Рентгено-ангиографическое обоснование использования стентов с антипролиферативным покрытием при ангиопластике сложных поражений коронарных артерий

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Рентгено-ангиографическое обоснование использования стентов с антипролиферативным покрытием при ангиопластике сложных поражений коронарных артерий

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

На правах рукописи

Крылов Александр Любомирович

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный консультант: д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович.

Официальные оппоненты: Завадовская Вера Дмитриевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск;

Коков Леонид Сергеевич, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ФГУ Институт хирургии им. Вишневского, г. Москва;

Ганюков Владимир Иванович, д.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Обл. ГУЗ Новосибирский областной кардиологический диспансер.

Ведущая организация: ФГУП Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_21_» октября_ 2008 г в «_9» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН, по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «__» ________ 2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

коронарный инфаркт рестеноз миокард

Актуальность проблемы.

Клинические наблюдения, выполненные в 80-х годах прошлого столетия, показали, что по непосредственным и отдаленным результатам баллонная дилатация коронарных артерий уступает коронарному шунтированию по причине высокой частоты рестенозов. Рестеноз стал «ахиллесовой пятой» ангиопластики» (Беленков Ю.Н. и др., 2002). В начале 90-х годов ХХ века после появления и внедрения в клиническую практику технологии коронарного стентирования был снижен уровень острых окклюзий и необходимость в проведении срочного аорто-коронарного шунтирования артерий после ангиопластики (Sigwart U. et al., 1987; George B.S. et al., 1993; Di Mario C. et al., 2000; Williams D.O. et al., 2000). Однако имплантация стентов не позволила кардинально решить проблему рестенозов. Частота рестенозов внутри стента (РВС) в среднем превышала 20% (Lansky A.J. et al., 2005).

Надежды на успешное решение проблемы РВС возлагались на применение стентов с полимерным покрытием, содержащих антипролиферативные препараты, или, как их называют в зарубежной литературе, “drug-eluting stents” (препарат-элюирующие стенты) (Aoki J. et al., 2005; Costa R.A. et al., 2005; Grube E. et al., 2005; Hofma S.H. et al., 2005; Sousa J.E. et al., 2005). Результаты первых клинических испытаний сиролимус-элюирующих стентов, опубликованные в январе 2001 г (Sousa J.E. et al., 2001), были впечатляющими. В настоящее время в широкой клинической практике применяются не только стенты, элюирующие сиролимус, но и стенты, содержащие другие цитостатики: таксол (паклитаксель) (Aoki J. et al., 2005; Hofma S.H. et al., 2005; Sousa J.E. et al., 2005), эверолимус (Costa R.A. et al., 2005; Grube E. et al., 2005), зотаролимус (Fajadet J. et al., 2006).

На сегодняшний день принято считать, что имплантация стентов с лекарственным покрытием в неосложненные стенозы эффективно ограничивает гиперпролиферацию. Однако нет полной ясности в вопросе о том, насколько эффективны препарат-элюирующие стенты в коронарных поражениях с высоким риском рестенозов. Надо сказать, что все факторы риска развития рестенозов голометаллических стентов (ГМС) хорошо изучены и делятся на:

клинические (сахарный диабет, инфаркт миокарда);

анатомические (диаметр артерии менее 3 мм, бифуркационные поражения, длинные (более 20 мм) стенозы, рестенозы, хронические окклюзии и др.)

процедуральные, обусловленные техническими деталями ангиопластики (прямое стентирование, соотношение диаметров стента и артерии, давление пре- и постдилатации и др.).

Анализируя литературу, посвященную использованию препарат-элюирующих стентов у больных с факторами риска РВС, можно убедиться в том, что количество публикаций о результатах использования подобных стентов у больных с сахарным диабетом невелико (Abizaid A. et al., 2004; Airoldi F. et al., 2006; Ong A.T. et al., 2005; Spaulding C. et al., 2007). Предметом обсуждения является вопрос о том, следует ли отдавать предпочтение стентам с антипролиферативным покрытием при реканализации инфарктсвязанных коронарных артерий (Daemen J. et al., 2007; Diaz de la Llera L.S. et al. 2007; Gao H. et al., 2007; Menichelli M. et al., 2007; Pasceri V. et al. 2007; Zhang F.et al. 2007). Актуальным является вопрос о технике стентирования бифуркационных поражений (Thuesen L. et al., 2006; Chen J.L. et al., 2006; Tsuchida K. et al., 2007), применении покрытых стентов для лечения протяженных (> 20 мм) стенозов (Aoki J. et al., 2005; Degertekin M. et al., 2004; Lee C.W. et al., 2006; Mauri L. et al., 2005), окклюзий (Aoki J. et al., 2005; Saia F. et al., 2004; Hoye A. et al., 2004; Stone G.W. et al., 2005), рестенозов внутри стента (Degertekin M. et al., 2003; Saia F. et al., 2003; 2004; Sousa J.E. et al., 2003; Tanabe K. et al., 2003), артерий малого диаметра (Moses J.W. et al., 2006; Tanimoto S. et al., 2007). Недостаточно внимания в литературе уделено процедуральным (техническим) факторам риска возникновения рестенозов, особенно краевых рестенозов (Cook S. et al., 2007; Kimura M. et al., 2006; Lemos P.A. et al., 2003; Siqueira D.A. et al., 2007). Многие работы выполнены на сравнительно небольшом контингенте больных и результаты этих работ носят противоречивый характер.

Цель исследования.

Разработать рентгено-ангиографическое обоснование применения стентов с антипролиферативным покрытием при ангиопластике сложных поражений коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Сравнить степень гиперплазии неоинтимы, частоту рестенозов в позднем и очень позднем периодах после имплантации сиролимус-элюирующих и голометаллических стентов.

2. Определить значение перенесенного инфаркта миокарда как фактора риска острого тромбоза, рестеноза и гиперплазии неоинтимы сиролимус-элюирующих стентов.

3. Оценить эффективность применения рапамицин-элюирующих стентов у больных с атеросклерозом коронарных артерий при наличии сахарного диабета.

4. Предложить дифференцированный подход к использованию сиролимус-элюирующих стентов при различных типах бифуркационных поражений коронарных артерий.

