Родственная пересадка в хирургическом лечении заболеваний печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Родственная пересадка в хирургическом лечении заболеваний печени

14.00.27 - хирургия

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

На правах рукописи

Филин Андрей Валерьевич

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН

Научные консультанты:

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор Б. А. Константинов;

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С. В. Готье.

Официальные оппоненты:

лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор Э. И. Гальперин;

доктор медицинских наук, профессор А. В. Чжао;

доктор медицинских наук, профессор Я. Г. Мойсюк.

Ведущая организация: ФГУ “Институт хирургии имени А. В. Вишневского Росмедтехнологий”.

Защита диссертации состоится “____”______________200 года в “____” часов на заседании Диссертационного Совета ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН (Д.001.027.02).

Адрес: 119992, г. Москва, Абрикосовский пер. дом № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН (119992, г. Москва, Абрикосовский пер. дом № 2).

Автореферат разослан “____”___________ 200 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Э.А. Годжелло.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Трансплантация печени в настоящее время справедливо рассматривается в качестве единственного метода радикального лечения взрослых и детей с инкурабельными заболеваниями печени, продолжая свою эволюцию как в открытии и разработке научных концепций, так и в накоплении и совершенствовании практического клинического опыта. Менее чем за 40 лет она прошла путь от единичных экспериментальных исследований и первых трансплантаций трупной печени до, ставших уже для многих трансплантационных центров рутинными, трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров. Первую попытку выполнить трупную трансплантацию печени в клинике предприняли в 1963 г. американские хирурги под руководством T. E. Starzl. Последующее совершенствование хирургических аспектов вмешательства и постоянное углубленное изучение вопросов иммунологического контроля в сочетании с рядом других достижений медицины привели к тому, что количество выполняемых трансплантаций прогрессивно росло. Результаты трансплантаций демонстрировали высокий уровень длительного выживания реципиентов, который для многих нозологических форм заболеваний печени составил 85 - 90 %. Вместе с тем сохранялась диспропорция между возможностями трупного органного донорства и потребностями листа ожидания трансплантации печени. Это активизировало разносторонний поиск путей увеличения пула донорских органов. Развивались и находили все более широкое применение такие технически сложные хирургические вмешательства, как трансплантация фрагментов трупного органа от одного донора двум реципиентам и трансплантация фрагментов печени от живых доноров.

Приоритетные разработки основ трансплантации фрагментов печени проводили еще на рубеже 60 - 70-х годов. Они предусматривали получение и использование для этих целей левого латерального сектора печени (B. Smith, 1969; В. И. Шумаков, Э. И. Гальперин, 1977). Однако до конца 80-х годов значимых клинических исследований в области трансплантации фрагментов печени не проводилось. В декабре 1988 года, а затем в июле 1989 года, в Бразилии S. Raia с коллегами технически успешно провели две родственные трансплантации левого латерального сектора печени. Несмотря на то, что оба реципиента погибли в ранние сроки после трансплантации, бразильскими учеными была наглядно доказана возможность выполнения подобного рода вмешательств. В 1990 году группой австралийских врачей под руководством R. W. Strong представлены первые положительные результаты родственной трансплантации левого латерального сегмента печени от матери сыну, страдавшему билиарной атрезией. Это сыграло роль своего рода катализатора широкого внедрения в клиническую практику трансплантации фрагментов печени от живых доноров во многих трансплантационных центрах мира.

Клиническая реализация программы трансплантации печени в России началась более чем с 30-летним отставанием по сравнению с развитыми зарубежными странами. Наличие огромного контингента потенциальных реципиентов стимулировало развитие Российским научным центром хирургии РАМН (РНЦХ РАМН) первой в стране программы трансплантации печени. 14 февраля 1990 г. группой ученых под руководством профессора А. К. Ерамишанцева была выполнена первая в истории страны ортотопическая трансплантация трупной печени. Опыт нескольких трупных трансплантаций, проведенных в дальнейшем, обнадеживал. Однако несовершенство отечественной законодательной базы, регламентирующей констатацию смерти мозга, в сочетании с крайне низким уровнем общественного и медицинского сознания, фактически остановили дальнейшую клиническую реализацию программы трансплантации печени. До конца 90-х годов количество выполняемых ежегодно трансплантаций не превышало пяти. Летальность в листе ожидания донорского органа среди взрослых реципиентов достигала 70 %, а для детей фактически составляла 100 %. Данное обстоятельство послужило причиной активного изучения клинических возможностей родственной трансплантации печени, как альтернативы трупной. В 1997 году группой хирургов под руководством профессора С. В. Готье впервые в России были успешно выполнены трансплантация левого латерального сектора печени от матери 3-летнему ребенку, страдавшему болезнью Кароли, и трансплантация правой доли печени от матери 9-летнему ребенку, страдавшему циррозом печени. Отличительной чертой развития программы стала параллельная методологическая разработка принципов получения и имплантации как левосторонних, так и правосторонних трансплантатов. Это открывало перспективу преодоления дефицита трупных донорских органов как в детском, так во взрослом листах ожидания.

Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения родственной трансплантации печени в мире насчитывает более 5000 наблюдений, до настоящего времени остается дискутабельным целый ряд вопросов. Проведенный анализ литературных источников, посвященных проблеме родственной трансплантации печени, наглядно демонстрирует отсутствие единой точки зрения на проведение различных этапов хирургического вмешательства у реципиента. Высказываются диаметрально противоположные взгляды на преимущества и недостатки использования вспомогательного кровообращения. Весьма вариабельны данные о частоте развития и степени клинической значимости посттрансплантационных осложнений, связанных с сосудистой и билиарной реконструкцией трансплантатов. Недостаточно подробно в литературе представлен комплексный анализ механизмов адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента. Остаются мало изученными клинические возможности безопасного использования трансплантатов с дефицитом массы. Все вышеизложенные обстоятельства послужили поводом выполнения представленной научной работы.

