Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики

14.00.07 - Гигиена

На правах рукописи

Скоблина Наталья Александровна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН и ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Владислав Ремирович Кучма.

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Сухарев;

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Георгиевич Маймулов;

доктор медицинских наук, профессор Талгат Шайдуллинович Миннибаев.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_____» __________ 2008 года в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ НЦЗД РАМН (119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦЗД РАМН.

Автореферат разослан «_____» __________ 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Анна Георгиевна Тимофеева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Физическое развитие растущего организма является одним из основных показателей состояния здоровья ребенка. Чем значительнее отклонения в физическом развитии ребенка, тем больше вероятность наличия функциональных нарушений или хронических заболеваний (Стромская Е.П., Кардашенко В.Н., Варламова Л.П. с соавт., 1982, Бережков Л.Ф., 2001).

Подчиняясь общебиологическим закономерностям, физическое развитие зависит от состояния среды обитания и используется гигиенической наукой как показатель санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Физическое развитие детского населения наиболее часто изучается при установлении причинно-следственных связей между состоянием здоровья и социальными условиями, условиями воспитания и обучения, организации досуга и отдыха, трудовой деятельности детей и подростков и другими факторами среды обитания (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999, Сухарев А.Г., 2001, Кучма В.Р., 2004, Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., 2008).

Фундаментальные научные представления о физическом развитии детского населения были заложены в работах С.М. Громбаха (1965), Г.П. Сальниковой (1966), В.Г. Властовского (1971), Т.М. Максимовой, А.Б. Ставицкой (1973), Е.П. Стромской, В.Г. Властовского, В.Н. Кардашенко (1974), Н.А. Матвеевой (1986), И.М. Воронцова (1986), А.А. Баранова, В.Р. Кучмы (1999), Ю.А. Ямпольской (2000). Состояние физического развития детей и подростков является поддающимся объективному изучению и сопоставлению показателем состояния здоровья детского населения, позволяющим прогнозировать развитие популяции и принимать управленческие решения.

Несмотря на стандартизацию исследований физического развития, многие годы на страницах ведущих медицинских изданий ведется дискуссия о преимуществах различных методик оценки физического развития.

По мнению С.М. Громбаха (1967) оценка физического развития детей и подростков должна быть комплексной и состоять из 2 баллов; первый должен отражать степень соответствия биологического и паспортного возраста, а второй содержать морфофункциональную характеристику «физической дееспособности»; тем самым будут отражены и получат оценку обе сущности физического развития - процесс и состояние.

На рубеже XX и XXI веков опубликован ряд работ, посвященных изучению физического развития детского населения и его связи с факторами среды обитания (Богомолова Е.С., 1994, Михайлова С.А., 1995, Суханова Н.Н., 1996, Свинарев М.Ю., 2002, Иванников А.И., Пенкин В.Н., Ситникова В.П. с соавт., 2005, Белякова Н.А., 2006 и др.). Используя различные методики оценки (шкалы регрессии, центильные таблицы, индексы и др.), авторы приводят убедительные, но мало сопоставимые в пространственном и временном аспекте данные о физическом развитии детского населения.

В современных социально-экономических условиях наблюдается расслоение в обществе, в результате чего различные детские коллективы находятся в существенно различающихся условиях воспитания и обучения, проживания, медицинского обеспечения (Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., 2004).

Актуальность данного исследования связана с необходимостью научно-методического обоснования оценки физического развития детей и подростков в системе медицинской профилактики. Корректные методики оценки физического развития необходимы: при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения; при мониторинге состояния здоровья детского населения; при динамическом медицинском наблюдении за ростом и развитием ребенка; при проведении профилактических осмотров; при выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях.

Цель исследования: установить особенности физического развития социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России на рубеже XX и XXI веков, и обосновать оценку физического развития детей в системе медицинской профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучение физического развития и факторов риска, определяющих возникновение отклонений в физическом развитии социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России.

2. Изучение динамики физического развития младших школьников мегаполиса Москвы на основании лонгитудинальных наблюдений (2003-2006 годов) и выявление современных тенденций роста и развития детей.

3. Анализ информативности основных методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения на модели социально различающихся детских коллективов.

4. Анализ информативности основных методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров дошкольников и школьников на модели социально различающихся детских коллективов.

5. Анализ информативности основных методик оценки физического развития в гигиенической донозологической диагностике.

6. Разработка алгоритма действий при сборе данных о физическом развитии ребенка, детского коллектива; при его оценке на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях.

В основу работы положены данные собственных наблюдений 1994-2006 годов. Научно-методическое обоснование универсальной методики оценки физического развития детей выполнялось в рамках Комплексной программы научных исследований «Профилактика наиболее распространенных болезней детей и подростков» на 2005-2009 годы, одобренной Бюро отделения профилактической медицины РАМН 05.04.2005 года.

