Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оперативное удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза

14.00.22 - травматология и ортопедия

Новиков Константин Игорьевич

Курган - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Владимир Иванович Шевцов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Багиров Акшин Беюкович

Доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

Доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Росмедтехнологий»

Защита состоится 2008 года на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (64014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан 2008.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Н. Дьячков.

Характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема низкого роста в ортопедической практике занимает особое место. Несмотря на достигнутый прогресс в области разработки и совершенствования методик оперативного удлинения конечностей и технических средств их реализации, количество пациентов, нуждающихся в увеличении длины конечностей, постоянно возрастает. Это обусловлено как ростом травматизма, так увеличением количества больных с аномалиями развития скелета. (В.И. Шевцов, В.А. Шестаков, Н.Н. Онипко, 1985; Л.А. Попова, 1989; А.М. Аранович, 1999; В.В. Салдин, 2000, Е.В. Диндиберя, 2002; C.Price, 1989, J. Caton, 2006).

Из рассматриваемого контингента следует особо выделить больных ахондроплазией - одного из системных поражений скелета, обусловленного нарушением энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей. Сопутствующие этому микромелия, карликовый рост и деформации конечностей создают для больного многочисленные физические и социальные проблемы. (О.Л. Нечволодова, с соавт., 1973; Н.П. Бочков, 1978; М.В. Волков, 1985; О.Л. Нечволодова, 1984; Г.В. Дьячкова, 1991, 1995, 2001; Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.А. Щуров, 1984, R. Aldegheri, 1991).

Наряду с ортопедическими больными в последние годы увеличилось число обращений соматически здоровых людей с просьбой об увеличении роста. В определенной степени это связано с изменением взглядов различных социальных групп на «достаточную» величину роста.

История удлинения длинных трубчатых костей насчитывает не один десяток лет. Первоначально оперативное удлинение костей конечностей выполнялось многоэтапно с применением травматичных костнопластических приемов, что естественно вызывало трудности для врача и риск для больного, причём окончательный успех далеко не всегда был гарантирован (М.В. Волков, 1972; Г.А. Илизаров, 1983).

Предложенный Г.А. Илизаровым метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза впервые в истории ортопедии позволил комплексно решать проблему удлинения конечностей и устранения сопутствующих деформаций. Оптимизация условий регенерации и функционального восстановления удлиняемого сегмента были достигнуты благодаря надежной фиксацией костных фрагментов, малой травматичностью оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения фрагментов, а также возможности ранней функциональной нагрузки на конечность. Следствием этого явилось резкое снижение сроков лечения, его траматичности, а также количества послеоперационных осложнений. (Г.А Илизаров., 1971, 1983; 1991; Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, 1982; В.И. Шевцов, 1984; Шевцов В.И., Попков А.В. 2001; Г.С. Джанбахишов, 1989; В.А. Щуров, Т.И. Менщикова, 1993; А.В. Попков, О.В. Климов, 1999; D Paley, 1988, 1991, 2002; J. Langlais, P. Mouton, 1991; R. Aldegheri 1991; Cattaneo, 1991; J. Саton, 1991, 2006).

Практика использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении ортопедических больных открыла возможности его применения в эстетической хирургии. И если первоначально задачи косметической коррекции были только сопутствующими при удлинении конечностей у больных ортопедического профиля, то в последующем они всё чаще служили поводом оперативной реконструкции (К.У. Кудзаев, 2000; А.А. Артемьев, 2002; О.А. Каплунов, 2006).

Однако вопрос о целесообразности удлинения конечностей у соматически здоровых пациентов до настоящего времени остается дискутабельным. В рамках его решения признавались не разработанными и теоретически не обоснованными основные принципы построения тактики лечебного процесса, не определены допустимая, индивидуально показанная величина удлинения сегментов и её функциональная достаточность. На основе инструментальных методов исследования было необходимо изучить течение процесса дистракционного остеогенеза и особенности его проявления у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обосновав тем самым возможность и закономерность оперативного удлинения сегментов конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза. Оставались не обобщенными причины возможных осложнений лечебного процесса, отсутствовали практические рекомендации по их купированию и профилактике. Изложенное выше послужило поводом для проведенного нами исследования.

Цель исследования:

Разработать, обосновать и клинически апробировать единую систему оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как совокупность взаимосвязанных приёмов техники остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации с максимально возможным восстановлением или сохранением анатомически правильных соотношений размеров туловища и длины конечностей.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать основные принципы построения тактики лечебного процесса при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно и ростом, исходя из индивидуально показанной величины удлинения сегментов.

2. Разработать единую технологию удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающую оптимизацию и стимуляцию репаративных процессов на основе новых и усовершенствования известных методик управляемого чрескостного остеосинтеза.

3. Предложить новые и усовершенствовать известные технические средства управляемого чрескостного остеосинтеза для удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающих повышение их эксплуатационных характеристик и, на основе этого, эффективность выполняемых лечебных мероприятий.

4. Изучить динамику состояния тканей конечностей в процессе их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как основы для обоснования построения тактики лечебного процесса и оценки его эффективности.