Цель исследования: анализ возможностей фрагментарной пересадки печени, как самостоятельного вида органной трансплантации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать опыт родственной трансплантации фрагментов печени ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.

2. Изучить специфику проведения хирургического вмешательства и возможности совершенствования его методики у реципиентов.

3. Дать оценку особенностей течения посттрансплантационного периода и спектра послеоперационных осложнений в их связи с техническими аспектами выполняемого вмешательства.

4. Проанализировать причины, сроки и клинико-лабораторную картину дисфункции трансплантата в ее взаимосвязи с реконструктивными этапами операции.

5. Изучить механизмы адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента при исходном дефиците массы печеночной паренхимы.

6. Объективизировать протоколы диагностического мониторинга состояния пересаженного донорского фрагмента и способы коррекции его функциональных расстройств, связанных с проведением реконструктивных этапов операции.

Научная новизна. Объективно продемонстрирована возможность успешного клинического применения родственной трансплантации печени при лечении пациентов с инкурабельными заболеваниями печени, как альтернативы трупной трансплантации. Сформулированы подходы к комплексному анатомо-физиологическому обоснованию использования трансплантатов правой доли и левого латерального сектора печени. Осуществлен совокупный анализ всех этапов хирургического вмешательства в зависимости от вариабельности сосудистой и билиарной анатомии трансплантатов и реципиентов. Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие технику восстановления афферентного и эфферентного кровотоков трансплантата. Дана оценка степени функционального резерва и возможностей использования донорских фрагментов в условиях дефицита их массы. Представлен детальный анализ течения посттрансплантационного периода с учетом клинико-лабораторной и ультразвуковой картины функционального состояния трансплантатов, позволивший систематизировать посттрансплантационные осложнения в соответствии с реконструктивными этапами операции и разработать методологические аспекты их диагностики и коррекции.

Практическая ценность работы. Обобщены эксклюзивные для России результаты 9-летней клинической работы по программе родственной трансплантации печени, доказывающие ее значимость на пути преодоления дефицита трупных донорских органов. Обоснованы целесообразность и безопасность использования вспомогательного кровообращения у пациентов с массой тела свыше 15 кг. Предложен и запатентован оригинальный способ формирования гепатико-кавального анастомоза (патент РФ № 2174826 от 20.10.2001), с успехом применяющийся при восстановлении эфферентного венозного кровотока, как от правосторонних, так и левосторонних фрагментарных трансплантатов печени. Дана оценка показаний и оптимизирована техника использования венозных вставок при восстановлении афферентного венозного кровотока фрагментарных родственных трансплантатов. Произведена комплексная оценка гепатэктомии и всех реконструктивных этапов имплантации фрагментов печени с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой и билиарной анатомии полученных трансплантатов и реципиентов, а также нозологических форм поражения печени, явившихся показанием к выполнению трансплантации. Изучены адаптационные возможности и резервы фрагментарных трансплантатов в организме реципиента при наличии исходного дефицита массы имплантированного фрагмента. Дан анализ особенностей послеоперационной лабораторной и инструментальной диагностики различных клинических состояний, связанных с отдельными реконструктивными этапами операции.

Апробация работы. Основные материалы исследования представлены и обсуждены на XXXIII Международном физиологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 1997 г.); 3-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999 г.); X и XI конгрессах Европейского общества трансплантации органов (Лиссабон, 2001 г.; Венеция, 2003 г.); научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», (Москва, 2003 г.); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» (Москва, 2003 г.); 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г.); IX и X конгрессах Международного общества трансплантации печени (Барселона, 2003 г.; Киото, 2004 г.); XX Международном когрессе трансплантологов (Вена, 2004 г.); научной конференции с международным участием “Клиническая трансплантация органов” (Москва, 2005 и 2007 гг.); Всемирном конгрессе трансплантологов (Бостон, 2006г.); 2-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» (Санкт-Петербург, 2007 г.); совместной научной конференции отделов пересадки органов, торако - абдоминальной хирургии, сердечно - сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации; отделений ультразвуковой и лабораторной диагностики ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН 25.04.2008 г.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 157 печатных работ, в том числе 49 - в центральной и 31 - в зарубежной печати. Получен патент на изобретение “Способ пересадки правой доли печени от живого родственного донора” (патент РФ № 2174826 от 20.10.2001). Разработанные техника выполнения хирургического вмешательства у реципиента, тактика выполнения реконструктивных этапов имплантации, критерии послеоперационной оценки функционального состояния пересаженного фрагмента печени, протоколы иммуносупрессивной терапии, принципы диагностики и коррекции сосудистых и билиарных осложнений, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.

Общая характеристика работы. Диссертация состоит из введения и глав: 6 глав: обзор литературы; общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования; характеристика методов анестезиологической и перфузионной поддержки; топографо-анатомические характеристики трансплантатов и принципы их подготовки к имплантации; топографо-анатомические и хирургические аспекты операции у реципиента; методологические аспекты ведения посттрансплантационного периода и результаты трансплантаций. В работе имеется заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 102 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 244 литературных источника (8 - отечественных и 236 - зарубежных).

анестезиологический трансплантация перфузионный печень

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу исследования положен анализ результатов 141 трансплантации фрагментов печени (включая 2 ретрансплантации и 1 одномоментную трансплантацию правой доли печени и почки) у 139 реципиентов, выполненной в отделении пересадки печени ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН за период с марта 1997 года по апрель 2006.

Необходимость выполнения трансплантации печени у 136 пациентов была продиктована инкурабельными хроническими диффузными поражениями печени. В 3 наблюдениях показаниями к проведению трансплантации явилась мультифокальная форма гепатоцеллюлярной карциномы. Двум реципиентам были выполнены трансплантатэктомии и ретрансплантации фрагментов печени в связи с необратимой дисфункцией донорских фрагментов на фоне хронического отторжения (n = 1) и нарушения артериального кровоснабжения (n = 1). В соответствии с возрастной дифференцировкой выделены реципиенты детского и взрослого возрастов (табл. 1).