В работе выдвигается следующая концепция: в системе медицинской профилактики методика оценки физического развития должна максимально учитывать влияние на процессы роста и развития детей комплекса социальных и биологических факторов. Методика, учитывающая влияние большего числа факторов, обладает большей информативностью для принятия управленческих решений.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Установлены особенности физического развития социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России, и факторы, их определяющие. Лучшие показатели выявлены у детей, обучающихся в учреждениях нового вида, в которых реализуются профилактические и оздоровительные мероприятия, худшие - у социальных сирот и особенно несовершеннолетних правонарушителей, обучающихся в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением.

На основании лонгитудинальных наблюдений выявлены положительные тенденции роста и развития младших школьников мегаполиса Москвы: в 8, 9, 10 и 11 лет наблюдается увеличение длины тела, окружности грудной клетки, а с 10 лет и массы тела по сравнению со сверстниками 1960-х и 1980-х годов. Возраст mеnarche в московском регионе по результатам опроса status quo составил 12 лет 4 месяца.

Выявлена тенденция к увеличению в Москве и московском регионе числа детей 12-17 лет с избыточной массой тела до 13,5%.

Впервые проведен сравнительный анализ информативности шести методик оценки физического развития, использующих региональные, межрегиональные и международные нормативы физического развития на модели социально различающихся детских коллективов.

Статистический анализ позволил установить связи оценки физического развития детских коллективов с уровнем санитарно-эпидемиологи-ческого благополучия учреждений, реализацией в них профилактических и оздоровительных мероприятий; с факторами, характеризующими раннее детство, факторами образа жизни детей и социально-психологическими портретами семей.

Доказано, что отклонения в физическом развитии с высокой степенью достоверности (р<0,001) связаны с наличием у детей функциональных нарушений и хронических заболеваний по семи классам заболеваний. Отклонение в физическом развитии ребенка может служить индикатором нарушений в состоянии здоровья и свидетельствовать о необходимости оказания консультативной и диагностической помощи.

Статистический анализ позволил установить связи отклонений в физическом развитии с наличием у детей донозологических нарушений.

Получены данные, свидетельствующие в пользу расширения диапазона нормальных колебаний массы тела до +2?R в региональных модифицированных шкалах регрессии.

Факторный анализ свидетельствует, что методика оценки физического развития детских коллективов должна содержать оценку уровня биологического развития, оценку массы тела и оценку длины тела и быть комплексной.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования могут быть использованы специалистами, осуществляющими социально-гигиенический мониторинг, что улучшит управление санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения страны.

Результаты исследования позволят повысить эффективность профилактических осмотров за счет выявления детей, имеющих отклонения в физическом развитии и относящихся ко II группе здоровья, и дальнейшего оказания им профилактической, консультативной и диагностической помощи. Для детей II группы здоровья необходимо проведение профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях, что будет способствовать укреплению здоровья детского населения страны.

Результаты исследования могут быть использованы врачами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник совместно с педагогическими коллективами образовательных учреждений при оценке эффективности деятельности школ, содействующих укреплению здоровья, школ, работающих как экспериментальные площадки.

Результаты исследования, полученные в том числе и на донозологическом уровне, могут быть использованы научными коллективами, ведущими изучение состояния здоровья детского населения в связи с социальными условиями, условиями воспитания и обучения, условиями организации досуга и отдыха детей и подростков и др.

Результаты исследования способствуют получению сопоставимых данных о физическом развитии детского населения в различных регионах России.

Совместно со специалистами МГТУ «Станкин» разработаны программные продукты: программный комплекс «Стандарты физического развития» и программный комплекс «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей». Программные комплексы прошли тестирование корректности используемых методик и достоверности получаемых результатов и рекомендованы для включения в автоматизированное рабочее место врача-специалиста.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования использованы в документах:

1. Исследование физического развития детей и подростков в системе социально-гигиенического мониторинга. Методические указания. Утверждены заместителем Главного государственного санитарного врача г. Москвы 12.07.1999. - Москва, ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 37 с.

2. Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей. Методические рекомендации. Утверждены Главным государственным санитарным врачом г. Москвы 07.09.1999. - Москва, ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 15 с.

3. Мониторинг за состоянием здоровья воспитанников и условиями воспитания и обучения в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением. Методические рекомендации. Утверждены руководителем Территориального Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области 29.04.2005. - Тула, 2005. - 18 с.

4. Нормативы физического развития, показателей психомоторных и когнитивных функций, умственной работоспособности, деятельности сердечно-сосудистой системы, адаптационного потенциала детей 8, 9, 10 лет. Пособие для врачей. - Москва, НЦЗД РАМН, 2006. - 65 с.

5. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. - Москва, НЦЗД РАМН, 2006. - 412 с.

6. Проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростов и организация их оздоровления. Методические рекомендации. - Москва, 2006. - 47 с.

7. Медицинская профилактика в общеобразовательных школах. Методические рекомендации. - Москва, 2006. - 70 с.

8. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. - Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432 с. Выполнено по государственному контракту № 05/642 от 07.04.2006. Принято Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию.

Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры гигиены детей и подростков ФППО педиатров ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова и ГУ НЦЗД РАМН.

