Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Непрерывный технический прогресс, увеличение количества транспорта и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Гумеров А.А., Давлетшин Р.И., Каусаров Р.Д.и др., 2001; Меркулов В.Н., Соколов О.Г., Дорохин А.И. и др., 2001; Зулкаржев Л.А., Данилов В.Н., Рябчиков И.В., 2003). В последнее десятилетие отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей (Прутовых Н.Н., Марченко В.Т., Кондаков В.И. и др., 2001: Вечеркин В.А., Гисак С.Н., Нейко Н.Д. и др., 2007).

По данным отечественных авторов (Ерекешов А.С., Джумабеков Т.А., Базидов Б.Н., 2001) большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Поэтому прогресс в решении проблемы множественной и сочетанной травмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной терапии. Большое разнообразие всевозможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен «взаимного отягощения» (Кузнечихин Е.П., 1988; Вавилов М.А., 2001) предполагают сложности в определении «доминирующего» повреждения. При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002).

Успехи ранней диагностики повреждений при сочетанной и множественной травме связаны с использованием современной медицинской техники (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В. и др., 2001; Агафонов Д.В., Струков В.И., Гербель М.Н. и др., 2002; Желев И.Г., Шарифуллин Ф.А., 2005). Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решает вопрос жизни или смерти больного. В тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу более раннего оперативного лечения (Ходжанов И.Ю., Ходжаев Р.Р., 2001; Гисак С.Н., Шеламов И.В., Григорьев А.С., 2002; Афаунов А.И., Афаунов А.А., Блаженко А.Н., 2003; Грошев Ю.В., Круглов М.И., Волченко Д.В., 2003; Карасев А.Г., 2005). Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны методов лечения, раскрывают возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата (Чоговадзе Г.А., Буркин И.А., Яндиев С.И., 2002; Ардашев И.П., Григорук Г.А., Плотников Г.А., 2003; Солодовников П.Н., 2003; Lerner A., Nierenberg G., Stein H., 1988; Montgomery K.D., 1996; Li K., Liao Q., Long W., 1997; McSwain N.F. et all., 1997). Однако, в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать многоплановую задачу: оценка тяжести состояния пострадавшего, выбор оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических манипуляций, подбор наиболее эффективных методов лечения (Бец Г.В., 1991; Шевченко С.Д., 1998; Shafran G.W., 1983; Crone-Manzebrosk W., Jend H.H., Heller M., 1984).

Множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты функциональной деятельности. Инвалидность вследствие повреждений опорно-двигательной системы и их последствий при множественной и сочетанной травме, находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38% (Бецишор В.К., 1985; Ахмед-Заде А.Я., 1988) пострадавших.

Летальность при множественной и сочетанной травме по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,1% до 22,0, %, а в первые часы с момента травмы достигает 11,0% - 77,0% (Ахмед-Заде А.Я., 1988; Шапиев К.М., 2001; Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А., 2004, Hecke F., Schmidt U., Kola A., 1997).

Таким образом, тяжелое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов, обуславливают актуальность проблемы, решение которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200314628

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, на основе использования высокоинформативных методов диагностики, разработки диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизации методов лечения.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

На основе современных методов диагностики распределить анализируемых больных с множественной и сочетанной травмой на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения.

Разработать алгоритм лечебной тактики при множественных переломах костей конечностей с одновременным использованием консервативных и оперативных методов лечения.

Улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков у детей при множественной и сочетанной травме на основе математического анализа рентгенометрических признаков, использования современных высокоинформативных методов диагностики и обосновать рациональную систему комплексного лечения.

Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический и тактический алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях органов брюшной полости.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах обосновать применение собственных модификаций методов консервативного и оперативного лечения детей с сочетанной травмой.

Разработать тактический алгоритм для врачей скорой помощи по оказанию первой помощи и правильной доставке детей с сочетанной травмой с места происшествия, а для специалистов амбулаторной службы - схему реабилитации больных после выписки из стационара.

Научная новизна:

1. На основании комплексного обследования 956 пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы нами разработаны диагностические и тактические алгоритмы для каждой подгруппы множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы у детей.

2. У детей сочетанной черепно-мозговой травмой и сочетанными повреждениями органов брюшной полости на основании современных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ) определена оптимальная последовательность лечебных манипуляций и методика их выполнения.

3. Проведен анализ возможностей лучевых методов диагностики сочетанных повреждений позвоночника, дана их сравнительная характеристика, определена информативность и эффективность каждого из методов. При этом показано, что наиболее эффективными методами диагностики компрессионных переломов позвонков являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Научно обоснована система комплексного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков.

4. На усовершенствованные нами способы диагностики и методы лечения, множественных и сочетанных повреждений получены 10 рационализаторских предложений.

Практическая ценность работы:

1. Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, базирующаяся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление доминирующего повреждения в остром периоде травмы, а также выбор рационального и оптимального метода консервативного или оперативного лечения.

2. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей, способствуют раннему выявлению «доминирующего» повреждения и дают возможность определения объема оперативного вмешательства в остром периоде травмы.

3. Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др.) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

4. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов и современных методов диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях.

5. Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей конечностей.

6. Ранняя диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной и множественной травме обеспечило наиболее эффективное лечение с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Каждого из количества больных, находившихся на лечении в травматологическом отделении ДРКБ г. Махачкалы, автор курировал лично, оперировал сам или ассистировал в абсолютном большинстве случаев. Диссертант является автором 10 рационализаторских предложений, принимал непосредственное участие в лечении больных с неосложненным компрессионным переломом тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдаленные результаты лечения в ФГУ ЦИТО.