Таблица № 1. Характеристика возрастных групп клинических наблюдений

Реципиенты	Число наблюдений (n = 141)	Возраст	Пол
	N	%		мужской	женский
Дети весом менее 15 кг	25	17,7	2,1 ± 0,2 года (9 месяцев - 6 лет)	8	17
Дети весом более 15 кг	65	46,1	12,6 ± 0,4 лет (4 - 17 лет)	37	28
Взрослые	51	36,2	31,6 ± 1,8 лет (18 - 61 год)	20	31

В 90 наблюдениях трансплантации фрагментов донорской печени (включая 2 ретрансплантации) были выполнены у 88 пациентов в возрасте от 9 месяцев до 17 лет включительно (средний возраст 9,7 ± 0,6 лет). Возраст реципиентов в 18 наблюдениях (20 %) на момент выполнения операции не превышал 2 лет. Вес 25 детей на момент выполнения трансплантации не превышал 15 кг, в связи с чем, в качестве трансплантата у них был использован левый латеральный сектор печени донора.

Нозологические формы у детей были представлены хроническими диффузными заболеваниями печени в 86 наблюдениях, необратимой дисфункцией трансплантата - в 2 наблюдениях и нерезектабельными очаговыми поражениями печени - в 2 наблюдениях (рис. 1).

В 51 наблюдении трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров были выполнены у взрослых реципиентов. Болезнь Вильсона-Коновалова занимала ведущее место среди заболеваний, диктующих необходимость выполнения трансплантаций. Нерезектабельные очаговые поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома) стали причиной выполнения трансплантаций в 2 наблюдениях (рис. 2).

Рисунок 1. Характеристика нозологических форм заболеваний, явившихся показаниями к выполнению трансплантации у детей

Рисунок 2. Характеристика нозологических форм заболеваний, явившихся показаниями к выполнению трансплантаций у взрослых



Анализ клинического статуса потенциальных реципиентов основывался на определении совокупной выраженности синдромальных проявлений цирротического процесса или распространенности очагового поражения печени.

Оценку синдрома портальной гипертензии проводили по клиническим, ультразвуковым и эндоскопическим признакам. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (caput Medusae) было выявлено в 25 наблюдениях (27,8 %) у детей и в 9 наблюдениях (17,6 %) у взрослых. Ультразвуковые признаки синдрома портальной гипертензии были верифицированы при исследовании всех реципиентов представленной серии. Наличие асцита было установлено в 30 наблюдениях (33,3 %) детской и 28 наблюдениях (54,9 %) взрослой возрастной группы. Эндоскопические признаки варикозного расширения вен пищевода и желудка отсутствовали в 18 наблюдениях (20 %) у детей и 4 наблюдениях (7,8 %) у взрослых. При исследовании остальных детей и взрослых было выявлено варикозное расширение вен пищевода I степени - в 16 (17,8 %) и 7 (13,7 %) наблюдениях; II степени - в 14 (15,5%) и 13 (25,5 %) наблюдениях; III степени - в 25 (27,8 %) и 16 (31,4 %) наблюдениях; IV степени - в 17 (18,9 %) и 11 (21,6 %) наблюдениях, соответственно. По результатам эндоскопического обследования 2 реципиентов, проведенных перед ретрансплантацией, в одном наблюдении не было отмечено динамики степени варикозного расширения вен пищевода, а во втором диагностировано уменьшение варикозного расширения вен пищевода с IV до III степени.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности определяли по клиническим и/или лабораторным проявлениям. Он был представлен в 71 наблюдении (78,9 %) у детей и в 45 наблюдениях (88,2 %) у взрослых. У 5 потенциальных реципиентов (3 взрослых и 2 детей) быстрое прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности послужило показанием к выполнению 4 трансплантаций и 1 ретрансплантации в экстренном порядке.

Одному из этих пациентов потребовалось дооперационное проведение экстракорпоральной детоксикации с использованием Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы (МАРС-терапия). Клинико-лабораторные проявления синдрома холестаза были верифицированы в 77 наблюдениях (85,6 %) детской группы и 48 наблюдениях (94,1 %) взрослой группы. С учетом нозологических форм поражения печени у детей в возрасте до 2 лет этот синдром был представлен в 100 % наблюдений. Лабораторная картина синдрома аутоиммунной цитопении у детей и взрослых была представлена в 66 (73,3 %) и 40 (78,4 %) наблюдениях, соответственно. У всех детей в возрасте до 5 лет отмечалась задержка физического развития. В 41 наблюдении (29 %) пациенты ранее перенесли различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, что усложняло выполнение гепатэктомии и в значительной степени увеличивало продолжительность и травматичность всей операции. Большинство таких наблюдений (n = 32) было представлено у детей. У 6 пациентов в анамнезе насчитывалось более одной реконструктивной операции на органах гепатобилиарной зоны.

Совпадение по группам крови донора и реципиента имело место у 128 родственных пар (91 %). У 140 родственных пар на дооперационном этапе провели типирование образцов ДНК донора и реципиента, предусматривающее определение совпадения аллелей генов HLA. Одна родственная пара была представлена гомозиготными сибсами, а в 5 наблюдениях выявлена идентичность лейкоцитарных антигенов. В 2 родственных парах имело место совпадение по 5 антигенам, в 19 - по 4 антигенам, в 90 - по 3 антигенам, в 13 - по 2 антигенам, в 9 - по 1 антигену. У одной родственной пары совпадение по лейкоцитарным антигенам отсутствовало Анализ полиморфизма HLA проводили двумя методами - серологическим (микролимфоцитотоксический тест) и молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция). Перекрестный лимфоцитотоксический тест во всех представленных парах был отрицательным.

