Выполнение фактического объема деятельности в условиях нацеленности на повышение работы койки (до приемлемых значений - 315 дней или очень хорошей занятости - 335 дней) сопровождается настолько выраженным сокращением коек, что может иметь мало привлекательные медико-социальные последствия.

Таким образом, реструктуризация коечного фонда г. Саратова в 2001 году мало связана с необходимостью сокращения коечного фонда. После определения оптимальных объемов деятельности на основе исследования комплекса медико-социальных факторов (технологических особенностей оказываемой стационарной помощи, обоснованности ее объема и содержания и т.д.), достаточно мероприятий, направленных на незначительное (на 3%) сокращение сроков пребывания в стационаре и увеличение занятости койки.

Моделирование возможных сценариев выполнения программы гарантий на 2001 год позволило обосновать Концепцию развития здравоохранения города Саратова на 2002-2005 годы и способствовало реализации муниципальных целевых программ.

При существенном изменении организационно-экономических условий деятельности муниципального здравоохранения региона в 2005 году, продолжении общенациональных реформ в форме реализации дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2006 года для решения основных проблем регионального здравоохранения необходимо вновь прибегнуть к приему моделирования деятельности.

Согласованные с МЗ Саратовской области объемы медицинской помощи городскому населению, выполняемые муниципальными учреждениями здравоохранения г. Саратова на 2006 год составили 48,6% по разделу стационарной помощи, 89,7% амбулаторно-поликлинической и 88,2% стационарзамещающей и 96,4% скорой медицинской помощи от расчетной нормативной потребности населения города. Предполагается, что оставшиеся объемы медицинской помощи, относятся к специализированной и социально-значимой и население города получает ее в государственных медицинских учреждениях.

В динамике согласованные с МЗ СО и запланированные суммарные объемы деятельности муниципальных организаций города сокращаются, особенно последовательно в части стационарных и стационарзамещающих услуг (табл.6), что частично отражает структурные преобразования здравоохранения, а частично является следствием вмешательства региональных органов управления здравоохранением и территориального фонда ОМС. Фактически в регионе исторически сформирована сложная система формирования потоков пациентов, при которой часть сельского населения (жители области) получают специализированную помощь в городских учреждениях, городские жители частично лечатся в областных и федеральных медицинских учреждениях, расположенных в городе. С 2000 года среди поступающих в стационары города доля сельских жителей составляет 6-7% с максимумом в 2005 году - 12%. Объемы медицинской помощи, оказываемые населению г. Саратова вне муниципальных ЛПУ города количественно оценить сложно, в связи с отсутствием возможностей учета, как на муниципальном, так и региональном уровнях.

Таблица 6

Динамика запланированных (согласованных) объемов медицинской помощи

Виды медицинской помощи	Запланированные объемы медицинской помощи
	2005	2006	2007
Амбулаторно-поликлиническая (посещения)	10 126 574	7 377 367	7 672 810
Стационарная (койко-дни)	1 434 837	1 187 156	1 178 243
Стационар замещающая (пациенто-дни)	498 700	407 370	386 366
Скорая помощь (вызовы)	274 956	265 000	267 578

В течение 3-х лет отмечена тенденция более успешного выполнения планируемых объемов деятельности (табл.7). По всем видам помощи, кроме стационарзамещающей, в 2007 году отмечено превышение на 5-9% запланированных объемов помощи.

Резкие колебания (недовыполнение в 2005 и перевыполнение плана в 2007 году - 79,4% и 109,3% соответственно) зафиксированы в отношении амбулаторно-поликлинической помощи.

Таблица 7

Динамика выполнения запланированных по программе государственных гарантий объемов медицинской помощи МУЗ г. Саратова

Виды медицинской помощи	2005	2006	2007
	абс. ед.	%	абс. ед.	%	абс. ед.	%
Амбулаторно-поликлиническая (посещения)	8 146 147	80,4	7 454 287	101,0	8 384 371	109,3
Стационарная (койко-дни)	1 420 354	99,0	1 296 857	109,2	1 271 976	107,9
Стационар замещающая (пациенто-дни)	452010	90,6	370 279	90,9	343 233	88,8
Скорая помощь (вызовы)	253 837	92,3	269 764	101,8	283 076	105,8

Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения (табл.8).

По профильным койкам первой группы отмечается высокая занятость и, за исключением хирургических и педиатрических коек, более короткие сроки лечения, чем рекомендуемые. При сохранении данных параметров для обеспечения нормативного объема помощи населению (в койко-днях лечения) необходимо наращивание коечного фонда на 95%. При соблюдении рекомендуемых параметров занятости и сроков лечения потребность в наращивании коечного фонда еще более выражена.

