Роль компьютерной томографии в выборе тактики и оценке результатов хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Роль компьютерной томографии в выборе тактики и оценке результатов хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.14 - онкология

Розенгауз Евгений Владимирович

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Таразов Павел Гадельгараевич

доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор Борисова Наталья Александровна

доктор медицинских наук профессор Манихас Георгий Моисеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Б.И.Ищенко.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Совершенствование диагностики и лечения злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой современной медицины. В России частота гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) составляет 1-2% от всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1992). В Санкт-Петербурге ГЦР занимает 17-е место по распространенности (Мерабишвили В.М., 2004). Печень является одним из наиболее часто поражаемых метастазами (Мтс) органов, особенно при локализации первичной опухоли в желудочно-кишечном тракте. Так, у 20 - 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеются Мтс в печень (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997, 2001).

В настоящее время в мире стремительно развиваются новые технологии диагностики и лечения опухолей печени. При этом вопросам комплексной лучевой диагностики и ее роли в характеристике опухолевого поражения в литературе традиционно уделяется большое внимание. Возможности же лучевых методов исследования в выработке тактики и оценке результатов лечения изучены недостаточно. Этой чрезвычайно важной проблеме посвящены лишь единичные, нередко противоречивые сообщения (Шеммер П. и соавт., 2002; Volg T.J. et al., 2000).

Методом выбора в лечении злокачественных опухолей печени является хирургическая резекция, результаты которой в значительной степени зависят от адекватности определения распространения опухоли. Ошибочное рентгенологическое заключение об объеме поражения печени может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам или, наоборот, заставить отказаться от необходимой операции. С этой точки зрения важным является совершенствование диагностики, в частности изучение возможностей использования современных технологий компьютерной томографии (КТ), таких как многофазная многослойная спиральная компьютерная томография (МФ МСКТ) и компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) для оценки внутрипеченочного распространения опухолей.

Проблемы диагностики послеоперационных осложнений и выявления рецидивов заболевания также обсуждаются лишь в отдельных работах, авторы которых обращают внимание на трудности в распознавании опухолевой природы поражения печени на фоне ее послеоперационных деформаций (Elias D. et al., 1993; Soyer P. et al., 1994; Shah S. et al., 2007). Поэтому изучение этих вопросов представляется весьма актуальным, особенно с точки зрения перспектив последующей терапии.

Требует дальнейшего изучения эффективность паллиативных и, в частности, рентгенэндоваскулярных методов лечения, так как к моменту выявления опухоли печени только у 5-15% пациентов возможно ее радикальное удаление (Гранов А.М. и соавт., 2002). В процессе такого лечения нередко возникают проблемы своевременной диагностики осложнений, а также объективной оценки ответа опухоли на проведенную эндоваскулярную терапию. Работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны и противоречивы.

Фактически отсутствуют сведения о возможностях многослойной спиральной и многофазной КТ в наблюдении за динамикой патологических процессов. Неясны особенности КТ-картины при различных вариантах васкуляризации образований. Не определены оптимальные сроки контрольных обследований. Отсутствуют данные об изображении печени после портальной эмболизации, изменении патологических образований в ходе этого вида терапии, а также при использовании комбинированного эндоваскулярного лечения.

Таким образом, рассматриваемые заболевания широко распространены, диагностике их посвящено большое количество исследований. Однако роль данных КТ при формировании тактики лечения и в ходе его проведения изучена недостаточно. Представляется актуальной разработка практического применения этого метода визуализации в приложении к ежедневным потребностям онкологической и гепатологической клиник.

Цель исследования: повышение эффективности КТ в выборе тактики лечения, объективной оценке его результатов и дальнейшем динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями печени.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние результатов КТ-исследования на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения больных злокачественными опухолями печени.

2. Описать КТ-семиотику оперированной печени.

3. Изучить КТ-признаки послеоперационных осложнений.

4. Выявить особенности КТ-картины рецидивов злокачественных опухолей в оперированной печени.

5. Описать КТ-семиотику печени после рентгеноэндоваскулярного лечения.

6. Изучить КТ признаки постэмболизационных осложнений.

7. Установить возможности использования КТ для объективной оценки ответа опухоли на регионарную терапию и особенности семиотики продолженного роста злокачественных опухолей в эмболизированных образованиях.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению современных возможностей КТ в стадировании и обосновании операбельности опухолевого поражения печени, а также изучению особенностей КТ-изображения печени после хирургического и эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей, при различных осложнениях и рецидиве заболевания. Детально описаны изменения в печени, возникающие в различные сроки после обширных и экономных резекций печени, химиоэмболизаций печеночной артерии и воротной вены. Изучены диагностические возможности и установлена высокая эффективность многофазной МСКТ и КТАП при определении распространенности патологического процесса и решении вопроса об операбельности опухолей печени.

Разработаны основы дифференциальной диагностики послеоперационных осложнений, изменений рубцово-спаечного характера, развивающихся в области хирургического вмешательства и опухолевого поражения, а также обосновано использование липиодола в качестве контрастного препарата для ранней диагностики рецидива опухоли в операционном рубце. Впервые изучена динамика прогрессирования и обратного развития первичных и метастатических опухолей печени при повторных рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и разработана КТ - симптоматика осложнений, развивающихся после интервенционных радиологических процедур.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость работы заключается в разработке технологии КТ-диагностики и определения распространенности опухолевого поражения печени и использованием МФ МСКТ, КТАП и Липиодол-КТ.

Установлены особенности изображения печени после различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств и возможности дифференциальной диагностики ятрогенных изменений и рецидива опухоли.

Внедрение в практику разработанной технологии современного КТ- исследования позволит повысить эффективность определения распространенности опухолей печени и обоснования их операбельности, а также своевременного выявления осложнений, рецидивов и продолженного роста.

