Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики

Анализ данных о состоянии здоровья детей, полученных при профилактических осмотрах, основывался на «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10). Установлены множественные высоко достоверные корреляционные связи оценки физического развития с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний.

При использовании региональных модифицированных шкал регрессии множественный коэффициент корреляции R = 0,83, р<0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составляют при наличии у детей: функциональных нарушений (0,49) и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29), психических расстройств и расстройства поведения (0,33), функциональных нарушений (0,31) и хронических заболеваний нервной системы (0,43), хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,33), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,43), хронических заболеваний мочеполовой системы (0,55), хронических заболеваний органов кровообращения (-0,29).

При использовании комплексной схемы множественный коэффициент корреляции R = 0,41, р<0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составляют при наличии у детей: функциональных нарушений (0,31) и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,23), функциональных нарушений (-0,10) и хронических заболеваний органов кровообращения (0,10).

При использовании центильных межгрупповых оценочных таблиц множественный коэффициент корреляции R = 0,45, р<0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составляют при наличии у детей: функциональных нарушений (0,37) и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,28), хронических заболеваний органов кровообращения (0,24), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,15).

При использовании расчета индекса массы тела множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,49, р<0,001. Методика, широко используемая в эндокринологии, отражает наличие только функциональных нарушений (0,39) и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29) с высокой вероятностью.

При использовании Z-Score оценки множественный коэффициент корреляции оказался самым низким и составил R = 0,29, р<0,001, поскольку методика фиксирует только выраженные отклонения в физическом развитии детей.

При использовании центильных таблиц множественный коэффициент корреляции R = 0,39, р<0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составляют при наличии у детей: функциональных нарушений органов пищеварения (0,27), функциональных нарушений органов дыхания (-0,13), функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,12), функциональных нарушений нервной системы (0,12), функциональных нарушений костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,09).

Установлены достоверные и высоко достоверные связи оценки физического развития детских коллективов дошкольников и школьников с распределением детей по группам здоровья при использовании региональных модифицированных шкал регрессии (коэффициент сопряженности Пирсона составляет 0,27-0,53) и комплексной схемы (коэффициент сопряженности Пирсона составляет 0,33-0,40), т.е. методик комплексной оценки физического развития, использующих региональные нормативы. При использовании других методик зависимости не установлены.

С учетом принципов гигиенической донозологической диагностики изучался саногенетический статус двух наиболее социально различающихся детских коллективов - несовершеннолетних правонарушителей и школьников, обучающиеся в Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон». Учитывая полученные данные о распространенности вредных привычек, проводился мониторинг обмена веществ и иммунной системы (соотношение основных субфракций в биологических жидкостях), мониторинг деинтоксикационной функции печени (концентрация билирубина в коже и подкожных тканях) и мониторинг функции внешнего дыхания (рестриктивные и обструктивные нарушения).

Установлены множественные достоверные связи оценки физического развития с наличием у детей интоксикационно-подобных сдвигов, рестриктивных нарушений при использовании региональных модифицированных шкал регрессии (R = 0,82), комплексной схемы (R = 0,88) и расчете индекса массы тела (R = 0,64), а при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и с увеличением билирубинового индекса.

Изучалось содержание свободного кортизола в слюне у школьников, обучающихся в Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон» и общеобразовательных учреждениях мегаполиса Москвы (рис. 3).

Рис. 3. Содержание свободного кортизола в слюне при оценке физического развития по региональным модифицированным шкалам регрессии

Установлены высоко достоверные связи оценки физического развития с оценкой содержания свободного кортизола в слюне (коэффициент сопряженности Пирсона составляет 0,71) при использовании региональных модифицированных шкал регрессии. Выявлены достоверные различия содержания свободного кортизола в слюне у детей с отклонениями в физическом развитии за счет массы тела и более выраженные различия у детей с отклонениями за счет уровня биологического развития, что подчеркивает значимость оценки уровня биологического развития, достигнутого организмом ребенка. При использовании других методик зависимости не установлены.

Таким образом, в системе медицинской профилактики для оценки физического развития детских коллективов информативным является использование региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы и центильных таблиц, т.е. методик, использующих региональные нормативы. Использование центильных межгрупповых оценочные таблиц, Z-score оценки и индекса массы тела не является корректным в системе медицинской профилактики.

В системе гигиенической донозологической диагностики информативным является использование региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы, т.е. методик, использующих региональные нормативы и являющихся методиками комплексной оценки физического развития.

4. Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики.

Результаты сравнительного анализа информативности шести методик оценки физического развития позволили перейти к научно-методическому обоснованию универсальной методики оценки физического развития и алгоритма действий при оценке физического развития детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях.

Факторный анализ данных, полученных при использовании шести методик для оценки физического развития социально различающихся коллективов дошкольников и школьников, позволил выявить три главные компоненты, которые должна содержать универсальная методика оценки (таблицы 10, 11).

Для детских коллективов дошкольников методика оценки физического развития описывается тремя главными компонентами: 1-я главная компонента описывает оценку уровня биологического развития; 2-я компонента описывает оценку массы тела; 3-я компонента описывает оценку длины тела. Для девочек и мальчиков главные компоненты одинаковы.

Для детских коллективов школьников: 1-я главная компонента описывает оценку уровня биологического развития; 2-я компонента описывает оценку длины тела; 3-я компонента описывает оценку массы тела. Для девочек и мальчиков главные компоненты одинаковы.

Факторный анализ показывает, что уровень биологического развития хорошо оценивается при использовании комплексной схемы и региональных модифицированных шкал регрессии; масса тела хорошо оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы, индекса массы тела, межгрупповых оценочных таблиц, Z-score оценки; длина тела хорошо оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии.

Использование в эндокринологии индекса массы тела является информативным, поскольку результаты факторного анализа свидетельствуют, что масса тела хорошо оценивается при использовании данной методики, методика отражает с высокой вероятностью наличие функциональных нарушений и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ, а также наличие донозологических нарушений в организме ребенка.

Таблица 10. Факторные нагрузки показателей на главные компоненты при использовании различных методик оценки физического развития у дошкольников

Таблица 11. Факторные нагрузки показателей на главные компоненты при использовании различных методик оценки физического развития у школьников

Таким образом, результаты факторного анализа также свидетельствуют о предпочтении использования региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы. Однако данные методики имеют существенное различие: в модифицированных шкалах регрессии диапазон нормальных колебаний массы тела составляет от М-1?R до+2?R, и с целью упрощения из таблиц исключены данные об окружности грудной клетки; в комплексной схеме - от М-1?R до+1?R. Для уточнения данного вопроса совместно с эндокринологами обследовались школьники 12-17 лет, обучающиеся в общеобразовательных учреждениях Москвы и московского региона. Для выявления отклонений в физическом развитии за счет массы тела использовались региональные модифицированные шкалы регрессии, расчет индекса массы тела и клинические методы (все дети были осмотрены эндокринологом, и из группы с избыточной массой тела были исключены 25 подростков с чрезмерным развитием мышечной массы, занимающиеся спортом). Оценка индекса массы тела проводилась по процентильным таблицам (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004, Cole Т.J. et al., 2000).

Сопоставимость результатов использования региональных модифицированных шкал регрессии и расчета индекса массы тела для выявления детей с избыточной массой тела и ожирением увеличивается с возрастом (рис. 4). Совпадение оценок составляет от 58,3% в 12 лет до 85,7% в 17 лет, причем в случае ожирения - 100%. Высокая согласованность результатов двух методик свидетельствует в пользу расширения диапазона нормальных колебаний массы тела до+2?R в региональных модифицированных шкалах регрессии.

Рис. 4. Сопоставимость результатов использования региональных модифицированных шкал регрессии и расчета индекса массы тела для выявления детей с избыточной массой тела и ожирением

Результаты факторного анализа свидетельствуют, что для детских коллективов школьников 12-17 лет оценка массы тела может быть описана двумя главными компонентами, одна из которых описывает степень избытка или дефицита массы тела, что свидетельствует в пользу необходимости указания степени избытка и дефицита массы тела при оценке физического развития детей (таблица 12).

Таблица 12. Факторные нагрузки показателей на главные компоненты при оценке массы тела у школьников 2-17 лет

Таким образом, можно сформулировать теоретические основы универсальной методики оценки физического развития детей и подростков:

1. Методика оценки физического развития должна быть комплексной.

2. Оценку физического развития необходимо начинать с оценки уровня биологического развития, поскольку в сенситивных возрастных группах его описывала 1-я главная компонента.

3. Оценку массы тела необходимо дополнить степенью дефицита или избытка массы тела.

4. Значимость оценок «низкая длина тела» и «высокая длина тела» подчеркивает 3-я главная компонента, поскольку данные отклонения в физическом развитии ребенка требуют консультации эндокринолога.

