Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и обоснование их этапного лечения

Таким образом, дети с хроническим гастродуоденитом без эрозий и с эрозиями, язвенной болезнью представляли сложный в клиническом плане контингент больных, требующих пребывания и обследования в специализированном отделении.

Решение следующей задачи - оценка морфофункциональных изменений органов гастродуоденальной зоны - потребовало проведения большого спектра современных информативных диагностических исследований.

При первичном эндоскопическом исследовании почти у всех детей (97,1%) был выявлен антральный гастрит. Редко (10,4%) имел место пангастрит. Очень часто (83,4%) воспалительные изменения распространялись и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, что позволяло диагностировать гастродуоденит. Более чем у половины осматриваемых детей (56,8%) выявлялись эрозии слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

У больных язвенной болезнью, как правило, язвенный дефект был обнаружен в луковице двенадцатиперстной кишки, в единичных наблюдениях имели место множественные язвы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В проводимых исследованиях H.pylori был обнаружен у всех больных. Почти во всех наблюдениях (97,9%) имела место II и III степень колонизации микробов. Определялись как вегетативные (92,9%), так и кокковидные (71,4%) формы H.pylori, нередко (48,5%) расположенные межклеточно.

Наиболее часто высокая степень колонизации бактериями вегетативной и кокковидной форм отмечалась у больных с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (71,7% и соответственно 78,4%).

Гистологическая картина биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка была характерной для хеликобактер-ассоциированного гастрита, т.е. наряду с лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, скоплением межэпителиальных лимфоцитов обнаруживалась и нейтрофильная инфильтрация, выраженность которой указывала на активность воспалительного процесса.

Следующим морфологическим признаком хеликобактер-ассоциированного гастрита является атрофия железистого эпителия слизистой оболочки, определяемая как морфологический эквивалент нарушенного клеточного обновления.

У обследуемых больных при хроническом гастрите без эрозий (64,3%) и эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки (70,1% и 68,6% соответственно) преобладали умеренно выраженные (II ст.) атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. В то же время у части детей наблюдались и более выраженные (III ст.) симптомы атрофии железистого эпителия слизистой оболочки, чаще у больных хроническим гастритом без эрозий (10,7%) и язвенной болезнью (7,8%), в редких наблюдениях (2,8%) - у детей с хроническим гастритом с эрозиями.

Другим путем развития атрофии является образование на месте специализированных клеток метапластического эпителия. В наших наблюдениях полная тонкокишечная метаплазия отмечалась у больных хроническим гастритом без эрозий (4,8%), несколько чаще у детей с хроническим гастритом с эрозиями (7,6%). Самое большое число таких наблюдений было среди больных язвенной болезнью (15,7%).

Гистологическим исследованием биопсийного материала слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки удалось показать максимальную степень, наибольшую активность воспалительного процесса, выраженность атрофии слизистой оболочки у больных язвенной болезнью. У этих же больных в биопсийном материале наиболее часто (30%) выявлялась желудочная метаплазия (сравнить 21,4% и 14,3% у больных хроническим гастритом с эрозиями и без эрозий).

Функциональное состояние желудка у наблюдаемых детей мы изучали по данным желудочной импедансометрии. Оказалось, что у большинства больных хроническим гастродуоденитом без эрозий (71,5%) обнаруживалось нормальное или умеренное повышение кислотности желудочного сока, в единичных наблюдалось (9,5%) значительное повышение или очень высокая (3,5%) кислотность желудочного сока. Наряду с этим выявлялись дети (15,5%) с пониженной кислотообразующей активностью желудка. У больных хроническим эрозивным гастритом, более чем у половины больных (58,5%), кислотность желудочного сока в фундальном отделе была нормальной или умеренно повышенной. Почти в 2,5 раза чаще наблюдалось значительное повышение активности кислотообразования и в единичных наблюдениях (3,8%) очень высокая кислотность желудочного сока. Более чем у половины больных язвенной болезнью (53%) кислотность желудочного сока была повышенной, от умеренной до очень высокой. Однако при язвенной болезни имели место нормальные и даже низкие показатели кислотообразования. Очень часто при всех клинических формах гастродуоденальных заболеваний (44% при хроническом гастрите без эрозий, 40% и 53% у больных хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью соответственно) наблюдалась декомпенсация нейтрализирующей функции антрального отдела желудка, что указывало на закисление луковицы двенадцатиперстной кишки.

С учетом результатов обследования больных в специализированном стационаре назначали эрадикационную и симптоматическую терапию.

Эрадикационная терапия (триплекс - терапия) включала коллоидный субцитрат висмута (препарат Де-нол), который, в отличие от антибиотиков, разрушает не только вегетативные, но и кокковидные формы H.pylori. Вторым компонентом эрадикационной терапии был амоксициллин (флемоксин солютаб), -лактамный антибиотик, нарушающий синтез гликопротеидов в стенке бактерий. Флемоксин солютаб применяли из расчета 30 мг/кг в 3 приема в течение 10-14 дней. Препаратом выбора в наших наблюдениях был антибиотик из группы макролидов (ровамицин), который мы применяли наряду с кларитромицином. Ровамицин назначали в дозе 1,5 млн/10 кг в 2 приема в течение 5 дней. Третьим компонентом эрадикационной терапии был метронидазол (трихопол). Мы назначали этот препарат в дозе 20 мг/кг в тех случаях, когда отсутствовали сведения о применении метронидазола (трихопола) в течение 6-12 мес., предшествующих нашему лечению. Препаратами выбора являлись фуразолидон 8-10 мг/кг в 2 приема либо макмирор (нифурантель) 15 мг/кг в 2 приема в течение 7 дней.

