Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.10 - инфекционные болезни

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза

Городин Владимир Николаевич

Ростов - на - Дону

2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Василий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Левина Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Росздрава

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.Н. Кузина

1. Общая характеристика работы

терапия лептоспироз воспалительный интоксикация

Актуальность исследования. Лептоспироз является важным природно-очаговым зоонозным заболеванием, характеризующимся многогранностью клинических проявлений, преимущественно тяжелым течением и высоким уровнем летальности (Покровский В.И., 1985; Лебедев В.В., 1996, 2001; Авдеева М.Г., 1997, 2002; Rathinam S.R. et al., 1999; Bharti A.R. et al., 2003).

Одним из самых неблагополучных регионов в РФ в эпидемиологическом плане является Краснодарский край, где на протяжении многих десятилетий сохраняется активный природный очаг лептоспироза. По этиологической структуре в регионе преобладает иктерогеморрагический лептоспироз, протекающий наиболее тяжело с поражением жизненно важных органов (Калашников И.А. и соавт., 2003; Мезенцев В.М. и соавт., 2003). Установлено, что клиническое течение лептоспироза, тяжесть патологического процесса, исходы заболевания во многом зависят от адаптационных способностей организма, от состояния иммунного ответа (Стоянова Н.А., 1980; Лебедев В.В., 1995; Авдеева М.Г., 1996, 1997; Abdulkader R.C. et al., 2002). Вопросы интеграции отдельных звеньев системы иммунитета между собой и с другими поддерживающими гомеостаз системами, в зависимости от стадии инфекционного процесса и тяжести заболевания при лептоспирозе остаются малоизученными.

Для тяжелых форм лептоспироза свойственно частое развитие критического состояния с формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (Лебедев В.В., 1996; Городин В.Н., 1998, 2001; Amaya-Villar R. et al., 2001; Kirchner G.I. et al., 2001; Abuauad M.C. et al., 2005; Golledge C.L., 2006). Клинический опыт и анализ литературы показывает, что пусковым механизмом развития полиорганной недостаточности любого генеза является синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В., 1995; Заболотских И.Б., 1994; Беляков Н.А., 1997; Лейдерман И.Н. и соавт., 1997; Ямпольский А.Ф., 1999, 2000; Авдеева М.Г., Шубич М.Г., 2003; Bone R.C., 1996; Cazanova E.R., 2006; Shapiro N. et al., 2006). Механизмы развития тяжелых форм лептоспирозной инфекции с позиции системного воспалительного ответа ранее не изучались.

Сочетание взаимосвязанных и взаимоотягощающих патологических процессов, в том числе прогрессирующее нарастание эндогенной интоксикации, выраженные метаболическиие сдвиги вследствие поражения жизненно важных органов - печени, почек, нервной системы, легких, приводят к функциональной недостаточности систем детоксикации и нередкому развитию неблагоприятных исходов болезни. Причина возникающих нарушений функции органов и систем при тяжелых формах лептоспироза, вероятнее всего, находится на клеточном и субклеточном уровнях. При этом существенная роль в развитии многих патологических состояний, в том числе и при инфекционных болезнях, отводится свободнорадикальному окислению, структурно-функциональным изменениям в клеточных мембранах. Классическим примером свободнорадикальных процессов в организме является перекисное окисление липидов (ПОЛ), протекающее преимущественно в биологических мембранах и зависящее от степени выраженности воспалительного процесса (Колмаков В.Н., Радченко В.Г., 1982; Марусанов В.Е., 1992; Зотов С.В., 2005; Banerjee T., et al., 2004; Marangoni A. et al., 2006). Усиление свободнорадикальных процессов является результатом дискоординации взаимодействия физиологических прооксидантных и антиоксидантных систем организма. Избыточная липопероксидация клеточных мембран приводит к повреждению органов и тканей, развитию критического состояния (Шувалова Е.П. с соавт., 1996; Zoroglu S. et al., 2004; Abdulhadi N.H., 2004).

Изучение механизмов развития ССВО при лептоспирозе, объективная оценка метаболического и иммунного статуса, функционального состояния пациентов представляются перспективными для разработки новых подходов профилактики тяжелого течения заболевания, предупреждения развития и прогрессирования ПОН. Оптимизация интенсивной терапии, особенно на ранних сроках болезни, будет способствовать снижению летальности и инвалидизации среди больных данной категории.

Цель исследования: совершенствование диагностики, прогноза течения и комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза на основании детального изучения гомеостатических нарушений.

Задачи исследования:

Изучить современное клиническое течение лептоспироза и охарактеризовать выявленные клинико-лабораторные изменения с позиции развития синдромов системной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Исследовать цитокиновый профиль, изменения иммунного статуса и цитохимических показателей в динамике заболевания, установить роль иммунологических нарушений в патогенезе лептоспироза.

Определить механизмы нарушений функционально-метаболического состояния эритроцитов и системы свободнорадикального окисления (СРО) - антирадикальной защиты (АРЗ) у больных лептоспирозом.

Выявить характер метаболических расстройств у больных лептоспирозом по содержанию в крови оксида азота, метгемоглобина, лактата и определить пути их коррекции.

Провести исследование нейрофизиологических процессов, общих неспецифических приспособительных реакций, определить их информативность в оценке функционального состояния больных лептоспирозом.

Изучить взаимосвязи между ведущими клиническими синдромами при лептоспирозе, определить объективные критерии оценки тяжести течения, прогнозирования течения и исходов заболевания.

Определить эффективность применения препаратов с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием (аминофталгидразидов и имунофана) в комплексной терапии больных лептоспирозом.