Провел анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии Детской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и тактический алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога. При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики.

2. При сочетанной травме, на фоне противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов опорно-двигательной системы целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем.

3. При множественных переломах костей опорно-двигательной системы одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков. Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами.

4. Математические значения тел позвонков (индекс клиновидности - 0,93 - 0,99; дисковый коэффициент - 0,23 - 0,27) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков. Увеличение костной плотности в смежных позвонках, более 100 единиц Хаунсфилда при компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка.

5. Использование разработанных нами усовершенствований методов лечения, а также диагностических и тактических алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику в Детской республиканской клинической больнице. Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО, загородного отделения детской ортопедохирургической больницы восстановительного лечения №19 на станции «Турист».

Опубликованы методические рекомендации для врачей на тему: «Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей». Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ДДГМА ФАЗ СР».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Республиканских научно-практических конференциях хирургов (2001); обществе травматологов-ортопедов (2002); Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004); научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); 16 съезде хирургов Дагестана (2006); 528-м заседании общества хирургов Дагестана им. Р.П. Аскерханова (2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); 1 съезде травматологов Дагестана (2006); заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (28 мая 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Детская хирургия. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицей.

Содержание работы

перелом кость ребенок позвонок

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 956 детей, находившихся на лечении по поводу множественной и сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата в клинике детской хирургии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» и в клинике детской травмы ФГУ ЦИТО с 1985 по 2007 годы. В работе также использован анализ 100 историй болезней больных, с переломами костей конечностей сочетанных с повреждением органов брюшной полости, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) с 1992 по 2002 годы.

Критерии включения больных в исследования: в исследование включали пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в возрасте до 15 лет.

Критерии исключения больных из исследования: больные, у которых диагноз множественной или сочетанной травмы в процессе динамического наблюдения и обследования не подтвердился.

Распределение больных по характеру и локализации множественных и сочетанных повреждений основной и контрольной группах представлено в таблице 1. Данные таблицы показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп во всех подгруппах множественной и сочетанной травмы.

Таблица 1. Характер повреждений пострадавших основной и контрольной групп

Характер повреждений	Группы больных	Всего
	Контрольная	Основная
Множественные переломы: - костей верхних конечностей - костей нижних конечностей*	223 128 99	328 186 138	551 (57,6%) 314 237
Сочетанные повреждения: - черепно-мозговые - органов брюшной полости	158 94 49	205 147 73	363 (38%) 241 122
Переломы позвоночника и костей конечностей	17	25	42 (4,4%)
ИТОГО	398 (41,6%)	558 (58,4%)	956 (100%)

^*сюда же включены дети с переломами костей нижних и верхних конечностей

Из общего количества пострадавших наиболее часто наблюдались множественные переломы костей конечностей - у 551 (57,6%) детей. В условиях моносочетанной травмы опорно-двигательного аппарата сочетанная черепно-мозговая травма была второй по частоте и наблюдалась у 241 (66,4%) детей. Повреждения органов брюшной полости наблюдались у 122 (33,6%) детей.

Переломы позвоночника и костей конечностей наблюдались у 42 (4,4%) детей. При множественной и сочетанной травме переломы костей таза встречались у 52 (5,4%) пострадавших. Открытые переломы и обширные скальпированные раны наблюдались в 15,3% случаев среди всех больных.

Большинство пострадавших (784 - 82%) были доставлены в клиники в течение первых двух часов с момента травмы. Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток в клиники поступили 77 (44,7%) пострадавших, по прошествии одних суток и более - 95 (55,3%). Чаще пострадавшие доставлялись в больницу на попутной машине или машиной ГИБДД. Первая врачебная помощь, на месте происшествия и на этапе транспортировки в больницу, не оказана 40% пострадавших. Из тех 60% детей, кому первая медицинская помощь была оказана, в 26% случаев оказана не в полном объеме.

Анализ поступления детей с сочетанной и множественной травмой опорно-двигательного аппарата в клиники выявил определенную зависимость от времени года. Наиболее высокий уровень госпитализации больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в клиники приходится на весну и лето. Спад частоты поступления пострадавших приходится на осень и зиму.

Основную часть пострадавших (69%) составили дети в возрасте от 7 до 15 лет. Из них самым неблагоприятным возрастом является младший школьный возраст (8-11 лет), на долю которого приходится 39% пострадавших. Немаловажное значение в получении множественной и сочетанной травмы имеет не только возраст ребенка, но и его пол: мальчики составили 69,8%, девочки - 30,2%.

Главным источником возникновения сочетанной и множественной травмы опорно-двигательной системы у детей является ДТП, на долю которого приходится 494 (51,7%). Второй по частоте причиной является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 430 (45%) случаях. В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшаяся у 32 (3,3%) пострадавших. На долю бытовой и спортивной травмы приходится 2,2%, железнодорожной - 1,1%. При спортивной травме наблюдалась в основном множественная травма ОДА, в частности отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом костей предплечья. При железнодорожной травме наблюдались отрывы конечностей при крайне тяжелом состоянии всех пострадавших.

Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар (табл. 2). Явления травматического шока при множественной травме наблюдалось у 23,7% пострадавших, при сочетанной травме - у 66,9%.

