Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Малямова Любовь Николаевна

14.00.09 - Педиатрия

Екатеринбург - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕДНИЧЕНКО Александра Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБАКОВ Петр Леонидович

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор САННИКОВА Наталья Евгеньевна

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор ДУЛЬКИН Леонид Александрович

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «____» __________ 2007 года в _____ часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02 созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАКа.

Автореферат разослан “___”_____________ 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор РОЖДЕСТВЕНСКАЯ Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают первое место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (129,9‰ в 1999г. и 155,3‰ в 2003 г. у детей до 14 лет и 130,1‰ против 161,5‰ соответственно у детей от 15 до 18 лет) (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002, Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003).

Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации (Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., 2003).

В структуре хронических заболеваний органов пищеварения преобладают заболевания гастродуоденальной локализации, выявляемость которых увеличилась за последние 5 лет на 48,2% и составляет, по данным 2002-2005гг., 8,5‰ и 12,6‰ соответственно.

К числу неблагоприятных факторов, определяющих рост первичной заболеваемости органов пищеварения, в частности, гастродуоденальной зоны, относятся не только социальное неблагополучие населения во многих территориях России (дефицит питания; низкий уровень санитарной культуры; школьный алкоголизм и курение; отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и в связи с этим «омоложение» многих заболеваний, в частности, язвенной болезни, отсутствие социальных условий в семье, обеспечивающих здоровье ребенка и др.), но и медицинские факторы (Баранов А.А., 2003). Среди последних заслуживают внимания отсутствие количественных критериев оценки состояния здоровья детей, недоучет значимости в развитии болезни неблагоприятного преморбидного фона и факторов риска, превышающих пороговые значения, вследствие чего более 70% хронических заболеваний у лиц молодого возраста приходится на пре- и пубертатные периоды жизни; утрата в последнее десятилетие профилактической направленности деятельности врача-педиатра и ориентация на диагностику и курацию тех или иных болезней и др.

Наряду с увеличением распространенности хронической гастроэнтерологической патологии, обращает на себя внимание недостаточный объем, а в ряде территорий - отсутствие оказываемой больным указанного профиля специализированной помощи, нередко низкое качество ее, а также отсутствие преемственности в наблюдении за больными на этапах специализированной помощи и амбулаторно-поликлиническаой службы, что влечет за собой увеличение числа рецидивов заболеваний (Ваганов Н.Н., 2003).

В настоящее время, согласно многим литературным публикациям, у 70-80% детей обнаруживается хеликобактерассоциированная гастродуоденальная патология. Благодаря признанию этиологической роли инфекции Н. pylori и применению схем антихеликобактерной терапии, хронический гастрит (гастродуоденит) стал считаться обратимым заболеванием. Однако только в единичных научных исследованиях освещаются вопросы постэрадикационного периода течения гастродуоденальной патологии у детей (Ливзан М.А., Предвечная Н.К., 2004; Мозговой С.И., Кононов А.В., 2004).

Практически отсутствуют данные, касающиеся проспективного наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной локализации на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка его качества. Отсутствие решения многих из перечисленных вопросов определяет актуальность проводимого исследования.

Цель работы

Разработать системный подход к наблюдению за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации, включая лечение в специализированном стационаре и на амбулаторно-поликлиническом этапе. Создать и внедрить модель организации детской гастроэнтерологической службы в крупном промышленном городе.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей и определить частоту выявляемости хронических заболеваний гастродуоденальной локализации по данным обращаемости.

2. Изучить особенности преморбидного фона и наиболее часто встречающиеся предикторы (факторы риска), их значимость в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

3. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы указанных заболеваний и показать характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при обследовании больных в специализированном отделении.

4. Провести проспективное обследование больных в постэрадикационном периоде течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

5. Оценить динамику клинических показателей и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактерассоциированным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта.

6. Провести анализ структуры заболеваний органов пищеварения у детей неклинической (дошкольно-образовательное учреждение) и амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) групп.

7. Выявить предикторы формирования хронических заболеваний органов пищеварения, их сходство и различия с клиническими группами больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

8. Предложить территориальную модель организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

9. Обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных.

Научная новизна. Впервые представлен системный подход к выявлению предикторов хронических заболеваний органов пищеварения путем анализа заболеваемости у детей неклинической (дошкольное образовательное учреждение), амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) и клинической (дети, госпитализированные в специализированное отделение) групп.

Впервые количественно выражена доля вклада различных преморбидных факторов в развитие хронического гастродуоденита с эрозиями и без таковых, а также язвенной болезни. Получены данные, свидетельствующие о достоверно более отягощенном преморбидном фоне у детей с хроническим гастродуоденитом с эрозиями в отличие от хронического гастродуоденита без эрозий и относительно благоприятном анамнезе по большинству факторов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что наличие в анамнезе указаний на отягощенную наследственность, воспитание по типу «повышенной моральной ответственности», обучение в специализированной школе, прием антибиотиков в периоде новорожденности и перенесенные кишечные инфекции в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита без эрозий. Такие факторы, как неблагоприятное течение родов, перинатальные повреждения нервной системы, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте, позднее прикладывание к груди и ранний перевод на искусственное вскармливание, повторные ОРВИ, частый прием жаропонижающих и антибактериальных средств, в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита с эрозиями. Риск развития язвенной болезни в 2 раза увеличивается при наличии отягощенного акушерского анамнеза, патологии во время беременности и в 4 раза у подростков мужского пола.