5. Провести анализ причин развития коронарной недостаточности и повторных вмешательств в отдаленные сроки после имплантации стентов «Cypher» а также определить группы пациентов, которым необходимо повторное обследование в отдаленном периоде после ангиопластики.

6. Проанализировать результаты имплантации сиролимус-элюирующих стентов в коронарные поражения с анатомическими факторами риска и дать прогностическую оценку роли каждого фактора и их сочетаний в развитии гиперплазии неоинтимы и рестенозов внутри стентов.

7. Определить процедуральные факторы риска краевых рестенозов и рестеноза внутри стента. Разработать методику стентирования, позволяющую уменьшить отрицательное влияние этих факторов на результаты ангиопластики.

Научная новизна.

В работе впервые показано, что:

элюирование рапамицина снижает частоту рестеноза внутри стента, но не снижает частоту поздних окклюзий по сравнению с голометаллическими стентами;

остаточный стеноз в результате локального пролапса атеросклеротической бляшки является фактором риска развития гиперплазии неоинтимы, рестенозов внутри стента, а у больных, перенесших ОИМ - острого интраоперационного тромбоза стента;

при имплантации сиролимус-элюирующих стентов анатомические факторы риска, за исключением бифуркационных поражений типов 1,1,1 и 0,1,1, не имеют самостоятельного значения в развитии рестенозов, однако артерии диаметром < 3 мм, длинные стенозы, хронические окклюзии, бифуркационные поражения, а в большей мере их сочетание и увеличение количества факторов риска, достоверно повышают риск гиперплазии неоинтимы;

основной причиной развития коронарной недостаточности после стентирования с использованием сиролимус-элюирующих стентов у больных с распространённым поражением коронарного русла является прогрессирование атеросклероза с появлением гемодинамически значимых стенозов на нестентированных участках коронарных артерий;

факторами риска возникновения краевых рестенозов являются:

(а) позиционирование края стента в атеросклеротически пораженный участок артерии;

(б) превышение диаметра края стента над просветом артерии более, чем на 20%;

(в) «выход баллона за край стента»;

(г) применение стентов длиной более 23 мм;

(д) прямое стентирование коронарных артерий;

(е) малый диаметр артерии (< 3 мм);

метод «раздельного позиционирования участков стента», стентирование по принципам от «нормы к норме» и «через стеноз», техника «overlapping» и исключение процедуральных факторов риска при выполнении ангиопластики коронарных артерий с диффузным поражением составляют основные принципы профилактики развития краевых рестенозов сиролимус-элюирующих стентов;

Научно-практическая значимость.

Усовершенствована техника имплантации стентов «Cypher» в бифуркационные поражения коронарных артерий. Предложен новый, основанный на «раздельном позиционировании» частей стента, метод ангиопластики коронарных артерий, который позволяет в несколько раз снизить риск развития краевых рестенозов на участках с диффузным атеросклеротическим поражением.

Подготовленные на основании материалов диссертации показания и оригинальные технические подходы использования стентов «Cypher» при коронарных поражениях с высоким риском развития рестенозов применяются в повседневной клинической практике рентгенохирургического отделения ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

По результатам работы получены два патента Российской федерации (№ 2199951 от 10 марта 2003 г и № 226625 от 20 декабря 2005 г).

Основные положения диссертации включены в коллективную монографию «Коронарная и сердечная недостаточность», Томск, STT, 2005.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имплантация сиролимус-элюирующих стентов сопровождается снижением частоты рестенозов по сравнению с голометаллическими стентами и не оказывает достоверного влияния на частоту возникновения окклюзий.

2. Применение сиролимус-элюирующих стентов позволяет практически полностью устранить негативное влияние анатомических факторов риска развития рестенозов. Риск гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза увеличивается при сочетании нескольких факторов риска.

3. При выполнении ангиопластики коронарных артерий с диффузным поражением исключение процедуральных факторов риска, применение метода «раздельного позиционирования участков стента», стентирование по принципам «от нормы к норме», «через стеноз» и техника «overlapping» позволяет значительно снизить риск возникновения краевых рестенозов.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на: региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2000), региональной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000), региональной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), региональной конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зеленогорск, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), региональной конференции «Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика Е. Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2004), Первом съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005), Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005), 11-Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2006), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Втором Российском конгрессе и Восьмом Московском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006), Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006), региональной конференции «Пятые научные чтения, посвященные памяти академика Е. Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2006), заседании Президиума ТНЦ СО РАМН (Томск, 27 марта 2008), Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, апрель 2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 42 работы, из них 8 статей - в журналах, входящих в перечень ВАК;

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из: введения; 3 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и обсуждение, а также заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Работа иллюстрирована 74 рисунками, содержит 53 таблицы. Указатель литературы включает 21 работу отечественных и 345 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 224 пациента с диагнозом ИБС, проходивших обследование и лечение в клиниках НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Всем больным было проведено клинико-инструментальное обследование по принятой в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН методике, включавшей в себя: сбор анамнеза, клиническое и электрокардиографическое (ЭКГ) обследование, биохимические анализы, морфологическое исследования крови, велоэргометрические пробы, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) миокарда с 199Tl хлоридом, рентгеноконтрастную селективную коронарографию и вентрикулографию. Всем больным в клинически значимые стенозы (>70%) были имплантированы 310 сиролимус-элюирующих стентов (СЭС). У 97 больных кроме СЭС были имплантированы 112 голометаллических стентов (ГМС). С целью контроля за состоянием коронарного русла и динамикой просвета стентов 158 (70,5%) больным, которым были имплантированы 236 (76,1%) СЭС и 78 (69,6%) ГМС через 11,7 мес после ангиопластики была проведена коронарография. Повторная контрольная коронарография выполнена через 20,7 мес после стентирования 42 (26,6%) больным, которым были имплантированы 58 (24,6%) СЭС и 26 (33,3%) ГМС.

