Острые и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОСТРЫЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ СИНУСИТЫ У ДЕТЕЙ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

ШИЛЕНКОВА Виктория Викторовна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится « 02 » декабря 2008 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «____»_______________ 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей (M. Revonta, 1999). Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость синуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне (Ф.И. Ершов, Т.И. Гаращенко, 1999; М.Р. Богомильский с соавт., 2001; С.С. Лиманский, 2001; J.Maurer, 2001). По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями ОНП являются доминирующей группой и составляют 62% (Т.И. Гаращенко, Е.Ю. Радциг, 2006). нос синусит лечение гнойный

В большинстве случаев причиной острого и рецидивирующего синусита является вирусная инфекция. Однако в зарубежной литературе имеются отдельные сообщения о влиянии гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) на развитие и поддержание воспалительных процессов в ОНП (P.Contencin et al., 1995; C.D.Phipps et al., 2000). В России работы, посвященные роли рефлюксной болезни в патогенезе синуситов, отсутствуют.

Самым распространенным методом исследования при синусите до настоящего времени остается обзорная рентгенография. Однако еще в 70-80-х годах прошлого столетия C.E. Shopfner (1973) и C.M. Glasier (1989) указывали, что обзорную рентгенографию не следует рассматривать как метод выбора в диагностике синуситов в педиатрической практике. У 75% детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей исследователи обнаруживали на рентгенограммах различные изменения в синусах даже при отсутствии симптомов синусита. Компьютерная томография (КТ), как более информативный метод, но в то же время дорогой и трудоемкий, имеет строгие показания. Как правило, он используется при осложненных синуситах, в сложных диагностических ситуациях и при подготовке больного к оперативному вмешательству (M.Revonta, 1999). Таким образом, актуальным является поиск альтернативных методов исследования ОНП, которые удовлетворяли бы требованиям оториноларингологов и могли применяться не только для диагностики, но и в процессе динамического наблюдения за течением заболевания. Метод должен быть информативным и безопасным. К числу таких методов относится двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), однако методика применения его в диагностике синуситов у детей не разработана.

Основными направлениями лечения острого и рецидивирующего синусита являются эрадикация возбудителя, а также восстановление нормальной аэрации ОНП и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки (М.Р. Богомильский и В.Р. Чистякова, 2005). Однако до сих пор не существует единого мнения в отношении антибиотикотерапии, т.к. у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика (P. van Cauwenberge, 1999). Дети с рецидивирующими синуситами, как правило, относятся к группе часто болеющих детей (Т.И. Гаращенко, Е.Ю. Радциг, 2006). Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов. Поэтому все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии (van H.Buchem, 1992).

Альтернативным лечением является местное воздействие на ОНП. Однако и в этой проблеме имеются спорные моменты. По данным Л.С. Сенченко и Н.А. Флигинских (1991), синуситы чаще наблюдаются у детей до 10 лет (82,7%). Этот возраст характеризуется малыми размерами ОНП, и использование пункционного метода небезопасно (В.И. Богатышев, 1983). Кроме того, синусит редко протекает как моносинусит. В большинстве случаев имеется сочетанное поражение ОНП (Л.С.Сенченко с соавт., 1981; В.С. Козлов, 1994). Поэтому лечение должно быть направлено на санацию всех пораженных пазух одновременно, а выбранный для этой цели метод - минимально травматичным. К числу таких методик относится ЯМИК-метод, основанный на создании в полости носа управляемого отрицательного давления (В.С. Козлов, Г.И. Марков, 1993). Однако использование ЯМИК-метода у детей в литературе практически не отражено. Остается не изученным влияние отрицательного давления, в том числе ЯМИК-метода, на двигательную активность и транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Недостаточно внимания уделяется исследованию дыхательной функции полости носа и носового цикла при синуситах у детей.

Одной из актуальных проблем оториноларингологии являются аденоидные вегетации. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в ОНП и нередко приводят к хронизации процесса (Л.С. Сенченко, Н.А. Флигинских, 1991; J.M. Bernstein, 1998). Большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (А.С. Юнусов, В.П. Быкова, 1988; C.D. Bluestone, 1992; S.J. Vandenberg, D.G. Heatley, 1997). Однако выполнение оперативного вмешательства без предварительной санации ОНП может привести к развитию осложнений и сохранению симптомов болезни в послеоперационном периоде.

Таким образом, диагностика и лечение острых и рецидивирующих синуситов у детей остается и на сегодняшний день актуальной проблемой, требующей решения. Необходимы дальнейшие исследования по изучению функционального состояния полости носа у детей в норме и при воспалении ОНП, разработка надежного метода диагностики патологических изменений в пазухах носа, комплексных мер по эффективному и щадящему лечению острого и рецидивирующего синусита. Различные точки зрения на лечение синусита свидетельствуют о том, что эта проблема далека от решения.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения острых и рецидивирующих синуситов у детей.

Задачи исследования:

Исследовать функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей различных возрастных групп в норме и при острых синуситах.

Определить динамические показатели дыхательной функции полости носа у детей в норме и при острых синуситах.

Изучить носовой цикл у здоровых детей и детей с гнойно-воспалительными процессами в пазухах носа.

Исследовать влияние отрицательного давления на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

Разработать методику двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и изучить возможности метода в динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения синусита.

Изучить информативность двухмерного ультразвукового исследования в сравнении с другими методами диагностики синуситов в детской практике (оптическая эндоскопия и обзорная рентгенография).