Полученные новые научные данные позволяют предложить универсальную методику оценки физического развития на основе региональных модифицированных шкал регрессии, которая использует региональные возрастно-половые нормативы и является комплексной методикой оценки физического развития.

Универсальная методика может быть использована в системе медицинской профилактики: при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения; при мониторинге состояния здоровья детского населения; при динамическом медицинском наблюдении за ростом и развитием ребенка; при проведении профилактических осмотров; при выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях; в научных исследованиях.

Методика предполагает оценку физического развития детей дошкольного и школьного возраста. Для оценки физического развития детей необходимо собрать следующий показатели: длина тела, масса тела, количество постоянных зубов (с 5 лет 5 месяцев до 12 лет 5 месяцев), показателей полового созревания (с 10 лет 0 месяцев). Сбор данных показателей определяется приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», которые регламентируют организацию и проведение профилактических осмотров.

Оценка физического развития детей по универсальной методике проводится согласно схеме (рис. 5).

Рис. 5. Схема оценки физического развития дошкольников и школьников по универсальной методике

Оценка начинается с определения уровня биологического развития ребенка. У дошкольников и младших школьников оценка основывается на длине тела и количестве постоянных зубов, у детей среднего школьного возраста - на длине тела и показателях полового созревания, у старших школьников - на показателях полового созревания. Наибольшее внимание следует уделять развитию Ma и P; Ax - наиболее вариабельный и менее надежный показатель. В 17 лет опережение уровня биологического развития по показателям полового созревания не определяется.

Далее оценивается гармоничность физического развития ребенка. Методика предусматривает следующие варианты оценки:

1. Нормальное физическое развитие - масса тела в пределах от М-1?R до М+2?R относительно длины тела.

2. Дефицит массы тела I степени - масса тела в пределах от М-1,1?R до М-2,0?R относительно длины тела.

3. Избыток массы тела - масса тела от М+2,1?R до М+3,0?R относительно длины тела.

4. Дефицит массы тела II степени - масса тела от М-2,1?R и ниже относительно длины тела.

5. Ожирение - масса тела от М+3,1?R и выше относительно длины тела.

6. Низкая длина тела - длина тела меньше минимальных значений, указанных в таблице (меньше М-2?).

7. Высокая длина тела - длина тела меньше максимальных значений, указанных в таблице (больше М±2?).

Общее заключение о физическом развитии ребенка складывается из оценки уровня биологического развития, оценки гармоничности физического развития. В случае нормального физического развития, дефицита I и II степени, избытка массы тела и ожирения также указывается оценка длины тела - «средняя», «ниже средней», «выше средней».

При наличии таких отклонений в физическом развитии, как «низкая длина тела», «высокая длина тела», «избыток массы тела», «ожирение», необходима консультация эндокринолога. Наличие отклонений в физическом развитии ребенка должно учитываться врачами-специалистами, участвующими в профилактических осмотрах: кардиологом, гастоэнтерологом, хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, детским гинекологом, урологом/андрологом.

5. Примеры оценки физического развития детей и детских коллективов с использованием универсальной методики.

Региональные возрастно-половые нормативы для девочек 8 лет (московский регион)

Показатели уровня биологического развития:

Региональные модифицированные шкалы регрессии массы тела по длине тела:

Петрова Алина, 7 лет 9 месяцев. Длина тела 130,1 см, масса тела 25,3 кг, количество постоянных зубов 11. Заключение о физическом развитии: уровень биологического развития соответствует возрасту, нормальное физическое развитие, длина тела средняя.

Иванова Ирина, 8 лет 5 месяцев. Длина тела 116,0 см, масса тела 12,4 кг, количество постоянных зубов 10. Заключение о физическом развитии: уровень биологического развития отстает от возраста, низкая длина тела.

Сидорова Анна, 7 лет 11 месяцев. Длина тела 136,4 см, масса тела 40,2 кг, количество постоянных зубов 15. Заключение о физическом развитии: уровень биологического развития опережает возраст, избыток массы тела, длина тела выше средней.

Николаева Елена, 8 лет 3 месяца. Длина тела 124,2 см, масса тела 15,2 кг, число постоянных зубов 12. Заключение о физическом развитии: уровень биологического развития соответствует возрасту, дефицит массы тела II степени, длина тела средняя.

