Научное обоснование социально-экономических и организационных технологий выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне с помощью комплексного социально-экономического исследования системы муниципального здравоохранения.

Задачи исследования:

Впервые проведен ретроспективный анализ развития и результатов деятельности системы медицинской помощи крупного муниципального образования г. Саратова за более чем тридцать лет (с 1977 по 2007 гг.), включая дореформенный период и основные этапы активных социально-экономических преобразований. Проанализирована динамика показателей обеспеченности населения г. Саратова лечебно-профилактическим обслуживанием (больничными койками, кадрами, амбулаторно-поликлинической помощью), а также основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Впервые на основе комплексного изучения практики формирования и реализации целевых муниципальных программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на муниципальном уровне дано научное обоснование подходов к управлению и параметров деятельности муниципального здравоохранения.

Впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Впервые разработана концепция и технологии оптимизации медицинского обеспечения населения на региональном (муниципальном) уровне, включающая выявление основных проблемных зон современного состояния муниципального здравоохранения и обоснование направлений его развития.

Разработана методология и обоснована структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения в современных условиях.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Подготовлены методические рекомендации "Оценка экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающего в системе ОМС", рекомендованные Федеральным фондом ОМС (акт о внедрении научно-методической разработки от 11 мая 2007 г.) для использования субъектами системы ОМС при формировании, экономическом обосновании и реализации территориальных программ государственных гарантий.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия "Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций", рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело (Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 с.).

Разработаны научно-обоснованные подходы по оптимизации выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и достижения максимальной социальной эффективности на муниципальном уровне. Материалы настоящего исследования использованы при разработке и реализации "Концепции развития здравоохранения г. Саратова на 2002-2005 гг." (Постановление мэра города № 566 от 18.07.01), при подготовке Решения Медицинского Совета по результатам ее реализации (протокол от 22.09.05 № 7) и разработке Приказов комитета здравоохранения администрации г. Саратова (от 10.02.05 № 93, от 24.03.06 № 160, от 19.01.07 № 33, от 24.04.07 № 253 и др.).

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, медицинских учреждений г. Саратова.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, а также в АНО "Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации" г. Саратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в обработке материала - 95%, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100%. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции "Современные реформы здравоохранения России и США" (г. Саратов, сентябрь 1996 г.), Всероссийской конференции организаторов здравоохранения "Социально-экономические проблемы современного здравоохранения" (г. Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.), научной конференции "Медицина в условиях дефицита ресурсов" (г. Саратов, апрель 1999 г.), конференции “Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации" (г. Казань, декабрь 2000 г.), третьей международной научно-практической конференции “Здоровье и образование в XXI веке” (Москва, март 2002 г.), научно-практической конференции "Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения" (Москва, 16-17 апреля 2003 г.), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых "Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам" (г. Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Здоровый образ жизни для всех возрастов" (г. Саратов, 23 ноября 2006 г.), международной конференции "Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России" (г. Саратов, 25-26 января 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы" (г. Саратов, март 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Роль сестринской практики в сфере менеджмента здравоохранения современной России" (г. Саратов, 6-10 июня 2007 г.), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9-10 октября 2007 г.), международной конференции "Правовые аспекты медицины и медицинский менеджмент в Норвегии и России" (г. Саратов, 9-11 января 2008 г.), межрегиональной конференции "Докторантские чтения" (г. Саратов, апрель 2008 г.), постоянно действующем совещании руководителей ЛПУ г. Саратова (2005-2008 гг.), заседаниях проблемной комиссии по медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения СГМУ (г. Саратов, 2007-2008 гг.).

По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ - 10.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные основные закономерности развития сети и параметров деятельности здравоохранения г. Саратова в динамике за 1977-2007 гг. определяются тремя последовательными этапами. В период 70-80-х годов здравоохранение г. Саратова рассматривалось как один из элементов территориального здравоохранения без выделения его в самостоятельную подсистему, регулировалось и контролировалось в рамках административных управленческих систем региона. Для муниципального здравоохранения этого периода не выделялось собственных функций и целей, основными характеристиками развития являются экстенсивный тип роста и диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи и специальностей. В период активного реформирования здравоохранения 90-х годов влияние экономических интересов медицинских организаций обеспечивает противоречивые тенденции развития здравоохранения: с одной стороны расширяется спектр предоставляемых медицинских услуг (в т. ч. специализированной помощи), с другой - в полной мере не обеспечиваются потребности в первичном медицинском обслуживании. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении г. Саратова в 2005-2006 годах в связи с разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти, до настоящего времени не привели к оптимизации параметров деятельности.

