Опухоли средостения (дифференциальная диагностика и лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Опухоли средостения (дифференциальная диагностика и лечение)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Опухоли средостения представляют собой один из наиболее сложных разделов в клинической онкологии. Актуальность проблемы обусловлена тем, что их эмбрио- и гистогенетическое разнообразие, топографо-анатомические особенности, своеобразие клинической картины, затрудняет диагностику и уточнение нозологической принадлежности патологических процессов этой области; соответственно нет достаточно четкой тактики лечения больных, с учетом современных требований онкологии.

На долю опухолей и кист средостения приходится 3-7% всех злокачественных и около 3% доброкачественных новообразований органов грудной полости. Заболевают мужчины и женщины преимущественно молодого и среднего возраста, с одинаковой частотой. Соотношение первичных злокачественных и доброкачественных опухолей составляет 3:1 (Вишневский А.А., 1977; 1 Вахидов В.В., 1992; Трахтенберг А.Х., 2000; Laurent K., 1998).

Сегодня настоятельной необходимостью является выработка определенных диагностических принципов, обеспечивающих высокий уровень диагностики в достаточно короткий срок при минимальных материально-экономических затратах.

Лечение доброкачественных опухолей средостения не вызывает особых затруднений. В отношении злокачественных опухолей этой локализации успехи лечения скромны. Это объясняется определенным пределом возможностей существующих методов, быстрым вовлечением в процесс жизненно важных органов и связанным с этим тяжелым состоянием больных, недостаточной реализацией дифференцированного подхода к лечению в зависимости от гистологической формы опухоли.

Хирургический метод остается основным в лечении большинства больных опухолями средостения. Перспективы хирургического метода традиционно связываются с ранней и уточняющей диагностикой, снижением послеоперационной летальности, назначением комбинированного лечения. Но, прогресс в хирургии новообразований средостения может быть достигнут во многом благодаря выполнению расширенных и комбинированных операций. Так современный уровень анестезиологического и реанимационного обеспечения позволяет пересмотреть показания к радикальным и паллиативным операциям у больных с распространенным опухолевым процессом в средостении. Вместе с тем в аналитических исследованиях не удается показать достоверного улучшения выживаемости после дополнительной лучевой и химиотерапии. Несмотря на значительный прогресс лучевой и химиотерапии не сформулированы принципы отбора больных в зависимости от нозологической формы и гистологической структуры опухоли средостения.

В литературе немного работ, посвященных комплексному изучению проблем, связанных с уточняющей диагностикой и выбором адекватной лечебной тактики у больных новообразованиями средостения, и выводы основаны на небольшом клиническом материале. В сложившейся ситуации проведение комплексного, систематизированного исследования, основанного на значительном клиническом материале и разработка алгоритма диагностического поиска вполне может обеспечить выбор оптимального варианта лечения, позволит судить о прогнозе заболевания и обосновать необходимую периодичность наблюдения за больными.

Таким образом, сравнительная оценка эффективности современных методов исследования, разработка оптимальных вариантов комплекса уточняющей диагностики, разработка дифференцированного подхода к лечению больных злокачественными и доброкачественными опухолями средостения с учетом прогноза представляется в высшей степени актуальной.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения больных опухолями средостения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, анатомо-топографические и морфологические характеристики опухолей средостения.

2. Провести сравнительную оценку современных методов диагностики для определения нозологической формы и распространенности опухолей средостения.

3. Разработать оптимальный комплекс исследований, необходимый для адекватной уточняющей диагностики.

4. Изучить результаты хирургического метода в соответствии с современными принципами онкохирургии, определить критерии радикальности вмешательства, а также уточнить место паллиативных операций в лечении больных распространенными опухолями средостения.

5. Оценить результаты комбинированных и комплексных методов лечения в сравнительном аспекте и определить основные показания к ним в зависимости от клинико-анатомической, гистологической и прочих характеристик опухоли.

6. Определить значение некоторых клинико-морфологических факторов влияющих на течение заболевания и прогноз.

Материалы и методы

В настоящем исследовании представлен ретроспективный анализ историй болезни 502 больных опухолями средостения, наблюдавшихся в РОНЦ с 1980 по 2005 г.:

1) опухоли вилочковой железы (тимома) - 85 больных (16,9%);

2) опухоли, развивающиеся из тканей собственно средостения:

нейрогенные - 89 (17,7%) больных,

мягких тканей (мезенхимальные) - 52 (10,4%);

3) опухоли из тканей дистопированных в средостение (внегонадные герминогенные опухоли, тератома, дермоидные кисты) - 114 (22,7%);

4) опухоли с изолированным поражением лимфатических узлов средостения (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома) - 129 (25,7%), саркоидоз (29) и ангиофолликулярная гиперплазия (4).

Для оценки распространенности опухолевого процесса пациентам проводилось комплексное обследование на поликлиническом и госпитальном этапе. Данные о величине новообразования, его локализации и отношении к структурам средостения, форме роста, степени инвазии, частоте метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, характере прорастания в соседние органы и плевру были получены при макро- и микроскопическом изучении удаленного препарата. Все гистологические препараты пересмотрены и заключения приведены в соответствие с современными классификациями ВОЗ.

Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Мейера (Kaplan-Meir method). Статистическая значимость отличия кривых выживаемости для различных групп вычислялась с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon rank test). Статистически значимое различие между группами по отельным показателям оценивали по тесту ч² и критерию Стьюдента.

Научная новизна и практическая значимость

На большом клиническом материале проведено сравнительное изучение течения заболевания у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями средостения.

Оценены разрешающие возможности методов уточняющей диагностики, выработана рациональная их последовательность. Обобщены и систематизированы результаты комплексной диагностики опухолей средостения, и разработан алгоритм диагностического поиска с предложением схемы для индивидуального определения показаний к применению специальных методов диагностики.

Разработана адекватная лечебная тактика и обоснован выбор наиболее эффективных методов в зависимости от нозологической формы опухоли.

Получены данные, позволяющие определить показания к радикальному хирургическому, комбинированному методам лечения больных опухолями средостения с учетом современных возможностей клинической онкологии.