5. Проанализировать типичные осложнения управляемого чрескостного остеосинтеза в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом и предложить меры по их купированию и профилактике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод управляемого чрескостного остеосинтеза в совокупности дифференцированно используемых в рамках единой технологии методик и технических средств их реализации обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического эффекта при лечении пациентов с низким и субъективно низким ростом.

2. Динамика течения дистракционного остеогенеза в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется схожестью отмечаемой на его различных этапах картины, что подтверждается фактом однотипности перестройки сформированных участков костного регенерата, приводящей к полному восстановлению статико-динамической функции оперированной конечности.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках взаимосвязанных приемов выполнения остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации, обоснован единый подход к процессу оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. На основе данных инструментальных методов исследования установлена схожесть течения репаративных процессов в тканях конечностей у рассматриваемых групп пациентов на различных этапах удлинения конечностей. Выявлена зависимость формирования дистракционного костного регенерата от выбранной тактики лечения и однотипная стадийность его органотипической перестройки как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что обеспечивает эффективность проведения курсов их медицинской реабилитации.

Новизна исследования подтверждается 26 техническими решениями, выполненными на уровне изобретений и полезных моделей РФ, 74 рационализаторскими предложениями, поданными РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (смотри приложение № 4).

Практическая значимость работы.

Впервые разработана, обоснована и клинически апробирована единая технология оперативного удлинения сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, включающая совокупность взаимосвязанных приёмов предоперационной подготовки, выполнения остеосинтеза, послеоперационного ведения. Её практическое использование при лечении названных категорий пациентов обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического результатов с восстановлением или сохранением анатомически правильного соотношения размеров туловища и длины конечностей. Вновь предложенные и усовершенствованные методики управляемого чрескостного остеосинтеза и технические средства их реализации обеспечивают возможность индивидуализации лечебного процесса в зависимости от особенностей ортопедической патологии и эстетических запросов пациентов.

Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальную методику лечения, исходя из проявлений патологического симптомокомплекса или эстетических запросов, а также индивидуальных особенностей организма пациентов, избежать развития послеоперационных осложнений.

Технологичность предложенных приемов и эргономические характеристики используемых при этом технических средств гарантирует их успешное применение в практике специализированных лечебных учреждениях ортопедотравматологического профиля.

Публикации и внедрение результатов исследования.

Результаты настоящих исследований внедрены в клинике РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при ФГУ «РНЦ «ВТО», для отечественных и иностранных специалистов в области ортопедии и травматологии. По материалам диссертационного исследования опубликовано 48 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайд-фильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией» и «Удлинение голени с целью увеличения роста», «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».

Разработанная технология удлинения конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологий (регистрационный номер УД РХ- 49698 от 21.12.2006).

Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), издано пособие для врачей: «Реабилитация людей с низким ростом» (1998). чрескостный остеосинтез лечебный

Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша, Тунис, Мальта, Израиль, Испания, Китай, Канада, Египет, Армения) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган, Пермь, Самара, Сургут, Ханты-Мансийск), а также на итоговых научно практических конференциях РНЦ «ВТО», на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992, 2000, 2001, 2005 и 2008гг.).

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4 приложений, списка литературы и изложена на 257 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 126 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы включает 543 источников, из них - 301 отечественных, 242 - зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»; номер госрегистрации - 01.9.50006425.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте удлинения конечностей у пациентов с низким (в основном больных ахондроплазией) - 107 человек в возрасте от 6 до 27 лет и пациентов с субъективно низким ростом - 131 человек в возрасте от 13 до 68 лет. Все пациенты были пролечены в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 1983 по 2007 год.

Из числа пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) дети и подростки школьного возраста составили большинство (95.4 %) от общего числа пролеченных больных. Средний возраст на начало лечения составил 13±2.6 лет.

Пациенты с субъективно низким ростом составили 55% (131человек) от всех пролеченных пациентов. Средний рост пациентов составлял у мужчин 162±3,8см, у женщин 156,2±4,6 см.

При обследовании пациентов нами использовались клинический, рентгенологический, антропометрический, денситометрический и ультразвуковой методы исследования.

Давая оценку пролеченному контингенту пациентов можно констатировать, что все они нуждались в увеличении роста как в силу системного заболевания (больные ахондроплазией), так и исходя из потребностей социально-бытового, профессионального и эстетического характера.

Общие принципы, показания и противопоказания к удлинению конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

Основой метода управляемого чрескостного остеосинтеза является направленное создание в тканях конечностей условий дозированного напряжения после нарушения целостности составляющих их костных сегментов. Применительно к требованиям удлинения конечностей с целью увеличения роста его основные принципы выразились в ниже следующем:

1. Выполнение остеосинтеза с минимальным повреждением тканей, преимущественно в зонах естественных анатомических складок, при максимально возможном сохранении функциональной «свободы» мышечно-связочного аппарата;

2. Стабильная фиксация выделяемых фрагментов путём использования различных типов фиксаторов в одном модуле аппарата (спице-стержневые конструкции) и управление их положением в ходе удлинения адекватно реакции организма на создание условий дозированной тракции;

3. Сохранение кровоснабжения удлиняемого сегмента не только за счет питающего артериального русла, но и путём его механической стимуляции с созданием локальных зон гиперемии тканей;

4. Использование различных приемов регуляции темпа и ритма дозированной тракции фрагментов костей, исходя из складывающейся объективной клинической картины формирования костного регенерата и субъективных ощущений пациента;

5. Постоянное поддержание максимально возможной функциональной нагрузки на оперированную конечность путём стимуляции поведенческих стереотипов самообслуживания и использование средств ЛФК.

