Комплексное хирургическое лечение IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.27 - Хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Комплексное хирургическое лечение IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии

Лисин Сергей Викторович

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Научные консультанты:

Лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук, профессор Чадаев Алексей Павлович

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Затевахин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Исаев Анатолий Федорович

Российского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

Института хирургии им. А.В. Вишневского

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Московского государственного

медико-стоматологического университета

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится “ ” 2008 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан ______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующий атеросклероз - самая распространенная патология магистральных артерий нижних конечностей (Покровский А.В., 2004; Rutherford R.B. at al., 1997). Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК). Прогрессирование облитерирующего атеросклероза ведет к нарастающей декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дистальных отделах, что, согласно рекомендованным в 2005 году Российским Консенсусом стандартам по оценке результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, соответствует IV степени ХАННК. Данная патология при облитерирующем атеросклерозе сопровождается наиболее высокими показателями летальности и инвалидизации (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997; Дибиров М.Д. с соавт., 1999; Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2005).

Оптимальным методом лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, согласно Европейскому (1992) и Российскому (2002) Консенсусам по критической ишемии нижних конечностей, является выполнение комплексных вмешательств - сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага. Однако наиболее распространенным способом лечения данной патологии все же остается ампутация нижней конечности на уровне бедра (Самодай В.Г., 1999; Dormandy J.A., Thomas P.R., 1998; Nehler M.R., 2004).

Сдержанное отношение к прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений связано, прежде всего, со значительным риском инфекционных раневых осложнений, частота развития которых у больных с IV степенью ХАННК достигает 65% (Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998; Асланов А.Д. с соавт., 2003). При этом необходимость в высокой ампутации возникает у 80% пациентов, а показатель летальности достигает 90% (Гаибов А.Д. с соавт., 2005; Pounds L.L. et al., 2005).

Высокий риск инфекционных раневых осложнений с одной стороны, с другой - безальтернативная необходимость сосудистой реконструкции ставят перед хирургом трудноразрешимую задачу (Белов Ю.В. с соавт., 1997; Krejci M. et al., 2005). В то же время четких обоснованных рекомендаций по выбору объема и технологии прямой реваскуляризации конечности при IV степени ХАННК не существует. Кроме того, в литературе встречаются лишь единичные противоречивые сведения относительно выбора объема и сроков санирующих, а также пластических вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК (Леменев В.Л. с соавт., 1989; Митиш В.А. с соавт., 1990; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2005). Отсутствие единой хирургической тактики обработки зоны трофических нарушений у больных с корригированной критической ишемией связано с отсутствием ее патофизиологического обоснования.

Большое количество научных публикаций в последние годы было посвящено изучению регионарной гемодинамики при критической ишемии нижних конечностей (Кунгурцев В.В. с соавт., 1990; Буров Ю.А. с соавт., 1999; Покровский А.В. с соавт., 2005). Однако информации о состоянии микроциркуляторного русла дистальных отделов нижней конечности после ее прямой реваскуляризации у таких больных нет, сроки восстановления тканевого кровотока, по данным литературы, также не изучены.

Длительное существование гнойно-некротического очага и ишемии тканей, выполнение травматичных оперативных вмешательств, часто сопряженных с имплантацией инородных материалов, требуют антибактериальной терапии (Бельков Ю.А. с соавт., 2003; Ghiselli R. et al., 2004; Ueberrueck T. et al., 2005). При этом принципы ее назначения, а также длительность проведения при прямой реваскуляризации в условиях IV степени ХАННК до сих пор четко не определены.

Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки алгоритма комплексного хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

Задачи исследования:

определить четкие показания к реконструктивным вмешательствам при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии;

изучить технические особенности прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени хронической артериальной недостаточности;

разработать методы профилактики инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений;

оценить критерии жизнеспособности тканей нижних конечностей при хронической критической ишемии атеросклеротической этиологии;

разработать тактику санирующих и пластических вмешательств при IV степени ХАННК на основании результатов оценки тканевого кровотока нижних конечностей;

по результатам динамического анализа регионарного микробного пейзажа IV степени ХАННК предложить схему антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении этой категории больных;

изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии;

оценить клиническую эффективность алгоритма диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями.

Научная новизна. Итогом проведенных исследований явились новые данные, расширившие современные представления об изучаемом разделе хирургии: атеросклеротический трофический конечность реваскуляризация

на значительном клиническом материале впервые произведена комплексная динамическая оценка регионарной гемодинамики конечностей до и после сосудистой реконструкции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии;

выделены определенные типы нарушений морфо-функционального состояния микроциркуляторного русла дистальных отделов нижних конечностей при IV степени ХАННК, оценена их динамика на фоне реконструктивных вмешательств;

впервые проведена динамическая оценка микробного пейзажа зоны трофических расстройств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, перенесших реконструктивные вмешательства;

изучена связь динамических изменений микрофлоры ран дистальных отделов нижних конечностей с контаминацией регионарной лимфатической системы и инфицированием зоны сосудистой реконструкции;

установлена главенствующая роль микрофлоры, первично высевавшейся в зоне трофических нарушений, в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции;

впервые обоснованы принципы антибактериальной терапии при комплексном хирургическом лечении пациентов с трофическими осложнениями хронической критической ишемии;

изучены особенности реконструктивно-восстановительных вмешательств у этой категории больных;

впервые выполнен системный анализ особенностей санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию;

доказана значимость нарушений регионарного лимфо-венозного оттока в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции, обоснована необходимость их коррекции;

проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями;

разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Практическая значимость. Разработаны объективные критерии степеней нарушения микроциркуляции при хронической критической ишемии нижних конечностей, определены закономерности функциональной перестройки тканевого кровотока после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Проведенный анализ выявленных нарушений микроциркуляции позволяет рационализировать методику выполнения санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших реконструктивные вмешательства. Разработанные тактика и технология реконструктивных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, осложненном трофическими нарушениями, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение специальной схемы антибактериальной и флеболимфотропной терапии уменьшает число инфекционных раневых осложнений при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК. Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет сохранить опорную функцию стопы у максимального количества больных с данной патологией и избежать, тем самым, их глубокой инвалидизации.

Внедрение в практику. Методы обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии внедрены в клиническую практику кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и сосудистых отделений Городской клинической больницы №57 г. Москвы.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области “Проблемы амбулаторной хирургии” (Москва, 26 ноября 2003 года); на Межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице» (Новомосковск, 11 декабря 2003 года); на I Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября 2004 года); на V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 4 декабря 2004 года); на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» (Санкт-Петербург, 19 декабря 2004 года); на III Всероссийской конференции общих хирургов России (Анапа, 25 мая 2005 года); на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года); на Х Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 11 ноября 2005 года); на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 13 декабря 2005 года); на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года); на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006 года); на VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 14 декабря 2006 года); на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006 года); на IV Всероссийской конференции общих хирургов России с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007 года); на объединенной конференции сотрудников кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (28 июня 2007 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 54 научные работы, из них 12 - в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 178 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 281 рисунком и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

В основу диссертационного исследования положен анализ результатов хирургического лечения 316 пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, находившихся на лечении в клиниках общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” на базе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и Городской клинической больницы №57 г. Москвы в период с 2002 по 2007 г.г.

Возраст больных варьировал от 41 до 90 лет (66,2±4,6 года) (табл. 1). Мужчин было - 282 (89,2%), женщин - 34 (10,8%).

Таблица 1.

Возрастной состав пациентов.

Возраст (года)	Число больных
40 - 50	24 (7,6%)
51 - 60	58 (18,4%)
61 - 70	140 (44,3%)
71 - 80	62 (19,6%)
> 80	32 (10,1%)
Всего	316 (100%)

Все обследованные пациенты имели различные сопутствующие заболевания (табл. 2). В связи с тем, что диабетическая ангиопатия характеризуется определенными микроциркуляторными нарушениями, больные с сахарным диабетом были исключены из этой работы. Необходимо отметить, что наличие декомпенсированной сопутствующей патологии также являлось критерием исключения пациентов из данного исследования.

Таблица 2.

Распределение пациентов по сопутствующей патологии.

Сопутствующая патология*	Число больных (%)
Хронические неспецифические заболевания легких	267 (84,5%)
Гипертоническая болезнь	238 (81,6%)
Атеросклеротический кардиосклероз	156 (49,4%)
Постинфарктный кардиосклероз	98 (31,0%)
Церебросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия	110 (34,8%)
Церебросклероз, последствия острых нарушений мозгового кровообращения	43 (13,6%)
Язвенная болезнь желудка или 12 п. кишки	51 (16,1%)

* - все больные имели от 2 до 4 сопутствующих заболеваний.

Распространенность ишемического повреждения нижней конечности варьировала от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по распространенности ишемического повреждения стопы.

Объем ишемического повреждения стопы	Число больных
Поверхностные ишемические некрозы	91 (28,8%)
Ограниченная деструкция пальцев	84 (26,6%)
Гангрена одного или двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы	58 (18,3%)
Некроз более чем двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы	53 (16,8%)
Тотальная деструкция дистальной части стопы	30 (9,5%)
Итого:	316 (100,0%)

Влажную форму некроза конечности наблюдали у 233 (73,7%), сухую - у 83 (26,3%) больных.

В исследование были включены все пациенты с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, у которых уровень поражения магистральных артерий нижних конечностей (определялся на основании клинического осмотра), распространенность деструкции конечности, а также общее состояние позволяли рассчитывать на успех сосудистой реконструкции.

В работе использовались ультразвуковые, флоуметрические, радиоизотопные, рентгенконтрастные, микробиологические, гистологические, клинические и статистические методы исследования.

Ультразвуковую диагностику выполняли на аппаратах Logiq 7 (General Electric, США), Au 4 Idea (Esaote, Италия) и Voluson G 30 Expert (GE, США) линейными датчиками с частотой 3,5 и 7,5 мГц.

В В-режиме со спектральным анализом допплеровского сигнала и режиме цветного допплеровского картирования определяли уровень и протяженность атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей до операции и после хирургического вмешательства с целью оценки состояния зоны реконструкции. Помимо этого при дуплексном ангиосканировании оценивали проходимость корригированного артериального сегмента, состояние зон проксимального и дистального анастомозов.

Степень нарушения макрогемодинамики в дистальных отделах нижней конечности оценивали с помощью допплеросфигмоманометрии с обязательным вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Регионарную флебогемодинамику оценивали путем измерения постокклюзионного венозного давления (ПОВД) на задних большеберцовых венах пораженной конечности. Этот показатель оценен у 20 лиц без сосудистой патологии, составивших контрольную группу (сопоставимую с клинической по половому и возрастному составу, а так же имеющимся сопутствующим заболеваниям).

При помощи УЗИ в В-режиме изучали мягкие ткани в области хирургических доступов к магистральным артериям. Наибольшее значение придавали выявлению парапротезных инфильтративных изменений и жидкостных скоплений в мягких тканях вокруг шунта, в зоне анастомозов и в области доступов к магистральным артериям, забрюшинном пространстве.

Ультразвуковые исследования сосудистого статуса выполняли в горизонтальном положении больного, не ранее, чем через 20 минут после функциональной нагрузки на нижние конечности.

Накожную лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) осуществляли с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрескожных исследований микроциркуляции. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА», РФ). Интегральной характеристикой исследования являлся показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднее значение, определяющее суммарную линейную скорость совокупности эритроцитов, находящихся в зондируемом объеме ткани и измеряемое в относительных перфузионных единицах (п.е.). При вейвлет-анализе ЛДФ-грамм регистрировали амплитудно-частотным характеристики, выделяя физиологические ритмы колебаний: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный и сердечный (Аэ, Ан, Ам, Ад и Ас соответственно). Рассчитывали, как отношение амплитуды максимальной осцилляции одного из двух ритмов активного диапазона (эндотелиального или нейрогенного) к амплитуде миогенного ритма микроциркуляции, показатель шунтирования (ПШ).

Статическое измерение ПМ проводили в горизонтальном положении больного через 20 минут после функциональной нагрузки, в стандартных точках: на тыле стопы (в проекции сустава Шопара), а также по наружной поверхности границы средней и верхней трети голени.

В точке на тыле стопы регистрировали функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. Количественной характеристикой окклюзионной пробы являлись время наступления максимальной реактивной постокклюзионной гиперемии (ТМРПГ) и резерв микроциркуляции, определявшиеся процентным отношением максимального увеличения ПМ к исходному (до наложения окклюзии) его значению. Отрицательной окклюзионную пробу считали при отсутствии изменений в ответ на окклюзию. Численным выражением постуральной пробы являлся процент максимального увеличения (уменьшения) ПМ от его исходного среднего значения в ответ на опускание нижней конечности.

Для интерпретации данных, полученных при ЛДФ у больных с атеросклеротической деструкцией стопы, аналогичное исследование было проведено у 20 человек контрольной группы. ЛДФ была им выполнена однократно, по той же схеме, что и в клинических группах. Результаты обследования были приняты за норму.

В качестве еще одной группы сравнения использованы результаты оценки базального кровотока в 20 конечностях, ампутированных по поводу IV степени ХАННК. В точке на стопе ЛДФ выполняли сразу после отсечения конечности. Эта группа создана для моделирования состояния микроциркуляторного русла в условиях полного прекращения магистрального артериального и венозного кровотока, а также полной денервации конечности.

Радионуклидную сцинтиграфию (РСГ) нижних конечностей выполняли на установке Pho Gamma IV (Nuclear Chicago, США) с системой сбора и обработки информации «СЦИНТИПРО» на базе IBM PC.

Для оценки микроциркуляторного русла в дистальных отделах нижних конечностей использовали Тс99-пирфотех, имеющий тропность к костной ткани. Внутривенно вводили 5 мл данного радиофармпрепарата (РФП) с активностью 150 МБк и через 2,5 часа проводили исследование. Для его количественной оценки нами был предложен показатель - коэффициент сцинтиграфии стоп (КСС), рассчитываемый как соотношение количества импульсов от определенной (более половины) площади стопы пораженной конечности к количеству импульсов от аналогичного по площади участка контрлатеральной стопы.

Рентгенконтрастную аортоартериографию производили на установке “Advantx AFM” (General Electric, USA). В качестве рентгеноконтрастного препарата использовали урографин и омнипак. Ангиографию выполняли в режиме Pes Dinamic и Da Step, при необходимости исследование дополнялось прицельной оценкой зон интересов после выполнения эндоваскулярного вмешательства. Для инъекции контрастного вещества применялся автоматический шприц-инъектор “Mark V” (USA), скорость введения варьировала от 4 мл/сек до 15 мл/сек. Стандартная передне-задняя проекция по индивидуальным показаниям, дополнялась полипроекционным исследованием. Регистрация полученного изображения производилась на жесткий диск памяти компьютера с копированием на стандартную пленку VHS, рентгеновскую пленку мультифокальной камеры Ectascan-2500 (Kodak) или стандартную бумагу с помощью программы ACDSee 7.0 Power Pack компьютером Pentium 4.

Микробиологическому анализу подвергались посевы, взятые из ран стопы и с адвентиции магистральных артерий, а также отделяемое послеоперационных ран и удаленные шунты. При выполнении ампутации на уровне бедра у 30 больных интраоперационные посевы были взяты из лимфатических коллекторов подколенной зоны. Всего выполнено 1118 исследований. Обязательным являлось определение количественной оценки степени бактериальной обсемененности материала. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли методом дисков.

Гистологическому исследованию были подвергнуты все иссеченные в ходе оперативных вмешательств ткани. При исследовании биопсийного материала применяли окраску гематоксилин-эозином и покрофуксином по Ван-Гизону. Использовались светооптические микроскопы Olympus CX 31 и БИМАМ Р-13, интегрированные с цифровой фотокамерой.

Прицельно изучались участки кожи тыла стопы, соответствующие месту проведения ЛДФ. При увеличениях Ч200 и Ч400 оценивали качественные изменения микрососудов, а при 100-кратном увеличении проводили количественный подсчет общего числа сосудов артериального русла наружным диаметром до 200 мкм, с регистрацией в пяти произвольно выбранных, не смежных полях зрения, доли тромбированных и облитерированных артериол. Для этого рассчитывали их отношение к общему количеству артериол. Особое внимание обращали на наличие стеноза артериол и его степень.

Морфологическое исследование подколенных лимфатических узлов проведено у 15 пациентов после ампутации на уровне бедра. Состояние паховых и подколенных лимфатических коллекторов было изучено при аутопсии еще у 15 пациентов с IV степенью ХАННК.

Для анализа морфологических изменений при IV степени ХАННК исследование кожи тыла стопы, а также регионарных лимфоузлов выполнено у 15 человек, умерших от острого инфаркта миокарда и не имевших патологии нижних конечностей (группа сравнения).

Для оценки качества жизни больных с IV степенью ХАННК атеросклеротического генеза, на основании вопросника EuroQuality of life, была разработана специальная анкета. Исследование проводили до операции, а также в течение 2 лет после ее выполнения. Качество жизни в зависимости от количества набранных баллов (максимально - 19 баллов) оценивали как неудовлетворительное, удовлетворительное и хорошее.

Полученные результаты были подвергнуты статистической оценке с математической обработкой на персональном компьютере Pentium 4 при помощи программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние регионарной гемодинамики при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

Сегментарное поражение магистральных артерий конечностей, позволяющее выполнить сосудистую реконструкцию, обнаружено у 177 (56,0%) пациентов (табл. 4).

До лечения среднее значение ЛПИ у больных с IV степенью ХАННК было достоверно ниже нормальных показателей (более чем в 3,5 раза) и равнялось 0,24±0,06. Величина исходного ПОВД у этих пациентов составила, в среднем, 32,6±6,2 мм рт. ст., что было достоверно выше нормальных значений, равных 21,2±2,6 мм рт. ст. (р<0,05).

Таблица 4.

Виды и частота окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий при IV степени ХАННК атеросклеротического генеза.

Уровень и протяженность окклюзионно-стенотического поражения	Число больных (%)
Сегментарный блок аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов	65 (20,6%)	177 (56,0%)
Сегментарный блок аорто-подвздошного сегмента	34 (10,7%)
Сегментарный блок бедренно-подколенного сегмента	78 (24,7%)
Тотальная супраингвинальная окклюзия	32 (10,1%)	139 (44,0%)
Тотальная инфраингвинальная окклюзия	107 (33,9%)
Итого	316 (100%)

При анализе результатов ЛДФ и РСГ у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии выявлены три типа нарушений регионарного тканевого кровотока (табл. 5).

Таблица 5.

Типы нарушений микроциркуляции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.

Показатели (метод)	Тип нарушения микроциркуляции
	I	II	III
Базальный кровоток (ЛДФ)	снижен	снижен	нормальный
Реакция на постуральную пробу (ЛДФ)	инвертирована	инвертирована	инвертирована
Реакция на окклюзионную пробу (ЛДФ)	отрицательная	значительно замедленна и снижена	умеренно замедленна и снижена
Ритмы микроциркуляции на стопе (ЛДФ)	отсутствуют	отсутствуют	сохранены
Ритмы микроциркуляции на голени (ЛДФ)	сохранены	сохранены	сохранены
Показатель шунтирования на стопе (ЛДФ)	отсутствует	отсутствует	повышен
Показатель шунтирования на голени (ЛДФ)	повышен	повышен	повышен
Накопление РФП (РСГ)	снижено	снижено	сохранено

Наиболее важным признаком первого типа нарушений тканевого кровотока при ЛДФ была отрицательная реакция на окклюзионную пробу в сочетании с отсутствием микроциркуляторных ритмов на стопе. У пациентов с данным типом нарушений микроциркуляции были установлены монофазный низкоамплитудный кровоток на стопе, инвертированная реакция на постуральную пробу, повышение амплитуды нейрогенного ритма и показателя шунтирования на голени. При РСГ выявлялось резкое падение накопления РФП в костных структурах пораженной стопы.

При втором типе нарушений микроциркуляции реакция на окклюзионную пробу была положительной, но резко замедленной со сниженной амплитудой, ритмы микроциркуляции на стопе отсутствовали. В дополнение к этому регистрировались монофазный низкоамплитудный кровоток на стопе, инвертированная постуральная проба, а также отмечены высокие цифры показателя шунтирования и нейрогенной амплитуды на голени. При РСГ выявлялась резко сниженная перфузия стопы.

Необходимо отметить, что при ЛДФ в точке на стопе на ампутированной конечности показатели базального кровотока соответствовали первому и второму типам микроциркуляции у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

При третьем типе нарушений тканевого кровотока реакция системы микроциркуляции на окклюзионную пробу была умеренно снижена, базальный кровоток имел волнообразный высокоамплитудный вид. Следует отметить патологический характер изменения амплитудно-частотного спектра на стопе при вейвлет-анализе, проявляющийся повышением амплитуды нейрогенного ритма. На голени регистрировались высокие цифры амплитуды нейрогенного ритма и показателя шунтирования при ЛДФ. Уровень накопления РФП в стопе соответствовал нормальным показателям.

Первый тип нарушений микроциркуляции стопы при IV степени ХАННК был диагностирован у 21 (10,1%) пациента, второй - у 146 (70,6%) и третий - у 40 (19,3%) больных.

Морфологическое исследование тканей тыла стопы было выполнено после определения типа микроциркуляции у 30 больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, перенесшим ампутацию конечности на уровне бедра (реконструктивно-восстановительные вмешательства были невозможны по сосудистому статусу). До операции всем больным были выполнены функциональные исследования, позволившие диагностировать первый тип микроциркуляции у 3 (10%) больных, второй - у 24 (80%), третий - у 3 (10%) пациентов.

Типичными патологическими изменениями микроциркуляторного русла при IV степени ХАННК явились стеноз и полная облитерация артериол за счет утолщения мышечного слоя, спазм и парез микрососудов с явлениями стаза. Указанные морфологические характеристики отмечены у всех пациентов с IV степенью ХАННК, однако при этом четко прослеживалась зависимость их выраженности от типа функциональных нарушений микроциркуляции. Более того, прицельный анализ позволил выявить патогномоничные для каждого из функциональных типов нарушений тканевого кровотока гистологические характеристики (табл. 6).

Таблица 6.

Результаты гистологического исследования кожи стопы

при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.

Гистологические характеристики	Типы микроциркуляции	Контрольная группа
	I	II	III
Абсолютное количество артериол в пяти полях зрения при 100-кратном увеличении	9,7±2,3	6,4±2,0	15,8±4,3	8,9±2,7
Отношение количества тромбированных артериол к общему количеству (%)	53,7±8,3	10,2±3,1	0	0
Наличие стеноза артериол в препарате (% исследований)	100	100	100	0
Отношение количества полностью облитерированных артериол к общему количеству (%)	14,4±3,1	28,5±6,4	13,3±3,8	0
Наличие признаков неоангиогенеза (% больных)	0	0	66,7	0

Для первого типа микроциркуляторных расстройств был типичен тромбоз большей части всех артериол кожи стопы и облитерация 10% артериол. Второй тип нарушений микроциркуляции кожи стопы характеризовался максимально выраженной облитерацией артериол - более 25%, а также наличием «бессосудистых» зон. Принципиальное и важное значение у этих больных имело меньшее, по сравнению с первым типом нарушений, количество тромбированных микрососудов в исследуемой ткани. Увеличенное число артериол на единицу площади (даже по сравнению с нормальными значениями), а также различные стадии образования новых микрососудов, т.е. неоангиогенеза, происходящего на фоне облитерации части артериол, были типичны для третьего типа нарушений микроциркуляции.

Результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Проведенная в данной работе комплексная оценка сосудистого статуса у 316 пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии выявила сегментарное поражение магистральных артерий конечностей в 177 (56,0%) случаях. Наличие ишемической деструкции стопы на фоне пригодного к реконструкции дистального артериального русла рассматривалось нами как абсолютное показание к реконструктивно-восстановительной операции, выполненной во всех случаях. Увеличение артериального кровоснабжения пораженных конечностей планировалось достичь коррекцией аорто-подвздошного сегмента у 34 (19,2%) пациентов, бедренно-подколенного - у 78 (44,1%) больных, двух этих сегментов - у 65 (36,7%) пациентов (табл. 7).

Двухуровневое аллошунтирование было выполнено 15 (8,5%) пациентам; двухуровневое комбинированное шунтирование - 5 (2,8%); одноуровневое аллошунтирование - 62 (35,0%); одноуровневое аутовенозное шунтирование - 55 (31,1%); эндартерэктомия - 19 (10,7%) больным. Эндоваскулярные вмешательства в сольном варианте позволили восстановить артериальный кровоток в нижних конечностях у 10 (5,6%) пациентов; в сочетании с реконструктивной операцией - у 11 (6,2%) больных, в том числе с аллошунтированием в 6 случаях, шунтированием аутовеной - у 5 пациентов.

Таблица 7.

Спектр реваскуляризирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Вид рекоструктивно-восстановительных операций	Всего	%
Двухуровневые реконструктивные вмешательства: - Аорто-бифеморальное, бедренно-подколенное шунтирование - Аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование - Подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование - Подвздошно-подколенное шунтирование с секвенциальной имплантацией устья глубокой артерии бедра	20 12 3 4 1	11,3 6,8 1,7 2,3 0,5
Одноуровневые реконструктивные вмешательства: - Аорто-бифеморальное шунтирование - Аорто-бедренное шунтирование - Подвздошно-бедренное шунтирование - Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование - Подвздошно-подколенное шунтирование - Бедренно-подколенное шунтирование	117 16 6 12 4 11 68	66,1 9 3,4 6,8 2,3 6,2 38,4
Эндоваскулярные вмешательства: - Эндоваскулярная коррекция подвздошной артерии - Эндоваскулярная коррекция бедренной артерии - Эндоваскулярная коррекция подвздошной артерии, бедренно-подколенное шунтирование	21 8 2 11	11,9 4,5 1,2 6,2
Эндартерэктомии: - Эндартерэктомия из подвздошной и бедренной артерий - Эндартерэктомия из бедренной артерии	19 11 8	10,7 6,2 4,5
Итого:	177	100

Всем пациентам, перенесшим реваскуляризирующие хирургические вмешательства, в послеоперационном периоде назначались антикоагулянтные и реологические препараты.

Результаты прямой реваскуляризации нижних конечностей при лечении IV степени ХАННК были оценены на основании данных о частоте развития различных типов осложнений. По стандартам оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (Российский консенсус от 2005 года) их классифицировали на системные, местные сосудистые и несосудистые осложнения.

Для определения зависимости частоты послеоперационных осложнений от вида реваскуляризации конечности были анализированы результаты лечения 98 пациентов с одноуровневым артериальным блоком. Установлено, что лучше всего послеоперационный период протекал при сольной эндоваскулярной коррекции магистральных артерий конечностей (табл. 8). Реже всего, среди реконструктивных вмешательств, осложнения отмечались после эндартерэктомии. Однако необходимо сказать, что эндартерэктомия, а также сольные эндоваскулярные вмешательства у пациентов с IV степенью ХАННК выполнялись только при наличии коротких атеросклеротических окклюзий. Протяженные окклюзионно-стенотические трансформации магистральных артерий нижних конечностей требовали выполнения шунтирующих вмешательств. При анализе течения послеоперационного периода у этих пациентов было установлено, что шунтирование с использованием аутовенозного материала реже сопровождалось осложнениями, по сравнению с аллошунтированием. Прежде всего, это связано со значительной толерантностью аутоматериала к раневой инфекции. Развитие парапротезной инфекции требовало повторных оперативных вмешательств, всегда сопровождавшихся системными осложнениями.

Таблица 8.

Частота осложнений реваскуляризирующих вмешательств

у больных с одноуровневым блоком в зависимости от вида операции.

Осложнения	Вид реваскуляризирующей операции
	Эндоваскулярная коррекция (n=8)	Эндартер-эктомия (n=10)	Аутошунти-рование (n=55)	Аллошунти-рование (n=25)	Всего (n=98)
Местные несосудистые	2 (25,0%)	4 (40,0%)	33 (60,0%)	15 (60,0%)	54 (55,1%)
Местные сосудистые	-	1 (10,0%)	10 (18,2%)	6 (24,0%)	17 (17,3%)
Системные	-	3 (30,0%)	16 (29,0%)	11 (44,0%)	30 (30,7%)

Выбор объема реваскуляризации конечности у пациентов с одноуровневым артериальным блоком не вызывал затруднений, но оказался актуальным при лечении IV степени ХАННК у 79 пациентов с многоуровневым артериальным блоком. Среди них прямая реваскуляризация конечности с использованием системы глубокой бедренной артерии (ГБА) произведена у 37 (46,8%) пациентов, у 11 (13,9%) - только через подколенную артерию (ПоА), у 31 (39,2%) больного - через глубокую и подколенную артерию. При этом полное устранение двухуровневого блока путем открытой реконструкции произведено 20 (25,3%) пациентам, эндоваскулярная коррекция проксимального блока в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием - 11 (13,9%) больным.

Результаты вмешательств при многоуровневом артериальном блоке были изучены по частоте развития послеоперационных осложнений (табл. 9).

Таблица 9.

Частота послеоперационных осложнений при многоуровневом блоке артерий нижних конечностей в зависимости от объема и способа реваскуляризации.

Вид осложнения	Сочетанные вмешательства (N=11)	Открытая реваскуляризация в систему:	Всего (N=79)
		ПоА (N=11)	ГБА (N=37)	ГБА + ПоА (N=20)
Местные несосудистые	8 (72,7%)	4 (36,4%)	10 (27,0%)	18 (90,0%)	40 (50,6%)
Местные сосудистые	-	-	10 (27,0%)	13 (65,0%)	23 (29,1%)
Системные	2 (18,2%)	2 (18,2%)	13 (35,1%)	19 (95,0%)	36 (45,6%)

Анализ зависимости частоты послеоперационных осложнений от объема прямой реваскуляризации нижних конечностей при многоуровневом артериальном поражении показал, что восстановление кровотока в систему подколенной артерии без реконструкции глубокой артерии бедра сопровождается минимальным количеством местных и системных осложнений. Высокая гемодинамическая эффективность подвздошно-подколенного шунтирования сочеталась с отсутствием сосудистых и низким процентом системных осложнений. Однако обязательным условием для выполнения этого вмешательства было наличие пригодной к реконструкции проксимальной порции подколенной артерии, что было установлено лишь у 29 (36,7%) пациентов с многоуровневым артериальным блоком.

Несколько хуже оказались результаты сочетанных вмешательств - при сопоставимых показателях сосудистых и системных осложнений частота местных несосудистых осложнений была в два раза выше, чем при подвздошно-подколенном шунтировании. Однако эндоваскулярное устранение проксимального артериального блока позволяло выполнять шунтирование в более «выгодных» гемодинамических условиях (ортотопная позиция и укорочение длины шунта), а также использовать аутовенозный материал, снизив тем самым риск возникновения парапротезной инфекции.

Оценивая результаты реконструкции только проксимального блока следует отметить, что данные вмешательства в 18,9% случаев не оказывают гемодинамического эффекта. Сохраняющаяся у этих больных критическая ишемия конечности потребовала высокой ампутации, сопровождавшейся системными осложнениями в 85,7% случаев.

Наиболее часто все типы осложнений развивались при многоуровневой сосудистой реконструкции. Это связано с травматичностью подобных вмешательств, необходимостью имплантации синтетического материала и, как следствие, высокой частотой парапротезной инфекции, достигавшей 20%.

В целом обеспечить гемодинамическую эффективность сосудистой реконструкции с увеличением ЛПИ более чем на 0,1, нам удалось у 169 (95,5%) пациентов.

Состояние регионарного кровотока после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции.

В результате эффективных реваскуляризирующих вмешательств у 169 пациентов отмечено значительное увеличение показателей артериального кровотока пораженных конечностей (минимальный прирост ЛПИ составил 0,14; в среднем - 0,34+0,04).

На основании полученных после проведенных гемодинамически эффективных реваскуляризаций конечностей в условиях IV степени ХАННК результатов инструментальной оценки и клинических данных, предложенные нами типы нарушений микроциркуляции явились объективными критериями необратимой, тяжелой обратимой и умеренной тканевой ишемии.

При первом типе нарушений микроциркуляции, не смотря на достоверное увеличение притока артериальной крови к стопе и появление высокой регионарной венозной гипертензии у всех оперированных пациентов, какой-либо достоверной динамики показателей ЛДФ и РСГ, выполненных через 3-7 суток после реконструктивно-восстановительных вмешательств, не отмечено (рис. 1, табл.10, 11 и 12). У всех этих больных после реваскуляризации отмечено быстрое прогрессирование деструкции стопы, потребовавшей выполнения высокой ампутации оперированной конечности через 7-11 суток.

Рисунок 1. Динамика показателей ПОВД при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК в зависимости от типа нарушений микроциркуляции.

Отсутствие динамики тканевого кровотока после эффективной (с точки зрения регионарной макрогемодинамики) прямой реваскуляризации, наряду с активным прогрессированием деструкции стопы в послеоперационном периоде, позволили трактовать первый тип нарушений микроциркуляции дистальных отделов конечности как проявление необратимой ишемии.

Таблица 11.

Показатели вейвлет-анализа базального кровотока стопы

после реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Тип нарушений	Этапы	Амплитуда ритма (п.е.)	ПШ
		Аэ	Ан	Ам	Ад	Ас
Первый	до лечения	-	-	-	-	-	-
	3 сутки	-	-	-	-	-	-
	7 сутки	-	-	-	-	-	-
Второй	до лечения	-	-	-	-	-	-
	3 сутки	0,75± 0,12*#	0,62± 0,08#	0,5± 0,14*#	0,23± 0,07#	0,25± 0,07#	2,08± 0,16*#
	7 сутки	0,89± 0,15*#	0,66± 0,09*#	0,6± 0,10*#	0,35± 0,13#	0,27± 0,04#	2,37± 0,26*#
	11 сутки	1,08± 0,21*#	0,75± 0,11*#	0,66± 0,12*#	0,34± 0,11#	0,28± 0,05#	3,24± 0,23*#
	15 сутки	0,59± 0,10*#	0,56± 0,09#	0,43± 0,07*#	0,16± 0,08#	0,17± 0,07#	2,99± 0,37*#
	19 сутки	0,37± 0,09#	0,49± 0,07#	0,41± 0,05*#	0,39± 0,18#	0,25± 0,03#	2,46± 0,28*#
	23 сутки	0,34± 0,07#	0,41± 0,12#	0,27± 0,08#	0,34± 0,10#	0,19± 0,09#	2,14± 0,21*#
	30 сутки	0,29± 0,06#	0,28± 0,10#	0,24± 0,11#	0,12± 0,07#	0,25± 0,04#	2,01± 0,33#
	90 сутки	0,25± 0,04#	0,26± 0,09#	0,21± 0,04#	0,11± 0,06#	0,3± 0,08#	1,87± 0,26#
	150 сутки	0,21± 0,07#	0,29± 0,10#	0,2± 0,06#	0,18± 0,07#	0,16± 0,06#	1,59± 0,17
Третий	до лечения	0,29± 0,06	0,63± 0,12*	0,26± 0,05	0,28± 0,08	0,26± 0,05	2,23± 0,21*
	3 сутки	0,35± 0,08	0,31± 0,08	0,26± 0,08	0,25± 0,05	0,25± 0,03	1,56± 0,19#
	7 сутки	0,16± 0,07	0,21± 0,10	0,19± 0,08	0,11± 0,08	0,27± 0,05	1,46± 0,17#
	11 сутки	0,17± 0,05	0,21± 0,11	0,14± 0,05	0,16± 0,04	0,27± 0,08	1,36± 0,25#
	15 сутки	0,26± 0,03	0,28± 0,07	0,18± 0,07	0,14± 0,05	0,21± 0,07	1,62± 0,18#
	19 сутки	0,15± 0,07	0,26± 0,06	0,22± 0,08	0,15± 0,05	0,22± 0,03	1,38± 0,15#
	23 сутки	0,29± 0,02	0,38± 0,05	0,23± 0,05	0,14± 0,07	0,24± 0,04	1,51± 0,19#
	30 сутки	0,34± 0,05	0,34± 0,06	0,31± 0,05	0,11± 0,08	0,21± 0,05	1,26± 0,23#
	90 сутки	0,23± 0,04	0,28± 0,03	0,19± 0,08	0,23± 0,08	0,23± 0,04	1,41± 0,26#
	150 сутки	0,27± 0,03	0,31± 0,06	0,29± 0,07	0,22± 0,08	0,25± 0,03	1,33± 0,18#
Контрольная группа	0,26± 0,05	0,37± 0,07	0,22± 0,04	0,19± 0,05	0,24± 0,07	1,55± 0,29

* - p < 0,05, вычислено по сравнению с контрольной группой.

# - p < 0,05, вычислено по сравнению с исходными значениями.

Таблица 12.

Изменения коэффициента сцинтиграфии стоп

после сосудистой реконструкции.

Тип нарушений	До операции	После операции (сутки)
		7	14	21	30	90	150
Первый	0,30± 0,15	0,28± 0,19	На 7-11 сутки выполнена высокая ампутация конечности
Второй	0,33± 0,16	0,42± 0,18	0,67± 0,15#	0,76± 0,16#	0,96± 0,14#	0,99± 0,10#	1,02± 0,11#
Третий	0,95± 0,12	1,03± 0,15	0,98± 0,16	1,01± 0,14	0,96± 0,17	1,00± 0,09	0,99± 0,13

# - p < 0,05, вычислено по сравнению с исходными значениями.

После гемодинамически эффективной прямой реваскуляризации пораженной конечности у пациентов со вторым типом нарушений микроциркуляции значительно возросла регионарная венозная гипертензия. Эта тенденция сохранялась в течение двух недель, но в дальнейшем, через 1-2 месяца после операции, показатели ПОВД снижались до нормальных значений.

Результаты проведенных исследований у этих больных показали постепенное восстановление тканевого кровотока стопы и голени. Так, по данным ЛДФ, через 3 суток после сосудистой реконструкции отмечено повышение ПМ на стопе более чем в 3 раза (от 0,74±0,15 до 2,64±0,36 п.е.), постуральная проба также к этому сроку нормализовалась. Время реакции на окклюзионную пробу после реконструктивного вмешательства постепенно сокращалось, максимально приближаясь к нормальным значениям через 7-11 суток после операции. В эти же сроки резерв микроциркуляторного кровотока возрастал с 187,3±15,4% до 221,5±15,9%. Анализ кривых ЛДФ-грамм базального кровотока стопы после реваскуляризации показал появление амплитуд микроциркуляторных ритмов на стопе с достижением максимума к 3-15 суткам послеоперационного периода. На стопе ПШ определялся сразу после операции и, постепенно увеличиваясь до 11 суток послеоперационного периода, достигал своего пика, в два раза превышающего нормальные значения. В дальнейшем отмечено постепенное снижение ПШ, котороый к 30 суткам уже был сопоставим с нормальными значениями. Достоверное повышение коэффициента сцинтиграфии стоп в пораженных конечностях было установлено через 14 суток после сосудистой реконструкции, а нормализация этого показателя происходила лишь к 30 дню послеоперационного периода.

В отличие от больных с необратимой ишемией, при втором типе микроциркуляции деструкция стопы в послеоперационном периоде активно не прогрессировала. Однако у этих пациентов отмечено вялое очищение ран стопы, медленное выполнение их грануляционной тканью и эпителизация. Эти клинические наблюдения, а также результаты инструментального обследования позволили отнести второй тип нарушений микроциркуляции при IV сте...