Изучены сроки и частота возникновения рецидивов заболевания в зависимости от клинических, морфологических и других характеристик опухоли средостения, а также факторов влияющих на прогноз лечения.

Полученные результаты позволяют определять диагностическую и лечебную тактику у больных с опухолями средостения с учетом современных принципов клинической онкологии.

Внедрение результатов исследования в практику хирургического лечения больных опухолями средостения позволит повысить радикальность операций, улучшить результаты хирургических вмешательств.

Апробация работы

Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены 25 сентября 2007 г. на совместной конференции отделений хирургического торакального, диагностики опухолей, рентгенодиагностического, эндоскопии, патологоанатомического, химиотерапии гемобластозов, клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Кафедр онкологии: факультета подготовки научно-педагогических кадров ММА им. И.М. Сеченова; РМАПО; Российского Государственного Медицинского Университета; факультета последипломного образования Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 510 страницах машинописного текста и состоит из 6 частей, в состав которых входят 5 глав собственных наблюдений с заключениями и выводами для каждой главы и списка литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы содержит 305 отечественных и 576 зарубежных источников.

Содержание диссертационного исследования

опухоль средостений нозологический

Опухоли вилочковой железы

Опухоли вилочковой железы (85 больных) составили 16,9% солидных новообразований средостении. 77 пациентов имели различные гистологические формы тимом т.е. органоспецифические опухоли (I группа). Пациенты II-ой группы представлены карциноидом (4), кистой (3) и гиперплазией тимуса (1). Мужчин было 47 (55,3%), женщин - 38 (44,7%), в возрасте от 19 до 70 лет.

Новообразования вилочковой железы чаще локализовались в верхнем отделе переднего средостения - у 61 (79,2%) больного; у 15 (19,5%) - процесс распространялся на два отдела (верхний и средний) переднего средостения, у 1 - занимал весь гемиторакс.

Клиника и диагностика

Длительность клинических проявлений заболевания колебалась от 2 мес. до 3 лет. В 29,9% случаев заболевание протекало бессимптомно. Основными клиническими признаками являлись кашель, боли за грудиной и чувство сдавления, а симптомы миастении отмечены у 4 (4,7%) больных.

Наибольшую информацию о наличии заболевания вилочковой железы, его характере, распространении поражения обеспечивает МР-томография, чувствительность и специфичность которой составили 96,8% и 97,7% соответственно. Сопоставление результатов цитологического и гистологического исследования материала трансторакальной пункции выявило совпадение в определении характера патологических новообразований вилочковой железы в 54,5% случаев, а расхождение отмечено в 11,7%. Диагностическая чувствительность цитологического метода составила 87,3%, а специфичность - 94,5%.

При тимомах не всегда наблюдается соответствие между гистологическим строением опухоли, характером её роста и клиническим течением заболевания. Тем не менее, выделение доброкачественных и злокачественных тимом необходимо с точки зрения оптимизации лечебной тактики, определения прогноза заболевания. Доброкачественные опухоли выявлены у 38 (44,7%), злокачественные - у 47 (55,3%) человек. У мужчин почти в два раза чаще отмечались злокачественные, а у женщин доброкачественные новообразования вилочковой железы. Распределение больных с доброкачественными и злокачественными тимомами в зависимости от гистологического типа (по классификации ВОЗ, 2004) представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика основных форм тимом

Гистологический тип	Всего	Доброкачественные	Злокачественные
Веретеноклеточный (А)	11 (14,3%)	10 (90,9%)	1 (9,1%)
Лимфоидный (В1)	14 (18,2%)	13 (92,8%)	1 (16,7%)
Смешанный (АВ, В2)	22 (28,5%)	10 (45,4%)	12 (54,5%)
Эпителиальный (В3)	20 (25,9%)	5 (25,0%)	15 (75,0%)
Тимома	6 (7,8%)	-	6 (100%)
Рак тимуса (тип С)	4 (5,3%)	-	4 (100%)

Проведенное обследование и объем хирургического вмешательства с последующим гистологическим исследованием позволили корректно оценить распространенность опухолевого процесса в соответствии с классификацией A. Masaoka в модификации Y. Shimosato и K. Mukai (1997).

Из 40 оперированных больных тимомами I-II стадии, доброкачественное клиническое течение было у 34 (85%), злокачественное - у 6 (15%) пациентов с тимомами типа В1, В2, В3. Практически все больные тимомами III стадии (кроме одного) имели злокачественное клиническое течение заболевания. Пациенты с веретеноклеточной (1) и лимфоидной (1) тимомой оказались в III стадии заболевании со злокачественным течением. В IVб стадии заболевании выявлены больные с эпителиальной (1), лимфоэпителиальной тимомой (1) и раком тимуса (1).

Таким образом, злокачественный потенциал тимом коррелирует с размером опухоли, инвазивным ростом и гистологической формой (ВОЗ).

Хирургическое и комбинированное лечение больных органоспецифическими опухолями вилочковой железы

Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении больных новообразованиями вилочковой железы. Это положение справедливо как для чисто хирургического, так и для комбинированного методов лечения.

Из первой группы (тимомы) оперированы 62 (80,5%) больных. Остальным больным (15) из-за распространенности опухолевого процесса проведено консервативное лечение.

Из 8 больных органонеспецифическими опухолями тимуса (II группа), 7 выполнена операция в объеме удаления опухоли, 1 - диагностическая торакотомия с последующей химиолучевой терапией.

В целом из 70 оперированных больных 49 (70%) выполнены различные варианты удаления опухоли, 15 (21,4%) - комбинированные операции. Радикально оперировано 59 (84,3%,) больных; в 6 (8,5%) случаях хирургическое вмешательство было эксплоративным. Резектабельность составила 91,5%. Остальным больным (15), как и больным после пробной торакотомии (6), проведено консервативное лечение.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при новообразованиях вилочковой железы является тимомтимэктомия (ТТЭ) - удаление всей вилочковой железы с жировой клетчаткой и лимфоузлами переднего средостения. Такой объем имели 44 операции. У 15 пациентов с инвазией опухоли в окружающие структуры средостения выполнены расширенно-комбинированные тимомтимэктомии. Паллиативная тимомтимэктомия произведена 5, пробная торакотомия - 6 пациентам.

