Роль компьютерной томографии в выборе тактики и оценке результатов хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени

Характеру накопления липиодола в опухолях придавалось большое диагностическое значение, на этом основана классификация Н.Bruneton (1988). В ряде случаев мы наблюдали совпадение характера накопления препарата с природой опухоли. Так, для ГЦР диаметром 2-4 см и Мтс карциноида действительно было характерно диффузное гомогенное накопление (первый тип по Н. Bruneton). Вместе с тем такое же накопление наблюдали при мелких (менее 1,5 см) Мтс колоректального рака. Тип накопления в виде тонкого периферического кольца действительно наблюдался при гиповаскулярных метастазах колоректального рака диаметром 2-4 см, однако был таким же и при ГЦР диаметром более 5 см.

Таким образом, проведенное исследование показало, что характер накопления липиодола в опухолях после ХЭПА может существенно варьировать. Тип накопления липиодола зависит не столь от гистологической природы опухоли, сколь от ее величины и васкуляризации. Для мелких, а также гиперваскулярных опухолей характерно полное и гомогенное контрастирование, для крупных и бедных артериальными сосудами - фрагментарное, периферическое накопление или его отсутствие.

Осложнения эндоваскулярного лечения, локализованные в печени, мы наблюдали у 5,3% больных. Анализ КТ-исследований, проведенных у этих пациентов, свидетельствует о возможности получения в дополнение к УЗИ информации, влияющей на выбор тактики лечения. Использование КТ в комплексе диагностических мероприятий при осложнениях химиоэмболизаций позволяет уточнить представление о больном и оценить достаточность лечебных процедур.

Тактика рентгенэндоваскулярной терапии прямо зависит от оценки ее эффективности в процессе лечения. Не возникает трудностей в определении ответа при увеличении размера опухоли. Так, у 10 больных ПРП и 44 с Мтс уже после первого цикла интервенционной терапии опухоли увеличились в размерах или возникли в ранее непораженных участках паренхимы, что было расценено как проявление прогрессирования, и терапия была продолжена другими химиопрепаратами и схемами противоопухолевого лечения.

Сложности возникают при оценке ответа уменьшившейся в размерах опухоли. Так, при многофазной МСКТ выполненной в динамике нам удалось наблюдать что в опухолях, равномерно накопивших липиодол и уменьшившихся в размерах, возникала узкая полоска опухолевой ткани на периферии, то есть КТ позволяла констатировать раннее проявление прогрессирования на фоне стабильного и уменьшившегося диаметра опухоли.

Таким образом, проведенное исследование показало важную роль КТ не только в первичной диагностике, но и на всех этапах хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.

Выводы

1. Современная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики, а также определения распространенности опухолевого поражения печени. Чувствительность и специфичность для образований диаметром ? 2 см многофазной многослойной спиральной КТ составила 89,5% и 94,0%, а КТ артериопортографии 90,1% и 96,0%, соответственно.

2. Результаты КТ-исследования непосредственно влияют на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения. Использование многофазной многослойной спиральной КТ и КТ-артериопортографии позволило переоценить распространенность поражения в сторону увеличения у 25% больных, в том числе у 13% установить диагноз нерезектабельной опухоли.

3. КТ картина оперированной печени характеризуется вариабельностью, которая зависит от объема выполненной операции и особенностей послеоперационного течения. При экономных резекциях в плоскости хирургического вмешательства на томограммах отображается гиподенсное образование, имеющее клиновидную форму и не накапливающее контрастный препарат. Для обширных резекций характерны неровность и снижение денситометрической плотности края печени, отсутствие изображения узлов и эффекта избирательного накопления контрастного вещества.

4. КТ у пациентов в ближайшем послеоперационном и постэмболизационном периодах является эффективным методом выявления осложнений: абсцесса, биломы и жидкости в брюшной полости, особенно при невозможности адекватного выполнения УЗИ или его сомнительных данных.

5. КТ-признаки внутрипеченочного прогрессирования новообразования в оперированной печени идентичны симптомам, наблюдаемым при первичной диагностике. Для рецидива опухоли в плоскости резекции характерно появление образования в паренхиме с выпуклым или втянутым наружным контуром. Наиболее частым его признаком является компактное накопление липиодола, введенного в печеночную артерию.

6. После химиоэмболизации печеночной артерии характер накопления липиодола в опухоли печени зависит от ее васкуляризации и размеров. Для мелких, а также гиперваскулярных опухолей характерно полное и гомогенное контрастирование, для крупных и гиповаскулярных - фрагментарное, периферическое накопление или его отсутствие.

7. Многофазная многослойная КТ является эффективным методом динамического наблюдения больных после рентгенэндоваскулярных вмешательств, позволяющим достоверно оценить ответ на лечение и выявить ранние признаки прогрессирования опухоли на фоне проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. В процессе обследования потенциально операбельных больных для оценки распространенности опухоли целесообразно сразу выполнять КТ-артериопортографию, минуя менее эффективные методики.

2. Для уточнения нозологической характеристики, а также васкуляризации опухолей наиболее рационально производить многофазную многослойную КТ на фоне болюсного контрастного усиления.

3. Оптимальным сроком проведения липиодол-КТ для оценки накопления препарата гиповаскулярными опухолями являются 5-7 сут, гиперваскулярными 7-12 сут.

4. При оценке распространенности злокачественного процесса в паренхиме печени следует иметь в виду возможность образования стойких депо липиодола в тканях неопухолевой природы: в области артериопортальных фистул, по ходу пункционных каналов, в участках нарушения перфузии, которые могут симулировать опухоль.

5. При подозрении на послеоперационные и постэмболизационные осложнения выполнение КТ целесообразно у больных с негативными результатами ультразвукового исследования. Использование КТ рационально и для оценки эффективности лечения осложнений.

6. Отсутствие липиодола в опухоли или его быстрое вымывание следует расценивать как неблагоприятный прогностический фактор и учитывать при планировании дальнейшего лечения, как правило, сокращая интервалы между циклами терапии или изменяя методику регионарной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Методические рекомендации:

1. Тютин Л.А. Комплексная лучевая диагностика очаговых поражений печени: Метод. рекомендации № 98/198 / Л.А.Тютин, П.Г.Таразов, С.М.Березин, Е.В.Розенгауз, В.Ю.Сухов, А.В.Поздняков, Л.А. Стуков // СПб., 1998. - 23 с.

Реферируемые отечественные журналы:

2. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика послеоперационных рецидивов опухолей печени / Е.В.Розенгауз, К.В. Прозоровский // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1999.- № 5. - С.28-31.

3. Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени / П.Г.Таразов, В.И.Сергеев, Д.А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.Н.Полысалов, Е.В.Розенгауз // Анн. хирург. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 1. - С.7-13.

4. Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени: предварительные результаты / П.Г.Таразов, В.И.Сергеев, Д.А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.Н.Полысалов, Е.В.Розенгауз // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2002. - №3. - С.29-33.

5. Козлов А.В. Методы интервенционной радиологии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / А.В.Козлов, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.Н.Полысалов, К.В.Прозоровский, Е.В.Розенгауз, Н.В.Олещук // Анн. хирург. гепатол. - 2004. - Т. 9, №1. - С.10-19.

6. Бланк М.А. Синхронная комбинированная терапия в паллиативном лечении онкологических больных / М.А.Бланк, Л.И.Корытова, Е.В.Розенгауз // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - №2-3. - С.69.

7. Розенгауз Е.В. Псевдообразования печени по данным многослойной спиральной компьютерной томографии // Мед. визуализация. - 2006. -№1. - С.8-21.

8. Генералов М.И. Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень / М.И.Генералов, П.В.Балахнин, И.О.Руткин, В.Н.Полысалов, П.Г.Таразов, А.А.Поликарпов, Е.В.Розенгауз, А.А.Иванова, П.А.Калашников, Д.А.Гранов // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53, № 1. - С.72-78.

Журнальные статьи в иностранных изданиях:

9. Tarazov P.G. Ishemic complications of transcatheter arterial сhemoembolization in liver malignancies / P.G.Tarazov, V.N.Polysalov, K.V.Prozorovskiy, I.V.Grishchenkova, E.V.Rozengauz // Acta Radiologica. - 2000. - Vol. 41, №.2. - P.156-160.

10. Tarazov P.G. Preoperative portal vein embolization for liver malignancies / P.G.Tarazov, D.A.Granov, V.I.Sergeev, A.A.Polykarpov, V.N.Polysalov, E.V.Rozengauz // Hepato-Gastroenterology. - 2006. - V.53. - P.566-570.

Отечественные сборники материалов научных конференций и конгрессов:

11. Розенгауз Е.В. Лучевая диагностика метастатического поражения печени у больных колоректальной карциномой / Е.В.Розенгауз Е.В, К.В. Прозоровский // Тез. докл. науч. конф. "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" посвящ. 100-летию открытия лучей Рентгена. - СПб., 1995. - С.64-65.

12. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии в интервенционном лечении опухолей печени / Е.В.Розенгауз, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, В.Н.Полысалов // Новые технологии в радиационной медицине: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 100-летию открытия лучей Рентгена. - СПб., 1995. - С.157-158.

13. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии в оценке результатов интервенционного лечения опухолей печени / Е.В.Розенгауз, П.Г.Таразов // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С.66-67.

14. Розенгауз Е.В. Сопоставление различных методов лучевой диагностики метастазов рака толстой кишки в печень / Е.В. Розенгауз, С.М. Березин, К.В.Прозоровский // Магнитно-резонансная томография в клинической практике: Матер. науч.- практ. конференции. - СПб., 1996. - С.89-91.

15. Розенгауз Е.В. Компьютерная томография в оценке результатов эндоваскулярной терапии метастазов колоректального рака в печень // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Матер. науч. конф., посвящ. 80-летию со дня основания Центр. науч.-исслед. рентгенорадиол. ин-та : Тез. докл. - СПб., 1998. - С.122.

16. Березин С.М. Сопоставление различных методов лучевой диагностики при метастатическом поражении печени / С.М. Березин, Е.В.Розенгауз // Тез. докл. науч. конференции: "Резервы здоровья человека и эффективность лечения" - СПб., 1998. - С.23-24.

17. Розенгауз Е.В. Химиоэмболизация печеночных метастазов: роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в оценке результатов / Е.В.Розенгауз, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, С.М.Березин// Актуальные вопросы медицинской радиологии: Матер. науч. конф., посвящ. 80- летию основания Центр. науч.-исслед. рентгенорадиол. ин-та : Тез. докл. - СПб., 1998. - С. 123.

18. Розенгауз Е.В. Диагностика опухолей печени: анализ ошибок// Диагностика и лечение опухолей печени: Матер. науч. конференции: Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 179.

19. Розенгауз Е.В. Дифференциально-диагностические возможности комплексного лучевого исследования печени при лимфогранулематозе / Е.В.Розенгауз, К.В.Прозоровский, В.Ю.Сухов, Н.В.Ильин, И.Э.Ицкович // Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): Матер. междунар. науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского университета, 1999. - С. 38-39.

20. Розенгауз Е.В. Дифференциально-диагностические возможности лучевых методов исследования в разграничении послеоперационных рецидивов опухолей печени и воспалительных изменений // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей, посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. - CПб., 1999. - С. 126-129.

21. Розенгауз Е.В. Злокачественные очаговые поражения печени: Анализ диагностических ошибок / Тезисы VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анн. хир. гепатол. - 1999. - Т.4, № 2. - С.197-198.

22. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика продолженного роста опухолей печени в пострезекционной зоне / Е.В.Розенгауз, С.М.Березин, К.В.Прозоровский // Всеармейская науч. конф., посвящ. 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Воен.-мед. академии: Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Матер. конф. - СПб., 1999. - С.111-112.

23. Розенгауз Е.В. Критерии диагностики продолженного роста опухолей печени в пострезекционной зоне / Е.В.Розенгауз, Д.А.Гранов, К.В.Прозоровский, А.А.Бугаев // Диагностика и лечение опухолей печени: Матер. науч. конференции : Тез. докл. - СПб., 1999. - С.180.

24. Сергеев В.И. Первый опыт предоперационной эмболизации ветвей воротной вены/ В.И.Сергеев, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, Е.В.Розенгауз, А.А.Поликарпов // Диагностика и лечение опухолей печени: Матер. науч. конференции: Тез. докл. - СПб., 1999. - С.136.

25. Прозоровский К.В. Комплексная лучевая диагностика гемангиом печени / К.В.Прозоровский, Е.В.Розенгауз, В.Ю.Сухов //Диагностика и лечение опухолей печени: Матер. науч. конференции: Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 178.

26. Розенгауз Е.В. Возможности комплексной лучевой диагностики очаговых поражений в трудных для визуализации зонах печени // Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): Матер. II междунар. науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2001. - С.120-121.

27. Розенгауз Е.В. Лучевая диагностика очаговых образований печени: Взгляд практического врача // Материалы научной конференции с международным участием 19-21 июня 2002г., Петрозаводск, Издательство Петрозаводского университета. - C.85-86.

28. Розенгауз Е.В. Дифференциальная диагностика опухолевых и перфузионных изменений печени. Возможность комплексного (КТ+ПЭТ) подхода / Е.В.Розенгауз, А.А.Станжевский, О.А.Кротова, М.С.Тлостанова // Болезнь Ходжкина: Матер. III-ей науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2004. - С.118-120.

29. Розенгауз Е.В. Комплексная (КТ + ПЭТ) оценка ответа злокачественных опухолей печени на химиоэмболизацию печеночной артерии / Е.В.Розенгауз, М.С.Тлостанова, А.А.Станжевский // Болезнь Ходжкина: Матер. III-ей науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2004. - С.121-122.

30. Розенгауз Е.В. Применение многофазной МСКТ и ПЭТ с 18F -ФДГ для дифференциальной диагностики метастатических поражений печени и очаговых нарушений перфузии// Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Матер. Всерос. науч. форума. - М., 2004. - С.187-188.

31. Гранов А.М. Современные возможности МСКТ в диагностике злокачественных опухолей печени / А.М.Гранов, Л.А.Тютин, С.М.Березин, Е.В.Розенгауз, О.А.Кротова, А.А.Станжевский // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С.185-186.

32. Розенгауз Е.В. Дифференциальная диагностика нарушений перфузии и патологических образований в паренхиме печени (по данным многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Матер. науч. конф.: Тез. докл. - СПб., 2005. - С.44-45.

33. Розенгауз Е.В. Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике патологических образований печени. Анализ трудностей и ошибок // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Матер. науч. конф.: Тез. докл. - СПб., 2005. - С.42-44.

34. Розенгауз Е.В. Роль многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в планировании и оценке результатов оперативного лечения опухолей печени / Е.В.Розенгауз, Д.А.Гранов // II Международный конгресс: Невский радиологический форум - 2005: "Наука клинике": Матер. конгресса. - СПб., 2005. - С.101.

35. Гранов Д.А. Современные возможности многослойной спиральной компьютерной томографии при планировании оперативных вмешательств на печени / Д.А.Гранов, В.Н.Полысалов, И.О.Руткин, О.А.Кротова, Е.В.Розенгауз // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сборник науч. работ юбил. конф., посвящ. 60 -летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского гос. мед. ун-та им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С.54.

36. Прозоровский К.В. Дуплексное допплеровское исследование кровотока в собственной печеночной артерии как объективный метод дифференциальной диагностики солидных образований печени / К.В.Прозоровский, В.С.Пручанский, Е.В.Розенгауз // Радиология 2006: Материалы VII Всероссийского научного форума. - М., 2006. - С.199-200.

37. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика псевдообразований печени// Интервенционная радиология: Матер. III науч. конф. с междунар. участием, 15-17 июня 2006г, Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - C. 89-91.

38. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии, выполненной после внутриартериального введения липиодола (Липиодол-КТ) в диагностике и прогнозе злокачественных опухолей печени // Интервенционная радиология: Матер. III науч. конф. с междунар. участием, 15-17 июня 2006г, Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - C. 91-93.

39. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии (КТ) в выборе тактики и оценке результатов интервенционного лечения злокачественных опухолей печени / Е.В.Розенгауз П.Г.Таразов // Интервенционная радиология: Матер. III науч. конф. с междунар. участием, 15-17 июня 2006г, Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - C. 39-40.

40. Розенгауз Е.В. Трудности и ошибки в комплексной лучевой диагностике очаговых образований печени В сб. Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии. Материалы П научно-практической конференции 20-21 декабря 2007. Москва. Альманах института хирургии им А.В.Вишневского № 3, 2007. - С. 87.

41. Иностранные сборники материалов научных конференций и конгрессов:

42. Granov A.M. Radiologic diagnosis of hepatic tumor recurrence after liver resection / А.М.Granov, E.V. Rozengauz, P.G.Tarazov, D.A.Granov // 3-rd World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association Madrid (Spain) 24-28 May 1998, Hepato-Gastroenterology. - 1998. - Vol.45, Suppl.2 - P. CCCLXXXII.

43. Rosengaus E.V. Combined radiologic diagnosis of liver tumor recurrence after hepatic resections / E.V.Rosengaus, P.G.Tarazov, D.A.Granov, V.N.Polysalov // Europ. Congress оf Radiology, March 7-12, 1999, Vienna, Austria. - P.378.

44. Rosengaus E.W. The role of MRT in diagnosis of tumors of the liver recurring after the surgical treatment / E.W.Rosengaus, S.M.Beresin // 16^th annual meeting European society for magnetic resonance in medicine and biology. - Sevilla, September 16-19, 1999. - P.58.

45. Rozengauz E.V. Malignant liver tumors: analysis of false-negative results of imaging / E.V.Rozengauz, D.A.Granov // The 54th Nordic Radiological Congress: Addentum to the program: Abstract Book, Helsinki, 2000. - Аbstract 16.

46. Rozengaouz E.V. Radiologic diagnosis of complications after arterial chemoembolization in malignant hepatic tumors / E.V.Rozengaouz, P.G.Tarazov, K.V.Prozorovskij // Europ. Congress оf Radiology. - Austria, 2000. - P.380.

47. Itskovitch I.E. Malignant liver tumors: analysis of false-negative results of imaging / I.E.Itskovitch, E.V.Rozengauz, D.A.Granov // Europ. Radiol. - 2001. - Vol. 11, № 2. - Suppl. 1. - P.336.

48. Rozengauz E.V. False-positive results of the multislice helical CT in patients with liver metastases / E.V. Rozengauz, L.A.Tyutin // Europ. Congress оf Radiology., Austria, 2003. - P.363.

Список использованных сокращений

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

КТ - компьютерная томография

КТАП - компьютерно-томографическая артериопортография

Липиодол - КТ - компьютерная томография, выполненная после

внутриартериального или внутрипортального введения

жирорастворимого контрастного вещества - липиодола

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография

Мтс - метастазы

ПРП - первичный рак печени

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЦР - холангиоцеллюлярный рак.

ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию

ХЭВВ - химиоэмболизация воротной вены

ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии

Размещено на Allbest.ru