Симптоматическая терапия включала лечебно-охранительный режим; стол 1а либо 1б при наличии эрозий и язвы с переходом через 5-7 дней на стол 5а; препараты - прокинетики (мотилиум 0,25 мг/кг в 3 приема); препараты - энтеросорбенты (СУМС-1, смекта, лактофильтрум); препараты - пробиотики (линекс, энтерол, ацилакт). У больных с клиническими симптомами эндотоксикоза и связанными с этим нарушениями микроциркуляции использовали инфузионную терапию, при этом базисным раствором являлся глюкозо-солевой раствор, назначенный в объеме 20 мл/кг с включением препаратов спазмолитиков (папаверин, но-шпа), 0,25% раствора новокаина (30-50 мл), 2,4% раствора эуфиллина (2-4-6 мл).

Поскольку после выписки из стационара, где в должной мере соблюдались лечебно-охранительный режим, диетическое питание и медикаментозная коррекция, ребенок попадал в домашние условия с обычными для семьи стереотипами питания и поведения, то мы рекомендовали продолжать наблюдение и восстановительную терапию в условиях реабилитационных отделений или дневных стационаров:

Лечебно-охранительный режим, предусматривающий длительность сна и отдыха в соответствии с возрастом.

Регулярный прием пищи, не реже 4-5 раз в день, с исключением сухоедения, употребления газированных напитков, копченостей, соленостей, маринадов и пряностей.

Ежеквартальный прием препаратов-пробиотиков в возрастных дозировках.

Прием витаминных комплексов ежеквартально.

При появлении диспепсических расстройств (изжога, отрыжка кислым) короткие курсы приема мотилиума в сочетании с препаратами-ферментами в течение 10-14 дней.

Осмотр участковым врачом-педиатром - ежеквартально. Больным хроническим гастродуоденитом с эрозиями и язвенной болезнью - осмотр педиатра-гастроэнтеролога через месяц.

Санаторно-курортное лечение (кавказские минеральные воды, Озеро Шира, Горячий ключ Краснодарского края, Обухово Свердловской области.

Эффективность проводимых лечебных мероприятий мы оценивали через 6-8 недель после лечения в специализированном отделении и через 9-12 мес. при проспективном наблюдении за больными.

При повторном осмотре через 6-8 недель было установлено улучшение общего состояния и исчезновение субъективной абдоминальной болевой симптоматики у всех больных. Были купированы психоэмоциональные расстройства и симптомы вегето-сосудистой дисфункции, нормализован сон и аппетит. Указанная клиническая картина соответствовала клинической ремиссии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта эрозии и язвы не обнаруживались. В то же время очень часто (60,4%) отмечалась гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желудка, реже (13,6%) слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, что указывало на сохранность эндоскопических признаков гастродуоденита.

Гистологические показатели биопсийного материала также указывали на эффективность проводимой терапии: в большинстве наблюдений воспаление слизистой оболочки антрального отдела желудка соответствовало I (58,8%), реже II (24,3%) ст., при этом оно было неактивным (76,4%) либо I ст. (18,2%), очень редко (5,3%) II ст. активности. Обращал на себя внимание такой гистологический признак, как атрофические изменения железистого эпителия слизистой оболочки, уменьшение количества функциональных желез и замещение их соединительной тканью. В большинстве описываемых наблюдений (89,4%) атрофические изменения I, II, редко III ст. сохранялись наряду с часто выявляемым склерозом базальных отделов и собственной пластинки слизистой оболочки с участками фиброза.

Проводимая нами эрадикационная терапия в большинстве наблюдений (89,4%) оказалась эффективной: колонизация H.pylori либо отсутствовала, либо была минимальной. В то же время в ряде наблюдений (10%) колонизация II ст. сохранялась, у одного больного она оказалась III ст.

Положительные изменения касались и структуры слизистой оболочки: почти в 2 раза увеличился процент неизмененного эпителия желез и их просвета, уменьшилось число соединительно-тканных образований, составляющих строму слизистой оболочки.

У больных язвенной болезнью через 6-8 недель после проводимой эрадикационной и симптоматической терапии эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружили. В то же время, более чем у половины больных (68%) сохранялись эндоскопические признаки хронического гастрита (в одном наблюдении пангастрита) и (54%) дуоденита. Довольно часто (18% ) определялся дуодено-гастральный рефлюкс. При гистологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка нередко воспалительный процесс сохранялся I (50%) либо II (47,9%) ст. выраженности. В большинстве наблюдений (72,4%) он был неактивным либо I ст. активности (22,9%). В единичных наблюдениях (4,2%) активность воспалительного процесса была более выраженной, II ст. (4,2%). Почти во всех наблюдениях (95,8%) сохранялись различной степени выраженности атрофические изменения слизистой оболочки. Они прослеживались и по результатам морфометрических исследований.

Полученные результаты клинического наблюдения, эндоскопического, гистологического и морфометрического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью указывала на эффективность проводимой нами эрадикационной терапии. В то же время гистологические признаки гастрита и дуоденита сохранялись.

Следующим этапом нашей работы было изучение клинико-морфологических особенностей хронических гастродуоденальных заболеваний у наших больных при проспективном наблюдении (через 9-12 мес.).