Таблица 2. Зависимость состояния пострадавших от вида травмы

Состояние больного	Множественная травма%	Сочетанная травма%
Удовлетворительное	66	11,6
Средней тяжести	23,7	30,6
Тяжелое	10,3	57,8
ИТОГО	100	100

Общеклиническое, лабораторное и функциональное обследование.

Клинико-лабораторное обследование пострадавших включало в себя детальный анализ анамнеза и механизма травмы, результатов клинического, антропометрического и неврологического обследования, данных общелабораторных и биохимических исследований.

В ходе работы были использованы рентгенологический, рентгенометрический, биомеханический методы исследования, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Для дальнейшего совершенствования диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков нами предложены методы математического выражения индекса клиновидности (ИК) - (удостоверение на рационализаторское предложение №03 - 1239, выданное ДГМА 29 мая 2003 г.) и дискового коэффициента (ДК) - (удостоверение на рационализаторское предложение №03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003 г.).

При этом получены среднеарифметические значения для здоровых и компремированных позвонков. Полученные значения ИК в контрольной группе характеризовались равномерным и постепенным изменением (от 0,99 до 0,93), с максимальной разницей со смежными позвонками не более 0,04 и с наибольшей выраженностью в среднегрудном отделе (табл. 3). Значения ИК в основной группе характеризовались более низкими цифровыми значениями (от 0,99 до 0,79) и скачкообразными изменениями по сравнению со смежными. Значения дискового коэффициента характеризовались в контрольной группе более низкими цифровыми значениями (от 0,25 до 0,29), чем в основной (от 0,37 до 0,43), равномерным и постепенным изменением в смежных позвонках. Значения дискового коэффициента в основной группе больных характеризовались умеренными и скачкообразными изменениями цифровых значений в смежных позвонках.

Таблица 3. Математические значения ИК и ДК здоровых и компремированных позвонков (М ± m)

Позвонки	Количество	Индекс клиновидности	Дисковый коэффициент
	З	Б	З	Б	З	Б
Д1	46	2	0,99±0,007	0,92±0,018*	0,25±0,003	0,41±0,030*
Д2	46	4	0,99±0,003	0,79±0,019**	0,25±0,003	0,36±0,027**
Д3	68	17	0,98±0,003	0,88±0,017**	0,27±0,007	0,37±0,018**
Д4	90	40	0,95±0,005	0,86±0,010**	0,28±0,006	0,39±0,010**
Д5	94	51	0,95±0,006	0,85±0,008**	0,2±+0,005	0,39±0,014**
Д6	97	64	0,93±0,007	0,86±0,002**	0,28±0,006	0,40±0,008**
Д7	97	46	0,93±0,006	0,85±0,010**	0,28±0,006	0,40±0,013**
Д8	97	34	0,95±0,006	0,84±0,015**	0,28±0,007	0,41±0,015**
Д9	97	18	0,96±0,005	0,84±0,022**	0,28±0,006	0,43±0,021**
Д10	95	11	0,98±0,004	0,83±0,017**	0,29±0,004	0,39±0,035**
Д11	93	8	0,99±0,002	0,87±0,019**	0,27±0,005	0,41±0,018**
Д12	80	4	0,99±0,002	0,87±0,026**	0,26±0,006	0,39±0,015**

Примечание: З - здоровые позвонки, Б - компремированные позвонки,

^* - достоверность Р < 0,05 по сравниваемым группам здоровья

^** - достоверность Р < 0,001 по сравниваемым группам здоровья

М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической

Радиоизотопное исследование проводилось на сцинтиляционной гамма-камере МВ-9100, сопряженной с компьютером МБ-9101/А (ВНР). Мы применяли, получившее наибольшее распространение в радиоизотопной диагностике, 99 МТс-пирофосфат. Низкая радиотоксичность данного препарата, высокая тропность к костной ткани и оптимальная энергия (140 кэВ) для получения качественных сцинтиграмм скелета позволили применять его у детей во всех возрастных группах. Сцинтиграммы выполнялись в задней проекции, через 3 часа после внутривенного введения 99 МТс-пирофосфата, так как максимальное накопление препарата достигалось через 3-4 часа. Для этого пользовались отечественным препаратом «технефор-Тс 99», который готовили непосредственно перед применением.

Компьютерная томография (КТ) осуществлялась после клинического и общепринятого рентгенологического обследования больных. Исследование проводится по стандартной методике в положении больного на спине или на животе. Толщина выделяемого среза колеблется от 2 до 8 мм., при шаге 2 и 4 мм. Измерение плотности исследуемых тканей проводят в единицах Хаунсфилда - условная единица, выражающая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы (табл. 4). Исследования проводились на аппаратах «Siemens - Somatom CR-x» (Германия) и «Toshiba Xpeed» (Япония). Так же использована магнитно-резонансная томография (МРТ).

Таблица 4. Относительная плотность тел позвонков при их компрессионном переломе

Клинико-рентгенологический диагноз	Кол-во больных	Относительная плотность (в ед. Хаунсфилда)	Заключительный диагноз	Кол-во больных
Компрессионный перелом	29	более 100	Компрессионный перелом	21
Компрессионный перелом сомнительный.	6	80 - 100	Компрессионный перелом	6
Компрессионный перелом сомнительный	18	60 - 80	Компрессионный перелом	4

Биомеханическое исследование. Для изучения воздействия корсета на опорно-двигательный аппарат больного с неосложненным компрессионным переломом тела позвонка, в лаборатории ЦИТО мы изучили подвижность позвоночника при ходьбе в корсете и без него. Движения регистрировались с помощью двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника.

