Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Агеева Марина Игоревна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», г. Москва.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

доктор медицинских наук Юдина Елена Владимировна

доктор медицинских наук Буланов Михаил Николаевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Защита состоится «19» июня 2008 года в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «____» _______________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

перинатальный допплерографический плацентарный кровообращение

Актуальность проблемы. Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Этиология нарушения функционального состояния плода многофакторная. Ее причинами могут быть заболевания матери, плацентарная недостаточность, а также внутриутробные заболевания плода [Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Краснопольский В.И., 2007]. Отсутствие естественного отбора у вида homo sapiens, влияние экологических и социально-экономических факторов, изменение возрастной структуры беременных стали ведущими причинами патологического течения беременности [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Филимончикова И.Д., 2004; Обоскалова Т.А., 2005]. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах. По данным патоморфологических исследований она составляет 44,4%-56,2% [Фролова О.Г. и соавт., 2005; Милованов А.П., 2006]. Однако в 23,5% случаев перинатальные потери остаются неясной этиологии, то есть смерть плода (новорожденного) наступает без видимых причин или в результате не диагностируемых причин при нормально протекающей беременности [Фролова О.Г., Токова З.З., 2005]. Таким образом, перинатальная патология имеет высокую распространенность и является основной причиной младенческой смертности, а также последующей стойкой инвалидизации детей [Шарапова О.В. и соавт., 2004; Цыбульский В.Б., 2005; Камилова Н.М., 2006].

Допплерография - позволяет неинвазивно, объективно и экономически доступно оценить состояние кровообращения в сосудах плаценты и плода. Кроме этого допплерография является единственным методом оценки функционального состояния плода во II триместре беременности.

Однако до сегодняшнего дня недостаточно изучена физиология развития плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, отсутствуют нормативные параметры для сосудов, имеющих большое практическое значение в оценке состояния фето-плацентарной системы. Недостаточно исследованы особенности мозгового кровообращения при физиологическом развитии плода и нарушении его функционального состояния. Малочисленны и крайне противоречивы сведения о характере кровоснабжения почек плода. Требуется расширенное исследование состояния венозной гемодинамики плода и его связи с внутрисердечным и артериальным кровообращением при физиологическом и осложненном течении беременности. До настоящего времени остается мало изученным внутрисердечное кровообращение плода. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке гемодинамики плода (артериальной, венозной и внутрисердечной) как при физиологическом его развитии, так и при нарушении его функционального состояния. Не изучен патогенез и не определена диагностическая значимость нарушения фетального кровообращения в оценке перинатального прогноза. Отсутствует классификация нарушений гемодинамики плода. Не разработан системный подход при комплексном обследовании функционального состояния плода методами допплерографии и актокардиографии.

В связи с этим изучение диагностических возможностей допплерографии в оценке функционального состояния плода является актуальной проблемой не только медицинской - акушерства и педиатрии, но и социальной.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики функционального состояния плода и прогнозирования перинатального исхода на основе совершенствования допплерографического исследования плацентарного кровообращения и гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности.

Задачи исследования

1. Разработать методику, повышающую информативность допплерографии в оценке плацентарного кровообращения, изучить характер изменения плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности, определить нормативные параметры.

2. Изучить особенности мозгового кровообращения плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

3. Изучить гемодинамику в грудной аорте плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

4. Разработать методику и изучить кровоснабжение почек плода при физиологическом и осложненном течении беременности, определить нормативные параметры.

5. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

6. Разработать методику и изучить гемодинамику в венозном протоке и нижней полой вене при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

7. На основании комплексной оценки артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения изучить характер, взаимосвязь и последовательность изменения гемодинамики при нарушении функционального состояния плода различной тяжести.

8. Разработать классификацию нарушений гемодинамики плода.

9. Изучить перинатальный исход в зависимости от степени нарушения гемодинамики плода и метода родоразрешения.

10. Изучить диагностическое значение допплерографии и актокардиографии в комплексной оценке функционального состояния плода.

11. Определить место допплерографии в алгоритме обследования беременных с целью диагностики нарушения функционального состояния плода.

Научная новизна

Работа является первым научным исследованием, в котором на основании комплексного изучения репрезентативной группы обследованных показана роль допплерографии в оценке функционального состояния плода при физиологическом и осложненном течении беременности.

Впервые разработана методика, повышающая информативность использования допплерографии в оценке плацентарного кровообращения на основе исследования двух артерий пуповины.

Впервые изучены особенности мозгового кровообращения плода и его зависимость от физиологических периодов активность-покой плода, а также характер изменения при различной тяжести нарушения функционального состояния плода.

Впервые разработана методика, нормативные параметры и изучено кровоснабжение почек плода при физиологическом и осложненном течении беременности. Показано значение исследования почечного кровотока в оценке тяжести централизации кровообращения.

Впервые разработаны нормативные параметры внутрисердечного кровообращения. Представлены допплерографические критерии нарушения внутрисердечной гемодинамики в зависимости от тяжести изменения функционального состояния плода.

Впервые разработаны нормативные параметры и представлены допплерографические критерии изменения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в зависимости от тяжести нарушения функционального состояния плода.