На этом этапе всеми доступными нам средствами (индивидуальные беседы, выдача листовок-памяток, групповые занятия в школах здоровья и в тематических гастрошколах для детей и родителей, тематические циклы обучения врачей) мы проводили работу по организации питания больных детей.

Медикаментозную терапию назначали исходя из данных проспективного наблюдения.

При анализе абдоминальной болевой симптоматики у ранее обследованных больных, отобранных методом случайной выборки (70 детей в возрасте от 11 до 14 лет), оказалось, что более чем половина осмотренных детей (61,3%) периодически предъявляли жалобы на боли в животе. Это были больные язвенной болезнью (33,3%) и хроническим гастродуоденитом с эрозиями (20%), редко (8%) больные хроническим гастродуоденитом без эрозий. Боли в животе были, как правило, маловыраженными и проходили самостоятельно. В то же время именно у ряда больных язвенной болезнью, реже - хроническим гастродуоденитом с эрозиями и без эрозий боли купировались приемом пищи, препаратами антацидами и спазмолитиками. Нередко оставались и диспепсические расстройства в виде отрыжки, изжоги и др., но при сохранности аппетита у большинства осмотренных детей, эти симптомы не привлекали внимания родителей.

Обращало на себя внимание почти без явной положительной динамики наличие признаков вегето-сосудистой дистонии, что требовало медикаментозной коррекции.

При эндоскопическом исследовании оказалось, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а также эрозии единичные или множественные у повторно обследуемых больных через 9-12 мес. не определялись. В то же время почти у всех больных (88,3%) выявлялись эндоскопические признаки антрального гастрита (66,9%) либо дуоденита (21,4%), в единичных наблюдениях (8,6%) - дуоденогастральный рефлюкс.

При гистологическом исследовании биопсийного материала оказалось, что признаки воспаления I либо II ст. определялись почти у всех больных (88,6%), но оно было неактивным (77,1%). Наряду с этим почти у одной трети детей (22,9%) определялась I или II ст. активности. Только в редких наблюдениях (10%) не определялись гистологические признаки атрофии железистого эпителия. Почти у всех больных (90%) признаки атрофии соответствовали I либо II ст. в сочетании с нарушениями микроциркуляции (40%), склерозом базальных отделов слизистой оболочки (55,7%).

Наряду с успешной эрадикацией H.pylori (64,3%) у довольно большого числа детей была I ст. (27,1%) либо II ст. (8,6%) колонизации бактерии. Несмотря на низкую степень колонизации, эти дети представляли определенную опасность для окружающих, являясь источником заражения.

В случаях обнаружения активного воспаления и хеликобактериоза мы назначали повторную эрадикационную квадротерапию и симптоматическую терапию либо в дневном гастроэнтерологическом стационаре, либо в специализированном отделении. Квадротерапия включала, наряду с ранее описанными схемами триплекс-терапии, ингибиторы протонной помпы (омепразол либо нексиум) у больных язвенной болезнью, блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин и др.) у детей с гастродуоденитом.

Длительность применения квадротерапии составляла 7 дней.

Приводимые данные настораживали в прогностическом плане, поскольку при отсутствии систематического и диспансерного наблюдения за больными возможна реинвазия H.pylori и рецидивы хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Исходя из этого, был проведен ряд мероприятий, повышающих качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения на примере хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

До 2002 г. структура детской гастроэнтерологической службы в г. Екатеринбурге была представлена тремя специализированными отделениями V и IV лицензионного уровня и консультативными приемами детских гастроэнтерологов в двух лечебных учреждениях. Больные с хроническими заболеваниями органов пищеварения госпитализировались и в соматические отделения детских больниц. Диспансерное наблюдение за больными включало пребывание в санатории «Малышок» и в водолечебнице «Маян».

Несмотря на развитую сеть специализированной и амбулаторной помощи детям с заболеваниями органов пищеварения, уровень распространенности как общей, так и первичной гастроэнтерологической заболеваемости не имел тенденции к снижению.

В 2002 г. была предложена, утверждена и внедрена в ЛПУ города новая форма отчета детских больниц для детей от 0 до 14 лет, позволившая оценить структуру заболеваний по классу «Болезни органов пищеварения» и выявить неблагоприятные факторы, влияющие на формирование данной патологии.

Наряду с этим специализированные отделения были оснащены современными информативными методами диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности, эндоскопическими исследованиями с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала и проведением гистобактериоскопического метода Гимзы для идентификации H.pylori. С 2004 г. и в настоящее время, наряду с гистобактериоскопическим методом Гимзы, в диагностических целях используется неинвазивный дыхательный хелик-тест в 5 лечебных учреждениях города. Параллельно с расширением показаний для эндоскопических исследований в специализированную службу мы внедрили метод желудочной импедансометрии (реогастрография) и установили ошибочность сложившихся представлений о кислотообразующей активности желудка у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью. По нашим данным, у этих больных кислотность желудочного сока в фундальном и антральном отделах желудка может быть не только повышенной, но и нормальной, и сниженной. В настоящее время метод желудочной импедансометрии внедрен в 3 лечебных учреждениях города.

Проводимые исследования были учтены при разработке приказа №615 от 29 августа 2006 г. «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи детскому населению Российской Федерации». Был разработан и внедрен в практику врача-педиатра алгоритм диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

В настоящее время модель детской гастроэнтерологической службы представлена следующими структурами: диагностический центр - прием педиатра-гастроэнтеролога; районные ЛПУ города - амбулаторный прием районных педиатров-гастроэнтерологов (7 врачей); дневной гастроэнтерологический стационар ДГБ №11 (20 коек). Все эти службы имеют непосредственную связь с консультативно-диагностической поликлиникой ГДКБ №9 (4 педиатра-гастроэнтеролога, плановое посещение 12 тыс.). Стационарная специализированная помощь оказывается в ГДКБ №9 - гастроэнтерологическое отделение (45 коек) (рис. 2).