Таблица 8

Моделирование деятельности по выполнению программы государственных гарантий в части обеспечения населения стационарной помощью

Специальности	Кол-во коек	Кол-во больных	Койко-дни	Работа койки	Ср. срок пребывания
	факт	Расчет	факт	расчет	факт	расчет	факт	расчет	Факт	Расчет
1 группа - максимальный вариант
Терапия	330	953	10 293	22188	115 473	323 938	350,2	340	11,2	14,6
Хирургия	370	594	13 982	23600	130 484	195 884	390,6	330	9,1	8,3
Пульмонология	56	149	1 319	2465	20 136	50 530	359,6	340	15,3	20,5
Гастроэнтерология	80	134	1 863	2882	27 933	45 541	349,9	340	15,0	15,8
Педиатрия	170	250	3 483	8357	53 662	75 215	312,0	300	15,4	9,0
ИТОГО по группе	1006	2080	30 940	59 492	347 688	691 108
1 группа - вариант сохранения фактических параметров деятельности
Терапия	330	925	10 293	28923	115 473	323 938	350,2	350	11,2	14,6
Хирургия	370	537	13 982	21526	130 484	195 884	390,6	365	9,1	8,3
Пульмонология	56	140	1 319	3303	20 136	50 530	359,6	360	15,3	20,5
Гастроэнтерология	80	130	1 863	3036	27 933	45 541	349,9	350	15,0	15,8
Педиатрия	170	228	3 483	4884	53 662	75 215	312,0	330	15,4	9,0
ИТОГО по группе	1006	1960	30 940	61 672	347 688	691 108
3 группа
Кардиология	313	298	8 012	5 867	108 160	101 492	345,6	340	13,5	17,3
Челюстно-лицевой хирургии	37	20	1614	960	13 618	6 623	366,1	334	8,4	6,9
Эндокринологические	95	65	2 348	1 346	33 541	22 083	353,4	340	14,3	16,4
Торакальной хирургии	30	19	954	448	11 029	6 277	367,6	332	11,6	14,0
Проктологические	30	16	904	539	10 656	5 283	355,2	340	11,8	9,8
Кардиохирургические	30	11	1 212	258	11 038	3 510	367,9	332	9,1	13,6
Сосудистой хирургии	70	25	2 017	544	28 780	8 430	403,1	332	14,3	15,5
Нейрохирургические	165	48	10 003	1 798	64 414	15 823	390,4	332	6,4	8,8
Ожоговые	100	18	1 866	340	32 589	5 914	325,9	340	17,5	17,4
ИТОГО по группе	870	520	28 930	12 100	313 825	175 435

Потребность в профильных койках третьей группы ниже, чем мощность фактически существующих отделений. На муниципальном уровне в соответствии с нормативными параметрами медицинской помощи не всегда удается создавать эффективно функционирующие организации или их подразделения для оказания помощи определенного профиля в связи с малой мощностью.

Профильные отделения мощностью менее 30 коек, как правило, не в состоянии эффективно функционировать, не имеют обоснованных нормативов штатной и ресурсной обеспеченности. Страдает также воспроизведение медицинских технологий в связи с малым и нерегулярным потоком пациентов. Только кардиологическая, нейрохирургическая и эндокринологическая помощь необходимого объема для городского населения целесообразна в рамках муниципального здравоохранения с точки зрения мощности подразделений. Помощь остального профиля необходимо оказывать на областном уровне или организовывать в форме межрайонных центров. При этом имеющиеся в наличии производственные мощности необходимо перепрофилировать в целях удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи по специальностям, по которым не выполняются нормативные объемы помощи.

Практический опыт подтверждает данные выводы. Например, опыт успешной работы ожогового центра мощностью 100 коек, который выполняет функции межрегионального центра. Однако, в современных условиях финансирования, при отсутствии адекватных межбюджетных отношений содержание данного медицинского учреждения является тяжелым бременем для муниципального бюджета города.

В условиях перехода на одноканальное финансирование только решение проблем оптимизации структуры муниципального здравоохранения и адекватных межбюджетных отношений позволит удовлетворить медико-организационные и экономические интересы участников лечебного процесса.

В пятой главе представлены результаты проведенного нами социологического исследования среди медицинских работников и пациентов по изучению информированности участников лечебно-диагностического процесса о ходе реализации ПНП "Здоровье", а также их удовлетворенности преобразованиями здравоохранения.

Мнения участников лечебно-диагностического процесса во многом совпадают, однако по некоторым вопросам мнения медицинских работников и пациентов существенно отличаются. Так, например, доля медицинских работников (48,9%), отрицательно оценивающих изменение ситуации в здравоохранении России, существенно превышает процент опрошенных пациентов (29,5%), имеющих аналогичное мнение (разница относительных показателей достоверна, оценена с помощью критерия Стьюдента, ошибки показателей m=±3,53 и m=±3,81 соответственно, t=3,74).

Мнения о приоритетных направлениях изменений в существующей системе здравоохранения у двух групп опрошенных респондентов также отличаются. Пациенты на первое ранговое место поставили необходимость увеличения доступности всех видов медицинской помощи, включая дорогостоящие, для всего населения (55,1% опрошенных). Предложение увеличения оплаты труда всем категориям медицинских работников занимает шестое ранговое место (16,9% респондентов). Медицинские работники напротив считают, что в существующей системе здравоохранения, в первую очередь, необходимо увеличить оплату труда всем категориям медицинских работников (мнение 30,7% респондентов).

Очевидно, что у двух групп опрошенных респондентов абсолютно разные представления о необходимых изменениях системы оказания медицинской помощи, что полностью подтверждает различия в представлениях о функционировании отрасли со стороны производителей и потребителей медицинских услуг.

