Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)

14.00.36- Аллергология и иммунология

Осина Ирина Геннадьевна

Москва - 2007

Список сокращений

АИЗ -аутоиммунные заболевания

АЛГ -антилимфоцитарный глобулин

АлТКМ -аллогенная трансплантация костного мозга

Ал ТСКК - аллогенная трансплантация стволовых кроветворных клеток

АНФ -антинуклеарный фактор

АТ -аутологичная трансплантация

АТКМ - аутологичная трансплантация костного мозга

БАСК -бактерицидная активность сыворотки крови

ВИСТ -высокодозная иммуносупрессивная терапия

ГКС -глюкокортикостероиды

ГМ- КСФ -гранулоцитарный-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ДНК -дезоксирибонуклеиновая кислота

ECLAM -European Consensus Lupus Activity Measurement

ЕВМТ -Европейская группа трансплантации костного мозга

ЕULAR -Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями

Ig - иммуноглобулин

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА -ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СКВ - системная красная волчанка

SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

СКК - стволовые кроветворные клетки

СРБ - С-реактивный белок

ТКМ -трансплантация костного мозга

ТСКК - трансплантация стволовых кроветворных клеток

УЗИ -ультрозвуковое исследование

ФНО -фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ - циклооксигеназа

ЦФ - циклофосфан

ЭхоКГ - эхокардиограмма

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Поиск новых подходов к диагностике и лечению аутоиммунной патологии (СКВ, РА) определяется их распространенностью, тяжестью течения, нередко приводящие к ранней инвалидизации и летальности.

Аутоиммунные болезни поражают 5-7% населения земного шара, чаще развивается у женщин. чем у мужчин, как правило, в молодом возрасте (Рытикова Н.С., 2000). Распространенность СКВ в европейской популяции - 30 - 40 на 100000 населения (Насонова В.А., 2000). Частота РА в популяции составляет 1%, у 10% больных наблюдается «злокачественное течение заболевания» (Насонов Е.Л., Балабанова Р.М., 2002).

По утверждению ряда авторов H.J. Коlb et al. (1995), W.P. МсGuire et al. (1996) аутоиммунные заболевания (АИЗ) объединяются в одну группу на основании общих особенностей патогенеза, и подходов к лечению, основой которой является иммуносупрессивная терапия. Общим звеном в патогенезе АИЗ являются нарушения в иммунной системе, приводящие к развитию поликлонального иммунного ответа на собственные антигены (в этом ответе участвуют В-, Т- лимфоциты и макрофаги) (Насонов Е.Л., 2001, Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). В связи с тем, что все клетки иммунной системы происходят из единой стволовой клетки, имеется концепция о развитии АИЗ вследствие дефектов стволовых кроветворных клеток (СКК) или их ближайших потомков (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004).

В последние годы все шире внедряются новые методы лечения, среди которых наиболее сложный - высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВИСТ с АТ СКК). В ее проведении используют СКК с целью «репрограммирования» иммунной системы. Вводят большие дозы цитостатиков или проводят общее облучение, что вызывает гипоплазию или аплазию нормального гемопоэза и клеток иммунной системы, с последующим введением собственных СКК, вызывающих восстановление кроветворения и клеток иммунной системы (Brunner M. et al., 2001, Вермель А.Е., 2004). Работами ряда авторов установлено, что ВИСТ c АТ СКК эффективна в отношении клинико-лабораторных проявлений СКВ и РА (McSweeney P., Furst D., 1997, Tyndall A., Gratwohl A., 1997). Это дает основание предположить, что клиническая эффективность ВИСТ с АТ СКК связана с ее воздействием на важные звенья патогенеза болезни, однако целенаправленного изучения иммунологических эффектов ВИСТ с АТ СКК при СКВ и РА до сих пор не проводилось.

Существенным пробелом явилось и то, что до настоящего времени не сравнивали эффективность традиционной схемы лечения и применения ВИСТ с АТ СКК у данной категории больных с использованием международных критериев EULAR по оценки эффективности лечения.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения специальных исследований направленных на изучение различных схем лечения и оценки дальнейших исходов у больных с аутоиммунной патологией.

Цель исследования - определение роли и места высокодозной иммуноссупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток, а также выявление возможных механизмов лечебного действия данного метода при включении в терапию СКВ и РА.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

Изучить наследственную предрасположенность и факторы риска возникновения СКВ и РА.

Расширить представления о патогенезе СКВ, РА на основании исследования гематологических, биохимических и иммунологических показателей.

Выявить лабораторные особенности течения СКВ в зависимости от пола и возраста и при РА - в зависимости от течения и наличия ревматоидного фактора.

Провести статистический анализ по оценке влияния традиционной медикаментозной терапии при СКВ и РА на клиническую картину, гематологические и иммунологические параметры, исходы при этом лечении.

Сравнить результаты лечения больных СКВ и РА традиционными способами и с использованием ВИСТ с АТ СКК.

Определить предикторы лабораторно-иммунологического контроля при СКВ и РА на основе изучения гематологических, биохимических и иммунологических показателей и создания математических моделей (моделирование «реакции» на заболевание и моделирование «реакции» на традиционную схему терапии).

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных СКВ и РА до и после применения ВИСТ с АТ СКК. На основе системного подхода выполнен многофакторный анализ течения СКВ в зависимости от пола, возраста. Изучено состояние иммунологической реактивности в зависимости от наличия ревматоидного фактора и вида течения при РА.

Впервые проведено сравнение и оценка эффективности и исходов традиционных схем лечения СКВ и РА с применением ВИСТ с АТ СКК. Обоснована необходимость применения ВИСТ с АТ СКК при АИЗ.

На основании проведенных исследований создана новая программа современного лечения больных СКВ и РА с применением клеточных технологий, с учетом длительности заболевания.

Определены предикторы клинико-иммунологического контроля при СКВ и РА, участвующие в формировании аутоиммунной патологии.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволили:

- установить гематологические, биохимические и иммунологические особенности хронического воспаления у больных СКВ в зависимости от пола и возраста; у больных РА - в зависимости от вида течения и клинико-иммунологической характеристики;

- определить место ВИСТ с АТ СКК в комплексном лечении больных СКВ и РА, позволяющее достичь позитивных результатов в исходах заболеваний;

- создать организационную модель нового лечебного учреждения по применению новых технологий в лечении АИЗ - государственное унитарное предприятие Самарской области «Поволжский банк гемопоэтических клеток», учрежденное губернатором Самарской области, МЗ Самарской области, департаментом по имуществу 14.02.2003 г;

- разработать комплексную диагностику, тактику лечения с применением новых технологий, что позволяет улучшить исходы лечения СКВ, РА, увеличить продолжительность ремиссии заболевания, сократить сроки лечения больных в стационаре;

- результаты лечения дополнили показания к применению ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания и оценки эффективности лечения по индексу SLEDAI.

Внедрение результатов исследования

Предложенные подходы к диагностике и лечению АИЗ (при СКВ и РА - применение клеточных технологий) использованы в работе ревматологического отделения, гематологии и трансплантации костного мозга, хирургии крови, иммунологической и цитологической лабораторий Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.

Создана организационная модель оказания специализированной помощи больным АИЗ, утвержденная на коллегии Главного Управления здравоохранения Администрации Самарской области 5 июня 2000 г.

Впервые в составе поликлиники на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина организована модель специализированных кабинетов (ревматолог - гематолог - аллерголог - иммунолог) по наблюдению за больными страдающими аутоиммунной патологией (Приказ Управления здравоохранения Администрации г. Самара № 138 от 28.04.95, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № 443 от 23.08.06).

Внедрена программа клинико-иммунологического мониторинга здоровья больных СКВ и РА, после применения ВИСТ с АТ СКК в работу Самарского областного ревматологического центра при Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.

Изданы учебные пособия: «Основные средства и методы лечения больных с ревматическими заболеваниями», «Диагностические критерии ревматических заболеваний», «Методы диагностики аутоиммунных заболеваний». Выпущена монография «Новые технологии в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний», 2007 г.

Результаты проведенного исследования используются в преподавании при подготовке слушателей, интернов и клинических ординаторов на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института, госпитальной терапии СамГМУ, на кафедре терапии ИПО при СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность возникновения СКВ и РА зависит от наследственной предрасположенности и воздействия провоцирующих факторов, ведущим среди которых являются вирусные агенты.

2. Изменения биохимических показателей у больных СКВ неспецифичны, зависят от преобладания поражения внутренних органов и нарушения их функции. В качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание, при СКВ необходимо использовать следующие показатели: гематологические (тромбоциты, СОЭ), биохимические (-глобулины, -глобулины, креатинин) и иммунологические (CD4+, CD8+клетки, фагоцитарный показатель, комплемент). Оценка параметров, прогнозирующих вероятность наличия РА, выявила предикторы, формирующие «облик» болезни: эозинофилы, СОЭ, РФ, СРБ, -глобулины, б1-глобулины, CD4+клетки, лизоцим.

3. Увеличение количества CD4+, CD22+клеток, подавление активности фагоцитоза у больных СКВ, как до применения традиционной терапии, так и после ее проведения по сравнению со здоровыми лицами отражают преобладания изменений гуморального иммунного ответа. Ведущая роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций при РА принадлежит клеточному иммунитету в виде увеличения CD4+, CD8+, HLA-DR-клеток.

4. У женщин молодого возраста (21-30 лет) с СКВ реализуется быстрый иммунный ответ, что выражается со стороны гуморального звена - повышением уровня Ig A, Ig М, а также увеличением абсолютного значения лимфоцитов. У женщин старшей возрастной категории (41-50 лет) установлено повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но отсутствуют выраженные реакции гуморального и клеточного звена иммунного ответа.

5. Использование традиционной схемы лечения у больных СКВ и РА позволяет зафиксировать неполную клиническую ремиссию по оценке индексов активности ECLAM, SLEDAI и DAS.Применение ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ позволяет улучшить прогноз и исход в виде достижения полной ремиссии более чем у половины пациентов. У больных с РА использование ВИСТ с АТ СКК менее эффективно, чем при СКВ.

Апробация материалов работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях Самарского научного областного общества аллергологов-иммунологов, терапевтов, ревматологов ( Самара, 2000), на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ в Санкт-Петербурге (2003 г.), 13 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003 г.) и в Москве (2005 г.) на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и эксперементальной медицины» в Санкт-Петербурге (2004 г.), на IV Всемирном конгрессе по астме и IX Международном конгрессе по клинической патологии в Бангоке (2004 г.), на ежегодной школе молодых ревматологов с конференции «Актуальные вопросы практической и теоритической ревматологии» в Звенигороде (2004 г.), на Международном семинаре «Нелинейное моделирование и управление» в Самаре (2004 г.), на второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» в Новосибирске (2004 г.), на рабочем совещании «Высокотехнологичные методы лечения в гематологии, онкологии, неврологии и ревматологии. Принципы исследования качества жизни» в Самаре (2004 г.), на X и XI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2004 г., 2005 г.), на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине в Паттайе (2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» в Санкт-Петербурге (2005 г.), на

36 Всемирном конгрессе по военной медицине в Санкт-Петербурге (2005 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» в Харькове (Украина, 2005 г.), на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме к 20-летию ГУНИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в Тюмени (2005 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов в Москве 2005 г.), на конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана в Ташкенте (2005 г.), на Ежегодных (XXXVI, XXXVII, XXXVIII) итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (с 2003-2007 г.г.), на 2-ом международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» в Москве (2007 г.).

Личный вклад автора

Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, в мониторировании показателей иммунной системы и назначении базисной терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов. В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов.

Публикации по материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 13 в журналах, включенных в перечень ВАК, оформлено 3 рационализаторских предложений (авторское свидетельство № 476, 477, 495).

2. Содержание работы

Характеристика больных и методы их исследования

Для решения задач диссертационного исследования осуществлено обследование 183 пациентов ревматологического и гематологического отделений (рис.1) СОКБ им. Калинина за период с 1999 по 2003 г.г. Первую группу составили 183 пациента, среди них было 143 (78,1%) с СКВ и 40 (21,9%) с РА, получающих традиционную схему лечения.

Из данной группы была выделена 2-ая группа пациентов - 10 человек (7 (70%) больных с СКВ и 3 (30%) с РА), которым помимо традиционной терапии была выполнена ВИСТ с АТ СКК. В контрольную группу вошли 46 здоровых доноров в возрасте 35,00,6 лет.

Характерными признаками обследованных групп явилось преобладание лиц женского пола, молодого (детородного) возраста (21 -30 лет). В обеих группах больных кроме данной возрастной категории преобладали лица среднего (41-50 лет) возраста.

Больные с СКВ с традиционной схемой лечения (1 группа) составили 143 человека, среди которых 125 (87,4%) женщин, средний возраст подгруппы составил 37,61,2 года, средняя длительность заболевания - 7,20,7 лет. У мужчин больных СКВ 1 группы - 18 человек (12,6%), средний возраст составил 31,03,3 лет, длительность болезни - 4,71,2 года.

Таким образом, средний возраст больных СКВ 1 группы составил 36,80,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,860,61 года. Большинство (31,5%) это лица, болеющие до 1 года и 6,3% - это длительно болеющие (более 20 лет).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

I этап

Изучение особенностей соматического анамнеза больных СКВ, РА с уточнением наследственной отягощенности, провоцирующих факторов возникновения заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний (формирование I группы - традиционное лечение)

II этап

Клинико-функциональное и иммунологическое обследование групп здоровых и больных АИЗ, сопоставимых по полу и возрасту.

III этап

Определение показании для проведения ВИСТ с АТ СКК (формирование 2 группы пациентов с СКВ и РА - схема лечения - ВИСТ с АТ СКК).
Критерии включения для проведения ВИСТ с АТ СКК	Критерии исключения
При СКВ	При РА
Люпус-нефрит Цереброваскулит Антифосфолипидный синдром Васкулит легких ECLAM > 6 Гемолитическая анемия Тромбоцитопения	Высокая активность Серопозитивность Вовлечение > 30 суставов Отсутствие ответа на преднизалон и 2 препарата второй линии иммуносупрессивной терапии	Тяжелый инфекционный процесс Специфическая инфекция (туберкулез) Оппортунистические инфекции Отягощенный аллергологический анамнез

IV этап

Сравнительная оценка эффективности традиционной схемы лечения СКВ и РА и применения ВИСТ с АТ СКК

V этап

Выделение предикторов формирующих «облик болезни» при создании математических моделей: “реакции на заболевание” при СКВ, РА.

Рис. 1 Схема дизайна исследования

В 1 группе больных РА преобладали женщины - 34 (85,0%), средний возраст в подгруппе составил 36,92,10 года, средняя длительность болезни - 6,601,40 лет. У мужчин больных РА (1 группа) - 6 человек (15,0%), средний возраст составил 36,506,20 года, длительность болезни - 8,802,70 года.

Таким образом, средний возраст больных РА 1 группы составил 36,901,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,981,28 лет. Лица, болеющие до 1 года составили 12 человек (30,0%) и 2 человека (5,0%) - это длительно болеющие (более 20 лет).

Средний возраст пациентов 1 группы 36,800,99 года, средняя длительность заболевания - 6,880,55 лет.

Среди пациентов с СКВ (2 группа) подавляющее большинство составили женщины 5 (71,4%), средний возраст подгруппы - 24,803,10 года, длительность заболевания в среднем - 5,101,60 лет. У мужчин больных СКВ - 2 человека (28,6%), средний возраст составил 23,505,50 года, длительность болезни - 9,006,00 года. Таким образом, средний возраст больных СКВ 2 группы составил 24,402,50 года, длительность заболевания в среднем - 6,901,90 год

Большинство больных РА 2 группы составили женщины - 2 человека (66,6%), средний возраст в подгруппе - 39,0011,00 года, средняя длительность заболевания - 5,003,00 года. Среди мужчин больных РА 2 группы был 1 пациент (33,4%), возраст составил 25 лет, длительность болезни - 8 лет. Таким образом, средний возраст больных РА во 2 группе составил 34,307,90 года, длительность заболевания в среднем - 6,002,00года.

Средний возраст пациентов 2 группы - 27,602,80 года, средняя длительность заболевания - 5,901,30 лет. Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с АТ СКК составил 5,841,93 лет у больных СКВ, при РА этот период равен 6,102,10 лет. Период после наблюдения после поведения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ - 49,7 месяцев, у больных с РА - 29 месяцев.

В основу клинического обследования СКВ и РА были положены критерии диагностики заболевания, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией (Tan E.N. et al., 1982, Arnett F.C. et al., 1988), а также - критерии оценки активности болезни - Европейские критерии активности СКВ ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) и SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (Bombardier C. et al., 1992); Disease Activity Score (DAS) - для РА (Van Gestel A.M. et al., 1996). Эффективность терапии в баллах оценивалась по данным критериям до и после лечения согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) 2000 г. Для СКВ использовались индексы ECLAM и SLEDAI, для РА - DAS (Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003). Позитивный ответ на лечение заболевания определяли как уменьшение индекса активности СКВ по ECLAM на 3 балла, по SLEDAI на 6 баллов (табл.1).

Таблица 1 Ответ на лечение индексов активности СКВ (в баллах)

Индексы активности СКВ	Ответ на лечение
	Улучшение	Ухудшение
SLEDAI	-6	+8
ECLAM	-3	+4

В работе представлены следующие показатели, характеризующие индекс активности заболевания при РА:

1. Выраженность болей в суставах (ВАШ);

2. Длительность утренней скованности (мин);

3. Число болезненных и припухших суставов;

4. Функциональная активность;

5. Индекс активности болезни - DAS, в который входят 3 показателя:

- индекс Ричи, характеризующий болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 - нет боли, 1 - пациент говорит, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение - 78 баллов;

- при определении числа воспаленных (или припухших) суставов (ВС) оценивают 44 сустава: 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное его значение - 44 балла;

- скорость оседания эритроцитов (СОЭ в мм/ч).

Вычисляется индекс DAS 3 по следующей формуле:

DAS 3 = 0,54 Ч vиндекс Ричи + 0,065 Ч ВС + 0,33 ln (СОЭ) + 0,224

Значение индекса DAS ? 2,4 соответствуют I степени активности, 2,4 - 3,7 - II степени и > 3,7 - III степени.

Критерии улучшения (ответ на лечение) представлены в табл. 2

Таблица 2 Критерии улучшения (ответ на лечение) у больных РА

Исходный DAS	Уменьшение DAS
	>1,2	>0,6<1,2	<0,6
DAS<2,4	Хороший	Умеренный	Отсутствие
DAS>2,4<3,7	Умеренный	Умеренный	Отсутствие
DAS>3,7	Умеренный	Отсутствие	Отсутствие

Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования), а также результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.

Тактика ведения больных СКВ 1 группы включала системный прием ГКС (преднизолон в средней дозе 15-40 мг в сутки применялся у 72 пациентов (50,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 19 (13,3%), свыше 40 мг в сутки у 34 (23,8%) больных). В связи с недостаточной эффективностью терапии при пероральном применении стероидов, быстрым прогрессированием заболевания и выраженным нарастанием висцеральных проявлений у 92 больных СКВ (64,4%) проводилась интенсивная терапия по различным схемам: пульс-терапия ГКС (метипред) в дозе от 600 до 1000 мг, сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан в дозе от 600 до 1000 мг применялась у 26 (18,2%) больных и 3 больным (2,1%) пульс-терапия циклофосфаном в дозе 600 мг. При высокой клинико-иммунологической активности воспаления в комплекс терапевтических мероприятий включались синхронно с проведением интенсивной терапии экстракопоральные методы лечения - плазмаферез в количестве 3 сеанса с интервалом через 1 день. Всего плазмаферез получили 33 (23,1%) больных. Аминохинолиновые производные (делагил или плаквенил в дозе 0,025 по 1 таблетки 1-2 раза в сутки) использовались в лечении пациентов СКВ при неэффективности НПВП у 37 (25,9%). Дополнительные средства не оказывающие иммуносупрессивного действия были представлены дезагрегантами (курантил по 25 мг 3 раза в сутки), антикоагулянтами - введение гепарина в течение 7-10 дней от 10 тыс. ЕД до 20 ты. ЕД покожно под контролем времени свертывания крови и НПВП (диклофенак 100 мг 1-2 раза в сутки).

Схема традиционного лечение больных РА 1 группы включала в себя симптом-модифицирующие препараты (НПВП, системный прием ГКС, локальная терапия), болезнь-модифицирующие средства (сульфасалазин, метотрексат, циклофосфан) и интенсивную терапию (пульс-терапия ГКС, пульс-терапия ГКС+циклофосфаном), экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез). Всем больным РА с целью уменьшения экссудативных проявлений в суставах и купирования атралгий осуществлялся индивидуальный подбор НПВП в адекватных терапевтических дозах. В основном применялись препараты длительного действия (диклофенак, апонил) 1-2 раза в сутки, а также пироксикам по 10-20 мг/сут. При выраженном суставном синдроме назначались ГКС (преднизолон в дозе 10-15 мг/сут) у 29 пациентов (72,5%), проводилась интенсивная терапия метипредом (до 1000 мг) 12 больным РА и у 2 пациентов схема включала сочетание метипреда с циклофосфаном (до 1000 мг). С целью уменьшения местного воспалительного процесса (синовита) 9 больным РА (22,5%) проводилось внутрисуставное введение дипроспана в дозе 10-40 мг.

При не эффективности симптом-модифицирующих препаратов в комплексном лечении больных РА использовались следующие группы болезнь-модифицирующих средств: 37,5% пациентов принимали сульфасалазин от 0,5 до 2,0 г/сут, 10% - метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, в 5% случаев циклофосфан (500-1000 мсут).

С целью улучшения микроциркуляции больным РА назначали курантил по 25 мг 3 раза в сутки, а также некоторым пациентом осуществлялось введение раствора пентоксифиллина 5% по 5-10 мл внутривенно на физиологическом растворе хлорида натрия - 0,9% 200 мл. Большинству пациентов на область болезненных суставов назначались электрофорез с димексидом или бишафитом, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- магнитотерапия, сероводородные, родоновые ванны.

Схема лечения больных СКВ 2 группы включала системный прием ГКС: преднизолон применялся у 7 пациентов (100%), в средней дозе 15-40 мг в сутки у 5 человек (71,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 2 (28,6%). Интенсивная терапия синхронно с плазмаферезом осуществлялась по различным схемам у 6 больных СКВ (85,7%): пульс-терапия ГКС у 4 (57,1%), сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан применялась у 2 (28,6%) больных и 3 больных (42,8%) пульс-терапия циклофосфаном. Аминохинолиновые производные использовались в лечении пациентов СКВ у 3 (42,8%), дезагреганты у 6 (85,7%), нестероидные противовоспалительные препараты у 4 (57,1%).

Терапевтическая стратегия в лечении больных РА 2 группы до применения ВИСТ с АТ СКК включала в себя симптом-модифицирующие препараты: прием НПВП и ГКС от 15-40 мг осуществлялся у всех - 3 больных (100%), болезнь-модифицирующие средства: сульфасалазин у 2 (66,6%), метотрексат, циклофосфан и делагил применялись с одинаковой частотой у 3 пациентов (33,3%), интенсивная терапия ГКС - у 2 пациентов (66,6%).

Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с АТ СКК составило 5,84±1,93 лет у больны с СКВ, при РА этот период равен 6,1±2,1 лет. Период наблюдения после ВИСТ с АТ СКК у больных с СКВ 49,7 месяцев у больных с РА 29,0 месяцев.

Тактика выполнения ВИСТ с АТ СКК включает в себя несколько этапов:

I. Удаление CD34+ - позитивных клеток.

II. Кондиционирование:

а) ВEAM + ALG (кармустин 300 мг/м2 + вепезид 100 мг/м2 + алексан 100 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг) или

б) Флюдара + Алкеран + ALG (флюдара 50 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг).

III. Реинфузия удаленных стволовых клеток (= трансплантация стволовых клеток).

IV. Интенсивный уход за больным в течение всего времени аплазии.

V. Длительное катемнестическое наблюдение

Мобилизация аутологичных стволовых кроветворных клеток производилась нейпогеном («Roche») в дозе 8,7 -10 мг/кг/сут.

Получение СКК осуществлялось цитаферезом на аппарате «Haemonetiсs MCS» на 4 и 5 день от начала мобилизации. Криоконсервирование проводилось в программном замораживателе «Cryomed» с использованием в качестве криопротектора диметилсулфоксида в концентрации 7%. Для каждого пациента было заготовлено не менее 12,0·10⁶/кг CD34+ клеток.

Предтрансплантационное кондиционирование проводилось по стандартным протоколам: ВЕАМ+антилимфоцитарный глобулин - протокол № 1 и Флюдара+Алкеран+АЛГ - протокол № 2. Протокол № 1 был использован у 8 пациентов (80%), протокол № 2 применен у 2 больных РА.

У пациентов 2-ой группы до проведения ВИСТ с АТ СКК дополнительно проводились нижеперечисленные исследования.

Определение группы крови по системе АВО- и Rh-фактору призводили с применением стандартных гемагглютинирующих сывороток в реакции агглютинации и с использованием стандартного универсального реагента для определения Rh-фактора. Реакция Вассермана осуществлялась методом ИФА.

Микробиологический скрининг включал в себя исследование мазков из крови, зева, носа, прямой кишки, соскоба с языка на грибы рода Саndida. Вирусологическое исследование осуществлялось ИФА методом с определением вируса иммунодефицита человека, маркеров вирусного гепатитов В и С, вируса Herpes simplex, цитомегаловируса. Перед миелотрансплантацией с целью санации ротовой полости и лор -органов осуществлялся осмотр стоматологом и оториноларингологом. Пациентам с первого дня осуществлялась деконтаминация кишечника и противогрибковая профилактика. С целью подавления иммунологической агрессии все трансфузионные среды (эритроциты, тромбоциты, плазма) подвергались облучению в дозе 25 Гр.

В работе были использованы современные клинико-функциональные, биохимические, иммунологические, микробиологические, серологические и статистические методы исследования.

В ходе исследования, проводившегося перед началом и после применения различных схем лечения, определялись следующие показатели по стандартным методикам: лабораторные методы включали общее клиническое исследование крови с дополнительным подсчетом числа тромбоцитов; объем биохимических исследований включал: определение общего белка и его фракций, серомукоида, сиаловых кислот, общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины и микроэлементов (Na⁺, К⁺, Са²⁺, Cl^-). Ревматоидный фактор, С-реактивный белок определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы ORGENTEC (Германия) (Меньшиков В.В., 1997, Долгов В.В., 2003).

Иммунологические исследования выполнялись в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Ройт А., 2000).

Методы исследования клеточных параметров иммунитета включали определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, HLA-DR с использованием моноклональных антител (серии ИKО) (Барышников А.Ю.,1990) («БиоМедСпектр», Москва), конъюгированных с флуоресцеина изотионатом (FITC) и фикоэритрином (PE) и лазерного проточного цитофлюориметра FACS Calibur (BECTON DICKINSON, США) (Darzynkiewicz Z., Crissman H.A., 1990).

Показатели макрофагального звена исследовали стандартными методиками и включали определение фагоцитоза и фагоцитарного числа с частицами латекса (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995).

Идентификация и подсчет абсолютного и относительного содержания гемопоэтических стволовых клеток СD34+ в образцах периферической крови, периферической крови после стимуляции и лейкаферезных образцах осуществлялось методом проточной цитометрии с помощью набора Весtоn Dickinson Immunocytometry РгоСОUNТ™ Ргоgеnitог Сеll Еnumегаtiоn Кit.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов А-, G-, М- классов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на принципе «сэндвича» с использованием наборов антигенов к соответствующим иммуноглобулинам «IgА (IgG, IgМ) -- ИФА -- БЕСТ -- стрип», Россия. Концентрацию IgA, IgG, IgМ в пробах определяют по колибровочному графику, (согласно инструкции).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) («Индикатор», Москва) и учетом на спектрофотометре при длине волны 450 нм (Haskova V. et al., 1978).

Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана и выражали в единицах СН50. Интенсивность гемолиза регистрировали фотометрически при 540 нм.

Исследование уровня лизоцима осуществляли нефелометрическим методом с использованием фосфатного буфера и стандартов приготовления из препарата лизоцим (Козлюк А.С., Анисимова Л.А., Шройт И.Т., 1987).

Уровень антинуклеарного фактора определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа - ELISA с помощью набора «ANAscreen» (ORGENTEC, Германия) для качественного скрининга антиядерных антител (Feltkamp, T.E.W., 1996, Fritzler, M.J., 1996).

Выявление в сыворотке крови аутоантител к отдельным экстрагируемым антигенам ядра клетки (SS-A, SS-B, Sm, Sm/RNP, Scl-70 и Jo-1) осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием набора «ASI ENA PROFILE», производства фирмы Arlington Scientific Inc., США (качественный тест).

Антитела к двухцепочечной неденатурированной ДНК определялись методом иммуноферментного анализа тест системой «ВектоДНК -- IgG -- стрип», Россия (Kavanaugh A.F., Solomon D.H., 2002).

Статистическая обработка результатов исследования

Статистический анализ осуществлялся с использованием прикладных программ SPSS версии 12.0 (базового модуля SPSS Base, модуля регрессионного анализа SPSS Regression Models, модуля многомерного моделирования SPSS Advanced Models), Microsoft Office Excel 2003.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

Статистический анализ проводился с использованием следующего набора баз данных признаков:

1. база данных больных СКВ и РА (I группа), с традиционным методом терапии (n = 183);

2. база данных больных СКВ и РА (II группа), с применением ВИСТ с АТ СКК (n = 10);

3. база данных контрольной группы здоровых людей (n = 46).

Каждая из указанных баз содержит группу «основных» признаков, таких как пол, возраст больного, длительность заболевания и ряд клинических признаков; три группы лабораторных показателей - гемограммы, биохимического анализа крови и иммунограммы. В процессе статистической обработки результатов исследования были сопоставлены параметры гемограмм и иммунограмм у больных со здоровыми до и после лечения и у больных до и после применения традиционной схемы терапии и использования ВИСТ с АТ СКК.

Признаки представлены в интервальной шкале. Большинство из них подчиняются закону нормального распределения; нормальность проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова (Бююль А., Цёфель П., 2001). Для каждого признака была рассчитана средняя арифметическая величина обозначенная , где - средняя арифметическая величина, - стандартная ошибка (Реброва О.Ю., 2003).

Для сравнения групповых средних в случае двух независимых выборок применялся двухвыборочный Т-тест Стьюдента; в случае связанных выборок (сравнения показателей до и после лечения в одной выборке) использовался парный Т-тест Стьюдента (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 2003).

В случае количества сравниваемых подвыборок более двух использовался однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера). В работе были построены доверительные интервалы исследуемых показателей. 95% доверительный интервал рассчитывался по формуле (Kirkwood B.R., Sterne J.A., 2003):

,

где 1,96 - табличное значение, соответствующее уровню значимости, принятому в работе (p = 0,05).

Для установления наличия и силы связи двух признаков рассчитывался параметрический коэффициент корреляции (по Пирсону), значимость которого проверялась по критерию Стьюдента (Гланц С., 1999).

Параметрический дисперсионный анализ помимо проверки формы распределения также предваряла проверка на гомогенность дисперсий с помощью теста Ливина (Бююль А., Цёфель П., 2001).

В случаях, когда параметрические методы дисперсионного анализа не могли быть применены (в частности, в однофакторном анализе, предваряющем построение многомерных моделей), применялись непараметрические методы статистики, такие как критерий Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками, критерий Крускала-Уоллиса для оценки различий между тремя и более группами (например, по признаку возрастной группы), критерий Вилкоксона для оценки различий в связанных выборках (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования

Результаты клинико-функциональных и иммунологических исследований позволяют констатировать ряд характерных изменений соответствующих показателей в группе больных аутоиммунной патологии (СКВ, РА) и здоровых лиц.

Учитывая иммуногенетическую природу возникновения АИЗ, изучения наследственности у пациентов СКВ 1 группы показало, что отягощенный семейный анамнез выявлен у 15 пациентов (10,5%). При этом в семейном анамнезе больных СКВ среди близких родственников превалировал ревматизм в 8 (15,6%) случаях, заболевания суставов в 4 случаях (2,8%), в том числе РА отмечался у 2 пациентов (1,4%) и у 1 пациента наблюдалось системное заболевание соединительной ткани.

У больных РА 1 группы отягощенная наследственность выявлена у 7 (17,5%) пациентов, в семейном анамнезе больных РА 1 группы в 6 случаях (15,0%) превалировал РА и в 1 (2,5%) случае отмечалась СКВ.

Анамнестическими признаками ослабленного фенотипа у больных СКВ, указывающими на повышенный риск развития АИЗ могут служить перенесенные в прошлом острые инфекции у 17 пациентов (11,7%), беременность у 7 больных (4,9%) и переохлаждение у 5 (3,5%) больных. Среди пациентов страдающих РА (1 группа) в числе триггерных «агентов» помимо острой вирусной инфекции в 6 (15,0%) случаев, отмечались с одинаковой частотой обострение хронического тонзиллита, физические травмы, аллергические реакции - в 5%, т.е. в 2 случаях.

Результаты терапевтического обследования свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей патологии.

Анализ анамнестических показателей сопутствующей патологии дал возможность продемонстрировать, что сопутствующая патология выявлялась у 74,2% больных СКВ 1 группы и у большинства (87,5%) больных РА 1 группы, а также у 26,1% у здоровых. Наиболее распространенными оказались заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные у 24 (16,8%) больных СКВ, у 12 (30,0%) больных РА, соответственно у здоровых лиц данная патология отмечалась у 7 (15,2%) человек. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще в анамнезе больных СКВ и РА преобладал хронический гастрит, при СКВ - у 14 (9,8%), при РА - у 9 (22,5%), соответственно у здоровых он отмечался у 7 (15,2%). Патология сердечно-сосудистой системы встречалась в 5,6% случаев в 1 группе больных СКВ, в 7,5% случаев у больных РА и в 13,0% случаев у здоровых лиц. У 8 (20,0%) пациентов РА 1 группа отмечались хронические воспалительные заболевания лор-органов по сравнению со здоровыми лицами (6,5%) - у 3 человек. Выявленные заболевания эндокринной системы у больных РА 1 группы наблюдались чаще - в 4 (10%) по сравнению со здоровыми лицами 2,2% - 1 случай.

Осложнения стероидной терапии наблюдались у 36 (25,2%) больных СКВ, где преобладал синдром Иценко-Кушинга - 30 (21,0%).

Среди больных СКВ 1 группа наиболее многочисленную группу составили пациенты с подострым течением заболевания - 46,8%, при этом поражение кожи в виде эритемы по типу «бабочки» наблюдалось у 65,0%, поражение почек у 63,6%, суставной синдром по типу артрита диагностирован у 53,1%, сосудистые изменения в 41,3% случаях, поражение центральной нервной системы выявлено у 26,6%, поражение легких у 23,8% больных.

Клиническая картина пациентов 1 группы страдающих СКВ характеризуется обычными симптомами, свойственными данному заболеванию. При этом наиболее частыми были жалобы на общую слабость (61,5%), повышение температуры тела отмечалось у 55,2% больных, боли в области суставах (53,1%), боли в области сердца (37,8%), одышку при физической нагрузке (35,0%), головную боль (27,3%). Общетрофические расстройства в виде алопеции имели место у 23,8%, похудание у 10,5% больных.

Наиболее частыми осложнениями на фоне поражения основных органов мишеней у пациентов СКВ 1 группы отмечалось хроническая сердечная недостаточность (60,1%) и хроническая почечная недостаточность (10,5%).

Среди больных РА 1 группы с одинаковой частотой преобладали пациенты со II и III степенью активности иммуновоспалительного процесса (40,0%), серонегативным вариантом заболевания (62,5%), с медленно прогрессирующим течением (80,0%). Внесуставные проявления РА характеризовались нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов у 95,0%, амиотрофиями тыла кисти (у 35,0%), наличием ревматоидных узелков у 17,5% больных, гепатомегалией у 18,2% и лимфоаденопатией у 10,0%.

Спектр субъективных расстройств больных РА 1 группы характеризовался жалобами на боли в суставах в 100% случаев, на утреннюю скованность в 77,5% случаев, ограничение объема движений в 72,5%, припухлость в области суставов в 45,0%, повышение температуры тела в 55% случаев, общую слабость (30,0%).

Различные суставные девиации в процессе заболевания появились у 30 (75,0%) больных РА, суставные деформации отмечались у 28 человек (70,0%), анкилозы у 2 (5,0%) пациентов.

Инструментальные методы исследования отображали клинические проявления со стороны основных органов-мишеней у обследованных пациентов.

Электрокардиографическое исследование свидетельствует о том, что показатели данного метода в 1 группе больных СКВ соответствуют норме в 43,4% случаев. У части пациентов с СКВ определялись нарушения ритма сердца по типу синусовой тахикардии 33 человек (23,1%) и синусовой брадикардии - у 16 человек (11,2%), реже отмечались нарушения проводимости сердца в виде атриовентрикулярной блокады - у 4 человек (2,8%). Оценивая данные ЭКГ были зафиксированы у 16 человек (11,2%) признаки гипертрофии левого желудочка, а также диффузные изменения миокарда у 17 больных (11,9%).

При анализе стандартной ЭКГ в 1 группе больных РА ЭКГ соответствуют в норме у 25 пациентов (62,5%). У 10 (25,0%) больных РА также как и у больных СКВ 1 группы отмечались признаки нарушения возбудимости миокарда в виде синусовой тахикардии.

По данным ЭХО-КГ исследования больных СКВ 1 группы у 59,6% выявлялась различная патология. Поражение клапанного аппарата сердца у 25,0% пациентов сопровождалось наличием порока митрального клапана с преобладанием недостаточности у 21,2% больных, реже регистрировались (в 9,6%) пороки аортального клапана сердца.

По данным ЭХО-КГ среди пациентов РА 1 группы у 5,0% больных выявлены поражения эндотелия миокарда в виде недостаточности митрального клапана. У 5,0% больных РА зафиксированы признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании больных СКВ 1 группы частой находкой являлось наличие жидкости в плевральных полостях (18,3%), высокое стояние диафрагмы (11,7%), а также отмечались признаки диффузного пневмосклероза (26,7%) и легочной эмфиземы у 16,7% больных.

У обследованных больных РА 1 группы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки зафиксирована с одинаковой частотой деформация легочного рисунка в виде диффузного пневмосклероза и легочной эмфиземы у 12,5% больных.

Данные ультразвукового исследования брюшной полости у 48 (33,6%) обследованных больных СКВ 1 группы выявило диффузное изменение паренхиматозных органов, преобладали при знаки гепато- (22,99%) и спленомегалии (16,7%). У 12,5% больных отмечалось наличие жидкости в брюшной полости. Наличие хронического пиелонефрита проявлялось деформацией чашечно-лоханочная система у 16,2% и уплотнением ЦЭК у 41,2% пациентов.

По данным ультразвукового исследования брюшной полости у 10,0% обследованных больных РА 1 группа выявлены диффузные изменения паренхиматозных органов, у 5,0% пациентов - признаки гепатомегалии, как следствие поражение органов ретикулоэндотелиальной системы. Поражение почек по типу хронического пиелонефрита характеризовалось уплотнением ЦЭК у 10,5%, диффузными изменениями паренхимы у 12,5% и деформацией чашечно-лоханочная система у 7,5%.

Результаты изучения изменений со стороны периферической крови у больных СКВ 1 группы свидетельствовали о наличии нормохромной анемии, как проявлении анемии хронического воспаления. Оценивая влияние традиционной схемы терапии на периферическую кровь можно отметить снижение степени активности аутоиммунного воспаления при СКВ и изменения связанные с применением базисных средств (ГКС, цитостатиков).

Полученные данные свидетельствуют о некоторых однонаправленных изменений со стороны периферической крови у больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении с группой контроля как до так и после лечения (табл.3,4).

Среди общих тенденций при изучении эритроидного ростка гемопоэза у больных СКВ и РА необходимо отметить некоторое снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и ускорения СОЭ.

Таблица 3 Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 1 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатели	В группах, (M±m)
	До лечения	После лечения
	Здоровые (n = 46)	Больные (n=143)	Здоровые (n=46)	Больные (n=143)
Гемоглобин (г/л)	129,43±0,97	120,20±1,94**	129,43±0,97	119,46±1,85***
Эритроциты (1012/л)	4,24±0,04	3,86±0,06***	4,24±0,04	3,80±0,06***
Цветовой показатель	0,96±0,01	0,93±0,01***	0,96±0,01	0,94±0,01
Лейкоциты (109/л)	5,75±0,15	6,00±0,28	5,75±0,15	8,40±0,35***
Лимфоциты (%)	29,80±0,83	28,25±0,88	29,80±0,83	23,92±0,96**
абс. число (109/л)	1,72±0,07	1,44±0,07*	1,72±0,07	1,87±0,10*
Моноциты (%)	5,07±0,29	6,43±0,28*	5,07±0,29	6,66±0,37*
абс. число (109/л)	0,29±0,02	0,35±0,02	0,29±0,02	0,52±0,03***
Сегментоядерные нейтрофилы (%)	59,04±0,96	59,63±1,07	59,04±0,96	66,07±0,98*
абс. число (109/л)	3,40±0,10	3,72±0,21	3,40±0,10	5,55±0,28***
Эозинофилы (%)	0,96±0,18	3,02±0,77*	0,96±0,18	1,78±0,56*
абс. число (109/л)	0,06±0,01	0,17±0,09	0,06±0,01	0,15±0,06
Тромбоциты (109/л)	254,70±5,05	217,38±6,23***	254,70±5,05	227,31±7,18*
СОЭ (мм/ч)	7,48±0,55	28,57±1,71***	7,48±0,55	20,76±1,32***

Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

Таблица 4 Динамика показателей общего анализа крови у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатели	В группах, (M±m)
	До лечения	После лечения
	Здоровые (n = 46)	Больные (n = 40)	Здоровые (n = 46)	Больные (n = 40)
Гемоглобин (г/л)	129,43±0,97	110,2±3,15***	129,43±0,97	112,82±2,56***
Эритроциты (1012/л)	4,24±0,04	3,63±0,11***	4,24±0,04	3,69±0,09***
Цветовой показатель	0,96±0,01	0,91±0,01***	0,96±0,01	0,92±0,01**
Лейкоциты (109/л)	5,75±0,15	6,41±0,45	5,75±0,15	8,18±0,50***
Моноциты (%)	5,07±0,29	6,00±0,49	5,07±0,29	4,71±0,60
абс. число (109/л)	0,29±0,02	0,39±0,05*	0,29±0,02	0,37±0,05
Сегментоядерные нейтрофилы (%)	59,04±0,96	60,60±1,66	59,04±0,96	65,89±1,32
абс. число (109/л)	3,40±0,10	4,00±0,35	3,40±0,10	5,39±0,42*
Эозинофилы (%)	0,96±0,18	3,10±0,49**	0,96±0,18	2,20±0,56**
абс. число (109/л)	0,06±0,01	0,15±0,03**	0,06±0,01	0,18±0,04**
Тромбоциты (109/л)	254,70±5,05	264,50±11,26	254,70±5,05	319,71±20,73*
СОЭ (мм/ч)	7,48±0,55	33,83±3,03***	7,48±0,55	23,13±2,09***

Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

В лейкоцитограмме отмечается увеличение абсолютного (у больных РА) и относительного (у больных СКВ) количества моноцитов, абсолютного и относительного количества эозинофилов, и явления тромбоцитопении (у больных СКВ) - до лечения. Такие изменения связаны с этиологией заболеваний соединительной ткани, протекающих хронически с угнетением тромбоцитопоэза и эритроцитопоэза и напряжением моноцитарного ростка. Аутоиммунная тромбоцитопения при СКВ связана с синтезом антител к тромбоцитам и тенденцией развития антифосфолипидного синдрома. После лечения увеличение количества лейкоцитов у исследованных пациентов обусловлено влиянием ряда факторов (воздействием высоких концентраций ИЛ-1, оказывающего как непосредственное стимулирующее действие на полипотентные стволовые кроветворные клетки, так и опосредованное в результате повышения продукции колониестимулирующих факторов в частности, КСФ-ГМ; глюкокорткоидным воздействием, а также активацией очагов хронической инфекции на фоне проводимой базисной терапии цитостатическими препаратами).

В лейкоцитограмме после лечения как у пациентов с СКВ (табл.3) так и у больных РА 1 группы (табл.4) в сопоставлении со здоровыми лицами отмечается увеличение абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (что свидетельствует об активизации клеточного фагоцитоза), увеличение относительного количества эозинофилов. Стойкое увеличение при АИЗ абсолютного и относительного количества эозинофилов до и после лечения говорит о наличии чужеродного белка, особенно часто при вирусной этиологии заболевания.У пациентов с СКВ 1 группы после лечения (табл.3) количество тромбоцитов достоверно снижено (p 0,05) по сравнению со здоровыми, увеличено абсолютное количество лимфоцитов (p 0,05) и относительное (p 0,05) и абсолютное (p 0,001) количества моноцитов. Это свидетельствует о коррекции ГКС на лейкопоэз в целом, так и на клетки быстрого реагирования в борьбе с инфекцией (т.е. на сегментоядерные нейтрофилы и лимфоидный росток крови), но не на активизацию количества тромбоцитов при СКВ.

У больных РА 1 группы после лечения (табл.4) количество тромбоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (p 0,05), что свидетельствует об активизации тромбоцитопоэза. Реактивный тромбоцитоз у больных РА 1 группы после лечения обусловлен активным участием тромбоцитов в воспалительном процессе и репарации тканей. Очевидно, что тромбоцитарные -гранулы поставляют мощные цитокины, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста- в очаг поврежденной ткани. Тромбоцитарный фактор роста как известно является сильно действующим стимулятором пролиферации фибробластов, в то время как трансформирующий фактор - обладает стимулирующими свойствами.

Обращает на себя внимание то, что тромбоциты контактируют так же с системой гуморального иммунитета. Тромбоцитарные мембраны имеют рецепторы для Fc-участка молекулы Ig G и связывают иммунные комплексы и агрегированный Ig G. Обнаружено, что покоящиеся тромбоциты поглощают иммуноглобулины за счет эндоцитоза и хранят его в -гранулах, чтобы позже секретировать путем экзоцитоза (Шиффман Ф. Дж., 2000). Результаты исследования гемограммы больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении до и после применения традиционной схемы лечения имеют также ряд общих тенденций, а именно достоверное снижение уровня СОЭ (p 0,05). Кроме того, у пациентов СКВ отмечается достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,0±0,28х10⁹/л и 8,4±0,35х10⁹/л, р < 0,001), абсолютного количества лимфоцитов (1,44±0,77х10⁹/л и 1,87±0,10х10⁹/л, р < 0,001), относительного (59,63±1,07х10⁹/л и 66,07±0,98х10⁹/л, р < 0,05) и абсолютного количества (3,72±0,21х10⁹/л и 5,55±0,28х10⁹/л, р < 0,001) сегментоядерных нейтрофилов, снижение относительного числа эозинофилов (3,02±0,77х10⁹/л и 1,78±0,56х10⁹/л, р < 0,05). Следовательно, традиционное лечение оказалось адекватным. Снижение числа эозинофилов свидетельствует об уменьшении «токсического» напряжения от постоянного воздействия чужеродных антигенов. Перечисленные изменения в лейкоцитограмме прослеживаются и у больных РА после лечения, однако достоверных отличий выявить при этом не удалось.

...