Изучить эффективность использования реамберина, системной энзимотерапии, низкомолекулярных гепаринов и установить их влияние на состояние показателей гемостаза, системы СРО-АРЗ, по показателям летальности дать общую оценку применяемых методов интенсивной терапии у больных лептоспирозом.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка диагностической и прогностической значимости критериев ССВО в характеристике тяжелых форм лептоспирозной инфекции, изучены и систематизированы осложнения заболевания, доказано, что патогенетической основой острого периода болезни и синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности у больных лептоспирозом является системный воспалительный ответ.

Впервые при лептоспирозе изучен уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6), оксида азота. Выявлены основные закономерности и прогностическое значение нарушений параметров естественного и адаптивного иммунитета при системном воспалительном ответе у больных с различной степенью тяжести лептоспироза, позволяющие обосновать комплексную и дифференцированную иммуномоделирующую терапию.

Изучен характер развивающихся при лептоспирозе метаболических расстройств и предложены пути их коррекции. Впервые установлено, что у больных лептоспирозом при ССВО процессы интенсификации свободнорадикального окисления, угнетения активности ферментов антирадикальной защиты и иммунная недостаточность выражены в большей степени, чем у больных без признаков указанного синдрома. Показана зависимость изменений от степени тяжести лептоспироза, длительности и выраженности системного воспалительного ответа и развития осложнений.

Установлены причинно-следственные связи между глубиной гомеостазиологических нарушений, тяжестью течения заболевания и развитием осложнений лептоспироза. Впервые показано, что у больных лептоспирозом между процессами СРО, системой АРЗ и показателями иммунитета имеется тесная взаимосвязь, нарушение которой приводит к срыву в адаптационном потенциале организма, чрезмерной липопероксидации биомембран, иммунному дисбалансу и, как следствие, к развитию тяжелых форм заболевания.

Дополнена концепция патогенеза лептоспироза с позиций современной мембранологии и выявленных метаболических нарушений. Показана диагностическая значимость нейрофизиологических исследований (электроэнцефалографии, омегаметрии) и рекомендованы дополнительные информативные методы оценки адаптационного потенциала, функционального состояния пациентов, степени тяжести течения болезни и прогноза развития тяжелых форм лептоспироза.

В результате статистического анализа и математического моделирования установлены взаимосвязь между ведущими клинико-патогенетическими синдромами, наиболее информативные лабораторные признаки, предложена программная оценка тяжести патологического процесса, дополнена характеристика стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе.

Практическая значимость работы

Выявленные новые патогенетические особенности современного течения лептоспироза и характера развивающихся иммунологических, метаболических расстройств позволили модернизировать тактические подходы к проведению ранней комплексной интенсивной терапии, направленной, прежде всего, на профилактику развития критического состояния и предупреждение прогрессирования ПОН. Уточнена и расширена клиническая оценка тяжелых форм лептоспироза во взаимосвязи с состоянием процессов свободно радикального окисления и системы антирадикальной защиты. Разработаны оригинальные патогенетически обоснованные схемы оптимизации оценки функционального состояния больных и комплексной интенсивной терапии, усовершенствованы существующие терапевтические подходы при тяжелых формах заболевания. Впервые при лептоспирозе доказана клиническая эффективность применения системной энзимотерапии, препаратов с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием - аминофталгидразидов и имунофана, низкомолекулярных гепаринов. Оптимизация комплексной терапии при этапном внедрении предложенных методов позволила снизить летальность при тяжелых формах заболевания до 2,1%. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе в рамках курса последипломного образования врачей.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанского государственного медицинского университета, используются в краевой клинической больнице, специализированной клинической инфекционной больнице города Краснодара и в инфекционных стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии Краснодарского края и Республики Адыгея. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультета повышения квалификации и ППС в КГМУ. Результаты исследования вошли в методическое пособие для практических врачей Южного Федерального округа (усовершенствованная медицинская технология) "Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза" (Краснодар, 2007).

Апробация диссертационного материала

Основные положения работы доложены на V, VI, VII Российских съездах врачей инфекционистов (Москва, 1998; Санкт-Петербург, 2003; Нижний Новгород, 2006), III и VI Российско-итальянской научных конференциях «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 1998, 2000), III Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1999), Всероссийской научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999), I-м Российском научном форуме с международным участием «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» (Москва, 2000), Научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (Москва, 2000), Научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое состояние и здоровье населения в Краснодаре на рубеже XX-XXI веков» (Краснодар, 2000), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты природноочаговых болезней» (Омск, 2001), IX и XI Международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2001, 2003), V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003), 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу (2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001, 2004), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005; Майкоп, 2006), «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике» (Краснодар, 2005), «Инфекция и гомеостаз» (Кисловодск, 2004, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006), заседаниях Ассоциации инфекционистов Кубани (Краснодар, 2002-2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 77 работ. Получено свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ «Прогнозирование тяжести состояния больных лептоспирозом» регистрационный № 2007610599 от 07.02.2007.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 450 страницах, состоит из введения, 7 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 73 таблицами, рисунками и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 708 источников, в том числе 413 отечественных и 295 иностранных.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. В соответствии с целью и задачами работы проведено комплексное изучение 705 случаев лептоспироза. Среди общего числа изучаемых больных под наблюдением в период 1996-2006 гг. находилось 595 человек, проведен ретроспективный анализ по архивным историям болезни (1967-1995 гг.) 110 летальных случаев лептоспироза. Исследования проводились на базе краевого лептоспирозного центра с отделением реанимации и интенсивной терапии (ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края).