Донорами фрагментов печени в 85,7 % случаев стали родители, дети, братья и сестры реципиентов. В числе прочих родственных доноров были оперированы бабушки (2), дяди (4), тетя (1), двоюродные братья (2) и сестры (3), троюродные братья (3), двоюродные дяди (2), двоюродный племянник (1), четвероюродный брат (1), другие дальние родственники (1) (рис. 3).

Рисунок 3. Степень родства доноров фрагментов печени

Характеристика методов анестезиологической и перфузионной поддержки.

Одним из обязательных условий успешного выполнения трансплантации печени является оптимальное анестезиологическое обеспечение. Длительность анестезии при трансплантации фрагментов печени в представленной серии наблюдений составила 890,7 ± 15,3 (533 - 1600) минут, при продолжительности хирургического этапа операции 776,6 ± 15,2 (420 - 1460) минут.

Всем реципиентам проводили общую сбалансированную анестезию с использованием галогенсодержащего ингаляционного анестетика: изофлюрана (n = 56) или севофлюрана (n = 85). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме минимального потока проводили газонаркотической смесью (кислород/закись азота: 1/1 + галогенсодержащего ингаляционного анестетика) с помощью наркозных аппаратов SA-2 и Primus фирмы Drдger (Германия). Анализ параметров вентиляции и газообмена в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализаторов Drдger РМ8050 и Drдger Primus (Германия).

На травматичных этапах операции, в дополнении к галогенсодержащему ингаляционному анестетику, использовали внутривенное введение фентанила. Одним из принципов анестезиологической поддержки во время трансплантации фрагментов печени являлась одновременная регистрация неинвазивных и инвазивных параметров гемодинамики, показателей ИВЛ и лабораторных показателей КЩС и ВЭБ артериальной и венозной крови.

Большое значение в оптимизации условий выполнения хирургического пособия и стабилизации показателей гемодинамики в ходе гепатэктомии и имплантации фрагмента печени имело использование полного феморо-порто-аксиллярного шунтирования при помощи аппарата вспомогательного кровообращения Medtronc, Biomedicus (США). Отток крови из нижней полой вены (НПВ) реципиента обеспечивали за счет канюляции левой наружной подвздошной вены через большую подкожную вену бедра. Возврат крови к сердцу обеспечивали через канюлю, установленную в левой подмышечной вене. В 124 наблюдениях трансплантации выполняли с использованием вено-венозного шунтирования. Полное феморо-порто-аксиллярное шунтирование использовали в ходе всех трансплантаций правой (n = 115) и левой (n = 1) долей печени, а также в 8 наблюдениях трансплантаций левого латерального сектора. С учетом антропометрических и физиологических особенностей от использования вено-венозного шунтирования отказались во время проведения 17 трансплантаций левого латерального сектора у детей (табл. 2). На долю трансплантаций, выполненных с использованием вспомогательного кровообращения у детей, пришлось 58,9 %. Их возраст варьировал от 1,8 до 17 лет (средний возраст 11,6 ± 0,5), а масса тела - от 9 до 86 кг (средняя масса тела 39,0 ± 2,2).



Таблица 2. Возрастные и антропометрические характеристики пациентов, которым трансплантацию проводили в условиях вспомогательного кровообращения и без него

Группа пациентов	Возраст (лет)	Рост (см)	Вес (кг)
С шунтированием (n = 124)	19, 8 ±1,2 (1,5 - 61)	153,7 ± 2,4 (79 - 188)	47,5 ± 1,7 (9 - 86)
Без шунтирования (n = 17)	1,5 ± 0,2 (0,7 - 3)	77,5 ± 2,4 (62 - 94)	9 ± 0,7 (5 - 15)

Топографо-анатомические характеристики трансплантатов и принципы их подготовки к имплантации.

В качестве трансплантатов использовали фрагменты, полученные в ходе выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров. В соответствии с методологическими особенностями выполнения вмешательства у реципиентов, все имплантируемые фрагменты печени были разделены на правосторонние и левосторонние.

Все правосторонние трансплантаты (группа А, n = 115), были представлены правой долей печени (V - VIII сегменты по классификации Couinaud). В 65 наблюдениях группы А (56,5 %) правую долю печени использовали для имплантации у детей в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст 12,6 ± 0,4). В группу левосторонних трансплантатов (группа Б), вошло 25 левых латеральных секторов (II и III сегменты по классификации Couinaud) и 1 левая доля печени (II - IV сегменты по классификации Couinaud) (рис. 4). Отмывку и консервацию донорских фрагментов во всех наблюдениях начинали с венозной перфузии трансплантата “ex situ” раствором HTK “Custodiol” (Германия).



Рисунок 4. Виды трансплантатов, использованных в различных возрастных группах

Для 134 трансплантатов перед их имплантацией было произведено взвешивание с последующим расчетом индекса массы трансплантата (табл. 3). Это имело важное прогностическое значение для оценки наличия или отсутствия дефицита массы донорского фрагмента и степени риска развития в посттрансплантационном периоде синдрома “малого по размерам трансплантата”.

Таблица 3. Масса трансплантатов и расчетные ИМТ в 114 наблюдениях группы А

Показатели	Правая доля (n = 114)	Правая доля взрослые (n = 49)	Правая доля дети (n = 65)	Левый латеральный сектор (n = 20)
Масса трансплантата (г)	725,1 ± 12,4 (458 - 1121)	753,1 ± 17,6 (490 - 1121)	701,5 ± 16,8 (458 - 1100)	256,4 ± 7,6 (203 - 342)
ИМТ (%)	71,8 ± 2,0 (38 - 138,8)	62,0 ± 1,6 (38,3 - 91,8)	79,1 ± 3,0 (38 - 138,8)	81,5 ± 4,8 (58,4 - 128)

Наибольшим полиморфизмом отличалась сосудистая анатомия трансплантатов группы А. В случаях, если особенности ангиоархитектоники трансплантата диктовали необходимость проведения сосудистых реконструктивных манипуляций, их выполняли “ex situ” непосредственно перед имплантацией. Особенностью венозного оттока от правой доли печени являлось наличие, помимо основной правой печеночной вены, большого количества добавочных печеночных вен.