Апробация диссертации:

1. Научно-практическая конференция «Здоровье и образование детей и подростков в условиях мегаполиса г. Москвы», Москва, 2000.

2. IX и Х Всероссийские Съезды гигиенистов и санитарных врачей, Москва, 2001, 2007.

3. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков», Москва 2002.

4. Всероссийская конференция с международным участием «Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок», Архангельск, 2003.

5. Конгрессы педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004, 2006.

6. Третьи антропологические чтения к 75-летию со дня рождения В.П. Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем», Москва, 2004.

7. Международная научная конференция «Физиология развития человека», Москва, 2004.

8. III Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004.

9. Первая Международная научная конференция «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, 2005.

10. V Всероссийский Конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006.

11. 14th Congress of the European Union for School and University health and Medicine, Tampere, Finland, 2007.

12. Совместное заседание Проблемной комиссии «Фундаментальные проблемы роста и развития ребенка» и отделов НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН.

Публикации.

Результаты исследования вошли в главы 5 монографий, опубликованы 85 статей и материалов научных конференций, в том числе 8 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 171 отечественных и 50 зарубежных источников, приложений. Общий объем диссертации составляет 255 страниц, содержит 63 таблицы и 18 рисунков.

медицинский профилактика гигиенический детский

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования.

Наблюдение проводилось методом естественного гигиенического эксперимента с использованием приемов эпидемиологического исследования и включало несколько этапов.

1-й этап: Изучение физического развития социально различающихся детских коллективов и их гигиеническая характеристика.

Выбор учреждений для исследования осуществлялся из числа тех, руководители и родительский комитет которых одобрил участие детей в исследовании. Выполненная работа не ущемляет прав и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования и соответствует требованиям биомедицинской этики.

Выбор социально различающихся детских коллективов согласуется с научно-методическими основами плана действий в области окружающей среды и здоровья детей. В нем приоритетными названы коллективы детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детей-мигрантов, детей, проживающих в сельских районах, одаренных детей, детей-инвалидов, детей в экстремальных ситуациях (Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004).

Изучались социально различающиеся коллективы детей и подростков:

1. «Социальные сироты» - воспитанники 8 образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Москва); воспитанники 2 образовательных учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением (Тульская область).

2. «Проживающие в экстремальных климато-географических условиях» - дети, проживающие в условиях Приполярья (Тюменская область); дети, воспитывающиеся в образовательных учреждениях, осуществляющих эксперимент по разработке здоровьесберегающих технологий в условиях Крайнего Севера (Сыктывкар, Республика Коми); дети коренной национальности, проживающие в селах Республики Саха (Якутия).

3. «Обучающиеся в учреждениях нового вида» - дети, обучающиеся в гимназии (Долгопрудный, Московская область); дети, обучающиеся в Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон» (Москва); дети, страдающие хроническими заболеваниями, обучающиеся в Центре образования № 1998 «Лукоморье» (Москва).

Изученные детские коллективы различаются по этническому признаку, климато-географическим и социально-экономическим условиям проживания, проживанию в мегаполисе, городе, селе. Осматривались дети сенситивных возрастов - дошкольники 6 лет и школьники 15 лет.

В ходе лонгитудинальных наблюдений 2003-2006 годов изучалось физическое развитие 1856 младших школьников 8-11 лет, обучающихся в 11 общеобразовательных учреждениях мегаполиса Москвы.

В общеобразовательных учреждениях Москвы и московского региона обследовались также школьники 12-17 лет Исследование проводилось совместно с ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (член-корреспондент РАМН Г.А. Мельниченко)..

Физическое развитие детей изучалось индивидуализирующим (продольные наблюдения) и генерализирующим методом (поперечные наблюдения) по унифицированной антропометрической методике с использованием стандартного инструментария (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999). Оценивались следующие показатели физического развития: соматометрические (длина и масса тела, окружность грудной клетки), физиометрические (мышечная сила кистей рук, жизненная емкость легких) и соматоскопические показатели (оценка степени полового созревания, количество постоянных зубов).

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась в соответствии с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 года.

Условия воспитания и обучения детей и подростков в 29 учреждениях различного типа изучались в ходе санитарно-гигиенического обследования объектов. Анализ полученных данных осуществлялся с учетом рекомендаций методического пособия «Комплексная оценка воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении» (Сухарев А.Г., Каневская Л.Я., 2001).

Для изучения факторов риска, определяющих возникновение отклонений в физическом развитии социально различающихся групп детей, проводилось анкетирование родителей и подростков.

2-й этап: Анализ информативности методик оценки физического развития детских коллективов в системе медицинской профилактики.

Для оценки физического развития детей использовались методики, отражающие основные принципы оценки физического развития и рекомендованные для практического здравоохранения нормативными документами в различные годы.

Использовались методики комплексной оценки физического развития:

1. Региональные модифицированные шкалы регрессии массы тела по длине тела (Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева и др. - Москва, 2006. - 412 с).

2. Комплексная схема (Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье: Методические рекомендации. Утверждены ГК СЭН РФ 17.03.1996 № 01-19/31-17 / В.Р. Кучма, В.Н. Кардашенко, Н.Н. Суханова и др. - М., 1996. - 55 с.).