Клиническая характеристика 158 больных с контрольной коронарографией представлена в таблице 1. Среди клинических форм ИБС (по классификации ВКНЦ АМН СССР, 1984 г) преобладала стенокардия напряжения, которая наблюдалась у 109 (69%) пациентов, нестабильная стенокардия была отмечена у 25 (16%) пациентов. Перенесённый инфаркт миокарда - у 76 (48%) больных. У 126 (80%) пациентов ИБС ассоциировалась с гипертензией I - III степени. Сахарный диабет был диагностирован у 32 (20%) больных. Ожирение I - III степени было выявлено у 51% больных, курение - у 70%. Повышенное содержание холестерина (более 5,2 мМ/л) было выявлено у 72% больных.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла в среднем 48,6%, По данным ОЭКТ миокарда с 199Tl хлоридом средняя величина стабильного дефекта перфузии составляла 9,2% от размера ЛЖ, а преходящего дефекта перфузии - 7,8% от размера ЛЖ.

Среди больных ХИБС преобладали пациенты с мультисосудистым поражением, поэтому на одного пациента в среднем приходилось 2 стента (1,987 стента). Характеристика стентов представлена в таблице 2. Рентгеноконтрастную селективную коронарографию и вентрикулографию ЛЖ проводили на ангиографическом комплексе Carosop (Siemens, Германия). Для пункции и катетеризации артерии по Сельдингеру использовали наборы для катетеризации артерий, включающие пункционную иглу, проводник, интрадьюсер 6-7Fr (Cordis, США). В 154 (97,5%) случаях был использован бедренный доступ, в 4-х (2,5%) - через локтевую артерию. Для выполнения селективной коронарографии были использованы диагностические проводники с тефлоновым покрытием и катетеры 5-6Fr (Cordis, США).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с повторной (контрольной) коронарографией

Показатель	Количество пациентов	Процент в группе
Всего обследовано Пол: Мужчины Женщины Стенокардия напряжения (по канадской классификации): ФК I ФК II ФК III ФК IV Нестабильная стенокардия Перенесённый инфаркт миокарда В том числе по времени после перенесенного ИМ: в течении 1 суток >1 суток и <20 суток (13,1?1,6 суток) > 20 суток и < 90 суток (47,7?6,2 суток ) Сахарный диабет 2 типа Гипертоническая болезнь I - III степени Гиперхолестеринемия (> 5,2 мМ/л) Курение Ожирение	158 140 18 0 45 64 0 25 76 12 23 41 32 126 114 111 81	100% 89% 11% 0 28,5% 40,5% 0% 15,8% 48,1% 7,6% 14,6% 25,9% 20,3% 79,7% 72,1% 70,2% 51,2%

Примечание. ФК - функциональный класс; ИМ - инфаркт миокарда

Таблица 2. Характеристики имплантированных стентов по длине, диаметру и давлению имплантации (M±m)

	СЭС, n = 236	ГМС, n = 78	Достоверность различий между группами
Диаметр стента (мм)	3,08?0,01	3,23?0,05	0,005
Длина стента (мм)	22,98?0,40	14,45?0,68	<0,001
Р-имплантации (атм.)	10,34?0,24	11,27?0,40	0,015

Примечание. n - количество стентов. Р-имплантации - среднее давление (атм.) в баллоне при имплантации стента

Ангиопластику выполняли, используя проводниковые катетеры Vista Brite Tip, 6-7Fr (Cordis, США), коронарные проводники Balance Middle Weight (Guidant, США), Stabilizer (Cordis, США), Pilot 50 (Guidant, США), Shinobi (Cordis, США), баллонные катетеры Sprinter (Medtronik, США), контрастные вещества - Омнипак 350 (Nycomed, Швеция), Ксенетикс 350 (Guerbe, Франция). Все стенты, элюирующие сиролимус, были произведены компанией Cordis (США) и имели торговую марку “Cypher”. Стент “Cypher” имеет дизайн «закрытая ячейка» с диаметром ячейки 3 мм. Доза препарата составляет 140 мкг/кв.см. Полимерное покрытие обеспечивает длительное выделение препарата. В течении первого месяца после имплантации элюируется более 80%, полностью препарат выделяется на протяжении 3-х месяцев. Использовали следующие голометаллические стенты: «Мulty-Link Duet» (Guident, США) - 17 штук, «Мulty-Link Реnta» (Guident, США) - 26, «Мulty-Link Tetra» (Guident, США) -16; «Dreiver» (Medtronik, США) - 19.

Результат позиционирования стента - локализацию, диаметр установленного стента, состояние краевых участков коронарной артерии контролировали как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, обеспечивающих наилучшую визуализацию стентированного участка. Количественный анализ вентрикулографии, коронарограмм, динамики просвета имплантированных стентов выполнили с помощью прикладных программ ангиографического комплекса Carosсop (Siemens, Германия).

Оценка непосредственного результата:

1. D стента - наибольший диаметр стента после имплантации, определяемый по контурам стента, (мм);

2. D краевого стеноза (проксимальный, дистальный) - минимальный диаметр краевого участка артерии - на протяжении 5 мм от краев (проксимального, дистального) стента, (мм);

4. % краевого стеноза - степень стеноза краевого участка артерии относительно ангиографически неизмененного диаметра артерии (D артерии), (%);

6. Потеря Recoil - уменьшение диаметра стента сразу после стентирования за счет неполного расправления стента. D Потеря Recoil = D стента - D стента на участке неполного расправления стента, (мм);

7. % Потеря Recoil - степень уменьшения диаметра стента сразу после стентирования за счет неполного расправления стента относительно наибольшего диаметра стента после имплантации. % Потеря Recoil = Потеря Recoil/D стента х 100% (%);

8. Потеря Пролапс - сужение стента, определяемое сразу после стентирования за счет пролабирования стенки артерии в просвет стента через ячейки.

Потеря Пролапс = D стента - D артерии внутри стента на участке пролабирования (мм);

9. % Потеря Пролапс - степень сужения просвета стента сразу после стентирования за счет пролабирования относительно наибольшего диаметра стента после имплантации. % Потеря Пролапс = Потеря Пролапс/D стента х 100% (%);

10. Остаточный стеноз - сужение просвета стента сразу после стентирования (мм). Остаточный стеноз = Потеря Recoil + Потеря Пролапс (мм);

11. % Остаточный стеноз - степень сужения стента сразу после стентирования относительно наибольшего диаметра стента после имплантации. % Остаточный стеноз = Остаточный стеноз/D стента х 100% (%).