2. Методология организационно-экономического моделирования условий деятельности системы медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий. Основными аспектами выступают: моделирование оптимального функционирования отдельных ЛПУ на основе сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности учреждений, моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения, моделирование выполнения программы гарантий, которое осуществляется на основе фиксирования нормативных (интенсифицированных) или фактических объемов и параметров деятельности.

3. Определяющую социальную роль (катализатора изменений) при реализации реформы муниципального здравоохранения играют два вида участников: население и медицинские работники. Важнейшими социальными факторами оптимизации деятельности здравоохранения являются информированность населения и медицинских работников о целях, приоритетных направлениях, механизмах и последствиях проводимых преобразований, осознание необходимости и полезности их и удовлетворенность участников лечебно-диаг-ностического процесса происходящими институциональными изменениями.

4. Основными функциями системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях являются изучение и нормирование потребностей населения в медицинской помощи; изучение имеющихся ресурсов для их удовлетворения в гарантированном на данном уровне объеме медицинской помощи, обоснование структуры медицинского обслуживания населения муниципального образования и нормативных параметров деятельности; приведения системы в соответствие с определенными полномочиями и условиями хозяйствования, распределения обязанностей между субъектами муниципального здравоохранения, внедрение одноканального финансирования с одновременным определением статуса и организационного разграничения полномочий различных медицинских организаций; эффективная реализации санитарно-гигиенической функции, а также функции информирования населения; создание системы современных коммуникаций и информатизация всех сторон деятельности.

5. Подходы к формированию интегративной структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, включая согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицевого учета оказанной гражданину медицинской помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Библиографический указатель содержит 429 источников, в том числе 92 зарубежных. Текст диссертации изложен на 308 страницах, иллюстрирован 61 таблицей и 21 рисунком.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, сведения об апробации работы и внедрении результатов, выдвинуты основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, нормативно-распорядительных документов по проблемам развития регионального (муниципального) здравоохранения и его структурных преобразований, практики формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в субъектах РФ и на уровне муниципальных образований, а также подходов и роли оценки социальной результативности реформ здравоохранения.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведено комплексное социально-экономическое исследование системы муниципального здравоохранения г. Саратова.

В основу работы положено использование комплекса социально-гигиенических методов: исторический, метод математико-статистической обработки результатов исследования, экономическое моделирование, социологические методы (анкетирование и исследование в фокус-группе), монографическое описание, метод экспертных оценок, организационное моделирование.

Объектами исследования выступают Территориальная программа государственных гарантий по обеспечению населения Саратовской области бесплатной медицинской помощью и данные об ее реализации на уровне муниципальных образований, данные о развитии сети муниципального здравоохранения г. Саратова и деятельность муниципальных учреждений здравоохранения, мнения руководителей здравоохранения, медицинской общественности и пациентов о системе медицинского обслуживания в регионе, реформировании здравоохранения, оптимизации параметров деятельности и финансирования медицинского обеспечения населения региона.

Разработанная программа исследования включала несколько этапов (табл.1).

Таблица 1

Программа исследования

В главе дана подробная характеристика каждого этапа, обосновано применение различных методов сбора и статистической обработки информации, в приложении приведены инструменты сбора первичных документов (анкеты для проведения социологических опросов, протоколы интервью в фокус-группах).

При проведении организационно-экономического моделирования деятельности медицинских учреждений по реализации программы государственных гарантий и определении эффективности предлагаемых моделей реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в системе муниципального здравоохранения при обосновании направлений оптимизации параметров деятельности ЛПУ была использована специально разработанная авторская методика экономического анализа эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающих в системе ОМС.