Одновременно это позволило уточнить показания и противопоказания к удлинению конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, которые в настоящее время могут быть сформулированы следующим образом:

- удлинение конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза показано при лечении больных с укорочением конечностей различной этиологии, в том числе осложненными сопутствующими осевыми деформациями, а также у соматически здоровых пациентов с субъективно низким ростом, с целью удовлетворения их социальных и профессиональных запросов при максимально возможном восстановлении или сохранении в результате удлинения анатомических соотношений размеров туловища и длины конечностей;

- абсолютным противопоказанием к оперативному удлинению конечностей являются соматические заболевания, исключающие возможность проведения ортопедической операции, а также тяжелые психические расстройства;

- относительным противопоказанием служат сосудистые и неврологические расстройства, инфекционные поражения тканей сегментов конечностей и смежных суставов до момента их купирования.

Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом выполнялось, как правило, в три этапа. Вместе с тем, у большинства пациентов с субъективно низким ростом по их желанию производилось увеличение длины только нижних конечностей, поэтому лечение таких пациентов производилось в один - два этапа.

Одновременно нами были определены границы допустимой величины и оптимальная последовательность удлинения различных сегментов конечностей. Установлено, что на первом этапе целесообразно осуществлять удлинение нижних конечностей до получения соотношения размеров тела от Umbilicus до верхней поверхности черепа и от Umbilicus до подошвенной поверхности пяточного отдела стопы, как 3:5, а затем производить увеличение продольных размеров верхних конечностей до получения соотношения достигнутой на первом этапе величины роста пациента к величине размаха удлиненных верхних конечностей, как 1:1.

Изложенные выше принципы удлинения конечностей с целью увеличения роста и восстановления межсегментарных взаимоотношений, а также предложенные варианты построения тактики лечебного процесса у пациентов с низким и субъективно низким ростом являются этапом совершенствования метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Будучи реализованы в рамках единой технологии удлинения конечностей, они позволили расширить показания к аппаратному лечению, сократить его продолжительность, избежать развития многих осложнений, нарушения локомоторной функции и осанки и, тем самым, улучшить функциональные и эстетические результаты лечения рассматриваемой категории пациентов.

Технология увеличения длины конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

В основу разработанной технологии увеличения длины конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза положена, установленная Г.А. Илизаровым общебиологическая закономерность, суть которой заключается в способности тканей отвечать на создаваемые в них условия напряжения регенерацией и ростом. Практическое использование данного эффекта обеспечило возможность удлинения конечностей путём направленного формирования костного регенерата необходимых размеров и формы. Для достижения этого выполняется следующий комплекс технических приемов.

В ходе предоперационной подготовки большое значение мы придавали всестороннему комплексному обследованию пациентов, что обеспечивало максимально полное определение соматического и ортопедического статуса.

Для удлинения конечностей использовали стандартный «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову» (зарегистрировано в госреестре медицинской техники за №29/12081001/3162-02). Для расширения функциональных возможностей аппарата нами предложены детали и инструменты, позволяющие рациональнее и оперативнее производить его монтаж. Усовершенствованы конструкции болтов, прокладочных шайб, приставок, кронштейнов, ключей, шарнирных узлов; разработана подставка для поддержания конечности.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют чрескостный остеосинтез удлиняемого сегмента конечности. При этом нами предложено в случаях удлинения бедра для предупреждения контрактуры коленного сустава и профилактики подвывиха голени дополнительно производят фиксацию голени, причем последнюю целесообразно выполнять на двух уровнях.

В то же время, фиксацию проксимальных отделов берцовых костей в случаях аномально высокого стояния головки малоберцовой кости, что обычно отмечается у больных ахондроплазией, целесообразно осуществлять автономно.

Нарушение целостности удлиняемого костного сегмента имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Так, при остеотомии плечевой кости на уровне проксимальной трети, плоскость ее сечения должна проходить через зону прикрепления дельтовидной мышцы в средней части дельтовидной бугристости. Наряду с этим, при нарушении целостности большеберцовой кости на проксимальном уровне со стороны прохождения сосудисто-нервного пучка, целесообразно формировать ее продольный отщеп, а затем уже выполнять поперечную остеотомию кости.

В послеоперационном периоде, начиная с 4-6 дня, производят удлинение сегмента путем дозированной тракции выделенных костных фрагментов с темпом 0,5-1,0 мм в сутки на каждом из уровней нарушения целостности кости. В то же время, у пациентов в возрасте до 18 лет тракция фрагментов может быть начата и с 1-го первого дня после операции, но минимум в течение первых 10 дней ее осуществляет с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом. В конце же периода тракции ее темп снижают в обратной последовательности. При удлинении сегментов конечностей у пациентов более старшего возраста может быть использована и «цикличная» тракция фрагментов. В этом случае её темп на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно меняется при сохранении среднего темпа тракции для всего сегмента в пределах 1,25 мм в сутки.

