Немедикаментозная коррекция функционального состояния больных с синдромом раздраженного кишечника

Недостаточное понимание механизмов развития болезни затрудняет выбор адекватного лечения. Эффективность современной терапии СРК, по общему мнению, нельзя признать удовлетворительной (Вознесенская Л.А., Комаров Ф.И., 2006; Махов В.М., Турко Т.В., 2006). Результаты исследований последних лет дают основание считать методы физиотерапии и другие немедикаментозные технологии восстановительной медицины одними из перспективных, учитывая возможности их дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания, повышение адаптивных и резервных возможностей организма при минимальном риске развития нежелательных эффектов и осложнений (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005).

В Римских критериях-III, утвержденных в 2006 году, указывается на актуальность изучения роли индигенной микрофлоры кишечника в патогенезе данной патологии. синбиотик интерференцтерапия микрофлора кишечник

Цель исследования: научное обоснование и разработка системы комплексных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных с СРК с применением преформированных лечебных физических факторов и жидких синбиотиков.

Задачи исследования:

Путем проведения комплексного обследования оценить особенности функционального состояния больных с различными клиническими вариантами СРК с целью выработки подходов к дифференцированному применению физических методов лечения и создания комплексных программ немедикаментозной коррекции.

Изучить влияние мезодиэнцефальных модуляций как в виде монофактора, так и в комплексе с синбиотиками на клинические проявления СРК, биоценоз кишечника, метаболическую активность микрофлоры толстой кишки, личностные особенности, психологический и вегетативный статус пациентов, а также нейрогуморальную регуляцию функционального состояния кишечника.

Исследовать влияние интерференцтерапии при различной локализации воздействия (трансцеребрально и локально на область проекции толстой кишки), в том числе в комплексе с синбиотиками на клинические проявления, дисбиоз и функциональную активность микрофлоры кишечника, личностные особенности и психологический статус больных с СРК, нейрогуморальную регуляцию функционального состояния кишечника.

Провести анализ динамики основных клинических синдромов, функциональных параметров желудочно-кишечного тракта, вегетативной регуляции кишечника, показателей лабораторных и психологических тестов у больных с СРК под влиянием бегущего импульсного магнитного поля, а также в комплексе с синбиотиками.

Провести сравнительный анализ эффективности мезодиэнцефальных модуляций, интерференционных токов, бегущего импульсного магнитного поля и жидких синбиотиков в комплексной немедикаментозной коррекции функционального состояния больных с СРК.

На основании сравнительного анализа непосредственного действия лечебных факторов, а также изучения отдаленных результатов терапии определить эффективность каждого из изученных методов, установить прогнозные критерии эффективности, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения при создании программ немедикаментозной коррекции больных с СРК.

Научная новизна. В настоящей работе определены различные механизмы формирования вариантов СРК с запорами и с диареей. Показано, что снижение уровня серотонина и повышение субстанции Р в сыворотке крови больных может служить специфическим маркером СРК, а положительная динамика в виде снижения уровня субстанции Р и повышения серотонина является объективным критерием эффективности проведенного лечения.

Показано позитивное влияние комплексных программ немедикаментозной коррекции больных с СРК на вегетативное и нейрогуморальное звенья регуляции функционального состояния кишечника, уровень нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов в сыворотке крови, психологические и личностные особенности пациентов, интегральные показатели микроэкологии кишечника.

Определены оптимальные параметры воздействий мезодиэнцефальными модуляциями, интерференционными токами, бегущим импульсным магнитным полем, как самостоятельными методами, так и в комплексной немедикаментозной коррекции с жидкими синбиотиками.

В настоящей работе впервые по непосредственным и отдаленным результатам лечения проведен сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения по влиянию на важные патогенетические звенья регуляции функционального состояния толстой кишки при СРК: дисбиотические нарушения и метаболическую активность микрофлоры кишечника, функциональное состояние вегетативного звена регуляции, психологический статус и личностные особенности пациентов.

Впервые определены прогнозные критерии эффективности изученных немедикаментозных технологий, показавшие, что наиболее благоприятные изменения в динамике клинических и лабораторных показателей отмечались у пациентов старше 40 лет и при длительности заболевания от 4 до 7 лет.

На основании полученных результатов при создании лечебных программ определена патогенетическая обоснованность проведения биокоррекции с использованием жидких синбиотиков. В работе показано, что включение в комплексное лечение жидких синбиотиков повышает эффективность проводимых мероприятий за счет восстановления динамического равновесия микрофлоры кишечника, улучшения ее функциональной активности и способствует сохранению положительной динамики до 12 месяцев после курса лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения мезодиэнцефальных модуляций, интерференционных токов и бегущего импульсного магнитного поля у больных с СРК. Определена возможность рационального сочетания их с жидкими синбиотиками с целью создания эффективных программ комплексной немедикаментозной коррекции.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пациентов в зависимости от клинического варианта СРК, стадии развития дисбиоза кишечника и метаболической активности его микрофлоры, состояния вегетативной регуляции, психологических и личностных особенностей больных.

Для практического здравоохранения установлены специфические маркеры СРК, а также объективные критерии эффективности проведенного лечения. С целью выработки подходов к дифференцированному применению физических методов лечения и создания комплексных программ немедикаментозной коррекции классифицированы основные клинические синдромы СРК.