В процессе выполнения правосторонних гемигепатэктомий у доноров придерживались правила функциональной значимости дополнительных печеночных вен в случаях, если их диаметр превышал 5 мм. В 94 (82 %) наблюдениях группы А система венозного оттока была представлена единственной гемодинамически значимой правой печеночной веной (рис. 5).

Рисунок 5. Вариант венозного оттока от правой доли печени (после мобилизации связочного аппарата правая доля ротирована влево): система венозного оттока будущего трансплантата представлена одной печеночной веной (взята на держалку)

Дополнительные печеночные вены, диаметр которых превышал 5 мм, были верифицированы в 21 трансплантате правой доли. В 16 (14 %) из них имелись 2 печеночные вены (основная и дополнительная) (6а), а в 5 (4 %) наблюдениях система венозного оттока была представлена 3 равнозначными печеночными венами (рис. 6б).



а) б)

Рисунок 6. Варианты венозного оттока от правой доли печени донора: а) - система венозного оттока будущего трансплантата представлена основной (взята на держалку) и дополнительной (указана стрелкой) печеночными венами; б) - система венозного оттока представлена тремя печеночными венами (указаны стрелками)

С целью уменьшения времени тепловой ишемии в процессе реваскуляризации трансплантата и оптимизации условий венозного оттока от него в 6 наблюдениях “ex situ” удалось сформировать единое соустье двух печеночных вен путем сшивания близлежащих стенок сосудов (рис. 7). Данный вид реконструкции был доступен в четырех наблюдениях с двумя печеночными венами и в двух - с тремя печеночными венами.

Рисунок 7. Создание общего соустья между двумя печеночными венами трансплантата путем сшивания их близлежащих стенок

Система венозного оттока всех левосторонних трансплантатов была представлена одним устьем.

Портальное русло трансплантатов группы А в 106 наблюдениях было представлено единственным сосудом - правой ветвью воротной вены. У 9 (7,8 %) прооперированных доноров правой доли печени выявлено деление ствола воротной вены по типу трифуркации (рис. 8), в связи с чем, система портального кровоснабжения трансплантата была представлена двумя изолированными сосудами - передней и задней ветвями правой воротной вены. Лишь в одном из указанных 9 наблюдений удалось сформировать единое соустье между портальными ветвями трансплантата путем сшивания их близлежащих стенок.

Рисунок 8. Трифуркация воротной вены донора

В остальных случаях, в связи со значительным диастазом сосудов, по окончании отмывки трансплантата на рабочем столике выполняли венозную реконструкцию с использованием Y-образной вставки (рис. 9).

В качестве последней использовали резецированные у реципиента в ходе гепатэктомии фрагменты ствола воротной вены в области ее бифуркации (n = 6) или ствола левой ветви воротной вены в области отхождения ветвей II и III сегментов (n = 2).



а) б)

Рисунок 9. Реконструкция с использованием Y-образной венозной вставки: (а) - воротная вена реципиента в области бифуркации (линиями указаны места отсечения венозной вставки; (б) - анастомозы ветвей венозной вставки с передней (1) и задней (2) ветвями правой воротной вены трансплантата

Все левосторонние трансплантаты имели один афферентный венозный сосуд, представленный стволом левой ветви воротной вены.

Артериальное кровоснабжение 111 (96,5 %) трансплантатов в группе А осуществлялось одной правой печеночной артерией из бассейна чревного ствола. В 7 указанных наблюдениях, при выполнении резекции у донора, артерию трансплантата отсекали на уровне отхождения пузырной артерии, что позволяло формировать из стенки сосуда широкую площадку для последующей артериальной реваскуляризации. У 4 трансплантатов правой доли печени система артериального кровоснабжения была представлена двумя сосудами - одна правая печеночная артерия отходила из бассейна чревного ствола, вторая - из бассейна верхней брыжеечной артерии.

В одном наблюдении двойного артериального кровоснабжения трансплантата была выполнена артериальная реконструкция на рабочем столике, в ходе которой артериальный ствол из бассейна верхней брыжеечной артерии был анастомозирован “конец-в-бок” с артерией из бассейна чревного ствола в области отхождения от нее пузырной артерии (рис. 10).



а) б)

Рисунок 10. Двойное артериальное кровоснабжение правой доли печени: а) - мобилизация сосудов у донора (1 - правая печеночная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия из бассейна чревного ствола; 3 - левая печеночная артерия); б) - артериальная реконструкция “ex situ” (1 - правая печеночная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия из бассейна чревного ствола; 3 - область формирования анастомоза “конец-в-бок”)

В трех остальных наблюдениях дополнительную реконструкцию артерий трансплантата до его имплантации не проводили.

Система артериального кровоснабжения во всех наблюдениях группы Б была представлена одним сосудом.

В связи с тем, что основополагающим фактором, определявшим плоскость выполняемой у донора резекции, являлась особенность сосудистой анатомии печени в каждом конкретном случае, не во всех наблюдениях удалось добиться получения трансплантата, система желчеоттока которого была представлена одним желчным протоком (табл. 4).

Таблица 4. Система желчеоттока трансплантатов представленной серии

Количество желчных протоков трансплантата	Вид трансплантата (число наблюдений)
	Группа А	Группа Б
1	66 (57 %)	17 (65 %)
2	39 (34 %)	8 (31 %)
3	10 (9 %)	1 (4 %)



В группе А у 14 (28,6 %) из 49 трансплантатов, имевших 2 или 3 желчных протока, удалось полностью или частично объединить изолированные билиарные системы. У 7 (18 %) из 39 трансплантатов правой доли с двумя протоками отсутствие существенного диастаза между ними позволило сформировать единую площадку для последующей билиарной реконструкции путем сшивания близлежащих стенок. Из 10 правосторонних трансплантатов, имевших 3 протока, аналогичным образом удалось сформировать единое соустье всех трех протоков в 5 наблюдениях (50 %) и двух из трех протоков - в 2 наблюдениях (20 %). В остальных наблюдениях группы А и во всех наблюдениях группы Б с мультипротоковой билиарной анатомией создание общего соустья не представлялось возможным вследствие значительного удаления друг от друга стенок протоков.