Диагноз лептоспирозной инфекции устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов и лабораторных исследований в соответствии с клинико-патогенетической классификацией В.И. Покровского (1987). Лабораторно диагноз лептоспироза подтвержден в реакции микроагглютинации со специфическим антигеном у 682 (96,7%) больных. В остальных случаях был установлен на основании характерных для лептоспироза патоморфологических признаков. Этиологическая структура заболевания была представлена основными серогруппами лептоспир: Icterohaemorragiae - 595 (87,2%), Canicola - 40 (5,9%), Pomona - 8 (1,2%), Grippotyphosa - 8 (1,2%), Hebdomadis - 10 (1,5%), Australis - 3 (0,4%), Icterohaemorragiae + Canicola - 13 (1,9%), другими сочетаниями лептоспир - 6 (0,9%). Эпидемиологический анамнез был уточнен у 667 (94,6%) больных, при этом связь заболевания с рыбной ловлей и купанием в водоемах с малопроточной водой отмечена у 639 (90,6%) больных. Профессиональный характер заражения выявлен у 218 пациентов (30,9%). Заболеваемость носила спорадический характер и регистрировалась на протяжении всего года с максимальным числом заболевших в летнее-осенние месяцы.

В общей группе больных преобладали лица мужского пола (95,9%) в возрасте от 14 до 86 лет, в среднем 40,9±0,5 лет. Заболевание протекало в безжелтушной форме у 161 (22,8%), в желтушной у 544 больных (77,2%). Легкие формы заболевания были диагностированы только при безжелтушном лептоспирозе. Среднетяжелое течение болезни при безжелтушном и желтушном лептоспирозе отмечалось у 122 (75,8%) и 64 (11,8%) больных, тяжелое в 34 (21,1%) и 480 (88,2%) случаев соответственно. У 605 больных с иктерогеморрагическим лептоспирозом (85,8% от общего числа наблюдений) заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах.

Больные поступали в стационар с 1-го по 17-й дни болезни, в среднем на 6,4 ± 0,1 день. Чем позже больные обращались за медицинской помощью и были госпитализированы в стационар, тем тяжелее протекало заболевание. Длительность стационарного лечения в общей группе больных составляла, в среднем, 22,7 ±1,4 дня.

Среди всего числа изученных случаев лептоспироза летальный исход имел место у 132 больных лептоспирозом (18,7%), в том числе в группе наблюдаемых больных у 22 (3,7%). Летальные исходы наступали в сроки от 5 до 48 дня от начала заболевания, в среднем на 11,0±0,5 сутки. Основными причинами смерти больных лептоспирозом были шок и полиорганная недостаточность. У большинства больных, погибших от лептоспироза, наблюдались однотипные патоморфологические изменения - системное поражение эндотелия в сочетании с нарушениями гемокоагуляции (сосудистый тромбоз, ДВС) и паренхиматозная дистрофия внутренних органов (печень, почки, сердце).

Методы исследования. Общее число выполненных лабораторных и инструментальных исследований составило 21963, в том числе общеклинических исследований по унифицированным методикам - 4774, стандартных биохимических исследований - 10978, биохимических исследований показателей оксида азота, СРО-АРЗ, метгемоглобина, лактата - 2818, иммунологических и цитохимических исследований - 1306, исследований системы гемостаза - 356, иммуноферментных исследований - 744, инструментальных и нейрофизиологических исследований - 987.

Стандартные биохимические исследования проводились на автоматических анализаторах. Параметры гемостаза определяли на коагулометре «AMELUNG» (Германия). Для экспресс-диагностики нарушений гемостаза использовался метод электрокоагугографии (ЭКоГ) с применением самопишущего переносного коагулографа «Н - 334».

Относительное количество метгемоглобина в крови определяли по методу Эвелина и Мэллой (1976). Уровень (оксида азота) конечного стабильного метаболита азотистого цикла нитрита в сыворотке крови оценивали с помощью реакции Грисса. В качестве структурно-функциональных показателей состояния клеточной мембраны эритроцитов изучалась проницаемость эритроцитарных мембран по методике мочевинного гемолиза способом В.Н. Колмакова (1986) в модификации В.Е. Марусанова (1992) и сорбционная способность эритроцитов по методике А.А. Тогобаева с соавт. (1988).

Процессы свободнорадикального окисления (СРО) оценивали в динамике заболевания по интенсивности быстрой вспышки хемилюминесценции (БВХЛ) с помощью люминотестера LT-01 по методике НИИБИ г. Ростов-на-Дону в модификации П.Г. Сторожука, 2004 (люминол-зависимая Н₂О₂ - индуцируемая хемилюминесценция). Определение уровня малонового диальдегида проводили по методу К.Saton в модификации С.Г. Конюховой (1989), диеновых конъюгат по методике В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной (1983). Состояние антирадикальной защиты оценивали по активности ферментов эритроцитов - сукцинатдегидрогеназы (КФ 1.3.99.1) по методу E. Kun и G. Abbod (1949) в модификации П.Г. Сторожука (1990), каталазы (КФ 1.11.1.6) интактных и гемолизированных эритроцитов (КА_эр, КА_гем) по методу С.И. Крайнева (1967) в модификации П.Г. Сторожука и А.П. Сторожука (1998), супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1) по методике N. Nishikimi et al. (1972) в модификации П.Г. Сторожука и А.П. Сторожука (1998); концентрации церулоплазмина (КФ 1.16.3.1) в сыворотке крови, а также по содержанию неферментативных компонентов АОС эритроцитов - SH-групп по методу Л.А. Романчук и Х.М. Рубиной (1961) в модификации С.П. Корочанской (1968). Определение активности Г-6-ФДГ (КФ 1.1.1.49) проводили кинетическим методом с УФ-детекцией с помощью фирменного набора реактивов (Sentinel ch.) на биохимическом анализаторе «Cоrmay Livia» (Италия). Показатели липидного обмена и концентрацию церулоплазмина в плазме крови определяли на биохимическом анализаторе «Cobas integra» с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Ф. Хоффманн - Ля Рош Лтд.» (Швейцария).