При обследовании больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата в дополнение к общепринятым клиническим и лабораторным методам были использованы лапароцентез, УЗИ и лапароскопия с использованием аппаратов фирм «Toshiba» и «Siemens».

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием программы STATISTIKA 6,0 с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, средней квадратичного отклонения, критерия Стьюдента и достоверности различий. Результаты считали достоверными по критерию Стьюдента, при t>2 (Р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Считаем целесообразным, обсуждать результаты исследований по тем клиническим группам, которые мы определили в начале исследования. Распределение больных по анализируемым группам при множественных переломах костей конечностей представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных по локализации переломов сегментов при множественных переломах костей конечностей основной и контрольной группах

Переломы костей конечностей и их сегментов	Группы больных	Всего
	Контрольная	Основная
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Верхних конечностей: - мономелические - димелические	128 71 57	40,8 39,4 42,5	186 109 77	59,2 60,6 57,5	314 180 134	100 57,3 42,7
Нижних конечностей - мономелические - димелические - 3 и 4 конечностей* - верхних и нижних кон-тей	99 29 41 10 19	41,8 40,8 41,4 41,7 44,1	138 42 58 14 24	58,2 59,2 58,6 58,3 55,8	237 71 99 24 43	100 30 41,8 10,1 18,1
Итого	227	41,2	324	58,8	551	100

^* переломы в пределах четырех конечностей имели 3 детей

Наиболее типичным для мономелических повреждений верхних конечностей было сочетание чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости (50,4%). Переломы костей предплечья, в различных сочетаниях, наблюдались у 93,3% пострадавших, с преимущественным повреждением дистального отдела (49,1%). В клинической картине мономелических переломов отмечалась выраженная потеря функции поврежденной конечности. Сложности диагностики мономелических переломов связаны с тем, что болевые ощущения, в большей степени, дети локализуют в области проксимального перелома, особенно когда перелом костей предплечья не сопровождается смещением отломков.

При димелических повреждениях верхних конечностей преобладали повреждения костей предплечья (91,8%), с подавляющим большинством переломов костей обеих предплечий (78,8%) и преимущественной локализацией перелома в дистальном отделе (64,2%). Димелические переломы имеют клиническую картину, характерную для изолированных переломов. При переломах костей в области локтевого сустава отмечалась клиника внутрисуставного перелома. Определение метода лечения не представляет сложностей. Более сложен выбор оптимального метода хирургического лечения, связанный с разнообразием сочетаний, исключающих однотипный подход.

В случаях закрытых мономелических и димелических переломов лечение проводилось с соблюдением единых принципов («от простого к сложному») в выборе последовательности манипуляций. Все переломы требовали по возможности одномоментную и окончательную репозицию отломков с использованием простых и наиболее атравматичных способов репозиции и фиксации. Результаты лечения данной группы больных показали высокую эффективность и рациональность применения как консервативных методов (96,1%), таких как закрытая, одномоментная ручная репозиция с иммобилизацией гипсовой лонгетой и скелетное вытяжение (при переломе плечевой кости), так и хирургических (97,4%). Нами при переломе костей верхних конечностей лечение начиналось преимущественно с консервативных методов. При мономелических переломах вначале производили репозицию костей дистального сегмента конечности, при димелических - наиболее тяжелого перелома на любом сегменте.

Повреждение нижних конечностей предопределяло более тяжелое состояние пострадавших с преимущественным переломом костей голени в различных сочетаниях: как при мономелических переломах (90,1%) так и при димелических переломах (61,6%), перелом бедра соответственно наблюдался в 67,6% и 57,5% случаев. При димелических переломах чаще наблюдалось сочетание перелома костей обеих голеней (39,5%). Клинические проявления при переломах костей нижних конечностей выраженные. Анализ клинического материала показал, что состояние пострадавших с множественной травмой и сочетанием ЧМТ и повреждений органов брюшной полости с переломом длинных трубчатых костей нижних конечностей впрямую зависит от адекватности первой медицинской помощи. При димелических переломах симптомы схожи с клиникой изолированных переломов. При мономелических переломах более выраженные клинические признаки перелома крупных костей, что может привести к запоздалой диагностике переломов мелких костей или поднадкостничных переломов. При остеоэпифизеолизе дистального отдела костей голени необходим тщательный осмотр стопы, т.к. выраженная гематома может завуалировать признаки перелома костей стопы. Клинические признаки при переломах костей верхних и нижних конечностей бывают свойственными изолированным переломам.

При лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей наиболее рациональным явилось использование простых, щадящих методов фиксации отломков. Однако, в случаях мономелических переломов появляется проблема «среднего сегмента», что препятствует удержанию отломков в репозиционном положении, нередко появляется необходимость повторных репозиций. Применение комбинации оперативного и консервативного методов лечения во многих случаях препятствуют раннему восстановлению функции поврежденной конечности, что понижает эффективность и преимущества оперативного лечения. Стабильный остеосинтез при мономелическом переломе бедренной кости и костей голени и при переломе костей обеих голеней и бедра облегчал состояние пострадавшего и уход за ним. Больной становился более мобильным, что позволяло начинать движения в суставах конечностей в раннем периоде заболевания. С восстановлением опороспособности конечности больной меньше нуждался в посторонней помощи, и облегчалось самообслуживание. При димелических переломах бедренной кости у детей старше 8 лет методом выбора является интрамедуллярный МОС. Повреждение трех конечностей определяют дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и последовательности манипуляций. Лечение переломов костей верхних и нижних конечностей начинали с репозиции отломков костей верхних конечностей. Исключение составляли открытые переломы костей нижних конечностей, которые требуют лечения в первую очередь. Оправдано было сочетание консервативного и оперативного лечения. При оперативном лечении применяли различные способы остеосинтеза, которые позволили получить в 97,3% случаев положительные результаты, при консервативном лечении положительные результаты достигнуты в 93%.