Относительные показатели, характеризующие доли лиц, считающих, что старая система здравоохранения обеспечивала более доступную и качественную медицинскую помощь (7,06% медицинских работников и 2,8% пациентов), достоверно не отличаются. Это объясняется наличием в обществе определенной доли лиц с крайне консервативными представлениями и делает необходимым поиск действенных механизмов воздействия на данную категорию граждан.

Сравнивая информированность участников лечебно-диагностического процесса по основным направлениям ПНП, следует отметить следующее. Ни один из опрошенных пациентов не имеет полной информации о реализации ПНП. Почти четверть опрошенных пациентов (23,5%) впервые услышали о существовании приоритетного национального проекта только во время проведения опроса (33,4% указали в качестве источника получения информации о проекте предложенную во время опроса анкету), весьма поверхностную информированность демонстрируют 68,6% опрошенных пациентов.

Медицинские работники в большей степени владеют последней информацией по основным направлениям проекта, хотя значительное количество респондентов (49,15%) считают, что они имеют представление о ПНП только в общих чертах, около половины опрошенных медицинских работников (47,45%) считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям реализации ПНП.

Существенное различие в степени информированности медицинских работников и пациентов о реализации ПНП свидетельствует о том, что медицинские учреждения и работники не в полной мере выполняют функцию по проведению просветительной работы среди населения и не разъясняют пациентам особенности функционирования системы здравоохранения в современных условиях (только 19,6% респондентов отметили, что получили информацию о ПНП от медицинских работников и 9,1% опрошенных пациентов в качестве источника информации назвали районную поликлинику).

Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП приведена на рис.1.

Наиболее важными направлениями ПНП "Здоровье" по мнению пациентов, оказались обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (74,4%) и осуществление денежных выплат медицинскому персоналу первичного звена (35,3%). Среди медицинских работников были первые два места также отданы аналогичным направлениям, однако, в обратной последовательности, на первом месте - осуществление денежных выплат (66,9%), на втором - обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (58,9% респондентов). Скорее всего, мнение медицинских работников о наиболее важном направлении реализации ПНП сформировалось вследствие наиболее принципиального изменения, произошедшего в первичном звене медицинского обслуживания (увеличение заработной платы медицинских работников), а мнение пациентов сформировано под воздействием средств массовой информации.

Наиболее близкие оценки со стороны медицинских работников (32,6% опрошенных) и пациентов (27,4%) получило направление реализация программы "родовые сертификаты", что следует объяснить хорошей информационной поддержкой данного направления на фоне усиления внимания к демографическим проблемам России.

Рис.1. Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП (% опрошенных).

В качестве положительных аспектов чаще называются улучшение условий оказания медицинских услуг (47,0% пациентов и 34,3% медицинских работников) и повышение внимания персонала к пациенту (41,2% пациентов и 41,4% медицинских работников). В качестве отрицательных аспектов, как пациенты, так и медицинские работники, чаще выделяют: повышение нагрузки на медицинский персонал (45,2% опрошенных пациентов и 88,8% опрошенных медицинских работников) и ухудшение отношения узких специалистов (41,2% пациентов и 65,7% медицинских работников).

Мнение опрошенных групп респондентов по поводу положительных отрицательных аспектов реализации ПНП в целом совпадают. Это можно объяснить тем, что значительная часть всех категорий респондентов (58,8% пациентов и 59,9% медицинских работников) получали информации о ПНП из наиболее доступного источника для широких слоев населения - средств массовой информации, а мероприятия национального проекта широко озвучиваются в средствах массовой информации как федерального, так и территориального уровня.

Однако недостаточно всестороннее и системное представление содержания национального проекта в средствах массовой информации становится причиной непонимания его цели и задач. Освещение только таких фактов, как рост государственных расходов на здравоохранение, улучшение материально-технической базы учреждений здравоохранения, проведение дополнительных медицинских мероприятий для граждан и повышение доходов медицинских работников способствуют сегодня формированию у населения завышенных ожиданий при получении медицинской помощи.

Несмотря на преобладание в обществе пессимистического настроения (86,2% опрошенных пациентов и 42,1% респондентов медицинских работников считают, что перемен к лучшему в ближайшие годы добиться не удастся, 54,8% пациентов и 56,7% медицинских работников указали, что реализация ПНП никак не влияет на отношение населения к своему здоровью), в целом все группы опрошенных респондентов (48,2% от общего числа опрошенных, 40,8% пациентов и 56,9% медицинских работников) выразили свое положительное отношение к ПНП и считают, что проект может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило проблемные зоны в информационном обеспечении ПНП и определило необходимость серьезных действий по усилению информационной поддержки основных направлений реформы.

Общественное мнение как инструмент обратной связи наряду с анализом статистических показателей должно дать возможность выявить достижения и недостатки функционирования здравоохранения для своевременного принятия управленческих решений. Необходимо и целесообразно разработать оптимальную модель двухстороннего информационного обеспечения проводимых преобразований.

Шестая глава посвящена обсуждению проблем и обоснованию организационно-экономические основ функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях.

В первом разделе главы представлены данные экспертного опроса организаторов здравоохранения и качественного социологического исследования в фокус-группах.