При изучении морфоцитохимических свойств лейкоцитов были использованы определение активности спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия по Park и соавт. (1968), активности щелочной фосфатазы нейтрофилов по методике М.Г. Шубича, В.В. Лебедева (1988), активности миелопероксидазы нейтрофилов по методу Sato, Sekija (1926). В качестве критерия функционального состояния лимфоцитарной системы и показателей реактивности организма использовали ряд расчетных гематологических показателей интоксикации (лейкоцитарный индекс Шагана, кровяно-клеточный показатель по Geyer, лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я. Кальф - Калифа, гематологический показатель интоксикации по формуле В.В. Васильева и В.И. Комара, индекс интоксикации М.В. Гринева). Исследования связывающей способности альбумина сыворотки крови проводились на флюориметре АКЛ - 01 «Зонд». Определение иммунного статуса проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием анти-CD-моноклональных антител, к которым присоединена флюоресцентная метка. Тестирование системы нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов проводили по методу И.В. Нестеровой и соавт.(1996). Цитокиновый профиль (ФНО-б и ИЛ-1в, ИЛ-6) определяли «сэндвичевым» иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов CYTIMMUNE (Sciences inc., США).

Анализ адаптационного потенциала у больных проводился по методике, предложенной Л.Х. Гаркави (1979), предусматривающей выделение адаптационных реакций по данным лейкограммы.

Электроэнцефалографические исследования осуществлялись на компьютерном электоэнцефалографе «Телепат-104» в частотном диапазоне 0,3-50 Гц, с 16 зон поверхности головы с объединенным референтным электродом (с двух мочек ушей) в состоянии спокойного бодрствования испытуемых с закрытыми глазами. Для синхронного ввода анализируемых данных в компьютер IBM PC и последующей математической обработкой применялся комплекс аппаратурно-программных средств, разработанный в Институте мозга человека РАН (программа WinEEG версия 1.3.2000).

Автоматизированную регистрацию и анализ сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) осуществляли аппаратно-компьютерными комплексами оценки функционального состояния человека ОМЕГА-4 (Научно-производственная компания «РИТМ», Краснодар) и ЭЭГЦ-24-01 «ТЕЛЕПАТ» (ООО «ПОТЕНЦИАЛ», Санкт-Петербург) с использованием универсальных неполяризующихся хлорсеребряных жидкостных электродов, сконструированных в институте мозга человека РАН (В.А. Илюхина и др., авторское свидетельство № 1369730 от 13.09.1985 года). Исследования проводили с помощью усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением по постоянному току 20-200 мОм.

При сравнительной оценке полученных результатов использовались методы вариационной статистики (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974; Г.Ш. Амбарцумян, 1980; С.А. Айвазян и соавт., 1983). Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (X), среднее квадратическое отклонение (S), среднюю ошибку среднего арифметического (m), долю (Р) и стандартную ошибку доли (р). Нормальность распределения вероятностей признака в сравниваемых группах определяли с помощью F-критерия Фишера. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей при нормальном законе распределения пользовались критерием Стьюдента. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, использовали непараметрические методы с определением медианы (Ме) и 25% и 75% персинтелей (min; max), Т-критерий Вилкоксона, U-тест Mann - Whitney. Для определения связи между двумя признаками вычисляли коэффициент корреляции (r). При соответствии нормальному закону распределения (r) Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения - (R) Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (С. Глянц, 1999).

При наличии альтернативной вариации измерение связи проводилось по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Связь между признаками (показателями) при r (Q) от 0 до 0,29 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,69 - умеренная, от 0,7 до 1,0 - сильная.

Кластерный, факторный, канонический и дискриминантный анализы, а также анализ времен жизни были реализованы с использованием лицензионной версии программы STATISTICA 6.1. (США).

Результаты исследований и их обсуждение

Характеристика синдромов системного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции/ недостаточности у наблюдаемых больных. Клинико-лабораторные признаки были изучены у 705 больных лептоспирозом с применением диагностических критериев Согласительной комиссии общества критической медицины США (1992). При ежедневной оценке тахикардии, тахипноэ и температуры тела учитывали их максимальные значения. Ежесуточная выраженность проявлений СВО отличалась динамичностью и соответствовала степени тяжести и развитию осложнений.

Анализ клинической картины показал, что у всех больных ведущим синдромом начального периода болезни (1-я неделя заболевания) был синдром интоксикации: острое начало заболевания (96,5%), лихорадка (100%), общая слабость (94,2%), головная боль (89,7%), боли в мышцах (97,9%), тошнота (85,1%), рвота (81,8%), тахикардия (97,5%), инъекция сосудов склер (79,4%). Независимо от формы и степени тяжести заболевания, у 90,2% больных в этом периоде болезни были изменены лабораторные показатели, отражающие наличие эндогенной интоксикации.

Наличие от 2 до 4-х признаков ССВО было установлено в 618 случаях (87,7%) изучаемой группы больных. При этом отмечена высокая ассоциативная связь (Q от 0,75 до 1,0) между выраженностью ССВО (количеством признаков) и тяжестью течения заболевания. При среднетяжелом течении заболевания ССВО развился у 104 из 186 больных (55,9%), при тяжелом течении у 100% больных. У всех пациентов, имевших 2 признака ССВО - 184 чел. заболевание протекало циклично и закончилось благоприятным исходом. У 165 пациентов с наличием 3-х признаков ССВО отмечались проявления различных органных дисфункций, но в целом заболевание окончилось благоприятно. У всех умерших больных (132 человека) выявлялись все 4 критерия ССВО и развитие ПОН.