Данная методика на подготовительном этапе состоит в расчете фактических значений таких традиционных показателей как среднегодовая занятость койки, оборот койки, среднее время простоя койки, средняя длительность пребывания в стационаре, выполнение плана койко-дней.

На этапе анализа в основе лежит оценка эффекта оптимизации деятельности медицинского учреждения путем расчета предотвращенного ущерба (дополнительно полученного дохода) в результате достижения адекватных моделей результативных показателей функционирования. Сравнительный анализ построен на предположении, что число госпитализированных, занятость койки, средняя длительность пребывания являются независимыми результативными показателями и эффект оптимизации каждого из них может быть рассмотрен отдельно и интегрально при сопоставлении трех моделей функционирования, рассматриваемых ниже для аналогичных отделений (табл.2).

При этом сопоставляются объемные показатели использования коечного фонда и экономические эффекты, складывающиеся из чистых финансовых потерь (от простоя и сверхнормативных сроков пребывания) с учетом гипотетически полученного или недополученного дохода (от дополнительно госпитализированных больных).

В первом случае количество госпитализированных (1 000) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (17 000) обусловливают высокий уровень занятости коечного фонда (340 дней в году), длительные сроки пребывания в стационаре (17,0 дней) и соответственно низкий оборот койки (20,0). В третьем случае выбрана модель деятельности, характеризующаяся высоким количеством пролеченных (1 500), относительно низким абсолютным объемом деятельности в койко-днях (15 000). Одновременно складываются короткие сроки пребывания в стационаре (10,0), высокий оборот койки (30) и низкая занятость коечного фонда (300 дней в году). Вторая ситуация характеризуется средними значениями количества госпитализированных (1 200) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (16 000), что ведет к промежуточным значениям всех остальных величин: обороту койки 24, среднему сроку пребывания в стационаре 13,3 дней, занятости коечного фонда 320 дней в году.

Таблица 2

Оценка экономических результатов использования коечного фонда в различных условиях

При заданном одинаковом (5 000 000 у. е.) уровне финансирования и установлении оптимального уровня показателей (минимальные сроки пребывания в стационаре (10,0 дней), высокая занятость коечного фонда (340 дней в год) и среднее значение количества пролеченных, как наиболее вероятного показателя (1 200 человек) произведен расчет экономических последствий деятельности стационара в каждом случае.

В первой модели отсутствует экономический ущерб, обусловленный сверхнормативным простоем коек, но выявляется существенный ущерб от длительных сроков пребывания в стационаре ( - 2 058 700 у. е). Третья модель деятельности характеризуется отсутствием экономических потерь от длительного пребывания пациентов в стационаре, наличием дополнительного дохода (1 251 000 у. е.), полученного в связи с дополнительно пролеченными пациентами (300 человек). В таких условиях экономические потери от низкой занятости коечного фонда (588 000 у. е.) менее значимы, так как компенсируются возможностью получения дополнительного дохода. Во второй модели деятельности средние значения всех величин обуславливают экономические потери среднего по сравнению с другими моделями объема и от простоя и от длительного пребывания в стационаре (294 400 и 1 237 500 у. е. соответственно).

Итоговые данные экономических результатов деятельности позволяют говорить о том, что среди рассмотренных результативных критериев сроки пребывания в стационаре оказываются более значимыми экономически, чем обеспечение занятости коечного фонда. Показатель оборота койки, являясь важной оценочной характеристикой, хуже поддается административному управлению. При любом варианте сохранения заданного уровня оборота, без планомерного воздействия на другие основные характеристики использования коечного фонда возникают существенные экономические потери.

Проведенный анализ позволил обосновать алгоритм оценки экономической эффективности деятельности больничных учреждений, который был использован нами при определении параметров деятельности муниципального здравоохранения и проведении моделирования условий деятельности медицинских учреждений при реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

В третьей главе представлен анализ основных социально-экономических параметров развития и функционирования муниципального здравоохранения г. Саратова за три периода: 1971-1989, 1990-99 и 2000-2007 гг.