Характеризуя место муниципального уровня управления здравоохранением в современной российской системе оказания медицинской помощи, большинство опрошенных характеризуют его высокую значимость - 60,9% респондентов обозначили его как имеющего очень важное значение.

Анализируя мнение экспертов о роли региональных и муниципальных органов управления здравоохранения, следует отметить, что в сообществе организаторов здравоохранения существует четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня. Органы управления здравоохранением муниципальных образований должны обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан, обеспечивая доступность медико-социальной помощи социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья и приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан. Роль органов управления здравоохранением региона заключается в выполнении функций планирования системы оказания медицинской помощи населению региона, координации усилий учреждений различного уровня и профиля, а также функции контроля за работой всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.

Характеризуя роль муниципальных органов управления здравоохранением, эксперты указали, что основными направлениями деятельности и функциями их являются организация оказания населению первичной медико-санитарной помощи (71,1% респондентов) и определение структуры и объемов деятельности муниципальных медицинских организаций (65,5% респондентов). Большинство опрошенных экспертов указали, что основными функцией органов управления здравоохранением региона является координация деятельности всех медицинских организаций (56,5% респондентов) и планирование и оптимизация системы оказания медицинской помощи населению региона (около 40% респондентов).

При этом только менее половины опрошенных (45,8%) считают, что взаимодействие муниципального и государственного уровней управления здравоохранением при организации оказания медицинской помощи является оптимальным. Ответы на данный вопрос четко обозначают отсутствие регламента, обеспечивающего эффективное взаимодействие органов исполнительной власти в сфере здравоохранения различного уровня в целях координации усилий по обеспечению функционирования системы оказания медицинской помощи наиболее эффективным и наименее затратным способом.

Информативными, с точки зрения определения направлений развития регионального (муниципального) здравоохранения, являются результаты, полученные при анализе мнения экспертов об определении параметров деятельности медицинских учреждений на различным уровнях управления здравоохранением. В качестве приоритетов органов управления регионального уровня эксперты определи показатели здоровья населения региона (71,7%), показатели качества медицинской помощи (58,7%), и, возможно, показатели удовлетворенности населения медицинским обслуживанием (по данному критерию эксперты отдали предпочтение муниципальным органам управления здравоохранением). Самостоятельно медицинскими учреждениями, по мнению экспертов, могут определяться следующие параметры деятельности: объемы деятельности в числе пролеченных больных (45,7% опрошенных экспертов) и параметры использования штатов и коек (функция врачебной должности, занятость койки, оборот койки - 34,8% экспертов). Прерогативой органов управления здравоохранением муниципального уровня является установление штатной и коечной мощности медицинских учреждений (указали 54,3% опрошенных экспертов) и объемы деятельности в койко-днях, посещениях (34,8% респондентов).

Мнение экспертов по данному вопросу позволяет четко распределить полномочия различных уровней управления (стратегического, тактического и оперативного) при формулировании концепции развития регионального и муниципального здравоохранения.

При освещении основных проблем функционирования современного муниципального здравоохранения первое ранговое место занимает низкая укомплектованность лечебных учреждений медицинскими кадрами (69,7% опрошенных экспертов), второе - проблема недостаточной материально-технической оснащенности муниципальных ЛПУ (67,3%), третье - проблема финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений данного уровня (66,9%). Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения представлено на рис.2.

Рис.2. Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения (% от опрошенных).

Большинство экспертов (49,6%) настаивают на пролонгировании действующего порядка финансирования и указывают на необходимость использования нескольких источников финансирования. Часть экспертов (7,0%) считает, что в финансировании деятельности муниципальных учреждений наряду с местными бюджетами должен принимать участие бюджет региона. Значительная часть экспертов (43,4%) является сторонниками применения одноканального финансирования, при этом мнения данной группы экспертов разделились практически пополам. Одни считают оптимальным использование для финансирования муниципального здравоохранения средств муниципальных бюджетов, другие являются сторонниками консолидации финансовых ресурсов в системе ОМС.

При этом подавляющее большинство экспертов (73,9%) считает возможным оказание платных медицинских услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения, констатируя, что действующий порядок деятельности медицинских организаций в плане оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан, несмотря на все сложности и противоречия, вполне устраивает организаторов здравоохранения.

Предложенные направления были ранжированы по наибольшей доле лиц, отметивших важность конкретного вида деятельности для оптимизации системы оказания медицинской помощи на муниципальном уровне. Самым популярным (первое ранговое место) стал ответ - улучшение финансового обеспечения учреждений здравоохранения (76,1% респондентов). Второе - четвертое ранговые места разделили три направления, получившие очень близкие оценки со стороны экспертов: внедрение современных информационных технологий в деятельность ЛПУ (58,8% экспертов), повышение оплаты труда медицинских работников (54,2% экспертов), изменение способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС (50,0%).

Эксперты отдают предпочтение развитию на муниципальном уровне таких видов медицинского обслуживания, которые полностью соответствуют понятию первичная медико-санитарная помощь.76,1% экспертов считают, что на муниципальном уровне должна развиваться амбулаторно-поликлиническая помощь общего профиля, 67,3% указали на необходимость развития скорой медицинской помощи и 54,2% экспертов отмечают потребность в развитии стационарной помощи общего профиля.

Большинство опрошенных экспертов в качестве механизмов оптимизации деятельности муниципальных ЛПУ указали на необходимость создания лечебно-диагностических центров на базе крупных стационаров (58,8%), улучшения преемственности между разными этапами оказания медицинской помощи (50,7%) и развития стационарзамещающих технологий (50,4%).

В результате проведенного в сформированных по итогам экспертного опроса группах социологического исследования методом интервьюирования - обсуждения проблемных ситуаций выявлены следующие общие идеи (подходы) по созданию системы здравоохранения региона. Полномочия принятия решений по формированию и оптимизации совокупной системы медицинской помощи населению должны реализовываться на региональном уровне, включая разработку этапов оказания помощи и механизмов их взаимодействия. Это обосновано возможностями органов управления здравоохранением данного уровня координировать и контролировать работу всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности, что позволяет решить проблему дублирование функций отдельными звеньями здравоохранения. В части организации отдельных видов медицинского обслуживания необходимо четко соблюдать разделение полномочий: на муниципальном уровне первостепенное значение имеет развитие до нормативных параметров первичной медико-санитарной помощи.

Однако функции контроля за объемами фактически оказанной населению медицинской помощи должны быть перераспределены таким образом, чтобы обеспечить соблюдение среднего объема и структуры медицинской помощи не только условному жителю региона, но и жителю каждого муниципального образования. Учетные сведения о полученной жителем муниципального образования помощи должны быть доступны на уровне первичного звена здравоохранения, специалисты которого находятся в тесном контакте с населением и обеспечивают его интересы по сохранению здоровья и получению медицинской помощи.

В каждой группе большинство участников поддерживало мнение о необходимости использования нескольких источников финансирования, в т. ч. привлечения средств населения в форме добровольного медицинского страхования, мало развитого в современных условиях, и платных медицинских услуг. Переход на одноканальное финансирование вызывает опасения по достаточности средств и ассоциируется с возвратом государственной системы здравоохранения в случае бюджетного источника средств или переходом на возмездные отношения по поводу только востребованной помощи при финансировании исключительно за счет средств ОМС. Однако выявлено разное понимание содержания механизма одноканального финансирования. При рассмотрении одноканального финансирования как финансирование каждого ЛПУ из одного источника при использовании разных источников финансирования (средств ОМС, бюджетов разного уровня) в зависимости от типа медицинской организации и вида деятельности и выборе адекватного способа получения средств высказано мнение о его приоритетности.

Анализ результатов экспертного опроса организаторов здравоохранения позволил установить основные тенденции развития и проблемы муниципального здравоохранения. Дополнительно проведенное качественное социологическое исследование в данном случае позволило выделить проблемные зоны муниципального здравоохранения в современной ситуации и определить направления оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансирования.

Во втором разделе главы обсуждаются социально-экономические и организационные проблемы функционирования здравоохранения на муниципальном уровне (схематично представлены на рис.3).

Рис.3. Основные проблемы муниципального здравоохранения в современных условиях.

В конце ХХ столетия сформировалось в качестве самостоятельного образования муниципальная система здравоохранения, со своими функциями, той или иной организационной структурой и управлением. Однако, с точки зрения организации медицинского обслуживания населения, регулируемого ведомственными нормативными документами (Приказ МЗиСР РФ от 13 октября 2005 г. № 633 и от 29 июля 2005 г. № 487), отсутствуют четко выделенные полномочия данного звена здравоохранения и существует разная трактовка оптимального направления развития регионального и муниципального здравоохранения.

Существенной проблемой выступает противоречие между ответственностью за здоровье населения, возлагаемой на муниципальный уровень управления и возможностями воздействия на него. Муниципалитеты несут обязательства финансировать подведомственные учреждения здравоохранения, которые во многих случаях не соответствуют возможностям бюджета данного уровня. Анализ опыта многоканального финансирования позволяет говорить о создании условий для частичного удовлетворения интересов отдельных медицинских учреждений, активно развивающих деятельность на рынке востребованных медицинских услуг. При этом удовлетворение интересов населения и отрасли в целом не повышается, а удовлетворение потребностей в первичной медико-санитарной помощи может даже ухудшаться в связи с увлечением соответствующих учреждений здравоохранения не свойственной им деятельностью.

До настоящего момента в отрасли здравоохранения мало реализуется адекватный экономический анализ деятельности системы на муниципальном и региональном уровне и практически не используются технологии экономического моделирования в целях принятия оптимального управленческого решения.

При повышении требований к объему, достоверности и оперативности обмена информации в современном региональном здравоохранении не получили развития автоматизация и информатизация деятельности субъектов здравоохранения как целостная система, несмотря на наличие материально-технической базы. Существенные проблемы в этой сфере связаны в большей мере с отсутствием единого подхода и субъекта, на который будут возложены данные финансово обеспеченные полномочия.

В третьем разделе шестой главы представлены социально-экономические и организационные технологии выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне.

Современная муниципальная система здравоохранения становится важнейшим самостоятельным звеном медицинского обслуживания и представляет собой совокупность миссии, элементов (органы управления и организации, ресурсы и службы) и функций (медицинская, социальная, экономическая). Важнейшую роль играют организационные технологии, служащие для анализа, описания, интерпретации, прогнозирования и управления системой здравоохранения. Преодоление проблем современного муниципального здравоохранения и обеспечение населения необходимой медицинской помощью возможно путем формирования адекватного взаимодействия регионального и муниципальных систем здравоохранения и использования приемов медико-организационного и экономического обоснования деятельности на уровне муниципалитета и каждой медицинской организации.

В ходе исследования разработана стратегия развития муниципального здравоохранения в форме структурно-функциональной модели (рис.4) с целью реализации стратегии развития является оптимизация системы медицинского обслуживания населения города и предоставление жителям Саратова обеспеченной реальными ресурсами равнодоступной, бесплатной, качественной медицинской помощи в гарантированных государством объемах.

Оптимизация системы медицинского обслуживания направлена на изменение основных звеньев здравоохранения (скорая и неотложная медицинская помощь; амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь), структурно-функциональных связей между ними и с другими этапами медицинского обслуживания.

Основными параметрами, которые должны быть достигнуты в результате реализации планируемых преобразований выступают параметры обеспечения жителей города медицинской помощью в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощью.

Первоочередным вопросом при формировании структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения является согласование роли и места здравоохранения конкретного муниципального образования в региональной системе здравоохранения. В современных условиях самостоятельность муниципального здравоохранения по формированию стратегии развития и проведению структурных преобразований объективно ограничена рамками концепции организации медицинского обслуживания в регионе.

Существенным этапом выступает обоснование и реализация структурных преобразования муниципального здравоохранения. Основным инструментом обоснования трансформаций учреждений здравоохранения является экономическое моделирование деятельности на уровне муниципальной системы в целом, затем в разрезе видов медицинской помощи и медицинских специальностей.

Проекты структурных преобразований согласовываются с медицинскими организациями, которые также с помощью моделирования определяют оптимальные параметры деятельности в новой организационно-экономической среде.

На следующем этапе формируются подзадачи деятельности по звеньям муниципального здравоохранения (в отношении скорой и неотложной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи) и разрабатываются механизмы обеспечения эффективности текущей деятельности муниципального здравоохранения в условиях обновленной структуры.

Рис.4. Интегративная структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения.

При оптимизации финансовой составляющей модели муниципального здравоохранения необходимо проработать и внедрить максимально эффективный инструментарий реализации ответственности. Нам представляется, что это должно быть четкое закрепление соответствия друг другу трех экономико-правовых характеристик медицинской помощи. Каждый источник финансирования должен быть увязан с определенным типом ЛПУ (по организационно-правовой форме и хозяйственному статусу) и конкретными полномочиями в сфере медицинского обслуживания. Так, бюджетное финансирование эффективно использовать в муниципальных и государственных (федерального и регионального уровня) учреждениях здравоохранения на финансирование определенных соответствующими полномочиями видов деятельности (например, первичную амбулаторно-поликлиническую помощь, дорогостоящую медицинскую помощь и т.д.). Средства ОМС в форме полноценного тарифа должны обеспечить финансирование медицинской помощи, включенной в страховые программы и оказываемой автономными некоммерческими организациями. В случае высвобождения при реструктуризации муниципального здравоохранения производственных мощностей, не имеющих подтвержденного финансирования из регулируемых государством источников, возможно привлечение частных средств граждан и организаций для финансирования специально созданных в сфере здравоохранения муниципальных унитарных предприятий.

Для успешной реализации разработанной структурно-функциональной модели муниципального здравоохранения необходимы современные коммуникации и информатизация всех сторон деятельности, в основе которой лежит автоматизированный документооборот системы здравоохранения и медицинского страхования; использование автоматизированных рабочих мест, позволяющих персонально учитывать движение пациентов при оказании медицинской и социальной помощи, с учетом технологий и экономики процесса. При наличии возможностей информационная система должна интегрировать в себя также проблемы экспертизы качества медицинской помощи и стимулирования медицинского труда.

На наш взгляд предлагаемая модель и приведенный алгоритм ее реализации позволяют сохранить принцип социальной справедливости при распределении дефицитных бесплатных ресурсов медико-социальной сферы. При этом возможно определить четкие границы посубъектных государственных обязательств по оказанию гражданам конкретной территории бесплатной медицинской помощи.

При реализации модели повышается управляемость системой и прогнозируемость ее развития при создании условий повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения в соответствии с избранными приоритетами. В конечном итоге повышается социальное благополучие за счет реального обеспечения прав граждан на получение гарантированной медицинской помощи и создания мотивации у медицинских учреждений для реального улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

Выводы

1. В течение последних десятилетий в системе здравоохранения проводятся непрерывные преобразования основных аспектов функционирования отрасли - организационных, правовых, финансовых. Однако к настоящему моменту отсутствуют единые подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на региональном (муниципальном) уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.

2. В период 70-80-х годов здравоохранение городского и районного (муниципального в современных терминах) уровня не рассматривалось как самостоятельная система. За счет жесткой централизации финансовых и информационных потоков, иерархической управленческой системы и сохранения экстенсивного развития советского здравоохранения проблемы медицинского обслуживания населения решались в целом, в масштабах государства. Разработанные усредненные нормативы потребности населения в медицинской помощи и нормативные показатели деятельности ЛПУ являлись обязательными для выполнения на уровне региональной системы оказания медицинской помощи. Однако, на практике не всегда реализовывались. Деятельность отдельных звеньев в составе регионального здравоохранения не имела адаптированных нормативных показателей, регулировалась и контролировалась в рамках административных управленческих систем региона без выделения собственных функций и целей в рамках крупной системы.

Следствием данной ситуации стало противоречивое развитие здравоохранения на уровне наиболее приближенном к пациентам - муниципальных систем медицинского обслуживания, которые с одной стороны расширяли спектр предоставляемых медицинских услуг (в т. ч. специализированной помощи), с другой - не в полной мере обеспечивали потребности в первичном медицинском обслуживании.

3. В период активных реформ здравоохранения 90-х годов развитие регионального здравоохранения имеет противоречивый характер. При существенном изменении социально-экономической среды подходы органов управления здравоохранения к планированию развития муниципального здравоохранения в регионе сохранялись до середины 90-х годов. Первоочередными проблемами реформирования становятся вопросы диспропорционального развития регионального здравоохранения и адекватного режима использования имеющихся ресурсов здравоохранения. В связи с существенными затратами на больничное обслуживание, в первую очередь уделяется внимание режиму использования коечного фонда.

4. С 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения, в связи с принятием закона о местном самоуправлении и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенно меняются и затем стабилизируются организационно-финансовые условия развития. Однако существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям, что требует комплексного подхода (изучения) к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.

5. В современных условиях при оценке использования коечного фонда необходимо использовать как традиционные методы расчета основных показателей деятельности стационарных медицинских учреждений (среднегодовая занятость и оборот больничной койки, средняя длительность пребывания больных в стационаре, среднее время простоя коек и выполнение плана койко-дней), так и стоимостные показатели использования коечного фонда, актуальные при переходе от финансирования по смете к разнообразным способам финансирования, увязанным с объемами деятельности.

Принципиальным моментом становиться оценка конечной (итоговой) эффективность на основе учета предотвращенных экономических потерь, наступающих в следствии простоя койки, избыточного пребывания пациента в стационаре (сверх нормативных сроков в пределах статистически достоверных границ) и дополнительного дохода от оплаты сверхпланово (сверхнормативно) пролеченных больных.

Отдельной проблемой выступает выбор желательных параметров деятельности медицинских учреждений с учетом региональных условий и целевых факторов. Моделирование оптимального функционирования стационарного отделения предлагается проводить путем сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности стационарных учреждений.

6. Существующие подходы к формированию муниципальных заказов в Саратовской области в форме муниципальных соглашений не обеспечивают полноценной реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению г. Саратова и не способствуют проведению эффективной реструктуризации системы здравоохранения.

7. Принципиальным отличием формирования программы государственных гарантий с 2006 года по сравнению с предыдущим периодом (например, приведенными расчетами на 2001 год) выступает отсутствие планирования объемов помощи в разрезе уровней оказания гарантированной помощи. Это является положительным моментом, т.к. позволяет учитывать сложившуюся систему размещения и подчинения медицинских организаций. Однако, сложнее решаются проблемы преемственности медицинского обслуживания, в отдельных звеньях здравоохранения региона складываются конкурентные условия (в городах имеющихся ЛПУ больше, чем возможностей финансирования). Это явление может приводить к удорожанию объема медицинской помощи в связи с переориентацией населения и финансовых потоков на медицинские учреждения более высокого клинического уровня, что в условиях дефицита программы государственных гарантий не является целесообразным.

Таким образом, деятельность по выбору адекватного режима реализации гарантированных объемов помощи становится объективно необходимой на том уровне, на котором нормативные документы жестко не регламентируют параметры деятельности - на уровне муниципального здравоохранения и конкретных ЛПУ. В этих целях актуальным приемом выступает моделирование выполнения программы гарантий.

8. При проведении реструктуризации территориальной системы оказания медицинской помощи основными содержательными аспектами являются оценка экономических эффектов, возникающих при функционировании больничных учреждений, исследование медико-социальных факторов, определяющих необходимые объемы деятельности, изучение технологических параметров предоставления медицинской помощи. Рассмотрение типичных ситуаций и наиболее применимых моделей оптимизации деятельности делает предлагаемые подходы универсальными.

Экономическое моделирование развития муниципального здравоохранения позволяет использовать экономические подходы для решения задач оптимального функционирования учреждений здравоохранения с одной стороны, и наиболее полного обеспечения населения медицинской помощью - с другой. Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения

9. Несмотря на проводимые реформы системы оказания медицинской помощи значительная часть респондентов констатирует, что в последнее время в здравоохранении положение дел существенно не изменяется (57% пациентов и 25% медицинских работников). Около половины медицинских работников (49%) даже указали на ухудшение состояния системы здравоохранения (среди пациентов таких лиц 29%).

При этом сохраняется вера в возможное улучшения состояния отрасли, 84% медицинских работников и 39% пациентов считают, что ПНП "Здоровье" может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.

10. Проведённый социологический опрос показал, что информированность пациентов муниципальных учреждений здравоохранения по вопросам приоритетного национального проекта "Здоровье" крайне низка. Граждане плохо представляют цели и задачи проекта, очевидна и апатия населения к проводимым социальным реформам. Среди пациентов четверть всех респондентов впервые слышали информацию о проекте во время опроса и почти 70% имеют только поверхностное представление. Большую информированность демонстрируют медицинские работники. Среди них 60% считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям проекта, при этом информированность врачей на порядок выше, чем информированность участковых медицинских сестер.

Эффективность проводимых реформ напрямую зависит от надлежащего информационного обеспечения, позволяющего оперативно получать научно-обоснованную и унифицированную информацию о проводимых мероприятиях всем участникам лечебно-диагностического процесса, особенно медицинским работникам, выполняющим функцию по проведению просветительной работы среди населения и разъяснению пациентам особенностей функционирования системы здравоохранения в современных условиях.

11. Среди экспертов организаторов здравоохранения существует четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня, при этом выявлено мнение о наличии в современных условиях мало оптимального порядок взаимодействия между звеньями регионального здравоохранения. Таким образом в результате экспертного опроса подтверждены выявленные в ходе исследования значимые для развития муниципального здравоохранения проблемы и определены основные направления оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансового обеспечения.

12. Основными проблемами функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях являются мало урегулированные взаимодействия региональной и муниципальных систем здравоохранения, не четкое разграничение полномочий с медико-организационной точки зрения, которое затрудняет проведение структурных преобразований на муниципальном уровне и определение оптимальных параметров деятельности при выполнении программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; недостаточное информационное обеспечение на уровне первичного звена для выполнения функции защиты интересов обслуживаемого населения при получении полного объема гарантированной медицинской помощи.

13. Стратегия деятельности муниципального здравоохранения должна строиться на основе интегративной структурно-функциональной модели развития, включающей согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицевого учета оказанной гражданину медицинской помощи с учетом технологий и экономики процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень

1. В целях формирования единых подходов, обеспечивающих построение системы здравоохранения на региональном уровне необходимо принятие нормативно-правовых документов четко регламентирующих содержание медицинской помощи, оказываемой разными субъектами, по видам и полномочиям.

2. Необходима разработка нормативных документов, определяющих развитие одноканального финансирования в отрасли здравоохранения, в т. ч. на региональном уровне. Закрепление в качестве основного принципа одноканального финансирования подход "каждому типу медицинской организации - один соответствующий по характеристикам источник финансирования".

Региональный (муниципальный) уровень

1. В рамках формирования концепции развития регионального здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействие всех звеньев оказания медицинской помощи. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития создать действенные коммуникации и базы данных полицевого учета медицинской помощи, оказываемой жителям на всех этапах медицинского обслуживания.

2. В качестве методологии планирования и реализации обеспечения населения медицинской помощью, гарантированного объема и качества, обеспечить широкое применение методов экономического моделирования параметров функционирования, не только в масштабах региональных (муниципальных) систем и медицинских организаций, но и в разрезе видов медицинской помощи и специальностей.

3. Необходима разработка региональной модели информационной работы, направленной на формирование адекватного восприятия преобразований здравоохранения всеми участниками лечебно-диагностического процесса, основными составляющими которой, являются:

регулярное, систематизированное представление мероприятий и результатов реализации программ реформирования системы оказания медицинской помощи (запуск информирующих и разъясняющих социальных рекламных роликов по основным направлениям реформирования здравоохранения, серия статей, посвященных итогам и достижениям реализации приоритетного национального проекта и др.),

подготовка, издание и распространение брошюр, плакатов и буклетов, разъясняющих населению цели и перспективы структурных преобразования системы оказания медицинской помощи, а также разъясняющих права, обязанности и ответственность пациентов в сфере охраны здоровья;

унификация представления информации о реформах в лечебно-профилактических учреждениях;

организация телефона "горячая линия";

создание регионального интернет-сайта.

Уровень лечебно-профилактических учреждений

1. Необходимо использование методологии организационно-экономического моделирования при планировании деятельности по реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

2. Для улучшения информированности пациентов считаем необходимым руководителям лечебно-профилактических учреждений обеспечить размещение дополнительных информационных стендов в поликлиниках, распространение брошюр, плакатов и буклетов по соответствующей тематике, проведение разъяснительных бесед медицинского персонала с пациентами, взаимодействие участковой службы с работодателями.

3. Для улучшения информированности медицинских работников рекомендуем проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике представителями руководства ЛПУ и органов управления здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новокрещенова, И.Г. Медико-статистическое и экономическое обоснование территориальной программы обязательного медицинского страхования / И.Г., Новокрещенова, И.А. Захаров // Материалы 56 конференции Научного общества студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1995. - С.15.

2. Новокрещенова, И.Г. Методические подходы к ценообразованию на медицинские услуги в современных условиях. Структура цены медицинской услуги / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, В.А. Пугачев // Доклады и тезисы докладов научно-практической конференции “Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС”. - Ижевск, 1995. - С.18-19.

...