Оценка отдаленного результата (контрольная коронарография через 12 мес после стентирования - поздний результат; контрольная коронарография через 27 мес после стентирования - очень поздний результат) :

1. D Стеноза Контроль - минимальный диаметр артерии на изучаемом участке после баллонной дилатации или внутри стента, определяемый по коронарографии на Контроле (мм)

2. % Стеноза Контроль - степень стеноза артерии, выявленного на Контроле после баллонной дилатации или стентирования, относительно нормального участка артерии.

3. Рестеноз - стеноз артерии более 50%, выявленный на Контроле после баллонной дилатации или стентирования. РВС - рестеноз внутри стента в проекции длины стента. Краевой рестеноз - рестеноз краевого участка артерии.

4. D Стеноза стента (Общая Потеря) - сужение просвета стента, за счет остаточного стеноза и сформированной неоинтимы, определяемое на контрольной коронарографии. D Стеноза стента = D стента - D стеноза Контроль (мм);

5. % Стеноза стента - степень сужения просвета стента выявленная на Контроле относительно наибольшего диаметра стента. % Стеноза стента = D Стеноза стента/ D стента х 100% (%).

Показатели гиперплазии неоинтимы :

6. Поздняя потеря - сужение просвета стента, наступившее в течении контрольного периода в результате формирования неоинтимы.

D Поздняя потеря = D стента - D стеноза Контроль - D Остаточный стеноз (мм);

7. % Поздняя потеря - степень сужения просвета стента в результате формирования неоинтимы, относительно наибольшего диаметра стента;

% Поздняя потеря = D Поздняя потеря/D стента х 100% (%).

Термины, использованные в работе. Бифуркационное поражение - это стеноз (одной или двух артерий) бифуркации. Основная (магистральная) артерия бифуркации - артерия бифуркации, большая по диаметру и бассейну кровоснабжения миокарда. Боковая артерия бифуркации - меньшая по диаметру артерия бифуркации и бассейну кровоснабжения миокарда. Проксимальный стеноз бифуркации - стеноз магистральной артерии перед устьем боковой артерии. Дистальный стеноз бифуркации - стеноз магистральной артерии за устьем боковой артерии. «Пересечённая» артерия бифуркации - артерия (устье артерии), «пересеченная» стентом, имплантированным в смежную артерию бифуркации из магистральной артерии. Бифуркационное стентирование - имплантация двух стентов в бифуркационное поражение. Стентирование «от стеноза» - стентирование устьевого стеноза, при этом стеноз покрывается краем стента и стент не пересекает смежное устье бифуркации. Стентирование «через стеноз» - стентирование устьевого стеноза, при этом стеноз покрыт некраевым участком стента, и стент пересекает смежное устье бифуркации. Overlap - участок наложения стентов друг на друга при последовательной имплантации двух стентов методом Overlapping.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTIC 6.0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде М?m, где М - среднее значение, а m - стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалась относительная величина в процентах (частота встречаемости). В случае, когда закон распределения исследуемых показателей отличался от нормального, достоверность различий проверяли при помощи U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий качественных признаков в ходе анализа частот проверяли при помощи точного теста Фишера (при малом объеме выборок) и при помощи критерия ?2 с поправкой Йейтса (в случае выборок большого объема). Различия считали достоверными при p<0,05. Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции r Пирсона, который считали достоверным при p<0,05.

Для определения вероятности развития краевого рестеноза в зависимости от отношения диаметров артерии и имплантированного стента использовали модель логит-регрессии.

В основе модели лежит следующее уравнение регрессии:

y=exp(b0+b1*x1+...+bn*xn)/{1+exp(b0+b1*x1+...+bn*xn)}

где хi - независимые переменные (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2001).

Для определения относительного риска развития гиперплазии и рестеноза использовали вычисление отношения шансов. (Harris M., Taylor G., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнение стентов «Cypher» с голометаллическими стентами

В исследование было включено 224 больных, которым были имплантированы стенты: 310 - стенты «Cypher», 112 - голометаллические стенты (ГМС). Через 11,7 мес контрольную коронарографию выполнили у 158 (70,5%) больных с 236 (76,1%) стентами «Cypher» и 78 (69,6%) ГМС. В исследовании провели анализ формирования неоинтимы на покрытых стентом «участке стеноза», на месте «диффузного сужения» (до 50%) артерии и на ангиографически неизмененном - «нормальном участке».

На «участке стеноза» остаточный стеноз после имплантации СЭС был больше и составил 0,24 0,03 мм, а после установки ГМС - 0,17 0,05 мм (0,013), что можно объяснить слабостью радиальной упругости и крупноячеистым дизайном стента «Cypher». Через год после стентирования D стеноза Контроль СЭС составлял 2,78 мм, а в ГМС - 1,97 мм (p < 0,001). Как показано на рис. 1, поздняя потеря для стентов «Cypher» составляла 0,30 мм, в ГМС - 1,19 мм (p < 0,001). Общая потеря СЭС составила 0,54?0,04 мм, в ГМС - 1,32 0,08 мм (p < 0,001). Таким образом «на участке стеноза», гиперплазия неоинтимы в ГМС была в 4 раза более выражена. На рис. 3 графически представлена структура поздней потери в СЭС и ГМС на «участке стеноза». В 26% СЭС на «участке стеноза» поздняя потеря была равна нулю, в 54% колебалась в интервале от 0,1 до 0,4 мм. Следовательно, в 80% СЭС на «участке стеноза» неоинтима вообще не определялась или была минимальна. В ГМС на «участке стеноза» формирование неоинтимы толщиной 0 - 0,4 мм было отмечено только в 8,8%. В этих стентах наиболее часто встречалась поздняя потеря в диапазоне от 0,5 до 1,5 мм.