Из всех оперированных больных (70) у 56 операция выполнена через боковую торакотомию (справа - 41, слева - 15), у 1 - через двухстороннюю торакотомию, у 4 - через полную продольную стернотомию и у 3 - комбинированным доступом.

Из 62 оперированных больных тимомами радикальные операции выполнены 52 (83,8%), паллиативные 5 (8,1%) и пробные - 5 (8,1%) пациентам.

Типичный вариант ТТЭ при тимомах типа А, В1 АВ, и В2 составил 51,6% (32 операции), что значительно выше, чем при тимомах типа В3, раке тимуса - 11,3% (7 операций). Частота расширенно-комбинированных операций значительно выше при более инвазивных формах роста опухоли, особенно при тимомах типа В2, В3 и раке тимуса - 16,2% (9 операций).

При тимомах типа А и В1 хирургическое лечение было радикальным у 24 из 25 больных (96%), из них расширенно-комбинированные операции - у 3 пациентов. При тимомах типа АВ, В2, В3, С и без определения гистологической формы (37 больных) радикально оперировано 28 (75,6%), паллиативно - 4 и 5 больным выполнены пробные операции. Значительную часть - 10 (27%) составили расширенно-комбинированные операции.

Анализ факторов влияющих на характер оперативного вмешательства показал, что с увеличением индекса символа Т, шанс на выполнение радикальной операции уменьшается и увеличивается число паллиативных и пробных операции.

Большинство оперированных больных - 70,2% (40 из 57) получили радикальное хирургическое лечение при I и II стадии заболевания, из них 85% (34 из 40) с тимомами типа А, В1 и АВ, а 15% (6 из 40) - при тимоме типа В3, С. При Ш и IV стадии оперировано всего 29,8% (17 из 57), в основном при тимомах типа В2 (6), В3 (6) и С (3); только 2 больных с тимомами типа А и В1 оперированы при III стадии заболевания.

При I и II стадии проведено наибольше количество радикальных оперативных вмешательств (36 больных - 90%), а комбинированное лечение (операция + Л/Т) только у 4 (10%), а при III и IV стадии эти показатели ниже: хирургическое лечение выполнено у 10 больных (58,8%), а комбинированное (операция + Л/Т + Х/Т) - у 7 (41,2%). Частота паллиативных операций составила 29,4%.

Из 57 оперированных больных дополнительное лечение (лучевая и химиотерапия) проведено 11 (19,25%) пациентам. В основном комбинированное лечение проведено пациентам с II (3 б-ых), Ш (4), IVа, б (3) стадиями тимомы типа В2, В3 и С. Послеоперационную лучевую терапию получили 8 больных тимомой типа В2, В3, C при I (1), II (2) и III-IV (5) стадии заболевания.

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения тимом

Оценены отдаленные результаты хирургического лечения 46 больных тимомой (5 больных умерли в раннем послеоперационном периоде). Более 3 лет после радикального хирургического лечения прожили 84,8% (39 из 46), более 5 лет - 82,6% (38 из 46) и более 10 лет - 73,9% (34 из 46). Таким образом, первые 5 лет после операции являются критическим сроком, поскольку 89,5% пациентов, переживших этот срок, живут более 10 лет.

Показатели общей выживаемости радикально оперированных больных тимомой без регионарных метастазов в зависимости от значения символа Т иллюстрирует табл. 2.

Таблица 2. Общая выживаемость в зависимости от стадии (ТNМ)

Срок наблюдения	Выживаемость
	Т1N0М0 (n=26)	T2N0M0 (n=10)	T3-4N0M0 (n=10)
1 год	100%	100	70,0%
3 года	100%	90,0%	65,0%
5 лет	100%	90,0%	60,0%
10 лет	100%	63,0%	40,0%

Показатели 5-летней выживаемости в анализируемых группах (100%, 90% и 60,0%) достоверно различаются (р<0,05), что подтверждает влияние степени инвазии опухоли на общую выживаемость.

Оценка отдаленных результатов лечения больных в зависимости от наличия или отсутствия инвазии плевры выявила достоверное прогностическое значение данного фактора. Из 17 больных с опухолью размерами более 10 см у 10 пациентов выявлена инвазия медиастинальной плевры. При инвазии плевры общая выживаемость к 3 годам составила 51%, а к 5 снизилась до 20%, что было достоверно ниже данных показателей в группе больных без инвазии плевры.

Значительный интерес представляет оценка влияния гистологического типа тимомы на результаты лечения. При тимомах типа А и В1 отдаленные результаты лечения можно считать удовлетворительными. 10 лет переживают около 90% пациентов. Для других типов тимомы 5-летняя выживаемость варьирует на уровне 64-68%%. Достоверно ухудшается данный показатель для тимом типа С - 32%. Установлено, что при I-II стадии выживаемость больных с различными гистологическими формами тимом не имеет существенных различий. Однако в более поздних стадиях (III, IVа, б) при гистологических типах тимом АВ, В2 и В3 отмечена более низкая общая выживаемость, чем при тимомах типа А, В1 (табл. 3).

Таблица 3. Выживаемость больных после хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания и гистологического типа тимомы

Стадия	Выживаемость, %
	тип А, В1 (n=25)	тип АВ, В2 (n=13)	тип В3 (n=8)
	5-летняя	10-летняя	5-летняя	10-летняя	5-летняя	10-летняя
I-II стадия (n=36)	100,0	95,3+4,5	90,0	54,0+28,4	100,0	100,0
III-IV стадия (n=10)	-	-	66,7±27,2	66,7	40	0

Прогрессирование тимомы после хирургического лечения отмечено в 17,1% (7 больных из 41) наблюдений. В основном оно было выявлено при II, III степени инвазии эпителиальных (50% наблюдений) и лимфоэпителиальных тимом (18,2% случаев), в тоже время при веретеноклеточных и лимфоидных тимомах - значимо реже 11,1 и 7,7%% соответственно. Всем больным при прогрессировании опухолевого процесса проведена дополнительная лучевая и химиотерапия.