Для оценки острой органной дисфункции использовались признаки собирательной модифицированной модели (Balk R.A., Levi M. еt al., Marshall J.C. et al., Baue A.E., Smith O.P. et al., 2002), полиорганных нарушений - клинические и биохимические критерии, составляющие основу балльных систем (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS, Sequential Organ Failure Assessment - SOFA). Тяжесть состояния больных и прогноз заболевания оценивали по шкале APACHЕ-III.

Для изучения развивавшихся органных дисфункций и полиорганной недостаточности 618 больных с признаками ССВО (2-4) были распределены на 2 основные группы. В группе пациентов с тяжелым течением заболевания были выделены две подгруппы в зависимости от исходов заболевания: I подгруппа (382 больных) c благоприятными исходами, II подгруппа (132 больных) с летальными исходами болезни. Частота развития органных дисфункций у больных с ССВО (2-4) представлена в табл. 1.

Поражение жизненно важных органов и систем с развитием их дисфункции/недостаточности на фоне имеющегося синдрома интоксикации развивалось в начальном периоде и достигало своего максимума в период органных поражений. Выявлен динамичный и в большинстве случаев обратимый характер органной дисфункции и недостаточности.

Циркуляторный (инфекционно-токсический) шок развился у 378 (73,5%) больных с тяжелым течением лептоспироза на 3 - 8 сутки заболевания, в среднем на 5,4±0,1 день болезни. У больных с благоприятным исходом болезни шок регистрировался в 67,5%, с неблагоприятным исходом в 90,9% случаев.

Поражение дыхательной системы наблюдалось у 21 больного со среднетяжелым течением (20,2%) и у 293 больных (57,0%) с тяжелым течением заболевания. При среднетяжелом течении симптомы поражения дыхательной системы (затруднение дыхания, боли в грудной клетке, хрипы в легких, одышка) были непродолжительными (в среднем, 1,3±0,3 дня). У 179 из 293 больных (61,1%) с тяжелым течением лептоспироза были выявлены проявления респираторного дистресс - синдрома взрослых (РДСВ). При этом, у 134 (74,9%) больных развитию РДСВ предшествовал инфекционно-токсический шок. Сроки развития дыхательных расстройств от момента возникновения шока составляли в среднем 1,5±0,8 сут. В группе больных с тяжелым течением и летальными исходами РДСВ развивался в 2 раза чаще (Q=0,85).

Острая почечно-печеночная недостаточность. Среди пациентов с признаками ССВО 2-4 (618 чел.) нарушения функции почек (дисфункция) имелись у 434 человек (70,2%), печени у 435 (70,4%).

Изолированное поражение почек с развитием ОПН наблюдалось только при безжелтушном лептоспирозе. Печеночная дисфункция сопровождалась появлением желтухи, гипербилирубинемией свыше 34,2 мкмоль/л, повышением уровня печёночных энзимов в 2 и более раз, гипоальбуминемией, изменением ПТВ.

Уровень гипербилирубинемии коррелировал с тяжестью течения заболевания. В разгаре заболевания уровень общего билирубина крови при тяжелом течении с благоприятным исходом в среднем, достигал 188,6 мкмоль/л, при тяжелом течении с летальным исходом - 309,2 мкмоль/л. При тяжелых формах заболевания в этом периоде болезни достоверно увеличивался уровень холестерина, триглицеридов, ЛПНП.

Таблица 1. Частота вовлечения в патологический процесс органов и систем у больных лептоспирозом с ССВО (2-4)

* - достоверность различия показателей (р<0,05)

Снижение общей и эффективной концентрации альбумина было различным в зависимости от тяжести течения и исхода заболевания. Наименьшие значения показателей (ОКА 27,4±0,3; ЭКА 15,2±0,3 г/л) отмечались у больных с тяжелым течением и неблагоприятным исходом лептоспироза. ОППН развилась в 78,0% случаев (401 больной) с тяжелым течением болезни. У 298 больных (58,0% от общего числа тяжелых больных и 74,3% от числа больных с признаками ОППН) развитию ОППН предшествовал инфекционно-токсический шок. Клинико-лабораторная характеристика ОППН при лептоспирозе сопровождалась характерными нарушениями водно-электролитного, пигментного, липидного, белкового, ферментного гомеостаза, концентрационной, выделительной, осморегулирующей функций почек и не имела существенных отличий от описанной ранее при этом заболевании рядом авторов (В.В. Лебедев, 1996; В.Н. Городин, 1999; А.Ф. Ямпольский, 1999; Л.И. Жукова, 2002).

Гематологическая дисфункция у всех больных лептоспирозом с признаками ССВО 2-4 характеризовалась разнонаправленными сдвигами показателя гематокрита, тромбоцитопенией, лейкоцитозом и изменениями маркеров коагулопатии, включая протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время. Геморрагический синдром (ГС) был одним из характерных проявлений лептоспироза, который наряду с другими нарушениями гомеостаза определял тяжесть течения и исход заболевания. Острый синдром ДВС диагностирован у 343 (66,7%) из 514 больных с тяжелым течением лептоспироза. Среди больных с благоприятным исходом заболевания он встречался в 56,8%, среди больных с летальным исходом - в 95,5% случаев. Значительное повышение коагуляционной активности крови по данным биохимической и электрокоагулограммы было выявлено у 69,3% больных, поступавших в стационар в начальном периоде заболевания.

Неврологическая дисфункция у больных с тяжелым течением заболевания отмечались у 340 пациентов (66,2%) и носила чаще всего неспецифический характер с нарушением ментального статуса, а также наличием признаков поражения периферической нервной системы. Менингит диагностирован у 190 из 618 больных (30,7%). Ранний лептоспирозный менингит в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания выявлен у 98 (51,6%) больных и сопровождался умеренными явлениями интоксикации, слабо выраженными менингеальными знаками. При исследовании спинномозговой жидкости плеоцитоз составлял 0,028 - 0,52х10⁹/л. У 62,2% больных в ликворе преобладали нейтрофильные лейкоциты, уровень белка колебался от 0,165 до 0,66 г/л. Поздний лептоспирозный менингит развился у 92 из 190 больных (48,4%) на фоне второй лихорадочной волны в конце 2-й - 4-й неделях от начала заболевания. Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) диагностирован у 97 (15,7%) больных с тяжелым течением болезни.