Определить эффективность применения ЯМИК-метода у детей с учетом дифференцированного подхода к лечению острых и рецидивирующих синуситов.

Разработать схему комплексного подхода к лечению детей, страдающих аденоидными вегетациями и рецидивирующим синуситом.

Исследовать роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных процессов полости носа и околоносовых пазух у детей и разработать алгоритм диагностики и ведения больных рецидивирующими синуситами с учетом данной патологии желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования

В работе решена новая научная проблема современного комплексного подхода к диагностике и лечению острых и рецидивирующих синуситов у детей. Доказана высокая точность и чувствительность двухмерного УЗИ в диагностике данной патологии по сравнению с традиционным рентгенологическим методом исследования.

Определен дифференцированный подход к терапии острых, неосложненных синуситов у детей с учетом тяжести течения заболевания и в соответствии с принципами доказательной медицины установлена эффективность применения ЯМИК-метода в качестве монотерапии нетяжелых форм заболевания.

Впервые определена роль ГЭР как одного из возможных факторов, способствующих рецидивированию воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей. Установлено, что ведущим механизмом в патогенезе синуситов при ГЭР является нарушение транспортной и двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Впервые в отечественной практике изучена двигательная и транспортная функция мерцательного эпителия полости носа у здоровых детей и у детей с острыми воспалительными процессами в пазухах носа. Определены нормы времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и частоты биения ресничек (ЧБР) эпителия слизистой оболочки в разных анатомических зонах полости носа. Доказано отсутствие возрастных и половых различий показателей МЦТ в детском возрасте. Впервые установлено, что при остром гнойном синусите наблюдается нарушение не только транспортной, но и двигательной активности эпителия полости носа и полное восстановление времени сахаринового теста и частоты биения ресничек в течение 10 дней терапии ЯМИК-методом.

Доказано, что создаваемое при использовании синус-катетера ЯМИК управляемое отрицательное давление не оказывает заметного негативного влияния на функциональное состояние полости носа, тем самым определена безопасность ЯМИК-метода для терапии синуситов в детском возрасте.

Впервые изучена дыхательная функция полости носа у детей с учетом носового цикла. Определены возрастные нормы носового сопротивления и суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа при вдохе и выдохе. Установлено, что с ростом ребенка происходит изменение показателей носового дыхания в виде увеличения объемного потока и уменьшения носового сопротивления, причем наиболее выраженная динамика отмечается в период младшего школьного и подросткового возраста.

Впервые установлено, что носовой цикл является достаточно стойким феноменом, отражающим физиологию полости носа. Носовой цикл имеет место, как у большинства здоровых детей, так и при наличии воспалительных процессов в полости носа и ОНП. Основной отличительной особенностью носового цикла при острых синуситах является укорочение его периодичности.

Практическая значимость работы

Предложена методика двухмерной ультразвуковой диагностики синуситов у детей и определены основные ультразвуковые параметры различных воспалительных процессов в пазухах носа.

Доказано, что двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет безопасно и достоверно контролировать состояние ОНП в процессе лечения синусита у детей.

Впервые изучены недостатки метода УЗИ ОНП и предложены способы их устранения, что, несомненно, повысит качество ультразвуковой диагностики синуситов на практике.

Предложены алгоритмы диагностики и лечения синусита у детей с учетом сопутствующей патологии (аденоидные вегетации, хронический аденоидит, ГЭР). Разработанная тактика комплексного обследования и лечения детей с острыми и рецидивирующими синуситами позволяет решить проблему быстрой и качественной санации ОНП в педиатрической практике и предупредить развитие рецидивов заболевания.

Изучены возрастные особенности применения ЯМИК-метода у детей, разработаны показания и противопоказания для его использования в детской практике, в том числе на амбулаторном этапе. Доказано, что использование ЯМИК-метода сокращает сроки реабилитации детей с патологией ОНП и носоглотки. Комплексное, консервативное лечение хронического аденоидита и сопутствующего синусита с применением ЯМИК-метода позволяет в ряде случаев отказаться от аденотомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика основных показателей носового дыхания, каковыми является суммарный объемный поток и носовое сопротивление, с ростом ребенка не сопровождается изменением показателей мукоцилиарного транспорта и двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки носовой полости.

2. Двухмерное ультразвуковое исследование обеспечивает качественную диагностику воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей и динамическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии.

3. ЯМИК-метод является методом выбора в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей, в том числе после неэффективной системной антибиотикотерапии. Использование синус-катетера ЯМИК позволяет в значительной степени сократить сроки санации околоносовых пазух.

