Комплексное хирургическое лечение IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии

В связи с тем, что изменения тканевого кровотока в стопе при IV степени ХАННК были наименее выраженными именно при третьем типе нарушений микроциркуляции, мы предположили, что у этих больных раны после некрэктомии способны заживать и без предшествующей реваскуляризации. Если бы эта гипотеза оказалась верной, то у таких больных риск инфекционных раневых осложнений в зоне последующей сосудистой реконструкции существенно бы снизился.

Такая хирургическая тактика была применена в лечении 5 больных. Однако теоретическое обоснование гипотезы не подтвердилось на практике: выполненная до реваскуляризации конечности радикальная некрэктомия с первичным швом раны у всех пациентов осложнилась расширением зоны некроза. В этой связи этим 5 больным симультанно с сосудистой реконструкцией были выполнены повторные радикальные санирующие вмешательства с первичным закрытием ран, после которых они зажили первичным натяжением.

Санирующие вмешательства у больных с умеренными нарушениями тканевого кровотока стопы, выполненные симультанно (23 случая) с сосудистой реконструкцией или после нее (12 наблюдений), не вызвали прогрессирования деструкции ни в одном случае.

Таким образом, при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии дифференцированный подход к выбору тактики санационных вмешательств после гемодинамически эффективной прямой реваскуляризации нижних конечностей определяет тип ишемического повреждения микроциркуляторного русла тканей стопы (необратимое, обратимое тяжелое, умеренное) (рис. 2).



Инструментальная оценка типа ишемического поражения микроциркуляторного русла стопы

Необратимое нарушение		Тяжелое обратимое нарушение		Умеренное нарушение

Сосудистая реконструкция + симультанная ампутация конечности на уровне верхней трети голени		Сосудистая реконструкция + при влажной деструкции симультанная гильотинная некрэктомия с последующим открытым ведением раны, пластическое закрытие раны через 30 суток		Сосудистая реконструкция + при сухой деструкции отсроченное (через 30 суток) радикальное санирующее вмешательство с первичным закрытием раны на дренажно-промывной системе		Сосудистая реконструкция + симультанная радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны

Рисунок 2. Алгоритм выбора объема и сроков выполнения санирующих вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Особенности антибактериальной терапии.

Антибактериальные препараты, относящиеся по механизму действия к различным фармакологическим группам, назначались всем пациентам, оперированным по поводу IV степени ХАННК, и применялись внутривенно, внутримышечно и перорально. Длительность антибактериальной терапии варьировала от 10 до 92 суток, составляя в среднем 26,4+4,9 суток.

При разработке общих принципов антибактериальной терапии, а также индивидуальной схемы лечения каждого пациента использовались результаты исследования микробного пейзажа различных участков оперированной конечности. Комплексные микробиологические исследования выполнены у 207 больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии: у 30 пациентов при проведении высоких ампутаций нижних конечностей, а у 177 - при реконструктивно-восстановительных вмешательствах.

В результате анализа очага ишемической деструкции монокультура выявлена у 148 (71,5%) пациентов, смешанная флора, состоявшая, как правило, из двух микроорганизмов - у 59 (28,5%) больных (табл. 13).

Таблица 13.

Результаты исследования микробного спектра при IV степени ХАННК.

Возбудитель	Очаг деструкции (n=207)	Регионарные лимфоузлы (n=30)	Зона сосудистого доступа (n=285)	Раневое отделяемое из зоны реконструкции (n=28)
Staph. aureus	128 (61,8%)	15 (53,6%)	45 (15,8%)	15 (53,6%)
E. coli	53 (25,6%)	5 (17,9%)	16 (5,6%)	4 (11,4%)
Staph. epidermidis	32 (15,5%)	4 (14,3%)	12 (4,2%)	4 (11,4%)
Ent. aerogens	28 (13,5%)	4 (14,3%)	9 (3,2%)	3 (8,6%)
Str. hemolyticus	6 (2,9%)	-	1 (0,3%)	2 (5,7%)
Str. pyogenes	6 (2,9%)	-	1 (0,3%)	2 (5,7%)
Ps.aerogenosa	5 (2,4%)	-	-	-
Klebsiella oxytoca	4 (1,9%)	-	1 (0,3%)	1 (2,9%)
Candida	4 (1,9%)	-	-	-
Отсутствие роста	-	2 (6,7%)	206 (72,3%)	-

Бактериальная обсемененность в очаге деструкции всегда превышала “критический уровень” и составляла более 105 микроорганизмов в 1 г ткани.

Микробиологические исследования регионарных лимфатических узлов показали рост микрофлоры в 28 (93,3%) случаях, причем обнаружен практически идентичный гнойно-некротическому очагу спектр микроорганизмов.

При количественном анализе результатов микробиологических исследований лимфоузлов подколенной зоны было установлено, что из 28 положительных посевов в 3 случаях (10,7%) бактериальная обсемененность составила более 105 микробных тел на 1 г ткани, а в остальных 25 (89,3%) наблюдениях оказалась равной 103 - 104 бактерий на 1 г ткани.

Посевы операционных доступов к магистральным сосудам дали рост микрофлоры у 27,7% пациентов, причем в более чем половине случаев это был доступ к бедренным артериям в верхней трети бедра. Микробная контаминация тканей в зоне бедренного доступа превышала “критический уровень” у 5 пациентов.