Частота возникновения бинарных рестенозов в «Cypher» по сравнению с ГМС была в 5 раз ниже, частота клинически значимых стенозов - в 8 раз ниже (рис. 2). В то же время по частоте окклюзий ГМС и СЭС не отличались (рис. 2)

На «участке диффузного поражения» исходно не было различий между стентами «Cypher» и ГМС. Через год D стеноза Контроль СЭС здесь был равен 2,84 мм, а для ГМС - 2,28 мм (p < 0,001). Как показано на рис. 1, поздняя потеря для стентов «Cypher» составила 0,22 мм, для ГМС - 0,88 мм (p < 0,001). При этом различия в поздней потере «на стенозе» и «диффузных участках» были достоверны только в ГМС. Выполненный корреляционный анализ так же показал существование зависимости между степенью изначального стеноза артерии и стенозом стента только в ГМС. Следовательно, степень исходного стеноза артерии являлась фактором риска развития рестеноза только для ГМС. Как показано на рис. 2, частота возникновения бинарных рестенозов для стентов «Cypher» на «участке диффузного поражения» была достоверно ниже по сравнению с ГМС. Кроме того, на «участке диффузного поражения» ни у одного больного со стентами «Cypher» не удалось выявить клинического (>70%) рестеноза.

На «нормальных участках» поздняя потеря стентов «Cypher» составила 0,11 мм, а в ГМС - 0,73 мм (p < 0,001). На нормальном участке в СЭС рестенозов не было. Следовательно, формирование рестенозов СЭС было выявлено только на «участках стеноза», и при этом не происходило повышения частоты тромбозов по сравнению с ГМС.

Нами был проведен анализ относительного риска развития гиперплазии неоинтимы СЭС в условиях следующих процедуральных факторов риска: остаточный стеноз, стентирование с предилатацией, прямое стентирование, стентирование с постдилатацией, давление имплантации (постдилатации). Было выявлено, что только остаточный стеноз достоверно увеличивает относительный риск (ОШ) развития поздней потери стента (Табл.3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Поздняя потеря на различных участках в голометаллических стентах и в стентах «Cypher». На оси ординат представлена величина Поздней потери (мм)



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Частота рестенозов в голометаллических стентах и в стентах «Cypher» на различных участках. На оси ординат - частота рестенозов стентов (%). * p < 0,05, *** - p < 0,01 достоверность различий между стентами



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Поздняя потеря в голометаллических стентах и в стентах «Cypher» на участке стеноза. На оси ординат - частота встречаемости Поздней потери. На оси абсцисс - Поздняя потеря (мм)

Остаточный стеноз является следствием двух негативных процессов: (1) сдавления стента стенкой артерии, что принято в англоязычной литературе обозначать, как “recoil”; (2) пролабирования (пролапс) атероматозной бляшки через ячейки в просвет стента. В ходе исследования была обнаружена достоверная корреляция (p < 0,001) между величинами поздней потери и пролапса (Рис. 4.) Таким образом, локальный пролапс является фактором риска развития гиперплазии неоинтимы и РВС.

Таблица 3. Значение процедуральных факторов как факторов риска развития гиперплазии неоинтимы стентов «Cypher»

Процедуральные факторы:	ОШ	ДИ (-95% - +95%)	Достоверность
Остаточный стеноз	4,47	2,18-8,35	0,013
Стентирование с предилатацией	0,99	0,96 - 1,01	0,29
Прямое стентирование	1,01	0,91 - 1,14	0,74
Стентирование с постдилатацией	0,85	0,62 - 1,15	0,27
Давление имплантации (постдилатации)	1,00	0,98 - 1,01	0,37

Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ - допустимый интервал

Рис. 4. Корреляционная зависимость между гиперплазией неоинтимы (поздняя потеря, мм) и величиной пролапса (мм) СЭС

Динамика просветов 58 СЭС и 28 ГМС была прослежена дважды - в позднем (до 12 мес после стентирования) и очень позднем (более 12 мес) периодах. В очень позднем периоде были выявлены: один рестеноз и одна окклюзия СЭС, одна окклюзия ГМС. Все остальные стенты в очень позднем периоде не имели изменений относительно их состояния в позднем периоде. Выявленные рестенозы не повлияли на средние значения показателей гиперплазии неоинтимы в группах. Следовательно, можно констатировать факт, что в очень позднем периоде гиперплазии неоинтимы в стентах не происходит.

Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют, что использование стентов «Cypher», предотвращает гиперплазию неоинтимы на «участке стеноза», на «участке диффузного поражения» и на «нормальном участке» коронарной артерии. Остаточный стеноз СЭС является фактором риска развития гиперплазии неоинтимы и РВС. Изначальная степень стеноза артерии имеет значение фактора риска гиперплазии неоинтимы только для ГМС. Рестенозы в стентах «Cypher», выявленные в 8,5%, имели локальный характер. Рестенозы ГМС были выявлены в 30,5%, из них - в 6,4% случаев представляли собой пролиферативный тип рестенозов. Применение рапамицин-элюирующих стентов не сопровождается уменьшением частоты поздних окклюзий по сравнению с голометаллическими стентами. В очень позднем периоде гиперплазии неоинтимы стентов не происходит.

Применение стентов «Cypher» при остром инфаркте миокарда.

Задачей исследования являлось определить значение перенесенного ОИМ как фактора риска развития острого тромбоза и поздних рестенозов (тромбозов) после стентирования инфарктсвязанной артерии.

В исследование было включено 76 пациентов, которым имплантировали стенты «Cypher» (n = 76) в инфарктсвязанные коронарные артерии. В остром и подостром периодах ИМ - в среднем через 9,1 ± 3,8 суток, были установлены 35 стентов (первая группа). Вторую группу составили пациенты, которым имплантировали 41 стент «Cypher» в среднем через 47±6,2 суток после возникновения инфаркта миокарда. Третью - контрольную группу, составили пациенты без инфаркта миокарда, которым были имплантированы 160 стентов «Cypher». Повторную ангиографию выполнили всем больным через год после ангиопластики.

Между первой группой и контрольной группой не удалось выявить достоверных отличий по величине остаточного стеноза, поздней потери, общей потери и по частоте рестенозов, соответственно - 0,23 0,06 мм и 0,21 0,03 мм, 0,32 0,07 мм и 0,31 0,03 мм, 0,55?0,10 мм и 0,52 0,02 мм, 5,7% и 7,5% (р=0,52).

Во второй группе было выявлено достоверное сужение СЭС за счет более выраженного остаточного стеноза и гиперплазии неоинтимы. Остаточный стеноз во второй группе составлял 0,39±0,02 мм, а в контроле - 0,21 0,03 мм (p=0,024). Величина поздней потери во второй группе была равна 0,41±0,01 мм, а в контрольной - 0,31?0,03 мм (p=0,047). Общая потеря у больных с инфарктом миокарда составляла 0,79?0,03 мм, а в контроле - 0,52 0,02 мм (p=0,044). Однако по частоте рестенозов достоверных различий между указанными группами выявить не удалось, соответственно 9,8% и 7,5% (р=0,42). У пациентов с инфарктом миокарда было выявлено 3 случая острого (внутриоперационного) тромбоза стента «Cypher», два из которых - во второй группе. Во всех трех случаях непосредственно после имплантации стента был выявлен остаточный стеноз в результате пролапса в просвет стента тромботических масс. Постдилатация в конечном итоге приводила к острому тромбозу стента и дистальных ветвей инфарктсвязанной артерии. В контрольной группе ни одного острого тромбоза не наблюдали (р=0,04). Относительный риск (ОШ) поздней потери СЭС во второй группе был повышен в инфарктсвязанных артериях диаметром < 3 мм.

Полученные данные позволили сделать следующие выводы: 1) инфаркт миокарда является фактором риска гиперплазии неоинтимы только в случае стентирования инфарктсвязанной коронарной артерии в период 3-12 недель от начала заболевания; 2) перенесенный инфаркт миокарда является фактором риска развития острого внутриоперационного тромбоза при имплантации СЭС в течение трех месяцев.

Применение стентов «Cypher» у больных сахарным диабетом.

В исследование было включено 32 больным сахарным диабетом (СД), которым имплантировали 35 стентов «Cypher». С целью определения значения СД как фактора риска гиперплазии стентов и развития рестенозов, динамику просвета стентов, имплантированных в артерии при СД сравнили с остальными 210 стентами «Cypher». По величине остаточного стеноза достоверных различий между группами выявить не удалось. Через год после ангиопластики поздняя потеря у пациентов с СД составила 0,35?0,02 мм, а у больных без диабета - 0,31?0,01 мм (p = 0,049). У пациентов с СД общая потеря была равна 0,62?0,05 мм, а у остальных больных - 0,52?0,03 мм (p=0,042). Вместе с тем, между группами не удалось выявить достоверной разницы по частоте рестенозов стентированной артерии, соответственно - 11,4% и 6,8% (p=0,23). Относительный риск (ОШ) поздней потери и развития рестенозов у этих пациентов возрастал более чем в 2 раза, если диаметр стентированной артерии был менее 3 мм, имелись протяженное (> 23 мм) и бифуркационное поражения.

Таким образом, представленные данные свидетельствовали о том, что применение рапамицин-элюирующих стентов позволяет существенно уменьшить влияние сахарного диабета на возникновение рестенозов. Сахарный диабет следует считать фактором риска гиперплазии неоинтимы СЭС.

Применение стентов «Cypher» при бифуркационных поражениях коронарных артерий.

Общеизвестно, что коронарная ангиопластика бифуркационных стенозов сопряжена с высоким риском развития рестеноза. Ни один из имеющихся технических приёмов не позволяет в полной мере избежать риска формирования рестеноза, поэтому разрабатываются новые подходы к коронарной ангиопластике бифуркационных поражений с использованием СЭС (Ge L. et al., 2005; Iakovou I. et al., 2005; Galassi A.R. et al., 2007).

При планировании данного раздела работы были поставлены следующие задачи:

1. Сопоставить эффективность стентирования бифуркаций двумя и одним стентом.

2. Разработать тактику в отношении к пересеченной стентом ветви: выяснить в каком случае стентировать пересеченную стентом артерию, а в каком случае выполнять баллонную дилатацию через ячейку стента.

В ходе исследования было стентировано 102 бифуркационных поражения. В 12 случаях было проведено бифуркационное стентирование, т.е. имплантация двух стентов. Бифуркационное стентирование выполняли при бифуркационных поражениях типа 1,1,1 или 0,1,1 по классификации A. Medina (Legrand V. et al., 2007; Medina A. et al. 2006), т.е. при стенозе обеих ветвей бифуркации и обязательно при наличии дистального стеноза магистральной артерии. Бифуркационное стентирование было выполнено в следующих поражениях: ПНА-1ДА - в 10 случаях, ОА-АТК- в двух. В 5 случаях применяли технику бифуркационного стентирования Culotte, в 4 -Crush , 3 -Т-стентирование. В 4 (33%) случаях проводили киссинг-дилатацию. Ангиопластика с имплантацией одного стента была выполнена в 90 бифуркационных поражениях. При этом в зависимости от типа бифуркационного поражения лечение одним стентом было проведено двумя способами. При первом способе стент имплантировали непосредственно «от стеноза» стенозированной в устье артерии. Так были стентированы 28 устьевых стенозов типа 0,1,0 (16 случаев) и 0,0,1 (12 случаев), т.е. при одном стенозе бифуркационного поражения. Второй способ использовали в стентировании 62 бифуркационных поражений: 1,1,0, 1,0,1, 1,1,1, 0,0,1 и 0,1,0 типов. Стент в этих случаях имплантировали «через стеноз» пораженной артерии, пересекая устье смежной артерии. При типах 1,1,0, 1,1,1 и 0,1,0 (37 случаев) стент был имплантирован в магистральную артерию «через» проксимальный и дистальный стенозы магистральной ветви, «пересекая» устье боковой артерии. При типе 1,0,1 (23 случаев) и 0,0,1 (2 случая) стент имплантировали из магистральной артерии в боковую ветвь «через» проксимальный стеноз магистральной и «через» устьевой стеноз боковой артерии, пересекая магистральную артерию.

В ходе исследования было установлено, что стенты, имплантированные в бифуркационные поражения по сравнению с остальными стентами имели большие значения остаточного стеноза, поздней потери, стеноза стента, соответственно - 0,29?0,02 и 0,21?0,03 мм, 0,36?0,02 и 0,31?0,01 мм, 0,66?0,05 и 0,53?0,03 мм (p<0,05). Однако это не привело к достоверному повышению частоты рестенозов в бифуркационных поражениях, соответственно 6,1 % и 9,0% (p=0,41). Относительный риск гиперплазии неоинтимы и формирования рестенозов при стентировании бифуркационных поражений стентами «Cypher» был выше в случае наличия протяженных участков поражения артерии (> 23 мм) и малого диаметра стентированной артерии (<3мм). Следовательно, стентирование бифуркационных поражений следует считать фактором риска развития гиперплазии неоинтимы стентов, но не рестенозов.