Использовались методики скрининг-оценки физического развития:

3. Центильные межгрупповые оценочные таблицы (Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет: Методические указания. Утверждены Министерством здравоохранения СССР 05.04.1990 № 12-22/6-121. - М., 1990. - 35 с.).

4. Индекс массы тела.

5. Z-score оценка (Программный продукт ANTHRO 1.01, 1990).

6. Центильные таблицы (Физическое развитие детей в условиях экологического неблагополучия: Пособие для врачей. Утверждено Председателем секции по педиатрии Ученого совета МЗ и СР РФ профессором Л.А. Балевой, протокол № 6 23.12.2004 / Л.А. Щеплягина, Г.В. Римарчук, Л.И. Васечкина и др. - М., 2005. - 28 с.).

Для оценки физического развития детей использовались нормативы, предусматриваемые каждой из методик: региональные модифицированные шкалы регрессии, комплексная схема, центильные таблицы основаны на использовании региональных нормативов; центильные межгрупповые оценочные таблицы основаны на использовании межрегиональных нормативов; Z-score оценки и индекс массы тела основаны на использовании международных нормативов.

Анализ полученных данных проводился с учетом пола, возраста, этнической принадлежности детей, проживания в мегаполисе, городе, селе, типа учреждения (дети пребывают постоянно в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждениях для подростков с девиантным поведением; Частная школа «Самсон» и Центр образования № 1998 «Лукоморье» являются школами полного дня); также анализировались популяционные данные.

Анализ информативности шести методик оценки физического развития детских коллективов в системе медицинской профилактики включал:

1. Анализ информативности методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения, при выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях.

2. Анализ информативности методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров дошкольников и школьников, при мониторинге состояния здоровья детского населения.

Анализ информативности методик оценки физического развития в гигиенической донозологической диагностике базировался на показателях саногенетического статуса детей и показателе содержания свободного кортизола в слюне.

В исследовании использовались данные мониторинга саногенетического статуса детей и подростков, который включал: мониторинг функции внешнего дыхания, мониторинг обмена веществ и иммунной системы, мониторинг деинтоксикационной функции печени (Комаров Г.Д., Кучма В.Р., Носкин Л.А., 2001). Использовался комплекс для мониторинга саногенетического статуса, включающий приборы: лазерный корреляционный спектрометр ЛКС-03, транскутикальный билирубинометр БРМ-1, анализатор внешнего дыхания АЛД-К1 и «ВЭС» - экспертная система для оценки индивидуального саногенетического статуса Исследование проводилось совместно с НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (д.б.н. М.Ю. Карганов). .

Как маркер адаптации ребенка к условиям жизнедеятельности использовался показатель содержания свободного кортизола в слюне (Cieslak T. et al., 2003, Groschl M. et al., 2003, Westermann J. et al., 2004), полученный методом иммунохемилюминесцентного анализа (LIA) с помощью наборов IBL (Германия) на анализаторе Victor (PerkinElmer Corp., США) Исследование проводилось совместно с лабораторией мембранологии ГУ НЦЗД РАМН (профессор В.Г. Пинелис)..

Анализ информативности методик оценки физического развития детских коллективов базировался на результатах статистической обработки. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0 (StatSoft, США). Рассчитывались средние арифметические величины (Mean), квадратические ошибки средних (Std. err. of mean), средние квадратические отклонения (Std. dev.) показателей физического развития. Изучались корреляционные связи количественных показателей физического развития с непрерывной изменчивостью. Использовалась линейная корреляция Пирсона, теснота связей показателей описывалась коэффициентом корреляции (r). Вычислялись статистические связи оценки физического развития с характеристиками факторов среды обитания, теснота множественной связи описывалась величиной коэффициента множественной корреляции (R), стандартизованным коэффициентом регрессии (Beta), t-критерий Стьюдента свидетельствовал о неслучайности отличий коэффициентов регрессии от нуля. Для описания статистической связи качественных показателей с небольшим числом дискретных вариантов использовалось построение таблиц сопряженности, связи между показателями описывались коэффициентом сопряженности Пирсона (Дерябин В.Е., 2007).

3-й этап: Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики.

Теоретическое обоснование методики оценки физического развития базировалось на ретроспективном анализе научных данных о наиболее распространенных в России и за рубежом методиках оценки физического развития детей, их информативности на групповом и популяционном уровнях, а также результатах собственного исследования.

Для теоретического обоснования проводился факторный анализ: коррелированные показатели объединялись в один фактор, который определялся как главная компонента (Дерябин В.Е., 2007).

Объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Объем и методы исследования

Методы исследования	Объем исследования
Изучение и оценка физического развития детей	Показатели физического развития у 3600 детей
Изучение и анализ состояния здоровья детей	Показатели заболеваемости у 3600 детей по данным профилактических осмотров
Санитарно-гигиеническое обследование объектов	Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ) 29 учреждений различного типа
Анкетирование родителей с использованием анкеты «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей»	815 анкет, 66 вопросов в каждой
Анкетирование подростков с использованием анонимной анкеты, разработанной для проекта ВОЗ «Здоровые города»	162 анкеты, 5 вопросов в каждой
Анкетирование подростов с использованием анонимной анкеты, разработанной для проекта ВОЗ «Европейская сеть школ, содействующих укреплению здоровья»	250 анкет, 30 вопросов в каждой
Мониторинг саногенетического статуса	Показатели саногенетического статуса у 123 детей, 38 показателей
Определение свободного кортизола в слюне	Показатель содержания свободного кортизола в слюне у 146 детей
Статистическая обработка данных	Базы данных, графики, отчеты в формате Statistica 6.0

Результаты исследования.

1. Гигиеническая характеристика социально различающихся детских коллективов.

«Социальные сироты» - особая категория детей, лишившихся попечения родителей по социально-экономическим и морально-нравственным причинам (низкий материальный уровень обеспечения семьи, безработица, алкоголизация общества, ослабление внимания к проблемам воспитания и образования детей). Среди осмотренных воспитанников учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, большинство имели факторы риска в анамнезе: отягощенный акушерский анамнез матерей (большое число абортов); гестозы II половины беременности; гипотрофию плода разной степени; инфекционные заболевания, перенесенные матерью (хламидиоз, генитальный герпес); 9,3% детей родились недоношенными; часть детей родились от хронических алкоголиков и наркоманов.

Социальное сиротство тесно связано с проблемами табакокурения, алкоголизации, наркотизации, аддиктивного поведения и ростом числа несовершеннолетних правонарушителей. Несовершеннолетние правонарушители обучаются в государственных образовательных учреждениях специальных школах (закрытого типа) и специальных профессиональных училищах (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением, куда они направляются по решению суда за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных Уголовным кодексом Российской Федерации. Среди осмотренных воспитанников учреждений закрытого типа - 54,5% из неполных семей, 25,3% из асоциальных семей (родители лишены родительских прав, находятся в местах лишения свободы). Причиной нахождения в учреждениях закрытого типа в 80,0% явилось совершение кражи, в 7,5% - убийство, в 9,9% - хулиганство и в 2,6% - разбой.

Крайне социально неблагополучному детскому коллективу социальных сирот присущи: отягощенный наследственный анамнез, опыт пребывания в асоциальной среде, длительное нахождение в закрытом коллективе в условиях государственных учреждений, широкая распространенность функциональных нарушений и хронических заболеваний, среди них выявлены дети IV группы здоровья. Социальные сироты, воспитывающиеся в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являются «группой риска», среди которой распространение курения и употребления алкогольных напитков является угрожающей. В учреждениях закрытого типа имеются подростки, нуждаются в лечении от алкоголизма и наркомании. Пребывание в учреждении закрытого типа и закрытом коллективе способствует укоренению вредных привычек и их распространению (таблица 2). Учреждения для детей социальных сирот, в которых проводилось исследование, относятся ко II группе санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ) за счет недостаточной материально-технической базы.

Дети, «проживающие в экстремальных климато-географических условиях», подвержены влиянию низкой среднегодовой температуры; низкой и высокой влажности; суточным колебаниям атмосферного давления; влиянию сильного ветра; отсутствию достаточной солнечной инсоляции, значительной активности гелиокосмических факторов (напряженность и изменчивость магнитного поля земли, длительная полярная ночь, северные сияния, частые и большие возмущения в ионосфере); влиянию вечной мерзлоты и длительного снежного покрова (Агаджанян Н.А. с соавт., 1995, Банникова Р.В., Дегтева Г.Н., Санников А.Л., 1998, Токарев С.А., 2006, Егорова Г.А., 2007).

Население, проживающее в геологическом поселке в Приполярье, является по существу «мигрантным». Дошкольное образовательное учреждение и общеобразовательное учреждение в поселке относятся к III группе СЭБ и характеризуются необходимостью проведения капитального ремонта, превышением проектной наполняемости, занятиями в школе в 2 смены, низким охватом горячим питанием, нерациональной организацией физического воспитания.

Наиболее благоприятная ситуация наблюдается в городе Сыктывкар Республики Коми. Большинство осмотренных детей родились от первой - второй беременности, выявлено наименьшее количество гестозов второй половины беременности (22,2%) и наименьшее число случаев приема матерью лекарств во время беременности (17,3%), 58,0% детей на первом году жизни находились на естественном вскармливании (таблица 3). В дошкольных образовательных учреждениях города внедрена здоровьесберегающая педагогическая технология обучения в условиях активной сенсорно-развивающей среды, разрешенная ГК СЭН РФ. Учреждения относятся ко II группе СЭБ; обеспеченность мебелью и оборудованием, микроклиматические условия, освещенность создают условия проведения учебно-воспитательного процесса, соответствующие гигиеническим требованиям.