Поражение сердца в виде инфекционно-токсического миокардита было выявлено в 11,2% случаев пациентов с признаками ССВО. Миокардит развивался остро у всех больных с 5-го по 14-й дни болезни, в среднем на 8,3±1,1 день и имел типичные клинические (общая слабость, быстрая утомляемость, кардиалгии, не относящиеся к критериям ИБС, одышка), электрокардиографические (нарушение реполяризации, нарушение проводимости, аритмия) и биохимические (повышение в крови кардиоспецифических ферментов и изоферментов) признаки.

Гастроинтестинальная дисфункция диагностирована в 8,4 % случаев (52 больных). У всех больных, находящихся в ОРИТ и обследованных эндоскопически обнаруживались эрозии и реже язвы пищевода и слизистой желудка. Наличие выраженного болевого абдоминального синдрома, признаков динамической кишечной непроходимости в 12 случаях потребовало диагностической лапароскопии.

Полиорганная недостаточность развилась у 427 из 514 больных с тяжелым течением лептоспироза (83,1%) и констатировалась при поражении 3-х и более органов и систем, возникающих одновременно или последовательно в течение нескольких суток наблюдения и лечения. В I-й подгруппе (больные с благоприятным исходом заболевания) развитие ПОН отмечалось у 295 больных (77,2%), во II-й подгруппе (больные с летальными исходами) у 132 (100,0%) больных.

Прогностическими признаками развития полиорганной дисфункции/ недостаточности и летальности были высокий балл синдрома СВО в 1-е сутки шока и/или устойчивое постоянство высоких баллов. Неблагоприятные исходы зависели от числа пораженных органов и систем (Q от 0,7 до 1,0). Летальность при поражении 3-х органов и систем составила 1,8%, при поражении 4-х - 6,4%, при поражении более 4-х - 100%. В большинстве случаев последовательность вовлечения систем в СПОН у наблюдавшихся больных лептоспирозом выглядела следующим образом: ИТШ - ДВС-синдром - острое повреждение лёгких (РДСВ) - энцефалопатия - синдром почечно-печеночной недостаточности - стресс-язвы желудочно-кишечного тракта - ОНГМ.

Исследования провоспалительных цитокинов и иммунного гомеостаза. Уровень провоспалительных цитокинов и белков острой фазы изучен у 62 больных лептоспирозом в возрасте от 15 до 67 лет. Установлено, что концентрация IL-1в, IL-6 и TNF- в крови больных лептоспирозом достоверно превышала аналогичные показатели в контроле в 7-15 раз в зависимости от тяжести течения и периода заболевания. Индивидуальные показатели содержания TNF- были существенно повышенными у больных при развитии инфекционно-токсического шока и ПОН, превышали норму в 17,6 раз. В разгар заболевания значения в группе больных с тяжелым течением болезни превышали контрольные показатели в 10-14 раз. Белки острой фазы - фибриноген и церулоплазмин достоверно в 2 и более раз были повышены в остром периоде болезни при тяжелом течении заболевания.

Изучение иммунного статуса у 125 больных лептоспирозом в возрасте от 18 до 62 лет) показало, что при тяжелом течении лептоспироза имеет место дисбаланс в показателях врожденного и специфического иммунитета, который характеризуется лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, лимфопенией. Выявленые нарушения касались, главным образом, Т-клеточного иммунитета. В остром периоде лептоспироза (1-3-я недели заболевания) явления иммунодефицита наблюдались при тяжелом течении заболевания с формированием ПОН. Достоверное снижение количества CD3(+), CD4(+), CD8(+) -лимфоцитов с одновременным повышением показателя CD4/CD8 в начальном периоде болезни (1-я неделя) соответствовало тяжести течения заболевания. В период разгара (2-я неделя заболевания) у больных с тяжелым течением, осложненным ПОН, происходило дальнейшее снижение показателей иммунного ответа. В периоде ранней реконвалесценции низкий уровень CD3(+), CD4(+), CD8(+)-лимфоцитов, инверсия показателя CD4/CD8 были неблагоприятным признаком развития поздних осложнений.

Уровень секреции Ig A,M,G при тяжелом течении лептоспироза был достоверно снижен во все периоды болезни на фоне существенного повышения содержания ЦИК, особенно в период разгара болезни.

Проведенные исследования выявили наличие достоверных изменений в цитохимическом статусе нейтрофилов в остром периоде заболевания: повышении активности ЩФ в 6-9 раз и снижение активности МП в 1,2-1,6 раза. В зависимости от тяжести клинического течения лептоспироза, в остром периоде болезни определялись разнонаправленные сдвиги в спонтанном НСТ-тесте. Повышение % ФПК сп. свидетельствовало о повышении функциональной активности нейтрофилов и активизации системы НАДФ-оксидазы. Полученные результаты низких значений показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста у больных с тяжелым течением болезни с развитием ПОН по отношению к показателям у здоровых лиц демонстрировали сниженный ответ системы фагоцитов на активирующие факторы и истощение их кислородзависимого потенциала. При этом, адекватный ответ на дополнительную антигенную нагрузку был сохранен у большинства больных. В течение всего острого периода болезни при тяжелом течении лептоспироза отмечалось угнетение практически всех показателей поглощающей и переваривающей функции ПЯЛ, более существенное у пациентов с развитием ПОН, что наряду с изменениями метаболической активности, снижением активности МП, повышением концентрации ЦИК свидетельствовало о незавершенности инфекционного процесса.