Однако бифуркационные поражения представляли собой неоднородную группу по морфологии и технике стентирования. При анализе результатов в подгруппах было показано, что стеноз стента в случаях бифуркационного стентирования достоверно более выражен по сравнению со случаями имплантации одного стента, соответственно 24,98?1,39% и 15,98?1,86% (р=0,041). Частота окклюзий после бифуркационного стентирования составляла 12,5%, в случаях установки одного стента нам не удалось зафиксировать ни одной окклюзии (p <0,01). Выявлено, что негативные результаты после бифуркационного стентирования обусловлены стентами, имплантироваными в боковую ветвь. Остаточный стеноз стента магистральной артерии составлял 0,13?0,08 мм, а для боковой ветви - 0,5 0,16 мм (p=0,019). Поздняя потеря стента боковой ветви составила 0,55 0,12 мм, а в магистральной артерии - 0,25?0,08 мм (p=0,046). Стеноз стента боковой ветви был равен 1,06?0,24 мм, магистральной артерии - 0,37 0,13 мм (p=0,031). Частота рестенозов соответственно составляла 25% и 0%.

Результаты стентирования бифуркаций путем использования одного стента различались в зависимости от техники стентирования «от стеноза» или «через стеноз». Нами было установлено, что после стентирования устьевых стенозов «через стеноз» величина остаточного стеноза составила 0,49 0,07 мм, а при имплантации стента «от стеноза» - 0,65 0,09 мм (р=0,025). Поздняя потеря была равна соответственно 0,28 0,05 мм и 0,46 0,08 мм (р=0,005). Частота рестенозов при стентировании «через стеноз» составляла 1,6%, а при ангиопластике «от стеноза» - 10,7%.

Следовательно, при имплантации одного стента при лечении бифуркационных стенозов предпочтение следует отдавать технике «через стеноз».

На основании сравнения выраженности гиперплазии неоинтимы и частоты рестенозов было констатировано преимущество применения одного стента в лечении бифуркационных стенозов. Однако какова при этом динамика смежной, пересеченной стентом артерии?

Выяснилось, что существует жёсткая прямая корреляция (r = 0,71) между величиной исходного стеноза и величиной стеноза боковой артерии непосредственно после её пересечения стентом (p < 0,001) (рис. 5). Ни в одном из 9 случаев при отсутствии стеноза в устье артерии не было увеличения стеноза до бинарного значения после её пересечения. Пересечение ветвей со стенозами в устьях <50% в 19 из 31 (61,3%) случаях привело к увеличению степени стенозов до гемодинамического значения. Во всех случаях пересечение стентом устья артерии со стенозом >50% приводило к увеличению степени стенозов.

Следовало выяснить, в каких случаях требуется выполнять баллонную дилатацию пересечённой артерии. Оказалось, что, если степень стеноза пересечённой артерии была менее 50%, то в течении года бинарный рестеноз не формировался. Следовательно, баллонную дилатацию в этих случаях проводить не следует. Если степень стеноза пересечённой артерии была > 50% и баллонная дилатация не проводилась, бинарный рестеноз был обнаружен только в 33% и, что очень важно, ни один из них не имел клинического (>70%) значения. После баллонной дилатации пересеченной артерии со стенозом > 50% в 14% (р > 0,05%) случаев возникал бинарный рестеноз. Если стеноз артерии после пересечения стентом был > 70%, то без выполненной баллонной дилатации через год он сохранялся в 67% случаев. Баллонная дилатация устьев пересеченных артерий со степенью стеноза >70% заканчивалась развитием рестенозов в 36%. Следовательно, баллонную дилатацию пересечённой артерии целесообразно проводить только в тех случаях, когда после пересечения стентом устьевой стеноз артерии превышал 70%.



Рис. 5. Зависимость степени стеноза устья боковой артерии после пересечения её стентом от исходного значения степени стеноза. На оси абсцисс - степень стеноза устья боковой артерии (%). На оси ординат - стеноз устья пересечённой артерии (%) сразу после стентирования магистральной артерии

Таким образом, выполненные исследования позволили сделать следующие выводы: стентирование бифуркационных поражений следует считать фактором риска развития гиперплазии неоинтимы. Частота окклюзий после бифуркационного стентирования (установки двух стентов) достоверно выше по сравнению с установкой одного стента в бифуркацию. Методом выбора для ангиопластики бифуркационных поражений типов 1,1,1 или 0,1,1 (при условии сохранения остаточного стеноза >70% после баллонной дилатации пересеченной артерии) следует считать имплантацию двух СЭС, а во всех остальных случаях следует прибегать к установке одного стента «через стеноз». Баллонную дилатацию коронарной артерии через ячейку стента Cypher следует проводить только в случаях, когда после ее пересечения имеет место гемодинамически значимый устьевой стеноз со степенью >70%.

Хроническая окклюзия как фактор риска рестеноза СЭС.

По мнению большинства исследователей, хронические окклюзии коронарных артерий являются одной из наиболее серьёзных проблем интервенционной кардиологии (Kukreja N. et al., 2007; Stone G.W. et al., 2005a; 2005b). Цель данного раздела - выяснить, как повлияла на отдаленные результаты ангиопластики окклюзированных коронарных артерий имплантация стентов «Cypher».