Топографо-анатомические и хирургические аспекты операции у реципиента.

Хирургическое вмешательство у реципиента можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовительный этап трансплантации:

* выделение подмышечных и бедренных сосудов для вспомогательного кровообращения (при его использовании).

* мобилизация печени реципиента с пересечением всего связочного аппарата;

* мобилизация позадипеченочного отдела нижней полой вены на протяжении от устьев печеночных до устьев почечных вен;

* мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на протяжении от верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки до ворот печени;

* канюляция сосудов, начало вспомогательного кровообращения (при его использовании);

2. Беспеченочный этап трансплантации:

* удаление собственной печени реципиента (гепатэктомия)

* гемостаз ложа удаленной печени и подготовка сосудов к имплантации донорского фрагмента;

* восстановление венозного оттока от трансплантата (кавальная реконструкция);

* прекращение порто-аксиллярного шунтирования (при его использовании);

* восстановление венозного притока к трансплантату (портальная реконструкция).

3. Реперфузионный этап трансплантации:

* пуск венозного кровотока через трансплантат (венозная реперфузия), гемостаз поверхности резекции трансплантата и области венозных анастомозов;

* полное прекращение вспомогательного кровообращения (при его использовании);

* восстановление артериального притока к трансплантату (артериальная реконструкция);

* пуск артериального кровотока через трансплантат (артериальная реперфузия), гемостаз поверхности резекции трансплантата и области артериального анастомоза.

4. Заключительный этап трансплантации:

* восстановление желчеотведения от трансплантата (билиарная реконструкция);

* окончательный гемостаз, санация и дренирование брюшной полости;

* ушивание ран передней брюшной стенки, подмышечной и бедренной областей.

Доступ в брюшную полость реципиента осуществляли двуподреберным разрезом (n = 8), который у большинства реципиентов (n = 104) дополняли верхнесрединным рассечение передней брюшной стенки в проекции мечевидного отростка (доступ по Calne). У 29 ранее оперированных пациентов потребовалась модификация указанных доступов с целью их адаптации к имеющимся послеоперационным рубцам передней брюшной стенки.

Выполнение подготовительного этапа операции затрудняли такие факторы, как увеличение размеров печени и/или селезенки, развитие венозных коллатералей на фоне портальной гипертензии и наличие спаечного процесса.

Увеличение размеров печени (гепатомегалия) имело место в 103 наблюдениях (73 %), что в сочетании со спленомегалией, представленной в 130 наблюдениях (92,3 %) (рис. 11), в значительной степени ограничивало подвижность печени реципиента, усложняя тем самым пересечение связочного аппарата и мобилизацию позадипеченочного отдела нижней полой вены.

У всех пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имело место развитие в ее связочном аппарате и забрюшинной паракавальной клетчатке венозных коллатералей.

а) б)

Рисунок 11. Мобилизация печени реципиента: а) - гепатомегалия в сочетании со спленомегалией у пациента с болезнью Вильсона-Коновалова; б) - гепатомегалия и спленомегалия на фоне тотальной нодулярной гиперплазии



Это обстоятельство, в сочетании с сопутствующими изменениями свертывающей системы крови вследствие печеночно-клеточной недостаточности и тромбоцитопении, обусловливало существенную кровоточивость тканей и в значительной степени усугубляло трудоемкость и травматичность подготовительного этапа (рис. 12).

а) б)

Рисунок 12. Мобилизация связочного аппарата печени реципиента: а) - выраженные венозные коллатерали в серповидной связке у пациента с синдромом Бадда-Киари; б) - кавернозная трансформация (указана стрелками) правой и левой желудочных вен в области печеночно-желудочной связки у пациента с болезнью Вильсона - Коновалова

В 43 (30 %) наблюдениях трудности при мобилизации печени реципиента усугублял спаечный процесс, причиной которого явились оперативных вмешательства (n = 41) (рис. 13), радиационное поражение кишечника (n = 1) и подпеченочные абсцессы (n = 1). Спаечный процесс имел место в 10 (19,6 %) наблюдениях у взрослых реципиентов и в 33 (36,7 %) наблюдениях у детей. Он был представлен в 26 (22,6 %) наблюдениях группы А и в 17 (65,4 %) наблюдениях группы Б. В зависимости от площади вовлечения печени в спаечный процесс выделили три степени его распространенности:

1 степень (13 наблюдений) - частичное формирование спаек по висцеральной поверхности печени, преимущественно в области печеночно-двенадцатиперстной связки и правой доли печени;

2 степень (18 наблюдений) - в спаечный процесс полностью вовлечена висцеральная и, частично, диафрагмальная поверхность печени;

3 степень (12 наблюдений) - тотальное формирование массивных спаечных сращений, как по висцеральной, так и по диафрагмальной поверхности печени.