Необходимо отметить, что при хирургических доступах к проксимальной и дистальной порциям подколенной артерии или сосудам забрюшинного пространства уровень обсемененности был, в среднем, в два раза ниже, чем в доступах к общей бедренной артерии. Оценивая полученные результаты можно предположить, что столь значительная обсемененность тканей в зоне доступа к общей бедренной артерии (при ее выделении стандартно использовался латеральный доступ) обусловлена близостью крупных паховых лимфоузлов. В связи с этим операционная травма регионарной лимфатической системы в условиях состоявшегося ее восходящего инфицирования из гнойно-некротического очага стопы приводит к микробной диссеминации, способной провоцировать развитие инфекционных осложнений в зоне хирургического вмешательства.

При сопоставлении результатов микробиологического исследования гнойно-некротического очага при госпитализации и инфицированных тканей в зонах доступов к магистральным артериям выявлены одни и те же штаммы микрофлоры. Микробный пейзаж отделяемого из зон сосудистой реконструкции при их инфицировании идентичен таковому из ран стопы, полученному ранее при поступлении в клинику.

В результате проведения динамических микробиологических исследований из ран дистальных отделов нижней конечности было установлено, что если исходно в гнойно-некротических очагах преобладали микроорганизмы родов Staphylococcus, Escherichia coli и Enterobacter aerogens, то через 21 сутки после реконструктивно-восстановительных вмешательств лидирующие позиции занимали Pseudomonas aerogenosa и грибковая флора или их сочетание, т.е. госпитальная инфекция (табл. 14).

Таблица 14.

Изменения микробного пейзажа ран дистальных отделов конечностей при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК.

Возбудитель	До операции	После операции (сутки)
		7	14	21	28	35
Staphylococcus aureus	79 (59,8%)	77 (58,3%)	52 (39,4%)	29 (21,9%)	18 (13,6%)	13 (9,8%)
Escherichia coli	29 (21,9%)	28 (21,2%)	17 (12,9%)	13 (9,8%)	11 (8,3%)	8 (6,1%)
Staphylococcus epidermidis	25 (18,9%)	24 (18,2%)	14 (10,6%)	8 (6,1%)	7 (5,3%)	5 (3,8%)
Enterobacter aerogens	17 (12,9%)	17 (12,9%)	15 (11,4%)	12 (9,1%)	12 (9,1%)	4 (3,0%)
Streptococcus hemolyticus	6 (4,5%)	5 (3,8%)	4 (3,0%)	1 (0,8%)	-	-
Streptococcus pyogenes	6 (4,5%)	5 (3,8%)	3 (2,3%)	1 (0,8%)	-	-
Pseudomonas aerogenosa	5 (3,8%)	6 (4,5%)	18 (13,6%)	44 (33,3%)	53 (40,2%)	55 (41,7%)
Candida	4 (3,0%)	5 (3,8%)	15 (11,4%)	38 (28,8%)	48 (36,4%)	49 (37,1%)
Klebsiella oxytoca	4 (3,0%)	4 (3,0%)	2 (1,5%)	1 (0,8%)	-	-

У всех пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства, была определена исходная чувствительность микрофлоры ран дистальных отделов нижней конечности к антибиотикам. Лучшие показатели получены в группах карбапенемов, фторхинолонов и защищенных пенициллинов.

Динамика чувствительности микроорганизмов в зонах трофических нарушений была изучена у 132 больных в течение месяца после операции (табл. 15). При госпитализации чувствительность более чем к одному препарату наблюдалась в 94 (71,2%) случаях. У 11 (8,3%) пациентов высеянные микроорганизмы были устойчивы ко всем группам препаратов, кроме карбапенемов, к которым имелась лишь промежуточная чувствительность.

В раннем послеоперационном периоде наибольшая чувствительность бактерий рода Pseudomonas aerogenosa, сменяющих исходную микрофлору гнойно-некротического очага, также была отмечена к карбапенемам (72,3%) и фторхинолонам (58,3%).

Таблица 15.

Чувствительность микроорганизмов в зонах трофических нарушений

к различным группам антибактериальных препаратов.

Группа антибактериальных препаратов	Этапы микробиологического исследования
	При госпитализации	Перед операцией	Сутки послеоперационного периода
			7	14	21	28	35
Карбапенемы	114 (86,4%)	114 (86,4%)	109 (82,6%)	107 (81,1%)	107 (81,1%)	102 (72,3%)	101 (76,5%)
Фторхинолоны	97 (73,5%)	96 (72,7%)	89 (67,4%)	85 (64,4%)	84 (63,6%)	77 (58,3%)	42 (31,8%)
Ингибитор-защищенные пенициллины	74 (56,1%)	74 (56,1%)	72 (54,5%)	71 (53,8%)	67 (50,8%)	62 (46,9%)	50 (37,9%)
Цефалоспорины II-III поколения	31 (23,5%)	29 (21,9%)	18 (13,6%)	12 (9,1%)	7 (5,3%)	6 (4,5%)	4 (3,0%)
Тетрациклины	15 (11,4%)	15 (11,4%)	11 (8,3%)	7 (5,3%)	5 (3,8%)	2 (1,5%)	2 (1,5%)
Аминогликозиды	9 (6,8%)	9 (6,8%)	7 (5,3%)	5 (3,8%)	2 (1,5%)	2 (1,5%)	1 (0,8%)

После выполнения 177 прямых реваскуляризаций конечности в условиях IV степени ХАННК инфицирование синтетического протеза или образование инфицированной ложной аневризмы анастомоза отмечено у 14 (7,9%) пациентов. Отметим, что у 8 больных данные осложнения развились во время первичной госпитализации, а 6 пациентов были госпитализированы повторно через 3 - 50 месяцев после хирургического вмешательства. Все осложнения были проанализированы с микробиологических позиций в зависимости от сроков и вида проведенной антибактериальной терапии.