Установлено, что заболеваемость детей неклинической и амбулаторной групп по числу и составу преморбидных факторов существенно не отличается от аналогичных показателей у детей клинической группы. Последнее диктует необходимость относить их к группе риска по формированию хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проводить превентивные мероприятия.

Впервые дана комплексная оценка эндоскопической, гистологической картины и функциональной активности желудка при различных морфологических формах хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Проведены сопоставления выраженности эндоскопической и гистологической картины, а также функциональной активности желудка в зависимости от клинического диагноза. Показано, что выраженность гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка наибольшая у больных язвенной болезнью. Найдена корреляционная связь между степенью воспаления, активностью воспалительного процесса и колонизацией Н. pylori. Отмечены особенности функциональной активности различных отделов желудка. Установлено, что у большинства обследуемых детей (более 70%) определяется умеренно повышенная, нормальная и даже пониженная кислотность желудочного сока. Последнее требует дифференцированного подхода к назначению противокислотных препаратов.

Представлены клинико-морфологические варианты течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни при амбулаторно-поликлиническом наблюдении за больными через 6-8 недель и в постэрадикационном периоде через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении. Показаны особенности постэрадикационного периода, заключающиеся в персистирующем течении хронического гастродуоденита, в ряде наблюдений с колонизацией антрального отдела желудка Н. pylori. Отмечена сохранность воспалительной инфильтрации и атрофии железистого эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка при гетерогенности постэрадикационного периода у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, заключающаяся в успешной эрадикации Н. pylori (64,1%) через 6-8 недель и сохраняющемся бактерионосительстве через 9-12 мес (24,3%).

Показана организационная структура детской гастроэнтерологической службы, обеспечивающая преемственность в наблюдении за детьми с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на этапах специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований установлено, что сбор статистической информации по существующим официальным статистическим формам приводит к потери данных по такой серьезной патологии, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Ее либо вносят в графу «хронический гастрит, дуоденит», что не соответствует кодам МКБ Х, либо вообще игнорируют, поскольку в графе за кодом К25, К26 в официальной форме №12 требуется показать конкретно язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Показано увеличение числа больных с гастродуоденальной патологией у детей до 15 лет до 2002 г. и стабилизация показателей, а по язвенной болезни положительная динамика после 2002 г., обусловленная строгим выполнением стандарта диагностики и лечения детей. Представлена отрицательная динамика указанных показателей у подростков: 6,4‰ в 2005 г. против 3,5‰ - в 2002 г. по язвенной болезни и 9,2‰ в 2005 г. против 4,15‰ - в 2002 г. по хроническим гастродуоденитам с эрозиями, что требует изменения медицинского обеспечения, в первую очередь, в плане доступности для детей этой возрастной группы специализированной гастроэнтерологической стационарной помощи.

Материалы исследования явились дополнением к стратегическому проекту «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) в части внедрения методики «оценки риска» здоровью детского населения: создание кабинетов врачебного контроля в детско-юношеских спортивных школах, где они отсутствуют; дотации на горячее питание школьников и внедрение образовательных программ по формированию навыков здорового питания; внедрение современных диагностических и лечебных технологий в специализированном отделении ДГКБ №9 за счет укрепления ресурсной базы.

В рамках реализации проекта с целью научно-методического обеспечения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в ЛПУ города, координации взаимодействия с консультативно-диагностическими, научными центрами и ведомствами, на базе ДГКБ №9 был создан городской научно-методический отдел.

Практическую значимость для педиатров имеют такие организационные мероприятия городского научно-методического отдела по совершенствованию специализированной помощи детям с гастроэнтерологической патологией, как проведение консилиумов по диагностике и лечению тяжелобольных детей; создание выездных консультативных приемов в поликлинические отделения городских детских больниц; организация консультаций педиатра-гастроэнтеролога в городском диагностическом центре, участие в проведении ежегодных научно-практических конференций «Гастродни на Урале»; проведение ежемесячных семинаров с врачами - гастроэнтерологами города и области по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения у детей; организация дневного стационара для оказания помощи детям с заболеваниями органов пищеварения на 20 коек при ГДБ №11; создание алгоритма обследования детей с заболеваниями гастродуоденальной локализации; публикации на страницах городских и областных газет, посвященные вопросам организации рационального питания в школах, в семьях, где воспитываются дети с заболеваниями органов пищеварения.

Научно-исследовательская работа по совершенствованию специализированной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации позволила улучшить диагностическую базу в ЛПУ города, представленную эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологическим и гистобактериоскопическим исследованием биопсийного материала. Внедрено проведение дыхательного теста (7 приборов), интрагастральной импедансометрии (4 аппарата), суточной рН-метрии на аппарате «Гастроскан» (2 аппарата), гастропанели (городской диагностический центр).

Организовано централизованное обеспечение путевками детей для проведения санаторно-курортного лечения как в местных, так и в республиканских здравницах.

Практическую значимость имеет проект «День главного специалиста» для врачей ЛПУ города, обучающий семинар «Организация питания детей раннего, дошкольного и школьного возрастов» для медицинских сестер педиатрических участков, кабинетов здорового ребенка, детских дошкольных учреждений и школ, диетсестер стационаров детских больниц; «Школы здоровья» для родителей в поликлинических отделениях детских больниц, городском диагностическом центре, городском центре медицинской профилактики.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодно проводимых конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1996, 1997, 2001, 2002), на совещаниях главных внештатных специалистов (Москва, 2004, 2005, 2006); на ежегодных научно-практических конференциях НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ (Нижний Новгород, 1998, 2006), на окружных совещаниях организаторов педиатрической службы Ханты-Мансийского автономного округа (Нижневартовск, 2005; Ханты-Мансийск, 2006; Сургут, 2007), Республиканской конференции «Организация гастроэнтерологической помощи детям» (Ижевск, 2007), на годичных научно-практических конференциях «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Международной научно-практической конференции «10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002), IV международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (Екатеринбург, 2003), Первой региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), Городской научно-практической конференции учителей начальных классов «Четырехлетнее начальное образование: успехи, проблемы, перспективы (Екатеринбург, 2004), Областной научно-практической конференции Правительства Свердловской области «Первый этап реализации Концепции «Сбережение населения Свердловской области на период до 2015г. Итоги, Проблемы. Перспективы». (Каменск-Уральский, 2005), на ежегодных выставках медицинских услуг «Екатеринбург медицинский», 2003, 2005, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 6 в рецензируемых научных журналах.

Внедрение результатов исследования

Результаты проводимых исследований внедрены во все детские лечебные учреждения города и области в виде справочно-методических материалов и руководств для врачей в разделах, касающихся диагностики, лечения и реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: «Панкреатит», Екатеринбург, 2000; «Вскармливание и питание здоровых и больных детей», Екатеринбург, 1996; «Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями», Екатеринбург, 1998; «Скрининг-диагностика заболеваний органов пищеварения», Москва, Екатеринбург, Н. Новгород, 1999; «Клиническое обследование здоровых и больных детей», Екатеринбург, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006; «Подростковая медицина», Екатеринбург 2006; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних», Екатеринбург, 2003; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях дошкольных учреждений», Екатеринбург, 2004.

Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс специализированных отделений детской городской клинической больницы №9, №11, Областной клинической больницы №1, детского санатория «Малышок» для детей дошкольного возраста, областной водолечебницы «Маян», детского сада №547 («Детский сад будущего»), в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла».

Результаты проводимых исследований внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации при кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ППс УГМА, при обучении врачей-педиатров на рабочих местах и выездных консультациях главного внештатного гастроэнтеролога.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для хронических заболеваний гастродуоденальной локализации характерным является наличие многочисленных факторов риска во все периоды детства, которые представляется возможным выявить при проведении аналитических эпидемиологических исследований.

2. Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как антральный гастрит с поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что делает правомочным диагноз хронического гастродуоденита.

3. Большая частота (56,8%) хронических эрозивных гастродуоденитов требует дополнения в формы статистической отчетности о распространенности хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в виде выделения эрозивных форм этих заболеваний.

4. Хронический гастродуоденит без эрозий и с эрозиями, язвенная болезнь характеризуются наличием хеликобактериоза, что приводит к раннему возникновению атрофических изменений слизистой оболочки различной степени выраженности - от легкой (I ст.) до выраженной (III ст.) по данным гистологических и морфометрических исследований.

5. Обследование и лечение детей с хронической гастродуоденальной патологией должно обязательно включать пребывание в специализированном отделении, имеющем соответствующий лечебно-диагностический уровень и экономические ресурсы.

6. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь со свойственной им лимфоцитарно-плазмоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки представляют непрерывно текущее иммунное воспаление, что требует пересмотра сложившихся стереотипов диспансерного наблюдения за этими больными и повышения экономических стимулов проведения профилактической работы участкового врача-педиатра.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 43 рисунками. Список литературы включает 403 отечественных и 114 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для исследования были взяты три группы детей в возрасте от 2 до 16 лет. Первую, клиническую составили больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) неэрозивным (84 ребенка) и с эрозиями (106 детей), а также язвенной болезнью (51 ребенок). Для диагностики хронического гастрита использовали Сиднейскую классификацию, адаптированную к педиатрической практике. Обследование больных проводили в периоде обострения болезни (241 больной), в постэрадикационном периоде через 6-8 недель (227 детей) и через 9-12 мес (70 больных).

Вторую, неклиническую группу составили дети дошкольного учреждения №547 Кировского района Екатеринбурга - осмотрено 530 детей.

Третья, амбулаторная группа была обследована в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла», осмотрено 230 детей в возрасте от 6 до 16 лет.

Работу проводили в несколько этапов (рис. 1).

На первом этапе в качестве предмета исследования были определены: эпидемиологическая ситуация по состоянию здоровья детей Екатеринбурга и Свердловской области; динамика распространенности и заболеваемости органов пищеварения у детей различного возраста. Применяли системный подход, предусматривающий изучение различных аспектов проблемы, интеграцию методов эпидемиологического анализа, социально-гигиенического, социологического, организационного, статистического аспекта, экспертных оценок и др.

Анализ состояния здоровья детей, заболеваемости и распространенности заболеваний органов пищеварения у детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения города проводили методом популяционного среза по данным Государственной статистической отчетности (форма №12, 14); по материалам сводных данных «Основные показатели здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений Екатеринбурга», ежегодно публикуемых Управлением здравоохранения администрации г. Екатеринбурга; по материалам сводных данных «Основные итоги деятельности органов и учреждений здравоохранения Свердловской области», ежегодно публикуемых Министерством здравоохранения Свердловской области; по годовым отчетам специализированных гастроэнтерологических отделений детских больниц города (ДБ №8, ДБ №11, ДГКБ №9, IV, V аккредитационного уровня за 2002-2006гг.); годовым отчетам специалистов - районных и городских детских гастроэнтерологов (2002-2006гг.); годовым отчетам районных соматических стационаров (круглосуточного пребывания и дневных) III аккредитационного уровня (2002-2006 гг.); итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г., а также по материалам экспертных оценок, проводимых автором: анализ амбулаторных карт детей первого года жизни с целью выявления факторов риска и формирования групп риска на участках (150 карт ДБ №5, 2002 г.), анализ диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями гастродуоденальной области (2003 г. все районы города - 350 карт), анализ объема и полноты проведения восстановительного лечения у больных с заболеваниями органов пищеварения (все районы города, 2004 г.)

При выборе источников информации было установлено, что существующие формы государственной отчетности не дают возможности проводить на должном уровне анализ состояния детей по заболеваниям органов пищеварения. Оценку распространенности заболеваний пищеварительной системы у детей проводили по разработанным нами оптимизированным формам статистической отчетности, включающим дополнительные сведения о количестве больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных и оперированных формах.

Была внесена дополнительная информация о распространенности гастритов (гастродуоденитов) с эрозиями, а также регистрировали данные о количестве детей-инвалидов по этим заболеваниям, госпитализированных и находящихся на диспансерном учете.



Рис 1. Этапы и методы исследования

хронический заболевание гастродуоденальный

Наряду с этим были созданы базы данных (регистры) по наиболее тяжелым заболеваниям пищеварительной системы, сформированные на основе разработанных нами карт, в первую очередь по язвенной болезни, позволяющие оценивать выполнение стандарта диспансерного наблюдения за детьми с данной патологией.

Клинико-эпидемиологическое обследование детского населения проводили с помощью унифицированных критериев диагностики, предложенных Нижегородским НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ и предусматривающих: анкетирование и интервьюирование, определение лиц с повышенным риском заболевания, осмотр детей специалистами и педиатром-гастроэнтерологом (исполнителем диссертационной работы), лабораторное и инструментальное обследование, проводимое в ряде случаев в специализированных гастроэнтерологических отделениях. В работе была использована разработанная нами «Карта изучения состояния здоровья ребенка», в которую, наряду с паспортной частью, были включены данные генеалогического и биологического анамнезов, вопросы социально-гигиенического характера, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, результаты объективного обследования детей, предварительный диагноз (всего 21 вопрос). Скрининг-анкета заполнялась родителями или врачом с дополнительной выкопировкой данных из индивидуальных карт развития ребенка (учетная форма 112). Работу заканчивали выявлением наиболее значимых факторов, участвующих в формировании заболеваний органов пищеварения, составлением индивидуального паспорта здоровья, реабилитационной карты для воспитателя и разработкой методов воздействия на управляемые и частично управляемые факторы.

Клиническое обследование больных, поступивших в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза. При сборе анамнеза учитывали данные истории развития ребенка (учетная форма 112) и сведения, полученные при интервьюировании родителей.

Разработанная карта на больного с гастроэнтерологической патологией содержала всего около 500 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным. Последние включали сведения половозрастного характера, социально-экономические, экологические факторы, данные наследственности, течения беременности, родов и периода новорожденности. Оценивалось наличие заболеваний на первом году жизни и в другие возрастные периоды, особенности питания в течение жизни, а также информация о развитии настоящего заболевания, ранее проводимом лечении и его эффективности. Влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на формирование различных заболеваний гастродуоденальной области оценивали путем вычисления относительного риска как наиболее приспособленного к возможностям эпидемиологических исследований [141]. Относительный риск, по определению И.А. Кельмансона (2002), является мерой ассоциации между воздействием и эффектом. Он говорит о том, во сколько раз вероятность возникновения заболевания среди лиц, подвергшихся изучаемому воздействию, выше, чем у лиц, не подвергшихся этому воздействию. Поскольку в нашей работе субъекты подбирались в зависимости от наличия или отсутствия того или иного заболевания, относительный риск вычислялся как отношение шансов (oddis ratio, OR) следующим образом:

OR = [a/c]/[b/d] = ad/bc

где: а - число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора и имеющих заболевание; b - число наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; с - число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d - число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание.

Для анализа жалоб больных - болевой абдоминальной симптоматики и диспепсических расстройств - было использовано понятие степени или величины различий распределений (D(Xi)), которое показывает разность между долями наблюдений, в которых есть или отсутствует изучаемый эффект. Метод дивергенции (расхождения) распределений, предложенный Е.В. Гублером (1978), в наших исследованиях определял диагностическую информативность того или иного симптома для различных заболеваний гастродуоденальной области.

При объективном осмотре оценивали общий статус детей, состояние кожи, костно-мышечной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, наличие патологических симптомов, характерных для заболеваний гастродуоденальной локализации и других органов пищеварительной системы.

Общеклиническое лабораторное обследование больных проводили согласно требованиям медико-экономического стандарта. Наряду с этим в работе были использованы специальные методы исследования морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение кислотообразующей функции фундального отдела желудка, ощелачивающей функции и кислотности антрального отдела, характера структурно-морфологических и микроциркуляторных изменений слизистой оболочки желудка проводили с помощью двухчастотной интрагастральной импедансометрии на реогастрографе РГГ9-01 (разработан Санкт-Петербургским заводом «Радиоприбор», регистрационное удостоверение №29/0209109/0184-00 в Государственном реестре медицинских изделий, лицензия №03.В0492).

Анализ показателей кислотообразования в фундальном отделе проводили по максимальному значению базальной секреции: значения кислотности ниже 23 ммоль/л экв HCL оценивали как пониженную кислотность, значения от 23 до 32 ммоль/л экв HCL - как нормальную, значения 33-45 ммоль/л экв HCL - как умеренно повышенную кислотность, значения 46-55 ммоль/л экв HCL - как значительно повышенную и значения выше 55 ммоль/л экв HCL - как очень высокую кислотообразующую функцию фундального отдела желудка.

Изменения показателей кислотности в антральном отделе желудка оценивали по пику зональной кислотности: при значениях кислотности 17-35 ммоль/л экв HCL судили об умеренном повышении, значения выше 35 ммоль/л экв HCL расценивали как значительно повышенные.

Всем детям выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратом Olimpus (GIF-P-10). Во время проведения ЭГДС детям проводили прицельную биопсию из антрального отдела желудка, у части детей - из фундального отдела и двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали (проводили по спиртам), заливали в парафин. Срезы толщиной 3-4 мк окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Гимза, гистохимически выявляли нейтральные мукополисахариды с помощью постановки ШИК-реакции. Морфологические исследования осуществлялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии, старшим научным сотрудником, заведующей отделом морфологии, к.м.н. С.Ю. Медведевой. Оценивали степень воспаления, активность процесса, наличие атрофии и метаплазии, степень колонизации Н. рylori. Эти параметры фиксировали по 4-бальной шкале: отсутствие признака (0), его легкая (I), умеренная (II) и выраженная (III) степени.

Наряду с гистологическим, проводили морфометрическое исследование срезов слизистой оболочки желудка: количественное определение состояния СОЖ методом «точечного счета» с помощью окулярной стереометрической сетки по Г.Г. Автандилову (34 исследования). Измерение осуществляли при 10 случайных наложениях сетки, имеющей 100 тестовых точек, на правильно ориентированный срез слизистой оболочки. По числу точек, совпавших с тест-точками просветов и эпителия желез собственной пластинки, а также лимфоидных и плазматических клеток инфильтрата, отнесенных к 1000, судили об объемных полях изучаемых морфологических структур. Определяли плотность инфильтрата и характер инфильтрации по процентному содержанию эпителиальных клеток, межэпителиальных лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов.

Наличие Н. рylori определяли гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки («золотой стандарт»).

С 2001 г. в специализированном гастроэнтерологическом отделении ДБ №11 применяли дыхательный Хелик-тест, (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., С-П.), основанный на оценке уреазной активности в желудке по изменению концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема больным порции карбамида нормального изотопного состава. Морфологические исследования (эндоскопические, гистологические, морфометрические) проводили во время пребывания детей в специализированном стационаре, через 6-8 недель после выписки из стационара и через 9-12 мес на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.

Всем детям проводилось УЗИ органов брюшной полости.

Вегетативный статус больного оценивали по результатам кардиоинтервалографии (КИГ).

Неспецифическую резистентность изучали по показателям анализа периферической крови. Тип адаптационной реакции оценивали по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и по их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Различали реакцию тренировки (РТ - число лимфоцитов в пределах нижней половины зоны нормы), реакцию спокойной активации (РСА - число лимфоцитов в пределах верхней половины зоны нормы), реакцию повышенной активации (РПА - число лимфоцитов больше нормы на 50%, по сравнению со средними показателями), реакцию переактивации (РП - число лимфоцитов больше, чем 50% по сравнению со средними показателями), реакцию стресса РС (острого и хронического), при которой число лимфоцитов меньше нормы, а количество нейтрофилов больше нормы. Показатели нормативных значений гемограммы в зависимости от возраста взяты из справочника Ю.П. Ипатова и И.А. Переслегиной «Функциональные и лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищеварения».

Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

По показаниям дети осматривались ЛОР - врачом, стоматологом, невропатологом, кардиологом, психологом и др. специалистами.

Таблица 1

Объем проведенных исследований у наблюдаемых детей

Вид исследования	Число исследований	Всего
	В периоде обострения	Через 6-8 недель	Через 9-12 мес
ЭГДС	241	227	70	538
Биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка	241	218	70	529
Биопсия слизистой оболочки фундального отдела желудка	42	14	-	56
Биопсия двенадцатиперстной кишки	38	7	-	45
Гистологические исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки	321	239	70	630
Гистобактериоскопический метод опреределения Н. pylori	321	239	70	630
ХЕЛИК-тест, дыхательный	160	125	65	350
Интрагастральная импедансометрия (РГГ)	241	170	59	470
УЗИ органов брюшной полости	241	205	70	516
КИГ	231	-	70	301
Анализ периферической крови, (оценка типа адаптационной реакции)	231	-	-	231

Для анализа полученных данных были использованы следующие статистические методы:

Для описания данных были вычислены выборочные средние значения, выборочные стандартные отклонения, стандартные ошибки средних.

Для оценки статистической значимости различий двух выборок использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (Хи - квадрат, точный метод Фишера) критерии.

Для анализа зависимостей между выборками находились коэффициенты корреляции (r-Пирсона) и коэффициенты ранговой корреляции (r-Спирмена).

Для выявления достоверности различий в группах «до» и «после лечения» проводили непараметрический тест Мак-Немара (McNemar) качественных (ранговых, категориальных) данных, связанных попарно (разновидность Хи-квадрат для связанных параметров).

На третьем этапе исследования осуществляли следующие мероприятия: обоснование усовершенствованной модели организации педиатрической гастроэнтерологической службы, разработка нормативных документов и алгоритмов наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной зоны, апробация новых форм внутри- и межведомственного взаимодействия в организации первичной и вторичной профилактики заболеваний органов пищеварения, в обеспечении доступной качественной медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах. При реализации данной задачи использовались результаты первого и второго этапов исследования.

Таким образом, многоаспектность поставленных задач, большой объем методов обследования, полнота полученной информации по разным направлениям исследования позволяют считать, что представленные результаты смогут обеспечить возможность научно обоснованной организационной основы модели гастроэнтерологической помощи детям.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Хронические заболевания органов пищеварения у детей не имеют тенденции к уменьшению их распространенности. Напротив, в научных публикациях последних лет, по данным официальной статистики и углубленных медицинских осмотров, наблюдается высокий темп роста болезней органов пищеварения, и за 5 лет он составил 65%. В структуре этих заболеваний хроническая гастродуоденальная патология имеет стабильно высокий уровень и колеблется в пределах от 152,5 до 235‰.

Вызывает озабоченность поздняя диагностика и рецидивирующее течение хронических заболеваний гастродуоденальной локализации с формированием эрозий и язв. Установлено, что от 40 до 60% случаев формирования язвенной болезни приходится на детский возраст, и это указывает на незнание врачами-педиатрами факторов риска и, соответственно, на отсутствие групп риска по возникновению хронических заболеваний гастродуоденальной локализации среди детей, наблюдаемых на врачебном участке. В то же время трудности, возникающие в семье при наличии больного ребенка с названной патологией, и связанная с этим необходимость повторного обследования, включая инвазивные методы, и длительного противорецидивного лечения касаются всей семьи. Достижение терапевтического эффекта возможно только при участии родителей и членов семьи для профилактики рецидивирования Н. pylori, соблюдении лечебно-охранительного режима, организации диетического питания, выполнения врачебных рекомендаций. Таким образом, проблема ранней диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации имеет медико-социальный характер, вследствие чего решение многих вопросов требует научного обоснования. В связи с актуальностью проблемы была определена цель исследования: разработать системный подход к наблюдению за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации, включая специализированную и амбулаторно-поликлиническую помощь, создать модель организации детской гастроэнтерологической службы в крупном промышленном городе.

В соответствии с поставленными задачами был проведен анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей и установлено ее увеличение за 5 лет на 38,4% (в Российской Федерации - на 19,6%). В 2002 г. под наблюдение педиатров были переданы дети подросткового возраста, от 15 до 18 лет включительно. Анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения в этой возрастной группе больных за 5 лет также показал ее увеличение на 47,6% (в Российской Федерации - 24,1%). По итогам первой всеобщей диспансеризации детского населения 2002 г., в структуре хронических болезней и стойких отклонений здоровья лидирующее место занял класс 12 МКБ 10 - болезни системы пищеварения: в Свердловской области он составил 19%, в Екатеринбурге - 21%. По результатам исследования, в Екатеринбурге показатель распространенности болезней органов пищеварения достиг 228‰ (против 139,8‰ по обращаемости, зарегистрированной, согласно официальной статистике у детей до 18 лет).

С 2002 г. был проведен анализ специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения на модели хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

Для исследования были взяты три группы детей. Первую, клиническую группу составили больные хроническим гастритом (гастродуоденитом), неэрозивным (84 ребенка) и эрозивным (106 детей), а также язвенной болезнью (51 ребенок). Обследование больных проводили в периоде обострения болезни (241 ребенок), в постэрадикационном периоде через 6-8 недель (227 детей) и через 9-12 мес. (70 больных). Вторую неклиническую группу составили дети, посещающие дошкольное учреждение (530 детей). Третья, амбулаторная группа была осмотрена в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей (230 детей).

Результаты проведенного исследования дали возможность не только изучить структуру заболеваний, но и определить удельный вес болезней органов пищеварения по возрастам. Наибольший удельный вес составили дети в возрасте от 10 до 14 (32,5%) и от 14 до 17 лет (37,8%). В то же время формирование хронических заболеваний органов пищеварения наблюдается уже у детей раннего и дошкольного возрастов (у 18,6% данная патология наблюдается у детей до 7 лет).

Следующая задача нашей работы заключалась в изучении преморбидного фона и наиболее часто встречающихся предикторов (факторов риска), их значимости в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Для решения этой задачи мы проанализировали возрастной и половой состав больных. Оказалось, что больных хроническим гастродуоденитом без эрозий и с эрозиями в возрасте от 11 до 15 лет было госпитализировано в стационар в 2 раза больше, чем детей в возрасте от 7 до 10 лет, а больных язвенной болезнью - в 5 раз больше. В то же время в этих возрастных группах детей мы не заметили существенного преобладания мальчиков. Антенатальный и пренатальный периоды жизни наблюдаемых больных без существенных различий в сопоставляемых группах были отягощены наличием хронических заболеваний у отца и матери, анемией у беременной женщины, отрицательными психоэмоциональными воздействиями во время беременности. Наряду с этим у детей с язвенной болезнью статистически значимо (р0,05) чаще выявлялся отягощенный акушерский анамнез; у детей с хроническим гастродуоденитом без эрозий и эрозивным - патологическое течение родов (р0,05), гипоксия в родах (р0,05); у больных хроническим гастродуоденитом с эрозиями - перинатальное повреждение ЦНС (р0,05).

Только в отдельных наблюдениях у родителей не выявлялись хронические заболевания органов пищеварения.

Характер вскармливания детей первого года жизни определенным образом влиял на развитие гастродуоденальной патологии. Так, в случаях отлучения ребенка от груди после шестимесячного возраста был самый высокий риск возникновения язвенной болезни (р0,05, OR-2,5). У детей, получавших грудное молоко матери до 9 мес., риск развития язвенной болезни сохранялся. Искусственное вскармливание с первых месяцев жизни было наиболее весомым для развития хронического гастродуоденита (р0,05), а вскармливание неадаптированными молочными смесями оказалось наиболее неблагоприятным для развития хронического гастродуоденита с эрозиями (OR-1,8).

Неблагоприятный преморбидный фон увеличивал риск развития хронического эрозивного гастродуоденита в случаях повторных ОРВИ (в 3 и более раз) у детей первого года жизни (OR-2,1), хронического гастрита без эрозий при использовании антибиотикотерапии в периоде новорожденности (OR-1,6), хронического эрозивного гастрита в случаях антибиотикотерапии (3 и более курсов) на первом году жизни (OR-1,6).

Наличие железодефицитной анемии являлось отрицательным преморбидным фактором для развития всех клинических вариантов гастродуоденальной патологии (хронического гастродуоденита без эрозий и с эрозиями). У детей с аллергическим дерматитом, гипотрофией I-II ст. был наиболее высокий риск (OR-1,4 и OR-1,9) развития эрозивного хронического гастрита. Обратил на себя внимание такой преморбидный фактор, как дисбактериоз кишечника: он выявлялся почти у всех детей с гастродуоденитом (84,5% и 85,8% соответственно) и несколько реже (66,7%) у больных язвенной болезнью.

У детей раннего и дошкольного возраста преморбидный фон был иным. Наиболее значимыми для развития хронического гастродуоденита без эрозий оказались кишечные инфекции, острый гастроэнтерит и хроническая ЛОР-патология.

Мы представляем наиболее значимые факторы для возникновения эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ими являются: частые повторные ОРВИ и заболевания бронхолегочной системы (бронхит, пневмония), хроническая ЛОР-патология и кариес, повторное (3 и более раз) назначение антибиотикотерапии, наличие глистно-паразитарной инвазии в изолированном виде (лямблиоз) либо сочетанные формы (энтеробиоз, аскаридоз, лямблиоз).

Многочисленные литературные публикации свидетельствуют об отрицательной значимости несбалансированного по возрасту питания в развитии хронической гастродуоденальной патологии. В описываемых наблюдениях нарушения пищевого рациона были отмечены не только у детей дошкольного возраста, воспитывающихся в домашних условиях. У школьников преобладало (93%) сухоедение, редкие приемы пищи, так называемое «кафетерийное» питание. Употребление пищи, не соответствующее физиологическим нормам и потребностям, приводило к возникновению периодической абдоминальной боли, но почти у всех больных (86,3%) врачебное наблюдение и соответствующее обследование отсутствовали.

Пристального внимания со стороны врачей-педиатров требует оценка психосоциальных факторов, окружающих ребенка, имеющих непосредственное отношение к возникновению гастродуоденальной патологии.

Как было установлено проводимыми исследованиями, психотравмирующие ситуации отмечались у большинства обследуемых больных (79,7% у больных хроническим гастродуоденитом без эрозий, 80,2% и 74,5% соответственно у детей других сопоставляемых групп). При этом у больных хроническим гастритом без эрозий наиболее весомыми оказались психотравмирующая ситуация в семье, воспитание по типу повышенной моральной ответственности и обучение в специализированных школах. У детей с эрозивным гастродуоденитом почти во всех наблюдениях (80,2%) отмечалась психотравмирующая ситуация в семье, обратили на себя внимание указание родителей на острую психотравму, развод родителей, алкоголизм в семье, длительное время пребывания у телевизора (более 2 ч в день). Наиболее значимым оказался такой негативный фактор, как наказание ребенка (OR-2,4). У больных язвенной болезнью выявлялся тот же набор негативных психосоциальных факторов, что и у детей с хроническим эрозивным гастритом, исключая психотравмирующую ситуацию в семье.

Обобщая особенности преморбидного фона, можно заключить, что первичная профилактика заболеваний гастродуоденальной локализации - это, прежде всего, охрана здоровья плода и новорожденного; профилактика инфекционных и соматических заболеваний; организация питания в семье, дошкольных учреждениях и школах; создание в семье условий, исключающих психоэмоциональный дискомфорт.

Клиническая симптоматика заболеваний гастродуоденальной локализации отличалась полиморфизмом клинических симптомов. В то же время наиболее закономерными были боли в животе натощакового характера, особенно у больных язвенной болезнью (84,3%), локализующиеся в верхней половине живота, у пупка (от 96,4 до 99,1% у детей с хроническим гастродуоденитом и у 100% больных язвенной болезнью), требующие для купирования либо приема пищи, либо препаратов-спазмолитиков. Разнообразными были и диспепсические расстройства. Большой перечень клинических симптомов, указывающих на наличие желудочно-кишечной диспепсии у обследуемых больных, свидетельствовал о значительной частоте выявляемости (от 30 до 94%) таких признаков, как нарушение аппетита, его снижение либо избирательность; чувство тяжести в эпигастральной области и ощущение раннего насыщения; отрыжка воздухом и изжога; сухость во рту и неприятный запах изо рта; тошнота и рвота съеденной пищей; вздутие и урчание в животе; флатуленция; периодические поносы, запоры, неустойчивый стул.

Данные анализа диспепсических расстройств указывали на сочетанный характер поражения органов пищеварения у наблюдаемых больных.

Наряду с характерной абдоминальной болевой клинической симптоматикой и диспепсическими расстройствами у большинства обследуемых больных выявлялся астеноневротический синдром в виде периодической головной боли (88%), повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушения сна (89,6%), вестибулярных нарушений (64,7%) - головокружения, непереносимости транспорта, душных помещений и др. Проведением кардиоинтервалографии была установлена вегето-сосудистая дисфункция в виде гиперсимпатикотонического типа реактивности, как у больных язвенной болезнью (70,6%), так и у детей с хроническим гастродуоденитом без эрозий (59%) и с эрозиями (63,1%).

Характер адаптационных реакций организма мы оценивали не только по показаниям кардиоинтервалограммы, но и по некоторым показателям периферической крови, в частности, по процентному содержанию лимфоцитов и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами, выделяя реакцию тренировки; спокойной, повышенной активации и переактивации; реакцию стресса. Оказалось, что у большинства больных хроническим гастродуоденитом без эрозий (73,2%) имела место реакция спокойной, повышенной активации и переактивации. Больные хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью имели максимальные возможности адаптации в виде реакции тренировки и спокойной активации (51% и 53,2% соответственно) наряду с угрозой дезадаптации в виде повышенной активации и переактивации (41,1% и 38,3% соответственно), редко - реакции стресса (5,9% и 8,5% соответственно).

...