Таблица 2. Распространенность вредных привычек среди социальных сирот 15 лет, %

Вредные привычки	Детские коллективы
	Воспитанники учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	Воспитанники учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением
	Девочки	Мальчики	Мальчики из специальной школы	Мальчики из специального ПУ
Курение	не пробовал ни разу	13,6	9,1	0	0
	пробовал, но сейчас не курю	31,8	33,3	30,0	9,2
	изредка (несколько раз в год)	4,5	6,1	10,0	3,0
	до 5 сигарет в день	31,8	15,2	20,0	30,3
	5-10 сигарет	13,8	21,1	10,0	24,2
	больше 10 сигарет	4,5	15,2	30,0	33,3
Употребление алкоголя	не пробовал ни разу	4,5	9,1	0	6,0
	пробовал, но сейчас не употребляю	68,3	57,6	90,0	39,6*
	изредка (несколько раз в год)	22,7	21,2	-	42,4
	каждый месяц	4,5	9,1	-	2,0
	каждую неделю	-	-	4,0	4,0
	каждый день	-	3,0	6,0	6,0
Употребление наркотиков	лично знает людей, употребляющих наркотики	13,6	15,2	50,0*	50,0*
	не пробовал ни разу	90,9	84,8	40,0*	45,5*
	пробовал, но сейчас не употребляю	9,1	15,2	50,0*	45,5*
	изредка (несколько раз в год)	-	-	10,0	6,0
	каждый день	-	-	-	3,0

* - разница статистически достоверна (р<0,05)

Таблица 3. Медико-социальные факторы риска у детей 6 лет, проживающих в экстремальных климато-географических условиях, %

Факторы риска	Детские коллективы
	Приполярье	г. Сыктывкар Р. Коми	села Р. Саха (Якутия)
Возраст матери в период рождения данного ребенка 30 лет и старше	30,0	12,4	47,1*
Возраст отца в период рождения данного ребенка 30 лет и старше	36,0	18,5	62,2*
Порядковый номер беременности 4 и более	10,0	7,4	34,5*
Порядковый номер родов 3 и более	6,0	6,2	52,9*
Гестоз во 2-ю половину беременности	49,0	22,2*	56,3
Прием лекарств во время беременности	25,0	17,3	47,1*
Наличие стресса во время беременности	39,0	37,0	17,7*
Употребление алкоголя матерью	22,0	13,4	10,0
Употребление алкоголя отцом часто	2,0	6,2	8,4
Употребление алкоголя отцом иногда	84,0	76,5	50,4*
Курение матери	17,0	21,0	33,6*
Наличие у матери хронических заболеваний до беременности	13,0	21,0	28,6
Наличие осложнений в родах	32,0	21,0	48,7*
Ребенок не получал грудное молоко	9,0	14,8	31,1*
Ребенок получал грудное молоко до 6 месяцев и более	45,0	58,0	31,9*
Закаливающие процедуры на первом году жизни не применялись	38,0	29,6	17,7
На первом году жизни ребенок болел 4 и более раз	18,0	17,3	39,5*
Число детей в семье 4 и более	6,0	1,2	45,4*
Доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума	14,0	16,1	74,8*
Образование отца высшее	27,0	28,4	11,8*
Образование матери высшее	30,0	27,2	11,8*

* - разница статистически достоверна (р<0,05)

Социально-экономические преобразования, вызвавшие снижение жизненного уровня населения северных регионов России, коснулись коренного населения, проживающего в сельской местности Республики Саха (Якутия). Большинство семей имеют доход ниже прожиточного минимума (74,8%), среди родителей широко распространены табакокурение и алкоголизация, отмечен низкий образовательный уровень родителей, возраст родителей в период рождения данного ребенка старше 30 лет, большинство семей являются многодетными (45,4%). Дошкольные образовательные учреждения относятся к III группе СЭБ и характеризуются недостаточной материально-технической базой, необходимостью проведения капитального ремонта, превышением проектной наполняемости, неудовлетворительным медицинским обеспечением.

Детские коллективы, «обучающиеся в учреждениях нового вида», формируют дети из благоприятной социальной среды. Образовательные учреждения нового вида Москвы и московского региона, в которых проводилось исследование, имеют хорошую материально-техническую базу, условия для осуществления физкультурно-оздоровительной работы, в них проводится оптимизация питания и медицинского обеспечения учащихся, активно ведется работа по формированию здорового образа жизни, учреждения относится к I и II группам СЭБ.

Полученные данные о состоянии здоровья детей, проживающих в экстремальных климато-географических условиях и обучающихся в учреждениях нового вида Москвы и московского региона, согласуются с литературными данными по России в целом (Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2004, Яковлева Т.В., 2005, Ильин А.Г., 2005, Конова С.Р., 2007). Наихудшие показатели состояния здоровья имеют социальные сироты (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей и подростков по группам здоровья

2. Физическое развитие социально различающихся детских коллективов.

Социально различающимся детским коллективам дошкольников и школьников, проживающим на различных территориях России на рубеже XX и XXI веков, присущи особенности физического развития (таблицы 4, 5, 6, 7).