Обобщая данные о физическом развитии детей, можно охарактеризовать детский коллектив в рамках образовательного учреждения, района, города, региона. Особое внимание следует уделять количеству детей с уровнем биологического развития, отстающим от возраста, дефицитом массы тела (учитывая степень), избытком массы тела, поскольку данные отклонения в физическом развитии связаны с факторами среды обитания.

Пример оценки физического развития московских школьников с использованием различных методик (рис. 6).

Рис. 6. Количество московских школьников с «нормальным физическим развитием» по результатам использования различных методик оценки физического развития

Количество школьников с «нормальным физическим развитием» по результатам использования комплексных и скрининговых методик имеет достоверные различия (р<0,05) и составляет от 18,7% при использовании комплексной схемы до 89,4% при использовании Z-score оценки. Исходя из нормального распределения, можно предположить, что среди московских школьников, находящихся в благоприятных социальных условиях, число детей с «нормальным физическим развитием» должно быть около 68%. Наиболее близкие к этому значению данные получены при использовании универсальной методики.

ВЫВОДЫ

1. Физическое развитие социально различающихся детских коллективов имеет достоверные различия: наименьшие средние значения тотальных размеров тела имеют социальные сироты и особенно несовершеннолетние правонарушители, их физическое развитие хуже, чем у детей, проживающих в экстремальных климато-географических условиях. Наибольшие средние значения тотальных размеров тела имеют дети, обучающиеся в учреждениях нового вида, в которых реализуется комплекс профилактических и оздоровительных мероприятий, что свидетельствуют о значительном влиянии на физическое развитие детского населения в современных условиях социальных факторов.

2. Обследованные младшие школьники, обучающиеся в общеобразовательных учреждениях мегаполиса Москвы, находятся в благоприятных социальных условиях: 80,4% детей из полных, благополучных семей (93,7%) с высоким образовательным уровнем родителей и доходом выше прожиточного минимума (85,0%). Современные тенденции роста и развития младших школьников 8, 9, 10 и 11 лет Москвы характеризуются: увеличением длины тела, окружности грудной клетки, а с 10 лет и массы тела по сравнению со сверстниками 1960-х и 1980-х годов. Выявлена тенденция к увеличению в мегаполисе и московском регионе числа детей 12-17 лет с избыточной массой тела до 13,5%.

3. В системе медицинской профилактики информативным является использование региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы и центильных таблиц - методик, использующих региональные нормативы. Установлены высоко достоверные связи оценки физического развития детских коллективов дошкольников и школьников при использовании данных методик с уровнем санитарно-эпидемиоло-гического благополучия учреждений различного типа, реализацией в них профилактических и оздоровительных мероприятий; с факторами, характеризующими раннее детство, факторами образа жизни детей и социально-психологическими портретами семей.

4. Отклонения в физическом развитии с высокой степенью достоверности (р<0,001) связаны с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний. Наиболее часто возникновение отклонений в физическом развитии связано с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями эндокринной системы, питания, обмена веществ, функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями органов кровообращения, функциональными нарушениями органов пищеварения, функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

5. Установленные высоко достоверные связи оценки физического развития детских коллективов дошкольников и школьников с распределением детей по группам здоровья при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы свидетельствуют, что при проведении профилактических осмотров большей информативностью обладают методики комплексной оценки физического развития.

6. Методика оценки физического развития детских коллективов, используемая в системе медицинской профилактики, должна быть комплексной и содержать оценку уровня биологического развития и гармоничности физического развития ребенка, что обеспечит корректность ее использования при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения; при мониторинге состояния здоровья детского населения; при проведении профилактических осмотров; при выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения необходимо использовать методики оценки физического развития детей, использующие региональные нормативы.

2. При мониторинге состояния здоровья детского населения необходимо использовать методики оценки физического развития детей, использующие региональные нормативы.

3. При выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях; при оценке эффективности деятельности школ, содействующих укреплению здоровья, школ, работающих как экспериментальные площадки необходимо использовать методики оценки физического развития детей, использующие региональные нормативы.

4. Использование единых научно-методических принципов для оценки физического развития детских коллективов обеспечит получение сопоставимых данных о физическом развитии детского населения в различных регионах России.

5. В системе медицинской профилактики могут быть использованы программные продукты: программный комплекс «Стандарты физического развития» и программный комплекс «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучма В.Р., Раенгулов Б.М., Скоблина Н.А. Физическое развитие, состояние здоровья и образ жизни детей Приполярья. - М.: НЦЗД РАМН, 1999. - 200 с.

2. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Скоблина Н.А. Физическое развитие как критерий влияния социально-экономических факторов и прогнозирования эколого-гигиенического риска // Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге / Под редакцией академика РАМН А.А. Баранова и профессора В.Р. Кучмы. - М.: Союз педиатров России, 1999. - С. 165 - 170.

3. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Бутров В.В. Формирование компьютерных баз данных и экспертных систем по физическому развитию детей и подростков // Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге / Под редакцией академика РАМН А.А. Баранова и профессора В.Р. Кучмы. - М.: Союз педиатров России, 1999. - С. 206 - 209.

4. Кучма В.Р., Суханова Н.Н., Скоблина Н.А., Ананьев П.Б., Макарова А.Ю., Полежаев В.В., Полежаева М.В., Синякова Д.В. Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей. Методические рекомендации. Утверждены Главным государственным санитарным врачом г. Москвы 07.09.1999. - М.: ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 15 с.

5. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Ямщикова Н.Л., Скоблина Н.А., Платонова А.Г., Милушкина О.Ю., Синякова Д.В., Полежаев В.В., Полежаева М.В. Исследование физического развития детей и подростков в системе социально-гигиенического мониторинга. Методические указания. Утверждены заместителем Главного государственного санитарного врача г. Москвы 12.07.1999. - М.: ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 37 с.

6. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Полежаев В.В., Полежаева М.В. Современный компьютерный программный комплекс «Стандарты физического развития» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия. Основные направления развития». - М., 1999. - С. 16.

7. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Сапунова Н.О., Милушкина О.Ю. Динамика физического развития детей 6-летнего возраста, проживающих в Московской области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия. Основные направления развития». - М., 1999. - С. 48.

8. Суханова Н.Н., Скоблина Н.А. Изучение влияния медико-биологических и социальных факторов на развитие ребенка и состояние его здоровья // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия. Основные направления развития». - М., 1999. - С. 51.

9. Скоблина Н.А. Состояние нервно-психического здоровья подростков, обучающихся в школах Московской области // Научно-практическая конференция «Школа и здоровье». - Владивосток, 2000. - С. 192 - 194.

10. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Синякова Д.В. Формирование компьютерных баз данных для расчета стандартов физического развития детей и подростков // Социально-гигиенический мониторинг - практика применения и научное обеспечение. Ч. II: Сборник научных трудов. - М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000. - С. 62 - 66.

11. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Измайлов В.И., Сапунова Н.О. Состояние нервно-психического здоровья подростков, обучающихся в школах г. Долгопрудного Московской области // Детский доктор. - 2000. - № 5. - С. 52 54.

12. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Вишневецкая Т.Ю. Формирование компьютерных баз данных для расчета стандартов физического развития детей и подростков // Сборник материалов научно-практической конференции «Здоровье и образование детей и подростков в условиях мегаполиса г. Москвы». - М., 2000. - С. 20 - 22.

13. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Синякова Д.В. Компьютерные программные комплексы для изучения образа жизни, медико-социальных причин формирования заболеваний и расчета стандартов физического развития детей и подростков // Теория и практика гигиены детей и подростков на рубеже тысячелетий. - М., 2001. - С. 177 - 182.

14. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Ананьев П.Б., Макарова А.Ю., Синякова Д.В., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л. Физическое развитие детей, посещающих учебно-вос-питательные комплексы г. Москвы // Материалы IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: Стратегия развития». - М., 2001. - С. 311.

15. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Ананьев П.Б., Макарова А.Ю., Синякова Д.В., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей, посещающих учебно-воспитательные комплексы г. Москвы // Сборник научных трудов медико-профилактического факультета последипломного образования ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова «Профилактическая медицина - практическому здравоохранению». - М., 2001. - С. 60 - 64.

16. Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Вишневецкая Т.Ю. Опыт подготовки среднего медицинского персонала отделений организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях на циклах тематического усовершенствования // Гигиена детей и подростков в системе высшей медицинской школы. - М., 2001. - С. 157 - 160.

17. Ямщикова Н.Л., Скоблина Н.А., Щеплягина Л.А. Особенности подготовки врачей педиатров отделений организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях // Гигиена детей и подростков в системе высшей медицинской школы. - М., 2001. - С. 178 - 179.