Рис. 2. Структура детской гастроэнтерологической службы Екатеринбурга (2005 г.)

Одной из задач проводимой работы была организация первичной профилактики хронических заболеваний органов пищеварения. Наиболее рациональным методом этой работы является как можно более раннее выявление факторов риска этой патологии.

Объем выполненных организационных мероприятий включал углубленный анализ состояния здоровья детей городского муниципального дошкольного образовательного учреждения. Были осмотрены 530 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет. Анамнестические данные анализировали по специально разработанной нами анкете, истории развития ребенка (форма 112) и по результатам личной беседы с родителями. Выявились данные, которым родители не придавали должного значения. В частности, во многих семьях (52,5%) отмечался негативный микроклимат в виде конфликтов между родителями. Почти все родители (83,3%) имели хронические заболевания органов пищеварения. На патологию беременности и родов указывало большинство женщин (75%). Почти во всех наблюдениях у детей имели место резидуальные явления перинатального повреждения ЦНС (78%). Обращала на себя внимание высокая заболеваемость осматриваемых детей: почти у половины из них (48,8%) в анамнезе были выявлены острые кишечные инфекции различной этиологии. Более чем у трети детей (38,2%) - повторные (более 4-5 раз в год) респираторные заболевания, что сопровождалось повторным назначением антибиотиков.

У многих детей (28%) в анамнезе выявлялась глистно-паразитарная инвазия. На полноценное питание в семье указывали только около половины родителей (46,6%). Разнообразные нарушения в режиме дня отмечали большинство из опрашиваемых родителей.

Несмотря на наличие довольно большого количества жалоб - боли в животе (35,6%), периодическая тошнота и рвота (33,8%), дисфункции кишечника в виде периодических поносов и запоров (43,6%), родители к врачу не обращались. На основании объективного осмотра, данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования было выявлено 523 отклонений и заболеваний (217,9 на 100), относящихся к классу болезней органов пищеварения, что в структуре общей заболеваемости осматриваемых детей составляло 38,7%.

Не располагая данными эндоскопического исследования, выявленные заболевания органов пищеварения были отнесены к патологии билиарно-панкреатической системы (56,5%). Далее в структуре болезней органов пищеварения заняли болезни кишечника (25,4%) с нарушениями кишечной микрофлоры (46,8%). Проведенными эндоскопическими исследованиями детей 6-7 лет (28,1%) был диагностирован хронический гастрит без эрозий и эрозивный, что требовало дополнительного обследования на хеликобактериоз и лечения.

Полученные данные позволили заключить, что заболевания пищеварительной системы начинают формироваться в раннем и дошкольном возрасте. Не исключено, что реальная распространенность их выше статистических данных по обращаемости. Так, оказалось, что после проведенного исследования число детей первой группы здоровья сократилось до 5,4% (89,3% по представленным документам). Значительно увеличилась третья группа здоровья - до 26,1% (вместо 4,3%). Наибольшей по численности оказалась вторая группа здоровья, состоящая из детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон и нарушения пищеварительной системы (68,5%), требующие специального обследования.

Результаты этой работы позволили провести ряд организационных мероприятий: рабочее совещание с заведующими дошкольных учреждений района и их информирование о состоянии здоровья обследуемых детей; проведение симпозиума для врачей дошкольно-школьных отделений районных поликлиник города по проблеме ранней диагностики хронических заболеваний органов пищеварения и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий; создание памяток для родителей о возрастных особенностях питания, о правилах наблюдения за детьми с жалобами на боли в животе, с нарушением аппетита и стула; о прогностическом значении раннего выявления болезней органов пищеварения и проведении рекомендуемых реабилитационных мероприятий; организация совещания Управления здравоохранения и Управления образования с целью привлечения внимания педагогов к проблеме оздоровления детей. Итогом этих организационных мероприятий явилась разработка и внедрение оздоровительных программ в условиях дошкольного образовательного учреждения.

Далее провели углубленный осмотр и оценили состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, в социально-реабилитационном центре города. Наблюдали 240 детей в возрасте от 7 до 16 лет с привлечением врачей различных специальностей (невропатолог, дерматолог, хирург, гинеколог, фтизиатр и стоматолог). Проводимая комплексная оценка состояния здоровья с учетом психического статуса среди воспитанников центра не выявила здоровых детей.

Большинство осмотренных детей были отнесены к III и IV группам здоровья (90%).

При наличии тех же неблагоприятных факторов, что были выявлены у детей основной группы и у детей, посещающих дошкольные учреждения, по данным лабораторно-инструментальных исследований, ведущей патологией оказались болезни органов пищеварения (93,1%) в сочетании с глистно-паразитарной инвазией (100%) и психоневрологическими нарушениями.

В структуре хронических заболеваний органов пищеварения преобладали болезни гастродуоденальной области - различные морфологические формы хронического гастродуоденита без эрозий, ассоциированные с H.pylori инфекцией (89,5%), в связи с чем больные получали эрадикационную и симптоматическую терапию.

По результатам проведенной работы был разработан и внедрен метод профилактической и оздоровительной помощи в условиях социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних, потребовавших взаимодействия управления по социальной политике, образования и здравоохранения, до настоящего времени отсутствовавшего.