Уточнены показания и противопоказания к назначению процедур мезодиэнцефальных модуляций, интерференцтерапии при различной локализации воздействия, бегущего импульсного магнитного поля у больных с СРК на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработанные немедикаментозные технологии лечения больных с СРК внедрены в практическую работу ЦНИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы, реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ЛПУ «Санаторий Дорохово», санатория «Вулан» Росздрава (г. Геленждик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, ЦРБ г. Одинцово Московской области, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова и кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Результаты исследования утверждены на федеральном уровне в виде методических рекомендаций и пособия для врачей.

Апробация материалов исследования.

Результаты исследования доложены на 15 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, в том числе на Международном конгрессе «Здравница-2004»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Санкт-Петербург, 2004), на Международном конгрессе «Здравница-2005» (Москва, 2005), на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2005» (Москва, 2005), на семинаре «Пробиотики нового поколения в практике врачей разных специальностей» (Москва, 2005), на выездном Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика» (Тверь, 2005), на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), на 8-ом Славянско-Балтийском Форуме «Санкт-Петербург-2006», на Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), на Всероссийском Форуме «Здравница-2007» (Уфа, 2007) и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с СРК классифицированы основные клинические синдромы: болевой абдоминальный, кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств. Независимо от клинического варианта СРК, установлено снижение уровня серотонина и повышение уровня субстанции Р в сыворотке крови больных. Определение уровня данных нейромедиаторов может служить специфическим маркером заболевания и критерием эффективности лечения больных с СРК.

2. Трансцеребральные воздействия мезодиэнцефальными модуляциями и интерференционными токами восстанавливают нарушенную функциональную активность вегетативного звена регуляции, обладают выраженным психокорригирующим и анальгетическим действием. Локальные воздействия интерференционными токами оказывают мягкое симпатолитическое действие, приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния микрофлоры кишечника.

3. Включение в программы немедикаментозной терапии СРК жидких синбиотиков пролонгирует и потенцирует положительные эффекты трансцеребральных и локальных физических воздействий, повышает эффективность комплексного лечения за счет восстановления динамического равновесия микрофлоры кишечника и улучшения ее функциональной активности.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 44 научные работы, в том числе 12 в журналах, рекомендованных ВАК. На разработанные способы коррекции функциональных нарушений толстой кишки получены три авторских свидетельства.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 403 источника (249 отечественных и 154 иностранных). Текст иллюстрирован 62 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Под наблюдением находилось 270 больных с СРК: 221 (82%) женщина и 49 (18%) мужчин в возрасте от 18 до 63 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 6,4±1,2 года. Средний возраст больных 38±0,8 лет. Исследование причин развития СРК выявило его связь с нервно-психическими перегрузками, умственным перенапряжением, стрессами и нерегулярным питанием у 194 (72%) пациентов.

Методы исследования. При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование, выяснялись анамнестические данные, обращалось внимание на начало заболевания, его длительность, частоту рецидивов, связь с психотравмирующими факторами.

1. Для верификации диагноза СРК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (1999, 2006): копрологический анализ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое (ирригоскопия) и эндоскопическое исследование толстой кишки, гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (162 Патологоанатомическая лаборатория РВСН МО, начальник лаборатории Юдин В.И.) и др.

2. Для решения поставленных задач были включены специальные методы исследования.

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л. (1970). В работе использовалась микробиологическая классификация дисбиоза толстой кишки, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Для оценки микроэкологических нарушений исследовали содержание летучих жирных кислот (ЛЖК) в кале с помощью газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) в Лаборатории молекулярной микроэкологии Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского (заведующая к.б.н. О.А. Кондракова). Метод использовался для характеристики метаболической, функциональной активности микрофлоры толстой кишки и основан на разделении веществ в потоке газоносителя на гетерогенизированных поверхностях адсорбционных колонок благодаря различным скоростям адсорбционно-десорбционных процессов (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2000). Исходя из весовых концентраций, рассчитывали общий уровень летучих жирных кислот, уровни и «профили» (относительное содержание) в общем пуле уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изо-масляной (iС4), валериановой (С5), изо-валериановой (iС5) кислот, а также значение анаэробного индекса (АИ).

Для решения вопроса о возможном участии гормонов и нейропептидов в патогенезе синдрома раздраженного кишечника определяли содержание в сыворотке крови тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза и кортикотропина, гормона коры надпочечника - кортизола, вазоактивного интестинального полипептида, серотонина и субстанции Р. Исследования гормонов и нейропептидов проводили до и после восстановительного лечения. Определяли гормоны и нейропептиды методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula, JBL. Исследование нейропептидов проводили в РНЦ Хирургии РАМН, лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (заведующий лабораторией профессор, д.м.н. Л.И. Винницкий).

Комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы проводили по результатам вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора «Кардиотехника-4000АД» в рамках суточного мониторирования ЭКГ (Михайлов В.М., 1997).