В 70-е годы сеть учреждений здравоохранения г. Саратова состояла из 27 амбулаторно-поликлинических и 26 стационарных учреждений. Среди больниц общей мощностью 5675 коек преобладали стационарно-поликлинические объединения (8 объединенных больниц на 2775 коек). Большинство стационаров города имели мощность от 60 до 250 коек, выделялись 2 объединенные больницы мощностью 1045 и 915 коек. Кроме подведомственных городскому здравоохранению в городе функционировали крупная объединенная "Дорожная клиническая больница" и Клиники медицинского института. Для данного периода характерно ежегодное увеличение коечного фонда стационаров (например, в 1978 г. по сравнению с 1977 г. на 2,0%).

В 80-е годы число учреждений составило 32 самостоятельных поликлинических и 28 стационарных и объединенных учреждений с общей мощностью 7110 коек. По сравнению с 70-ми рост коечного фонда (на 24,1% за десятилетие в целом) обеспечен в основном увеличением числа и мощности МСЧ со стационарами, коек диспансеров (за счет роста противотуберкулезных учреждений), несмотря на некоторое сокращение (на 12%) коечного фонда родильных домов. Экстенсивный характер развития сохраняется, произошло увеличение числа многопрофильных крупных стационаров, увеличилось число и мощность самостоятельных поликлиник.

При анализе фактической обеспеченности населения г. Саратова медицинской помощью (койками и посещениями разного профиля) в 70-80-е годы по сравнению с нормативными значениями (в соответствии с действовавшими Приказами МЗ СССР - № 217 от 1954 г. и № 870 от 21.11.1949 г.) ежегодно выявлялась неудовлетворенная потребность в коечном фонде и достаточно высокое обеспечение врачебными посещениями.

В части обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью в г. Саратове на 1 жителя в год приходилось более 14 врачебных посещений (табл.3).

При этом структура посещений по врачебным специальностям существенно отличалась от рекомендованных нормативов. Значительное перевыполнение норматива имело место за счет большого числа посещений к врачам терапевтам и педиатрам, отоларингологам и психоневрологам, при недостаточной обеспеченности населения посещениями фтизиатров. Выявленные тенденции объема и структуры обеспеченности населения г. Саратова врачебными посещениями сохранялись до конца 80-х годов.

Таблица 3

Обеспеченность поликлинической помощью населения г. Саратова

В 1978 году зафиксирована неудовлетворенную потребность в коечном фонде в размере 42,5%, если принимать в расчет городские койки и 23,1% при учете всех стационарных учреждений, расположенных в городе и участвующих в оказании медицинской помощи городскому населению (табл.4).

Данная ситуация касалась коек всех профилей, за исключением хирургических. Особенно выраженной (около 70%) была нехватка коек фтизиатрического, офтальмологического, оториноларингологического и дерматовенерологического профиля.

Таким образом, на фоне недостаточного коечного фонда по меркам нормативов, уже в период 70-х годов в здравоохранении Саратова наметились некоторые тенденции диспропорционального развития коечного фонда в разрезе специальностей. Если коек хирургического профиля в ведении городского здравоохранения имелось более 100% от потребности, а с учетом всех ЛПУ города 131,1% потребности; то офтальмологического профиля койки для городского населения имеются только в ведомственных и областных учреждениях. Обеспеченность городского населения койками данного профиля с учетом имеющегося ресурса составляет 51,9% (табл.4). С учетом коечного фонда всех медицинских учреждений, расположенных в городе к 1978 году сложилась наиболее выраженная нехватка по фтизиатрическим койкам (75,8%), для беременных и рожениц (45,5%) и дерматовенерологического профиля (54,5%).

Таблица 4

Обеспеченность населения г. Саратова коечным фондом (1978 год)

В 80-е годы сохраняется существенный дефицит коек инфекционных для взрослых, онкологического, ревматологического, дерматологического, психиатрического и наркологического профиля, при избытке относительно нормативного количества, коек гнойной хирургии, патологии беременности, детских инфекционных, нейрохирургического и кардиологического профилей. В городском подчинении нет специализированного коечного фонда по оказанию помощи детям, однако, в целом в регионе избыток педиатрических специализированных (офтальмологических, отоларингологических и дерматологических) и кардиологических коек, во многом обусловленный присутствием клиник медицинского университета.