18. Скоблина Н.А., Сапунова Н.О. К вопросу о «школьной зрелости» детей шестилетнего возраста // Материалы IX Всероссийского Съезда гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века». Т. II. - М., 2001. - С. 478 - 481.

19. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Сапунова Н.О. Состояние нервно-психического здоровья и образ жизни подростков города Долгопрудный Московской области // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современный подросток». - М., 2001. - С. 210 - 212.

20. Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю. Физическое развитие и состояние здоровья шестилетних детей-сирот в городе Москве // Материалы конференции «Молодые ученые - гигиене детей и подростков». - М., 2002. - С. 20 - 22.

21. Сапунова Н.О., Скоблина Н.А., Рапопорт И.К., Цамерян А.П., Звездина И.В., Тимошок А.А. Состояние здоровья детей 7-летнего возраста, обучающихся в гимназии города Долгопрудного Московской области // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы». - М., 2002. - С. 309 - 311.

22. Скоблина Н.А., Сапунова Н.О. Состояние опорно-двигательного аппарата детей, посещающих образовательные учреждения г. Долгопрудного Московской области // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». - М., 2002. - С. 156 - 157.

23. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю. Влияние условий проживания, воспитания и обучения на состояние здоровья воспитанников учреждений для детей-сирот // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания госсанэпидслужбы России «Госсанэпидслужбе России 80 лет: Реальность и перспективы». Ч. 2. - М., 2002. - С. 236 - 238.

24. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Исаева Д.С., Макарова А.Ю., Милушкина О.Ю., Скоблина Н.А., Чепрасов В.В. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы «Здоровье населения - среда обитания» / Под редакцией профессора В.Р. Кучмы. - М.: Издательство ГУ НЦЗД РАМН, 2003. - 316 с.

25. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Сапунова Н.О., Бобырь-Бухановская И.Л. Физическое развитие и состояние опорно-двигательного аппарата у детей, посещающих образовательные учреждения г. Долгопрудного Московской области // Сборник научных статей, посвященный 10-летию медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова «Профилактическая медицина - практическому здравоохранению». Выпуск 2. - М., 2003. - С. 156 - 160.

26. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Рапопорт И.К. О подготовке среднего медицинского персонала на циклах усовершенствования Материалы научно-методической конференции преподавателей ММА им. И.М. Сеченова «Научная организация образовательного процесса. Методы педагогического контроля в системе медицинского и фармацевтического образования». - М., 2003. - С. 216 - 218.

27. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю. Особенности функциональных возможностей детей-сирот 6 и 15 лет // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». - М., 2003. - С. 71 - 72.

28. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Дашкина И.В. Функциональные показатели воспитанников специальных профессиональных училищ (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». - М., 2003. - С. 72 - 73.

29. Скоблина Н.А. Об изменениях функциональных показателей детей 6-летнего возраста, проживающих в условиях северных регионов России в последние годы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». - М., 2003. - С. 127 - 128.

30. Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Дашкина И.В. Медико-социальные проблемы детей и подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях // Материалы I Международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. - С. 240.

31. Скоблина Н.А., Бобырь-Бухановская И.Л., Кашеварова Г.Н. Факторы, оказывающие влияние на физическое развитие детей-якутов, проживающих в сельской местности Республики Саха (Якутия) // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок». - Архангельск, 2003. - С. 275 - 276.

32. Скоблина Н.А., Дашкина И.В., Милушкина О.Ю. Физическое развитие детей и подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок». - Архангельск, 2003. С. 276 - 277.

33. Скоблина Н.А., Сапунова Н.О., Бобырь-Бухановаская И.Л. Состояние нервно-психического здоровья детей и подростков, посещающих образовательные учреждения г. Долгопрудного Московской области // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - № 4. - Приложение № 1. - С. 314.

34. Скоблина Н.А., Сапунова Н.О. Состояние опорно-двигательного аппарата у детей, посещающих общеобразовательные учреждения г. Долгопрудного Московской области // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - № 4. - Приложение № 1. - С. 314 - 315.

35. Скоблина Н.А., Кашеварова Г.Н. Физическое развитие детей-якутов дошкольного возраста, проживающих в сельской местности республики Саха (Якутия) // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - № 4. - Приложение № 1. - С. 335.

36. Скоблина Н.А. Физическое развитие дошкольников, проживающих в северных регионах России // Материалы очно-заочной межрегиональной научной конференции «Социальные проблемы национальных регионов Сибири в ХХ веке». - Горно-Алтайск: РИО ГАГУ, 2003. - С. 79 - 84.

37. Скоблина Н.А. Физическое развитие детей-якутов дошкольного возраста, проживающих в сельской местности республики Саха (Якутия) // Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2004. - С. 84.

38. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Карганов М.Ю., Дашкина И.В., Кашеварова Г.Н. Образ жизни воспитанников специальных профессиональных училищ (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 2. - № 3. - Приложение № 1. - С. 387.

39. Ямпольская Ю.А., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Мустафина И.З., Кашеварова Г.Н., Бобырь-Бухановская И.Л., Вовк Н.В. Первые результаты мониторинга физического развития детей г. Москвы в лонгитудинальном наблюдении 2003-2013 гг. // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 2. № 3. - Приложение № 1. - С. 484.

40. Скоблина Н.А., Пименов Ю.А., Фролова Н.А. Опыт работы школы № 975 ЮАО города Москвы в качестве городской экспериментальной площадки «Формирование здоровьесберегающей среды для профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей в непрерывной модели ДОУ - школа» // Сборник аналитических материалов и научно-методических разработок. Выпуск 38. Реализация городской программы «Здоровье детей Москвы на 2002-2005 годы» в ЮАО города Москвы. - М., 2004. - С. 75 - 80.

41. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Карганов М.Ю., Дашкина И.В. Физическое развитие и образ жизни воспитанников специальных школ (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением // Материалы Международного Конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХХI веке». Ч. II. - М.: Издательство ГУ НЦЗД РАМН, 2004. - С. 169 - 171.

42. Скоблина Н.А., Вовк Н.В., Бобырь-Бухановская И.Л., Кашеварова Г.Н. Нервно-психическое здоровье дошкольников-якутов, проживающих в сельской местности республики Саха (Якутия) // Материалы третьей Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера». - Омск: Издательство ОмГМА, 2004. - С. 197 - 198.

43. Скоблина Н.А. Физическое развитие детей-якутов дошкольного возраста, проживающих в сельской местности республики Саха (Якутия), и факторы, на него влияющие // Третьи антропологические чтения к 75-летию со дня рождения В.П. Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем». - М., 2004. - С. 158 - 159.

44. Скоблина Н.А., Карганов М.Ю., Дашкина И.В., Кашеварова Г.Н. Физическое развитие воспитанников специальных школ и профессиональных училищ (закрытого типа) для детей и подростков с девиантным поведением // Материалы Международной научной конференции «Физиология развития человека». - М., 2004. - С. 348 - 349.

45. Сухарева Л.М., Павлович К.Э., Скоблина Н.А., Рапопорт И.К., Шаршаткина Г.А. Международный конгресс «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХХI веке» // Гигиена и санитария. - 2004. - № 5. - С. 80 - 82.

46. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Шишкина Л.И., Лобковский А.Г., Загубинога С.Ф., Дашкина И.В. Мониторинг за состоянием здоровья воспитанников и условиями воспитания и обучения в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением. Методические рекомендации. Утверждены руководителем Территориального Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области 29.04.2005. - Тула, 2005. - 18 с.

47. Скоблина Н.А., Сапунова Н.О. Влияние расширенного двигательного режима на функциональные показатели учащихся школ нового вида г. Долгопрудного Московской области // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - Приложение № 1. - С. 474.

48. Скоблина Н.А., Кучма В.Р., Карганов М.Ю., Дашкина И.В. Медико-социальные проблемы воспитанников специальных школ и специальных профессиональных училищ (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - Приложение № 1. - С. 488.

49. Скоблина Н.А., Пименов А.Ю., Осипова В.С., Гаврина Л.К. Физическое развитие дошкольников и младших школьников, посещающих образовательные учреждения ЮАО Москвы // Реализация городской программы «Здоровье детей Москвы на 2003-2005 годы» в Южном административном округе города Москвы». Сборник аналитических материалов и научно-методических разработок. Выпуск 2. - М., 2005. - С. 78 83.

50. Егорова Г.А., Скальный А.В., Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Тимофеев В.Н. Физическое развитие детей, проживающих в Вилюйском улусе Республики Саха (Якутия) // Вестник РУДН. Серия Медицина. Физиология. - 2005. - № 2. - С. 80 - 84.

51. Егорова Г.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Тимофеев В.Н. Факторы, влияющие на показатели физического развития детей, проживающих в Вилюйском улусе Республики Саха (Якутия) // Вестник РУДН. Серия Медицина. Физиология. - 2005. - № 2. - С. 85 - 91.

52. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Карганов М.Ю., Дашкина И.В. Саногенетический статус воспитанников учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением // Материалы первой Международной научной конференции «Донозология-2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов». - СПб, 2005. - С. 248 - 249.

53. Кучма В.Р., Дашкина И.В., Милушкина О.Ю., Скоблина Н.А. Гигиенические аспекты социального сиротства / Под редакцией профессора В.Р. Кучмы. - М.: Издательство ГУ НЦЗД РАМН, 2006. - 228 с.

54. Вирабова А.Р., Кучма В.Р., Степанова М.И., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Сазанюк З.И., Скоблина Н.А., Карганов М.Ю. Личностно ориентированное обучение детей и подростков: проблемы и пути решения. - М.: Пробел-2000, 2006. - 436 с.

55. Ямпольская Ю.А., Скоблина Н.А., Свергина А.В., Мустафина И.З. Лонгитудинальное наблюдение за физическим развитием современных школьников Москвы (второе сообщение) // Вопросы современной педиатрии. 2006. - Т. 5. - № 1. - С. 683.

56. Ямпольская Ю.А., Скоблина Н.А., Мустафина И.З. Состояние физического развития современных первоклассников города Москвы // Здоровье, обучение и воспитание детей: история и современность (1904-1959-2004). - М.: Издательский дом «Династия», 2006. - С. 303 - 308.

57. Свергина А.В., Скоблина Н.А., Ямпольская Ю.А., Мустафина И.З. Физическое развитие современных школьников города Москвы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи». - М.: Издательство НЦЗД РАМН, 2006. - С. 202.

58. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Скоблина Н.А. Методы определения физического развития детей и подростков // Неинвазивные методы в оценке здоровья населения / Под редакцией академика РАМН Ю.А. Рахманина. - М.: Издательство МГУ, 2006. - С. 95 - 111.

59. Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Бутрова С.А., Савельева Л.В., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Влияние массы тела на становление репродуктивной системы подростков московского региона // Материалы V Всероссийского Конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». - М., 2006. - С. 630.

60. Свергина А.В., Скоблина Н.А., Ямпольская Ю.А. Динамика физического развития младших школьников г. Москвы за последние 40 лет // Гiгi?нiчнi та соцiально-психологiчнi аспекти монiторингу здоров`я школярiв: Матерiали науково-практичнноI. - Харкiв: IОЗДП АМНУ, 2006. - С. 173 - 176.

61. Пинелис В.Г., Арсеньева Е.Н., Сенилова Я.Е., Нароган М.В., Скоблина Н.А., Поляков С.Д., Корнеева И.Т., Тюменцева Е.С., Яцык Г.В., Кучма В.Р. Содержание кортизола в слюне у детей: оценка нового метода // Справочник педиатра. - 2006. - № 11. - С. 51 - 58.

62. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Бутрова С.А., Савельева Л.В., Андреева Е.Н., Реброва О.Ю., Есаян Р.М. Ожирение и половое развитие: эпидемиологическое исследование детей и подростков Московского региона // Ожирение и метаболизм. - 2006. № 3 (8). - С. 14 - 20.

63. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Кучма В.Р., Бутрова С.А., Скоблина Н.А., Савельева Л.В., Реброва О.Ю. Половое развитие детей и подростков московского региона: влияние ожирения // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 26. - С. 1872 - 1877.

64. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Павлович К.Э., Ямпольская Ю.А., Звездина И.В., Чубаровский В.В., Даниленко О.В., Гончарова Г.А., Храмцов П.И., Цамерян А.П., Ильин А.Г., Надеждин Д.С., Шубочкина Е.И., Бережков Л.Ф., Скоблина Н.А., Горелова Ж.Ю., Ямщикова Н.Л., Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. - М.: НЦЗД РАМН, 2006. - 412 с.

65. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Павлович К.Э., Скоблина Н.А., Звездина И.В., Ямпольская Ю.А., Цамерян А.П., Храмцов П.И., Шаршаткина Г.А., Ильин А.Г. Проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростов и организация их оздоровления. Методические рекомендации. - М., 2006. - 47 с.

66. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Ямпольская Ю.А., Скоблина Н.А., Свергина А.В., Надеждин Д.С., Степанова М.И., Сазанюк З.И., Звездина И.В., Шаршаткина Г.А., Трофименко...