Во временном анализе ВСР выделяли дыхательные или быстрые волны (high freguency - НF) и медленные волны. Медленные волны разделяются на два подтипа в зависимости от периода волн: медленные волны первого порядка (low freguency - LF) и медленные волны II порядка (very low freguency - VLF). Очень медленные волны (VLF) моделируются колебаниями концентрации активных веществ в гуморально-метаболической среде и отражают активность высших центров вегетативной регуляции. Медленные волны (LF) отражают активность симпатических центров продолговатого мозга. Быстрые волны (НF) характеризуют активность парасимпатического центра продолговатого мозга. Помимо волн оценивали общую мощность спектра (ТР), отражающую суммарный эффект всех уровней регуляции. Рассчитывали коэффициент вагосимпатического баланса (LF/ НF), отражающий отношение мощности волн низкой частоты к мощности волн высокой частоты.

Субъективная оценка пациентами своих болевых ощущений проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1986), предназначенной для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов).

Изучение психологического статуса осуществлялось с помощью компьютерной версии сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ). Тест СМОЛ (Зайцев В.П., 1981; 2004) разработан на основе теста MMPI и включает в себя 71 тестовый вопрос. Тест обеспечивает многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Оценка проводится по восьми клиническим шкалам, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические, депрессивные, истерические, параноидные, психастенические, шизоидные, гипоманиакальные, а также уровень социальной адаптации. Рассчитывался также индекс «2-9», позволяющий оценивать выраженность депрессивных тенденций.

Для оценки эффективности изучаемых методов лечения использовался комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального состояния кишечника, а также внекишечных проявлений СРК.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATYISTICA 6.0 (Win). Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05. Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хи-квадрат Пирсона. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (r) и коэффициент множественной корреляции (R).

Методы лечения

В зависимости от выбора корригирующего фактора и его локализации наблюдаемые больные были разделены на 9 групп по 30 человек в каждой.

Пациентам нечетных групп проводилось физиотерапевтическое воздействие без коррекции дисбиоза кишечника. Из них больные I и III групп получали лечение по трансцеребральным методикам.

Пациентам I группы проводились процедуры МДМ-терапии по сагиттальной лобно-затылочной методике с помощью аппарата «МДМ-2000/1» с несущей частотой 10 000 Гц, модулированной в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц. Сила тока подбиралась индивидуально в диапазоне 0 - 6 мА до появления минимальных ощущений у пациента в виде чувства жжения, легкой вибрации. Продолжительность процедур 20-30 минут. Больные III группы получали ИТ с помощью аппарата АИТ 50-01 по лобно-сосцевидной методике. Применялись токи частотой 150 Гц, сила тока 30-50 мА. Продолжительность процедур 20 минут. На курс лечения отпускалось 10 - 12 процедур.

Больным V и VII групп проводилось воздействие физическими факторами локально, на область проекции толстой кишки.

Пациенты V группы получали ИТ по поперечной методике с помощью аппарата Этер. Для лечения больных с СРК-Д применялись ИТ частотой 150 Гц. У больных с СРК-З использовалась низкая частота - 10 Гц. Сила тока 30-50 мА. Продолжительность процедур 20 минут. Больным VII группы назначалось БИМП по абдоминальной методике с помощью аппарата «Алимп». Воздействие осуществлялось 4 парами индукторов-соленоидов на область проекции толстой кишки. Величина магнитной индукции 5 мТл, частота 10 Гц, интенсивность 30% - 100%. Продолжительность процедур 20-30 минут. На курс лечения отпускалось 10 - 12 процедур.

Пациентам II, IV, VI и VIII групп помимо указанных физиотерапевтических методик (МДМ, ИТ по трансцеребральной методике, ИТ по локальной методике, БИМП, соответственно) проводили коррекцию дисбиоза кишечника Нормофлорином Л и Нормофлорином Б.

Контрольную группу (КГ) составили 30 больных с СРК, принимавших жидкие синбиотики Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Б перорально. Нормофлорины представляют собой комплекс живых лакто- и бифидобактерий в физиологически активном состоянии, веществ природного происхождения и пребиотиков. Нормофлорин Б приготовлен на основе штаммов бифидобактерий: B. bifidum, B. longum; Нормофлорин Л -штаммов L. acidofilus, L. casei. Синбиотики назначались в соответствии с инструкцией применения препарата: Нормофлорин - Б по 20 мл 2 раза в день за 30 минут до завтрака и обеда, Нормофлорин - Л по 20 мл после ужина. Курс лечения составлял 21 день.

Все пациенты, у которых при микробиологическом исследовании кала был выявлен дисбиоз III степени, получали эрсефурил в течение 7 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для дифференцированного подхода к выбору немедикаментозных методов коррекции и оценки полученных результатов лечения при изучении клинической картины заболевания и анализа жалоб больных были классифицированы основные синдромы СРК: болевой абдоминальный, кишечный, вегетативных нарушений, а также синдром психологических расстройств.

Болевой абдоминальный синдром наблюдался у всех 100% пациентов с СРК. Расстройство стула в виде изменения формы и консистенции кала также имело место у всех наблюдаемых нами больных. У 54,4% пациентов диагностирован вариант СРК-З, у 45,6% - СРК-Д. Синдром вегетативных нарушений проявлялся головными болями (31%), повышенной потливостью (41,5%), похолоданием конечностей (56,3%), нарушением сна (57,7%) и др. Синдром психологических расстройств, отмеченный у 86,3% пациентов, проявлялся тревожно-фобическими (17,4%) и тревожно-депрессивными (68,9%) изменениями.