Впервые на основании проведения комплексного исследования изучена взаимосвязь, последовательность и стадии нарушения артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения плода в условиях патологического течения беременности.

Впервые разработана классификация нарушений гемодинамики плода, позволяющая определить перинатальный прогноз и акушерскую тактику ведения беременных.

Впервые на основе комплексного исследования изучена взаимосвязь нарушения гемодинамики плода и плацентарного кровообращения с изменениями параметров актокардиограмм. Определены показания к проведению исследований и место допплерографии в комплексной диагностике функционального состояния плода.

Практическая значимость

Разработанные допплерографические критерии позволят оптимизировать исследование гемодинамики плода и плацентарного кровообращения, прогнозировать перинатальный исход.

Применение нормативных параметров для сосудов плаценты и плода, классификации нарушений гемодинамики плода, обеспечат своевременную диагностику причин и тяжести нарушения функционального состояния плода, что в итоге приведет к повышению эффективности лечения, и будет способствовать рациональной акушерской тактике ведения беременных.

Использование алгоритма комплексного обследования беременных и разработанные показания к проведению допплерографических исследований позволят выделить группы риска, что поможет врачу акушеру-гинекологу в отборе беременных для расширенного и углубленного обследования с целью диагностики нарушений функционального состояния плода.

Комплексное использование допплерографии и актокардиографии повысит эффективность оценки функционального состояния плода и позволит снизить уровень перинатальной смертности, а также заболеваемости новорожденных.

Результаты исследования легли в основу пособий для врачей, утвержденных Министерством Здравоохранения и Социального Развития РФ, включены в программу лекционных и практических занятий кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При физиологическом течении беременности происходят закономерные и взаимосвязанные изменения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода. Установленные особенности кровообращения в фетоплацентарной системе, необходимо учитывать при регистрации и анализе профиля спектра кровотока, используя нормативные параметры соответственно гестационному возрасту плода.

2. Изменения параметров артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения взаимосвязаны, последовательны и могут характеризовать тяжесть нарушения гемодинамики плода. Выделено 4 стадии, на основе которых разработана классификация нарушений гемодинамики плода.

3. Перинатальный прогноз зависит от степени нарушения гемодинамики плода и выбора метода родоразрешения.

4. Нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода коррелируют с изменением параметров актокардиограммы. Комплексное использование допплерографии и актокардиографии повышает эффективность диагностики нарушений функционального состояния плода.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава», в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе, проанализировал и сопоставил данные серошкального, допплерографического и актокардиографического исследований с клиническим течением беременности, результатами исходов родов, состоянием новорожденных и данными патоморфологических исследований погибших плодов и новорожденных, провел статистическую обработку полученных данных, оформил результаты исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, родильных домов при Городских клинических больницах № 67 и № 72 г. Москвы, родильного дома № 8 г. Москвы, «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» г. Екатеринбурга, Областной клинической больницы г. Владимира.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российской медицинской академии Росздрава».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделений ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы, родильных домов № 8, при ГКБ № 67 и № 72 «26» сентября 2007 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На 3-ем съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 1999 г.);

2. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 2000 г.);

3. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2001 г.);

4. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 октября 2001 г.);

5. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 28 марта 2002 г.);

6. На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 19 апреля 2002 г.);

7. На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 30 октября 2003 г.);

8. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27 мая 2004 г.);

9. На XVI Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Загреб, 7 июня 2004 г.);

10. На 1-м Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвуковой диагностики в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Пб, 8-9 июля 2004 г.);

11. На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (Москва, 16 февраля 2005 г.);

12. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 мая 2005 г.);

13. На XVII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г.);

14. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 мая 2006 г.);

15. На 16-м Международном конгрессе ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Лондон, 5 сентября 2006 г.);

16. На XVIII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Болонья, 16 сентября, 2006 г.);

17. На 3-ей Международной научной конференции Международной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Гонг Конг, 27 февраля 2007 г.)

18. На 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 18 сентября 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа: статьи в центральных рецензируемых журналах - 20 (из них без соавторов - 8), монографии - 2, тезисы докладов на всероссийских съездах - 12, тезисы докладов на международных конгрессах - 9, клинические лекции - 6, пособия для врачей - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, составление таблиц, диаграмм, графиков, редакция иллюстраций проведены на персональном компьютере. Диссертация изложена на 296 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3-х глав результатов исследований и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 481 источника (в том числе 189 отечественных и 292 зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами - 44, диаграммами - 39, рисунками (эхограммы) - 86, схемами - 6.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения диагностических возможностей допплерографии в оценке функционального состояния плода обследовано 2631 женщина с одноплодной беременностью, из них 2301 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности (группа нормы) и 330 женщин с осложненным течением беременности (группа патологии).