4. Гастроэзофагальный рефлюкс способствует нарушению мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что следует рассматривать как один из патогенетических механизмов развития рецидивирующих воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух в детском возрасте.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика двухмерного ультразвукового сканирования ОНП и схема применения ЯМИК-метода в терапии синуситов у детей прошли апробацию и используются в нескольких лечебных учреждениях г. Ярославль: детской клинической больнице №3, городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Медико-санитарной части УВД по Ярославской области, а также в городской клинической больнице №5 МедВАЗ г. Тольятти, клинике Доктора Михайлова (г.Алматы), Южно-Казахстанской областной клинической больнице (г.Шымкент). Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами постдипломного образования на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре оториноларингологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1994); научно-практической конференции врачей Ярославской области «Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения» (Ярославль, 2000); IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001); XIX конгрессе Европейского общества ринологов и XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ульм, Германия, 2002); V Международном конгрессе «Хирургии Голова-Шея» (Анкара, Турция, 2002); V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); Региональной конференции оториноларингологов Архангельской области «Актуальные вопросы оториноларингологии и отохирургии» (Архангельск, 2003); Международной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2003); XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Сеул, Корея, 2003); Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2003); XX конгрессе Европейского общества ринологов и XXIII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Стамбул, Турция, 2004); XXIV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Рим, Италия, 2005); восьмом Российском курсе «Современная функциональная эндоназальная хирургия» (Ярославль, 2005); IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); III Балтийском конгрессе оториноларингологов (Вильнюс, Литва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); III, V и VI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004, 2006, 2007); XVI съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); Всероссийской конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I Пленуме Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); XII конгрессе Международного ринологического общества (Венеция, Италия, 2007); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2004-2007).

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 19 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 11 - за рубежом, глава в книге «Оториноларингология. Национальное руководство» (2007), 3 учебно-методических пособия для врачей.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух», заявка №2007108433 от 06.03.2007, авторы: В.В. Шиленкова, В.С. Козлов, А.А. Шиленков, В.В. Бырихина.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 344 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 425 библиографических источников, в том числе 155 работ отечественных и 270 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 107 рисунками и 36 таблицами.

2. Содержание работы

Клинический материал и методы исследования.

Основу клинического анализа составили 637 детей в возрасте от 1 года до 17 лет включительно и 10 здоровых взрослых. Из обследованных детей девочек было 335, мальчиков - 302 (таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу

146 детей были здоровыми, у 491 ребенка имел место воспалительный процесс в ОНП. Необходимость выделения группы здоровых лиц, куда вошли 146 детей и 10 взрослых, была продиктована задачами исследования. В частности, для установления возрастной нормы времени сахаринового теста (СТ) обследовано 40 здоровых детей разных возрастных групп от 6 до 17 лет (21 девочка и 19 мальчиков). Определение возрастных показателей двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА) слизистой оболочки полости носа выполнено у 38 здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет (18 мальчиков и 20 девочек). Для исследования возрастных норм показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) обследовано 48 здоровых детей в возрасте от 4 до 17 лет (23 мальчика и 25 девочек). С целью изучения носового цикла обследовано еще 20 здоровых детей в возрасте от 9 до 16 лет: 9 мальчиков и 11 девочек.

При отборе детей в группу здоровых учитывались следующие критерии: субъективное ощущение нормального носового дыхания, отсутствие выраженной гипертрофии аденоидной ткани (не более первой степени), воспалительных процессов в полости носа, носоглотке и ОНП, аллергического ринита и деформации носовой перегородки. Предшествующие исследованию 2 месяца дети не болели ОРВИ.

Для изучения влияния отрицательного давления на ДАЦА полости носа и установления безопасности ЯМИК-метода обследованы 10 здоровых взрослых в возрасте от 20 до 23 лет. Мужчин было 8, женщин - 2.

Дети с синуситами (n=491) были разделены на три клинические группы. Клиническую группу I составили 115 детей, у которых проведен сравнительный анализ информативности обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ ОНП. В клиническую группу II вошли 355 пациентов, у которых изучена эффективность различных методик лечения синусита. В этой группе было выделено 4 подгруппы: подгруппа IIА (n=90), где для лечения синусита использовалась системная антибиотикотерапия; подгруппа IIБ (n=104), где системная антибиотикотерапия дополнялась применением ЯМИК-метода; подгруппа IIВ (n=127), где ЯМИК-метод использовался как монотерапия без назначения системных антибиотиков, и подгруппа IIГ (n=34), где лечение синусита осуществлялось комбинацией системной антибактериальной терапии и пункционного метода. При этом осуществлялись пункции только верхнечелюстных пазух. Выделение больных в клинические подгруппы производилось путем случайной рандомизации. Исследование носило характер проспективного, открытого, контролируемого.

С целью изучения функционального состояния полости носа при наличии острого воспалительного процесса в ОНП, а также подтверждения информативности и безопасности ЯМИК-метода у 12 детей из подгрупп IIБ и IIВ проведено исследование носового цикла, у 25 пациентов (подгруппа IIВ) изучена динамика показателей дыхательной функции носа. У 10 больных подгруппы IIВ исследована транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ) методом СТ, у 22 пациентов той же подгруппы проведено измерение ДАЦА эпителия слизистой оболочки полости носа. Все перечисленные функциональные исследования выполнены дважды: до лечения синусита ЯМИК-методом и на 10-й день терапии. Поскольку ЯМИК-метод имеет возрастные ограничения и может применяться только с 6-летнего возраста, дошкольники не вошли в эту часть исследования.

Для изучения роли ГЭР в патогенезе воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей сформирована клиническая группа III, куда вошел 21 пациент. Критериями включения были: наличие ГЭР, подтвержденного при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС); рецидивирующие синуситы в анамнезе по данным амбулаторных карт. Критерии исключения: наличие аденоидных вегетаций II и III степени, аденоидита, аллергического ринита, деформации носовой перегородки, полипоза носа.

В процессе работы использовались различные методы исследования. Оптическая эндоскопия осуществлялась по методике, предложенной М.Р. Богомильским и Т.И. Гаращенко (1995, 1996). При этом использовался жёсткий эндоскоп «Азимут» (Россия) диаметром 2,7 мм с торцевой оптикой 0. Обзорная рентгенография ОНП выполнялась в носо-подбородочной и по показаниям в боковой проекции на аппарате РУМ-10М. При оценке рентгенограмм использовались следующие диагностические критерии: гомогенное, негомогенное или пристеночное снижение пневматизации пазух, интенсивное снижение пневматизации с наличием четкого горизонтального уровня, гомогенное снижение пневматизации пазухи с четкими округлыми контурами (киста). КТ ОНП выполнялась на аппаратах «Somaton Emoution-Duo» и «Somaton AR.T» (Siemens) в стандартных проекциях: коронарной и аксиальной с шагом срезов 5 мм. Оценка компьютерных томограмм проводилась по тем же критериям.

Двухмерное УЗИ ОНП осуществляли по предложенной нами методике. При этом использовались ультразвуковые системы “ACUSON 128/XP/10” и “ACUSON 512” и мультичастотные линейные датчики 7,5, 8 и 10 МГц с рабочей поверхностью длиной 37 мм. Сканирование верхнечелюстных и лобных пазух осуществлялось в сагиттальной и аксиальной проекциях, решетчатых пазух - в косой проекции. УЗ-исследования и анализ сканограмм проводил специалист по ультразвуковой диагностике.

Исследование дыхательной функции полости носа осуществлялось методом передней активной риноманометрии при помощи риноманометра РС 200 («ATMOS», Германия) с определением суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа на вдохе и выдохе, и суммарного сопротивления (СС) в точке фиксированного давления 150 Па.

Регистрацию носового цикла осуществляли в дневное время в течение 7-8 часов при помощи портативного ринофлуометра «Риноцикл» («Interacoustics», Дания). Носовой цикл регистрировался в виде графического изображения флюктуаций относительного объемного потока (ООП), выраженного в относительных единицах (ОЕ). Расчет ОЕ производился компьютерной программой автоматически в соответствии с линейной зависимостью давления в воздушном потоке к его объему. Поскольку компьютерная программа позволяет осуществить просмотр носового цикла, оценивали характер флюктуаций ООП для каждой половины носа и их периодичность с определением вида носового цикла согласно классификации Л.Л. Державиной (2002). Используя текстовый формат полученных при исследовании данных, вычисляли средний показатель ООП отдельно для правой и левой половины носа. В международной практике такие исследования у детей выполнены впервые.

Сахариновый тест проводился с использованием пищевого сахарина GMBH фирмы “Hergestell” (Германия) по общепринятой в международной практике методике (D.F.Proctor, 1983). ДАЦА слизистой оболочки полости носа исследовали при помощи методики и компьютерной программы, разработанных в 2005 году на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии совместно с кафедрой динамики электронных систем Ярославского государственного университета (В.С.Козлов с соавт., 2005). Для определения ЧБР соскобы брали со слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин, отступя 1 см от передних концов раковин.

Для сравнения эффективности различных методов лечения синусита у детей клинической группы II использовались два метода активной эвакуации патологического секрета из пораженных синусов: пункция верхнечелюстной пазухи и ЯМИК-метод. Пункцию осуществляли по стандартной методике через нижний носовой ход иглой Куликовского. Метод использовался также с диагностической целью для определения характера патологического секрета и сравнения данных, полученных при обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии ОНП в клинической группе I.

ЯМИК-процедуры осуществляли при помощи синус-катетера ЯМИК-3 по методике, разработанной Г.И.Марковым и В.С.Козловым (1983) с той разницей, что количество воздуха, необходимого для полной блокады носоглотки, зависело от возраста ребенка. У детей младше 8 лет в задний баллон синус-катетера вводили 6-8 см³ воздуха, у детей от 8 лет до 14 лет - 8-10 см³, у детей старше 14 лет - 12-14 см³ воздуха.

Статистическую обработку данных производили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA^?? (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0?и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS^??. При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия при значении p ниже критического уровня значимости б=0,05. Для оценки параметров и проверки статистических гипотез использовалась процедура, включающая анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, описательную статистику, двусторонний т-тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий, параметрический анализ вариаций и критерий Тьюки для выборок разного объема.

Для получения представления о практической ценности сравниваемых диагностических методик (обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ), рассчитывались показатели информативности: точность, чувствительность и специфичность.

Анализ функционального состояния полости носа у детей в норме и при остром синусите

Несомненным достижением работы явилось то, что впервые в педиатрической практике изучены возрастные особенности некоторых функциональных характеристик полости носа, таких как носовое дыхание, носовой цикл, МЦТ и ДАЦА в норме и при остром синусите. В частности в разных возрастных группах методом ПАРМ определены средние показатели носового сопротивления и объемного потока воздушной струи, проходящей через полость носа при дыхании (таблица 2).

Таблица 2. Возрастные показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления при носовом дыхании у здоровых детей

* р>0,05

Установлено, что с ростом ребенка наблюдается достоверное увеличение величины СОП и одновременное уменьшение величины СС. Причем наиболее заметная динамика показателей носового дыхания приходилась на младший школьный (7-10 лет) и подростковый (15-17 лет) периоды. По сравнению с дошкольниками у детей 7-10 лет наблюдалось возрастание СОП практически вдвое и такое же значительное уменьшение СС. В то же время старший школьный возраст отличался стабильными значениями СОП и СС, несмотря на изменение таких антропометрических параметров, как рост и вес ребенка. При сравнении показателей дыхательной функции полости носа у мальчиков и девочек статистически значимых различий не обнаружено, за исключением группы детей 11-14 лет. У мальчиков этого возраста значение СС было значительно ниже, чем у девочек и составило 0,28±0,07 Па/см³/сек. и 0,43±0,13 Па/см³/сек. соответственно (р<0,05), хотя достоверных различий в показателях СОП не выявлено.

Анализ данных ПАРМ при остром синусите показал, что в 84% случаев (21 ребенок из 25) имелось нарушение дыхательной функции полости носа. Показатели СОП при синусите были ниже нормальных возрастных значений и составили в возрастных подгруппах от 7 до 14 лет - 308,6±147,3 см³/сек., у детей 15-17 лет - 367,2±93,3 см³/сек. В то же время значение СС превышало норму. Средний показатель СС у детей 7-14 лет был равен 0,74±0,37 Па/см³/сек., у детей 15-17 лет - 0,62±0,25 Па/см³/сек. После терапии синусита ЯМИК-методом наблюдалось увеличение СОП и уменьшение СС. У детей 7-14 лет СОП составил 572,0±187,0 см³/сек. (р=0,005), у детей 15-17 лет - 616,7±78,2 см³/сек. (р=0,006). СС у детей 7-14 лет уменьшилось до 0,42±0,16 Па/см³/сек. (р=0,14), у детей 15-17 лет - до 0,28±0,09 Па/см³/сек. (р=0,012). Таким образом, через 10 дней лечения оба показателя ПАРМ имели значения, соответствующие возрастным нормам (р<0,05). Тем самым было доказано, что использование синус-катетера ЯМИК в лечении острых синуситов у детей обеспечивает восстановление полноценного дыхания через нос.

Интересные данные были получены при изучении носового цикла. Анализ графических изображений флюктуаций ООП показал, что 19 из 20 обследованных здоровых детей демонстрировали носовой цикл. У 10 из них (преимущественно девочки) периодичность флюктуаций ООП соответствовала первой разновидности неклассического носового цикла по классификации Л.Л.Державиной, т.е. цикл носил характер нерегулярного, частично совпадающего, частично флюктуирующего (рис.1).

Рис.1. Девочка 13 лет. Неклассический, нерегулярный носовой цикл, частично совпадающий, частично флюктуирующий. Вверху - флюктуации ООП в фазу вдоха, внизу - в фазу выдоха.

У 9 детей (преимущественно мальчики) зарегистрирован второй тип неклассического цикла - нерегулярный, двусторонний флюктуирующий носовой цикл (рис.2).

Рис.2. Мальчик 13 лет. Неклассический, нерегулярный двусторонний флюктуирующий носовой цикл.

Третья разновидность неклассического носового цикла - односторонний флюктуирующий, также как и классический, регулярный цикл, не были зарегистрированы ни у одного ребенка. Продолжительность циклов в среднем равнялась 1,4±0,5 часа. В одном случае носовой цикл отсутствовал вовсе, отмечалось практически полное совпадение ООП для правой и левой половины носа.

Таким образом, в большинстве случаев (95%) характер флюктуаций ООП у здоровых детей имел признаки неклассического носового цикла, что, безусловно, связано с особенностями психо-эмоционального статуса и нервной системы детского возраста. Однако, несмотря на нерегулярность флюктуаций, у 80% обследованных здоровых детей суммарные показатели дыхательной функции для обеих половин носа были сходными. ООП для правой половины носа составил 76,1±16,2 ОЕ, для левой - 73,1±16,8 ОЕ (р=0,69). Только у 4 детей ООП в одной из половин носа достоверно превалировал над таковым с противоположной стороны. В одном случае мы объяснили разницу присутствием у ребенка незначительной деформации носовой перегородки, в остальных случаях - индивидуальными особенностями физиологии полости носа.

При остром синусите носовой цикл встречался реже, чем у здоровых детей. Только 8 детей из 12 (66,7%) демонстрировали циклические изменения ООП, причем во всех наблюдениях цикл также был неклассическим. Нерегулярный, двусторонний флюктуирующий и нерегулярный, частично совпадающий, частично флюктуирующий циклы встречались одинаково часто, по 4 наблюдения для каждой разновидности. После санации ОНП ЯМИК-методом видовая принадлежность носового цикла сохранялась. Иначе говоря, если носовой цикл на остроте заболевания носил характер неклассического, нерегулярного, двустороннего флюктуирующего, то после стихания воспалительного процесса в ОНП флюктуации воздушного потока можно было отнести к той же разновидности цикла (рис.3а,б).

Рис.3а. Мальчик 13 лет, двусторонний острый гнойный гайморит, до лечения. Неклассический, нерегулярный двусторонний флюктуирующий носовой цикл.

Рис.3б. Мальчик 13 лет, двусторонний острый гнойный гайморит, через 10 дней терапии. Неклассический, нерегулярный двусторонний флюктуирующий носовой цикл.

Однако периодичность флюктуаций воздушного потока после выздоровления менялась. Если до лечения синусита продолжительность одного цикла в среднем составила 0,9±0,7 часа, то после лечения - 1,5±0,8 часа, что соответствовало средней длительности цикла здорового детского носа. Санация ОНП сопровождалась некоторым увеличением амплитуды флюктуаций носового дыхания, хотя различия в показателях ООП до и после лечения статистически не достоверны. ООП для правой половины носа до лечения составил в среднем 62,5±14,1 ОЕ, для левой половины носа - 67,7±18,4 ОЕ. После лечения ООП для правой половины носа был равен 75,7±16,9 ОЕ, для левой половины носа - 68,3±18,9 ОЕ (р>0,05). В тех случаях, когда при синусите носовой цикл отсутствовал (4 наблюдения), после санации ОНП отмечалось появление достаточно четких циклических флюктуаций воздушного потока. Причем во всех случаях носовой цикл также носил характер неклассического, нерегулярного.

При изучении МЦТ и ДАЦА полости носа установлено, что величина сахаринового времени и ЧБР у здоровых детей не зависит от возраста и пола. В норме время сахаринового теста в среднем составило 7,54±0,34 мин. ЧБР эпителия в разных анатомических зонах полости носа у детей была различной. Показатель ДАЦА на нижней носовой раковине был достоверно ниже, чем на средней носовой раковине и составил 3,19±1,71 Гц и 6,95±2,36 Гц соответственно (р=0,00008).

При остром синусите наблюдалось достоверное увеличение времени сахаринового теста до 10,84±0,49 мин. и резкое замедление ДАЦА. Средний показатель ЧБР на нижней носовой раковине составил 0,34±0,26 Гц, на средней носовой раковине - 3,42±2,17 Гц. Причем в 81,8% случаев в препаратах с нижней носовой раковины не удавалось обнаружить ни одной клетки с функционирующими ресничками. После лечения ЯМИК-методом отмечалось восстановление показателей МЦТ и ДАЦА до возрастной нормы. Время сахаринового теста составило 7,46±0,22 мин. ЧБР на нижней носовой раковине увеличилась до 2,76±2,34 Гц, на средней носовой раковине - до 7,04±3,04 Гц. Таким образом, использование ЯМИК-метода при остром воспалительном процессе в ОНП у детей позволило в течение 10 дней достичь полного восстановления функции МЦТ и ДАЦА слизистой оболочки полости носа.

Показательным явилось исследование динамики времени сахаринового теста до и после ЯМИК-процедуры. Для этого у 10 детей с синуситом СТ проведен до процедуры, непосредственно после нее, через 1 час и 2 часа после нее. Среднее значение сахаринового времени до лечения ЯМИК-методом составило 10,84±0,49 мин. После процедуры у всех пациентов время СТ превысило 30 минут. Через 1 час наблюдалось восстановление МЦТ до первоначальных значений, сахариновое время составило 11,16±0,49 мин. (р=0,37). Через 2 часа сахариновое время равнялось 9,70±0,37 мин., что достоверно короче по сравнению с первоначальными значениями (р=0,0001). Данное исследование показало, что синус-катетер ЯМИК не оказывает значительного влияния на транспортную функцию мерцательного эпителия. В целом, полученные данные позволили заключить, что ЯМИК-метод способствует нормализации основных, функциональных характеристик слизистой оболочки полости носа (дыхательной функции, носового цикла, МЦТ и ДАЦА). Поэтому данная методика может беспрепятственно использоваться в терапии острых синуситов в детской практике.

Двухмерная ультразвуковая диагностика синуситов у детей

Эффективность терапии синусита во многом определяется качеством диагностики заболевания. Важнейшим моментом является не только установление наличия патологического процесса в синусах, но и определение его характера, т.е. формы синусита. Поэтому одной из основных задач исследования явилась разработка методики двухмерного ультразвукового исследования ОНП у детей, как наиболее безопасной в педиатрической практике, а также определение информативности ультразвукового сканирования в сравнении с традиционными методами, используемыми в оториноларингологии. С этой целью были проанализированы результаты комплексного обследования 115 детей с острым синуситом (клиническая группа I). Мальчиков было 54, девочек - 61. Возраст детей - от 1 года 9 мес. до 17 лет.

Основными жалобами больных были выделения из носа (95,6%) и затруднение носового дыхания (86,7%). В большинстве случаев выделения носили гнойный характер (66,1%). Лишь у 5 детей (4,4%) насморк отсутствовал. Головные и лицевые боли, традиционно считающиеся ведущим симптомом синусита у взрослых, имели место только у 38,3% детей. Поэтому по характеру предъявляемых пациентами жалоб не всегда можно было заподозрить синусит. На основании данных риноскопии гнойный процесс в ОНП можно было предположить только у 67,1%? больных по наличию гнойного секрета в полости носа. Однако данный факт также требовал уточнения. Таким образом, полученные данные подчеркивали необходимость проведения дополнительного обследования с целью установления истинного состояния ОНП. В нашей работе таким методом явилась двухмерная ультрасонография. Во всех случаях ультразвуковое сканирование ОНП проводил специалист по ультразвуковой диагностике.

Прежде всего, были определены оптимальные частотные параметры для ультразвукового сканирования синусов. Сравнение результативности ультразвуковых датчиков разных частотных режимов (4,0 МГц, 5,0 МГц, 6,0 МГц, 7,5 МГц, 8 МГц и 10 МГц) показало, что у детей до 12 лет оптимальным является использование датчиков 7,5 и 8 МГц, у детей старше 12 лет - 10 МГц. Полученные данные обусловлены возрастными особенностями анатомического строения ОНП в детском возрасте, в частности увеличением с ростом ребенка передне-задних размеров синусов. Высокочастотные датчики 7,5-10 МГц позволяют не только дифференцировать характер патологического процесса, но и достаточно четко визуализировать заднюю стенку синусов, а значит сканировать пазухи на всю их глубину, что особенно важно у детей старшего школьного возраста и подростков. Кроме того, использование датчиков высоких частот обеспечивает лучшее сканирование решетчатого лабиринта. Для обследования этой пазухи оптимальным явился частотный режим 10 МГц. Низкочастотные датчики 4,0, 5,0 и 6,0 МГц не давали возможности исследовать пазухи больших размеров, что связано с быстрым ослаблением ультразвуковой волны при прохождении ее через кость.

Используемые нами ультразвуковые датчики имели длину рабочей поверхности 37 и 39 мм. Однако при выполнении процедуры сканирования пазух носа мы столкнулись с определенными трудностями, касающимися в основном детей дошкольного возраста. При выполнении исследования датчиками с длиной рабочей поверхности 39 мм наблюдали появление на сканограммах ложноположительных сигналов от окружающих структур и мягких тканей, чего не было при использовании датчиков 37 мм. Это позволило сделать вывод, что в детском возрасте наиболее рациональным является использование датчиков небольших размеров, не более 37 мм. Идеальными следует считать датчики 10-20 мм. Однако не каждая современная ультразвуковая установка располагает датчиками мощностью 7,5-10 МГц и длиной 10-20 мм. Поэтому мы пользовались имеющимися в наличии датчиками длиной рабочей поверхности 37 мм.

Отмечено, что секторные датчики, в отличие от линейных, давали искажение пространственного изображения сканируемых структур. В частности, затруднялось определение расстояния от передней до задней стенки сканируемой пазухи. Искаженными по форме выглядели ткани передней стенки синуса: кожный покров, линия кости, слизистая оболочка. Кроме того, секторные датчики, как правило, имеют низкую мощность - от 3,0 до 7,0 МГц, что недостаточно для сканирования глубоких синусов, особенно у школьников старше 12 лет и у подростков. Хотя при отсутствии линейного датчика секторный датчик может использоваться у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Еще одним недостатком секторного датчика явилось неудобство установки его на передней стенке сканируемого синуса. Закругленная поверхность рабочей части датчика не позволяла плотно поместить его на лицевую стенку верхнечелюстной и в особенности лобной и решетчатой пазух, что усиливало эффект рассеивания ультразвукового луча и ослабляло его мощность. Линейные датчики лишены этих недостатков, поэтому их следует считать наиболее приемлемыми на практике.

Используя различные положения ультразвукового датчика на поверхности передних стенок ОНП, были определены оптимальные проекции сканирования. Для верхнечелюстных и лобных пазух ими стали сагиттальная и аксиальная проекции, для решетчатой пазухи - косая проекция. Причем исследование верхнечелюстных пазух начинали с сагиттальной проекции, сканируя медиальную и латеральную стенки пазухи. Затем датчик устанавливали в аксиальной проекции для более полной визуализации верхней и нижней стенок синуса. Исследование лобных пазух начинали с аксиальной проекции, затем сканировали синусы в сагиттальной проекции, перемещая датчик под углом 45° к вертикальной оси туловища. Для сканирования клеток решетчатого лабиринта датчик располагали на боковой поверхности наружного носа вблизи от внутреннего угла глаза. Следует отметить, что основным ориентиром при УЗИ пазух носа служила орбита, обнаружение которой облегчало визуализацию синусов.

Сравнение данных УЗИ с другими диагностическими методиками (обзорная рентгенография, КТ, диагностическая пункция) на начальном этапе освоения ультрасонографии дало возможность накопить опыт в интерпретации сканограмм и в дальнейшем безошибочно проводить диагностику различных состояний пазух. Установлено, что в норме задняя стенка пазух (верхнечелюстных и лобных) не визуализируется, определяются только мягкие ткани лица, костная передняя стенка синуса и слизистая оболочка. Ультразвуковым признаком отека слизистой оболочки являются участки сниженной эхогенности и неоднородной структуры с затуханием эхо сигнала. Двухмерное УЗИ позволяет визуализировать отек толщиной от 0,5 мм, что является несомненным преимуществом метода. Секрет определяется в виде равномерного снижения эхогенности с гиперэхогенными точечными включениями или линейными перегородками горизонтальной или эллипсовидной формы. Эхографическим признаком кисты следует считать наличие округлой, анэхогенной тени с четкими контурами, связанной со слизистой оболочкой, имеющей неоднородное содержимое в виде гиперэхогенной взвеси и сопровождающейся эффектом дистального усиления. В отличие от кисты полипы имеют овальную форму без эхографических признаков жидкостного компонента.

Воздушная решетчатая пазуха на сканограммах не определяется, визуализируются только носовые кости в виде вогнутых гиперэхогенных линий. Костные перегородки решетчатых клеток можно дифференцировать только в случае этмоидита, они обнаруживаются медиальнее орбиты. Однако если передние решетчатые клетки заполнены воздухом, сканировать задние клетки пазухи в случае их воспаления не представляется возможным, т.к. происходит полное отражение ультразвуковых волн на границе ткань-воздух. Ни в одном случае нам не удалось визуализировать клиновидную пазуху, даже при наличии признаков воспаления в соседних пазухах, что следует объяснить глубоким расположение синуса и трудностями интерпретации ультразвуковой картины при сочетанном поражении ОНП.

Накопленный опыт позволил установить некоторые особенности двухмерной ультрасонографии ОНП в детском возрасте. При проведении УЗИ и интерпретации полученных данных, прежде всего, следует учитывать возрастные особенности строения пазух у детей, анатомические вариации их формы и объема. В частности, верхнечелюстная пазуха в детском возрасте расположена выше, чем у взрослых. Поэтому перед исследованием проводили пальпацию нижней стенки орбиты, и только после обнаружения последней устанавливали ультразвуковой датчик ниже орбиты на область проекции пазухи.

В зависимости от размеров синусов задние стенки верхнечелюстных и лобных пазух у детей могут визуализироваться на разных расстояниях от ультразвукового датчика. Так, у детей до 12 лет задняя стенка верхнечелюстных пазух в большинстве случаев визуализировалась на глубине 2 см, у детей старше 12 лет и у подростков - 3-5 см. По данным H.Riechelmann и W.Mann (1992), задняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей имеет U-образную форму, а не V-образную, как у взрослых. Поэтому у одного и того же ребенка во время сканирования синуса в разных проекциях эхо сигнал от задней стенки может определяться на различных расстояниях. Следует также учитывать возможное присутствие в верхнечелюстной пазухе перегородок, бухт, сужений и расширений в различных ее отделах. Данный момент заметно осложняет процесс сканирования синуса. Кроме того, возможна асимметрия пазух, при этом задние стенки синусов могут определяться на различных расстояниях от ультразвукового датчика. Поэтому всегда необходимо сканировать обе пазухи, в сложных диагностических ситуациях проводить исследование неоднократно.

Поскольку в детском возрасте размеры лобной пазухи вариабельны, задняя стенка синуса может визуализироваться на различных расстояниях от датчика. У детей дошкольного возраста лобная пазуха может вовсе отсутствовать. Данный факт значительно осложнял исследование и вызывал некоторые трудности в интерпретации ультразвуковой картины. Во избежание диагностических ошибок при ультразвуковом сканировании лобных пазух проводили исследование области на 2 см в стороны от средней линии лба. Однако при расширении зоны сканирования нередко наблюдали появление ложных эхо сигналов от глазницы, верхней челюсти и скуловой дуги, что затрудняло интерпретацию полученных данных.

Безусловным преимуществом двухмерного УЗИ явилась возможность сканировать не только ОНП, но и орбиту, которая при осложненном течении синусита может вовлекаться в патологический процесс. В нашем исследовании было 4 наблюдения орбитального осложнения синусита. Отек век эхографически определялся в виде увеличения объема мягких тканей вокруг орбиты. Периостит стенки орбиты обнаруживался в виде яркой, утолщенной гиперэхогенной линии по краю глазницы. Субпериостальный абсцесс имел картину присутствия неоднородных, анэхогенных включений между приподнятым периорбитальным периостом и стенкой орбиты. Абсцесс мягких тканей орбиты определялся в виде неоднородных гиперэхогенных включений на фоне анэхогенной структуры, имеющей четкие границы.

Таким образом, на основании обследования 115 детей клинической группы I были изучены основные эхографические признаки синуситов. Причем анализ ультразвуковых сканограмм показал, что в ряде случаев результаты ультрасонографии не совпадали с данными обзорной рентгенографии, что потребовало детального сравнения этих методов.

С целью сравнения двухмерного УЗИ с традиционно используемой в ЛОР-практике обзорной рентгенографией были проанализированы результаты обследования 95 детей из клинической группы I. У всех обследованных на рентгенограммах имелись признаки поражения ОНП. Однако судить о наличии гнойного воспаления можно было только в 22,1% случаев по наличию горизонтального уровня жидкости в верхнечелюстных и лобных синусах. Пристеночное утолщение слизистой оболочки зафиксировано у 33,4% больных. Информация об истинном характере поражения ОНП у остальных 44,5% пациентов отсутствовала, т.к. имелась картина гомогенного снижения пневматизации синусов, не позволяющая с полной достоверностью судить о форме воспаления. В то же время при ультрасонографии в этих случаях визуализировались различные находки.

Так, в 82 верхнечелюстных и 6 лобных пазухах на рентгенограммах зарегистрировано тотальное, гомогенное снижение пневматизации. Однако при УЗИ в 44 верхнечелюстных и 2 лобных синусах обнаружен секрет, в 38 верхнечелюстных пазухах и 4 лобных - отек слизистой оболочки. Рентгенологически в 63 верхнечелюстных пазухах имелось интенсивное, пристеночное снижение пневматизации. Однако при ультрасонографии отек слизистой оболочки подтвержден лишь в 42 синусах. В 18 пазухах выявлен секрет, еще в 2 пазухах - киста небольших размеров. В 1 синусе визуализировались гипоэхогенные овальной формы образования без жидкостного компонента - полипы. Киста и полипы подтверждены при КТ.

Рентгенологически признак жидкости внутри синуса был зарегистрирован в 34 верхнечелюстных пазухах и 9 лобных синусах. На ультразвуковых сканограммах жидкостной компонент зафиксирован уже в 95 верхнечелюстных и 11 лобных пазухах, что на 63 пазухи больше, чем при обзорной рентгенографии. Таким образом, несоответствие рентгенологической и ультразвуковой картины имело место при оценке характера патологического процесса в 89 пазухах, что составило 26,1% от общего числа синусов, подвергшихся анализу. Это позволило сделать предположение о том, что обзорная рентгенография обладает низкой чувствительностью в установлении характера поражения ОНП и значительно уступает двухмерному УЗИ.