При объективном исследовании не было выявлено нарушений общего состояния больных. Отмечалась болезненность при пальпации сигмовидной кишки у 53,3% пациентов, в области проекции слепой кишки - у 5,2%, разлитая болезненность - у 7,4%. У 34% больных с СРК пальпация живота была безболезненной.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и толстой кишки (ТК) больных с СРК практически не отличалась от здоровых лиц. Исследование биоптатов слизистой оболочки различных отделов ТК позволило исключить микроскопические формы колитов и верифицировать диагноз СРК. Данные ирригоскопии констатировали отсутствие органических изменений. Исследование биоценоза выявило в различной степени выраженный дисбиоз кишечника у всех наблюдаемых нами больных.

При анализе абсолютного содержания ЛЖК и их изоформ были отмечены изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры ТК у больных с СРК, причем эти изменения носили разнонаправленный характер у больных с СРК-З и СРК-Д. У пациентов с СРК-З выявлено снижение абсолютного содержания С2, С4 и общего уровня микробных метаболитов, а также уменьшение «профиля» С4 при увеличении доли С2. Иная картина представлялась при исследовании ЛЖК в фекалиях больных с СРК-Д. Для этой категории пациентов характерным было достоверное повышение абсолютных значений С3 и С4; снижение «профиля» С2 и повышение доли С4 и С3, а также высокий уровень АИ (табл. 1).

Таблица 1 Показатели летучих жирных кислот в кале больных с СРК

Примечание: * - достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01

Итак, следует признать, что процессы газообразования и газоутилизации в кишечнике больных с СРК нарушены, о чем ярко свидетельствуют результаты проведенного изучения продукции ЛЖК микрофлорой ТК. Выявленные изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры ТК у обследованных больных могут играть важную роль в патогенезе СРК.

Для объяснения механизма висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) некоторые авторы предлагают концепцию о ведущей роли ЦНС в развитии СРК, а также о вовлечении в процесс серотонинергических механизмов (Буторова Л.И., 2004; Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., 2003). Результаты наших исследований выявили исходно сниженное содержание серотонина в сыворотке крови больных как с СРК-З: 159,4±7,4 нг/мл, так и с СРК-Д: 152,9±8,0 нг/мл при норме 209,0±23,4 нг/мл, р<0,05 (табл. 2). Мы предполагаем, что наблюдаемое у больных с СРК снижение уровня серотонина, уменьшая порог болевой чувствительности, приводит к развитию висцеральной гипералгезии.

В формировании ВГЧ допускается участие и эндогенных тахикининов, в том числе субстанции Р (Holzer P., 2004). Наши исследования выявили повышенный уровень субстанции Р в сыворотке крови больных с СРК-З: 0,104±0,02 нг/мл и у пациентов с СРК-Д: 0,086±0,02 нг/мл при норме 0,011±0,005 нг/мл, р<0,01 (табл. 2). Полученные результаты позволяют согласиться с мнением авторов (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., 1999; Petrovic P., Ingvar M., 2002), считающих, что субстанция Р играет роль в формировании ВГЧ.

Установлено, что гипоталамус, ствол и лимбические отделы мозга содержат широко разветвленную пептидергическую систему. В кишечнике обнаружены неадренергические нехолинергические нервы, содержащие ВИП, и играющие существенную роль в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний, сопровождающихся нарушением перистальтики и секреции. Определение уровня ВИП в сыворотке крови больных с СРК-З и СРК-Д не выявило существенных отклонений по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Таблица 2. Содержание нейромедиаторов в сыворотке крови больных с СРК

Примечание: * - достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01

Известно, что гипоталамус, гипофиз и щитовидная железа оказывают воздействие на общие регуляторные процессы, имеющие отношение к нейроэндокринной регуляции деятельности органов пищеварения. Результаты наших исследований по определению содержания ТТГ, Т3 и Т4 у больных с СРК не выявили отклонений от показателей здоровых лиц.

Спектральный анализ ВСР выявил особенности вегетативной регуляции функционального состояния кишечника у больных с СРК в зависимости от клинического варианта заболевания (табл. 3). Так, у пациентов с СРК-З в структуре общей мощности спектра значительно преобладала мощность спектра волн очень низкой частоты Майера (VLF), которая отражает активность центральных механизмов регуляции функций кишечника. Это преобладание зарегистрировано как в абсолютных значениях 2327,2168,8 мсІ при норме 765,0±410,0 мсІ (р<0,01), так и в процентном отношении: 58,161,13% при норме 28,65±11,24% (р<0,01). Выявлено повышение относительного значения мощности спектра волн низкой частоты (LF), выраженных в нормализованных единицах - 68,711,10 n.u. при норме 50,60±9,4 n.u., р<0,01 при их нормальных абсолютных значениях. Мощность высокочастотного спектра (HF), реализующаяся через блуждающий нерв, была снижена как в абсолютных значениях (496,149,6 мсІ при норме 975,0±203,0 мсІ (р<0,01)), так и в относительных (13,160,66% при норме 35,7914,74% (р<0,05)). Выявлено повышение коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF до 2,190,09 при норме 1,02±0,25 (р<0,01) и индекса централизации IC до 7,10,3 при норме 3,5±1,5 (р<0,01), что указывает на преобладание центрального контура регуляции над автономным. Следовательно, у больных с СРК-З выявлен дисбаланс вегетативной регуляции функционального состояния кишечника с уменьшением вагусных влияний и напряжением центральных механизмов регуляции.