Необходимо отметить, что при лечении пациентов применялись три режима антибактериальной терапии, в связи с чем результаты комплексного хирургического лечения были оценены в трех сопоставимых группах пациентов с IV степенью ХАННК.

Результаты лечения 17 пациентов, получавших антибиотики широкого спектра действия интраоперационно, а также в течение 7 - 14 суток после сосудистой реконструкции (средняя продолжительность антибиотикотерапии составила 9,3+2,6 суток) оказались наихудшими - глубокие инфекционные осложнения в зоне реваскуляризации развились у 23,5% больных в раннем, а у 11,8% - в позднем послеоперационном периоде.

У 53 пациентов антибактериальную терапию начинали за сутки до операции и продолжали после нее вплоть до полной эпителизации раневых дефектов стопы (средняя продолжительность антибиотикотерапии составила 55,8+6,1 суток). Препараты назначались в зависимости от результатов динамического исследования посевов из ран дистальных отделах нижней конечности. На фоне этой терапии частота ранней и поздней парапротезной инфекции значительно снизилась, составив по 3,8%. Оценивая результаты длительного режима антибактериальной терапии, следует сказать, что ее продолжение в течение более чем 40 суток сопровождалось явлениями дисбактериоза у 64,5% пациентов, менее 40 суток - лишь у 9,5% больных.

С учетом чувствительности исходной микрофлоры ран стопы и динамических микробиологических исследований антибактериальная терапия была назначена 107 пациентам. Ее начинали за сутки до операции и продолжали до полного купирования воспаления и очищения ран стопы от некротических тканей (в среднем, 36,3+4,1 суток). Данный режим антибактериальной терапии сопровождался минимальной частотой (1,9%) ранних и поздних глубоких инфекционных осложнений.

Особенности флеболимфотропной терапии.

В связи с тем, что частота лимфатических осложнений при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК крайне высока и большинству случаев инфицирования синтетических протезов или образования ложных инфицированных аневризм анастомозов предшествуют лимфостаз оперированной конечности или лимфорея из послеоперационной раны, мы, для решения этой проблемы, провели специальные лечебно-диагностические мероприятия.

Морфологическому исследованию были подвергнуты регионарные паховые и подколенные лимфатические коллекторы. Было установлено, что изменения регионарных лимфоузлов у всех пациентов представлены распространенным склерозом, атрофией и липоматозом лимфоидной ткани, а также редукцией лимфоидных фолликулов. Кроме того, у 26,7% пациентов была обнаружена выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация в краевых синусах, а также в капсуле лимфоузлов. У 93,3% больных с IV степенью ХАННК при микробиологических исследованиях установлено инфицирование регионарных лимфоузлов.

У всех больных с критической ишемией в течение 10-30 дней после гемодинамически эффективной прямой реваскуляризации нижних конечностей отмечалась регионарная венозная гипертензия, а также высокие показатели артерио-венулярного шунтирования. Таким образом увеличение притока крови в нижнюю конечность после сосудистой реконструкции влечет за собой компенсаторное увеличение оттока крови и лимфы, обеспечить который в адекватном объеме скомпрометированные вследствие воспалительной трансформации регионарные коллекторы не в состоянии. Возникает лимфостаз, а при малейшей хирургической травме лимфатических путей - стойкая лимфорея. Застой инфицированной лимфы или инфицированная лимфорея в непосредственной близости от зоны сосудистой реконструкции представляет собой серьезный фактор риска развития парапротезной инфекции.

Для снижения числа послеоперационных осложнений в зоне сосудистой реконструкции, связанных с нарушением лимфо-венозного оттока, была разработана схема его медикаментозной коррекции.

Эффективность терапии была оценена у 67 пациентов с IV степенью ХАННК, перенесших бедренно-подколенное шунтирование. Из них 34 пациентам (основная группа) проведена специфическая терапия флеботонизирующим препаратом гинкор форт, дозировкой 2 капсулы / сутки. Данный препарат назначался за сутки до сосудистой реконструкции и лечение продолжалось в течение последующих 2 месяцев послеоперационного периода.

В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 33 пациентов, перенесших бедренно-подколенное шунтирование, не получавших какой-либо медикаментозной стимуляции лимфо-венозного оттока из конечностей.

Всем пациентам проведена ультразвуковая оценка регионарной венозной гемодинамики в пораженной нижней конечности (рис. 3). Анализ данных показал, что реконструкция магистрального артериального кровотока ведет к повышению регионарного венозного давления у всех больных. В контрольной группе показатели ПОВД достигали максимальных цифр (40 мм.рт.ст.) через 10-15 суток после операции периода, а затем в течение последующих 30-60 суток снижались, не достигая, однако, нормальных значений.

Рисунок 3. Динамика показателей ПОВД после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции.

Динамика ПОВД в группе пациентов, получавших флеболимфотропную терапию, была иной. Так, венозное давление, достоверно превышавшее исходные и нормальные значения, достигало своего максимума на 7-10 сутки послеоперационного периода, после чего постепенно снижалось и уже достоверно не отличалось от исходных и нормальных значений через 4 недели после сосудистой реконструкции.