Личное участие автора в получении результатов

Автор осуществил планирование научного исследования, разработал алгоритм обследования пациентов, самостоятельно выполнил все КТ- исследования брюшной полости и оптимизировал их методику. Автор выполнил комплексную лучевую диагностику обследованных больных, принимая участие в анализе данных ультразвукового исследования (УЗИ), ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Автором сформирована база данных, и проведено обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты КТ имеют решающее значение при определении распространенности и обосновании тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.

2. Компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) является методом выбора в предоперационном обследовании больных злокачественными опухолями печени.

3. Применение КТ с использованием разработанной технологии исследования на всех этапах послеоперационного и постэмболизационного наблюдения позволяет выявлять осложнения, рецидивы, определять эффективность рентгенэндоваскулярного лечения и определять оптимальные сроки повторных лечебных процедур.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург) и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), отделения интервенционной радиологии городского онкологического диспансера (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования

Работа проводилась в рамках плановых тем научно-исследовательской работы ФГУ Российского научного центра радиологии и хирургических технологий.

Основные положения диссертации доложены на: конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (Санкт-Петербург, 1998); Международном конгрессе гепато-панреато-билиарной ассоциации (Мадрид, 1998), научной конференции "Диагностика и лечение опухолей печени" (Санкт-Петербург, ЦНИРРИ, 1999); Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (Санкт-Петербург, 1999); Европейском конгрессе по радиологии (Вена, Австрия, 1999, 2000, 2003); Международном конгрессе радиологов Севера (Хельсинки, 2000), Всероссийском научном форуме "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" (Москва, 2004); Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); Международных конгрессах "Невский радиологический форум" (Санкт-Петербург, 2005, 2007); научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-Петербург, 2005), Ш научной конференции с международным участием "Интервенционная радиология" (Петрозаводск 2006); научно-практических конференциях «Россия - страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006, Пафос, 2007); научно-практической конференции «Роль контрастного усиления в диагностике заболеваний cосудов и внутренних органов» (Санкт-Петербург, 2006).

Всего сделано 17 докладов по различным аспектам диссертации.

По материалам исследования опубликовано 47 работ: 7 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 2 в зарубежных журналах, 30 в отечественных и 7 в зарубежных сборниках материалов научных конференций и конгрессов, одни методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 191 странице, содержит 25 таблиц и 59 рисунков. Список литературы включает 227 источников (в том числе 37 отечественных и 190 зарубежных).

Содержание работы

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе проведен анализ 2237 КТ исследований печени у 551 больного, получавшего лечение в клинике ФГУ РНЦРХТ в период с 1991 по 2006 гг.

Распределение больных по морфологическому диагнозу было следующим. Первичный рак печени (ПРП) выявлен у 117 пациентов, из них у 95 ГЦР, у 17 внутрипеченочная холангиокарцинома (ХЦР). Гепатохолангиокарцинома была у трех и недифференцированная карцинома у двух больных. Из 424 пациентов с Мтс у 253 были Мтс колоректального рака, у 47 молочной железы, у 45 нейроэндокринных опухолей, у 18 желудка, у 13 почки, у 11 поджелудочной железы, у 10 неэпителиальных злокачественных опухолей. Мтс опухолей других локализаций были у 37 больных. Средний возраст больных Мтс составил 56 (от 19 до 81), ПРП - 55 (от 14 до 82) лет. томография злокачественный печень

Операции были выполнены у 186 (33,7%) больных (табл. 1). ПРП был у 41 больного, из них ГЦР у 32, ХЦР у 9. Мтс аденокарциномы выявлены у 124, злокачественного карциноида у 7, другой гистологической природы у 14 пациентов.

Таблица 1 Распределение больных по характеру выполненного хирургического вмешательства

Название операции	Число больных
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	34
Правосторонняя гемигепатэктомия	37
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия	3
Левосторонняя гемигепатэктомия	19
Левосторонняя резекция латеральной секции	23
Сегментэктомия	24
Бисегментэктомия	20
Другие виды операций	26
ВСЕГО	186

У 365 больных (66,2%) были выполнены интервенционные радиологические процедуры с различными видами регионарной терапии. Из 186 оперированных комплексное лечение, включающее эндоваскулярную терапию, а также адъювантную и неоадъювантную терапию было проведено у 161 (86,6%) больного (табл. 2).

Алгоритм обследования представлен на рис 1. Часть больных (n=346; 62,8%) были обследованы после удаления морфологически подтвержденной первичной опухоли внепеченочной локализации. При УЗИ у 260 (75,1%) из них были выявлены множественные билобарные Мтс, гистологическая верификация которых была выполнена у 186 (71,5%) путем пункционной биопсии.

Таблица 2 Распределение больных по характеру эндоваскулярной терапии

Метод лечения	Диагноз	Всего
	Мтс	ГЦР	ХЦР	Другие
ХЭПА	99	21	2	5	127
ХЭПА+ХЭВВ	81	10	3	-	94
ХЭПА +Оп	34	12	2	-	48
Оп	6	6	1	2	15
Оп +ХЭПА	36	9	2	3	50
Оп +ХИ	5	2	2		9
Оп +ХЭПА+ХЭВВ	11	2			13
ХЭПА+ХЭВВ+Оп	32	9	-	-	41
ХИ	39	1	1	3	44
ХИ+ХЭПА+ХЭВВ	41	9	-	-	50
Другие виды лечения	40	14	4	2	60
ВСЕГО	424	95	17	15	551

Примечание: ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии; ХЭВВ - химиоэмболизация воротной вены; Оп - оперативное лечение; ХИ - химиоинфузия.