Среди дошкольников наибольшие значения показателей физического развития выявлены у детей, проживающих в условиях Приполярья. Дошкольники, проживающие в городе Сыктывкар, при отсутствии достоверных различий показателей длины и массы тела имеют достоверно более низкие функциональные показатели. У дошкольников, проживающих в условиях Приполярья и городе Сыктывкар, наблюдается сочетание высоких показателей длины тела и низких показателей окружности грудной клетки, им присуща «грацилизация» телосложения. Этнические особенности наблюдаются у дошкольников якутов: достоверно более низкие показатели длины тела сочетаются с достоверно более высокими показателями окружности грудной клетки, им присущи «низкорослость и коренастость», а также достоверно более низкие функциональные показатели. Схожее сочетание показателей отмечено у дошкольников социальных сирот, однако оно отражает не этнические, а социальные особенности.

Таблица 4

Показатели физического развития девочек 6 лет и их различия, M±m, t

№	Детские коллективы	Показатели
		Длина тела, см	Масса тела, кг	Окружность грудной клетки, см	Мышечная сила правой кисти, кг	Мышечная сила левой кисти, кг	Жизненная емкость легких, мл
1	дети-сироты	112,7 ±0,83	19,9 ±0,55	57,0±0,70	4,9±0,57	4,4±0,40	714,3 ±39,02
2	Приполярье	114,6 ±0,59	20,3 ±0,45	54,9±0,54	5,6±0,25	5,5±0,27	1066,0 ±33,03
3	Сыктывкар Р. Коми	114,5 ±0,72	19,9 ±0,41	54,8±0,48	2,3±0,36	2,0±0,30	920,6 ±33,98
4	села Р. Саха (Якутия)	110,8 ±0,81	19,6 ±0,48	56,0±0,57	2,7±0,27	2,6±0,26	769,0 ±36,15
1-2	p	0,15	0,89	0,01	0,25	0,06	0,01
1-3	p	0,15	0,96	0,01	0,01	0,001	0,01
1-4	p	0,19	0,72	0,35	0,01	0,01	0,42
2-3	p	0,86	0,81	0,66	0,001	0,001	0,01
2-4	p	0,01	0,48	0,03	0,001	0,001	0,001
3-4	p	0,01	0,66	0,11	0,34	0,13	0,01

Таблица 5. Показатели физического развития мальчиков 6 лет и их различия, M±m, t

№	Детские коллективы	Показатели
		Длина тела, см	Масса тела, кг	Окружность грудной клетки, см	Мышечная сила правой кисти, кг	Мышечная сила левой кисти, кг	Жизненная емкость легких, мл
1	дети-сироты	110,1 ±1,59	19,3 ±0,63	58,0±0,49	4,0±0,60	3,5±0,65	707,7 ±47,31
2	Приполярье	115,3 ±0,57	20,5 ±0,29	55,8±0,39	7,4±0,23	6,8±0,27	1168,5 ±30,00
3	Сыктывкар Р. Коми	114,4 ±1,15	20,1 ±0,55	56,4±0,49	3,2±0,51	2,8±0,41	950,0 ±53,16
4	села Р. Саха (Якутия)	111,6 ±0,71	19,7 ±0,36	56,9±0,39	3,8±0,25	3,5±0,23	882,4 ±43,18
1-2	p	0,01	0,09	0,01	0,001	0,001	0,001
1-3	p	0,04	0,34	0,04	0,32	0,39	0,01
1-4	p	0,32	0,58	0,18	0,62	0,95	0,05
2-3	p	0,40	0,57	0,35	0,001	0,001	0,001
2-4	p	0,01	0,12	0,04	0,001	0,001	0,001
3-4	p	0,04	0,54	0,44	0,29	0,13	0,36

Таблица 6

Показатели физического развития девочек 15 лет и их различия, M±m, t

№	Детские коллективы	Показатели
		Длина тела, см	Масса тела, кг	Окружность грудной клетки, см	Мышечная сила правой кисти, кг	Мышечная сила левой кисти, кг	Жизненная емкость легких, мл
1	дети-сироты	154,7 ±1,94	50,1 ±1,51	80,3±0,97	24,3±1,27	23,3±1,60	2481,8 ±79,56
2	Приполярье	161,1 ±0,65	51,7 ±0,93	76,9±0,59	25,5±0,69	23,3±0,66	2645,9 ±56,01
3	учреждения нового вида	164,4 ±0,87	53,9 ±1,21	80,6±1,01	24,3±0,81	23,1±1,05	2867,2 ±96,01
1-2	p	0,01	0,52	0,03	0,49	0,99	0,27
1-3	p	0,001	0,15	0,62	0,97	0,93	0,05
2-3	p	0,001	0,17	0,01	0,27	0,88	0,03

Среди школьников наибольшие значения показателей физического развития выявлены у подростков, обучающихся в учреждениях нового вида, в которых реализуются профилактические и оздоровительные мероприятия. Достоверно более низкие показатели длины, массы тела, окружности грудной клетки, функциональные показатели имеют мальчики социальные сироты и особенно несовершеннолетние правонарушители (р<0,001). Кроме того, у несовершеннолетних правонарушителей наблюдается наименьшая степень выраженности показателей полового созревания.