Таблица 3 Показатели спектрального анализа ВСР пациентов с СРК с различными клиническими вариантами

Примечание: * - достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01

При исследовании ВСР у больных с СРК-Д нами установлено, что в структуре общей мощности спектра преобладал высокочастотный спектр (HF) как в абсолютных значениях 1688,9152,9 мсІ при норме 975,0±203,0 мсІ, (р<0,01), так и в нормализованных единицах (HFn) 72,51,2 n.u. при норме 49,4±9,4 n.u., (р<0,05).

Отмечено снижение относительных значений мощности спектра волн низкой частоты, выраженных в нормализованных единицах LFn (27,61,2 n.u. при норме 50,6±9,4 n.u. (р<0,05)) при их нормальных абсолютных значениях. Абсолютные и относительные значения волн очень низкой частоты Майера существенно не отличались от показателей нормы. Коэффициент вагосимпатического баланса LF/HF у больных с диареей был достоверно снижен до 0,450,04 при норме 1,02±0,25, (р<0,05).

Таким образом, по данным спектрального анализа ВСР у больных с СРК-Д нами выявлен дисбаланс вегетативной регуляции кишечника с преобладанием парасимпатических влияний.

Исследование психологического статуса больных СРК-З, включенных в исследование, показало превышение показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 7): 58,5±1,38, 59,2±1,43 и 58,4±1,82 Т-баллов соответственно (рис.1). Личностные особенности больных с СРК-З представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку.

Примечание: * - достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01

Рис. 1. Психологический профиль СМОЛ больных с СРК-З (Т-баллы)

Сравнительный анализ психологических особенностей больных с СРК-З в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболевания выявил взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с выраженностью болевого абдоминального и кишечного синдромов. Корреляционный анализ выявил связь показателей ВАШ с показателями по 2-й шкале СМОЛ (r=+0,42, p<0,01). Эти данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого абдоминального синдрома у больных с СРК-З со степенью депрессивных расстройств. Проведение факторного анализа выявило, что повышение показателей ВАШ прямо связано с сочетанным повышением показателей СМОЛ по 1-й и 6-й шкалам (R=0,54, p<0,001), отражающим повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций.

Примечание: * - достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01

Рис. 2. Психологический профиль СМОЛ больных с СРК-Д (Т-баллы)

Анализ психологического профиля СМОЛ больных с СРК-Д выявил превышение статистической нормы по 4-ой шкале, отражающей повышенный уровень импульсивности - 59,2±1,63 Т-баллов и 9-й шкале, характеризующей высокий уровень активности - 58,7±1,44 Т-баллов (рис. 2). В результате тестирования установлено, что характерной личностной особенностью больных с СРК-Д является симптоматическая лабильность с акцентуацией на функциях кишечника, возникающая на фоне нервного напряжения.

Сравнительный анализ психологических особенностей больных с СРК-Д в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболевания (частоты стула, болевого абдоминального синдрома и наличия метеоризма) выявил взаимосвязь с выраженностью ипохондрических фиксаций и уровнем импульсивности. Пациенты с СРК-Д с выраженным болевым абдоминальным синдромом имели более высокие показатели по 1-й шкале СМОЛ (58,9±1,19 и 52,4±1,32 Т-баллов, p<0,05), 4-й шкале (61,9±1,47 и 54,6±1,63 Т-баллов, p<0,05) и 9-ой шкале (60,5±1,33 и 55,7±1,16 Т-баллов, p<0,05), чем пациенты с умеренным и слабовыраженным болевым синдромом.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь показателей ВАШ с показателями по 4-й шкале СМОЛ (r=0,40, p<0,01), что свидетельствует о взаимосвязи выраженности болевого синдрома у больных с СРК-Д с уровнем психологической дезадаптации. Усредненный профиль СМОЛ пациентов с СРК-Д с жалобами на метеоризм достоверно отличался от профиля СМОЛ больных без метеоризма более высокими показателями по 1-й шкале (61,8±1,45 и 54,2±1,52, p<0,05) и 4-й шкале (61,6±1,28 и 55,3±1,54 Т-баллов, p<0,05). Таким образом, наличие метеоризма у больных с СРК-Д оказалось взаимосвязано со склонностью фиксации внимания к своим ощущениям. У пациентов с частотой диареи более трех раз в сутки выявлены достоверно более высокие, чем у больных с диареей три раза в сутки показатели по 1-й шкале СМОЛ (58,8±1,41 и 52,3±1,28 Т-баллов, p<0,05), 4-й шкале СМОЛ (61,8±1,22 и 55,1±1,47 Т-баллов, p<0,05) и 9-ой шкале СМОЛ (60,2±1,53 и 55,2±1,41 Т-баллов, p<0,05). Таким образом, частота стула у больных с СРК оказалась взаимосвязана с повышенным уровнем активности, импульсивности, эмоциональной напряженности и ипохондрической настроенности.

Итак, в формировании СРК значительная роль принадлежит психосоциальным факторам, под воздействием которых у лиц с определенными психологическими и личностными особенностями нарушается баланс нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов, в частности, субстанции Р и серотонина, происходит сбой регулирующих механизмов функционального состояния кишечника и формирование висцеральной гиперчувствительности. По какому варианту будет развиваться клиническая картина заболевания зависит, по нашему мнению, от особенностей вегетативной регуляции функционального состояния кишечника, а также от дисбиотического состояния толстой кишки и метаболической активности ее микрофлоры (рис. 3).

В связи с вышеизложенным, лечение больных с СРК должно быть комплексным, дифференцированным, направленным на ликвидацию нарушений вегетативной регуляции, психологических расстройств, нормализацию моторной и сенсорной функций ТК.

Выявленные нами различные механизмы формирования вариантов СРК предопределили дифференцированный подход к выбору немедикаментозных методов коррекции в зависимости от установленных патогенетических механизмов формирования СРК, особенностей регуляции функционального состояния кишечника и клинико-функциональных проявлений заболевания. Для доказательства данного положения в сравнительном аспекте нами было изучено влияние физических методов лечения при различных локализациях воздействия и ЖС с учетом данных литературы о механизмах их действия.

Переносимость физиопроцедур и жидких синбиотиков была хорошей, отрицательных реакций на их применение не отмечалось. Лишь у 4 (2,7%) пациентов, принимавших Нормофлорины, возникла изжога, в связи с чем препарат был отменен.

Рис. 3. Звенья патогенеза синдрома раздраженного кишечника

По результатам курсового трансцеребрального воздействия МДМ и ИТ выявлен выраженный анальгетический эффект у 73,3% больных I группы, 83,3% - II, 83,3% - III, 90% - IV группы. В пользу анальгетического эффекта свидетельствовало также снижение в сыворотке крови больных с СРК, получавших трансцеребральное воздействие физическими факторами, субстанции Р в I группе - с 0,106±0,027 нг/мл до 0,025±0,002 нг/мл, р<0,01 и в III группе - с 0,090±0,004 нг/мл до 0,029±0,007 нг/мл, р<0,025, а также повышение уровня серотонина с 174,36±15,49 нг/мл до 220,93±8,97 нг/мл, р<0,025 и с 148,71±14,99 нг/мл до 198,14±9,21 нг/мл, р<0,025 соответственно.

Для определения роли синбиотиков в коррекции дисбиотических нарушений проведен сравнительный анализ результатов физиотерапевтических методов лечения в виде монотерапии и в комплексе с коррекцией дисбиоза ЖС. Полученные данные свидетельствовали о более выраженной положительной динамике кишечного синдрома у больных, получавших комплексное лечение. Включение Нормофлоринов в комплексное лечение способствовало росту сахаролитической микрофлоры, а также сопровождалось снижением уровня протеолитической микрофлоры у всех больных II и IV групп. Благоприятную динамику в инфраструктуре микроэкологии кишечника подтвердил анализ результатов исследования микробных метаболитов в фекалиях больных с СРК, получавших комплексное лечение.

Учитывая разнонаправленный характер содержания ЛЖК в фекалиях больных с СРК-З и СРК-Д, динамику изучали с учетом клинического варианта заболевания. Так, у больных с СРК-З после МДМ-терапии в комплексе с ЖС отмечалось увеличение общего уровня микробных метаболитов (с 4,482±0,386 мг/г до 7,028±0,428 мг/г, р<0,05), а также увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,433±0,500 мг/г до 3,866±0,266 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,772±0,132 мг/г до 1,619±0,245 мг/г, р<0,05). Выявлено достоверное повышение относительного содержания С4 с 19,06±1,42% до 24,70±2,03% (р<0,05).

После курса лечения ИТ по трансцеребральной методике в комплексе с приемом ЖС у больных с СРК-З также отмечалось увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,518±0,436 мг/г до 4,130±0,440 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,702±0,154 мг/г до 1,427±0,197 мг/г, р<0,05), а также общего уровня ЛЖК (с 4,503±0,682 мг/г до 6,953±0,829 мг/г, р<0,05). Выявлено достоверное повышение «профиля» С4 с 17,06±1,32% до 21,91±1,52% (р<0,05).

У больных с СРК-Д II и IV групп под влиянием комплексного лечения выявлено снижение абсолютного содержания С3 с 3,651±0,408мг/г до 2,512±0,023 мг/г (р<0,05) и с 3,551±0,349 мг/г до 2,569±0,235 мг/г (р<0,05) соответственно, С4 с 4,197±0,652 мг/г до 2,526±0,126 мг/г (р<0,05) и с 3,907±0,518 мг/г до 2,336±0,235 мг/г (р<0,05) соответственно. Отмечено снижение общего уровня микробных метаболитов (с 14,085±0,661 мг/г до 10,754±0,569 мг/г, р<0,05) у больных II группы и (с 13,705±0,639 мг/г до 10,755±0,744 мг/г, р<0,05) у больных IV группы. Изучение «профилей» ЛЖК выявило повышение доли С2 (с 40,39±2,70% до 48,94±1,99%, р<0,05) у пациентов II группы и (с 42,36±2,88% до 50,33±1,73%, р<0,05) у больных IV группы; снижение доли С4 (с 31,78±4,11% до 25,72±1,58%, р<0,05) у пациентов II группы и (с 28,76±2,07% до 23,50±1,03% , р<0,05) у больных IV группы. Соответственно после комплексного лечения АИ снизился (с 1,812±0,234 до 1,239±0,088, р<0,05) у больных II группы и (с 1,670±0,192 до 1,185±0,083, р<0,05) у больных IV группы.

Улучшение биоценоза кишечника сопровождалось нивелированием кишечного синдрома. Так, жалобы на вздутие живота исчезли у всех пациентов II и IV групп; жалобы на диарею исчезли у всех больных IV и у 81,3% больных II группы. Стул нормализовался у 71,4% и 86,7% больных с СРК-З II и IV групп, соответственно. В I и III группах жалобы на вздутие исчезли у 79,2% и 70%; диарею - у 64,3% и 78,6%, соответственно. Стул нормализовался у 43,8% пациентов с СРК-З в I группе и у 62,5% - III группы.

Трансцеребральные воздействия МДМ и ИТ способствовали оптимизации вегетативной регуляции кишечника у больных с СРК-З, что характеризовалось снижением активности центральных механизмов регуляции в обеих группах: с 2511,5196,3 мсІ до 1221,0235,5 мсІ (p<0,01) и с 2126,1182,9 мсІ до 1092,8220,3мсІ (p<0,05), соответственно. При этом, МДМ-терапия способствовала восстановлению баланса симпатического и парасимпатического звеньев ВНС у больных с СРК-З, а ИТ оказала только ваготонический эффект. У больных с СРК-Д трансцеребральные воздействия способствовали снижению повышенных вагусных влияний и усилению симпатической активности.

Анализ психологического статуса больных с СРК-З I - IV групп выявил регресс показателей СМОЛ по шкалам 1, 2 и 7, что указывает на снижение уровней депрессии, ипохондрии и тревоги.

У пациентов с СРК-Д отмечено снижение профиля СМОЛ по шкале 4, что указывает на снижение эмоциональной напряженности и улучшение психологической адаптации. Уменьшение профиля по 9 шкале отражает нормализацию психологического статуса, проявляющуюся в снижении избыточной активности.

При локальном воздействии более выраженный анальгетический эффект был отмечен у больных, получавших ИТ - 63,3%, против 36,7% пациентов, получавших БИМП, а также в группе пациентов, получавших комплексное лечение ИТ с ЖС - 83,3%, против 56,7% больных VIII группы. Анальгетический эффект сопровождался снижением уровня субстанции Р с 0,107±0,028 нг/мл до 0,037±0,01 нг/мл, р<0,025 и повышением уровня серотонина с 167,93±15,40 нг/мл до 209,07±5,05 нг/мл, р<0,025 в сыворотке крови больных, получавших ИТ. Воздействие БИМП существенного влияния на динамику субстанции Р и серотонина в целом по группе у больных с СРК не оказало. Выраженный анальгетический эффект ИТ при локальной методике воздействия, сопряженный с повышением уровня серотонина в сыворотке крови больных, вероятно, связан с корригирующим влиянием ИТ на нарушенные механизмы эндогенных антиноцицептивных систем и ВГЧ, как ведущий патогенетический механизм формирования болевого абдоминального синдрома при СРК. Полученные данные позволяют также говорить о том, что ИТ по локальной методике, как и трансцеребральные воздействия ИТ и МДМ, способствуют повышению порога болевой чувствительности у больных с СРК.

Регресс кишечного синдрома при локальном воздействии также был более выражен у больных, получавших ИТ, и менее выражен у пациентов, получавших БИМП. Лишь у 10% больных с СРК, получавших БИМП по абдоминальной методике, отмечена положительная динамика показателей, характеризующих микробиоценоз кишечника.

Благоприятную динамику в инфраструктуре микроэкологии кишечника и ее функциональной активности подтвердил анализ результатов исследования микробных метаболитов в фекалиях больных с СРК, получавших комплексное лечение. Улучшение микрофлоры кишечника сопровождалось уменьшением жалоб на вздутие живота у всех больных VI группы и у 61,9% пациентов VIII группы. Диарея прекратилась у 72,7% и 58,3% пациентов с СРК VI и VIII групп соответственно. У 89,5% пациентов VI группы и у 55,6% больных VIII группы, страдающих запорами, нормализовался стул.

Интересен в научном и практическом плане факт роста сахаролитической микрофлоры при локальном воздействии ИТ. Так, у 40% пациентов с СРК, получавших ИТ без коррекции дисбиоза, отмечался рост бифидо- и лактобактерий, что, по-видимому, привело к подавлению роста условно-патогенной микрофлоры. Выявлена позитивная динамика показателей ЛЖК в кале больных, получавших ИТ по локальной методике. Так, у больных с СРК-З отмечалось повышение общего уровня микробных метаболитов (с 4,821±0,580 мг/г до 6,573±0,494 мг/г, р<0,05), а также увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,650±0,327 мг/г до 3,628±0,279 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,796±0,132 мг/г до 1,396±0,231 мг/г, р<0,05). При включении ЖС в лечебный комплекс помимо вышеуказанной положительной динамики ЛЖК произошло достоверное повышение относительного содержания С4.