По материалам проведенных исследований, с 2002 г. в Екатеринбурге ежегодно проводится углубленный анализ структуры заболеваний органов пищеварения по обращаемости у детей до 15 лет и подростков 15-17 лет.

Было установлено, что в официальных формах отчета отсутствует такая довольно распространенная патология гастродуоденальной локализации, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Оказалось, что по обращаемости в структуре хронических заболеваний органов пищеварения первое место занимает патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта - хронический гастрит и дуоденит: 6724 - 32,4/1000 в 2002 г., 6369 - 34/1000 в 2006 г., среди этих болезней на долю эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки приходилась почти десятая часть: 635 - 306/1000 в 2002 г. и 590 - 315/1000 в 2006 г., преимущественно за счет эрозивного гастрита и дуоденита: 479 - 2,3/1000 в 2002 г. и 472 - 2,5/1000 в 2006 г.

Стабильность указанных цифр в 2002 и 2006 гг. настораживала в прогностическом плане, поскольку в прежние годы эти данные были неизвестны, фигурировала только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

У подростков эти цифры оказались еще более показательными. Среди больных хроническим гастритом и дуоденитом: 2052 - 65,04/1000 в 2002 г. и 2868 - 87,1/1000 в 2006 г., эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки составляли десятую часть: 242 - 7,67/1000 в 2002 г., 522 - 15,85/1000 в 2006 г, т.е. в 2 раза больше. Число больных эрозивным гастритом и дуоденитом в 2006 г. увеличилось почти в 2,5 раза: 131 - 4,15/1000 в 2002 г., 302 - 9,2/1000 в 2006 г., наряду с этим - выросло число больных язвенной болезнью: 111 - 3,51/1000 в 2002 г., 192 - 5,8/1000 в 2006 г.

Наши рекомендации по внесению изменений в статистическую отчетность с выделением эрозивных гастродуоденитов имеют научное обоснование.

Как было показано, с увеличением числа больных эрозивным гастродуоденитом в подростковом возрасте параллельно возрастает и риск развития язвенной болезни. Этот риск можно уменьшить, если проводить превентивное лечение хронического эрозивного гастродуоденита и осуществлять диспансерное наблюдение за больными.

Сделав такое предположение, мы провели анализ амбулаторного наблюдения тех больных с хронической гастродуоденальной патологией, которые в 2005 г. лечились в специализированном отделении ГДКБ №9 (426 больных). Оказалось, что реабилитационные мероприятия, рекомендуемые врачами-педиатрами, у большинства больных (88,3%) не проводились, прежде всего, по вине родителей, которые под разными предлогами уклонялись от выполнения рекомендаций врача. Опросом родителей по специально составленным анкетам удалось установить, что большинство из них (78,3%) не относили хронический гастрит к тем заболеваниям, которые нужно лечить, ссылаясь на то, что все члены семьи болеют гастритом. В связи с этим после выписки из стационара дети переходили на обычный для семьи стереотип питания, с беспорядочными приемами пищи и произвольным набором продуктов. Дети продолжали посещать школу и работали даже с большей нагрузкой, чем до лечения в стационаре. Негативным моментом в реабилитационном периоде было и отношение педагогов к больным детям. С их точки зрения (83,4%), если дети посещают школу, то они практически здоровы и не требуют коррекции образовательного процесса.

Итогом такого неадекватного отношения к детям явилась ситуация, когда 127 больных были госпитализированы повторно, при этом у большинства больных был выявлен хронический гастродуоденит без эрозий (112 детей) и с эрозиями (12 больных), в единичных наблюдениях (3 детей) - язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания. У многих детей (75 больных) был диагностирован хеликобактериоз II-III ст. либо гистобактериоскопическим методом (106 детей), либо дыхательным хелик-тестом (21 больной).

В связи с полученными данными мы провели экспертную оценку работы участкового врача-педиатра по раннему выявлению и своевременной диагностике хронических заболеваний органов пищеварения, в частности хронической гастродуоденальной патологии (150 амбулаторных карт формы 112). Оказалось, что по разным причинам (неправильная трактовка анамнестических данных, неполный объем собираемых жалоб и скудные данные объективного обследования, назначение неполного объема диагностических манипуляций, в том числе инструментальных методов обследования детей) правильный диагноз, соответствующий клинической картине, был поставлен лишь у 41,4% детей.

Рецидивирующий характер хронических заболеваний гастродуоденальной области, их прогностически неблагоприятное течение с формированием эзофагита, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуют многолетнего лечения и наблюдения.

Однако в трех реабилитационных отделениях города в период с 2003 по 2005 гг. оздоровительные мероприятия получили только 15,8% от числа детей, состоящих на учете у педиатра-гастроэнтеролога.

Таким образом, на примере анализа реабилитационной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации была определена необходимость выделения профилактического направления, как приоритетного в стратегическом проекте «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) Одним из направлений этого проекта явилась организация научно-методического отдела в ДГКБ №9, основной задачей которого явилось создание системы взаимодействия медицинской и социальной служб. Сохранен институт главных внештатных специалистов, улучшились возможности взаимодействия с районными педиатрами-гастроэнтерологами, контроль за проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями и реабилитационным процессом. Созданная нами организационная структура управления лечебно-профилактической помощью больным на модели хронической гастродуоденальной патологии может быть внедрена во всех крупных городах России, имеющих городские детские многопрофильные больницы.