Установлено, что на первой неделе болезни индивидуальные показатели уровня нитрита крови имели большой разброс от 1,59 до 80,9 мкмоль/л. Высокие значения уровня нитрита (в среднем, 41,09±6,9 мкмоль/л против 12,9±2,16 мкмоль/л в контрольной группе) зарегистрированы у больных с клиникой инфекционно-токсического шока. На второй неделе болезни, по мере стабилизации гемодинамики, отмечалась тенденция к снижению содержания нитрита крови. На 3-4 неделях болезни вновь отмечалось повышение уровня нитрита в среднем до 21,35±3,61 мкмоль/л, что клинически совпадало с появлением второй волны лихорадки и развитием поздних осложнений лептоспироза, в том числе вызванных присоединением бактериальной флоры.

Исследование мембранного гомеостаза. Изучение эритроцитарных индексов (ЭИ), позволяющих оценить морфофункциональную характеристику системы эритрона показало, что в начальном периоде заболевания большинство показателей достоверных отличий с контрольной группой здоровых лиц не имели. Наиболее выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина выявлено в разгар заболевания у больных с тяжелым течением заболевания. В разгар заболевания и период ранней реконвалесценции у большинства больных отмечены нормоцитоз, нормохромия и анизоцитоз.

Изменения функциональной активности и структуры эритроцитов напрямую связаны с мембранотоксическим действием эндогенных токсических субстанций. В результате проведенного исследования установлено, что сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) у больных лептоспирозом с тяжелым течением достоверно снижалась в течение всего острого периода заболевания, особенно на 1-й неделе болезни (18,11,72%). Напротив, у больных с ПОН показатели ССЭ существенно превышали значения в контрольной группе и были макимальными в период разгара болезни (60,91,41%), что клинически и лабораторно соответствовало выраженности показателей эндогенной интоксикации. При тяжелом течении лептоспироза с развитием ПОН снижение показателя ССЭ на фоне проводимой комплексной терапии отмечалось на 3-й неделе болезни. Вместе с тем, среднее значение ССЭ в этот период было выше, чем в контрольной группе и составляло 56,5 2,34 %. Нормализация показателя происходила в периоде реконвалесценции.

Проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) при тяжелом течении лептоспироза была достоверно повышена на протяжении всего периода наблюдения. При наличии ПОН показатель максимально был повышен на 1-й неделе и составлял, в среднем 25,6 0,74 против 17,8 0,32 в контроле. В периоде разгара, в сравнении с начальным периодом болезни, у тяжелых больных с ПОН отмечалось резкое снижение показателя ниже нормы (12,10,11). У больных с ПОН при переходе кривой ПЭМ от нарастания к снижению появлялась обратная зависимость степени гемолиза от концентрации мочевины в растворах с её низким содержанием, что свидетельствовало о более глубоких повреждениях эритроцитарных мембран - переходу от высокой их проницаемости к патологическому уплотнению. Это подтверждалось увеличением осмотической резистентности мембран эритроцитов в 1,2-3 раза. Исследование связи между обратной зависимостью степени гемолиза эритроцитов от концентрации мочевины и возможностью летального исхода в ближайшие сутки выявило высокий коэффициент корреляции (r=0,71 при p<0,01).

На основании полученных результатов исследования сформулированы следующие диагностические критерии степени тяжести СЭИ: для СЭИ I степени характерно изменение ССЭ преимущественно в сторону снижения до 25-15% (в 87% случаев), изменение ПЭМ преимущественно в сторону повышения до 25-30% (в 91% случаев); для СЭИ II степени диагностическими критериями являются изменение ССЭ в 86% случаев, преимущественно в сторону повышения на 10-20% (в 74% случаев), дальнейшее повышение ПЭМ до 40-50% (в 74% случаев). Для СЭИ III ст. характерно повышение ССЭ в 91% случаев и изменение ПЭМ у 89% больных, причем у 78% отмечается снижение показателя. В стадию начальной токсемии происходит умеренное снижение значения обоих показателей на 10-15%. Изменения морфофункциональных характеристик эритроцитов имели прямую высокую корреляцию с выраженностью других лабораторных проявлений эндогенной интоксикации, что позволило расширить и дополнить разработанную ранее (В.Н. Городин, 1998) классификацию стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе.

Исследование СРО-АРЗ. На фоне комплексного клинико-лабораторного мониторинга у больных лептоспирозом в динамике заболевания изучены показатели свободно-радикального окисления (СРО) и антирадикальной защиты (АРЗ). Установлено, что для острого периода лептоспирозной инфекции характерно развитие оксидантного стресса (ОС), который проявляется гиперпродукцией свободных радикалов, активизацией процессов ПОЛ и угнетением функции эндогенной АОС. Степень выраженности ОС зависела от тяжести течения и периода заболевания. Усиление процессов СРО с гиперпродукцией активных форм кислорода (АФК) отмечено у всех больных лептоспирозом с первых дней болезни. Максимальных значений содержание АФК в сыворотке крови достигало в период разгара заболевания. При тяжелом течении лептоспироза, особенно при развитии ПОН, продукция АФК увеличивалась в 2,6-5,5 раз. Индивидуально высокие показатели АФК у больных выявлены в первые сутки развития ИТШ - от 6,0 до 15 у.е. На фоне проводимой терапии и положительной клинико-лабораторной динамики происходило постепенное снижение повышенного уровня АФК, однако его нормализация отмечена только у больных со среднетяжелым течением на 4-5-й неделях болезни. При тяжелом течении лептоспироза содержание МДА и ДК в период разгара превышало значения в контрольной группе в 8-12 раз. При развитии ПОН содержание МДА в этот период составляло, в среднем, 40,9±0,92 мкмоль/л, а ДК 340,2±12,5 нмоль/л. Отмечена достоверная разница в содержании в крови МДА и ДК у больных тяжелым течением с различным исходом заболевания.