Рис 1. Алгоритм обследования больных

У этих пациентов выполняли, как правило, только пошаговую КТ. В ряде случаев (n=36; 13,8% больных) выполняли многослойную спиральную компьютерную томографию (МСКТ) в портальную фазу болюсного внутривенного контрастирования.

В группе потенциально операбельных пациентов (n=240; 43,5%) выполняли многофазную МСКТ или КТАП с целью уточнения распространенности и характера заболевания.

У больных с удаленной злокачественной опухолью (n=211) подозревали метастатическую природу образований в печени. У них отдавали предпочтение КТАП, которая была выполнена у 56 больных. По этой же программе обследовали 31 пациента (5,6%), у которых поражение печени было впервые выявлено в процессе операции по поводу опухоли внепеченочной локализации.

У больных с не выявленной внепеченочной опухолью выполняли МФ МСКТ на фоне болюсного введения контрастного вещества со сканированием в артериальную, портальную и венозную фазы.

Морфологическое исследование удаленных участков печени 186 оперированных пациентов послужило "золотым стандартом" для вычисления чувствительности и специфичности КТ.

В ближайшем послеоперационном периоде было выполнено 28 исследований у 19 больных с подозрением на наличие послеоперационных осложнений. В процессе дальнейшего динамического наблюдения после операции и адъювантного лечения у 186 больных было выполнено 558 исследований, которые проводили в сроки 3, 6, 9 и 12 мес.

У 365 больных, получавших рентгенэндоваскулярные процедуры, выполнено 1356 исследований, из них у 33 в ближайшем постэмболизационном периоде при подозрении на осложнения, а у 336 в сроки от 5 до 19 сут для оценки степени накопления липиодола опухолью и паренхимой печени.

Методы исследования.

УЗИ выполняли по общепринятым методикам в реальном масштабе времени с использованием конвексного датчика 3,75 МГц и линейного 5 МГц на аппарате Аloka 650 (Япония).

Пошаговую КТ производили на аппарате Somatom CR (Siemens, Германия) в следующих режимах: толщина среза 8 мм, шаг 8 мм, режим генерирования 125 kV, ток трубки 450 mA, продолжительность выполнения одного среза 5 сек.

МСКТ осуществляли на аппарате Volume Zoom (Siemens, Германия). Исследование проводили в режимах, рекомендованных фирмой производителем: напряжение 120 kV, ток 412 mA (165 mAs), коллимация срезов 4x5 мм, движение стола 25 мм за 0,5 сек за одну ротацию трубки. Стандартное исследование включало в себя выполнение нативной фазы. У большей части больных было дополнительно осуществлено сканирование на фоне болюсного внутривенного контрастирования (Omnipaque 300, 1-2 мл/кг веса пациента) с выполнением одно- или многофазной КТ. Для однофазной контрастной КТ выбирали портальную фазу, которую начинали на 60-75 с от начала введения препарата. Многофазное исследование включало в себя выполнение артериальной, портальной и венозной фаз.

КТАП проводили после селективной катетеризации печеночной, верхней брыжеечной или селезеночной артерий, которую выполняли в ангиографическом кабинете. Контрастное вещество для получения трех фаз контрастирования вводили в количестве 0,5-1,0 мл/кг веса с задержкой от начала введения 7, 15-20 и 40-65с.

Липиодол - КТ с целью изучения распределения препарата в паренхиме и опухоли проводили в сроки от 2 до 14 дней. При этом, как правило, использовали пошаговую КТ. При МСКТ выполняли только нативное исследование.

КТ в процессе динамического наблюдения пациентов выполняли через 1-4 мес после операции или курса эндоваскулярной терапии, а также при возникновении осложнений и по другим клиническим показаниям.

Для ХЭПА использовали введение в печеночную артерию суспензии химиопрепарата (доксорубицин 30-100 мг, циклофосфан 600-1200 мг, диоксадэт 10-30 мг, оксалиплатин или элоксатин 100-150 мг, карбоплатин 300-450 мг, цисплатин 100-150 мг, таксотер 80-120 мг) в 5-18 мл сверхжидкого липиодола, после чего осуществляли окклюзию питающих сосудов кусочками (1-3 мм) гемостатической губки. При билобарном поражении предпочтение отдавали подолевой ХЭПА с интервалом 1-3нед. Для ХЭВВ использовали чрескожную УЗ-контрольную катетеризацию воротной вены.

При необходимости оценить состояние билиарной системы у 12 больных с опухолями, локализованными вблизи ворот печени, КТ была дополнена МРТ с панкреатохолангографией (Magnetom-Vision, Siemens, Германия).

В ходе лечения больных Мтс при подозрении на местный рецидив опухоли выполняли ПЭТ с использованием радиофармпрепарата ¹⁸F-фтордезоксиглюкоза на томографе “Ecat Exact 47” (Siemens, Германия). Оценивали характер накопления радиофармпрепарата в печени и сопоставляли его с данными КТ.

Результаты исследования

Возможности КТ в определении распространенности опухолевого процесса в паренхиме печени

Среди 551 пациента 311 (56,4%) уже на первом этапе, в процессе скринингового УЗИ, были признаны неоперабельными из-за множественного, билобарного поражения. У этих больных КТ служила в качестве объективного метода для оценки динамики в ходе паллиативной терапии. Потенциально операбельными на основании данных скринингового исследования считались 240 пациентов (43,5%).

При пошаговой КТ выявляли низкоплотностные, как правило, нечетко очерченные образования. Возможности КТ-характеристики нозологической природы этих патологических процессов были ограничены.

При МФ МСКТ выявляли как гиповаскулярные, так и гиперваскулярные образования. Симптоматика Мтс была типична. Гиперваскулярные Мтс характеризовались накоплением контрастного вещества в артериальную фазу с последующим вымыванием в портальную и венозную фазы. Они были выявлены у 58 больных с Мтс опухолей почек и злокачественного карциноида. Для Мтс колоректального рака (253 больных) был типичен гиповаскулярный тип контрастирования, с сохранением, в сравнении с плотностью непораженной паренхимы, низкой плотности патологического образования во все фазы многофазного исследования.

Одно- и многофазная МСКТ на фоне болюсного контрастирования позволила дополнить представление о распространенности заболевания в 13,7% и 18,4% случаев соответственно. Среди них были пациенты (n=18) с достаточно крупными (15-30 мм), но не выявленными на УЗИ истинно изоэхогенными Мтс, а также с мелкими, не уловимыми при других методах исследования очаговыми поражениями.

Изменения контра- и ипсилатеральной долей чаще всего (23,0% и 23,0%), были выявлены дополнительно при КТАП. Многофазная МСКТ позволила уточнить представление о распространенности у 18,4% пациентов.

Выявление отдаленных Мтс, сопутствующие общие заболевания стали причиной отказа от операции у 14 пациентов. В ходе предоперационного обследования предварительная оценка распространенности заболевания в печени была пересмотрена. Неоперабельными были признаны еще 34 из 240 больных (14,2%).

После комплексного обследования операбельными были признаны 192 пациента, из них 6 от операции отказались. Прооперированы 186 больных. Предоперационное эндоваскулярное лечение осуществили у 134 (72%), не проводили у 52 больных (27,9%).

Результаты дооперационного исследования сопоставлены с интраоперационными и морфологическими находками (табл. 3).

Таблица 3 Результаты сопоставления данных КТ с морфологическими исследованиями

Методы исследования	Чувствительность, %	Уровень значимости	Специфичность, %	Уровень значимости
1.Пошаговая КТ	67,0±3,69	-	53,0±3,92	-
2.Однофазная МСКТ	80,0±5,25	р2-1<0,05	74,5±5,72	р2-1<0,05
3.Многофазная МСКТ	89,5±4,97	р3-1<0,05 р3-2>0,05	94,0±3,95	р3-1<0,01 р3-2<0,05
4.КТАП	96,0±3,84	р4-1<0,01 р4-2<0,05 р4-3>0,05	90,1±5,86	р4-1<0,01 р4-2>0,05 р4-3>0,05

Таким образом, дополнительное предоперационное обследование потенциально операбельных пациентов с помощью современных методик КТ во многом изменило представления о распространенности патологического процесса в паренхиме печени: частота принципиальных изменений тактики лечения составила 23%. Наибольшей чувствительностью в выявлении очаговых образований обладала КТАП (96%).

Послеоперационные изменения печени

У 52 пациентов послеоперационный период протекал гладко. В течение 12-36 мес, по данным комплексного клинического и лучевого обследования, рецидива не отмечено.

Изучена картина нормального КТ-изображения печени в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (табл. 4).

Таблица 4 Послеоперационные изменения печени у больных без рецидива опухоли

Изменения	Число больных
	Абс	%
1) Контура печени: (52 больных) -втянутый низкоплотностный рубец -неровный наружный контур -выпуклый узел 2) Паренхимы печени: -отсутствие изменений -локальное снижение плотности печени	45 29 7 44 8	87 56 13 85 15
2). Накопление липиодола: (41 больной) -диффузное -компактное Отсутствие накопления	34 7 6	83 17 11

Таким образом, постоянным изменением печени, выявляемым при послеоперационной КТ, являлась деформация её контура. При этом встречались втянутый (87%) неровный (56%), реже выпуклый (13%) контуры. В паренхиме печени вблизи плоскости резекции к участкам деформированного контура иногда прилежали зоны локального снижения денситометрической плотности (n=8, 15%), имевшие вытянутую, продолговатую форму.

Среди 41 пациента, у которого в послеоперационном периоде выполнялась адъювантная химиоэмболизация, у 34 (83%) наблюдали диффузное, малоинтенсивное накопление липиодола вблизи плоскости резекции. Локальная компактная концентрация препарата наблюдалась лишь у 7 пациентов (17%).

Послеоперационная картина изменений печени после экономных резекций правой доли при отсутствии осложнений в первые 60-90 дней у 29 больных (56%) характеризовалась неровностью контуров участка печени, соответствующего плоскости операционного сечения. Элементы сосудистого рисунка в зоне операции были сближены с наружными краями оставшейся печени. Денситометрическая плотность паренхимы в этой области не отличалась от отдаленных участков.

В зоне, где плоскости оставшейся печени были в процессе операции сближены, у 45 больных (87%) на месте резецированного фрагмента наблюдали "образование" клиновидной формы, представляющее собой прослойку ткани, гомо- или гетерогенной, как правило, низкоплотностной (в пределах от 10 до 35 ед. Н). Этот "клин" был окружен с двух сторон тканью печени и с одной открыт в брюшную полость. Ткани его чаще (n=45; 87%) были втянуты в толщу органа, реже выступали над контуром печени (n=7; 13%), что напоминало картину опухоли печени. Однако такие признаки, как ровные контуры, отсутствие накопления контрастного вещества в процессе внутривенного усиления, отсутствие динамики изменений в ходе наблюдения позволяли отвергнуть диагноз рецидива опухоли.

При исследованиях, выполненных после адьювантной ХЭПА, наблюдали отсутствие компактного накопления контрастного вещества в послеоперационной зоне. Применение липиодола позволяло получить отчетливое изображение контуров тканей на месте удаленного фрагмента печени и убедительно продемонстрировать такие их особенности как относительно ровные контуры, гомогенность, низкую денситометрическую плотность.

В сроки от 3 до 6 мес объем ткани в послеоперационном "образовании" постепенно уменьшался, оно приобретало форму узкого щелевидного пространства, и в плоскости резекции формировался втянутый рубец (n=45; 87%). При КТ-исследованиях гетероплотностных тканей вблизи рубца не обнаруживали. Распределение липиодола вблизи него характеризовалось нечеткостью контуров и неравномерной плотностью.

Затруднения в дифференциальной диагностике нормального регенераторного процесса и рецидива вызывали случаи, когда вблизи плоскости резекции формировался участок локального увеличения объема паренхимы в виде узла, выступающего над поверхностью печени (n=7; 13%). При отсутствии рецидива эти участки имели ровные наружные контуры и денситометрическую плотность, соответствующую нормальной паренхиме печени.

Таким образом, при КТ, выполненной после экономных резекций печени, отмечены варианты деформации контура, такие как неровность, втянутый рубец и выпуклый узел, которые могли наблюдаться как отдельно, так и в сочетании друг с другом. Важным признаком отсутствия рецидива было отсутствие компактного накопления липиодола в зоне послеоперационных деформаций печени.

КТ-картина после обширных резекций печени в ближайший послеоперационный период характеризовалась наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости. При этом жидкость, наблюдавшаяся у 10 больных (5,3%) была гомогенна, имела низкую денситометрическую плотность (7-15 ед Н) и при динамическом наблюдении исчезла самостоятельно.

При благоприятном течении через 1,5-2 мес ткань печени, примыкающей к плоскости резекции, становилась гетероплотностной, денситометрические показатели ее по отношению к нормальной паренхиме были снижены на 15-30 ед Н. Край печени был неровным, иногда бугристым. К нему прилежали гетеро- или низкоплотностные бесструктурные ткани, или, в случаях завершения операции тампонадой плоскости резекции сальником, имеющие плотность, близкую к плотности жира (минус 60-80 ед Н).

Уже в первые 3 мес после операции объем оставшихся сегментов заметно увеличивался и форма печени изменялась: острые края латеральной поверхности левой доли закруглялись, стремясь к форме шара, объем первого сегмента увеличивался. При КТ, выполненной после внутриартериального введения липиодола, выявляли диффузное (типа матового стекла) или диффузно-неоднородное (в виде нечетко очерченных мазков) его накопление. С течением времени характеристики печени в плоскости резекции не изменялись.

Таким образом, изменения печени после обширных резекций, выявленные на КТ, включали неровность контура за счет послеоперационной деформации и проявления гипертрофии оставшейся части печени в виде изменения формы, закругления ее острых краев. К плоскости резекции прилежали участки сальника или смещенные в результате изменения нормальных соотношений в брюшной полости органы. Для безрецидивного течения заболевания было характерно отсутствие очерченных гетероплотностных участков в паренхиме и очагов компактного накопления контрастного масла.

КТ-диагностика послеоперационных осложнений

В послеоперационном периоде у 35 больных (18,8%) отмечали высокую температуру и воспалительные изменения в лабораторных анализах. В связи с этим выполняли УЗИ, однако у всех пациентов оно было связано с техническими трудностями из-за раневых наклеек, газа в брюшной полости, метеоризма. Поэтому у 19 больных (10,2%) дополнительно осуществили КТ.

КТ-симптомы абсцесса печени выявлены у четырех пациентов и характеризовались возникновением вблизи плоскости резекции участка ткани низкой плотности (20-35 ед Н), шаровидной формы, размером от 3 до 8 см. Один больной получал консервативную терапию. У трех пациентов было произведено УЗ-контрольное дренирование абсцессов, при этом эффективность лечения успешно контролировали с помощью КТ.

У 9 больных с высокой лихорадкой, перенесших обширные резекции печени, было выявлено значительное количество негомогенной жидкости в брюшной полости, имевшей высокую (18-35 ед Н) денситометрическую плотность. Больным было выполнено дренирование под УЗ наведением.

Еще у двух больных диагностированы биломы, лечение заключалось в дренировании под УЗ контролем.

Таким образом, КТ исследование, выполненное у 19 больных с подозрением на послеоперационные осложнения, в 15 (78,9%) случаях дало дополнительную информацию, позволившую распознать причину осложнений, наметить план лечебных мероприятий и контролировать их полноту и эффективность.

Диагностика послеоперационного рецидива заболевания

Среди выявленных при КТ 36 случаев внутрипеченочного прогрессирования опухоли вне плоскости резекции 20 (55,5%) были обнаружены в первый год после операции как у больных с ПРП у (9 из 12, 75%), так и больных с Мтс (11 из 24, 45,8%). В течение второго и третьего года наблюдения возникли 16,6% и 8,3% рецидивов при ПРП и 20,8% и 33,3% при Мтс, соответственно. Послеоперационные изменения печени и брюшной стенки вносили своеобразие в наблюдаемую картину. При УЗИ после резекции участков правой доли оставшаяся ее часть легко визуализировалась через правые межреберья. В случае резекции левой доли визуализация была затруднена или невозможна из-за рубцов передней брюшной стенки, а также смещенных и частично подпаянных желудка или петель кишечника.

В нативную фазу КТ выявляли низкоплотностные, четко очерченные образования. В артериальную фазу в них интенсивно накапливался контрастный препарат, который быстро вымывался в портальную фазу. При КТАП накопление препарата было иным: в раннюю портальную фазу опухоли накапливали контрастное вещество интенсивнее, а в отсроченные фазы плотность опухоли была меньшей, чем окружающей паренхимы. КТ-характеристика вновь возникших узлов при внутрипеченочном прогрессировании опухоли не отличалась от выявленной до операции.

Рецидив опухоли в плоскости резекции был обнаружен у 8 больных с ПРП и у 11 с Мтс. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Повторная операция выполнена у 13 пациентов.

Наиболее частым (73,7%) симптомом рецидива было выявление в нативную фазу КТ участка низкоплотностной (25-35 ед Н) ткани вблизи плоскости операционного сечения печени (табл. 5). Его форма была чаще всего неправильной, но по мере увеличения зоны поражения становилась шаровидной или овоидной. При болюсном введении водорастворимого контрастного препарата обнаруживали выраженное различие в усилении опухолевой ткани и неповрежденной паренхимы печени.

Таблица 5 Симптомы рецидива опухоли в плоскости резекции у 19 больных

Симптомы	Число больных
	абс	%
Изменения печени Появление образования в паренхиме Неровный наружный контур Выпуклый узел Узел с втянутым контуром Экстраорганный узел	14 11 10 2 1	73,7 57,9 52,6 10,5 5,2
Накопление липиодола Диффузное Краевое Компактное	3 2 14	15,8 10,5 73,7

Ранние проявления рецидива опухоли в плоскости резекции у 6 больных (42,8%) на изображениях, выполненных без контрастного усиления, выявлены не были. Это объясняется невозможностью дифференцировать небольшое по величине патологическое образование от сосудов печени, поскольку они обладали одинаковыми плотностными характеристиками и были схожи по форме. Разграничение становилось возможным лишь при МСКТ на фоне болюсного контрастирования.

При КТ, выполненной после внутриартериального введения липиодола, у 14 больных (73,7 %) определялись участки компактного накопления масляного препарата в зоне рецидива. В двух наблюдениях (10,5%) липиодол накапливался по периферии патологического образования, очерчивая его снаружи. При этом "очерченные" ткани имели нормальную денситометрическую плотность. Изменения такого характера предшествовали появлению в зоне интереса ткани низкой плотности, когда трактовка природы этой ткани, как патологической становилась более очевидной.

Таким образом, в симптомах рецидива опухоли в плоскости резекции и проявлениях последствий хирургического вмешательства при безрецидивном течении заболевания было много общего. В обоих случаях наблюдались такие признаки, как появление низкоплотностных тканей вблизи плоскости резекции и накопление липиодола. Выявление рецидива опухоли в этой зоне вызывало серьезные затруднения и основывалось на тщательном анализе КТ-картины, с учетом данных других методов исследования и динамического наблюдения. Наиболее частым, но не патогномоничным признаком рецидива являлось компактное накопление липиодола вблизи плоскости резекции.

Применение КТ в процессе эндоваскулярного лечения

При КТ после ХЭПА в непораженной паренхиме печени наблюдалось гомогенное контрастирование, быстро снижавшееся по интенсивности в первые 2-3 и медленно в последующие 4-10 сут. Для неповрежденной паренхимы печени было характерно полное освобождение от контрастного масла. Контрастные депо, обусловленные неопухолевыми причинами (n=12), объяснялись нарушениями портальной перфузии, наличием артериопортальных фистул, постпункционных и послеоперационных рубцов.

При КТ, выполненной после ХЭПА, мы наблюдали различные виды накопления липиодола в ткани опухоли: гомогенное, фрагментарное, негомогенное, отсутствие контрастирования. Характер распределения в мелких (до 1 см), средних (1-4 см) и крупных (более 4 см) узлах существенно разнился. В мелких опухолях характер контрастирования не зависел от гистологической природы образования, и накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным. В образованиях различной природы средних размеров различие в контрастировании было еще не выражено: наблюдалось накопление в виде широкого кольца на периферии опухоли.

В крупных (4-8 см) гиперваскулярных образованиях накопление липиодола было интенсивным. Однако при диаметре ГЦР более 10 см распределение контрастного масла было преимущественно периферическим. В крупных гиповаскулярных Мтс колоректального рака липиодол заполнял лишь узкую линию по периметру опухоли или отсутствовал вовсе. Оптимальными сроками для обследования больных с гиповаскулярными опухолями являлись 5-7, гиперваскулярными 7-12 сут.

Контрастирование неповрежденной паренхимы печени после ХЭВВ отличалось по интенсивности, продолжительности и распределению от картины после ХЭПА. Липиодол более полно и интенсивно заполнял ткань печени и сохранялся дольше, чем при артериальном введении. Динамика перераспределения препарата в ткани печени имела характерную картину. Оценка накопления препарата опухолями в течение первых 7-10 сут была затруднена из-за высокой концентрации липиодола в неповрежденной паренхиме, а оптимальными сроками исследования являлись 12-14 сут.

При КТ, выполненной после ХЭВВ, в мелких (до 1 см) опухолях накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным. В образованиях средних размеров (2-4 см) было характерно накопление в виде широкого кольца на периферии опухоли. Существенным моментом было выявление компактного накопления контрастного масла в узлах, не выявленных при предварительном исследовании и не накапливавших препарат после ХЭПА. Для крупных опухолей характерно фрагментарное накопление препарата, незначительное, периферическое или отсутствие контрастирования.

КТ для диагностики осложнений эндоваскулярного лечения потребовалось у 24 больных. Из них постэмболизационный холецистит был выявлен у 14 пациентов. При УЗИ наблюдали типичную картину холецистита: утолщение и многослойность стенки пузыря. При КТ у 6 из них были выявлены включения липиодола в стенке желчного пузыря. Клинические проявления удалось купировать консервативно у 10 больных. У четырех пациентов холецистит приобрел деструктивный характер и потребовал чрескожного дренирования и санации полости желчного пузыря растворами антибиотиков и антисептиков.

Абсцедирование имело место у шести больных. Мы различали абсцесс в непораженной паренхиме (n=4) и нагноение опухоли, произошедшее на фоне ее лекарственного некроза (n=2). При КТ выявляли одно или два патологических образования шаровидной формы диаметром 3-5 см. Контуры образований были неровные, нечеткие, в их толще визуализировали жидкость и газ. Лечение заключалось в чрескожной пункции гнойника под УЗ-наведением с последующим наружным дренированием. Контроль лечения также осуществляли с помощью КТ. У всех больных опорожнение было достаточным.

У двух пациентов в клинической картине постэмболизационного периода, кроме болей в правом подреберье, лихорадки и воспалительных изменений крови, наблюдали профузные ночные поты и гипербилирубинемию (100-150 мкМоль/Л). При КТ были выявлены многочисленные, различной величины (от 10 до 50 мм), местами сообщающиеся между собой участки расширения желчных протоков, вызванные деструктивным холангитом. Лечение включало в себя наружное дренирование с промыванием желчевыводящих путей и массивной антибактериальной терапией.

Еще в двух наблюдениях имели место постэмболизационные биломы. Проведено дренирование под УЗ - наведением.

Таким образом, использование КТ в комплексном обследовании больных с осложнениями эндоваскулярного лечения позволило уточнить характер изменений печени и желчевыводящих путей и оценить достаточность лечебных процедур.

КТ картина изменений злокачественных опухолей печени в процессе рентгенэндоваскулярного лечения (табл. 6).

Таблица 6 Распределение пациентов по характеру ответа на внутрисосудистую терапию

Гистологическая форма опухоли	Ответ на лечение	Всего
	Полный	Частичный	Стабилизация	Прогрессирование
ГЦР ХЦР Мтс	- - 3	13 - 29	11 1 33	8 2 44	32 3 109
Всего	3	42	45	54	144

Полный ответ с исчезновением признаков опухоли на томограммах наблюдали у трех пациентов. При этом в области наблюдавшихся ранее Мтс прослеживалась паренхима печени, сохраняющая нормальную сосудистую архитектонику и денситометрическую плотность.

Частичный ответ в виде уменьшения объема опухоли на ? 50% наблюдали у 42 пациентов, из них у 29 с Мтс и у 13 с ГЦР. У пациентов с крупными опухолями, как первичными (n=8), так и вторичными (n=15) наблюдали длительное сохранение контрастного препарата: липиодол локализовался в периферических участках опухоли в виде кольца и подкапсульных глыбок. Размеры образования при этом у 6 больных ПРП и 7 одиночными Мтс значительно уменьшились или оставались неизменными, что оценивали, соответственно, как частичный ответ или стабилизацию.

Проявлением прогрессирования было появление новых, ранее не визуализировавшихся узлов, или увеличение размеров опухоли, подвергнутой эмболизации, за счет увеличения объема низкоплотностных тканей на периферии. Однако еще до появления этого симптома у больных с Мтс (n=9) и ПРП (n= 5) выявляли ранние проявления продолженного роста, которые отображались на КТ как зоны низкой плотности вокруг опухоли, компактно заполненной контрастным веществом после предыдущей эмболизации. Близка к вышеописанной была КТ картина, наблюдаемая при многофазной МСКТ. Наличие прогрессирования у этих больных подтвердили данными ангиографии.

У четырех больных проявления прогрессирования патологических образований, не очевидные при нативном исследовании, были выявлены только при контрастном усилении. При гиперваскулярных процессах в этих случаях локальное накопление контрастного вещества в артериальную фазу сменялось быстрым его вымыванием в портальную и венозную фазы.

Таким образом, с помощью КТ была возможна как диагностика прогрессирования опухоли в ранее интактной паренхиме печени, так и ранняя детальная диагностика рецидива в узлах, леченных эндоваскулярными методами. Первым проявлением прогрессирования, возникающим до увеличения размеров узла, являлось возникновение узкой полоски низкоплотностной активной ткани на периферии. Визуализация указанных симптомов была более отчетлива при применении контрастного усиления.

Обсуждение

Чувствительность КТ в выявлении очаговых образований печени по данным разных исследователей колеблется в очень широких пределах. При этом результат вычисления зависит не только от методики исследования, но и от размера принимаемого в расчет патологического образования. Так, по данным E.Furuhata с соавт. (2003), чувствительность КТ для Мтс колоректального рака диаметром до 10 мм оказалась равна 20%, более 15 мм - 100%.

Чувствительность и специфичность КТ, вычисленные нами у оперированных больных с учетом образований диаметром ? 2 см, оказались равными 47% и 53% для пошаговой, 80% и 75% для однофазной МСКТ, 90% и 94% для многофазной МСКТ, 96% и 90% для КТАП. Это соответствует данным литературы (Inaba Y. et al., 2002; Kawata S. et al., 2002). Таким образом, совершенствование технологии получения изображения и контрастирования позволило последовательно, от методике к методике, повысить чувствительность КТ.

Наибольшей чувствительностью из рассмотренных методов обладала КТАП (96%), что обусловлено возможностью создания наибольшей разницы между денситометрической плотностью непораженной паренхимы и опухоли и, за счет этого, возможности визуализации мелких образований. Вместе с тем, специфичность КТАП (90%) несколько уступала многофазной МСКТ (94%). По нашим данным и результатам G.Brancatelli с соавт. (2003), это происходит за счет ложноположительных суждений об опухолевой природе участков нарушения перфузии.

У 17% больных при пошаговой КТ мы выявили изменения, дополняющие данные УЗИ. Это доказывает необходимость дополнения УЗИ пошаговой КТ даже при невозможности осуществить технологически более совершенное исследование: СКТ или МСКТ.

При обследовании потенциально операбельных пациентов задача выявления очагов поражения в печени весьма ответственна (Baker M., Pelley R., 1995; Mahfouz A.-E. et al., 1996). Операции, выполненные не в радикальном объеме, не приводят к увеличению выживаемости. Большое клиническое значение имеет и сама операционная травма (Kanematsu M. et al., 1997).

В задачи исследования не входило изучение чувствительности и специфичности других методов лучевой диагностики, однако мы изучили частоту выявления очагов при различных методах КТ в дополнение к предыдущему этапу лучевой диагностики. Так, после УЗИ наибольшее число дополнительных очаговых образований в контралатеральной доле (18,4% и 23,0%) было выявлено при многофазной МСКТ и КТАП. Это позволяет считать КТАП обязательной у пациентов, которым планируется резекция.

В настоящей работе изучались только осложнения в зоне операции и в паренхиме печени, такие как скопление жидкости у плоскости резекции, абсцесс печени, формирование биломы или гематомы, в диагностике которых КТ играет значительную роль ( Ziparo V. et al., 2002, Rui J-A. et al., 2003). Назначения КТ-обследования в послеоперационном периоде были сделаны на основании данных клинического и лабораторного исследования. У всех больных было выполнено УЗИ, однако его диагностические возможности в послеоперационном периоде были ограничены из-за раневых наклеек, газа в брюшной полости, метеоризма. При КТ осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 15 из 19 обследованных больных. КТ позволила дополнить представления о природе происходящих изменений у больных с абсцессами и жидкостью в брюшной полости.

Анализ источников литературы и собственных данных показывает, что КТ-картина оперированной печени весьма вариабельна, сложна для трактовки и существенно разнится в зависимости от объема резекции и особенностей послеоперационного течения (Selzner M. et al., 2004). Безрецидивное течение послеоперационного процесса характеризуется отсутствием очерченных шаровидных участков паренхимы с измененной денситометрической плотностью, в том числе в плоскости выполненной резекции и в узлах послеоперационной регенерации печени. Учитывая сложность и многообразие вариантов послеоперационных изменений печени, представляется целесообразным проведение КТ исследования в первые 30-60 сут после резекции, и, в дальнейшем, каждые 6 мес для получения базисных данных и наблюдения пациентов с целью раннего выявления рецидива (Bhattacharjya S, et al., 2006, Connor S, et al., 2007, Lubezky N. et al., 2007).

Патогномоничных симптомов рецидива опухоли в оперированной печени не обнаружено. Основными отличиями рецидива от послеоперационных изменений были форма патологической ткани и характер накопления в ней липиодола. И если о роли нативного и усиленного внутривенным контрастированием исследованиях есть данные литературы, то диагностическое значение липиодол-КТ ранее не изучалось.

Полученные результаты позволили придти к выводу, что рецидив опухоли в плоскости резекции печени имеет КТ картину, значительно отличающуюся от рецидива вне оперированной зоны. В КТ симптомокомплексе наиболее надежным симптомом (73,7%) является компактное накопление липиодола в плоскости резекции.

Необходимость и целесообразность рентгенэндоваскулярной терапии у неоперабельных пациентов со злокачественными опухолями печени в настоящее время не подвергается сомнению (Cohen A. et al., 1996; Tellez C. et al., 1998). В нашей работе 483 больных получили ХЭПА и ХЭВВ.

По нашим данным, 47 % больных уже при скрининговом УЗИ были признаны неоперабельными из-за множественного, билобарного поражения. У этих больных целью методов лучевой диагностики является адекватная оценка ответа на проводимую терапию. Здесь также большое значение имеет УЗИ, однако многочисленные исследования указывают на ряд объективных недостатков метода: субъективность, операторозависимость, сложности в достижении воспроизводимости результатов (Лемешко З.А., Насонова С.В., 1995; Ferrucci J.T., 1990). Напротив, КТ является высоковоспроизводимым методом контроля динамики патологического процесса (Wernecke K. et al., 1991, Baker M., Pelley R., 1995). По нашему мнению, для этой задачи целесообразно применять спиральную КТ, выполняемую на одной задержке дыхания.

Для понимания процессов, происходящих в опухолевой ткани после ХЭПА, необходимо рассмотреть характер и динамику контрастирования неповрежденной паренхимы печени. Здоровые гепатоциты инактивируют липиодол, и вне опухоли контрастное вещество длительно не задерживается. Более того, M.Yamamoto с соавт. (1994) все случаи длительной локальной задержки липиодола интерпретируют как признак потенциальной опухоли: принятые за артефакты депо масла оказывались при динамическом наблюдении злокачественными новообразованиями.

Наши наблюдения показывают, что длительная задержка липиодола в неповрежденной паренхиме печени возможна при нарушениях портальной перфузии. Этот феномен практически не изучен. В анализе причины задержки контрастного масла могут помочь оценка формы зоны фиксации и сопоставление результатов липиодол-КТ с многофазной МСКТ. О перфузионной природе свидетельствует характерная пирамидальная форма с верхушкой, обращенной к портальным воротам, и совпадение локализации с участками гетероплотностного контрастирования паренхимы, выявленными при многофазной МСКТ.

Кроме того, отдельные публикации (Jackson J.E. et al., 1989) и наши наблюдения (12 больных) свидетельствуют о возможности локальной фиксации липиодола в сосудистых образованиях и неопухолевых тканях, таких как артериопортальные фистулы и пункционный канал. И если при рассмотрении фистул ложноположительных оценок можно избежать при сопоставлении компьютерных томограмм с ангиограммами, то сопоставление с УЗ - наведенными биопсиями затруднено, а в некоторых случая невозможно.

Таким образом, для контрастирования неповрежденной паренхимы печени при ХЭПА и ХЭВВ характерно диффузно равномерное распределение контрастного масла с быстрым (в течение 1-2 нед после ХЭПА и 2-3 нед после ХЭВВ) его вымыванием. Вместе с тем, в ряде случаев в ткани печени наблюдаются стойкие (длительность задержки 3-6 мес) депо, обусловленные неопухолевыми причинами, которые могут имитировать опухоль. Эту возможность следует иметь в виду при оценке распространенности процесса в паренхиме печени.

...