Отдаленные результаты хирургического лечения в целом оказались лучше результатов комбинированной терапии в связи с тем, что комбинированное лечение получали больные с распространенным опухолевым процессом, особенно при инвазивных тимомах (тип В2, В3 и С) в основном III и IV стадии. Общая и безрецидивная выживаемость при комбинированном лечении представлена в табл. 4.

Таблица 4. Выживаемость больных тимомой после комбинированного лечения

Выживаемость больных	Выживаемость (%)
	1 год	3 года	5 лет	10 лет
Общая выживаемость	100	81,8±11,6	62,5±14,8	51,1±15,9
Безрецидивная выживаемость	81,8±11,6	63,6±14,5	53,8±15,2	50,8±15,7

Анализ показывает, что частота осложнений после хирургического вмешательства при тимомах достаточно высока и составляет 27,1% из них «хирургических» - 10,0% и «нехирургических» - 17,1%. К наиболее частым «хирургическим» осложнениям относятся кровотечение (5,7%). Послеоперационная летальность составила 7,1%.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проведено 21 пациенту, которым было отказано в хирургическом лечении из-за распространенности опухолевого процесса (15) или выполнена пробная торакотомия (6). Все больные были с III и IV стадией заболевания, в основном с тимомой типа В2 (5), В3 (9) и злокачественной тимомой неясного генеза (5). Больше трети больных погибают в первые 12 месяцев (общая выживаемость 63%), только отдельные пациенты переживают 5-летний срок наблюдения (8,6%).

Выводы

1. Опухоли вилочковой железы в большинстве случаев (79,2%) располагаются асимметрично относительно средней линии в верхнем переднем отделе средостения.

2. Наиболее информативным исследованием при заболеваниях вилочковой железы является МРТ. Чувствительность и специфичность составляет 96,8% и 97,7% соответственно.

3. Основным фактором, определяющим клинические проявления, течение и прогноз тимомы, служит наличие и степень инвазивного роста. Тимомы типа В2, В3, по сравнению с тимомами типа А, В1, чаще характеризуются инфильтративным ростом за пределы капсулы и более высокой злокачественностью.

4. Хирургическое лечение является основным при тимомах - общая 5- и 10-летняя выживаемость при I стадии (Т₁N₀М₀) заболевания составляет 100%, а при II (T₂N₀M₀) и III (T₃N₀M₀) стадиях - 90,0%; 63,0% и 60,0%; 40,0% соответственно (p <0,05).

5. Тимомы с инвазией в пределах капсулы являются злокачественными по клиническому течению и требуют послеоперационного лучевого лечения.

6. Комбинированное лечение имеет преимущество перед хирургическим и является обязательным в лечении больных злокачественными тимомами.

7. При отсутствии инвазивного роста гистологическая форма тимомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения.

Практические рекомендации

Основными прогностическими факторами при лечении больных тимомой являются степень инвазии т.е. стадия заболевания и гистологическая форма опухоли. Символ «Т» остается основным фактором прогноза. Наличие у первичной опухоли характеристик, определяющих ее как Т3 и гистологический тип В3, С, является неблагоприятным фактором прогноза. Гистологический тип опухоли не оказывает влияния на отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения при I-II стадиях заболевания, однако при III стадии тимом типа В2, В3 и С прогноз значительно ухудшается. Основным методом лечения больных тимомами при I и II стадии заболевания остается хирургический, что дает 100% 5-летнюю выживаемость, при условии радикальности выполнения операции. Комбинированные операции позволяют добиться относительно удовлетворительного результата при всех гистологических формах тимом, независимо от степени инвазии опухоли, только при отсутствии имплантатов по плевре, перикарду и при отсутствии метастазов в органах переднего средостения. Стандартным доступом является продольная стернотомия. Этот доступ обеспечивает визуальный контроль за состоянием крупных сосудов и органов переднего средостения. Понятно, что радикальность вмешательства при местнораспространенной тимоме весьма условна из-за высокого риска субклинических метастазов, что оправдывает проведение комбинированного лечения, предусматривающего сочетание операции с лучевым или лекарственным воздействием. При тимомах II или III стадии в послеоперационном периоде обязательна лучевая терапия.

Нейрогенные опухоли

Мы располагаем данными о 89 (18%) больных нейрогенными опухолями средостения (39 мужчин и 50 женщин в возрасте от 14 до 62 лет). Соотношение доброкачественных и злокачественных вариантов у мужчин и женщин оказалось почти одинаковым.

Для оптимизации лечебной тактики и определения прогноза заболевания, нейрогенные опухоли целенаправленно разделили на две гистогенетические группы: опухоли, развивающийся из собственно клеток нервной ткани и новообразования из оболочек периферических нервов, которые составили самую большую группу - 75,3% (67 больных). Доброкачественные опухоли выявлены у 69,7%, а злокачественные - у 30,3% пациентов (табл. 5).

Таблица 5. Морфологическая характеристика НО средостения

Гистологический тип опухоли	Опухоли из клеток нервной ткани	Опухоли из оболочек периферических нервов	Всего n (%)
Доброкачественные:	9 (40,9)	53 (79,1)	62 (69,7)
Шваннома	-	31	31 (34,8)
Нейрофиброма	-	22	22 (24,7)
Ганглионеврома	7	-	7 (7,9)
Параганглиома	2	-	2 (2,2)
Злокачественные:	13 (59,1)	14 (20,9)	27 (30,3)
ЗООПН	-	14	14 (15,7)
Саркома Юинга/ПНЭО	5	-	5 (5,6)
Нейробластома	1	-	1 (1,1)
Ганглионейробластома	4	-	4 (4,5)
Параганглиома	3	-	3 (3,4)
ВСЕГО	22	67	89 (100%)

Для правильного решения тактических лечебных задач важно знать общие положения, отражающие особенности нейрогенных опухолей. К таковым мы относим: 1) характерную локализацию большинства нейрогенных опухолей; 2) особенности их развития и роста и связанную с этим клиническую картину.

Из 89 больных у 70 (78,7%) опухоли располагались в заднем средостении, большинство из них (58 больных 82,9%) оказались доброкачественными. У 13 (14,6%) пациентов опухоль локализовалась в переднем средостении, из них у 11 (84,6%) она была злокачественной. У 6 (6,7%) пациентов опухоли занимали весь гемиторакс (т.е. выявлены «гигантские опухоли», размерами более 15 см в диаметре), из них две оказались доброкачественными, четыре - злокачественными. Отчётливой взаимосвязи гистологической формы опухоли с её локализацией в средостении выявлено не было.

Клиника и диагностика

Клинические симптомы заболевания у большинства больных (42%) отсутствовали, а у остальных были вариабельными, при злокачественных опухолях часто имел место медиастинальный компрессионный синдром.

Для диагностики широко применяли различные лучевые методы. С помощью обычного рентгенологического исследования можно выяснить локализацию, размеры опухоли, а для уточнения топографии и соотношения опухоли с органами средостения необходимы КТ или МРТ исследования, чувствительность, специфичность и точность которых составили 89,4; 86,3; 77,2 и 100,0; 81,5; 84,6% соответственно.

Трансторакальная пункция выполнена 48 больным. В 29 наблюдениях (60,4%) цитологически предположительно диагностирована нейрогенная опухоль (без указания на конкретную гистологическую форму); у 11 (23%) пациентов определена нозологическая форма заболевании; у 3 больных диагностировано злокачественное новообразование. У 5 больных материал был неинформативен.

В целом совпадение дооперационного клинико-рентгенологического диагноза и результатов морфологического исследования удаленной опухоли отмечено у 73 из 89 больных (82%). Диагностические ошибки (у 16 - 18%) были в основном обусловлены локализацией опухоли в переднем средостении, а также нехарактерной плотностью при КТ и нетипичными рентгенологическими признаками. Однако это, не имело решающего значения для последующего хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Хирургический метод являлся основным в лечении больных нейрогенными опухолями средостения. Оперировано 86 пациентов, большинство из них радикально. Радикальные операции в основном выполнены при доброкачественных нейрогенных опухолях - 98,4% (61 из 62 больных), Только у одной больной (1,6%) выполнена паллиативная операция. При злокачественных новообразованиях из 24 оперированных, радикальные операции выполнены в 54,2% (13 пациентов из 24), а паллиативные - в 45,8% (11 больных) случаев. Только двум больным со злокачественными опухолями периферических нервов проведено комбинированное лечение (операция+химиотерапия, лучевая терапия). Двум пациентам со злокачественной шванномой и примитивной эктодермальной опухолью из-за местнораспространенного опухолевого процесса проводилась только лучевая терапия, а больной со злокачественной параганглиомой - симптоматическое лечение.

Типичный вариант операции, т.е. только удаление опухоли средостения, выполнен 70 (81,4%), а комбинированный - 16 (18,6%) пациентам. Из 62 больных с доброкачественными опухолями типичные операции выполнены 88,7% (55 больных), а комбинированные - 11,3% (7 больных). Из 24 оперированных пациентов со злокачественными новообразованиями 62,5% (15 больных) выполнены типичные операции, а 37,5% (9 больных) - комбинированные.

Заметно различается объем операций у больных с доброкачественными и злокачественными нейрогенными опухолями средостения. У последних более чем в три раза выше частота комбинированных операций (37,5% против 11,3%).

Одним из существенных условий для выполнения полноценного оперативного вмешательства, является правильно выбранный доступ, который диктуется локализацией опухоли, ее размерами, степенью вовлечения в процесс окружающих органов, сосудов и нервов. Наиболее целесообразным мы считаем боковой торакотомный доступ (у 79% больных), при котором больше оснований для правильной оценки местной распространенности и возможности удаления опухоли.

Актуальным вопросом остается лечение больных нейрогенными опухолями, растущими в форме песочных часов. Единственно эффективный метод их лечения - радикальное удаление внутригрудной и внутрипозвоночной порций опухоли с перешейком между ними. Классическим одномоментным способом удаления нейрогенных опухолей в форме песочных часов является метод N. Guleke (1916) в модификации H. Grillo et al. (1983), когда ламинэктомию сочетают с заднебоковой торакотомией, обеспечивающей визуальный контроль при удалении грудной порции опухоли. Мы успешно оперировали этим методом 4 больных, из них у 3 диагностирована шваннома, а у 1 - нейрофиброма.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных нейрогенными опухолями средостения

Оценивая отдаленные результаты хирургического лечения можно с уверенностью констатировать практически полное выздоровление пациентов с доброкачественными новообразованиями. В тоже время показатель общей выживаемости больных злокачественными нейрогенными опухолями средостения к 3 годам составляет 61,3%, а к 5 и 10 - 43,2 и 33,0%% соответственно. Медиана выживаемости в этой группе - 54,0 мес. (рис 1).

Очевидна лучшая выживаемость больных после радикальных хирургических вмешательств (рис. 2). Так уже к первому году общая выживаемость пациентов после паллиативных вмешательств составляет 54,5% против 100% после радикальных операций. В дальнейшем в обеих группах отмечается снижение данного показателя и к 5 годам из пациентов после радикальных операций живы 66,2%, а из больных с паллиативным пособием только 18,1%. В последующие сроки наблюдения общая выживаемость в подгруппах выходит на постоянный уровень и к 10 годам составляет 55,9% (радикальные операции) и 9,1% (паллиативные) (р<0,05).



Рис. 1. Общая выживаемость больных доброкачественными и злокачественными нейрогенными опухолями средостения

Рис. 2. Общая выживаемость больных в зависимости от характера оперативного вмешательства

Анализ безрецидивной выживаемости пациентов со злокачественными нейрогенными опухолями в зависимости от радикальности хирургического вмешательства показал, что в группе больных с паллиативным пособием к концу первого года наблюдения в 72,8% случаев зарегистрирован продолженный рост опухоли, а в группе пациентов с радикальным оперативным лечением - 16% (р<0,02). К 3 годам у всех больных с паллиативными операциями выявлено прогрессирование. В то же время среди пациентов злокачественными нейрогенными опухолями с радикальным хирургическим вмешательством лишь в 24,9% наблюдений выявлен рецидив. Дальнейшее наблюдение за подгруппой с радикальными операциями показало, что безрецидивная выживаемость к 4 годам достигает 53,6% и не снижается вплоть до окончания 10-летнего периода наблюдения.

В настоящее время ни у кого не возникает сомнений в возможности и целесообразности хирургического лечения больных с рецидивами нейрогенных опухолей средостения. Как и при первичном новообразовании, хирургический метод является единственным, позволяющим достичь полной или частичной ремиссии. У 62 больных с доброкачественными опухолями рецидивы заболевания возникли только в 4,8% случаев (3 больных подверглись повторному хирургическому лечению); а у 24 пациентов со злокачественными новообразованиями - в 79% (19 больных). У 11 из них, выполнены повторные операции, общая 3- и 5-летняя выживаемость составила 70,8% и 38,6% соответственно. Остальным больным (8) проведено только химиолучевое лечение. Общая 3- и 5-летняя выживаемость в этой группе составила 25,0% и 12,5% соответственно. Т.о. с уверенностью можно констатировать преимущество хирургического метода при рецидивах, по сравнению с консервативной терапией (разница статистически достоверна при сравнении 3-летней выживаемости, р<0,05).

После хирургического вмешательства при нейрогенных опухолях частота хирургических осложнений составила 19%. Это закономерно связано с объемом проводимых операций и их травматичностью. К наиболее важным «хирургическим» осложнениям относится кровотечение. Из интраоперационных осложнений специфическими следует считать кровотечение из ложа удаленной опухоли.

Расширение объема операции при нейрогенных опухолях достоверно не влияло на частоту послеоперационных осложнений по сравнению с типичными операциями в целом.

Выводы

1. Нейрогенные опухоли средостения имеют характерную локализацию, позволяющую предполагать их нозологическую структуру - в 79% они локализуются в заднем средостении, чаще (83%) имеют доброкачественный характер с медленным ростом. В переднем средостении нейрогенные новообразований локализуются редко, и в 85% они имеют злокачественный характер.

2. Мультиспиральная КТ и МРТ с внутривенным контрастированием обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью - 89,4; 86,3; 77,2 и 100,0; 81,5; 84,6%%% соответственно.

3. Нейрогенные опухоли протекают бессимптомно почти у половины (42%) больных. Злокачественные варианты по сравнению с доброкачественным, характеризуются инфильтрирующим ростом и часто проявляются медиастинальным компрессионным синдромом.

4. Хирургический метод является основным в лечении больных нейрогенными опухолями средостения. При доброкачественных новообразованиях он обеспечивает благоприятные отдаленные результаты. Рецидивы заболевания возникают у 4,8% больных, что является показанием к повторным операциям.

5. 3-, 5- и 10-летняя общая выживаемость оперированных больных со злокачественными нейрогенными опухолями составляет 61,3; 43,2 и 33,0% соответственно. После радикальных хирургических вмешательств в течение первого года наблюдения у 16% пациентов отмечен продолженный рост опухоли, а после паллиативных - у 72,8%.

6. Паллиативные операции оправданы при осложненном течении заболевания хотя и сопряжены с большим операционным риском.

7. При рецидивах заболевания оправдано повторное (многократное) хирургическое вмешательство. Общая 3- и 5-летняя выживаемость больных данной группы составляет 70,8% и 38,6% соответственно; при консервативном лечении - 25,0% и 12,5% соответственно.

Практические рекомендации

Хирургическое лечение доброкачественных нейрогенных опухолей обеспечивает благоприятные отдаленные результаты. При злокачественных новообразованиях хирургическое лечение является ведущим. Проведение послеоперационной лучевой или химиотерапии показано на II этапе лечения при сомнении в радикализме операции, выявлении значительной распространенности опухоли. Назначение дополнительной лучевой или химиотерапии обосновывается сведениями о патоморфозе опухолей и достижении опухолевой регрессии. Паллиативные операции оправданы при осложненном течении заболевания в связи с невозможностью проведения или неэффективностью химиолучевой терапии. При проявлении прогрессирования опухолевого процесса, повторные операции (многократные) выполнимы у части больных и позволяют добиться продления жизни. Являясь по сути циторедуктивными, они создают благоприятные условия для дополнительной противоопухолевой терапии, устраняют тяжелые осложнения и улучшают качество жизни пациентов.

Мезенхимальные опухоли

В наших наблюдениях мезенхимальные опухоли (52 больных) составили 10,3% новообразований средостения и были представлены различными гистологическими формами: сосудистые опухоли - 17 (32,6%); жировые - 15 (28,8%); фибробластические - 6 (11,5%) и фибргистиоцитарные - 2 (3,8%); костно-хрящевые - 5 (9,6%); мезенхимома - 2 (2,8%); опухоли скелетных мышц - 1 (1,9%); синовиальная саркома - 1 (1,9%); саркома неясного генеза - 3 (5,8%).

В группе больных с сосудистыми, жировыми, фибробластическими новообразованиями доброкачественные опухоли составили 42,3% (22 больных), а злокачественные - 57,7% (30 больных).

Чаще заболевали женщины - (34 - 65,4%), возраст колебался от 16 до 72 лет. У мужчин чаще встречались злокачественные опухоли - 66,7% (12 человек).

Клиника и диагностика

Несмотря на все усилия по совершенствованию методов ранней диагностики, большинство больных поступали на лечение с местнораспространенным опухолевым процессом. Ведущими симптомами являлись: чувство сдавления, боли в грудной клетке, выявляемые у 97,6% больных. Полноценную и исчерпывающую диагностическую информацию о распространенности опухолевого процесса можно получить при КТ и МРТ исследовании, чувствительность, специфичность и точность которых составили 90,2; 87,4; 78,4 и 100,0; 82,2; 82,8% соответственно.