ВЫВОДЫ

1. Система наблюдения за больными хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации включает формирование групп риска, учет клинических данных, диагностику и лечение в специализированном отделении, имеющем соответствующую ресурсную базу, совместное амбулаторное наблюдение участкового врача и педиатра-гастроэнтеролога.

2. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь у детей развиваются на фоне многофакторного воздействия неблагоприятных анте- и перинатального периодов, семейной предрасположенности, нерационального питания, частой заболеваемости, связанной с этим повторной антибиотикотерапии и приема жаропонижающих средств (НПВП) у детей первого года жизни; рецидивирующих вирусных и острых кишечных инфекций, хронической ЛОР-патологии, глистно-паразитарной инвазии в раннем и дошкольном возрасте; неполноценного питания и неблагоприятного психосоциального окружения - в школьном возрасте.

3. Эндоскопическими исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с обострением хронических заболеваний гастродуоденальной локализации в значительной проценте наблюдений (58,6%) определяются эрозии в антральном отделе желудка и (или) луковице двенадцатиперстной кишки. Проведением гистобактериоскопического исследования биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка у всех наблюдаемых больных найден Н. pylori преимущественно в вегетативной форме (92,9%) умеренной (II ст.) и высокой (III ст.) степени колонизации (97,9%). Отмечен наиболее неблагоприятный вид колонизации Н. pylori в виде адгезии к эпителиоцитам (81%) при хроническом гастродуодените без эрозий и (94,1%) при язвенной болезни с проникновением бактерий межклеточно (55,7%).

4. Активный хронический гастродуоденит, ассоциированный с хеликобактериозом, характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки на фоне свойственной хроническому гастриту и дуодениту лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, а также наличием атрофии слизистой оболочки умеренной и выраженной степени (73,8%).

5. При амбулаторно-поликлиническом наблюдении через 6-8 недель после проведения эрадикационной терапии при отсутствии эрозий и язвы у большинства больных (75,7%) сохраняются эндоскопические признаки гастродуоденита. Воспалительный процесс имеет характер неактивный либо минимальной степени активности (94,6%). Почти во всех наблюдениях (89,4%) выявляются атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. Колонизация Н. pylori отсутствует (63,2%) либо минимальная (25,9%).

6. Результаты продленного проспективного (через 9-12 мес.) наблюдения за больными после проведения эрадикационной терапии менее благоприятны. Многие дети (47,1%) жалуются на боли в животе, отмечены диспепсические расстройства (51,4%).

7. В постэрадикационном периоде полного обратного развития воспалительных изменений не происходит: у большинства больных (66,9%) наблюдается персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка (антральный гастрит) и у части больных (21,4%) в двенадцатиперстной кишке (дуоденит).

8. Постэрадикационный гастрит характеризуется наличием воспаления I-II ст. (88,3%) неактивного (77,1%) либо минимальной степени активности (20%), признаками атрофии слизистой оболочки (90%), колонизацией антрального отдела желудка Н. pylori (35,7%), что прогностически неблагоприятно.

9. Сохранность клинико-морфологических признаков заболеваний гастродуоденальной локализации и хеликобактериоза у детей через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении требуют преемственности в наблюдении за этими больными врачей - педиатров и терапевтов-гастроэнтерологов при переводе их во взрослую сеть, что в настоящее время отсутствует.

10. Внедрение предложенной модели организации детской гастроэнтерологической службы, по данным трех лет работы, перспективно для ранней диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проведения своевременной адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На догоспитальном этапе целесообразно использовать алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, что позволит повысить качество наблюдения за этими больными и эффективность проведения лечебных мероприятий.

2. Для исключения хеликобактериоза в работе педиатров-гастроэнтерологов детских поликлиник следует использовать неинвазивный скрининговый хелик-тест. При отрицательных результатах и данных эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует предполагать гастродуоденальную патологию нехеликобактерной этиологии. При положительном результате направлять больных на обследование в специализированное отделение для проведения эндоскопии с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка.

3. Наличие эрозивного гастродуоденита, наследственная отягощенность по язвенной болезни и онкопатологии желудочно-кишечного тракта требует применения инвазивных методов диагностики хеликобактериоза, одним из которых является эндоскопия с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка.

4. Учитывая отсутствие клинико-морфологической ремиссии течения хеликобактерассоциированных заболеваний гатродуоденальной локализации на первом году наблюдения после выписки из специализированного отделения, необходимо диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с рекомендациями ежеквартального осмотра больного педиатром-гастроэнтерологом.

5. Широкая распространенность хеликобактериоза требуют ужесточения требований к санитарно-эпидемическому режиму путем использования в школьных буфетах и столовых посуды и столовых принадлежностей только разового употребления.

6. Необходимо использовать все средства массовой информации (телевидение, газеты, листовки, школьные плакаты и т.д.) по просвещению родителей, детей, педагогов о клинических проявлениях хронических заболеваний гастродуоденальной локализации хеликобактерной этиологии, путях заражения этими бактериями и способах профилактики.

7. Требуют решения вопросы привлечения внимания родителей к выполнению врачебных рекомендаций, для чего необходимо расширить их информированность относительно неблагоприятного прогноза течения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования КВЧ-терапии в практике педиатра / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, А.В. Чебыкин // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 1993. - №2. - С. 85-89.

2. Вскармливание и питание здорового и больного ребенка / Т.Э. Боровик, И.Я. Конь, К.С. Ладодо, Н.Е. Санникова, Т.Н. Сорвачева, А.М. Чередниченко, Р. Т. Бабина, И.В. Вахлова, Ж.Ю. Горелова, Л.В. Дружинина, Н.Д. Дашевская, С.Ю. Захарова, А.П. Колосова, С.Т. Кузнецова, Е.К. Кутафина, Г.С. Кокоулин, В.В. Малахов, Л.Н. Малямова, О.К. Нетребенко, Е.А. Рославцева, Е.П. Рыбакова, Н.Н. Семенова, Н.А. Хрущева, Е.К. Ширяева. - Справ.-метод. материалы. - Екатеринбург, 1995. - 180 с.

3. Клинические варианты течения хронического панкреатита у детей / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова // Педиатрия, журнал им. Г.Н. Сперанского. - 1997. - №3 - С. 18-23.

4. Клинико-морфологическая характеристика и изменения функционального состояния желудка у детей с хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью, ассоциированными с Helicobacter pylori / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева, С.П. Карпенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т.VII. - №5. - С.209.

5. Эффективность дифференцированной комплексной терапии у детей с хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью, ассоциированных с Helicobacter pylori / М.Н. Куткова, Н.В. Глазырина, А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, Н.Н. Милькова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т.VII. - №5. - С. 73.

6. Клиника и функциональное состояние желудка у детей с хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, М.Н. Куткова, Е.Ю. Юрченко, Н.В. Глазырина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т.VII. - №5. - С. 209.

7. Терапия эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, М.Н. Куткова, Т.Г. Штанова // Сб. материалов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 1998. - С. 323.

8. Рациональная антибиотикотерапия эрозивно-язвенных поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori, у детей / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.П. Карпенко, С.Ю. Медведева // Сб. материалов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 1998. - С. 323.

9. Обоснование применения энтерола в комплексной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori / В.В. Малахов, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической фармакологии СГМУ «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению». Изд-во Саратовского мед. Ун-та, 1998. - С. 188.

10. Диагностика, лечение и реабилитация детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Н. Новгород, 1998. - С. 56.

11. Оценка состояния поджелудочной железы у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с хеликобактериозом / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, Л.М. Сафонова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. VIII. - №5 (Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели). - С. 140.

12. Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями / Г.В. Павлов, О.А. Синявская, Н.П. Торопова, А.М. Чередниченко, Ю.П. Чугаев, В.И. Шилко, Н.А. Хрущева, Р.Т. Бабина, А.М. Градинаров, Н.Д. Дашевская, С.Ю. Захарова, М.А. Захаров, Г.С. Кокоулин, В.В. Малахов, Л.Н. Малямова, Л.В. Рожкова, Н.Ф. Чернова // Справочно-методические материалы. - Изд. Уральской гос. медицинской академии. Екатеринбург, 1998. - 233 с.

13. Оценка гистологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим хеликобактерным гастритом / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Сб. науч. трудов под ред. д.м.н. А.И. Волкова и д.м.н. Ю.П. Ипатова. - Н. Новгород, Изд-во Волговятской академии гос. служащих. - 1999. - С. 140-143.

14. Морфофункциональные изменения желудка у детей с хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью, ассоциированными с Helicobacter pylori / Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ УГМА «Актуальные вопросы медицины и экологии». - Екатеринбург, 1999. - С. 71-72.

15. Оценка структурных изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактерным гастритом на фоне проводимой терапии / С.Ю. Медведева, Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ УГМА «Актуальные вопросы медицины и экологии». - Екатеринбург, 1999. - С. 72-73.

16. Применение энтеросорбентов в комплексе реабилитационных мероприятий населения, проживающих в экологически неблагоприятных регионах Свердловской области / С.А. Чемизов, Л.П. Ларионов, Л.Н. Малямова, Е.И. Черкашина // Материалы 2-го Всероссийского молодежного научного симпозиума «Безопасность биосферы-98». - 1998. - С. 172.

17. Эффективность применения энтеросорбентов при лечении детей с эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, С.А. Чемизов, Л.Н. Рачковская // Материалы международного симпозиума «Проблемы лимфологии и эндоэкологии». - Новосибирск, 1998. - Т. 7. - С. 287.

18. Скрининг-диагностика заболеваний органов пищеварения у детей / Г.В. Римарчук, Н.И. Урсова, С.А Ивушкин, Г.В. Плаксина, Л.А. Щеплягина, Н.И. Дациева, С.И. Полякова, О.С. Домникова, Л.А. Цывенкова, А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, Н.С. Альтман, С.Ю. Захарова, Т.Н. Пермякова, Ю.И. Ипатов, А.И. Волков, Е.И. Шабунина, Е.А. Жукова // Пособие для врачей. - Москва-Екатеринбург-Нижний Новгород, 1999. - 39 с.

19. Лечение и реабилитация детей с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, М.Н. Козлова, М.Н. Куткова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т. IX. - №5 (Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели). - С. 128.

20. Морфофункциональные изменения желудка у детей с различными эндоскопическими формами хронического гастрита / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, Л.М. Сафонова, С.Ю. Медведева, Е.А. Козлова // Сб. материалов 7-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2000. - С. 11.

21. Оценка состояния структурных компонентов слизистой оболочки желудка на фоне проводимой терапии при хеликобактерном гастрите у детей / С.Ю. Медведева, Л.Н. Малямова // Сб. материалов 7-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2000. - С. 112.

22. Опыт проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних / О.П. Вагина, Л.Н. Малямова, Т.Н. Сысоева // Межрегиональная научно-практическая конференция «Социально-педагогические проблемы воспитания и образования на рубеже XX-XXI столетий»: Тезисы докладов. - Екатеринбург, 2000. - С. 28-29.

23. Панкреатит / А.М. Чередниченко, Г.В. Римарчук, Т.Н. Постникова, Л.Н. Малямова. - Екатеринбург: Полиграфист, 2000. - 110 с.

24. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактерной инфекцией в динамике наблюдения / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, С.Ю. Медведева, М.Н. Козлова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. XI. - №5 (Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели). - С. 102.

25. Динамика воспалительного процесса слизистой оболочки желудка по степени слизеобразования у больных хроническим гастритом / С.Ю. Медведева, Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, Н.В. Глазырина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. XI. - №5 (Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели). - С. 103.

26. Медицинская реабилитация и ее эффективность в условиях социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних / Л.Н. Малямова, Т.Н. Сысоева // Наш центр «Каравелла» (из опыта работы): Учебно-методическое пособие. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2001. - С. 15-23.

27. Динамика воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у детей с хеликобактерным гастритом на фоне проводимой терапии / Л.Н. Малямова, С. Ю. Медведева // Сб. науч. работ. ЦНИЛ 2001. - Екатеринбург: Изд. УГМА, 2001. - С. 47-52.

28. Клиническое обследование здорового и больного ребенка (Раздел: Клиническое обследование детей с заболеваниями органов пищеварения) / Л.Н. Малямова // Екатеринбург, 2001. - 304 с.

29. Использование комплексных показателей состояния гастробиоптатов для анализа динамики заболевания и эффективности комплексного лечения / Л.Н. Малямова, В.Т. Пестряев, С.Ю. Медведева // Сб. трудов Второй российской Конференции «Физика в биологии и медицине», посвященной памяти профессора Изакова В.Я. - Екатеринбург, 2001. - С. 53-54.

30. Динамика морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактерной инфекцией и эффективность терапии / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, С.Ю. Медведева, Л.М. Сафонова // Сб. материалов 9-го симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Санкт-Петербург, 2002. - С. 129-130.

31. Клинико-морфологические особенности хронического гастрита у детей и эффективность лечения в динамике наблюдения / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, С.Ю. Медведева // Российский педиатрический журнал. - 2002. - №4. - С. 12-18.

32. Характер кислотообразующей активности желудка у детей с хеликобактериозом / А. М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева, Н.В. Глазырина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. XII. - №5 (Материалы Восьмой Российской гастроэнтерологической недели). - С.115.

33. Показатели гастроимпедансометрии у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной области / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, Н.В. Глазырина, И.Н. Козлова // Российский педиатрический журнал. - 2003. - №5. - С. 7-12.

34. Опыт работы социально-реабилитационного центра для детей, оставшихся без попечения родителей / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, О.П. Вагина, Т.Л. Савинова // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - Москва, 2003. - Т. 2. - Приложение 1. - С. 222.

35. Факторы риска развития заболеваний гастродуоденальной области, ассоциированных с Helicobacter pylori / Л.Н. Малямова, А.М. Чередниченко, Т.Л. Савинова, Т.Н. Сысоева // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - Москва, 2003. - Т. 2. - Приложение 1. - С. 223.

36. Заболевания гастродуоденальной области, ассоциированные с Helicobacter pylori, и эффективность лечения с учетом состояния поджелудочной железы / Л.Н. Малямова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №3 (Материалы VI Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori). - С. 66-70.

37. Сравнительная эффективность схем антихеликобактерной терапии у детей с заболеваниями гастродуоденальной области / Л.Н. Малямова, Н.В. Глазырина, Е.Ю. Юрченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №3 (Материалы VI Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori). - С. 48-49.

38. Структура городской гастроэнтерологической службы. Объем, диагностика и лечение хеликобактерной инфекции у детей / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, Г.И. Колпащикова, Т.Л. Савинова, С.А. Ельцова, О.А. Яргина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. XIII. - №3 (Материалы VI Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori). - С. 75.

39. Значение факторов питания в профилактике заболеваний органов пищеварения / Л.Н. Малямова // Материалы первой Уральской региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения». - Екатеринбург, 2003. - С. 125-131.

40. Динамика регенераторных процессов в слизистой оболочке антрального отдела желудка у детей с гастродуоденальной патологией на фоне проводимой терапии / Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Материалы Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полости». - Екатеринбург, 2003. - С. 67-74.

41. Кислотозависимые заболевания у детей / Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Сб. материалов XI Конгресса детских гастроэнтерологов «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2004. - С. 125-128.

42. Дискуссионные вопросы прогрессирования морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной области / А.М. Чередниченко, Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Сб. материалов XI Конгресса «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2004. - С. 132-134.

43. Эрозивные поражения гастродуоденальной области, ассоциированные с Helicobacter pylori, у детей / Л.Н. Малямова, Л.М. Сафонова, М.Н. Куткова // Сб. научных трудов «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении». - Екатеринбург, 2004. - С. 246-257.

44. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией и их динамика на фоне проводимой терапии / Л.Н. Малямова, С.Ю. Медведева // Материалы научно-практической конференции «Специализированная помощь детям Екатеринбурга и Свердловской области». - Екатеринбург, 2004. - С. 32-35.

45. Детская гастроэнтерологическая служба Екатеринбурга и ее задачи / Л.Н. Малямова // Материалы научно-практической конференции «Специализированная помощь детям Екатеринбурга и Свердловской области». - Екатеринбург, 2004. - С. 30-32.