В первой половине анализируемого периода преимущественно проводилось консервативное лечение, во второй - нами шире использовались оперативные методы лечения и разработанные методы оптимизации скелетного вытяжения, что позволило получить положительные результаты лечения в основной группе у 96,9% (табл. 6). В контрольной группе положительные результаты достигнуты у 91,3% пострадавших.

Таблица 6. Результаты лечения больных с множественными переломами костей конечностей в основной и контрольной группах

Результаты лечения	Группы больных	Р
	Контрольная	Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	65	70,7	106	83,5	0,001
Удовлетворительные	19	20,6	17	13,4	0,001
Неудовлетворительные	8	8,7	4	3,1	0,05
Всего	92	100,0	127	100,0

Диагностика компрессионного перелома тел грудных позвонков является сложной задачей в связи со стертостью и кратковременностью клинических симптомов. Сложности возникают при незначительной компрессии, которая у детей встречалась чаще всего.

Осложняют диагностику сопутствующие повреждения костей конечностей, повреждения внутренних органов и головного мозга. Важное значение в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей играет рентгенологическое исследование. Более информативной является боковая рентгенография, которая в большинстве случаев позволяет поставить диагноз компрессионного перелома. Картина компрессионного перелома тела позвонка на боковых спондилограммах, по общепризнанному мнению, характеризуется клиновидной деформацией тела позвонка, расширением межпозвонкового пространства, деформацией замыкательных пластин и передних углов тела позвонка, уплотнением костной структуры тела позвонка и нарушением топографии сосудистой щели. Основными рентгенологическими признаками являются клиновидная деформация и расширение межпозвонкового пространства, которые наблюдались во всех случаях в разной степени выраженности. Трудность распознавания этого признака заключается в том, что и в норме существует физиологическая клиновидность грудных позвонков, особенно в среднегрудном отделе. Несмотря на большую информативность рентгенологического и рентгенометрического методов исследования, в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей, практически каждый признак характеризовался умеренным проявлением и требовал тщательного анализа, что и привело к поиску новых рентгенометрических методов, подтверждающих природу изменений в позвоночнике (ИК, ДК). Это позволило на 15% снизить ошибки в диагностике неосложненного компрессионного перелома тел позвонков (использованы и результаты лечения изолированных переломов).

Работа по радионуклидному исследованию основана на опыте обследования 94 больных, из них 76 детей были с изолированными переломами тел грудных позвонков. Все больные, на основании клинико-рентгенологических исследований, были разделены на 2 группы: в I группу были включены дети с выраженными признаками перелома (66); II группа - больные, с сомнительными признаками перелома (28). Из 28 больных второй группы, в 16 (57,1%) случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого повреждения позвоночника. В 12 (42,9%) случаях отмечалась незначительная гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого перелома. При последующем обследовании этой группы больных с помощью компьютерной томографии в 8 (67%) случаях компрессионный перелом был подтвержден, а в 4 (33%) - исключен. На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что радионуклидное исследование не является абсолютно точным методом диагностики компрессионных переломов тел позвонков.

На основании данных КТ исследования, проведенного 53 больным, компрессионный перелом был подтвержден в 31 (59%) случаях, исключен - в 22 (41%) случаях. При сравнении данных компьютерной томографии с данными клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований выявлено, что КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью. Так, по данным клинико-рентгенологического исследования наличие компрессионного перелома «без сомнения» отмечалось у 29 пострадавших. После проведения РКТ компрессионный перелом был исключен в 8 (27,6%) случаях. Из 24 случаев с сомнительными клинико-рентгенологическими признаками после проведения РКТ диагноз компрессионного перелома был подтвержден в 10 (41,6%) случаях (таб. 3).

В 27 (87,1%) из 31 случаев компрессионного перелома КТ определяла неоднородность костной структуры тел позвонков. При этом во всех случаях уплотнение костной структуры наблюдалось в передней трети позвонка, т.е. там же где имелось снижение высоты тела. В 2 наблюдениях при томографии было выявлено смещение тел позвонков на 0,2 см. В обоих случаях неврологическая симптоматика не наблюдалась.

Проведенное нами сопоставление клиники, рентгенологической картины, рентгенометрических данных, радионуклидного исследования и данных относительной плотности костной ткани при КТ показали, что при клинико-рентгенологической картине компрессионного перелома тела позвонка, плотность в зоне компрессии превышает 100 единиц Хаунсфилда.

В настоящее время с появлением высокотехнологичных медицинских аппаратов, таких как МРТ, стало возможным более точное изучение структуры позвонков. МРТ диагностика применена нами у 25 больных с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков. В области компремированных позвонков, при этом, имеется феномен повышенного МРТ - сигнала. Если повреждение позвонков диагностируется по рентгенограммам, то состояние спинного мозга и окружающих тканей можно объективно оценить по данным МРТ - сигнала.

Анализ истории болезней больных с переломом позвоночника и костей конечностей позволил нам выработать определенную последовательность действий при повреждениях позвоночника и разработать алгоритм диагностики (рис 1). Он позволил улучшить диагностику перелома позвоночника, оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования и уточнения диагноза, и выбрать правильную тактику лечения на раннем этапе. Преимуществом данного алгоритма является возможность использования разнообразных методов исследования, позволяющие в зависимости от технической оснащенности лечебных учреждений, использовать тот или иной способ диагностики с наибольшей достоверностью.

