Острые и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение)

Для подтверждения информативности ультрасонографии 20 пациентам из 95 описанных выше помимо обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ выполнялась оптическая эндоскопия и диагностическая пункция верхнечелюстных пазух, которая служила «золотым стандартом» в подтверждении наличия секрета в полости синуса. Установлено, что в 80% случаев данные оптической эндоскопии коррелировали с результатами ультразвуковой диагностики (r>0,75). В случаях, когда эндоскопически в области средних носовых ходов обнаруживался гнойный секрет, на ультразвуковых сканограммах определялись признаки жидкости, как правило, в верхнечелюстных пазухах. Однако наличие патологического отделяемого в среднем носовом ходе не исключало другого характера поражения пазух и присутствия воспалительного процесса в других синусах: лобном и клетках решетчатого лабиринта. Поэтому на практике одного эндоскопического исследования бывает не достаточно, требуется проведение дополнительных методик. В связи с этим использование УЗИ следует считать целесообразным. Тем более что полученные данные позволили сделать заключение о низкой информативности обзорной рентгенографии, особенно в выявлении жидкости внутри ОНП.

Так, на обзорных рентгенограммах у 9 пациентов из 20 обнаружено двустороннее тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух, у 5 детей аналогичная картина имела место в лобных синусах. При УЗИ во всех верхнечелюстных синусах визуализирован секрет, в лобных - отек слизистой оболочки. При диагностической пункции наличие гнойного отделяемого в верхнечелюстных пазухах подтверждено в 7 случаях (77,8%). У 3 пациентов на обзорной рентгенограмме обнаружено пристеночное снижение пневматизации в обеих верхнечелюстных пазухах. Наличие отека слизистой оболочки на УЗИ подтверждено в двух случаях. У одного пациента УЗИ выявило присутствие патологического секрета в одной из верхнечелюстных пазух, что подтверждено при диагностической пункции.

У 7 больных на обзорных рентгенограммах имел место горизонтальный уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе: у 4-х пациентов - с двух сторон, у 3-х - с одной стороны. Совпадение рентгенологического диагноза с находками при пункции пазух наблюдалось у всех пациентов. Однако при УЗИ наличие секрета подтверждено у 6 пациентов из 7 (85,7%). Ложноотрицательный результат УЗИ отмечался в случае, когда при диагностической пункции пазухи получено скудное количество гнойного секрета.

У одного ребенка рентгенологически имелась картина пристеночного снижения пневматизации в верхнечелюстных пазухах, тем не менее, при УЗИ в одной пазухе обнаружены полипы, в другой пазухе - киста. Высокая разрешающая способность УЗИ в данном случае была обеспечена использованием динамической методики исследования, при которой сканирование осуществлялось в разных положениях головы больного. Еще в одном случае УЗИ позволило диагностировать кисту в верхнечелюстной пазухе, в то время как на обзорной рентгенограмме имелось лишь пристеночное снижение пневматизации, указывающее на присутствие в пазухе отека слизистой оболочки.

Таким образом, наличие тотального или пристеночного снижения пневматизации в ОНП на обзорных рентгенограммах в большинстве случаев не позволяло с полной достоверностью судить о характере патологических изменений в синусах. Двухмерная ультрасонография показала себя как надежный диагностический метод, дающий возможность установить, имеется ли экссудативный синусит или другие формы воспаления в синусах. Прежде всего, УЗИ обладает способностью дифференцировать секрет от отека слизистой оболочки. Кроме того, метод визуализирует кисты и полипы, которые в нашем исследовании были случайными находками.

Подтверждением выше указанного явилось проведение анализа информативности двухмерной ультрасонографии в сравнении с КТ, как «золотого» стандарта в обследовании ОНП. Эта часть работы стала возможной после разработки в 2006 году методики ультразвукового сканирования решетчатой пазухи и внедрения в практику датчиков мощностью 10 МГц.

Обследовано 20 детей синуситами, которым выполнены КТ и двухмерное УЗИ ОНП (пациенты также вошли клиническую группу I). По компьютерным томограммам проанализированы 154 пазухи. Патологические изменения выявлены в 68 из них (44,2%), в том числе в 8 клиновидных синусах. Поскольку попытки провести ультразвуковое сканирование клиновидных пазух не увенчались успехом, по сканограммам проанализированы только 114 пазух, патологические изменения зафиксированы в 55 из них.

Несоответствие томографической и ультразвуковой картины имело место при оценке характера патологического процесса в 9 пазухах, что составило 7,9% синусов, подвергшихся анализу. Неудачи двухмерного УЗИ, прежде всего, были связаны с присутствием в пазухах густого, вязкого секрета, который имитировал ультразвуковую картину утолщения слизистой оболочки. Малые размеры пазух у детей 1-3 лет явились причиной ложноположительного результата УЗИ в связи с появлением дополнительных, гиперэхогенных сигналов от мягких тканей. В 3-х случаях ложноотрицательный результат УЗИ был обусловлен невозможностью визуализации задних клеток решетчатого лабиринта при воздушности передних клеток. Другими причинами неудач УЗИ (2 случая) явилась прослойка воздуха между передней стенкой пазухи и патологической тканью - кистой или отечной слизистой оболочкой. К неправильной интерпретации ультразвуковой картины приводило наличие незначительного количества секрета в пазухе, которое не способно отграничить переднюю и заднюю стенки синуса и не обеспечивает прохождения ультразвукового сигнала через синус.

На основании данных, полученных при обследовании больных клинической группы I, были определены показатели информативности для обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии. Точность обзорной рентгенографии составила 90%, чувствительность - 60%, специфичность - 98,6%. Точность двухмерного УЗИ составила 95,6%, чувствительность - 92,1%, специфичность - 91,5%. Таким образом, информативность двухмерной ультрасонографии значительно превысила таковую для обзорной рентгенографии по показателю чувствительности (р=0,0007). Достоверных различий в показателях точности и специфичности не выявлено (р>0,05).

Впервые описана возможность использования двухмерного УЗИ для контроля качества лечения синусита. Будучи безопасным и безболезненным методом, УЗИ может быть повторено при следующих визитах без какого-либо вреда для пациента. Так, 20 пациентов клинической группы I в процессе лечения синусита были обследованы методом УЗИ неоднократно. Сканирование ОНП проводилось до начала лечения, на 5-й день и на 10-й день терапии. У 18 детей на 5-й день лечения исчезли признаки присутствия секрета в просвете верхнечелюстных и лобных пазух. При этом обнаруживался лишь отек слизистой оболочки различной степени выраженности. На 10-й день лечения отек слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах при УЗИ зафиксирован у 4-х больных, в лобной пазухе - только у 1 ребенка. Причем толщина отека слизистой оболочки не превышала 3 мм. В остальных случаях имела место полная санация пазух. Таким образом, УЗИ является информативным и удобным методом динамического наблюдения за процессом санации пораженных пазух в ходе лечения. Двухмерное УЗИ позволяет достоверно установить толщину отечной слизистой оболочки, поэтому по ультразвуковым сканограммам можно оценить не только характер, но и выраженность воспалительного процесса в ОНП.

Поскольку доказано, что ультрасонография дает возможность с высокой чувствительностью оценить состояние ОНП, очевидно, что использование двухмерного УЗИ позволит уменьшить эксплуатацию рентгенографии в педиатрической практике. Однако ультразвуковая диагностика не обеспечивает оценку внутриносовых структур, поэтому она не в состоянии заменить КТ. Тем не менее, это отличный инструмент в ежедневной практике врача-оториноларинголога и при повторных исследованиях параназальных синусов.

ЯМИК-метод в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей

Одним из направлений исследования явилось определение оптимальной тактики лечения острых синуситов в педиатрической практике. С этой целью 355 детей клинической группы II были разделены на 4 подгруппы (А, Б, В и Г), сопоставимые по срокам заболевания, выраженности клинических симптомов, тяжести течения синусита, эндоскопической картине полости носа и данным УЗИ ОНП. Лечение синусита в подгруппе IIА (n=90) осуществляли назначением антибиотиков из группы защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспоринов второго поколения в возрастных дозировках. В подгруппе IIБ (n=104) системные антибиотики комбинировали с местной терапией ЯМИК-методом. В качестве антибиотиков использовались те же препараты, что и в подгруппе IIА. ЯМИК-процедуры в первый и во второй дни лечения осуществляли ежедневно, затем через день. В качестве лекарственного препарата для введения в пазухи при помощи синус-катетера применялся Флуимуцил-антибиотик® (Замбон Групп, Италия). Количество ЯМИК-процедур определялось индивидуально. Критерием отмены ЯМИК-метода явилось исчезновение жалоб и прекращение гнойных выделений из носа. В подгруппе IIВ (n=127) системные антибиотики не использовались, основу терапии синусита составил ЯМИК-метод. Кратность и количество ЯМИК-процедур соответствовало представленной выше схеме. Помимо этого больные принимали фитопрепарат «Синупрет» («Бионорика», Германия). Терапия синусита в подгруппе IIГ (n=34) осуществлялась комбинацией системной антибактериальной терапии и пункционного метода. Пункции верхнечелюстных пазух выполнялись первые два дня ежедневно, затем через день. Помимо представленного выше лечения больные всех подгрупп получали солевые растворы в виде спрея в нос («Салин» или «Аква-Марис») или носовой душ. Во всех подгруппах допускалось применение сосудосуживающих средств в нос только в случае значительного затруднения носового дыхания.

В каждой подгруппе определен средний показатель «срока санации околоносовых пазух» и проведен анализ динамики заболевания в течение 10 дней за 5 визитов: Т0 (1-й день лечения), Т1 (2-й день), Т2 (4-й день), Т3 (7-й день) и Т4 (10-й день). При этом оценивались следующие критерии: субъективная оценка клинических симптомов болезни по визуально-аналоговой шкале E.Hultcrantz (все визиты), данные передней риноскопии (все визиты), данные эндоскопии полости носа (визиты Т0 и Т4) и результаты УЗИ пазух носа (визиты Т0 и Т4).

Из субъективных жалоб учитывались головная и лицевая боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа и кашель. Их оценка осуществлялась пациентом и его родителями в баллах от 0 до 5, где 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - слабо выраженный симптом, 2 балла - умеренно выраженный симптом, 3 балла - сильные проявления симптома, 4 балла - очень сильные проявления симптома, 5 - мучительный симптом.

При передней риноскопии и эндоскопии оценивались цвет и отек слизистой оболочки полости носа, присутствие и характер патологического секрета. Оценка также осуществлялась в баллах: отсутствие гиперемии слизистой оболочки - 0 баллов, гиперемия слизистой оболочки - 1 балл, отсутствие отека слизистой оболочки - 0 баллов, слабо выраженный отек - 1 балл, умеренно выраженный отек - 2 балла, сильно выраженный отек - 3 балла, отсутствие патологического секрета - 0 баллов, слизистый секрет - 1 балл, гнойный секрет - 2 балла. При оптической эндоскопии дополнительно оценивали размер аденоидных вегетаций: отсутствие аденоидов - 0 баллов, аденоиды I степени - 1 балл, аденоиды II степени - 2 балла, аденоиды III степени - 3 балла. Воздушность пазух при УЗИ соответствовала 0 баллов, отек слизистой оболочки - 1 балл, секрет - 2 балла.

Только 66 пациентов клинической группы II (18,6%) до включения в исследование нигде не лечились. 128 больных (36,1%) принимали системные антибиотики, из них 6 детей получили 2 курса антибактериальной терапии. 55 больных (15,5%) лечились назальными деконгестантами, 17 (4,8%) - назальными антибактериальными спреями. В 41 случае (11,5%) использовались носовые души. Еще у 37 пациентов (10,4%) назальные души комбинировались с закапыванием в нос сосудосуживающих средств. 4 пациентам (1,7%) выполнены пункции верхнечелюстных пазух. Однако, несмотря на проведенное лечение, существенного эффекта больные не отмечали.

Основными жалобами больных были выделения из носа (96,6%) и затруднение носового дыхания (86,5%). В большинстве случаев выделения носили гнойный характер (75,7% пациентов). 26,5% детей беспокоил кашель. Головная боль отмечалась только у 16,9% детей, лицевая боль - у 32,9%. Большинством пациентов болевой симптом был оценен в 1 или 2 балла. И только 4 пациента подгруппы IIБ и по 2 больных из остальных подгрупп оценили боль как сильную. Ни у одного пациента боль не соответствовала 4 или 5 баллам. Фебрильная температура имела место лишь у 16 пациентов (4,5%): по 4 человека из подгрупп IIА и IIВ, у 6 детей подгруппы IIБ и у 2 детей из подгруппы IIГ. Во всех подгруппах синусит протекал без осложнений. Таким образом, в большинстве случаев синусит был расценен как нетяжелый, легкой и средней степени тяжести (таблица 3).

Таблица 3. Тяжесть синусита у больных клинической группы II

Суммарная, субъективная оценка клинических проявлений синусита в исследуемых подгруппах не имела достоверных различий (р>0,05). Существенных различий не установлено и при оценке риноскопической и эндоскопической картины полости носа, а также при анализе ультразвуковых сканограмм (р>0,05) (таблица 4). Таким образом, по всем сравниваемым критериям на визите Т0 подгруппы были сопоставимы.

Таблица 4. Оценка жалоб, передней риноскопии, оптической эндоскопии полости носа и УЗИ у больных клинической группы II до лечения и через 10 дней терапии

К 10-му дню лечения у большинства пациентов отмечалась положительная динамика основных симптомов синусита, однако более заметной она была в подгруппах IIБ и IIВ, где в качестве базисной терапии использовался ЯМИК-метод (таблица 4). У пациентов этих подгрупп быстрее исчезали боль и выделения из полости носа, быстрее восстанавливалось носовое дыхание. Уже после первой процедуры применения синус-катетера ЯМИК-3 показатель суммарной, субъективной выраженности симптомов болезни в этих подгруппах уменьшился более, чем в 1,5 раза, в то время как в подгруппах IIА и IIГ оставался на исходных значениях. Аналогичные результаты были получены при оценке таких симптомов, как затруднение носового дыхания, выделения из носа и кашель. В целом, на визите Т4 у большинства пациентов в подгруппах IIБ и IIВ отмечалось полное исчезновение всех субъективных жалоб, в то время как в подгруппах IIА и IIГ показатель суммарной оценки симптомов синусита оставался достаточно высоким, различия по сравнению с предыдущими группами статистически достоверны (р<0,001).

Существенные различия между подгруппами отмечены при анализе данных риноскопии и эндоскопии (таблица 4). К визиту Т4 у большинства пациентов подгрупп IIБ и IIВ отмечалось восстановление риноскопической и эндоскопической картины до нормы. В подгруппах IIА и IIГ во многих случаях сохранялись признаки воспаления в виде отека слизистой оболочки и присутствия патологического отделяемого в полости носа. Заметная положительная динамика в подгруппах, где применялся ЯМИК-метод, прослеживалась и при анализе УЗИ. На визите Т4 показатель УЗИ в подгруппах IIБ и IIВ уменьшился более чем в 10 раз и в среднем не превысил 0,3 баллов, что указывало на санацию ОНП. Высокий показатель УЗИ у больных в подгруппах IIА и IIГ объяснялся сохранением отека слизистой оболочки и в ряде случаев - свободного секрета, выявляемого на ультразвуковых сканограммах даже через 10 дней лечения.

В целом через 10 дней терапии выздоровление имело место у 72,2% больных подгруппы IIА, 94,2% больных подгруппы IIБ, 96,9% больных подгруппы IIВ и у 74,5% детей подгруппы IIГ. Отмечено, что санация ОНП в подгруппах IIБ и IIВ наступила достоверно быстрее, через 9,1±2,9 дней и через 8,8±1,9 дней соответственно, чем в подгруппах IIА (13,2±1,4 дней) и IIГ (12,1±4,6 дней) (р<0,001).

Таким образом, доказано, что использование синус-катетера ЯМИК ускоряет процесс выздоровления, в то время как системная антибиотикотерапия при легкой и средней степени тяжести синусита у детей не является обязательной, т.к. не влияет на сроки и качество санации ОНП. Эффективность ЯМИК-метода мы объясняем тем, что многократная смена отрицательного давления на положительное во время ЯМИК-процедуры приводит к выравниванию давления в ОНП и восстановлению дренажной функции естественных соустий синусов. При помощи синус-катетера осуществляется доставка лекарственных растворов непосредственно в зону остиомеатального комплекса, тем самым ЯМИК-процедура приводит к уменьшению отека слизистой оболочки в этой области, что в свою очередь способствует эвакуации патологического секрета из ОНП. В этом, по-нашему мнению, заключается патогенетический эффект ЯМИК-метода. Однако необходимо учитывать, что возможно и отсутствие эффекта от применения ЯМИК-метода, которое в наших наблюдениях имело место в 2,2% случаев. Основной причиной неудач был стойкий блок соустий ОНП.

Доказана не только эффективность, но и безопасность ЯМИК-метода. Эта часть исследования проведена на 10 здоровых взрослых, которым без анемизации и анестезии в полость носа устанавливали синус-катетер ЯМИК-3 и создавали управляемое отрицательное давление в течение 1 минуты, как во время стандартной ЯМИК-процедуры. До процедуры, сразу после нее, через 1 час и через 2 часа производили соскоб со средней носовой раковины для определения ЧБР. Зона исследования была выбрана не случайно. Во-первых, область средней носовой раковины и среднего носового хода считается «конфликтной» в развитии синусита. Во-вторых, нижняя носовая раковина при ЯМИК-процедуре находится в тесном соприкосновении с синус-катетером. В результате возможно появление кровотечения из этой зоны во время создания отрицательного давления.

До ЯМИК-процедуры показатель ДАЦА у добровольцев составил 5,97±1,78 Гц. После воздействия на слизистую оболочку полости носа отрицательного давления у 8 добровольцев из 10 отмечалось замедление ЧБР примерно в 1,5 раза, при этом среднее значение ДАЦА составило 3,88±1,09 Гц (р=0,03). Через 1 час наблюдалось восстановление ДАЦА до исходных показателей, ЧБР составила 5,36±1,16 Гц (р=0,98). Через 2 часа отмечалось некоторое ускорение биения ресничек до 6,66±1,68 Гц. Однако по сравнению с исходным значением различия статистически не достоверны (р=0,85). У 2 добровольцев отмечено не угнетение, а ускорение ЧБР, хотя и незначительное. Исходное значение ДАЦА у них составило 4,18 Гц и 5,15 Гц, после процедуры - 5,99 Гц и 6,44 Гц соответственно. Через 2 часа в обоих случаях ЧБР уменьшилась до исходных значений и составила 4,51 Гц и 5,91 Гц соответственно.

Таким образом, установлено, что отрицательное давление, создаваемое в полости носа ЯМИК-катетером в течение 1 минуты, не оказывает заметного влияния на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа. Хотя после воздействия давлением и наблюдается некоторое снижение ЧБР мерцательного эпителия, тем не менее, в течение часа происходит полное восстановление ДАЦА полости носа. Поэтому кратковременное удлинение сахаринового времени после ЯМИК-процедуры у детей следует расценивать как влияние на слизистую оболочку анестетика и деконгестанта, использование которых перед манипуляцией в детском возрасте является обязательным.

ЯМИК-метод в лечении рецидивирующего синусита у детей с аденоидными вегетациями

Поскольку дети с аденоидными вегетациями достаточно часто страдают рецидивирующими синуситами, предложен алгоритм диагностики и лечения данной патологии, предполагающий комбинированное воздействие на пораженные пазухи и носоглотку ЯМИК-методом и ирригационной терапией (рис.4).

На основании оптической эндоскопии устанавливался факт наличия в носоглотке гипертрофированной глоточной миндалины, степень ее увеличения и присутствие воспаления - аденоидита. Выполнялось двухмерное ультразвуковое сканирование для определения характера поражения ОНП и распространенности патологического процесса. Проводилась оценка субъективных жалоб пациента и общего состояния больного, определялась тяжесть течения синусита.

Рис. 4. Алгоритм диагностики и комплексного лечения рецидивирующих синуситов у детей с аденоидными вегетациями

В случае синусита легкой и средней степени тяжести ограничивались санацией ОНП ЯМИК-методом, применением антибактериальных и солевых спреев интраназально. ЯМИК-процедуры проводили стандартно, первые два дня - ежедневно, затем - через день до полной санации ОНП, которая устанавливалась на основании УЗИ. Тяжелое течение синусита, сопровождающееся наличием сильных головных болей (оценка по шкале E.Hultcrantz от 3 до 5 баллов) и лихорадки, являлось показанием для системной антибиотикотерапии в комбинации с ЯМИК-методом. Курс лечения в среднем составил 10-14 дней.

По окончании первого этапа терапии выполнялась контрольная эндоскопия полости носа, носоглотки и УЗИ ОНП. В случае сохранения выделений из носа и признаков персистирующего аденоидита продолжали местное лечение, используя ирригационную терапию полости носа по методике А.Кюлева в модификации Г.И.Маркова (1987) и пероральный противовоспалительный фитопрепарат Синупрет. Носовой душ проводили 2 раза в день при гнойных выделениях из носа и 1 раз в день, если выделения носили слизистый характер. Для промывания полости носа использовали теплый (32-33єС) 0,9% раствор хлорида натрия. Курс второго этапа лечения также составил 10-14 дней. Затем процедуру эндоскопии вновь повторяли с целью оценки степени гипертрофии аденоидных вегетаций и определения показаний для аденотомии.

Представленная схема лечения успешно применена у 64 детей с рецидивирующими синуситами и сопутствующим хроническим аденоидитом. I степень аденоидных вегетаций имела место у 10 детей, II степень - у 15, III степень - у 39. Доказано, что ЯМИК-метод в комбинации с ирригационной терапией способствует санации не только ОНП, но и носоглотки. В результате первого этапа терапии санация ОНП достигнута во всех случаях. Дополнительное лечение по поводу персистирующего аденоидита потребовалось только в 8 случаях. У 19 детей (29,7%) отмечалось уменьшение размеров аденоидной ткани и восстановление носового дыхания, что позволило отсрочить хирургическое вмешательство. 45 пациентам выполнена аденотомия.

Следует отметить, что при использовании синус-катетера ЯМИК особых негативных реакций у детей не наблюдалось. Зафиксировано 3 случая осложнений: носовое кровотечение (1), тубоотит (2). Абсолютным противопоказанием для применения ЯМИК-метода следует считать выраженную деформацию носовой перегородки, препятствующую введению синус-катетера в полость носа. Кроме того, ЯМИК-метод имеет возрастные ограничения и может применяться с 6-летнего возраста.

Роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных заболеваний полости носа и ОНП у детей

Интересные данные получены в ходе изучения взаимосвязи рецидивирующих риносинуситов и ГЭР. Для этого у 21 ребенка в возрасте от 8 до 17 лет (клиническая группа III), с достоверно установленным при ФЭГДС ГЭР, было проведено комплексное оториноларингологическое и гастроэнтерологическое обследование. Схема обследования у ЛОР-врача включала субъективную оценку жалоб по шкале E.Hultcrantz, стандартный осмотр ЛОР-органов, оптическую эндоскопию полости носа и носоглотки, двухмерное УЗИ ОНП, ПАРМ, СТ, определение показателя ДАЦА полости носа. Обследование у гастроэнтеролога включало помимо стандартного осмотра суточный фарингоэзофагальный мониторинг с pH-метрией, осуществляемый при помощи pH-зонда диаметром 4 мм и носимого ацидогастромонитора АГМ-24 МП «Гастроскан-24» (Россия). Особенностью pH-метрии явилось то, что один из чувствительных элементов пищеводного зонда располагали в гортаноглотке, остальные два - в пищеводе. Информация, полученная при 24-часовой pH-метрии, позволяла установить, в течение какого периода времени слизистая оболочка пищевода и глотки подвергалась воздействию соляной кислоты. Для оценки ГЭР учитывались общепринятые в гастроэнтерологии параметры: среднее число эпизодов рефлюкса в пищевод с pH<4, процент от общего времени с pH<4, число эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут и наиболее продолжительный рефлюкс. Данные показатели служили основой для констатации факта патологического ГЭР. Любой, даже единичный эпизод снижения pH в гортаноглотке ниже 4, известный в литературе как фаринголарингеальный рефлюкс, расценивался как патологический.

Отмечено, что наиболее характерным проявлением ГЭР у детей явилась боль в эпигастральной области. Этот симптом имел место в 90,5% случаев. В то же время изжога и тошнота наблюдались менее чем у половины детей (42,9% случаев). Из оториноларингологических жалоб превалировали слизистые выделения из носа (85,7%) и затруднение носового дыхания (57,1%). Причем появление насморков совпадало со сроками возникновения и обострения ГЭР. 11 детей имели в анамнезе несколько эпизодов синусита, причем в течение одного года. Остальные дети у оториноларинголога не обследовались. 6 детей жаловались на кашель. У 9 больных диагностирован ларингит.

Согласно данным оптической эндоскопии и УЗИ синусит диагностирован у 15 детей (71,4%), в остальных случаях ринологические жалобы были обусловлены наличием хронического катарального ринита без поражения ОНП.

Вполне достаточным для констатации факта ГЭР было проведение ФЭГДС. Однако достоверно установить патологический рефлюкс из желудка в пищевод и глотку стало возможным только на основании суточного pH-мониторинга, который был проведен 15 пациентам из 21 (дети старше 12 лет). Патологический ГЭР имел место у 12 детей, фаринголарингеальный рефлюкс отмечен в 9 наблюдениях.

Установлено, что ГЭР оказывает негативное влияние на МЦТ и ДАЦА полости носа. У детей с ГЭР среднее значение сахаринового времени составило 16,48±7,25 мин., что более чем в 2 раза превышало установленную нами норму (р=0,0000046). Наблюдалось резкое угнетение ДАЦА. ЧБР на нижней носовой раковине составила 0,99±0,20 Гц, на средней носовой раковине - 3,71±2,33 Гц (различия по сравнению с возрастной нормой достоверны, р=0,00071 и р=0,000063 соответственно). По результатам ПАРМ нарушение дыхательной функции полости носа отмечено у 15 больных.

Всем пациентам клинической группы III проведена стандартная, специфическая терапия ГЭР, которая включала диету, антацидные препараты, ингибиторы Н+К+АТФазы и блокаторы дофа-рецепторов. Длительность лечения определялась индивидуально врачом-гастроэнтерологом и составила в зависимости от выраженности ГЭР и сопутствующего эзофагита от 2 недель до 2 месяцев. Какого-либо специфического лечения у ЛОР-врача не проводилось, за исключением одного ребенка, которому в виду наличия головных болей и лихорадки выполнены ЯМИК-процедуры.

По окончании терапии ГЭР больные подверглись повторному оториноларингологическому обследованию. Отмечено, что стандартное лечение у гастроэнтеролога способствовало регрессии не только симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, но и признаков риносинусита. Санация ОНП по данным УЗИ имела место в 80,9% случаев. Заметная положительная динамика отмечалась и при исследовании функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Время МЦТ уменьшилось до 8,52±3,07 мин., что соответствовало возрастной норме. ЧБР на нижней носовой раковине увеличилась до 3,17±1,19 Гц, на средней носовой раковине - до 7,67±2,80 Гц, что также соответствовало нормативам показателя у детей.

В катамнезе осмотрено 16 детей из 21, у 11 из них рецидивов риносинусита в течение 1 года не наблюдалось. В полости носа патологии не выявлено. У 5 детей сохранялись насморки в виде слизистых выделений из носа и «заложенности» носа. Интересно отметить, что эти же пациенты в течение года имели от 1 до 3 эпизодов обострения гастродуоденита. 1 ребенок был повторно госпитализирован с диагнозом ГЭР.

Таким образом, полученные результаты наглядно демонстрируют патогенетическую связь ГЭР с заболеваниями полости носа и ОНП у детей. Доказано, что ГЭР вызывает нарушение мукоцилиарного транспорта, что является предрасполагающим фактором развития воспаления в полости носа и параназальных синусах и рецидивов синусита. Особенностями воспалительных заболеваний полости носа и ОНП у детей с ГЭР являются:

· чаще ринит или катаральный синусит, чем гнойный процесс в ОНП;

· рецидивирующий характер течения заболевания;

· возникновение частых, затяжных насморков и рецидивов синусита непосредственно после нарушения диеты и манифестации симптомов ГЭР;

· кашель;

· сопутствующий ларингит и нарушение тембра голоса (охриплость, осиплость);

· исчезновение симптомов риносинусита или значительное стихание процесса после проведения антирефлюксной терапии.

Учитывая выше изложенное, предложен алгоритм комплексного обследования и ведения детей, страдающих рецидивирующими риносинуситами с учетом сопутствующего ГЭР (рис.5). Алгоритм предполагает комплексное обследование и ведение детей одновременно у двух специалистов: оториноларинголога и гастроэнтеролога. Тщательный сбор анамнеза, наличие жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту после приема пищи, отрыжку, изжогу и снижение аппетита у ребенка с частыми, неподдающимися лечению насморками позволяет заподозрить присутствие у него ГЭР. В этом случае требуется проведение специального обследования у гастроэнтеролога, включающего ФЭГДС и суточный эзофагальный рH-мониторинг, последний не является обязательным в случае, если ГЭР достоверно подтвержден при ФЭГДС.

Обследование у оториноларинголога включает УЗИ ОНП с целью подтверждения наличия синусита и оптическую эндоскопию полости носа и носоглотки для исключения другой патологии, которая могла бы явиться причиной рецидивирующих насморков.

В случае подтверждения ГЭР и констатации факта присутствия у ребенка риносинусита проводится комплексное лечение пациента одновременно у двух специалистов: оториноларинголога и гастроэнтеролога. Лечение включает специфическую терапию ГЭР, объем и длительность которой определяет врач-гастроэнтеролог. Для оптимизации санации ОНП у детей с ГЭР не исключается применение местной терапии риносинусита, в частности носового душа и ЯМИК-метода, а также местных антибактериальных препаратов в виде спреев в нос. Объем и сроки оториноларингологического лечения определяются выраженностью и характером патологического процесса со стороны ЛОР-органов. После проведенного лечения требуется длительное, не менее 1 года, наблюдение за пациентом, которое осуществляется теми же специалистами.

Рис.5. Алгоритм диагностики и ведения детей с рецидивирующими синуситами и ГЭР

Выводы

1. Время мукоцилиарного транспорта и двигательная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у здоровых детей не имеет возрастных и половых различий. В норме время сахаринового теста у детей составляет 7,54±0,34 мин. Частота биения ресничек в разных анатомических зонах полости носа в детском возрасте различна и равна на нижней носовой раковине 3,19±1,71 Гц, на средней носовой раковине - 6,95±2,36 Гц (р<0,001).

2. При остром гнойном синусите у детей наблюдается достоверное удлинение времени сахаринового теста до 10,84±0,49 мин. и снижение двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа до 0,34±0,26 Гц на нижней носовой раковине и 3,42±2,17 Гц на средней носовой раковине.

3. По мере роста ребенка отмечается изменение основных показателей носового дыхания в виде нарастания суммарного объемного потока и уменьшения носового сопротивления, при этом значимые половые различия отсутствуют. Наиболее существенная динамика дыхательной функции полости носа у детей приходится на период младшего школьного (7-10 лет) и подросткового возраста (15-17 лет).

4. Носовой цикл присутствует у 95% здоровых детей и у 66,7% детей, больных синуситами. В детском возрасте доминирует неклассический носовой цикл. При воспалительных процессах в околоносовых пазухах периодичность флюктуаций короче, чем в норме, однако сохраняется их видовая принадлежность, что позволяет рассматривать носовой цикл как стойкий физиологический феномен, отражающий реактивность слизистой оболочки полости носа.

5. Отрицательное давление, создаваемое в полости носа во время ЯМИК-процедуры, не оказывает существенного влияния на функциональное состояние полости носа. После применения синус-катетера не наблюдается стойкого угнетения мукоцилиарного транспорта и двигательной активности мерцательного эпителия, что может служить доказательством безопасности ЯМИК-метода.

6. Предложенная методика двухмерного ультразвукового сканирования, осуществляемая в двух проекциях с учетом возрастных особенностей строения околоносовых пазух у детей, позволяет не только диагностировать синусит, но и использовать метод для динамического наблюдения и контроля эффективности лечения. У детей в возрасте до 12 лет допустимым является сканирование верхнечелюстных и лобных пазух датчиками с частотами 7,5 и 8 МГц, для детей старше 12 лет оптимальным частотным режимом следует считать 10 МГц.

7. Информативность двухмерной ультрасонографии превышает таковую для обзорной рентгенографии. Чувствительность метода составляет 92,1%, для обзорной рентгенографии этот показатель равен 60%. В 80% случаев данные ультразвуковой диагностики коррелируют с результатами оптической эндоскопии, что позволяет использовать эти методы в комплексе диагностических мероприятий при острых и рецидивирующих синуситах у детей.

8. ЯМИК-метод обладает не только высокой эффективностью (96,9%) в лечении острых и рецидивирующих синуситов у детей, но и значительно сокращает сроки санации околоносовых пазух. При синусите легкой и средней степени тяжести, в том числе в случаях неэффективности системной антибиотикотерапии, показано применение ЯМИК-метода как монотерапии. При тяжелой, неосложненной форме заболевания оптимальным является использование синус-катетера ЯМИК в сочетании с системной антибактериальной терапией.

9. Комплексный подход к терапии рецидивирующих синуситов у детей с аденоидными вегетациями, включающий ЯМИК-метод в сочетании с ирригацией полости носа, дает возможность устранить патологию околоносовых пазух, санировать носоглотку и в 29,7% случаев избежать хирургического вмешательства - аденотомии.

10. Одним из возможных патогенетических факторов развития рецидивирующих риносинуситов у детей является гастроэзофагальный рефлюкс и обусловленный им фаринголарингеальный рефлюкс, вызывающий значительное угнетение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. Предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения рецидивирующих риносинуситов с учетом данной патологии желудочно-кишечного тракта обеспечивает стойкую санацию полости носа и околоносовых пазух в 80,9% случаев.

Практические рекомендации

1. При обследовании детей с подозрением на острый или рецидивирующий воспалительный процесс в околоносовых пазухах показана двухмерная ультрасонография.

2. Оптимальными для двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух у детей являются линейные датчики частотой от 7,5 до 10 МГц с рабочей поверхностью не более 37 мм. В возрасте до 12 лет следует пользоваться датчиками 7,5 и 8 МГц, у детей старше 12 лет оправдано применение датчиков 10 МГц.

3. Для достижения качественной диагностики патологии верхнечелюстных и лобных пазух сканирование необходимо проводить в двух проекциях: сагиттальной и аксиальной. Для обследования решетчатого лабиринта показана косая проекция. При этом пациент должен находиться в положении «сидя». Линия от наружного слухового прохода до нижнего края орбиты должна быть горизонтальной, когда исследуется верхнечелюстная пазуха. При сканировании лобного синуса необходимо наклонить голову ребенка назад под углом 30°.

4. При сканировании верхнечелюстных пазух исследователь должен быть уверен в том, что датчик находится на передней стенке синуса. Поэтому до начала исследования обязательным является пальпация нижней стенки орбиты и определение конфигурации альвеолярного отростка путем пальпации верхней челюсти. При сканировании лобной пазухи датчик помещают в области надбровной дуги. Не следует значительно расширять зону сканирования в стороны в поисках синусов (не более чем на 2 см от рекомендуемого исходного положения датчика) в виду возможного появления множественных ложноположительных сигналов от окружающих тканей и анатомических структур.

5. Поскольку в детском возрасте возможна асимметрия пазух или их гипоплазия, необходимо сканировать пазухи симметрично с обеих сторон, а в сложных диагностических ситуациях проводить исследование неоднократно. Датчик следует нацеливать на заднюю стенку синуса и сканировать очень тщательно, используя при этом динамическую технику исследования, меняя одновременно и положение головы больного, и расположение датчика. При этом основным ориентиром в обнаружении пазух является орбита.

6. Двухмерная ультрасонография может использоваться на начальном, амбулаторном, этапе обследования больного на предмет выявления орбитального риносинусогенного осложнения или уточнения его характера. При этом следует учитывать, что УЗИ наиболее информативно при локализации очага воспаления в переднемедиальных отделах орбиты. В случае более глубокого расположения патологического очага применение данной методики является сомнительным.

7. Тактика терапии при острых и рецидивирующих синуситах у детей определяется возрастом пациента и тяжестью течения заболевания. При нетяжелых синуситах, а также в случаях неэффективной системной антибиотикотерапии у детей старше 6-летного возраста лечение следует начинать с ЯМИК-метода. В случае тяжелой формы заболевания при отсутствии орбитальных и внутричерепных осложнений оптимальным является комбинированное применение системных антибиотиков и ЯМИК-метода. Первые два дня лечения ЯМИК-процедуры необходимо осуществлять ежедневно, а затем, по мере стихания воспалительного процесса со стороны околоносовых пазух - через день. При отсутствии положительной динамики после первых двух ЯМИК-процедур и сохранении болевого синдрома необходимо приступать к пункционному методу.

8. Абсолютным противопоказанием для применения ЯМИК-метода является выраженная деформация носовой перегородки с полной блокадой полости носа. При наличии незначительного гребня носовой перегородки целесообразным является проведение синус-катетера над гребнем во избежание возникновения явления «присасывания» отверстия рабочего канала устройства к искривленной части носовой перегородки.

9. Неотъемлемыми условиями качественного проведения ЯМИК-процедуры являются: правильный выбор расстояния между баллонами синус-катетера в зависимости от размеров полости носа ребенка и достаточное раздувание заднего баллона в носоглотке, что определяется возрастом пациента. У детей до 8 лет в задний баллон вводится 6-8 см³ воздуха, у детей от 8 лет до 14 лет - 8-10 см³, старше 14 лет - 12-14 см³. Создавая в полости носа отрицательное давление, не следует оттягивать поршень шприца более чем на 10 мл во избежание носового кровотечения и появления фибринозных налетов.

10. У детей с персистирующим хроническим аденоидитом и рецидивирующим синуситом местное лечение ЯМИК-методом целесообразно сочетать с ирригационной терапией полости носа носовыми душами.

11. Для оценки результатов лечения детей с синуситами рекомендуется использовать двухмерную ультрасонографию как безопасный и информативный метод исследования. Критерием санации околоносовых пазух на ультразвуковых сканограммах служит отсутствие каких-либо эхогенных сигналов в проекции синусов.

12. При часто рецидивирующих риносинуситах у детей целесообразно направлять больных к гастроэнтерологу для выявления сопутствующего гастроэзофагального рефлюкса как возможной причины повторных эпизодов синусита. В то же время дети с достоверно установленным диагнозом гастроэзофагального рефлюкса должны быть обследованы у оториноларинголога на предмет заболеваний околоносовых пазух.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марков Г.И., Мазетов Г.С., Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Способ консервативной терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух /В кн.: Актуальные вопросы клинической оторинолар. - Краснодар.- 1989.- С.89-90.

2. Шиленкова В.В. Синус-катетер «ЯМИК» в терапии острых гнойных полисинуситов / В кн.: Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии.- С.-Пет.- 1994.- С.110-114.

3. Козлов В.С., Шиленков А.А., Жуков С.К., Шиленкова В.В. Эндоскопическое исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии.- 1995.- №3.- С.42-44.

4. Шиленкова В.В., Корочкина Н.Ф. Исследование барофункции околоносовых пазух // Российская ринология.- 1997.- №2.- С.34.

5. Шиленкова В.В., Марков Г.И., Лукин В.Н. Возможности синус-катетера «ЯМИК» в диагностике и лечении синуситов / Юбилейный сборник научно-практических работ сотрудников городской клин. больницы СМП им. Н.В.Соловьева, Ярославль.-1997.- С.116-117.

6. Шиленкова В.В., Марков Г.И., Маслов С.А., Карпов В.А. Щадящие методы лечения воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте / Юбилейный сборник научно-практических работ сотрудников городской клин. больницы СМП им. Н.В.Соловьева, Ярославль.- 1997.- С.118-119.

7. Шиленкова В.В., Мазетов Г.С., Маслов С.А., Корочкина Н.Ф. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте // Вестник оториноларингологии.- 1998.- №3.- С.25-27.

8. Шиленкова В.В., Мазетов Г.С., Додельцева Е.С. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний носоглотки у детей / Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения (сборник научных работ), Ярославль.- 2000.- С.43-46.

9. Шиленкова В.В. Эндоскопия в диагностике заболеваний носоглотки у детей // Российская ринология. -2001. -№ 2. -С. 181.

10. Козлов В.С., Шиленкова В.В. ЯМИК-метод в практике врача-оториноларинголога: Учебное пособие.- Ярославль, 2002.- С.42.

11. Козлов В.С., Державина Л.Л., Шиленкова В.В. Возможности акустической ринометрии и передней активной риноманометрии в изучении носового цикла // Рос. ринология.- 2002.- №1.- С.4-10.

12. Козлов В.С., Жуков С.К., Шиленкова В.В. Синус-катетер ЯМИК как средство для остановки кровотечения после аденотомии // Российская ринология.- 2002.- №4.- С.17-18.

13. Шиленкова В.В. Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний носоглотки у детей // Новости здравоохранения.- Ярославль, 2002.- Выпуск 2.- С.28-32.

14. Шиленкова В.В., Марков Г.И., Маслов С.А., Додельцева Е.С. Рациональный подход к лечению аденоидных вегетаций и хронического аденоидита у детей // Российская оториноларингология.- 2002.- №2(2).- С.120-123.

15. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А., Новикова И.Л., Шиленков А.А. Двухмерная ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух у детей // Российская ринология.- 2003.- №1.- С. 29-33.

16. Шиленкова В.В., Козлов В.С., Карпов В.А., Новикова И.Л. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух у детей // Российская ринология.- 2003.- №2.- С. 58.

17. Шиленкова В.В. ЯМИК-метод в детской практике // Московский медицинский журнал, май, 2003.- С.18.

18. Шиленкова В.В., Новикова И.Л., Карпов В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух у детей/ Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний детского возраста: Материалы научно-практ. конференции ДКБ №3 г. Ярославль, посвященной Дню защиты детей, Ярославль, 2003.- С.147-149.

19. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consilium medicum, 2003.- Том 5.- №4.- С.212-218.

20. Шиленкова В.В. ЯМИК-метод как альтернатива системной антибиотикотерапии синуситов / Актуальные вопросы оториноларингологии. Сборник докладов международной научно-практической конференции, Узбекистан, Ташкент, 20 сентября 2003.- С.7-13.

21. Шиленкова В.В., Додельцева Е.С. Диагностика и лечение хронического аденоидита / В кн.: Материалы съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, Ярославль, 2003.- Часть 2.- С.328-332.

22. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Державина ЛЛ., Шиленков А.А. Синус-катетер ЯМИК в терапии синуситов у детей // Российская ринология.- 2003.- №3.- С.7-13.

23. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний // Consilium medicum, 2003.- Том 5.- №10.- С.213-225.

24. Шиленкова В.В., Карпов В.А., Емельянова Е.А., Мисбахова С.В., Бырихина В.В. Роль двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух у детей с аденоидными вегетациями // Вестник оториноларингологии.- 2004.- С.109-110.

25. Бырихина В.В., Шиленкова В.В., Карпов В.А., Шаргин В.В., Корсун А.А. Сравнительный анализ информативности двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух у взрослых и детей // Российская оториноларингология.- 2005.- №1 (14).- С. 129-132.

26. Шиленкова В.В. Диагностика заболеваний околоносовых пазух и носоглотки у детей // Российская ринология.- 2005.- №2.- С. 204-205.

27. Шиленкова В.В., Бырихина В.В., Корсун А.А. Трудности и ошибки при проведении ультразвукового сканирования околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. Приложение 5., 2005.- С.342-345.

28. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Лечение острых и рецидивирующих экссудативных синуситов после неэффективной системной антибиотикотерапии // Российская ринология.- 2005.- №4.- С.30-35.

29. Шиленкова В.В., Бырихина В.В., Козлов В.С., Пасов В.В. Двухмерная ультрасонография в диагностике хронических синуситов / Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006.- С.255.

30. Шиленкова В.В., Бырихина В.В. Возможности ультрасонографии в диагностике хронических синуситов / Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября 2006. Сборник научных статей. Майкоп, 2006.- С.215-217.

31. Шиленкова В.В., Клопкова Ю.В. Клинико-лабораторное обоснование применения ЯМИК-метода в лечении экссудативного синусита у детей // Вестник оториноларингологии.- 2006.- №5. Приложение. - С.285-286.

32. Шиленкова В.В. Ультразвуковая диагностика риногенных орбитальных осложнений // Вестник оториноларингологии.- 2006.- №5. Приложение. - С.286-287.

33. Шиленкова В.В., Крамной А.И., Державина Л.Л., Козлов В.С. Исследование влияния отрицательного давления на двигательную функцию мерцательного эпителия полости носа // Российская ринология.- 2006.- № 4.- С.8-9.

34. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Лечение острых и рецидивирующих экссудативных синуситов после неэффективной системной антибиотикотерапии: Методическое пособие для врачей. Ярославль, 2006.- 43с.

35. Шиленкова В.В., Козлов В.С., Бырихина В.В. Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух: Учебное пособие.- Ярославль, ООО «Формат-принт».- 2006.- 54с.

36. Шиленкова В.В., Бырихина В.В. Расширенные возможности двухмерной ультрасонографии при заболеваниях околоносовых пазух // Российская оториноларингология. Приложение.- 2007.- С.455-461.

37. Шиленкова В.В. Стандартизация подхода к диагностике и лечению синуситов у детей // Российская оториноларингология. Приложение.- 2007.- С.231-236.

38. Державина Л.Л., Шиленкова В.В., Клопкова Ю.В., Козлов В.С. Клинические аспекты передней активной риноманометрии у детей // Российская оториноларингология. Приложение.- 2007.- С.114-120.

39. Шиленкова В.В., Державина Л.Л. Возрастные показатели передней активной риноманометрии в детском возрасте // Российская оториноларингология.- 2007.- №4 (29).- С. 79-84.

40. Шиленкова В.В. Державина Л.Л. Возрастные аспекты носового дыхания у здоровых детей // Вестник оториноларингологии.- 2007.- №5. Приложение.- С.199.

41. Шиленкова В.В., Козлов В.С., Крамной А.И. Двигательная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у здоровых детей // Вестник оториноларингологии.- 2007.- №5. Приложение.- С.199.

42. Козлов В.С., Шиленкова В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух / В книге «Оториноларингология. Национальное руководство» под ред. В.Т.Пальчуна.- ГЭОТАР-Медиа, М.- 2007.- С.75-83.

43. Шиленкова В.В. Носовой цикл у детей при остром воспалении околоносовых пазух // Российская ринология.- 2007.- №4.- С.16-20.

44. Шиленкова В.В., Козлов В.С. Носовой цикл у здоровых детей // Вестник оториноларингологии.- 2008.- №1.- С.11-16.

45. Шиленкова В.В. Частота биения ресничек мерцательного эпителия полости носа у здоровых детей // Российская оториноларингология.- 2008.- №2(33).- С.87-89.

46. Shilenkova V. Sinus-catheter YAMIK in the practice of the out-patient ENT doctor // Российская ринология, 2001.- №2.- С.86-87.

47. Shilenkova V. Sinus-catheter YAMIK in treatment of sinusitis in pediatric practice // Российская ринология, 2001.- №2.- С.69.

48. Kozlov V., Shilenkova V. YAMIK Method / Otorhinolaryngology head and neck surgery society. 5-th international meeting “New horizons in ENT”, Ankara, 2002.- Р.4-5.

49. Shilenkova V. YAMIK as alternative method in treatment sinusitis by systemic antibiotics / Otochirurgijos ir otoneurochirurgijos teorija ir praktika: Tarptautinлs konferencijos, Klaipлda, 2003.- Р.38-40.

50. Kozlov V.S., Shilenkova V., Derzhavina L.L., Shilenkov A.A. New trend in YAMIK method / Abstracts of 10^th Congress of IRS, 22nd ISIAN, 26^th Congress of KRS, Korea, October 23-26, 2003.- Р.109.

51. Shilenkova V. Treatment of sinusitis in children with YAMIK sinus catheter / Abstracts of 10^th Congress of IRS, 22nd ISIAN, 26^th Congress of KRS, Korea, October 23-26, 2003.- Р.109-110.

52. Shilenkova V., Karpov V. Ultrasonography in the diagnosis of sinusitis in pediatric practice: 20-th Congress of the European Rhinologic Society and 23-th ISIAN, 2004.- Istanbul, Turkey.- P. 154-155.