Непосредственного успеха при стентировании окклюзированных коронарных артерий удалось добиться только у 68% пациентов. Именно эти 68% (29 человек) подвергли повторному ангиографическому исследованию через год после ангиопластики. Сравнительный анализ динамики просветов СЭС, имплантированных в хронические окклюзии (n=29) и в стенозы (n=207) показал, что величина остаточного стеноза в случае установки стентов «Cypher» в окклюзированные артерии была равна 0,33 0,06 мм, а в контроле (без окклюзий) - 0,24?0,03 мм (p = 0,044), что было связано с более выраженным пролабированием через ячейки в просвет стента атероматозной бляшки. В группе с окклюзиями поздняя потеря составила 0,42?0,02 мм, в контроле - 0,31 0,03 мм (p = 0,039). Общая потеря при окклюзиях была равна 0,71 0,04 мм, а в контроле - 0,53 0,03 мм (p =0,031). Вместе с тем, по частоте рестенозов нам не удалось выявить достоверных различий между группой «окклюзии» и группой «стенозы», соответственно - 6,9% и 7,7% (р=0,88). Кроме того, было показано, что другие факторы риска не повышают относительный риск (ОШ) гиперплазии неоинтимы и рестенозов СЭС, имплантированных в хронические окклюзии. Этот факт свидетельствует о том, что применение стентов «Cypher» позволило исключить риск рестеноза при установке стентов в окклюзированные артерии, но хроническая окклюзия является самостоятельным фактором риска гиперплазии неоинтимы СЭС.

Рестеноз внутри стента как фактор риска рестеноза СЭС.

В данном разделе работы было изучено, насколько эффективны стенты «Cypher» в лечении рестенозов внутри стента. В сравнительное исследование были включены 15 стентов, имплантированных в РВС и 221 СЭС составили контрольную группу. Достоверной разницы по частоте рестенозов между группами через год выявить не удалось, соответственно 6,7% и 7,7% (p=0,88). Величина остаточного стеноза была единственным различием между группами. Этот показатель в группе РВС был равен 0,34 0,02 мм, а в контроле - 0,23 0,03 мм (p=0,025), что являлось следствием пролабирования гиперплазированной неоинтимы в просвет СЭС через ячейки. Величина поздней потери не различалась между группами, что говорит о том, что СЭС способны эффективно подавлять гиперплазию неоинтимы ГМС при повторном стентировании. Таким образом, эффективность стентирования рестеноза ГМС не отличалась от контрольной группы. Следовательно, при использовании стентов «Cypher» рестеноз ГМС не является фактором риска гиперплазии неоинтимы и рестеноза.

Артерии малого диаметра (< 3 мм) как фактор риска рестеноза.

Цель данного раздела работы: изучить степень гиперплазии неоинтимы и частоту рестенозов стентов «Cypher», имплантированных в стенозы артерий малого диаметра (менее 3 мм). В исследование было включено 83 стента «Cypher», имплантированных в артерии с просветом менее 3 мм, и 154 стента, установленных в артерии диаметром более 3 мм.

Через год нам не удалось выявить достоверных различий по частоте рестенозов и окклюзий в группах пациентов с артериями малого (< 3 мм) и большого (> 3 мм) диаметров, хотя в целом частота рестенозов и окклюзий была выше в группе малых артерий - 11,0%, а для крупных артерий - 5,8% (р=0,16). По величине остаточного стеноза, поздней потере и общей потере группы также не отличались, они составляли соответственно - 0,25?0,04 мм и 0,24?0,03 мм, 0,33?0,04 мм и 0,32?0,04мм, 0,57?0,08мм и 0,55?0,05 мм (р=0,39). Вычисление отношения шансов показало, что в случае сочетания малого диаметра с протяженным стенозом (> 23 мм) вероятность увеличения поздней потери и риск рестеноза возрастали в 6 раз. Сахарный диабет повышал риск гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза в 2 раза. Наличие устьевого рестеноза повышало риск появления рестеноза в 5 раз.

Следовательно, диаметр коронарной артерии менее 3-х мм не является самостоятельным фактором риска развития рестенозов. Однако сочетание малого диаметра артерии с другими факторами риска способно существенно повысить риск возникновения гиперплазии и рестенозов.

Длинные стенты как фактор риска рестеноза СЭС.

В исследование было включено 106 стентов «Cypher» длиной >23 мм (в среднем 27,9 ± 0,4 мм) и 130 стентов длиной < 23 мм. Остаточный стеноз, поздняя потеря, стеноз стента в случае протяженных стенозов были достоверно больше чем в коротких стентах, соответственно - 0,26 0,04 мм и 0,22 0,03 мм (p = 0,042), 0,35 0,02 мм и 0,30 0,03 мм (p=0,049), 0,62 0,03 мм и 0,49 0,04 мм (p = 0,044), Для стентов длиной >23 мм частота рестенозов составляла 11,3% по сравнению с 4,6 % в контроле (p = 0,044), что сопоставимо с данными C.W. Lee и соавт. (Lee C.W. et al., 2006). Высокий процент РВС в длинных СЭС C.W. Lee и соавт (Lee C.W. et al., 2006) объяснили следствием того, что многие пациенты имели по 2 - 3 фактора риска рестеноза, например, у 36% из них был сахарный диабет, а у 38% отмечалась нестабильная стенокардия. В нашем исследовании только 17 длинных стентов имели единственный фактор риска - длину, остальные длинные стенты сочетались с другими факторами риска. Относительный риск гиперплазии неоинтимы возрастал в 2 раза, если у пациентов с протяженным стенозом был сахарный диабет; наличие устьевого стеноза увеличивало этот показатель в 3 раза, а поражение артерий малого диаметра (< 3 мм) увеличивало риск развития гиперплазии неоинтимы длинных стентов в 6 раз. При сравнении 17 стентов «Cypher», имплантированных в артерии, где длина являлась единственным фактором риска, с 23 стентами в артериях без факторов риска рестенозов, различий выявлено не было. Поздняя потеря составляла соответственно 0,18 0,05 и 0,18 0,09 мм. В обеих группах не было рестенозов.

Таким образом, полученные нами данные дают основание утверждать, что протяженные стенозы не являются самостоятельным фактором риска гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза в случае имплантации стента «Cypher». Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастает при сочетании длинного стента (> 23 мм) и дополнительных факторов риска рестеноза.

Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том, что имплантация сиролимус-элюирующих стентов позволяет почти полностью исключить из самостоятельных факторов риска рестеноза хронические окклюзии, РВС, артерии малого диаметра (< 3 мм), протяженные стенозы. Вместе с тем, анатомические факторы риска способны оказывать негативный эффект на результаты ангиопластики, если имеется сочетание 2 и более факторов риска (Рис.6).

...