Эффективность проводимой терапии была оценена в динамике путем измерения объема оперированной конечности (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика объема оперированной нижней конечности после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции.

Лимфостаз реваскуляризированной конечности развился у 51,3% пациентов, не получавших специфическую терапию. Необходимо отметить, что у этих больных отек оперированной конечности сохранялся в течение последующих 3 месяцев, причем его нарастание отмечалось до 15 суток послеоперационного периода, а уменьшение - лишь с 21 дня, но даже через 60 суток после сосудистой реконструкции объем конечности достоверно превышал исходные показатели.

Стимуляция лимфатического дренажа нижних конечностей специфическими препаратами не сопровождалась снижением частоты послеоперационного лимфостаза - он был установлен у 58,8% пациентов. Эффект назначения препарата состоял в купировании лимфостаза уже к 20-25 суткам послеоперационного периода у подавляющего большинства больных (91,2%).

Частота развития инфицированных лимфоцеле и лимфореи в местах доступа к магистральным артериям нижних конечностей в обеих группах была практически одинаковой (соответственно, 2,9% и 14,7% в основной, и 6,1% и 15,2% в контрольной группе). Частота инфицирования аллопротезов в раннем послеоперационном периоде также существенно не различалась - 2,9% и 3,0%. Однако длительная лимфорея из раны верхней трети бедра предшествовала развитию парапротезной инфекции через 3-6 месяцев после реконструкции у 2 (6,1%) пациентов контрольной группы. В основной группе поздние инфицирования зоны сосудистой реконструкции не отмечены.

Результаты комплексного хирургического лечения.

Были оперированы 316 пациентов с облитерирующим атеросклерозом, IV степенью ХАННК. Из них 177 пациентам выполнены комплексные оперативные вмешательства, включавшие прямую реваскуляризацию нижней конечности и санацию некротического очага; 139 пациентам - ампутации на уровне бедра.

В итоге, в стационаре, после первичных высоких ампутаций умерли 16 (11,5%) пациентов. Показатель послеоперационной летальности при комплексных вмешательствах составил 14,1% (умерло 25 пациентов), что было на 2,6% выше аналогичного показателя при высоких ампутациях.

Необходимо отметить, что причина летальности в ближайшем послеоперационном периоде была для всех пациентов общей - коронарная патология. Вследствие острой сердечной недостаточности в течение первых семи суток послеоперационного периода умерли после высоких ампутаций 8 (5,8%) больных, реконструктивных вмешательств - 14 (7,9%) пациентов.

Причины послеоперационной летальности в стационаре в течение последующего послеоперационного периода были различными. От системных осложнений после ампутаций на уровне бедра умерли 7 (5,0%) пациентов; после комплексных вмешательств - 4 (2,3%) пациента. Осложнения в зоне оперативного вмешательства явились причиной смерти в стационаре 1 (0,7%) больного, перенесшего ампутацию на уровне бедра и 7 (4,0%) пациентов, перенесших комплексные хирургические вмешательства.

Анализируя причины летальности при оперативном лечении пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, можно сказать, что системные осложнения (прежде всего - острая коронарная патология) явились причиной смерти 10,4% больных. При этом частота фатальных системных осложнений после первичных высоких ампутаций составила 10,8%, после комплексных вмешательств - 10,2%, т.е. показатели при различных видах первичного вмешательства практически не различались. Однако опасные для жизни осложнения в зоне оперативных вмешательств значительно чаще отмечались при комплексных вмешательствах, что, собственно, и объясняет более высокие общие показатели послеоперационной летальности в стационаре у этой группы пациентов.

После проведенного комплексного хирургического вмешательства были выписаны из стационара на амбулаторное лечение 142 пациента. Из них у 107 была сохранена опорная функция стопы, ампутацию на уровне верхней трети голени перенесли 13 пациентов, на уровне бедра - 22 пациента.

Комплексный подход к лечению IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии потребовал значительно больше времени, чем первичная ампутация на уровне бедра. Так, средний койко-день при комплексных вмешательствах составил 52,1+3,3 суток, при выполнении первичных ампутаций - 23,8+4,6 дня. Длительные сроки стационарного лечения больных, перенесших реконструктивные вмешательства, связаны с необходимостью выполнения отсроченных (в большинстве случаев - не ранее, чем через 30 суток после реваскуляризации) радикальных санаций некротического очага.

При выписке из стационара всем пациентам, оперированным по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, назначалась стандартная консервативная терапия, были даны рекомендации по коррекции образа жизни и намечен план повторных госпитализаций для контрольного обследования и проведения курсов реологической инфузионной терапии.

Назначаемая всем больным пожизненная терапия включала таблетированые дезагрегантные и реологические препараты в лечебной дозе, отказ от курения и антихолестериновую диету. Пациентам, перенесшим прямую реваскуляризацию конечностей, на 6 месяцев назначались непрямые антикоагулянты в лечебной дозе, а также рекомендовались повторные госпитализации через каждые 6 месяцев для оценки состояния зоны сосудистой реконструкции и курсов инфузионной терапии препаратами простагландина Е1.

Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии прослежены у 210 больных. После реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей с сохранением опорной функции стопы наблюдались 90 пациентов, составивших I группу, во II группу вошли 120 больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра.