Мероприятия по наращиванию коечного фонда в 70-80-е годы не улучшали ситуацию по обеспеченности населения койками. Это происходило как за счет роста численности населения города в 70-е годы, так и в результате пересмотра нормативного числа потребных коек в сторону увеличения в 80-е годы. В период 1976-1978 годов при увеличении абсолютного числа коек на 3% обеспеченность койками на 1000 городского населения снизилась с 9,96 до 9,62 коек и составляла 85-88% от нормативной. Достигнутые в 1988-1989 годах фактические показатели обеспеченности койками населения Саратова 10,3-10,4 на 1000 населения составляли не более 76-77% от нового нормативного значения (13,5 на 1000).

Таким образом, уже в 70-80-е годы неудовлетворенная потребность более всего выражена в отношении коечного фонда того профиля, который не заинтересованы иметь ведомственные учреждения здравоохранения или относится к специализированной социально-значимой медицинской помощи (фтизиатрия, дерматовенерология и т.д.)

Параметры использования коечного фонда в целом и в разрезе медицинских специальностей также свидетельствовали о разнородных процессах. Занятость коечного фонда возрастает на 7,8% за счет процессов роста оборота койки и удлинения сроков пребывания в стационаре по отдельным профильным отделениям при маловыраженном сокращении сроков лечения в среднем. Обращает на себя внимание сформировавшаяся к концу 80-х годов сверхвысокая занятость коек пульмонологического, нефрологического, кардиохирургического, отоларингологического профиля, коек сосудистой хирургии и стабильно низкая занятость коек для беременных и рожениц (на уровне 225 дней в 1987-88 годах по сравнению с 300 дней занятости в 1977-78 годах), инфекционных и педиатрических. Выраженное нарастание занятости коечного фонда терапевтического, нейрохирургического, ортопедического профиля в 1988 по сравнению с 1987 годом свидетельствует о реализации целенаправленных действенных мер по регулированию потоков пациентов в рамках государственного здравоохранения. Одновременно, резкое снижение и неустойчивость параметров коечного фонда онкологического, фтизиатрического профиля свидетельствует о слабом учете региональных медико-социальных факторов и недостаточном использовании управленческих возможностей по оптимизации деятельности отдельных служб здравоохранения.

В 90-е годы развитие здравоохранения Саратова имеет неустойчивый и противоречивый характер. Структурные преобразования регионального здравоохранения начинаются позже, чем в других регионах, к концу 90-х годов в целях оптимизации выполнения программ государственных гарантий.

При рассмотрении сети учреждений здравоохранения в 90-е годы выявляется изменения, мало касающиеся общей мощности учреждений и соотношения стационарной и внебольничной помощи. Количество ЛПУ менялось в основном в связи с организационными преобразованиями.

До 1996 года сохранялась мощность коечного фонда, не выявлено значимых различий числа пролеченных и выполненных койко-дней в стационарных ЛПУ, объема выполненных врачебных посещений специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений. Однако если число пролеченных пациентов в стационарных условиях постоянно растет, то объемы деятельности в койко-днях лечения до 1993 года выросло на 4,6%, а к 1996 - несколько сократилось (на 1,75%). Абсолютное число врачебных посещений после незначительных колебаний (±4%) в 1996 году практически совпадает с объемом деятельности в 1991 году.

Анализ обеспеченности населения Саратова коечным фондом проводился в соответствии с имеющимися нормативами, разработанными в 80-е годы, что приводило к выводам о нехватке коечного фонда в целом и по отдельным специальностям. Например, в 1994 году зафиксировано, что общий коечный фонд в ведении городского здравоохранения составляет не более 57% от необходимого количества коек в соответствии с нормативами РСФСР для городского населения. С учетом ведомственного коечного фонда, расположенного в городе имеется 83,4% необходимого коечного фонда.