Структуру патологического течения беременности по клиническим и ультразвуковым данным у женщин группы патологии составили: задержка развития плода - 202 (61,2%), ОПГ-гестоз - 138 (41,8%), внутриутробное инфицирование - 63 (19,1%), угроза преждевременных родов - 30 (9,1%), анемия средней и тяжелой степени - 26 (7,9%), крупный плод - 15 (4,5%), гестационный диабет - 13 (3,9%), три и более петли пуповины в области шеи плода - 12 (3,6%), перенашивание беременности - 10 (3,0%), иммуноконфликтные состояния по резус фактору и системе АВ0 - 5 (1,5%). Сочетанные осложнения беременности наблюдались у 99 (30,0%) беременных. Факторы, осложняющие течение беременности и причины нарушения функционального состояния плода не установлены в 12 (3,6%) случаях.

Оценка состояния новорожденных в первые минуты жизни проводилась с учетом показателей шкалы Апгар через 1 и 5 минут после рождения. Вес и рост новорожденных оценивали по нормативным таблицам массы и длины тела при рождении с учетом гестационного возраста. Использовали данные клинического осмотра новорожденных и лабораторных исследований в течение раннего неонатального периода. Учитывали объем и характер проведенных лечебных мероприятий, время выписки из родильного дома или другого лечебного учреждения. В случаях смерти плодов и новорожденных оценивали результаты патоморфологических исследований.

Ультразвуковые исследования проведены на приборах Sonoline Omnia и Siemens G-40 (Siemens, Германия), Accuvix XQ и SA 8000 (Medison, Корея), SSH-140A и Nemio (Toshiba, Япония), SD 800 (Philips, Германия) конвексными датчиками частотой 3,5-5,0 МГц трансабдоминальным доступом в акушерской программе.

В комплекс ультразвуковых методов входили исследования в В-режиме, допплерографическое и актокардиографическое. Исследование в В-режиме проводилось по стандартным методикам для II-III триместров беременности. Ультразвуковая анатомия внутренних органов плода во всех случаях обеих групп была нормальной.

Допплерографическое исследование включало регистрацию профилей спектра кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, грудной аорте, в почечных артериях, венозном протоке, нижней полой вене, а также через клапаны сердца митральный, трикуспидальный, аортальный и легочного ствола.

Анализ профиля спектра кровотока в артериальных сосудах проводился на основании изучения его формы, определения величины максимальной систолической и конечной диастолической скорости, а также средней скорости в течение одного сердечного цикла, с расчетом индексов периферического сопротивления: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

Анализ профиля спектра кровотока через клапаны сердца включал определение максимальных скоростей, расчет индекса диастолической функции желудочков (Е/А) для правых и левых отделов сердца, расчет отношения максимальных скоростей через трикуспидальный и митральный клапаны в раннюю (Е_тр/Е_м) и позднюю (А_тр/А_м) фазы диастолы, расчет отношения максимальных скоростей через клапаны легочного ствола и аорты (V_лс/V_ао).

При анализе профиля спектра кровотока в нижней полой вене и венозном протоке определяли максимальные скорости в фазы сердечного цикла (S - скорость кровотока в желудочковую систолу, D - скорость кровотока в раннюю диастолическую фазу предсердий, А - скорость кровотока в фазу предсердного сокращения), рассчитывали отношения скоростей: S/D для венозного протока и нижней полой вены; S/A для венозного протока; A/S для нижней полой вены; индекс скоростей вен (ИСВ) - (ИСВ = (S-A)/D) для венозного протока и нижней полой вены; индекс преднагрузки вен (ИПВ) - (ИПВ = (S-A)/S) для венозного протока и нижней полой вены.

Актокардиографические исследования проведены на фетальных мониторах с автоматической регистрацией двигательной активности плода Toitu MT-325 и Fetalgard-3000. Анализ актокардиограммы проводили по следующим параметрам: базальная ЧСС (уд/мин) - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 минут и более; вариабельность базальной ЧСС (уд/мин) - изменение амплитуды мгновенных осцилляций в периоды активности плода; акцелерации продолжительностью 15 с и более, амплитудой 15 уд/мин и более, количество за 20 мин; медленные децелерации продолжительностью 20 с и более, глубиной 20 уд/мин и более, количество за 20 мин исследования; двигательная активность плода: амплитуда, количество эпизодов шевелений за 20 мин, продолжительность в с; нестрессовый тест - характер изменения ЧСС в ответ на двигательную активность плода; периоды активность-покой плода оценивались по наличию двигательной активности плода, изменению амплитуды вариабельности, учитывалась смена периодов в течение 60 мин регистрации, их продолжительность в минутах.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием прикладных программ: Microsoft Excel 7,0, Statistica 6,0, Biostatistica 4,03.

Количественные данные представлены в виде M ± у или Медианы (50-й процентиль), 5-го и 95-го процентилей в зависимости от вида распределения. Для проверки распределения на нормальность рассчитывались критерии Шапиро-Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова.

Различия между группами в зависимости от вида распределения оценивались параметрическим методом t-критерия Стьюдента и непараметрическими методами множественного сравнения независимых групп по методу Крускала-Уоллиса, сравнения двух независимых групп по критерию Манна-Уитни.

Изучение воспроизводимости допплерографических параметров с использованием оценки достоверности различий средних значений по t-критерию Стьюдента, методу Блэнда-Алтмана и коэффициенту вариации.

Для анализа взаимосвязи количественных признаков использовались параметрический метод Пирсона и непараметрический метод Спирмена в зависимости от вида распределения.

Достоверными считались различия при р < 0,05.

Для оценки показателей информативности методов использовалась матрица принятия решения при уже определенных диагностических критериях с расчетом чувствительности, специфичности, точности, прогностического значения положительного результата, прогностического значения отрицательного результата.

Результаты исследования

I. Развитие плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности. Проведено исследование профиля спектра кровотока в маточных артериях и артериях пуповины у 2301 женщин с физиологическим течением беременности в сроках 12-40 нед беременности. Для сравнительного анализа обследованные были разделены на 9 группы в зависимости от срока беременности: 1-я - 12-13 нед, 2-я - 14-16 нед, 3-я - 17-19 нед, 4-я - 20-22 нед, 5-я - 23-25 нед, 6-я - в 26-28 нед, 7-я - 29-32 нед, 8-я - 33-36 нед, 9-я - 37-40 нед. Наиболее значительные и достоверные изменения в профиле спектра скоростей кровотока маточных артерий происходят в сроки 12-20 нед: возрастание диастолического кровотока и сокращение числа случаев с низкой скоростью в начале диастолы, что определило достоверное снижение численных значений ИР и СДО (табл. 1).

Таблица 1. Показатели кровотока в маточных артериях во II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	СДО	ИР
	5	50	95	5	50	95
1 (12-13) (n = 330)	2,1	2,6	3,4	0,53	0,62	0,71
2 (14-16) (n = 402)	1,9	2,3	3,0	0,48	0,56	0,69
3 (17-19) (n = 430)	1,8	2,1*	2,6	0,44	0,53*	0,62
4 (20-22) (n = 512)	1,7	2,0	2,5	0,42	0,50	0,61
5 (23-25) (n = 556)	1,7	1,9**	2,5	0,41	0,48**	0,61
6 (26-28) (n = 470)	1,7	1,9	2,4	0,41	0,47	0,59
7 (29-32) (n = 624)	1,7	1,9	2,3	0,40	0,46	0,57
8 (33-36) (n = 652)	1,6	1,8	2,3	0,37	0,44	0,56
9 (37-40) (n = 626)	1,5	1,8	2,2	0,34	0,43	0,55

Примечание: * - статистически достоверные различия данной группы и последующих при сравнении с первой группой; (p < 0,05); ** - при сравнении данной группы и последующих со второй.

Диастолический кровоток в артериях пуповины регистрируется на протяжении всего сердечного цикла в 100% случаев к 15 нед беременности. Наиболее прогрессивное и достоверное снижение численных значений СДО и ИР отмечено в сроках 15-20 нед. В последующие недели беременности значения СДО и ИР достоверно снижаются прямо пропорционально гестационному возрасту плода вплоть до доношенного срока (табл. 2).

Таблица 2. Показатели кровотока в артериях пуповины во II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	СДО	ИР
	5	50	95	5	50	95
1 (15-16) (n = 177)	4,7	6,2	7,2	0,79	0,84	0,86
2 (17-19) (n = 206)	3,4	4,1*	5,1	0,70	0,76*	0,81
3 (20-22) (n = 389)	2,9	3,4**	4,4	0,65	0,70**	0,77
4 (23-25) (n = 449)	2,7	3,3	4,1	0,63	0,69	0,76
5 (26-28) (n = 427)	2,5	2,9***	3,5	0,60	0,65***	0,72
6 (29-32) (n = 665)	2,2	2,6^	3,0	0,55	0,61^	0,67
7 (33-36) (n = 643)	2,0	2,4	2,9	0,52	0,59	0,65
8 (37-40) (n = 527)	1,8	2,3	2,8	0,45	0,55	0,64

Примечание: * - статистически достоверные различия данной группы и последующих при сравнении с первой группой; (p < 0,05); ** - при сравнении данной группы и последующих со второй; *** - при сравнении данной группы и последующих с третьей; ^ - при сравнении данной группы и последующих с пятой.

II. Развитие гемодинамики плода при физиологическом течении беременности. Проведено исследование профиля спектра кровотока в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях, в венозном протоке, нижней полой вене и через клапаны сердца плода в сроки 20-40 нед беременности. Для сравнительного анализа пациентки были разделены на 7 групп в зависимости от срока беременности: 1-я - 20-22 нед, 2-я - 23-25 нед, 3-я - 26-28 нед, 4-я - в 29-31 нед, 5-я - 32-34 нед, 6-я - 35-37 нед, 7-я - 38-40 нед.

Особенности кровоснабжения головного мозга. Проведено 1983 исследования кровотока в средней мозговой артерии. Значения индексов СДО и ИР на протяжении II триместра беременности достоверно не изменялись. Установлена высокая лабильность мозгового кровообращения в сроках 27-33 нед: отмечен широкий разброс показателей ИР, СДО за счет снижения диастолической скорости. В сроках доношенной беременности (38-40 нед) отмечено достоверное повышение диастолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и снижение значений СДО, ИР (табл. 3).

Таблица 3. Показатели кровотока в средней мозговой артерии во II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	СДО	ИР
	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 96)	4,37	4,83	6,57	0,78	0,79	0,85
2 (23-25) (n = 117)	4,30	4,80	6,83	0,77	0,79	0,85
3 (26-28) (n = 207)	4,13	5,0	7,87	0,76	0,80	0,87
4 (29-31) (n = 384)	4,0	4,87	8,7	0,74	0,79	0,88
5 (32-34) (n = 462)	3,57	4,73	8,37	0,72	0,79	0,88
6 (35-37) (n = 534)	3,37	4,17*	7,7	0,70	0,76*	0,87
7 (38-40) (n = 183)	2,97	3,53	7,4	0,66	0,72	0,86

Примечание: * - статистически достоверные различия при сравнении данной группы и последующей с четвертой группой и предыдущими (p < 0,05).

Установлена закономерность изменения интенсивности мозгового кровообращения в III триместре беременности в зависимости от периодов активность-покой плода: при возрастании частоты сердечных сокращений увеличиваются численные значения индексов за счет снижения диастолической скорости кровотока (r = 0,87).

Состояние кровотока в грудной аорте. Проведено 877 исследований. Установлено, что значения индексов периферического сопротивления (ИР, СДО) достоверно снижаются прямо пропорционально сроку беременности, наиболее интенсивно в 26-34 нед (табл. 4).

Таблица 4. Показатели кровотока в грудной аорте во II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	СДО	ИР
	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 98)	5,77	6,67	8,69	0,83	0,85	0,89
2 (23-25) (n = 105)	5,60	6,47	8,57	0,82	0,84	0,89
3 (26-28) (n = 117)	5,10	6,27*,**	8,47	0,81	0,84	0,88
4 (29-31) (n = 128)	4,67	6,09***	8,13	0,79	0,84*	0,88
5 (32-34) (n = 158)	4,53	5,78^	7,93	0,78	0,83**	0,87
6 (35-37) (n = 160)	4,43	5,54	7,90	0,77	0,82***	0,87
7 (38-40) (n = 111)	4,30	5,40^^	7,80	0,77	0,81^	0,87

Примечание: * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении c 1-ой группой, ** - со 2-ой группой, *** - с 3-ей группой, ^ - с 4-ой группой, ^^ - с 5-ой группой (р < 0,05).

Кровоснабжение почек. Проведено 360 исследований. Достоверные различия в показателях кровотока правой и левой почечных артерий не установлены, что позволяет использовать общие нормативные параметры. В сроках 20-40 нед беременности происходит увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в почечных артериях. Наиболее выраженное и достоверное возрастание скоростей отмечено в сроки 29-34 нед. В эти же сроки происходит достоверное снижение ИР и СДО за счет преимущественного возрастания диастолической скорости кровотока (табл. 5).

Таблица 5. Показатели кровотока в почечной артерии во II-III триместрах беременности (50, 5-95 процентили).

Группы (нед)	СДО	ИР	Vmax, см/с	Vmin, см/с
1 (20-22) (n = 98)	10,5 7,5-13	0,91 0,87-0,93	32,5 24,0-39,0	3,0 2,0-5,0
2 (23-25) (n = 100)	9,0 7,3-10,8	0,89 0,86-0,91	34,0 25,0-42,0	4,0 2,0-5,0
3 (26-28) (n = 92)	8,8* 6,3-10	0,89* 0,84-0,9	38,5 27,0-44,0	4,0 3,0-5,0
4 (29-31) (n = 96)	8,4** 6,3-9,8	0,88 0,84-0,9	44,0*,** 34,0-50,0	5,0* 4,0-7,0
5 (32-34) (n = 136)	7,9 5,6-9,7	0,87** 0,83-0,9	52,0***,^ 44,0-59,0	7,0**,***,^ 5,0-9,0
6 (35-37) (n = 104)	6,7***,^ 5,2-9,1	0,85***,^ 0,81-0,89	57,0 42,0-63,0	8,0 6,0-10,0
7 (38-40) (n = 78)	6,4^^ 4,7-8,8	0,84^^ 0,79-0,89	59,0 46,0-66,0	9,0^^ 6,0-12,0

Примечание: * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении c 1-ой группой, ** - со 2-ой группой, *** - с 3-ей группой, ^ - с 4-ой группой, ^^ - с 5-ой группой (р < 0,05).

Внутрисердечная гемодинамика. Проведено 338 исследований. Установлено достоверное увеличение скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу (Е) через оба атриовентрикулярных клапана прямо пропорционально сроку беременности с линейной зависимостью, которую отражают уравнения: для трикуспидального клапана Е = 0,01х + 0,098, для митрального клапана Е = 0,013x + 0,045, где х - срок беременности. Изменение скорости кровотока в позднюю диастолическую фазу (А) не подчиняется закону линейного возрастания. В III триместре беременности численные значения скорости кровотока в фазу А достоверно не изменяются (табл. 6, 7).

Таблица 6. Показатели кровотока через трикуспидальный клапан (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	Е, см/с	А, см/с	Е/А
	5	50	95	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 45)	26,0	30,0	33,9	42,5	49,0	54,3	0,55	0,62	0,67
2 (23-25) (n = 45)	29,0	32,7	39,0	45,3	53,1	59,0	0,56	0,64	0,70
3 (26-28) (n = 39)	32,0	35,9*	41,8	47,0	55,8	62,2	0,58	0,64	0,71
4 (29-31) (n = 46)	34,5	41,6**	45,1	52,0	58,4	62,8	0,63	0,71*	0,79
5 (32-34) (n = 54)	39,0	44,6^	49,4	52,5	58,8	63,8	0,70	0,75**	0,86
6 (35-37) (n = 59)	43,6	48,8^^	53,0	53,0	59,0	64,5	0,72	0,83^	0,92
7 (38-40) (n = 50)	48,0	53,1	59,3	53,0	59,0	65,5	0,81	0,91^^	0,98

Примечание: * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении c первой группой, ** - со второй группой, ^ - с третьей группой, ^^ - с четвертой группой (р < 0,05).

Таблица 7. Показатели кровотока через митральный клапан (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	Е, см/с	А, см/с	Е/А
	5	50	95	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 45)	21,0	24,5	29,3	35,6	43,0	48,4	0,52	0,58	0,66
2 (23-25) (n = 45)	23,9	29,0	33,0	38,8	45,4	52,6	0,55	0,65	0,69
3 (26-28) (n = 39)	28,3	31,7*	36,2	43,6	48,4	53,4	0,58	0,66*	0,71
4 (29-31) (n = 46)	31,0	34,9**	37,4	44,7	48,9	54,0	0,65	0,71**	0,75
5 (32-34) (n = 54)	34,5	36,9^	43,0	45,3	49,2	54,6	0,70	0,75^	0,84
6 (35-37) (n = 59)	36,9	41,2^^	48,0	46,0	50,0	55,8	0,74	0,81^^	0,93
7 (38-40) (n = 50)	40,0	47,5	55,9	46,0	50,2	58,0	0,81	0,91	0,98

Примечание: * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении c первой группой, ** - со второй группой, ^ - с третьей группой, ^^ - с четвертой группой (р < 0,05).

В соответствии с характером изменения скоростей кровотока индекс диастолической функции желудочков (Е/А) достоверно увеличивается на протяжении II-III триместров, приближаясь к единице в сроках доношенной беременности. Скорости кровотока через трикуспидальный клапан превышают скорости кровотока через митральный клапан в 100% наблюдений с постоянным соотношением на протяжении II-III триместров - Е_тр/Е_м (А_тр/А_м) = 1,17 (1,02-1,35).

Максимальная скорость кровотока через клапаны легочного ствола и аорты достоверно увеличивается на протяжении II-III триместров беременности с наиболее выраженным изменением в середине III триместра (табл. 8).

Таблица 8. Показатели кровотока через клапаны легочного ствола и аорты (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	Vлс, см/с	Vао, см/с
	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 45)	44,8	55,3	61,2	55,4	63,1	68,2
2 (23-25) (n = 45)	49,5	58,1	64,9	59,6	66,8	75,8
3 (26-28) (n = 39)	52,0	60,5*	69,0	62,1	69,7*	80,0
4 (29-31) (n = 46)	57,2	67,9**	80,0	67,2	80,0**	90,0
5 (32-34) (n = 54)	62,0	72,9^	83,0	72,5	83,7^	92,0
6 (35-37) (n = 59)	67,0	79,0^^	89,0	78,0	92,0^^	99,0
7 (38-40) (n = 50)	68,0	83,7^^^	89,0	83,7	97,0^^^	100,0

Примечание: * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении c первой группой, ** - со второй группой, ^ - с третьей группой, ^^ - с четвертой группой, ^^^ - с пятой группой (р < 0,05).

Скорость кровотока через клапан легочного ствола ниже скорости кровотока через клапан аорты на протяжении всего изучаемого периода с постоянным соотношением - V_лс/V_ао = 0,87 (0,75-0,92).

Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене. Проведено 417. Скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются до 34 нед беременности, а затем снижаются к доношенному сроку беременности; индексы (S/D, S/A, ИСВ и ИПВ) до 34 нед беременности снижаются, а затем увеличиваются соответственно (табл. 9).

Таблица 9. Значения отношений максимальных скоростей кровотока (индексов) в венозном протоке II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	S/D	S/A	ИСВ	ИПВ
	5	50	95	5	50	95	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 58)	1,17	1,21	1,26	2,16	2,48	2,69	0,64	0,72	0,78	0,54	0,60	0,63
2 (23-25) (n = 54)	1,14	1,19	1,23	2,06	2,38	2,53	0,60	0,69	0,74	0,52	0,58	0,61
3 (26-28) (n = 64)	1,11	1,18	1,21	1,93	2,21	2,37	0,55	0,64	0,70	0,48	0,55	0,58
4 (29-31) (n = 51)	1,10	1,16	1,20	1,81	2,06	2,29	0,51	0,59	0,67	0,45	0,51	0,56
5 (32-34) (n = 60)	1,09	1,15	1,19	1,80	2,00	2,21	0,50	0,57*	0,65	0,44	0,50*	0,55
6 (35-37) (n = 62)	1,08	1,13*	1,17	1,67	1,95*	2,20	0,44	0,55^	0,63	0,40	0,49^	0,55
7 (38-40) (n = 43)	1,09	1,14	1,17	1,76	2,00	2,20	0,49	0,57	0,63	0,43	0,50	0,55

Примечание: * - статистически достоверные различия данной группы при сравнении c первой группой; ^ - со второй группой (р < 0,05).

Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности, соответственно индексы S/D, ИСВ и ИПВ, снижаются, а A/S увеличивается (табл. 10).

Таблица 10. Значения отношений максимальных скоростей кровотока (индексов) в нижней полой вене во II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили).

Группы (нед)	S/D	A/S	ИСВ	ИПВ
	5	50	95	5	50	95	5	50	95	5	50	95
1 (20-22) (n = 46)	1,83	1,86	1,91	-0,78	-0,34	-0,22	2,24	2,48	3,39	1,22	1,34	1,78
2 (23-25) (n = 52)	1,78	1,82	1,87	-0,62	-0,28	-0,16	2,10	2,34	3,0	1,16	1,28	1,61
3 (26-28) (n = 55)	1,75	1,79	1,85	-0,49	-0,22	-0,11	1,95	2,18	2,75	1,1	1,22	1,49
4 (29-31) (n = 58)	1,71	1,76*	1,81	-0,42	-0,17	-0,06	1,82	2,04	2,57	1,06	1,16	1,41
5 (32-34) (n = 59)	1,66	1,73^	1,79	-0,35	-0,13	-0,04	1,73	1,96	2,39	1,04	1,13	1,35
6 (35-37) (n = 61)	1,64	1,69”	1,76	-0,29	-0,11*	-0,01	1,66	1,87*	2,26	1,01	1,11	1,29
7 (38-40) (n = 61)	1,59	1,66	1,73	-0,26	-0,09	0,02	1,55	1,80	2,19	0,98	1,09*	1,26

Примечание: * - статистически достоверные различия данной группы и последующих групп при сравнении c первой группой; ^ - со второй группой; “ - с третьей группой (р < 0,05).

III. Результаты исследования характера, взаимосвязи и последовательности изменения гемодинамики плода при нарушении его функционального состояния различной тяжести. Проведен анализ течения беременности, результатов ультразвукового исследования и исходов родов у 341 беременных женщин в сроках 28-40 нед. Основную группу составили 203 женщины с осложненным течением беременности и патологическими показателями гемодинамики плода, группу контроля - 138 женщин с неосложненным течением беременности и физиологическим развитием плода. Для сравнительного анализа результатов исследования беременные основной группы разделены на 4 подгруппы в зависимости от состояния новорожденных при рождении: в 1 подгруппу вошли новорожденные, получивших оценку по шкале Апгар через 1 мин 8-9 баллов (нормальное состояние), во 2 подгруппу - 7 баллов (асфиксия легкой степени), в 3 подгруппу - 5-6 баллов (асфиксия средней степени), в 4 подгруппу - 4 балла и менее (асфиксия тяжелой степени), а также перинатальные потери. Для оценки показателей в зависимости от гестационного возраста плода каждая из подгрупп в свою очередь разделена на три возрастные подгруппы: 28-32 нед, 33-36 нед и 37-41 нед.

Характер изменения артериальной гемодинамики. Проведено исследование кровообращения в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях. С целью оценки выделительной функции почек выполнено измерение объема мочевого пузыря и количества околоплодных вод.

При компенсированном нарушении кровотока в средней мозговой артерии выявлено достоверное снижение значений СДО ниже 5-го процентиля за счет увеличения диастолической скорости. Признаком декомпенсированного нарушения кровотока в средней мозговой артерии являются - «вторично нормальные» значения СДО в пределах 5-95-го процентилей, нулевые или отрицательные значения диастолической скорости на фоне патологического кровотока в грудной аорте (табл. 11).

Таблица 11. Значения СДО в средней мозговой артерии у обследованных плодов (50, 5-95 процентили).

Возрастные подгруппы	Группа контроля (n = 138)	1 подгруппа (n = 38)	2 подгруппа (n = 89)	3 подгруппа (n = 52)	4 подгруппа (n = 20)
28-32 нед ...

Подобные документы

• Кровообращение плода

  Плацентарное кровообращение плода и его особенности. Стадии кровообращения плода. Поступление кислорода к зародышу через клетки трофобласта. Аллантоидное и плацентарное кровоообращение. Процесс перехода от плацентарного кровообращения к легочному.
  
  презентация [252,1 K], добавлен 22.04.2012
  

• Кровообращение плода

  Основные этапы зарождения и развития системы кровообращения в период внутриутробного развития, их характеристика и значение в жизнедеятельности плода. Временные рамки данных этапов. Отличительные черты системы кровообращения плода и новорожденного.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 27.03.2010
  

• Доплеровская западня

  Применение доплеровского аппарата для исследования кровотока у плода. Циркуляторные нарушения плода, вызванные хронической частичной внутриматочной гипоксией. Гипертензивные нарушения во время беременности, методы предупреждения асфиксии плода.
  
  статья [21,2 K], добавлен 18.03.2012
  

• Особенности кровообращения плода и снабжения его кислородом

  Сердечная деятельность плода. Изменения кровообращения после рождения. Факторы, способствующие развитию гипоксии плода. Фето-плацентарная недостаточность, причины возникновения, классификация. Основные формы хронической недостаточности плаценты.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 19.05.2012
  

• УЗИ плода (головной мозг)

  Особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы плода. Оценивание позвоночника плода на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях. Характеристика пренатальной диагностики энцефалоцеле во II и III триместрах беременности.
  
  реферат [23,7 K], добавлен 24.06.2010
  

• Роль биофизических тестов в оценке состоянии плода

  Классификация сердечной деятельности плода. Патофизиологические процессы у плода. Суточные ритмы его физиологических функций. Факторы, влияющие на его оксигенацию. Кардиомониторный контроль и характеристики кардиотокограммы. Оценка биофизического профиля.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 26.10.2017
  

• Составление партограммы

  Определение назначения и изучение порядка ведения партограммы как графической записи хода родов и состояния роженицы. Отображения состояния плода и темпа раскрытия шейки матки при отсутствии осложнений. Графическое отображение схваток и состояния плода.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 22.02.2015
  

• Фетоплацентарная недостаточность

  Фетоплацентарная недостаточность как один из основных механизмов, ответственных за формирование условий, адекватных для нормального развития плода. Причина нарушений состояния плода во время беременности - плацентарная недостаточность. Схема лечения.
  
  контрольная работа [25,1 K], добавлен 25.01.2011
  

• Кровообращение плода

  Стадии кровообращение плода в период внутриутробного развития. Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы плода. Развитие порока сердца у плода при употреблении матерью алкоголя и табака. Открытое овальное окно в сердце у новорожденного.
  
  презентация [864,5 K], добавлен 21.11.2016
  

• Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода

  Ознакомление с видами и основными принципами появления неправильных положений плода. Описание операций, исправляющих положение плода. Методы родоразрешения при тазовом предлежании. Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути.
  
  дипломная работа [97,1 K], добавлен 06.07.2019
  

• Влияние вредных привычек на внутриутробное развитие плода

  Классификация факторов, влияющих на развитие плода. Употребление алкоголя во время беременности и его влияние на плод. Опасность табачного дыма для будущего ребенка. Внутриутробная задержка роста и гипоксия плода при употреблении наркотиков матерью.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 08.12.2016
  

• Визуальная диагностика врожденных пороков сердца

  Определение понятия и способы диагностики врождённых пороков сердца. Распространенные методы оценки состояния плода и перинатального риска. Описание рентгенологического исследования, ЭхоКГ, фонокардиографии, ангиографии и катетеризации полостей сердца.
  
  презентация [766,5 K], добавлен 20.09.2014
  

• Діагностично-прогностичні аспекти матково-плацентарно-плодових взаємовідносин при внутрішньоутробному інфікуванні плода, профілактичне лікування

  Фактори ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода. Особливості перебігу вагітності і пологів, стану плода і новонародженого у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода. Рівень простагландинів та хемокінів в крові вагітних з інфікуванням.
  
  автореферат [41,8 K], добавлен 12.03.2009
  

• Календарь беременности

  Процесс развития яйцеклетки. Строение яйцеклетки, стадии ее оплодотворения. Протекание беременности: этапы развития плода, периоды формирования и роста внутренних органов. Характеристика признаков доношенности плода. Общая схема развития беременности.
  
  реферат [4,3 M], добавлен 13.11.2010
  

• История беременности

  История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.
  
  история болезни [25,1 K], добавлен 20.02.2009
  

• Регистрация партограмм

  Понятие партограммы как графического отображения открытия шейки матки в родах. Способы отражения в партограмме раскрытия шейки матки, продвижения плода и других показателей общего состояния и течения родов. Характеристика состояния матери и плода.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 26.03.2015
  

• Трехмерная диагностика в II-III триместре

  Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 23.02.2015
  

• Физиология неонатального периода

  Фазы раннего неонатального периода. Физиологические особенности новорожденного. Первичная оценка функционального состояния новорожденного. Основные показатели жизнедеятельности. Транзиторные состояния периода новорожденности. Понятие доношенности плода.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 23.12.2014
  

• Роды 2 срочные стремительные. Синдром задержки развития плода

  Предполагаемый срок беременности и родов. Факторы риска, способствующие задержке роста плода. Система органов дыхания. Клиническое течение родов. Биомеханизм отделения плаценты. Наружные акушерские исследования. Рекомендации по грудному вскармливанию.
  
  история болезни [58,7 K], добавлен 21.05.2016
  

• Патологические изменения организма при гломерулонефрите

  Последствия нарушения почечного кровообращения. Осложнения при латентной форме гломерулонефрита. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы. Степени риска неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода при гломерулонефрите.
  
  реферат [18,5 K], добавлен 10.07.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам