Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование)

4 (1)

10

Поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт

2 (1)

2 (1)

11

Селезенка и желудочно-кишечный тракт

1

6

7

12

Печень и желудочно-кишечный тракт

2

1

3

Итого

51 (4)

61 (9)

10 (2)

122 (15)

Основополагающими принципами, так же как и при ЧМТ, в раннем периоде сочетанной травмы, являются общее состояние больного и травматичность предполагаемой операции. В данном случае оправдана выжидательная тактика. Выбор способа окончательной фиксации в каждом случае решался индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. Преимущество стабильного раннего остеосинтеза переломов костей конечностей очевидна и доказательством ее являлась возможность рано активизировать больного.

При повреждении ОДА, преимущественно наблюдались переломы костей нижних конечностей, которые встречались у 61 (50%) пострадавшего, верхних конечностей - у 51 (41,8), сочетание переломов костей верхних и нижних конечностей - у 10 (8,2%). Преимущественно наблюдалось повреждение паренхиматозных органов (таб. 9).

Средняя продолжительность стационарного лечения детей с сочетанной травмой, находившихся на лечении в первой половине анализируемого периода составила 31,2 дня, во второй половине - 23,4 дня. Разработанный и использованный во втором анализируемом периоде алгоритм диагностики и лечения, больных с сочетанным повреждением органов брюшной полости и ОДА дал больше положительных результатов лечения в основной (97,4%), чем в контрольной (93,9%) группе (табл. 10).

Таблица 10. Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями ОДА и органов брюшной полости в основной и контрольной группах

Результаты лечения	Группы больных	Р
	Контрольная	Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	23	69,7	27	71,1	-
Удовлетворительные	8	24,2	10	26,3	-
Неудовлетворительные	2	6,1	1	2,6	-
Всего	33	100	38	100

При лечении перелома бедренной кости у детей с множественными и сочетанными повреждениями нами разработаны и применены методы оптимизации скелетного вытяжения, которые использованы при лечении 26 детей. Они упростили уход за больными при скелетном вытяжении, облегчили определение необходимого груза для оптимального сохранения репозиционного положения отломков. Необходимость в частых контрольных рентгенограммах при этом отпадает, хорошая адаптация отломков приводит к сокращению срока репаративной регенерации и улучшению результатов лечения.

Таким образом, рациональное использование разработанных нами алгоритмов диагностики и лечения, больных с множественной и сочетанной травмой, способы оптимизации скелетного вытяжения при лечении перелома бедренной кости, позволили получить больше положительных результатов лечения (табл. 11) в основной группе (96,5%), по сравнению с контрольной (91,7%), уменьшить сроки стационарного лечения с экономическим эффектом в 25% и снизить смертность среди пострадавших в ДРКБ во втором анализируемом периоде до 2,9% по сравнению с первым (3,9%).

Таблица 11. Результаты лечения больных с множественной и сочетанной травмой ОДА в основной и контрольной группах

	Группы больных	Р
	Контрольная	Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	129	71,7	186	80,5	0,001
Удовлетворительные	36	20	37	16	0,05
Неудовлетворительные	15	8,3	8	3,5	0,05
Всего	180	100	231	100

В основной группе больных положительные результаты лечения на 4,8% выше, чем в контрольной. Неудовлетворительные результаты лечения в контрольной группе в 2,5 раза выше и составляет 8,3% по сравнению с 3,5% - в основной группе.

Выводы

1. Сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (52%) и падениях с высоты (45%), и являются одной из главных причин смерти детей в настоящее время. Диагностические и тактические трудности усугубляются несвоевременной и неквалифицированной доставкой 50% пострадавших.

2. При множественных переломах костей верхних конечностей определение доминирующего повреждения не имеет принципиального значения. Все переломы должны быть идеально репонированы и надежно фиксированы.

3. Лечение методом скелетного вытяжения переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме является альтернативой оперативному лечению, особенно у детей до 8 лет. Этому способствует высокая репаративная способность костной ткани ребенка и самокоррекция деформаций в период сращения отломков.

4. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков при изолированной и сочетанной травме должна основываться на результатах комплексного обследования с учетом данных рентгенологического, рентгенометрического, радионуклидного, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного томографического методов. Наиболее информативными являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

5. Использование сравнительной характеристики математических значений ИК и ДК, полученных для компремированных и нормальных позвонков в диагностике неосложненного компрессионного перелома тела позвонка уменьшает гипердиагностику и снижает количество диагностических ошибок. Метод прост, эффективен и может быть применен без специальных приспособлений для вычисления.

6. В клинической картине моносочетанной черепно-мозговой травмы доминировали общемозговые явления. Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата была ярко выраженной в группе больных с нетяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. При тяжелой черепно-мозговой травме первоочередная задача - остановка внутричерепного кровотечения. Для выбора метода фиксации перелома в раннем периоде тяжелой сочетанной травмы более предпочтительны временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение. Вопрос о способе окончательной фиксации решается после стабилизации состояния больного.

7. Предложенные нами способы аутопластики костного дефекта и предупреждения сращений мозгового вещества с тканями свода черепа при вдавленных переломах технически просты, не мешают одномоментному выполнению операций на костях конечностей и предупреждают послеоперационные осложнения, как в ранние, так и поздние сроки после операции.

8. Разработанный алгоритм диагностики повреждений органов брюшной полости с применением лапароскопии позволил избежать необоснованных оперативных вмешательств в 44,4%, случаев добившись остановки кровотечения из паренхиматозных органов.

9. Выбор метода лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме органов брюшной полости зависит в каждом конкретном случае от характера повреждений и их тяжести. Целесообразны простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждении костной системы в раннем периоде травмы. Стабильный остеосинтез различными металлическими конструкциями необходимо выполнить после стабилизации состояния пострадавшего.

10. Рациональное применение предложенных алгоритмов диагностики и лечения при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата позволяют получить положительные результаты лечения в 96,5% случаев, сократить сроки стационарного лечения на 7,8 дней, добиться экономического эффекта на 25% и снизить смертность при моносочетанных повреждениях до 2,9%.

Практические рекомендации

1. Для определения диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях у детей следует строго придерживаться разработанных и обоснованных алгоритмов действий.

2. В остром периоде при лечении переломов костей конечностей, сочетанных с ЧМТ или повреждением органов брюшной полости, необходимо, прежде всего, устранить угрожающие жизни больного повреждения ЧМТ и органов брюшной полости, применить щадящие и малотравматичные методы фиксации отломков. По стабилизации состояния больного эффективно применение различных методов стабильного остеосинтеза.

3. При синдроме «среднего сегмента» (мономелический перелом бедра и голени) скелетное вытяжение не обеспечивает оптимальной репозиции и стабильной фиксации отломков, более предпочтительным является оперативное лечение.

4. Рентгенометрическим признаком компрессионного перелома тела позвонка у детей является индекс клиновидности менее 0,93 единиц и дискового коэффициента более 0,30. Радионуклидным критерием компрессионного перелома служит накопление радиофармпрепарата на уровне повреждения позвоночника. Аналогичным признаком при компьютерной томографии является разность костной плотности выше и нижележащих здоровых позвонков в 100 и более денситометрических единиц Хаунсфилда. Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография.

5. Неосложненные компрессионные переломы тел позвонков лечатся консервативно. Лечение компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учетом особенностей детского возраста должно включать в себя ношение экстензионного корсета и комплексного консервативно-восстановительного лечения. Клинико-биологическое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из поливика в комплексном лечении компрессионных переломовД₆-Д₁₂ грудных позвонков у детей. Нестабильные переломы подлежат оперативному лечению.

6. Способ предупреждения сращений мозгового вещества с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга прост, малотравматичен и не требует во время операции дополнительных устройств и инструментов. Предлагаемый способ может быть применен в любом нейрохирургическом или нейротравматологическом отделении.