У пациентов с СРК-Д под влиянием ИТ по локальной методике выявлено достоверное снижение абсолютного содержания С3 (с 3,866±0,142мг/г до 3,266±0,168 мг/г, р<0,05) и С4 (с 3,763±0,517 мг/г до 2,513±0,155 мг/г, р<0,05), что привело к регрессу общего уровня ЛЖК (с 14,071±0,818 мг/г до 11,709±0,533 мг/г, р<0,05). При включении в комплексное лечение ЖС помимо динамики вышеуказанных показателей ЛЖК отмечено повышение «профиля» С2 (с 40,15±1,83% до 51,28±2,40%, р<0,001), снижение доли С4 (с 32,07±1,49% до 26,33±1,57%, р<0,05), а также АИ (с 1,767±0,112 до 1,202±0,104, р<0,001).

Под влиянием БИМП у больных с СРК динамика микробных метаболитов не выявлена. Включение ЖС у больных с СРК-З привело к увеличению абсолютного содержания С2 (с 2,333±0,324 мг/г до 3,597±0,120 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,725±0,150 мг/г до 1,438±0,085 мг/г, р<0,05), а также общего уровня ЛЖК (с 4,484±0,732 мг/г до 6,470±0,267 мг/г, р<0,05). Выявлено повышение «профиля» С4 с 18,38±1,64% до 24,31±1,61% (р<0,05).

У больных с СРК-Д VIII группы под влиянием комплексного лечения выявлено достоверное снижение абсолютного содержания С3 (с 3,672±0,321мг/г до 2,172±0,227 мг/г, р<0,001), С4 (с 4,400±0,299 мг/г до 3,094±0,208 мг/г, р<0,001), а также общего уровня микробных метаболитов (с 14,275±0,723 мг/г до 11,185±0,520 мг/г, р<0,001) Изучение «профилей» ЛЖК выявило повышение доли С2 (с 38,84±2,20% до 47,94±2,66%, р<0,05), снижение доли С4 (с 27,97±1,67% до 21,42±2,07%, р<0,05), а также АИ (с 1,861±0,119 до 1,328±0,126, р<0,05).

Локальные воздействия физическими факторами оказали менее выраженный вегетокорригирующий эффект. Только у больных с СРК-З отмечалось мягкое симпатолитическое действие под влиянием ИТ, проявившееся достоверным снижением LFn и повышением HFn, выраженных в нормализованных единицах.

У больных с СРК-З после воздействия ИТ по локальной методике выявлено достоверное снижение по шкалам «триады тревоги», что указывает на уменьшение ипохондрии, депрессии и тревожных тенденций. Включение в комплексное лечение ЖС привело к более выраженной положительной динамике психологического состояния. У пациентов с СРК-Д, получавших комплексное лечение ИТ по локальной методике и пероральный прием ЖС, выявлено снижение профиля СМОЛ по шкалам 2, 4 и 9, что проявилось регрессом депрессивных расстройств и улучшением социальной адаптации.

У больных с СРК после проведенного лечения БИМП, независимо от варианта течения заболевания, не зарегистрирована положительная динамика профилей СМОЛ. Напротив, в группе больных, получавших комплексное лечение, включавшее БИМП и ЖС, отмечены позитивные изменения данных показателей. Так, у больных с СРК-З выявлено снижение профиля СМОЛ по шкалам 1 и 7 (с 59,10±1,42 до 48,30±1,38 Т-баллов, р<0,01 и с 61,10±1,98 до 53,70±1,88 Т-баллов, р<0,01 соответственно), что проявилось уменьшением ипохондрических расстройств и тревожных тенденций. У больных с СРК-Д положительная динамика психологических показателей проявилась снижением профилей по шкале 4 (с 64,60±2,53 до 54,70±2,12 Т-баллов, р<0,01) и по шкале 9 (62,00±2,64 до 54,10±2,64 Т-баллов, р<0,05).

Положительная динамика профилей СМОЛ была выявлена и у пациентов КГ. По мнению исследователей, системные функции микробиоты осуществляются путем реализации дистанционных и внутриклеточных взаимодействий (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2004). Дистанционные поддерживаются за счет обмена метаболитами, в основном низкомолекулярными молекулами и их солями, циклическими нуклеотидами, аминокислотами и аминами. Бактериальная микрофлора в больших количествах продуцирует антистрессорный медиатор гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая образует единый пул с эндогенной фракцией. По-видимому, дисбиоз кишечника, наблюдающийся у всех больных с СРК, сопровождается нарушением синтеза ГАМК. Низкий уровень ГАМК в организме провоцирует склонность пациентов с СРК к повышенной тревожности и играет определенную роль в снижении порога болевой чувствительности. Поэтому коррекция дисбиоза у больных с СРК способствовала улучшению психоэмоционального состояния больных.

У пациентов КГ полного купирования болевого абдоминального синдрома, а также существенной динамики синдрома вегетативных нарушений не выявлено. Не было зарегистрировано и достоверных изменений в содержании серотонина и субстанции Р в сыворотке крови больных.

При исследовании биоценоза кишечника был выявлен положительный сдвиг как в показателях микробиологического анализа кала, так и при определении кишечных метаболитов, что указывает на улучшение функциональной активности микрофлоры. Так, у всех наблюдаемых пациентов с СРК после курсового приема ЖС отмечено повышение содержания лакто- и бифидобактерий, а также повышение содержания кишечной палочки с нормальной ферментативной способностью и антагонистической активностью, в том числе у 20% - до показателей нормы.