Специфика оказания неотложной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что при отсутствии неврологических осложнений ее оказывает травматолог, лишь в последующем проводится консультация нейрохирурга. Наличие неврологической симптоматики (параличей) и нестабильных переломов при отсутствии ее, является прерогативой нейрохирурга, т.к. в основном подлежат оперативному лечению.

При выраженной неврологической симптоматике как можно раньше необходимо оперативное вмешательство на позвоночнике для декомпрессии и последующей фиксации позвоночника. В остальных случаях необходимо вначале выполнить (при необходимости) стабильный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей.

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника и стабильные переломы подлежат консервативному лечению. После подтверждения диагноза вначале проводили лечение переломов костей конечностей, затем - переломов тел позвонков функциональным методом, включающим раннее постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости, комплекс лечебной гимнастики и лекарственную терапию. Основными элементами комплексного восстановительного лечения явились оптимизация процесса регенерации поврежденных позвонков. В связи с этим, основным принципом построения методики лечения являлся адекватная прочности регенерата разгрузка переднего отдела тела позвонка и создание «мышечного корсета». Ведущую роль в ней отводилась лечебной гимнастике по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской, усовершенствованной А.П. Илларионовым (1971) с учетом особенностей детского возраста.

При повреждении ThI-ThX позвонков ограничивались постельным режимом на щите, без вытяжения. При повреждении ThXI-ThXII и при переломе поясничных позвонков применяли вытяжение на наклонной плоскости за подмышечные впадины и для реклинации поврежденных позвонков подкладывали под остистые отростки валик. Постельный режим преимущественно определялся переломом позвонков.

Изучение отдаленных результатов лечения выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника в 88,2%, что свидетельствует об эффективности предложенной системы диагностики (алгоритм диагностики) и лечения (алгоритм лечения). Алгоритм лечения перелома тел позвонков (рис. 2), использованный нами, показывает эффективность функционального, комплексного консервативного лечения, позволивший улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сократить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.

В структуре моносочетанной травмы, сочетанные черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми (74,4%) в основной и контрольной группах (таб. 7). При этом сотрясение головного мозга наблюдалось у 162 (67,2%) детей, ушиб головного мозга, различной степени выраженности - у 72 (29,8%). В состоянии травматического шока поступили 63,9% детей, преимущественно наблюдался шок I (51,8%) степени. Взаимоусиливающий фактор при данном виде повреждения наиболее выражен. Смена доминирующего повреждения в динамике определяет состояние больного.

Анализу клинического течения, диагностики и выбору оптимального метода лечения способствовало распределение больных на 4 группы, в зависимости от сочетания повреждений, который был применен Кузнечихиным В.П. (1988). При нетяжелой ЧМТ (I-II группы) определение доминирующего повреждения не представляло затруднения, в отличие от детей, поступивших с тяжелой ЧМТ (III-IV группы). В основном определяющим тяжесть состояния больных в I, III и IV группах являлась ЧМТ, II группе - повреждения опорно-двигательного аппарата.

Таблица 7. Распределение больных в основной и контрольной группе по степени тяжести черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговое повреждение	Группы больных	Всего
	Контрольная	Основная
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Сотрясение головного мозга	68	42	94	58	162	67,2
Ушиб головного мозга	23	32	49	68	72	29,8
Вдавленные переломы, внутричерепные гематомы	3	42,9	4	57,1	7	3
Итого	94	39	147	61	241	100

Выявление доминирующего повреждения определяло выбор тактики лечения больного с сочетанной черепно-мозговой травмой. Сотрясение и ушиб головного мозга I степени у всех больных не вызывало затруднений в диагностике повреждений ОДА, т.к. больные находятся в сознании и могут предъявлять жалобы и локализовать область наибольшей болезненности, а переломы вызывают выраженные деформации конечностей. Исключения составляют переломы, не вызывающие выраженных внешних проявлений и сопровождающиеся слабой болью (переломы плоских костей без смещения, поднадкостничные переломы, неосложненные переломы позвоночника). В этом случае использование КТ и МРТ позволило выявить скрытые переломы.

ЧМТ легкой степени не ограничивала в выборе метода лечения переломов костей конечностей. При моностатических и мономелических переломах костей верхних конечностей преимущественно применяли консервативные методы лечении (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация). Стабильная фиксация переломов костей нижних конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывала положительное воздействие на течение ЧМТ. Применение внеочагового остеосинтеза давало возможность более ранней активизации ребенка.

Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, значительно усложняется, поскольку в этом случае приходится опираться только на данные объективного обследования. Причинами бессознательного состояния больных были мозговая кома и травматический шок III-IV степени. Первоочередной задачей при этом является восстановление проходимости дыхательных путей (при необходимости искусственное дыхание), противошоковая и инфузионная терапия. В последующем приступают к диагностике повреждений, в первую очередь, угрожающих жизни больного. Выявить доминирующее повреждение сложно, а одномоментное повреждение опорно-двигательного аппарата затрудняет установление топического диагноза закрытой черепно-мозговой травмы. Наличие повреждений конечностей на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга, делает невозможным выявление парезов патологических рефлексов. При этом большое значение имеет симптоматика поражения черепных нервов. Дополнительные методы диагностики (рентгенография черепа в 2-х проекциях, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, КТ, МРТ) приобретают первостепенное значение и значительно помогают в установлении доминирующего повреждения. Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии эффективным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ). Общее тяжелое состояние детей и необходимость транспортировки с целью исследования, ограничивают применение КТ и МРТ в остром периоде сочетанной травмы.

При тяжелых черепно-мозговых повреждениях выбор тактики лечения определяется локализацией повреждения, угрожающего жизни больного и, как правило, доминирующими являются повреждения головного мозга (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые кровотечения). Вопрос об операции на черепе должен быть решен как можно раньше (первые 3 часа) на фоне противошоковой терапии. Открытые непроникающие вдавленные переломы костей свода черепа, закрытые вдавленные переломы с эпидуральной и субдуральной гематомой требуют костно-пластической трепанации. Операции на костях черепа, с удалением осколков и резекцией краев, приводят к дефекту кости, что чревато возможными осложнениями и необходимостью повторных операций. Учитывая вышеизложенное, нами применен способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа (удостоверение на рационализаторское предложение №04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004 г.). В течение 1,5-2 месяцев костные отломки срастаются в единый конгломерат, соответствующий по размерам костному дефекту черепа, что подтверждается рентгенологически.

Во второй половине анализируемого периода нами разработан и использован алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата (рис. 3), который способствовал получению больше положительных результатов лечения (табл. 8) переломов костей конечностей в основной группе, чем в контрольной, что указывает на правильную тактику, уже в начале лечебно-диагностического процесса.

Нередко при костно-пластическом закрытии дефекта обнаруживаются грубые сращения вещества мозга и твердой мозговой оболочки с костными краями и мягкими тканями свода, что повышает травматичность операции, и ее техническую сложность. Для предупреждения образования рубцов в вышеперечисленных областях нами использована специально обработанная рентгеновская пленка (удостоверение на рационализаторское предложение №04-1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004 г.).

Таблица 8. Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями ОДА и ЧМТ в основной и контрольной группах

Результаты лечения	Группы больных	Р
	Контрольная	Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	41	74,5	53	80,3	0,05
Удовлетворительные	9	16,4	10	15,1	-
Неудовлетворительные	5	9,1	3	4,6	0,05
Всего	55	100	66	100

Сложным остается вопрос выбора метода лечения переломов длинных трубчатых костей конечностей при тяжелой ЧМТ. Основными критериями при выборе метода фиксации перелома в раннем периоде сочетанной травмы являются, общее состояние пострадавшего и травматичность предполагаемой операции. Мы придерживались применения наиболее щадящих и менее травматичных способов фиксации отломков (гипсовые повязки, при переломе бедра накладывалось скелетное вытяжение, которое является и предоперационной подготовкой). Вопрос о способе окончательной и стабильной фиксации в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. Основная задача при сочетанной травме заключается сделать ребенка более мобильным. Возможность раннего остеосинтеза у пострадавших с сочетанной ЧМТ ограничена тяжелым и крайне тяжелым состоянием пострадавших.

Раны и открытые переломы у крайне тяжелых больных промывали растворами антисептиков, удаляли инородные тела и покрывали асептической повязкой. По стабилизации состояния выполнялся стабильный МОС, что создает наиболее благоприятные предпосылки для регенерации кости.

При моносочетанных повреждениях органов брюшной полости, более яркие внешние проявления повреждений ОДА, скрывают клинические признаки разрыва внутренних органов, главным образом печени, селезенки, почек с кровотечением в брюшную полость.

Степень экстренности операции по поводу внутрибрюшного кровотечения определяется темпом кровотечения. Разработанный и использованный нами алгоритм (рис. 4) способствует тщательному, посистемному осмотру больного в динамике, на фоне противошоковой терапии с использованием современных возможностей медицинской техники (УЗИ, лапароскопия), в сочетании с традиционными методами (общеклинический осмотр, лабораторные исследования, лапароцентез), что помогало в определении внутрибрюшного кровотечения в раннем периоде сочетанной травмы.

Применение лапароскопии при подозрении на внутрибрюшное кровотечение позволило в 44,4% случаев отказаться от лапаротомии, добившись остановки кровотечения. УЗИ больных II группы позволило исключить внутрибрюшное кровотечение и в 29,6% случаев и провести консервативное лечение.

Таблица 9. Сочетание повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей конечностей

...

№	Поврежденные органы	Конечности	Всего
		верхняя	нижняя	обе
1	Печень	10 (1)	12 (2)	1	23 (3)

Подобные документы

• Применение сестринских технологий при диагностике переломов конечностей

  Клинические симптомы переломов, классификация, принципы лечения. Сестринский процесс при переломах. Проблемы пациентов, жалобы, неотложная помощь. Сбор информации: обстоятельства, место, время возникновения, характер травмы. Определение лечебной тактики.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 20.05.2014
  

• Лечебная физическая культура при переломах кисти

  Строение костей кисти человека, исследование переломов пальцев кисти. Особенности лечебной физкультуры при переломах пальцев кисти. Характеристика лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур для реабилитации при переломах верхних конечностей.
  
  дипломная работа [2,2 M], добавлен 10.06.2010
  

• Травмы таза

  Исследование основных причин травм опорно-двигательного аппарата. Описания переломов таза, вывихов бедра, смешения тазовых костей, раздробления костей, огнестрельных ранений таза. Возможные осложнения. Первая помощь. Диагностика и лечение травм таза.
  