Рисунок 13. Мобилизация печени у ранее оперированных больных

Наличие спаечного процесса значимо отражалось на продолжительности и травматичности подготовительного этапа (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика времени мобилизации печени и величин кровопотери у реципиентов со спаечным процессом и без него

Спаечный процесс	Время мобилизации печени (мин)*	Величина кровопотери
		Абсолютная (мл)*	мл/кг массы тела*	мл/м2 поверхности тела*
да (n = 43)	452,1 ± 31,0 (220 - 1080)	1937,1 ± 527,8 (100 - 14000)	58, 2 ± 16,7 (4,3 - 583,3)	1604, 3 ± 399,6 (149,6 - 11437,9)
Нет (n = 98)	325,3 ± 6,8 (125 - 450)	974,7 ± 131,9 (150 - 6000)	23,4 ± 3,1 (3,3 - 160)	700,2 ± 89,7 (16,6 - 4319,7)

* - p 0,05



Сравнительный анализ, проведенный в группах А и Б среди реципиентов без спаечного процесса, не выявил достоверной статистической разницы (р > 0,05) между временными затратами на мобилизацию печени и относительными величинами интраоперационной кровопотери (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика времени мобилизации печени и величин кровопотери у реципиентов без спаечного процесса

Группа пациентов	Время мобилизации печени (мин)	Величина кровопотери
		Абсолютная (мл)	мл/кг массы тела	мл/м2 поверхности тела
Группа А	374,6 ± 13,8 (240 - 1080)	1063,2 ± 124,3 (200 - 6000)	21,9 ± 2,5 (3,3 - 113,0)	706,4 ± 80,6 (109,3 - 3298,2)
Группа Б	328,2 ± 28,4 (125 - 750)	216,4 ± 17,1 (100 - 400)	22,3 ± 2,3 (11,1 - 50)	462,3 ± 38,5 (230,4 - 857,1)

Подготовительный этап гепатэктомии считался завершенным после пересечения всего связочного аппарата печени, полной мобилизации позадипеченочного отдела нижней полой вены от устьев печеночных вен до устьев почечных вен и отсечения долевых печеночных артерий и печеночных протоков в области ворот (рис. 14).



а) б)

Рисунок 14. Подготовительный этап трансплантации: а) мобилизация позадипеченочного отдела НПВ (1 - надпеченочный отдел НПВ; 2 - правая печеночная вена; 3 - правый надпочечник; 4 - правая надпочечниковая вена) б) мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (1 - общий желчный проток, 2 - правая печеночная артерия, 3 печеночная артерия IV сегмента (3), левая печеночная артерия (4), левая ветвь воротной вены (5), правая ветвь воротной вены (6)

Гепатэктомию начинали с пересечения мобилизованных в области ворот печени афферентных сосудов. На этом этапе производили канюляцию вен левой паховой и подмышечной областей и начинали феморо-аксиллярное шунтирование. Последовательно наложив сосудистые зажимы на воротную вену, подпеченочный и надпеченочный отделы НПВ, воротную вену отсекали от печени в области долевых ветвей и канюлировали для порто-аксиллярного шунтирования. Средняя продолжительность времени гепатэктомии в группах А и Б не имела достоверных различий и составила 392,5 ± 14,0 (240 - 1080) мин и 328,2 ± 28,4 (125 - 750) мин, соответственно (р > 0,05). От момента гепатэктомии до момента венозной реперфузии трансплантата продолжался беспеченочный период операции, во время которого осуществляли полное феморо-порто-аксиллярное шунтирование. Имплантацию начинали с восстановления кавального оттока трансплантата.

Для восстановления венозного оттока от трансплантатов в группе А был разработан и запатентован способ реконструкции, в соответствии с которым устье правой печеночной вены реципиента иссекали книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента НПВ, формируя отверстие в виде овального “окна”. Размер “окна” по длинной оси в 1,5 - 2 раза превышал исходный размер устья правой печеночной вены трансплантата. Устье правой печеночной вены трансплантата рассекали в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата (рис. 15).

а) б)

Рисунок 15. Подготовка НПВ реципиента и печеночной вены трансплантата правой доли печени к кавальной реконструкции: а) сформировано овальное “окно” (указано стрелкой) в стенке НПВ; б) рассечено устье правой печеночной вены трансплантата (указано стрелкой)

После окончательной подготовки стенки НПВ и устья правой печеночной вены трансплантата производили формирование анастомоза по типу “бок-в-бок”.

В соответствии с особенностями кавального бассейна трансплантатов правой доли печени реконструкцию венозного оттока в ходе 98 имплантаций (85,2 %) у пациентов группы А выполнили путем формирования единственного сосудистого анастомоза: в 94 наблюдениях овальное “окно” в стенке НПВ анастомозировали с единственной правой печеночной веной и в 4 наблюдениях - с сформированным общим соустьем двух печеночных вен трансплантата (рис. 16).

Рисунок 16. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли с одним анастомозом: сформирована задняя “губа” анастомоза между единственной правой печеночной веной трансплантата (1) и “окном” в стенке НПВ (2)

В 12 из 16 трансплантатов правой доли печени, имевших две печеночные вены, формирование между ними общего соустья не представлялось возможным. В указанных наблюдениях реконструкция венозного оттока предусматривала создание двух отдельных анастомозов между НПВ и каждой из печеночных вен (рис. 17).

а) б)

Рисунок 17. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли с двумя анастомозами: а) сформирована задняя “губа” анастомоза между основной печеночной веной трансплантата (1) и “окном” в стенке НПВ (2); б) полностью завершена реконструкция основной печеночной вены (1) и сформирована задняя “губа” второго анастомоза



Система венозного оттока в 5 наблюдениях группы А была представлена тремя печеночными венами. В двух из них удалось сформировать общее соустье между двумя из трех представленных печеночных вен и восстановить эфферентный венозный кровоток посредством наложения двух анастомозов. В 3 случаях значимый диастаз между печеночными венами трансплантата исключал возможность создания общего соустья, вследствие чего кавальную реконструкцию осуществили за счет формирования анастомозов стенки НПВ с каждой из трех печеночных вен в отдельности (рис. 18).

Рисунок 18. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли печени с тремя анастомозами: 1 - полностью сформирован анастомоз основной правой печеночной вены; 2 - сформирована задняя “губа” анастомоза между добавочной печеночной веной VI сегмента и стенкой НПВ; 3 - подготовлена к анастомозу с НПВ добавочная печеночная вена V сегмента; 4 - подготовлено “окно” в стенке НПВ для наложения анастомоза с добавочной печеночной веной V сегмента трансплантата

В группе Б ни в одном случае не потребовалось проведения дополнительной кавальной реконструкции перед началом имплантации донорского фрагмента печени.

Восстановление портального русла трансплантата осуществляли путем наложения непрерывного обвивного сосудистого шва и техники формирования “фактора роста” анастомоза, предложенной T. Starzl (1984 г.).

В 105 наблюдениях группы А портальную реконструкцию осуществили без применения венозных вставок (рис. 19).

Рисунок 19. Реконструкция портального русла трансплантата правой доли печени без использования венозной вставки

Показаниями к использованию венозных вставок явились: неокклюзирующий тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен реципиента (n = 1); склеротические изменения стенки воротной вены реципиента (n = 1); особенности портального русла трансплантатов, представленного двумя устьями воротных вен (n = 8). В силу патологических изменений портального бассейна реципиента в качестве венозных вставок в первых двух наблюдениях использовали фрагменты внутренней яремной вены и большой подкожной вены бедра родственных доноров. Особенности получения Y-образных вставок описаны выше. Обязательным для всех наблюдений было первичное формирование анастомоза между венозной вставкой и воротной системой трансплантата в условиях его холодовой ишемии “ex situ”.

Окончательную реваскуляризацию осуществляли в условиях тепловой ишемии “in situ” путем наложения анастомоза “конец - в - конец” между венозной вставкой и воротной веной реципиента (рис. 20). В одном наблюдении устья двух воротных вен трансплантата находились в непосредственной близости друг от друга. В силу данного обстоятельства близлежащие стенки устьев портальных ветвей трансплантата были сшиты между собой на протяжении 10 мм с формированием общего соустья в виде двустволки. В процессе имплантации был наложен анастомоз непосредственно между портальным соустьем трансплантата и стволом воротной веной реципиента.

Рисунок 20. Портальная реконструкция с использованием Y-образной венозной вставки: стрелкой обозначен анастомоз между венозной вставкой и воротной веной реципиента, сформированный “in situ”

Портальную реконструкцию в процессе имплантации 1 левой доли печени и 24 левых латеральных секторов осуществляли посредством формирования анастомоза между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента (рис. 21).

Рисунок 21. Портальная реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени: 1 - воротная вена трансплантата; 2 - ствол воротной вены реципиента (стрелкой указана область сформированного анастомоза)

Единственный случай применения венозной вставки в группе Б был связан с необходимостью резекции ствола воротной вены реципиента вследствие тромбоза. Для вставки использовали фрагмент нижней брыжеечной вены родственного донора. В 15 (60 %) из 25 наблюдений трансплантации левого латерального сектора печени и в единственном наблюдении трансплантации левой доли печени воротную вену трансплантата анастомозировали со стволом воротной вены реципиента. В 8 (32 %) наблюдениях для реконструкции использовали область бифуркации воротной вены реципиента, а у 2 (8 %) реципиентов - область слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, что обеспечивало лучшие условия формирования анастомоза с учетом соотношений длины и диаметра сшиваемых сосудов. С окончанием портальной реваскуляризации трансплантата завершался беспеченочный и начинался реперфузионный этап трансплантации. Продолжительность беспеченочного периода в группах А и Б не имела достоверных различий и в среднем составила 119,7 ± 4,4 (60 - 385) мин и 90,6 ± 4,9 (60 - 150) мин, соответственно (р > 0,05). После венозной реперфузии приступали к восстановлению артериального притока к трансплантату.

В 111 наблюдениях группы А анастомоз формировали с правой печеночной артерией трансплантата из бассейна чревного ствола, используя либо непосредственно ствол артерии донора (n = 104), либо площадку в области отхождения пузырной артерии донора (n = 7). Четыре трансплантата правой доли печени имели двойное артериальное кровоснабжение - из бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В двух наблюдениях, диаметр артерии брыжеечного бассейна существенно доминировал над диаметром дублирующей артерии. В указанных случаях для наложения анастомоза использовали артерию из системы верхней брыжеечной артерии. После пуска артериального кровотока производили перевязку второго сосуда, убедившись в наличии активного ретроградного поступления из него артериальной крови (рис. 22).



Рисунок 22. Артериальная реваскуляризация трансплантата с использованием одной из двух его артерий: 1 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна чревного ствола (в просвете определяется ретроградный кровоток); 2 - сформирован анастомоз между правой печеночной артерией трансплантата и общей печеночной артерией реципиента в области отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии

У двух реципиентов была выполнена артериальная реконструкция обоих сосудов трансплантата. В одном из них “ex situ” сформировали единый ствол между двумя артериями трансплантата, который впоследствии был анастомозирован с правой печеночной артерией реципиента (рис. 23).

Рисунок 23. Реваскуляризация двух артерий трансплантата с первичным формированием межсосудистого анастомоза “ex situ”: 1 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна чревного ствола; 3 анастомоз “конец - в - бок”, сформированный “ex situ”; 4 - анастомоз между правой печеночной артерией трансплантата и правой печеночной артерией реципиента, сформированный “in situ”

Наличие единственной артерии у трансплантатов группы Б исключало необходимость проведения предварительных реконструктивных мероприятий “ex situ”и предопределяло формирование единственного артериального анастомоза (рис. 24).

Рисунок 24. Артериальная реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора: стрелкой указан анастомоз, сформированный между левой печеночной артерией трансплантата и собственной печеночной артерией реципиента в области ее бифуркации на долевые ветви

Хирургическая анатомия сосудов реципиента, использованных для восстановления артериального кровоснабжения, отличалась большой вариабельностью.

В 50 % наблюдений для артериальной реваскуляризации трансплантатов группы А использовали ствол правой печеночной артерии или собственную печеночную артерию в области ее бифуркации (рис. 25).

...