Лечение

Лечение мезенхимальных опухолей средостения, особенно злокачественных, представляет собой сложную проблему. Учитывая низкую эффективность химиолучевой терапии, только хирургическое лечение может улучшить отдаленные результаты. Оперативные вмешательства при этих опухолях отличаются большой сложностью, что обусловлено, как правило, распространенностью опухоли. Из 52 больных хирургическое лечение проведено 40 пациентам, консервативное - 12. В плане дополнительного лечения только 7 проведена пред- или послеоперационная химиолучевая терапия.

Всем пациентам с доброкачественными новообразованиями (21) выполнена радикальная операция. Больным злокачественными опухолями (19) в 58% случаев выполнены паллиативные операции с дополнительной с химиолучевой терапией в 7 случаях.

В группе пациентов с доброкачественными мезенхимальными опухолями (22) выполнены в основном типичные операции 19 (90,5%). В группе пациентов со злокачественными новообразованиями (30) выполнено 12 (63,2%) типичных и 7 (36,8%) комбинированных операций, практически в 4 раза больше, чем при доброкачественных опухолях (р=0,05).

Выбор оперативного доступа в основном определялся локализацией опухоли. У 73% применялась боковая торакотомия.

У оперированных пациентов опухоль локализовалась в основном в переднем средостении (преимущественно в верхнем (11), верхне-среднем (8) и среднем (5) его отделе); у 10 больных она располагалась в задне-нижнем средостении, а у 6 - занимала почти весь гемиторакс.

Все больные с доброкачественными опухолями после хирургического лечения наблюдались от 5 до 10 лет и более без рецидива заболевания.

После хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями (19), рецидив опухоли выявлен у 13 (68,4%), из них смешанный вариант (локорегионарный и отдаленные метастазы) - у 6 (46,2%), только локорегионарные рецидивы - у 7 (53,8%). После паллиативного вмешательства (11) рецидив заболевания отмечен у 9 (81,8%) пациентов, а после радикального - у 4 (50%).

В группе больных, которым выполнена заведомо паллиативная операция с последующей химиолучевой терапией, продолженный рост выявлен в 38,5% случаев, а в группе без дополнительной терапии - в 61,5% случаев (р=0,2).

Пациенты с рецидивами заболевания (13) подвергались повторному хирургическому лечению, некоторые (2) оперированы 3-4 раза. Семи больным с локальными рецидивами после удаления рецидивной опухоли проведена дополнительная химиолучевая терапия (5) или только химиотерапия (2).

Повторные операции сложны, и имеют ряд особенностей, отягощающих саму операцию и течение послеоперационного периода. Эти вмешательства выполняют в условиях измененных анатомо-топографических взаимоотношений органов средостения, на фоне выраженного рубцово-спаечного процесса. Они сопровождаются техническими трудностями и зачастую резекцией соседних органов. Противопоказанием к оперативному лечению рецидивов являлись местная распространенность опухоли, отдаленные метастазы и совокупность отягощающих функциональных факторов.

Консервативное лечение при злокачественных новообразованиях получили 11 больных: с ангиосаркомой (5), липосаркомой (1), фиброзной гистиоцитомой (1), хондросаркомой (1) и опухолями неясного генеза (3). Только в одном случае - при гемангиоме средостения проведено лучевое лечение. При обследовании пациентов был выявлен местно распространенный опухолевый процесс, а у двух - гигантские опухоли. 10 больным проводилась химиолучевая (из них у двух - после пробных операций), и у одного - только симптоматическая терапия. Несмотря на адекватность проведенного консервативного лечения, больные погибли в основном в течение года от отдаленных метастазов в легких, печени.

Отдаленные результаты

Показатели общей и безрецидивной выживаемости при доброкачественных мезенхимальных опухолях средостения стремятся к 100%. При злокачественных - первый год наблюдения переживает лишь половина пациентов (53,3%), а к 3 годам живы лишь четверть от заболевших. К 5 годам общая выживаемость составляет 19,5% и в дальнейшем этот показатель практически не изменяется.

Из 19 пациентов, получивших хирургическое лечение, первый год без рецидива прожили 4, а в случае только консервативной терапии у всех выявлен продолженный рост опухоли.

Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения - 68,4; 42,1 и 30,8% соответственно. Химиолучевая терапия, в плане комбинированного лечения, не привела к изменениям отдаленных результатов. При консервативной терапии год пережил 27,2% больных, а до 2 лет не дожил не один пациент (рис. 3).

В случаях, когда удавалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство, годичная безрецидивная выживаемость составила 50%, а в подгруппе с паллиативными операциями всегда отмечался продолженный рост опухоли.



Рис. 3. Общая выживаемость больных злокачественными мезенхимальными опухолями в зависимости от вида лечения

Так же достоверно различалась общая выживаемость в зависимости от радикальности проведенного вмешательства: после радикальных операций 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 75; 62,5 и 48,6% против 63,6; 27,2 и 18,1% соответственно при паллиативных (рис 4).

Рис. 4. Общая выживаемость больных злокачественными мезенхимальными опухолями в зависимости от характера операции

Оценивая 3-, 5- и 10-летние данные общей выживаемости с уверенностью можно констатировать необходимость хирургического метода в комплексе лечения при рецидивах (даже многократное удаление рецидивных опухолей), так как некоторые больные живут от 3 до 12 лет (рис. 5). Сравнение общей выживаемости в данных подгруппах выявляет достоверное её увеличение в группе пациентов с хирургическим этапом лечения.

Рис. 5. Выживаемость больных злокачественными мезенхимальными опухолями после повторной операции

«Хирургические» осложнении выявлены у 27,5% (11 из 40) больных, большинство из которых приходилось на долю кровотечений. У 3 больных интраоперационная кровопотеря составила более 1000 мл (у одного около 4000 мл), что потребовало гемотрансфузии и экстренной коррекции с помощью аппарата «Cell Saver». Осложнения со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы отмечены у 26,7%.

Анализ непосредственных результатов показал, что у пациентов с расширенными вмешательствами не отмечено явного увеличения послеоперационных осложнений по сравнению со стандартными (типичными) операциями - 38,7% и 33,3% соответственно. Двое больных умерли от ТЭЛА.

Выводы:

1. Мезенхимальные опухоли средостения группа морфологически различных новообразований. Клиническая симптоматика зависит от характера, локализации и размеров опухоли.

2. Злокачественные фибробластические, фиброгистиоцитарные и сосудистые опухоли характеризуются более выраженным инфильтрирующим ростом в сочетании с признаками общей интоксикации и характерным прогрессирующим нарастанием синдрома компрессии органов средостения.

3. КТ, МРТ - высокоинформативные методы диагностики мягкотканных опухолей средостения. Чувствительность, специфичность и точность исследований составляют: 90,2; 87,4; 78,4 и 100,0; 82,2; 82,8% соответственно.

4. Инвазивные методы исследования (трансторакальная пункция, видеоторакоскопия) необходимы для уточнения гистогенеза, характера поражения и определения тактики лечения.

5. Основным методом лечения больных мезенхимальными опухолями средостения является хирургический. При этом оправданы повторные и даже паллиативные вмешательства, особенно при осложненном течении заболевания: они создают благоприятные условия для дополнительной противоопухолевой терапии и позволяют добиться 5-летней выживаемости у 18,1% больных.

6. При радикальных операциях 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составляет 75; 62,5 и 48,6 против 63,6; 27,2 и 18,1% соответственно при паллиативных.

7. Основными факторами прогноза хирургического лечения больных злокачественными мезенхимальными опухолями средостения являются распространенность опухолевого процесса, а также морфологическая форма, степень дифференцировки клеток, объем и характер хирургического вмешательства.

Практические рекомендации

Хирургический метод является ведущим в лечении больных с доброкачественными и злокачественными мезенхимальными опухолями средостения. Учитывая низкую эффективность химиолучевой терапии при злокачественных опухолях, только хирургическое лечение может улучшить отдаленные результаты. Даже при распространенном опухолевом процессе оправданы паллиативные операции. Активная хирургическая тактика должна применяться и при локорегионарных рецидивах. Повторные (многократные) операции в связи с прогрессированием процесса позволяют добиться продления жизни (клинического выздоровления). Присущие этим опухолям агрессивный местный рост и склонность к многократным рецидивам после хирургического лечения, позволяют рассчитывать на удовлетворительные результаты только при проведении комбинированного лечения с включением неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапии. Каждую составляющую лечения следует использовать в полном объеме, постоянно развивая и совершенствуя.

Внегонадные герминогенные опухоли (ВГО)

Мы наблюдали 114 (22,7%) пациентов с внегонадными герминогенными опухолями средостения: мужчин - 97 (85,1%), женщин - 17 (14,9%) в возрасте от 14 до 72 лет, средний возраст - 26,1 года. Семинома диагностирована в 17,5%, несеминома - в 64,9%, зрелая тератома - в 11,4%, дермоидная киста - 6,2% наблюдений. При несеминомных ВГО элементы хориокарциномы обнаружены у 3 (2,6%), эмбрионального рака - у 4 (3,5%), опухоли желточного мешка - у 11 (9,6%) пациентов. Типичной локализацией ВГО оказалось переднее средостение, преимущественно верхний и средний отдел - у 98 больных (86%), заднее средостение - у 4 (3,5%) и весь гемиторакс - у 12 (10,5%) пациентов.

Клиника и диагностика

Осиплость и синдром сдавления верхней полой вены следует считать патогномоничными для различных по гистогенезу злокачественных ВГО, локализующихся в верхнем переднем средостении. При этом клиническая манифестация заболевания начинается с проявления симптомокомплекса «верхней полой вены» и прежде всего с отека лица и шеи.

Чувствительность, специфичность и точность с КТ, МРТ грудной клетки при ВГО составили 92,4; 88,6; 79,5 и 100,0; 83,5; 87,8% соответственно.

С целью верификации диагноза ВГО средостения 24 (21,1%) больным выполнена хирургическая (парастернальная медиастинотомия, торакоскопия) а 46 (40,3%) - пункционная биопсия. Злокачественный характер опухоли установлен у 65% пациентов, правильный гистогенез опухоли - у 32% при цитологическом и у 28% больных при гистологическом исследовании. В 63 наблюдениях материал для гистологического исследования получен во время хирургического удаления опухоли. Морфологическая верификация диагноза имелась у всех 114 пациентов: цитологическая - у 17 (14,9%), гистологическая - у 97 (85,1%). Повышение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови больных ВГО средостения выявлено в 47,7% наблюдений.

После проведенного комплексного обследования при зрелых тератомах правильно установлены локализация и доброкачественный характер процесса у 97%, гистогенез - у 57%. При злокачественных опухолях правильную локализацию установили у 93%, характер опухоли - у 92%, а гистогенез - у 82% больных.

Распространенность опухолевого процесса при ВГО

Опухоли в основном локализовались в переднем средостении, Диссеминация внегонадной семиномы средостения выявлялась реже, чем у пациентов со злокачественными несеминомными опухолями -15,0 и 40,5% соответственно. У 44,6% больных внегонадной злокачественной несеминомой опухолевое поражение сочеталось с метастазированием в легкие. В 63,6% случаев отмечено вовлечение только одного легкого. У 45,5% больных диагностированы множественные очаги. Сочетание первичного поражения средостения с метастазами на плевре диагностировано у 6,8% больных. Внегонадные злокачественные несеминомные опухоли являлись причиной появления плеврального выпота в 32,4% наблюдений, в основном, с одной стороны (91,3%). Экстраторакальные метастазы внегонадных злокачественных несеминомных опухолей средостения выявлены в 40,5% наблюдений. Достоверных различий частоты лимфогенного и гематогенного метастазирования не выявлено. Наиболее частой локализацией метастазов являлись надключичные лимфатические узлы (30,0%), печень (30,0%) и кости (20,0%). Кроме того, в ряде случаев диагностировали поражение мягких тканей (13,3%), забрюшинных (13,3%) и шейных лимфоузлов (12,9%), подмышечных лимфоузлов (6,7%), почек (3,3%) и бронхов (3,3%).

...