В обычных условиях уровень свободных радикалов контролируется эндогенной системой антиоксидантной защиты, предохраняющей ткани от оксидативного повреждения. В систему АРЗ входят ферменты антиради- кальной и антиперекисной защиты, образующие первую линию защиты организма от повреждающего действия АФК (СОД, КА) и вспомогательные ферменты, дополняющие роль ферментов 1-й и 2-й линии (СДГ, Г-6-ФДГ), а также неферментное звено - тиолсодержащие вещества. Проведенные исследования показали, что у больных лептоспирозом активность компонентов АОС статистически значимо снижалась по мере прогрессирования тяжести процесса системного воспаления и развития органной дисфункции. Начальный период заболевания характеризуется достоверным повышением активности Г-6-ФДГ, снижением активности СДГ и содержания SH-групп. Изменения показателей активности КАэр и КАгем в этот период заболевания были разнонаправленными, так у больных со среднетяжелым течением заболевания и тяжелым без ПОН она достоверно повышалась, а у пациентов с явлениями ПОН была ниже нормы. В периоде разгара заболевания происходило дальнейшее снижение активности изучаемых ферментов эритроцитов и содержания SH-групп, наиболее выраженное у больных с ПОН (на 30_47% от нормальных значений). Снижение показателей активности ферментов на 50-90% свидетельствовало о срыве компенсаторных возможностей АОС эритроцитов и являлось прогностически неблагоприятным.

Изучение метаболических расстройств. ПОЛ представляет собой классический путь образования вторичных кислородных свободных радикалов и обуславливает изменение структуры и нарушение целостности фосфолипидной мембраны. В результате реакции оксиHb с избытком Н₂О₂ происходит быстрое образование метгемоглобина (metHb) неспособного переносить кислород, что влечет за собой развитие гипоксии. Установлено, что в начальном периоде с 1-го по 5-й дни болезни у обследованных больных уровень содержания metHb в периферической крови был в пределах нормы и не отличался от такового у здоровых лиц (0,22±0,01 г/л). Начиная с 6-го дня болезни, содержание metHb у больных с тяжелым течением лептоспироза увеличивалось в 12,5-30 раз и существенно превышало контрольные значения. Особо выраженное нарастание metHb с индивидуальными значениями от 3,3 до 4,8 г/л наблюдалось у больных при развитии РДСВ - синдрома. Абсолютное содержание метгемоглобина у больных с тяжелым течением с ПОН в период с 6-го по 10-й дни болезни было в среднем 6,6±0,01 г/л, против 2,76±0,02 г/л у больных с тяжелым течением без ПОН. Гиперкатаболические процессы, провоцируемые каскадным высвобождением БАВ из активированных клеточных элементов (в частности, макрофагов), наряду с нарушением транспорта и утилизации кислорода тканями, приводят к накоплению недоокисленных продуктов обмена, в том числе маркера анаэробного метаболизма - лактата. При изучении средних величин содержания лактата в сыворотке крови у больных с тяжелым течением лептоспироза отмечено их достоверное увеличение. У больных с ПОН уровень гиперлактатемии был достоверно выше, чем у больных без ПОН и, в среднем, составлял 57,2±6,3 и 38,3±3,1 мг/дл соответственно. Содержание лактата в крови имело существенные колебания в зависимости от наличия тех или иных осложнений. Так, у больных с тяжелым течением и клиникой ИТШ уровень лактата в крови увеличивался в 3,3 раза, при развитии РДСВ - в 4,9 раз. Максимальных значений в крови больных лептоспирозом уровень лактата достигал при развитии ПОН и составлял, в среднем 69,2±9,4 мг/дл. У больных с ПОН и летальным исходом, уровень лактата превышал средний показатель в контрольной группе в 8,6 раз. Превышение уровня лактата в сыворотке крови свыше 60 мг/дл прямо коррелировало с увеличением летальных исходов. Повышение уровня метгемоглобина и лактата в сыворотке крови у больных с тяжелым, осложненным ПОН течением лептоспироза сочеталось с признаками метаболического ацидоза (рН 7,06±0,01, PaCO₂ - 29,8±0,1 мм.рт.ст., ВЕ -16,4±1,4 ммоль/л).

У 61 больного с тяжелым течением лептоспироза в первые 3-е суток пребывания в ОРИТ проводилось выявление основных биохимических детерминант синдрома гиперметаболизма. Установлено, что тяжелые формы заболевания могут протекать с синдромом гиперметаболизма, что существенно влияет на тяжесть течения, исход заболевания и без него (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика синдрома гиперметаболизма у больных с тяжелым течением лептоспироза

Примечание: * - обозначено наличие достоверных отличий в сравниваемых группах больных (p<0,05).

Изучение адаптационного потенциала и нейрофизиологических процессов. Течение инфекционного процесса, его исходы во многом зависят от функционального состояния макроорганизма и его адаптационного потенциала. Нами изучены типы адаптационных реакций у 705 больных лептоспироза в динамике заболевания. По количеству содержания лейкоцитов в остром периоде болезни (1-3-я недели) был выявлен преобладающий низкий уровень реактивности - в 65,3±1,3%. Адаптационный потенциал у больных характеризовался преобладанием реакции стресса (РС). На фоне проводимой комплексной терапии у больных лептоспирозом, кроме тяжелого течения с неблагоприятным исходом, отмечался рост числа адаптационной реакции активации, особенно с зоной спокойной активации, что являлось благоприятным признаком, и было отмечено при всех формах.