При этом наиболее выражено отклонение в сторону недостаточного количества коек онкологического (не хватает 146 коек или 64,6% от нормативного количества), отоларингологического (44,6%), психиатрического (69,0%) и наркологического (82,5%) профилей. Дерматологические, офтальмологические и гематологические койки имеются только в клиниках медицинского университета и обеспечивают соответственно 71%, 85% и 22% нормативного обеспеченности населения койками данного профиля.

С 2000 года при сохранении числа стационарных медицинских учреждений продолжается планомерное сокращение коечного фонда (за исключением 2004 года ежегодно на 1,5-4,8%). Сокращение коечного фонда в основном произошло в МСЧ, крупных многопрофильных стационарах и санатории, а также менее выраженное в детских больницах.

Амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняли постоянное число и мощность, изменения коснулись стоматологических поликлиник, которые сохранены в муниципальной системе в минимальном объеме - 8 поликлиник, среди которых две детские, остальные работают по территориальному принципу - по одной в каждом районе города. За 2000-2006 годы существенно (более чем в 3 раза) снизилось число здравпунктов, как врачебных, так и фельдшерских.

Тенденции изменения объемов деятельности 2006-2007 годов стабильны (сокращается число врачебных посещений, нарастает число пролеченных в стационаре и сокращаются объем выполненных койко-дней), более отражают процессы приспособления медицинских организаций к меняющимся условиям финансирования, чем реализацию целей и задач структурных преобразований, имеющих косвенное влияние.

В период с 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенно меняются организационно-финансовые условия развития. Однако существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям, что требует комплексного подхода к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.

Четвертая глава посвящена анализу технологий обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации Программы государственных гарантий.

Вначале представлен анализ выполнения муниципальных соглашений и реализации муниципальных целевых программ. При несомненной полезности нацеливания на конечные результаты деятельности, которое внедряется путем заключения и работы по реализации муниципальных соглашений, в целом не все показатели его могут использоваться как оценочные, а даже, как целевые ориентиры непосредственно для муниципального здравоохранения. Подводя итоги деятельности по муниципальным целевым программам в течение 2002-2006 годов необходимо констатировать существенные положительные результаты, достигнутые несмотря на финансовые трудности реализации программ.

В целом, оценивая деятельность по реализации муниципальных соглашений и муниципальных целевых программ в период 2000-2006 гг. необходимо говорить о формировании действенных механизмов стимулирования целенаправленности и ответственности руководства и медицинских коллективов на муниципальном уровне управления. В условиях относительного дефицита средств на уровне муниципального здравоохранения программный подход позволяет обосновать приоритеты и добываться существенных результатов деятельности. Однако существенным фактором планомерной работы является состояние муниципального бюджета. Затем представлен анализ подходов к планированию и реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне. В ходе анализа выполнения программ государственных гарантий нами произведено планирование и обоснование медицинского обеспечения населения города.

Моделирование выполнения программы гарантий на 2001 (табл.5) осуществляется на основе фиксирования или нормативного (1, 2 модель) или фактического (3, 4 модель) объемов деятельности.

Таблица 5

Моделирование деятельности по выполнению программы государственных гарантий для населения в г. Саратова на 2001 год

При обнаружении в ходе дополнительного исследования госпитализированной заболеваемости необходимости увеличения объема стационарной медицинской помощи до уровня нормативного (рассчитанного по программе государственных гарантий для жителей г. Саратова) и отсутствии технологических возможностей сокращения сроков пребывания в стационаре (1 модель) необходимо определиться с одним из трех вариантов развития. При сохранении низкой, соответствующей фактическому уровню, занятости коечного фонда (I вариант) только в условиях наращивания коечного фонда (~ на 3%) возможно выполнение нормативного объема помощи. Но это противоречит выявленным тенденциям развития муниципального здравоохранения и связано с возникновением экономических потерь, обусловленных высокими сроками лечения и низкой занятостью койки. Второй вариант занимает промежуточное значение и предпочтительным (единственно возможным) сценарием преобразований становится третий вариант - реализация мероприятий, направленных на увеличение занятости коечного фонда минимально до 315 дней в году. Только такой вариант позволяет реализовать программу государственных гарантий без наращивания коечного фонда.

Вторая модель основана на интенсификации деятельности ЛПУ по выполнению программы государственны...