7. Оптимизация скелетного вытяжения с использованием динамометра по разработанной нами методике применима практически при всех переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Меркулов, В.Н. Комплексная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей /Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Яхьяев Я.М. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии - СПБ, 1993. - С. 48-49.

2. Гаджимирзаев, Г.А. Рентгендиагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов XIII съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1994. - С. 203 - 204.

3. Яхьяев, Я.М. Некоторые особенности рентгенометрии позвонков грудного отдела в норме. // Там же. - С. 223 - 224.

4. Яхьяев, Я.М. Рентгендиагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Яхьяев Я.М., Нечволодова О.Л., Меркулов В.Н. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии - Казань, 1994. - С. 54 - 55.

5. Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Железногорск, 1995. - С. 138 - 140.

6. Меркулов, В.Н. Роль рентгеновская компьютерная томография в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Ахмеджанов Ф.М., Яхьяев Я.М. // Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - СПБ, 1995. - С. 101-102.

7. Меркулов, В.Н. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Морозов А.К., Яхьяев Я.М. // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. - Рязань, 1995. - С. 195 - 196.

8. Меркулов, В.Н. Диагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Дорохин А.И., Яхьяев Я.М. // Материалы XIX итоговой научно-практи-ческой конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. - Москва, 1995. - С. 23-27.

9. Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей /диагностика и лечение/: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 1995. -22 с.

10. Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей /диагностика и лечение/: Дисс…. канд. мед. наук. - М., 1996. - 169 с.

11. Яхьяев, Я.М. Рентгенометрия нормальных позвонков грудного отдела у детей в возрастном аспекте / Яхьяев Я.М., Нечволодова О.Л., Меркулов В.Н. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1996. - №1. - С. 34-36.

12. Яхьяев, Я.М. Клинико-рентгенологическая диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Труды научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА. - Махачкала, 1997. - С. 102 - 103.

13 Яхьяев, Я.М. Новые возможности в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. // Труды Х1V съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1998. - С. 319-321.

14. Яхьяев, Я.М. Роль радионуклидного исследования в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей от 3 до 15 лет./ Яхьяев Я.М., Эскандаров М.С. // Там же. - С 321-323.

15 Гаджимирзаев, Г.А. Распространенность и структура травм у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Аскеров А.А. // Труды 100 выездной научно-практической конференции, посвященной дню хирурга и 100-летию Каякентской больницы. - Каякент, 1998. - С. 21-22.

16. Гаджимирзаев, Г.А. Сочетанная травма у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2000. - С. 36-37.

17. Яхьяев, Я.М. Рентгенометрический метод диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Гитинов М.А., Аскеров А.А., Эскандаров М.С. // Конференция детских травматологов - ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии».-Москва, 2001. - С. 315.

18. Гаджимирзаев, Г.А. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательного аппарата у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Сборник тезисов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей». - Самара, 2001. - С. 13-14.

19. Яхьяев, Я.М. Множественные и сочетанные переломы длинных трубчатых костей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Материалы I - ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». - Махачкала, 2001. - С. 240-241.

20. Яхьяев, Я.М. Черепно-мозговая травма при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М., Эскендаров М.С. // Всероссийская научно-практическая конференция «Детская больница 21 века». - Казань, 2002. - С. 56.

21. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А. // Там же. - С. 57.

22. Гаджимирзаев, Г.А. Лечение переломов костей при сочетанной черепно-мозговой травме / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Гитинов Г.М. // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002. - С. 206-207.

23. Гаджимирзаев, Г.А. Лечение сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д. // Актуальные вопросы детской хирургии. - Саратов, 2002. - С. 40-42.

24. Яхьяев, Я.М. Моносочетанная черепно-мозговая травма при множественных и сочетанных переломах костей у детей /. Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. // Достижения и перспективы детской хирургии. / Материалы конференции. - СПб, 2002. - С. 121 - 122.

25. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения скелетной травмы сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями у детей /. Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №4. - С. 84-86.

26. Гаджимирзаев, Г.А. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Яхьяев Я.М., Магомедов А.Д., Магомедов С.Ш., Айсаев З.Ч. // III Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2003. - С. 91-92.

27. Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гитинов М.А., Алиев Р.Ш. // Там же. - С. 96-97.

28. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения моносочетанной черепно-мозговой травмы у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Зульпукаров Ю.А., Омаров Г.Г., Аджимурадов З.З., Алиев И.А. // Там же. - С. 98-100.

29. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Гаджиев М.Д. // Материалы республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия». - Махачкала, 2003. - С. 117-118.

30. Гаджимирзаев, Г.А. Моносочетанная черепно-мозговая травма у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Зульпукаров Ю.А., Омаров Г.Г., Аджимурадов З.З., Магомедов А.А., Алиев Р.Ш. // Там же. - С. 118-119.

31. Яхьяев, Я.М. Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков и костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А., Алимирзаев М.А. // Там же. - С. 119-120.

32. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. \ Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Аскеров А.А. // «Актуальные проблемы детской урологии». Тезисы докладов первой конференции по детской урологии южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2003. - С. 67-68.

33. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов тел грудных позвонков и костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Алиев И.А. // Там же. - С. 68.

34. Яхьяев, Я.М. Множественные мономелические переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Магомедов А.А. // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2003. - С. 445.

35. Меркулов, В.Н. Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков, сочетанных с повреждениями костей конечностей у детей. / Меркулов В.Н., Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Гитинов М.А. // Там же. - С. 406.

36. Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». - Воронеж, 2004. - С. 9-10.

37. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Гаджиев М.Д. // Детская хирургия. - 2004. - №4. - С. 19 - 21.

38. Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел позвонков, сочетанные с переломами костей конечностей у детей. /Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2004. - С. 535.

39. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Алимирзаев М.А. // Там же. - С. 535 - 536.

40. Яхьяев, Я.М. Лечение скелетной травмы, сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями, у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Зульпукаров Ю.А., Алимирзаев М.А., Мехтиханов М.Д., Алиев И.А. // Там же. - С. 536.

41. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. /Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н. // Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - Москва, 2004. - С. 210.

42. Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А. // Там же. - С. 210.

43. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гаджиев М.Д., Алиев И.А. // Материалы научно практической конференции Детских врачей Дагестана. - Махачкала, 2004. - С. 140.

44. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов грудных позвонков сочетанных с переломами костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Там же. - С. 140.

45. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - №2. - С. 56 - 59.

46. Яхьяев, Я.М. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей: Методические рекомендации для студентов и врачей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. - Махачкала, 2005. - 24 с.

47. Гаджиев, М.Д. Проблема автодорожного травматизма у детей. / Гаджиев М.Д., Гитинов Г.М., Яхьяев Я.М., Цимпаев Д.О. // Труды XVI съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 20.

48. Яхьяев, Я.М. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Зульпукаров Ю.А. // Там же. - С. 289-290.

49. Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика у детей с переломами позвоночника и костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Гаджимирзаев Г.А. // Материалы первой научно-практической конференции ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 123-124.

50. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Зульпукаров Ю.А., Гаджиев М.Д., Омаров Г.Г. // Там же. - С. 124-125.

51. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д. // Там же. - С. 129-130.

52. Яхьяев, Я.М. Сочетанная травма у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А., Гаджиев М.Д. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2007. - С. 57-58.

53. Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика при переломе тел позвонков и костей конечностей у детей // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии». - Махачкала, 2007. - С. 191-193.

54. Гаджимирзаев, Г.А. Множественные переломы длинных трубчатых костей верхних конечностей у детей / Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д. // Сб. научных трудов Даггосмедакадемии. - Махачкала, 2007. - С. 394-396.

55. Яхьяев, Я.М. Современные принципы диагностики и лечения детей с переломами тел позвонков, сочетанных с повреждениями костей конечностей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Зульпукаров Ю.А., Шарипов Н.А. // Сб. научных трудов Даггосмедакадемии. - Махачкала, 2007. - С. 475-477.

Размещено на Allbest.ru

...