Наряду с варьированием темпа тракции процесс формирования костного регенерата стимулируют путем временного изменения пространственного положения перемещаемых костных фрагментов с последующей их установкой в строгом соответствии с продольной осью сегмента. Так, например, при полилокальном удлинении сегмента конечности, после появления признаков регенерации кости в зонах нарушенияя ее целостности, перемещаемый промежуточный фрагмент - одномоменто или дозировано - отклоняют от продольной оси кости на 10-15 градусов и в приданном положении осуществляют его тракцию на необходимую величину. По достижении последней, осевое отклонение промежуточного фрагмента устраняют, восстанавливая, тем самым, продольную ось костного сегмента. Осевую ориентацию проксимального и дистального фрагментов в ходе удлинения оставляют неизменной, сохраняя анатомически правильное соотношение их суставных поверхностей. Аналогичный эффект стимуляции формирования костного регенерата может быть достигнут при «качательном» перемещении промежуточного фрагмента, а также, при его тракции по спиралеобразной траектории.

Одновременно, для восстановления правильной осанки у больных ахондроплазией, при удлинении бедра на уровне его проксимальной трети направленно формируют антекурвационную деформацию с величиной угла, соответствующей величине избыточного лордоза поясничного отдела позвоночника.

Каждый из видов перемещения используют в соответствии с выраженностью остеогенных свойств организма. Так, осевое отклонение перемещаемого фрагмента целесообразно использовать у детей младшего возраста, «качательное» перемещение - у подростков и спиралеобразное - у взрослых пациентов.

По достижении необходимой величины удлинения сегмента аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участков сформированного регенерата в костную ткань способную выдержать статико-динамическую нагрузку.

Наряду со стимуляцией процесса формирования и перестройки костного регенерата, в ходе удлинения конечностей выполняют комплекс мероприятий направленных на предупреждение развития традиционно отмечаемых при чрескостном остеосинтезе послеоперационных осложнений, в частности контрактуры смежных суставов и сосудисто-нервных расстройств.

Так, уже на начальном этапе тракции фрагментов костей, начиная с 4-5 дня, больному назначают параллельно выполняемые сеансы гипербарической оксигенации и акупрессуры. Сеансы гипербарической оксигенации на этом этапе проводят в режиме изопресии в течение до 30 минут при рабочем давлении 1,2-1,3 АТА.

В ходе сеансов акупрессуры осуществляют механическое воздействие на рефлекторные проекционные зоны и на 4-5 аурикулярных биологически активных точек, корреспондирующих соответствующий сегмент конечности. Курс параллельно выполняемых сеансов гипербарической оксигенации и акупрессуры, проводимый на начальном этапе тракции фрагментов, составляет 8-10 процедур.

В середине периода тракции фрагментов больному назначают курс препаратов миорелаксантов, снижающих повышенный тонус скелетных мышц, но не понижающих нервно-мышечной проводимости. Курс препаратов миорелаксантов продолжают до конца периода тракции, а также в начале периода стабильной фиксации.

Одновременно в период завершения тракции фрагментов параллельно с курсом препаратов миорелаксантов проводят второй курс гипербарической оксигенации. Проведение этого курса обеспечивает сохранение положительной динамики метаболических процессов и повышает результативность медикаментозной терапии.

В середине периода фиксации (после завершения курса препаратов миорелаксантов) больному назначают повторный курс акупрессуры состоящий из 10-15 сеансов, проводимых по изложенной выше схеме, а в конце периода фиксации - завершающий курс гипербарической оксигенации.

По достижении «зрелости» костного регенерата, что определяют на основе анализа оптической плотности его рентгеновского изображения, а также путем проведения «клинической пробы» на степень подвижности соединяемых им фрагментов кости, аппарат демонтируют.

Таким образом, разработанная технология удлинения конечностей в совокупности её конкретных приёмов и технических средств их реализации, является эффективным способом регуляции роста, одинаково приемлемым как для пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом. Усовершенствованные приемы тракции выделяемых фрагментов, возможность активного воздействия на регенераторные процессы оптимизируют течение дистракционного остеогенеза, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений и тем самым сокращает общие сроки медицинской реабилитации пациентов. Предложенное сочетание общехирургических приёмов управляемого чрескостного остеосинтеза с гипербарической оксигенацией и приёмами акупунктуры улучшает общее состояние пациентов, снижает уровень болевых ощущений, повышает психоэмоциональный статус пациентов, что особенно выражено на завершающих этапах лечебного процесса.

Послеоперационное ведение. Возможные осложнения лечебного процесса, меры по их предупреждению и купированию.

У пролеченных нами 238 пациентов с низким (107) и субъективно низким (131) ростом использовалось девять вариантов, предусматривающих различные этапность и последовательность удлинения сегментов конечностей.

Одноэтапное лечение проведено всем 238 пациентам. Из них 131 пациенту с субъективно низким ростом в ходе этого этапа, как правило, проводилось параллельное одновременное (или последовательное) удлинение обеих голеней, что было достаточно для пациентов с субъективно низким ростом. Второй и третий этап удлинения были характерны для пациентов с низким ростом, которые из числа пациентов, прошедших эти этапы составляли подавляющее большинство (96,1%). В четыре и пять этапов проведено лечение 28 пациентов. Как правило, это были те случаи, когда в силу возрастных особенностей пациентам требовалось доудлинение (добавочное удлинение) ранее удлиненных конечностей. Одновременно с этим решалась и задача компенсации вторичных деформаций. Таким образом, общее количество этапов при удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом равнялось 444. Из них 306 этапов (68,9%) приходится на долю пациентов с низким ростом (преимущественно больных ахондроплазией) и 138 (31,1%) выполнено у пациентов с субъективно низким ростом.

Наиболее часто нами применялась методика билокального дистракцонного остеосинтеза. Практически она была использована на всех этапах удлинения конечностей у пациентов с низким ростом и более чем в половине случаев у пациентов с субъективно низким ростом. Что касается вариантов удлинения, то наибольшее количество пациентов с низким ростом (максимальное число этапов удлинения) пролечено с использованием вариантов предусматривающих одноэтапное, перекрестное, одновременное и одноэтапное, перекрестное, последовательное удлинение контралатеральных бедра и голени. Из общего числа этапов удлинения конечностей в указанной группе пациентов на долю использования этих вариантов приходится 58,8% (180 этапов). У пациентов с субъективно низким ростом наиболее часто применялись варианты одноэтапного, одновременного или последовательного удлинения обеих голеней (90,6%, 125 этапов). Причиной этого явилось желание пациентов добиться одноэтапного увеличения роста, причем на максимально возможную величину. Исходя из функционально приемлемой величины нарушения данного соотношения, мы считали допустимым удлинение голеней на 5-7 см, что и было осуществлено в подавляющем большинстве случаев. В тоже время у пяти пациентов (7,3%, 10 этапов) увеличение длины нижних конечностей было выполнено на величину от 13 до 20 см за два этапа, путем перекрестного, одновременного или последовательного удлинения контралатеральных бедра и голени.

Продолжительность дозированной тракции фрагментов была прямо пропорциональна величине удлинения. Однако, при этом следует выделить периоды временной остановки тракции, снижение её темпа, что естественно увеличивало продолжительность периода активного остеосинтеза. Одновременно целесообразно отметить, что при одинаковых величинах удлинения всех рассматриваемых сегментов запланированный уровень несколько быстрее достигали у пациентов детского и подросткового возраста. Это было обусловлено возможностью увеличения у них средне-суточного темпы тракции, в среднем, на 0,2-0,3 мм в сутки. Такое увеличение темпа у пациентов этой группы мы считаем оправданным в силу отмечаемой в этом возрасте повышенной регенераторной активности тканей. В остальных случаях - у пациентов старших возрастных групп - превышение средне-суточного темпа тракции фрагментов в 1,0 мм в сутки мы считаем неоправданным. В тоже время, колебание темпа тракции в пределах 0,5-1,25 мм в сутки на различных этапах активного остеосинтеза мы считаем одним из эффективных приемов стимуляции дистракционного остеогенеза.

Средние сроки дозированной тракции фрагментов при удлинение сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составили: для бедра - 64,3±4,7, для голени - 78,6±14,1, для плеча - 66,1±7,9 дней; продолжительность одноэтапной тракции контралатеральных бедра и голени - 71,2±4,8 дня.

В целом следует подчеркнуть, что как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, удлинение сегментов конечностей методом дистракционного остеосинтеза протекало однотипно и характеризовалось схожей реакцией на осуществляемое механическое воздействие.

Продолжительность периода стабильной фиксации зависела от достигнутой величины удлинения. При этом, как это уже отмечалось, более быстрая органотипическая перестройка регенерата имела место при его меньших продольных размерах. В этих условиях при удлинении конечности с использованием методики билокального остеосинтеза, при одинаковой величине удлинения сегментов сроки фиксации были меньше, чем при такой же величине удлинения в случаях применения методики монолокального остеосинтеза. Так при одинаковой одноэтапной величине удлинения голени (6-8 см), средняя продолжительность фиксации у пациентов с субъективно низким ростом при билокальном остеосинтезе составило 105,7±31,4, а при монолокальном - 117,9±36,1 дня. Как и при анализе продолжительности периода тракции, нами выявлена закономерность снижения продолжительности периода фиксации в случаях применения вариантов одноэтапного, последовательного удлинения, в сравнении с вариантами одноэтапного, одновременного удлинения сегментов.

Средняя продолжительность периода стабильной фиксации при удлинении сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составила: для бедра - 84,9±21,6, для голени - 98,4±11,5, для плеча - 58,5±10,4 дня; при использовании варианта перекрестного удлинения контралатерального бедра и голени - 90,2±29,8 дня.

В целом, продолжительность одного этапа аппаратного лечения у рассматриваемых категорий пациентов составила: при удлинении бедер - 175,1±31,9 дня, при удлинении голеней - 186,2±23,7 дня, при удлинении плеч - 126,6±23,5 дня; при перекрестном удлинении контралатеральных бедра и голени - 181,7±29,8 дня.

С учетом периода первичной реабилитации общая продолжительность стационарного лечения при удлинении конечностей у пациентов с низким ростом при трехэтапном курсе составила - 489,2±48,9 дня; у пациентов с субъективно низким ростом при, как правило, одноэтапном курсе - 190,9±27,2 дня.

Таким образом, послеоперационное ведение больных в условиях использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза является основным этапом решения задач увеличения размеров конечностей. Разработанные для этого специальные приемы, включающие изменение темпа и ритма тракционных усилий, а так же и их направления, приводящие к изменению пространственной ориентации перемещаемых костных фрагментов, обеспечивают направленную стимуляцию течения дистракционного остеогенеза. Это позволяет во всех случаях достигать планируемой величины удлинения и исключить развитие осложнений, связанных с различными формами отклонений течения остеогенеза. Одновременно этим обеспечивается однотипность течения репаративных процессов как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что находит свое выражение в сходности сроков удлинения сегментов на сопоставимую величину и продолжительности последующего периода органотипической перестройки сформированных участков костного регенерата. Предложенные нами модификации методик би- и монолокального остеосинтеза в форме различных вариантов удлинения позволяют в максимальном объеме индивидуализировать тактику построения лечебного процесса, сделать его приемлемым для пациентов, в том числе и для соматически здоровых людей. Достигаемые с помощью разработанной технологии клинические результаты делают обоснованной и относительно высокую продолжительность лечения. Последнее, полностью нивелируется увеличением роста до 15-20% от исходного, при максимально возможном восстановлении или сохранении анатомических взаимоотношений размеров конечностей и туловища, что особенно выражено у больных ахондроплазией, которые в результате проведенного лечения приобретают новое качество жизни.

Предлагаемая технология при правильном соблюдении составляющих ее приемов и последовательности их выполнения, практически полностью исключает развитие традиционных для оперативного удлинения конечностей осложнений. Вместе с тем, возможные ошибки и несоблюдение техники выполнения остеосинтеза могут привести к их развитию.

Типичным осложнением при использовании метода чрескостного остеосинтеза является воспаление мягких тканей, которое встретилось (в обеих группах) в 31 случае (в 6,9% от общего количества проведенных этапов лечения). Причинами данного осложнения являются: ослабление натяжения спиц, недостаточный запас кожи, создаваемый между прилежащими к зоне удлинения опорами, нарушение асептики в послеоперационном периоде, а также высокая скорость вращения дрели во время проведения спиц, приводящая к ожогу тканей. При отсутствии эффекта от проводимых противовоспалительных мероприятий спицу, вокруг которой имеется очаг воспаления, следует удалить и, после его купирования, при необходимости, перепровести вновь.

Нервно-сосудистые расстройства наблюдались у 21 пациента (в 4,7% от общего количества этапов лечения), чаще всего в виде нейропатии, и в основном малоберцового нерва, Их причиной является несоблюдение (превышение) темпа тракции, несвоевременно и грубо выполненное устранение угловых и торсионных деформаций. Выявив признаки осложнения, целесообразно на 3-5 дней прекратить тракцию и в дальнейшем проводить ее с меньшим темпом. Для купирования осложнения больному назначали курсы нейротропных препаратов, витаминотерапии.

Контрактуры суставов мы наблюдали в 60 пациентов (в 13,5% от общего количества проведенных этапов лечения). Для профилактики данного осложнения назначали регулярные занятия ЛФК.

При появлении признаков преждевременной консолидации кости следует провести контрольную рентгенографию, а также «клиническую пробу» на подвижность фрагментов относительно друг друга. В то же время преждевременный демонтаж аппарата может стать причиной развития деформации сегмента на уровне сформированного костного регенерата. Данное осложнение мы наблюдали у 16 пациентов (в 3,6% от общего количества проведенных этапов лечения). Во избежание этого осложнения при принятии решения о завершении остеосинтеза, наряду с анализом рентгенологического материала, следует проводить клиническую оценку степени подвижности отломков в зоне регенерата, а после демонтажа аппарат в течение первых 3-4 недель использовать, особенно при больших величинах удлинения, дополнительные средства иммобилизации.

В 26 случаях (в 5,9% от общего количества проведенных этапов лечения) было отмечено развитие деформаций стоп. Причиной данного осложнений явилось несоблюдение пациентами режима двигательной активности и регулярности занятий ЛФК (особенно при удлинении свыше 8 -9 см). Данное осложнение купировалось методом ЛФК. Профилактикой этого осложнения, помимо систематических занятий ЛФК, служит использование эластического стоподержателя.

Значимых осложнений обще-соматического плана, повлиявших на течение и результаты лечебного процесса при удлинении сегментов конечностей в нашей практике не встретилось.

В целом, встретившиеся в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом осложнения являлись типичными для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, были однотипны и имели схожие клинические проявления в обеих рассматриваемых группах, носили, как правило, локальный характер, устранялись непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказали существенного влияния на их результаты.

Динамика показателей параклинических методов обследования в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

Параклинические методы исследования, имея в виду данные рентгенологии, денситометрии и усльтрасонографии, дополняя друг друга, объективизируют картину оперативного удлинения конечностей, служат основой для мотивированного изменения тактики лечебного процесса на всех его этапах, позволяют избежать возникновения осложнений или свести к минимуму их проявления, повысить качество конечного результата.

В наших наблюдениях через 10 дней тракции выделенных фрагментов на рентгенограммах определяются редкие единичные плотные включения. Данная картина отмечалась как у пациентов с низким, так с субъективно низким ростом.

У подростков 13-15 лет, больных ахондроплазией при удлинении бедра в этот период определяли мелкие включения с облаковидыми тенями, как в проксимальной, так и в дистальной трети, что свидетельствовало об ускоренном процессе регенерации.

Через 30 дней тракции отмечалась периостальная реакция, более выраженная по передней и медиальной поверхности удлиняемого костного сегмента; регенерат был представлен единичными плотными включениями в сочетании с нежными облаковидными тенями. У подростков с низким ростом он представлен продольно ориентированными костными балками, которые в этот период ещё отсутствуют у пациентов с субъективно низким ростом. К этому времени выявляется картина «зональности» формирующегося костного регенерата, что находит своё выражение в повышении рентгенконтрастности его участков, непосредственно прилегающих к противостоящим концам отломков, и чётко определяемой менее контрастной зоны соединительнотканной прослойки регенерата в его центральной части.

На 45 день тракции структура регенерата представлена продольно ориентированными костными балками; ближе к проксимальному фрагменту она приближается к материнской кости и представлена скоплением костных балок. К этому периоду четко прослеживается «зональность» регенерата, особенно у детей и подростков на всех удлиняемых сегментах. У детей по всей площади регенерата определяется продольно ориентированные костные балки, структура их равномерная. У подростков больных ахондроплазией при удлинении плеча количество костных балок несколько выше, они лежат более плотно.

В конце периода дозированной тракции фрагментов (на 50-60 день) регенерат представлен продольно ориентированными костными балками, его плотность на полюсах приближается к плотности материнской кости, при этом центральная часть выглядит несколько разряженной; у концов фрагментов прослеживается ячеистая структура. К этому же сроку отмечается появление признаков формирования кортикальной пластинки на прилежащих к «материнской» кости участкам костного регенерата. Это находит своё выражение в появлении тонких, более рентгенконтрастных теней, ограничивающих контур регенерата на этих участках. Аналогичная картина наблюдается у детей в группе с низким ростом на всех удлиняемых сегментах. У подростков рентгенологическая картина регенерата отличается только тем, что продольно ориентированные костные балки в некоторых частях регенерата склонны к слиянию и регенерат выглядит более плотным, чем детей в этой группе и у пациентов с субъективно низким ростом.

К концу первого месяца фиксации костные балки продольно ориентированны, равномерно распределены по всему регенерату и имеют склонность к слиянию в продольно ориентированные островки; кортикальные пластинки становятся более плотными, на участках прилежащих к концам отломков их толщина соответствует толщине кортикальных пластинок материнской кости. В тоже время, в зоне бывшей соединительно-тканной прослойки их формирование к этому периоду ещё продолжается, что находит своё выражение в некотором их истончении. У детей с ахондроплазией в этот период несколько разряжена центральная часть регенерата. У подростков в группе пациентов с низким ростом нет особых отличий от приведенной рентгенологической картины.

К 40-50 дню фиксации в центральной части регенерата количество костных балок уменьшается, его центр представлен крупными ячейками; у детей, по своей структуре, он мало чем отличается от материнской кости; появляются признаки формирования костномозгового канала. Характерными является образование сплошной кортикальной пластинки по обеим сторонам рентгеновского изображения удлиненного участка кости.

После снятия аппарата ширина регенерата при нормальном течении дистракционного остеогенеза несколько превышала ширину средней трети диафиза материнской кости; он имел крупноячеистую структуру, костные балки по направлению к центральной части регенерата были истончены, определялась дальнейшее оформление контуров костномозгового канала.

Характерные для дистракционного удлинения признаки остеопорозности кости проявлялись начиная со второго месяца (45 - 50-й день) приложения тракционных усилий. Это было типично как для больных ахондроплазией, так и для пациентов с субъективно низким ростом.

Из числа рентгенологически определяемых анатомических изменений в процессе удлинения в обеих рассматриваемых группах пациентов следует отметить сужение суставной щели суставов удлиняемых конечностей, что, как правило, имело место в конце периода активного остеосинтеза.

Через шесть месяцев после снятия аппарата структура удлиненного участка характеризовалась хорошо выраженной картиной формирования кортикальной пластинки; отмечаемое на этапе удлинения сужение суставной щели суставов конечности полностью нивелируется.

Через 1,5 года отмечалась полная перестройка регенерата в полноценную кость с восстановлением костномозгового канала на всем его протяжении.

Суммируя выше изложенное, представляется обоснованным констатировать, что динамика рентгенологических данных удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется однотипностью рентгенологических характеристик дистракционного остеогенеза и включает в себя на различных этапах типичные проявления формирующегося костного регенерата с его характерной зональностью и признаками органотипической перестройки. Имеющиеся отклонения по срокам формирования регенерата и особенностям проявления его рентгенологической картины при соблюдении технологии удлинения, обусловлены, возрастом пациента (регенераторной потенцией организма) и не зависят от его соматического статуса.

Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей голени у пациентов с низким ростом в различных возрастных группах до лечения показал, что эти показатели, как слева, так и справа, достоверно не отличались. При этом плотность минеральных веществ в верхней трети удлиняемого сегмента была существенно меньше, чем в средней и несколько больше, чем в нижней.

Для бедренной кости характерным является то, что показатели МПКТ имели четкую тенденцию к увеличению соответственно возрастным группам. Значения МПКТ у пациентов с низким ростом в возрастной группе 18-20 лет практически не отличались от данных возрастной группы 14-17 лет за исключением параметров в нижней трети. Показатели МПКТ на различных уровнях бедренной кости существенно не отличалась от аналогичных показателей в костях голени. Это характерно для всех возрастных групп.

У пациентов с субъективно низким ростом отмечалась аналогичная картина показателей МПКТ как в костях голени, так и бедра с соответствующими изменениями в возрастных группах.

Через 60 дней тракции у пациентов с низким ростом плотность минеральных веществ во всех отделах удлиняемой голени была снижена по сравнению с дооперационными показателями на 35-45% в верхней и нижней третях, и на 15-20% - в средней трети.

В группе пациентов с субъективно низким ростом к 60 дню тракции значения МПКТ в области регенерата составили 0,441±0,13 г/см², р?0,01.

В период фиксации (60-80 дней) показатели МПКТ в зоне регенерата увеличивались до 0,816±0,22 г/см^2, р>0,05 в группе пациентов с низким ростом и до 0,826±0,17 г/см² , р>0,05 - у пациентов с субъективно низким ростом в сравнении с периодом тракции, но оставались ниже предоперационных значений в обеих группах, р?0,04.

Через 1 месяц после снятия аппарата МПКТ у пациентов с низким ростом в возрасте 6-8 лет МПКТ на удлиняемой голени была ниже на всех уровнях по сравнению с дооперационным периодом на 25-30%, в возрасте 9-13 лет - на 33% в верхней трети. По сравнению с периодом фиксации увеличивалась на 5%, р>0,05, одновременно оставаясь меньше предоперационных значений, р?0,04.

Через 1,5 года после снятия аппарата у детей 6-8 лет минеральная плотность костной ткани на всех участках берцовых костей примерно одинакова (0,552-0,679 г/см²), на уровне новообразованного участка кости 0,376-0,452 г/см².

В возрастной группе 9-13 лет, через 2 года после снятия аппарата, плотность минеральных веществ в нижней трети костей голени снижена по сравнению с показателями на уровне средней и верхней третями. Через 3 года в сравнении с дооперационным периодом достоверных отличий плотности минеральных веществ на всех уровнях нами не обнаружено.

В возрасте 14-17 лет через 1 месяц после снятия аппарата минеральная плотность костной ткани на различных уровнях удлиняемой голени была ниже на 22-42%. В более старшем возрасте (18-20 лет) - на 5-14%. В этой же возрастной группе через год после снятия аппарата показатели минеральной плотности костной ткани на 15-30% ниже для нижней трети бедренной кости. Через 3 года - на всех уровнях не отличаются от дооперационных. Через 6-8 лет - в пределах дооперационных. У взрослых пациентов через 2,4,6 лет показатели МПКТ в пределах возрастных параметров.

У пациентов с субъективно низким ростом динамика изменений МПКТ после снятия аппарата соответствовала таковой у пациентов с низким ростом, но показатели увеличивались на 24% по сравнению с периодом фиксации (1,018±0,21 г/см², р>0,05). В сравнении с предоперационными значениями достоверных отличий так же не выявлено.

Таким образом, у пациентов с низким и субъективно низким ростом отчетливо прослеживается однотипная динамика показателей МПКТ на различных этапах лечения. Эта динамика характеризуется постепенной деминерализацией костной ткани, пик которой приходится на 60-65 день тракции с последующим, начиная с этапа фиксации, восстановлением минеральной плотности костей до исходного уровня в отдаленном послеоперационном периоде. Имеющиеся различия обусловлены возрастом пациентов и не зависят от их соматического статуса.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), формируемый в процессе удлинения костный регенерат представляет собой акустически благоприятную среду уже с первых дней удлинения, что позволяет оценивать его структурное состояние.

Через 10 дней тракции регенерат визуализируется в виде неорганизованной структуры.

Через 20-30 дней протяженность эхопозитивной зоны регнерата увеличивается до 2-3 мм, соответственно выбранным темпам тракции. У проксимального и дистального отломков материнской кости отмечаются эхопризнаки формирования начальной эндостальной реакции. При поперечном сканировании визуализируется скан овальной формы без четкого контура, с небольшим числом линейных структур средней эхоплотности.

Через 65 дней дистракции эндостальная реакция регенерата хорошо выражена. В интермедиарной области увеличивается число линейных гиперэхогенных структур. Такая структура регенерата, его эхоплотность соответствует нормальной остеогенной активности.

Через 30 дней фиксации эхоплотность эндостальной и интермедиарной областей увеличивалась, через 60-65 дней на всем протяжении регенерата визуализировалось сужение эхопозитивно зоны регенерата и формирование коркового слоя.

Через 10 дней после снятия аппарата на всем протяжении регенерата визуализировался кортикальный слой несколько неровный, неоднородный по структуре. Глубина проникновения ультразвука составляла до 22 мм. Нормальный уровень репаративной активности, как правило, визуализировался в процессе всего периода лечения.

...