Таблица 7. Показатели физического развития мальчиков 15 лет и их различия, M±m, t

№	Детские коллективы	Показатели
		Длина тела, см	Масса тела, кг	Окружность грудной клетки, см	Мышечная сила правой кисти, кг	Мышечная сила левой кисти, кг	Жизненная емкость легких, мл
1	дети-сироты	165,0 ±1,93	51,7 ±2,05	81,2±1,23	32,7±1,63	31,9±1,66	2762,5 ±113,7
2	Приполярье	167,8 ±0,95	54,8 ±1,32	81,0±0,96	38,1±1,20	35,0±1,16	3286,7 ±76,15
3	учреждения нового вида	173,4 ±1,37	62,3 ±2,37	88,0±1,57	37,7±1,89	33,8±2,12	3991,4 ±169,7
4	правонарушители	160,3 ±1,59	48,9 ±1,52	81,1±0,94	31,9±1,45	29,3±1,32	-
1-2	p	0,15	0,20	0,91	0,01	0,14	0,01
1-3	p	0,01	0,01	0,01	0,05	0,51	0,001
1-4	p	0,06	0,28	0,92	0,74	0,22	-
2-3	p	0,01	0,01	0,01	0,86	0,55	0,001
2-4	p	0,001	0,01	0,97	0,001	0,001	-
3-4	p	0,001	0,001	0,001	0,02	0,07	-

У осмотренных дошкольников и школьников процессы роста и развития согласуются с общебиологическими закономерностями. Об этом свидетельствуют значения коэффициентов корреляции для тотальных размеров тела: для массы тела и окружности грудной клетки r составил 0,61-0,98, для длины тела и массы тела r = 0,55-0,93, а также характер распределения признаков.

Серии лонгитудинальных наблюдений за физическим развитием школьников мегаполиса Москвы с 8 до 17 лет были выполнены в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков в 1960-1969 и 1982-1991 годах (Ямпольская Ю.А., 2003). Временной масштаб наблюдений 10 лет позволил выявить вектор изменений соматического развития детского населения от десятилетия к десятилетию. Тотальные размеры тела младших московских школьников, полученные в разные десятилетия, представлены на рисунке 2.

По результатам лонгитудинальных наблюдений 2003-2006 годов во всех возрастно-половых группах младших школьников наблюдается увеличение показателей длины тела по сравнению со сверстниками 1960-х

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Длина тела, масса тела, окружность грудной клетки младших московских школьников при лонгитудинальных наблюдениях в разные десятилетия (p<0,05) и 1980-х годов

Так, длина тела мальчиков 11 лет составила в 1963 году - 141,1±0,4 см, в 1985 году - 142,1±0,6 см, в 2006 году - 145,3±0,7 см; девочек - 142,9±0,6 см, 144,1±0,5 см, 145,3±0,7 см соответственно.

В 11 лет масса тела мальчиков составила в 1963 году - 35,5±0,5 кг, в 1985 году - 35,9±0,6 кг, в 2006 году - 39,9±1,1 кг; девочек - 36,4±0,6 кг, 36,7±0,6 кг, 38,7±1,0 кг соответственно.

Окружность грудной клетки московских школьников в 1980-х годов была меньше, чем в 1960-е годы, что свидетельствовало о «грацилизации» телосложения. По результатам данных наблюдений во всех возрастно-половых группах младших школьников наблюдается увеличение показателей окружности грудной клетки по сравнению со сверстниками 1980-х годов (p<0,05) и 1960-х годов. В 11 лет окружность грудной клетки мальчиков составила в 1963 году - 68,7±0,4 см, в 1985 году - 66,8±0,4 см, в 2006 году - 70,0±0,8 см; девочек - 67,8±0,4 см, 64,6±0,5 см, 69,1±0,8 см соответственно.

Изменения тотальных размеров тела младших московских школьников свидетельствуют о положительных сдвигах в физическом развитии, что, возможно, связано с благоприятными изменениями социально-эконо-мической ситуации в мегаполисе. Осмотренные школьники, как правило, из благоприятной социальной среды: 80,4% детей из полных, благополучных семей (93,7%) с высоким образовательным уровнем родителей и доходом выше прожиточного минимума (85,0%); большинство детей родились от молодых родителей; от первой - второй беременности (80,0%); доношенными (86,3%); было выявлено небольшое количество гестозов первой и второй половины беременности и как следствие небольшое количество осложнений в родах (27,8%); большинство детей на первом году жизни находились на естественном вскармливании.

3. Информативность методик оценки физического развития детских коллективов в системе медицинской профилактики.

Для характеристики физического развития детских коллективов используются как методики комплексной оценки физического развития, так и методики скрининг-оценки физического развития (Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г. с соавт., 2004, Белякова Н.А., 2006, Богомолова Е.С., Леонов А.В., Кузмичев Ю.Г. с соавт., 2006, Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Макарова А.Ю., 2006, Ямпольская Ю.А., 2007).

Существенные различия методи...