Анализ полученных результатов показал, что в течение двух лет после выписки из стационара умерли 78 (65,0%) пациентов II группы, показатель летальности у больных, перенесших сосудистую реконструкцию, был почти в 2,5 раза ниже (умерли 24 (26,6%) пациента) (табл. 16). Столь высокая летальность во II группе объясняется прогрессированием основного заболевания, поскольку практически все больные, перенесшие высокую ампутацию, не придерживались данных им рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов. В большинстве (92,1%) случаев причиной летальности в отдаленные сроки в обеих группах пациентов являлось развитие осложнений атеросклероза, таких как острый инфаркт миокарда, острое нарушения мозгового или мезентериального кровообращения.

В зависимости от отношения к данным в стационаре рекомендациям все больные, перенесшие реваскуляризирующее вмешательство, были разделены на три подгруппы. Подгруппу IА составили 42 пациента, не соблюдавшие данных при выписке из стационара назначений (продолжали курить, не принимали лекарственные препараты). Подгруппу IВ (26 больных) - частично соблюдавшие рекомендации (неполный отказ от курения, лекарственные препараты принимали не регулярно). В подгруппу IС вошли 22 пациента, строго выполнявшие назначения (полный отказ от курения, коррекция диеты, регулярный прием лекарств, периодическое стационарное лечение).

Отдаленные результаты прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях IV степени ХАННК были проанализированы в зависимости от качества амбулаторной терапии. Наиболее высокая летальность была у больных, не выполнявших данных в стационаре рекомендаций - 40,5%. В то же время четкое выполнение назначений приводило к значительному снижению отдаленной летальности, составлявшей 9,1%. Данный факт подчеркивает важность и необходимость профилактики кардиальных и церебральных осложнений атеросклероза.

Таблица 16.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Показатели	Группы больных
	I (n=90)	II (n=120)
	А (n=42)	В (n=26)	С (n=22)
Летальность	17 (40,4%)	5 (19,2%)	2 (9,1%)	78 (65,0%)
	24 (26,6%)
Инфицирование зоны реконструкции	3 (7,1%)	2 (7,7%)	1 (4,5%)	-
	6 (6,7%)
Тромбоз зоны реконструкции	18 (42,8%)	10 (38,4%)	7 (31,8%)	-
	35 (38,9%)
Рецидив критической ишемии	18 (42,8%)	9 (34,6%)	2 (9,1%)	-
	29 (32,2%)
Ампутация оперированной конечности	18 (42,8%)	9 (34,6%)	1 (4,5%)	-
	28 (31,1%)
Ампутация контрлатеральной конечности	9 (21,4%)	4 (15,3%)	-
	13 (14,4%)	35 (29,1%)

Позднее инфицирование зоны сосудистой реконструкции было выявлено у 6 (6,7%) пациентов. Небольшое количество таких осложнений не позволяет сделать однозначные выводы об их взаимосвязи с качеством послеоперационной терапии. Но все же можно заметить, что при систематическом выполнении рекомендаций частота этих осложнений была минимальной.

Более часто в отдаленном послеоперационном периоде происходило инфицирование синтетических протезов - 5 случаев. Формирование ложной аневризмы проксимального анастомоза после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования отмечено у 1 больного. В период инфицирования зоны сосудистой реконструкции критическая ишемия у всех пациентов была компенсирована, что позволило активно бороться за сохранение нижней конечности. Всем этим пациентам были выполнены повторные реконструктивные вмешательства в сочетании с удалением инфицированных шунтов. Такая тактика позволила у 4 пациентов сохранить конечность и во всех случаях избежать летального исхода.

Тромбоз зоны сосудистой реконструкции развился у 35 (38,9%) больных, в том числе в подгруппе IА - у 18 (42,85%) больных, в подгруппе IВ - у 10 (38,46%), а в подгруппе IС - у 7 (31,81%) пациентов. Ишемия нижних конечностей при остром тромбозе зоны реконструкции была наиболее тяжелой в подгруппе IА: рецидив критической ишемии, потребовавший высоких ампутаций, отмечен во всех случаях. Тромбоз зоны реконструкции осложнялся рецидивом критической ишемии нижней конечности в подгруппе IВ у 90% больных (всем выполнены высокие ампутации), в подгруппе IС - лишь у 28,6% пациентов (высокая ампутация произведена в 14,3% случаев).

Частота ампутаций контрлатеральной конечности у больных II группы была в два раза выше по сравнению с I группой. При этом необходимо отметить, что наибольшая частота ампутаций контрлатеральной конечности прослеживалось в подгруппе IА - 9 (21,4%) случаев.

В послеоперационном периоде также оценивалось качество жизни. При анкетировании 210 больных перед операцией у 172 (81,9%) пациентов было выявлено неудовлетворительные показатели, удовлетворительные - только у 38 (18,1%) пациентов, хорошего качества жизни не зарегистрировано.

При оценке качества жизни в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства было установлено, что после ампутации нижней конечности на уровне бедра хорошее качество жизни отсутствовало на всех этапах обследования. В течение первого года после ампутации превалировало удовлетворительное качество жизни (до 90,1%), на втором году послеоперационного периода у большинства больных регистрировались неудовлетворительные показатели качества жизни (40,0-90,5% опросов).

В группе больных, перенесших сосудистую реконструкцию, прослеживалась иная, более положительная картина. Спустя 1 и 6 месяцев после операции у большинства больных выявлено удовлетворительное (67,5% и 72,2%, соответственно) и хорошее (13,6% и 25%, соответственно) качество жизни. В последующем преобладало удовлетворительное качество жизни (через 1 год - у 65,2%; через 2 года у - 86,7% больных).

ВЫВОДЫ

IV степень ХАННК атеросклеротической этиологии сопровождается тремя типами нарушений тканевого кровотока стопы: необратимым, тяжелым обратимым и умеренным. Отсутствие реакции на флоуметрическую окклюзионную пробу свидетельствует о необратимой ишемии, резкое снижение реакции - типично для тяжелой обратимой ишемии конечности. Этим типам нарушений тканевого кровотока соответствуют низкие значения базального кровотока и показателя накопления радиофармпрепарата при статической радионуклидной сцинтиграфии. Нормальный уровень базального кровотока и накопления радиофармпрепарата в сочетании с инвертированной реакцией на постуральную флоуметрическую пробу характерны для умеренной тканевой ишемии конечности.

Прямая реваскуляризация нижних конечностей является методом выбора лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, однако в связи с поражением дистального артериального русла она выполнима лишь у 56% пациентов.

Эндоваскулярные вмешательства являются оптимальным способом прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических осложнений облитерирующего атеросклероза. При наличии показаний к сосудистой реконструкции ее следует выполнять с использованием аутоматериала. Возникающая при имплантации алломатериала в 9,1% случаев парапротезная инфекция резко ухудшает прогноз сохранения конечности и жизни больного.

При реконструктивных вмешательствах у больных с гемодинамически значимыми поражениями нескольких артериальных сегментов необходимо стремиться к восстановлению магистрального кровотока в дистальных отделах конечности, т.к. устранение только проксимального артериального блока не позволяет купировать критическую ишемию в 18,6% случаев. У больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии реваскуляризацию нижних конечностей при сегментарных окклюзионно-стенотических блоках аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов необходимо осуществлять с помощью сочетанных вмешательств или нестандартных линейных сосудистых реконструкций.

При выборе объема и сроков санации некротического очага у больных с IV степенью ХАННК, подлежащих сосудистой реконструкции, необходимо ориентироваться на результаты инструментальной оценки тканевого кровотока стопы. Прямая реваскуляризация конечности при необратимых нарушениях кровотока стопы должна сопровождаться симультанной ампутацией конечности на уровне голени. При тяжелой обратимой ишемии стопы необходим дифференцированный подход к санирующим вмешательствам: при наличии влажного некроза стопы показана симультанная гильотинная некрэктомия; при сухом некрозе - радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны через 30 суток после гемодинамически эффективного реконструктивно-восстановительного вмешательства. При умеренной ишемии стопы показана радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны симультанно с прямой реваскуляризацией конечностей.

Антибактериальная терапия при комплексном хирургическом лечении больных с IV степенью ХАННК должна быть длительной, что связано с аккумуляцией возбудителей в лимфатических коллекторах нижней конечности. При подборе препарата необходимо основываться на результатах сравнительной оценки чувствительности микрофлоры зоны трофических нарушений при госпитализации и в момент назначения.

Для нормализации лимфо-венозного оттока и ликвидации застоя инфицированной лимфы, представляющей значительный риск инфицирования зоны сосудистой реконструкции, пациентам с IV степенью ХАННК в послеоперационном периоде, помимо стандартной реологической и антикоагулянтной терапии, показано назначение флеботонических препаратов.

Отдаленные результаты прямой реваскуляризации конечностей при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии зависят от качества послеоперационной терапии. Коррекция образа жизни, а также постоянный прием медикаментозных препаратов на протяжении двух лет после операции позволяют снизить в 4 раза показатель летальности и в 10 раз риск ампутации оперированной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии необходимо оценивать сосудистый статус и степень тканевой ишемии дистальных отделов нижних конечностей.

Прямая реваскуляризация конечностей при IV степени ХАННК должна быть минимальной по объему, но максимальной по гемодинамическому эффекту.

При выборе способа прямой реваскуляризации у этих больных следует отдавать предпочтение эндоваскулярным методикам, а при их невозможности - сосудистой реконструкции с использованием аутоматериала. Имплантация синтетического протеза в условиях трофических нарушений должна выполняться лишь в крайних случаях.

При определении объема и сроков санирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, подлежащих реконструкции артериального кровотока, следует учитывать результаты лазерной допплеровской флоуметрии и сцинтиграфии стопы, а также объем и форму некроза конечности.

При проведении антибактериальной терапии у этих больных необходимо учитывать чувствительность микрофлоры тканей в зоне трофических нарушений на момент госпитализации и назначения.

Антибактериальная терапия при сосудистой реконструкции в условиях IV степени ХАННК должна проводиться в течение месяца, так как аккумуляция возбудителей в регионарных лимфатических коллекторах на фоне нарушений лимфо-венозного оттока, а также длительное существование ран в дистальных отделах нижней конечности представляют собой значимые факторы риска развития парапротезной инфекции.

Интенсифицировать восстановление регионарного лимфо-венозного оттока и быстрее санировать инфицированные регионарные лимфатические коллекторы у этих больных в послеоперационном периоде позволяет назначение флеботонических препаратов.

Пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, нуждаются в пожизненной ангиотропной терапии и наблюдении ангиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Прямиков А.Д. // Комплексное хирургическое лечение поражений бедренно-подколенного артериального сегмента, осложненных гнойно-некротическим процессом. // Материалы 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии», Ярославль, 2002. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2002, №3, стр. 111-112.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Прямиков А.Д. // Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений атеросклеротической и диабетической макроангиопатии нижних конечностей. // Тезисы 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины», Москва, 2002, стр. 101.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Прямиков А.Д. // Выбор уровня ампутации нижней конечности в условиях гнойно-некротических осложнений при критической ишемии. // Тезисы международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение», Москва, 2003. Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» (приложение 1), Том 5, 2003, стр. 23.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Прямиков А.Д. // Хирургическое лечение гнойно-некротических ишемических процессов стопы и голени. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина», Великий Новгород - Алматы, 2003, Том 9, стр. 390-395.

Лисин С.В. // Комплексное хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А.К. Шипова «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль, 2003, стр. 281-284.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Иванов К.И., Петрова И.А., Прямиков А.Д. // Комплексное лечение гнойно-некротических ран нижних конечностей, обусловленных атеросклерозом или сахарным диабетом. // Материалы межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции», Ярославль - Москва, 2003, стр. 161-163.

Лисин С.В., Зверев А.А., Латонов В.В., Иванов К.И., Марков А.В. // Лечение атеросклеротической окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, сочетающейся с тяжелой ишемической деструкцией стопы. // Тезисы научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения», Москва, 2003, стр. 58.

Лисин С.В., Марков А.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Лечение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротического генеза в амбулаторных условиях. // Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области “Проблемы амбулаторной хирургии”, Москва, 2003, стр. 80-83.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Марков А.В., Прямиков А.Д. // Лечение гнойно-некротических процессов стопы в условиях многопрофильной больницы. // Сборник трудов научно-практической конференции “Современные технологии в многопрофильной больнице”, Красноярск, 2003, стр. 73-74.

Лисин С.В. // Роль ультразвукового дуплексного ангиосканирования в выборе тактики лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Лечебного факультета МГМСУ “Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины”, Москва, 2004, стр. 45-46.

Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин С.В., Климиашвили А.Д., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Марков А.В. // Комплексное хирургическое лечение хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей IV стадии. // «Российский медицинский журнал», 2004, №3, стр. 11-15.

Лисин С.В. // Состояние белкового метаболизма и его коррекция у больных с хронической атеросклеротической ишемией нижних конечностей, осложненной деструкцией стопы. // Тезисы 4-ой Всеармейской международной конференции “Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций”, Москва, 2004, стр. 113-114.

Лисин С.В., Латонов В.В., Марков А.В., Прямиков А.Д. // Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при атеросклеротической деструкции стопы. // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», Красногорск, 2004, стр. 242-244.

Лисин С.В., Крупаткин А.И., Латонов В.В., Марков А.В., Прямиков А.Д. // Микроциркуляция в коже нижней конечности на фоне корригированной хронической атеросклеротической артериальной недостаточности IV стадии по данным лазерной допплеровской флоуметрии. // Материалы Всероссийской научной конференции “Микроциркуляция в клинической практике”, Москва, 2004. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2004, №3, стр. 66-67.

Лисин С.В. // Значение ультразвукового дуплексного ангиосканирования в выборе тактики лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. // Материалы I Республиканской научно-практической конференции хирургов “Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва”, Кызыл, 2004, стр. 95-96.

Чадаев А.П., Климиашвили А.Д., Лисин С.В., Сагандыков А.Ш. // Принципы оказания амбулаторной помощи больным с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Материалы I съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. С-Пб, 2004. Журнал «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии», 2004, №4, стр. 220-221.

Лисин С.В. // Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хронической атеросклеротической ишемией нижних конечностей IV стадии. // Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», 2004. Журнал «Вестник РГМУ» 2004, № 8, стр. 78-79.

Лисин С.В. // Лечение ишемической деструкции стопы атеросклеротического генеза. // Третий выпуск научного альманаха «Неотложная хирургия», Ярославль, 2004, стр. 263-266.

Лисин С.В. // Хроническая критическая ишемия нижней конечности: роль амбулаторного этапа медицинской помощи. // Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2004, стр. 84-87.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Климиашвили А.Д., Марков А.В., Прямиков А.Д. // Лечение постишемического отека у больных, перенесших прямую реваскуляризацию нижней конечности в условиях IV стадии хронической артериальной недостаточности. // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004, стр. 265-267.

Лисин С.В. // Лечение хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей, осложненной гнойно-некротическим повреждением тканей. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице», Новомосковск, 2003, стр. 199-203.

Лисин С.В., Крупаткин А.И., Марков А.В., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Состояние микроциркуляции при атеросклеротической деструкции стопы. // Материалы пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2005. Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», 2005, №1, стр. 97-99.

Лисин С.В., Сажин А.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Профилактика инфекционных раневых осложнений после реваскуляризирующих вмешательств у больных с гангренозной стадией облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов России «Раны и раневая инфекция», Анапа, 2005, стр. 286-287.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Латонов В.В., Марков А.В., Прямиков А.Д. // Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при гангренозной стадии облитерирующего атеросклероза. // IV выпуск сборника научных работ «Актуальные вопросы практической медицины», Москва, 2005, стр. 60-64.

Лисин С.В., Марков А.В., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Варианты микроциркуляторных нарушений в нижней конечности при атеросклеротической деструкции стопы. // Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции», Ярославль, 2005, стр. 171.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Отдаленные результаты оперативного лечения атеросклеротической деструкции стопы у больных пожилого возраста. // Материалы юбилейной Х Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2005. Журнал «Клиническая геронтология», 2005, том 11, №9, стр. 73.

Лисин С.В., Чадаев А.П. // Лечение и профилактика острой лимфо-венозной недостаточности после сосудистой реконструкции у больных с хронической критической ишемией нижней конечности. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, стр. 301.

Лисин С.В. // Профилактика инфекционных раневых осложнений после реваскуляризирующих вмешательств у больных с критической ишемией нижней конечности. // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2005, стр. 65.

Лисин С.В., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Марков А.В., Поляев А.Ю. // Атеросклеротическая деструкция нижней конечности. // «Российский медицинский журнал», 2005, №5, стр. 52-56.

Лисин С.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Выбор объема сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротической этиологии у пациентов с различной степенью операционно-анестезиологического риска. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала, 2005, стр. 56.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Поляев А.Ю., Латонов В.В. // Отдаленные результаты бедренно-подколенной реконструкции у больных с облитерирующим атеросклерозом, IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова, Махачкала, 2005, стр. 56-57.

Лисин С.В. // Особенности амбулаторного долечивания больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности, перенесших успешную сосудистую реконструкцию. // Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2005, стр. 79-81.

Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин С.В., Латонов В.В., Марков А.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии. // Журнал «Хирургия», 2005, №12, стр. 13-17.

Лисин С.В., Крупаткин А.И., Рогов К.А., Марков А.В., Кожемякин С.А. // Морфо-функциональные изменения системы микроциркуляции при хронической артериальной недостаточности нижней конечности IV стадии. // Материалы II Всероссийской научной конференции “Микроциркуляция в клинической практике”, Москва, 2006. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2006, стр.71.

Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин С.В., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Марков А.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза IV стадии как проблема сосудистой и гнойной хирургии. // Протокол 2590-го заседания Московского общества хирургов, 2006. Журнал «Хирургия», 2006, №12, стр. 57-58.

Лисин С.В. // Особенности санации некротического очага при сосудистой реконструкции в условиях IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // Материалы Х ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2006. Журнал «Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН», 2006, том 7, №3, стр. 264.

Лисин С.В., Прямиков А.Д. // Особенности профилактики инфекционных раневых осложнений реконструктивных сосудистых вмешательств при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // Материалы Х ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2006. Журнал «Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН», 2006, том 7, №3, стр. 274.

Чадаев А.П., Лисин С.В., Прямиков А.Д. // Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с критической ишемией нижней конечности. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», Сочи, 2006. Журнал «Вестник хирургической гастроэнтерологии», 2006, №1, стр. 137.

Латонов В.В., Лисин С.В. // Оптимизация объема и сроков санирующих вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр. 85-86.

Лисин С.В., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей. // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр. 87-88.

Чадаев А.П., Лисин С.В., Прямиков А.Д. // Особенности антибактериальной терапии при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр. 124-125.

Лисин С.В., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2006, стр. 103-106.

Чадаев А.П., Лисин С.В., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Тезисы докладов пятой Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2006, стр. 140.

Лисин С.В., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Профилактика инфекционных раневых осложнений сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 2006, №6, стр. 41-45.

Лисин С.В. // Особенности предоперационной подготовки больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротической этиологии. // Журнал «Хирургия», 2007, №1, стр. 10-13.

Чадаев А.П., Лисин С.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. // Послеоперационное лечение при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности. // «Российский медицинский журнал», 2007, №1, стр. 11-13.

Лисин С.В. // Санирующие и пластические вмешательства у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии. // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2007, №1, стр. 133-137.

Климиашвили А.Д., Лисин С.В., Гулина Л.Д. // Лечение некротических ран стопы на фоне сочетанного сахарного диабета и облитерующего атеросклероза. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр. 260-261.

Зверев А.А., Лисин С.В., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Хирургическая тактика при атеросклеротической гангрене стопы. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр. 425-426.

Лисин С.В., Прямиков А.Д. // Профилактика инфекционных раневых осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр. 449-450.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Зверев А.А., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Особенности срочных оперативных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007, стр. 31.

Лисин С.В., Зверев А.А., Латонов В.В., Поляев А.Ю. // Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Хирургия. - 2007. - №6 - стр. 56-61.

Лисин С.В., Чадаев А.П., Крупаткин А.И., Рогов К.А., Марков А.В., Кожемякин С.А. // Состояние микроциркуляции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №1 - стр. 21-28.

Лисин С.В., Климиашвили А.Д. // Гнойно-некротические поражения стопы. // Клиническая хирургия: национальное руководство. / Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - Т.1 - стр. 718-737.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аэ - амплитудно-частотный показатель эндотелиального ритма микроциркуляции

Ан - амплитудно-частотный показатель нейрогенного ритма микроциркуляции

Ам - амплитудно-частотный показатель миогенного ритма микроциркуляции

Ад - амплитудно-частотный показатель дыхательного ритма микроциркуляции

Ас - амплитудно-частотный показатель сердечного ритма микроциркуляции

ГБА - глубокая бедренная артерия

КСС - коэффициент сцинтиграфии стоп

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

п.е. - перфузионная единица

ПоА - подколенная артерия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОВД - постокклюзионное венозное давление

ПШ - показатель шунтирования

РСГ - радионуклидная сцинтиграфия

РФП - радиофармпрепарат

ТМРПГ - время максимальной реактивной постокклюзионной гиперемии

...