  презентация [476,1 K], добавлен 29.03.2014
  

• Особенности переломов у детей

  Изучение особенностей анатомического строения детей. Обобщение основных видов травм, их клинических симптомов, диагностики и методов лечения: травма сосудисто-нервного пучка, перелом ключицы, плечевой кости, костей предплечья, костей нижней конечности.
  
  реферат [58,3 K], добавлен 01.10.2011
  

• Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

  Современные методы, используемые в восстановлении трудоспособности после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.
  
  дипломная работа [528,0 K], добавлен 22.12.2010
  

• Корабельные и детские переломы

  Механизм, характер и тяжесть корабельных толчковых переломов. Диагностика закрытых толчковых переломов в условиях корабля, условие их успешного лечения. Виды механических переломов: закрытые, открытые и огнестрельные. Особенности переломов у детей.
  
  реферат [20,8 K], добавлен 23.05.2010
  

• Герпес у детей. Клиника и диагностика

  Источник заражения вирусом простого герпеса. Клиническое течение острого герпетического стоматита у детей. Диагностика риска рецидивов герпетической инфекции. Клиническое течение рецидивов инфекции. Диагностика патологии с проявлениями в полости рта.
  
  реферат [53,7 K], добавлен 27.03.2009
  

• Сочетанная травма как основное заболевание

  Основное заболевание: сочетанная травма. Жалобы при поступлении, история настоящего заболевания. Местный статус, план обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. Принципы лечения, прогноз для жизни и восстановления функции конечности.
  
  история болезни [620,8 K], добавлен 27.11.2011
  

• Переломы нижних конечностей у детей

  Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства. Репозиция отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения. Лечение переломов.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 05.02.2017
  

• Переломы черепа и позвоночника

  Причины возникновения, диагностика и симптомы перелома черепа; его виды и лечение. Клиническая картина и осложнения перелома позвоночника. Методы обследования пациента. Консервативная терапия и хирургическое лечение компрессионных переломов позвонков.
  
  реферат [2,7 M], добавлен 06.07.2013
  

• Острый герпетический стоматит у детей. Клиника. Диагностика. Принципы лечения

  Особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости рта и слюны у ребенка до 6 месяцев. Пять периодов течения острого герпетического стоматита: инкубационный, продромальный, катаральный, высыпаний и угасания. Диагностика и лечение заболевания.
  
  реферат [19,1 K], добавлен 07.04.2014
  

• Травма диафизов предплечья

  Механизмы травм предплечья. Возникновение переломов диафизов костей предплечья и перелома лучевой и локтевой костей. Классификация, клиническая картина и диагностика при травмах предплечья. Лечение травм предплечья. Выбор имплантата и техника операции.
  
  реферат [13,0 K], добавлен 03.03.2009
  

• Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

  Внутрисуставные переломы на примере переломов лодыжек. Переломы диафиза и шейки бедра. Открытые и закрытые повреждения кисти. Помощь при множественных переломах костей и сочетанных поражениях. Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич.
  
  курс лекций [3,9 M], добавлен 27.02.2012
  

• Травма позвоночника и спинного мозга

  Сочленения шейных, верхнегрудных, нижнегрудных, верхнепоясничных, нижнепоясничных позвонков. Механизмы травмы. Клинические формы. Изолированное повреждение связочного аппарата. Повреждения спинного мозга. Клиника и диагностика. Догоспитальная помощь.
  
  презентация [5,2 M], добавлен 19.12.2013
  

• Переломы нижних конечностей

  Изучение сущности переломов - повреждения кости с нарушением её целости. Особенности врождённых и приобретённых переломов, а также в зависимости от направления линии перелома - поперечных косых и продольных. Признаки переломов костей нижних конечностей.
  
  реферат [335,8 K], добавлен 28.06.2010
  

• Туберкулез костей и суставов

  Деформация опорно-двигательного аппарата при туберкулезе костей. Факторы, способствующие развитию заболевания. Особенности локализации воспалительного процесса и туберкулезных очагов в тканях. Клиническое течение и диагностика туберкулёза, его лечение.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 18.09.2016
  

• Гемангиома: клиника, диагностика, методы лечения

  Гемангиома (сосудистая гиперплазия) — доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов: инфильтративный характер роста, виды, классификация, этиология и патогенез, клиника. Стадии течения заболевания, лабораторная и ультразвуковая диагностика; лечение.
  
  реферат [20,5 K], добавлен 29.09.2011
  

• Средства реабилитации при переломах позвоночника

  Общие понятия о механизмах и видах повреждений позвоночника. Особенности их лечения. Физическая реабилитация при компрессионных переломах шейного участка. Задачи лечебной физкультуры, схема занятий. Физиотерапевтическое лечение на этапах реабилитации.
  
  реферат [115,9 K], добавлен 16.12.2012
  

• Физическая реабилитация при повреждениях позвоночника

  Занятия лечебной физкультурой. Понятия о механизмах и видах повреждений позвоночника. Физическая реабилитация при компрессионных переломах шейного участка позвоночника, грудных и поясничных позвонков. Физиотерапевтическое лечение на этапах реабилитации.
  
  реферат [71,5 K], добавлен 16.11.2009
  

• Посттравматический и гематогенный остеомиелит: классификация, клиника и современные методы лечения

  Остеомиелит как инфекционный воспалительный процесс, поражающий кости, надкостницы, костного мозга и окружающих мягких тканей. Причины возникновения заболевания, клиника, диагностика. Формы гематогенного остеомиелита. Консервативное и оперативное лечение.
  
  презентация [4,3 M], добавлен 14.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам