Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)

Полученные данные анализа иммунологических показателей у с СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет как до так и после лечения по сравнению с другими возрастными категориями не зафиксировали достоверных отличий.

Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

После лечения у пациентов РА 1 группы по сравнению со здоровыми были отмечено со стороны показателей клеточного иммунитета: достоверное снижение относительного количества CD3+ (р < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD4+ (р < 0,001), относительного и абсолютного количества CD8+клеток (р < 0,001), относительного (р < 0,001) и абсолютного (р < 0,05) количества CD16+клеток, относительного и абсолютного количества HLA-DR лимфоцитов (р < 0,001), что свидетельствует о подавлении иммунного воспаления. В гуморальном звене достоверно повышены относительное количество CD22+клеток (р < 0,05) и их абсолютное количество (р < 0,001), повышен уровень Ig M (р < 0,01) и снижен Ig G (р < 0,01).

Применение традиционной схемы лечения у больных РА 1 группы зафиксировало снижение относительное содержание СD3+ (66,78±1,83% и 60,86±1,07%, р < 0,05) повышение относительного (37,56±1,78% и 47,89±1,57%, р < 0,01) и абсолютного (0,63±0,06х10⁹/л и 0,97±0,07х10⁹/л, р < 0,001) содержание СD8+, что привело к уменьшению ИРИ (1,52±0,1 и 1,08±0,05, р < 0,01).

Таким образом, анализ результатов проведенного иммунологического исследования выявил сходных характер изменений у больных с СКВ и РА 1 группы после лечения по сравнению с периодом до лечения имеют, что свидетельствует об улучшении процессов регуляции в системе иммунитета.

АНФ выявлен практически с одинаковой частотой у больных с СКВ в 1 и 2 группах (в 40,7% случаев в 1 группе и у 42,5% пациентов во 2 группе).

Среди пациентов 1 группы страдающих РА у 25,0% больных выявлен АНФ.

Антитела к ДНК чаще выявлялись во второй группе больных СКВ (71,4%), в 1 группе антитела к ДНК регистрировались реже - у 68,5% пациента. Антитела к Sm-антигену определялись практически с одинаковой частотой в двух группах - у больных с СКВ 1 группы в 35,0% случаев и в 33,0% случаев у пациентов 2 группы.

У пациентов РА 2 группы АНФ в сыворотке крови и антитела к ДНК не выявлялись.

Результаты корреляционного анализа у больных РА 1 группы после применения традиционной схемы лечения продемонстрировали увеличение количества корреляционных связей за счет CD3+ и CD22+ клеток (r=0,774; p < 0,001), CD8+ и CD22+ клеток (r=0,704; p<0,001), CD22+ и CD16+ клеток (r=0,707; p < 0,05), что свидетельствуют о позитивном результате лечения, на фоне увеличением супрессорой активности CD8+клеток.

Среди пациентов РА 1 группы в подгруппе больных с наличием РФ до лечения отмечено достоверное повышение в крови числа CD3+ (74,33±3,79 и 63,14±1,76, p < 0,01) по сравнению с больными с серонегативным вариантом течения РА. В данной подгруппе также отмечается достоверно более низкий уровнь лизоцима (6,62±0,33 и 8,79±0,52; p<0,01). После лечения в подгруппах больных РА с серопозитивным и серонегативным вариантах достоверных отличий в результатах иммунологического исследования не отмечалось.

Анализируя влияния вида течения у больных РА 1 группы на изменения показателей иммунограммы до и после лечения каких-либо достоверных различий выявить не удалось.

В работе было построено два типа логистических моделей:

1. моделирующие реакцию одного из наборов показателей (измеренных лабораторно, количественно) на наличие заболевания СКВ или РА.

2. демонстрирующие состоятельность/несостоятельность гипотезы о выздоровлении после лечения. Такие модели построены на основе баз показателей больных после лечения в сравнении с соответствующими признаками здоровых людей.

У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели: гематологические (уменьшением тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение -глобулинов, снижение -глобулинов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD4+клеток, количества CD8+клеток). У больных РА подобными предикторами являются следующие показатели - увеличение эозинофилов, СОЭ, РФ, СРБ, -глобулинов, б1-глобулинов, количества CD4+клеток, уменьшение лизоцима. Перечисленные показатели позволяют прогнозировать вероятность наличия заболевания при РА.

Создание математической модели у больных СКВ показывает различия между больными после традиционного лечения и здоровыми людьми в виде статистически значимых признаков (уменьшение тромбоцитов, лимфоцитов, увеличение лейкоцитов, моноцитов, СОЭ, а так же уменьшение Ig G, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD8+клеток). У больных РА реакция гематологических и иммунологических показателей после традиционной схемы лечения по сравнению со здоровыми характеризуется следующими предикторами: увеличением лейкоцитов, СОЭ, уменьшением эритроцитов; увеличением CD 4+ и CD 8+клеток. Рассматривая изменения иммунологических показателей пациентов СКВ 2 группы (табл.9) в сопоставлении со здоровыми лицами можно отметить, что в клеточном звене иммунной системы наблюдается увеличение относительного (р < 0,001) и абсолютного количества CD4+ клеток (р < 0,05), абсолютного и относительного количества CD8+ клеток (р < 0,01), абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), а также снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В гуморальном звене повышено относительное (р < 0,01) и абсолютное (р < 0,001) количество CD22+ клеток, зарегистрирован более низкий уровень содержания Ig А (р < 0,001). После применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ 2 группы по сравнению со здоровыми лицами (табл.9) отмечалось достоверное увеличение относительного количества CD4+ клеток (р < 0,001), абсолютного (р < 0,001) и относительного количества (р < 0,01) CD8+ клеток, абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), снижение абсолютного и относительного количества CD16+ лимфоцитов (р < 0,001), а также более низкий уровень комплемента (р < 0,001).

Оценивая иммунологический эффект ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы (табл.10) необходимо отметить в гуморальном звене иммунной системы снижение относительного и абсолютного количества CD22+ клеток (р < 0,05), увеличение содержания Ig A (р < 0,05), в макрофагальном звене повышение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В результате использования ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы абсолютное число CD 22+клеток приблизилось к показателям у здоровых и одновременно увеличилась концентрация антител, что отобразилось в уменьшении В-лимфоцитов после лечения.

Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

Проведенный анализ оценки эффективности лечения свидетельствуют о том, что применение традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы не позволяют улучшить прогноз и исход заболевания по оценке индекса активности ECLAM (снижение индекса на 2 балла). Позитивный ответ наблюдался у 36 пациентов, что составило 25,2%. Неполная ремиссия отмечалась у большинства (107 больных (74,8%)).Аналогичные результаты прослеживаются при оценке традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы по индексу SLEDAI, так как ответ на лечение проявляется в снижении индекса в среднем только на 5 баллов, при этом доля позитивного ответа отмечалась у 63 пациентов, что составило 44,1% Признаки неполной ремиссии наблюдались у 80 больных (55,9%).

Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) у данной группы больных позволило улучшить прогноз и исход СКВ, так как ответ на лечение (снижении индекса ECLAM более чем на 4 балла в 4 клинических случаях (57,1%) свидетельствовал о достижении ремиссии).

Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) позволяет улучшить прогноз и исход СКВ по оценке индекса активности SLEDAI, так как ответ на лечение проявлялся в снижении индекса в среднем на 9 баллов, что позволяет говорить о достижении ремиссии в 4 клинических случаях (57,1%).

Таблица 11 Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ

Примечание: *ПР - полная ремиссия; **ЧР - частичная ремиссия; ***ЛИ - летальный исход.

Результаты изучения оценки эффективности применения традиционной схемы лечения у пациентов РА 1 группы свидетельствуют о достоверном снижении индекса активности DAS на 1,23 балла (р 0,0001), что соответствует умеренному ответу на проводимую терапию. Нами зарегистрировано по индексу активности DAS, что у 23 пациентов (57,5%) среди 40 больных РА 1 группы наблюдался умеренный эффект, у 17 (42,5%) пациентов прослеживалось отсутствие эффекта от традиционной терапии не смотря на клинико-лабораторное улучшение.

Применение ВИСТ с АТ СКК у пациентов РА 2 группы (табл.12) позволило достигнуть клинико-лабораторную ремиссию заболевания в одном случае (уменьшение индекса на DAS 1,2 балла, что соответствует по критериям EULAR хорошему результату лечения).

У 2-ой пациентки РА ремиссия не была достигнута, отмечается уменьшение DAS на > 0,6 балла, это свидетельствует об отсутствии ответа на лечение.

У 3-ей больной РА так же отсутствовал эффект от проведенной операции (DAS = 6,2 балла) в связи с летальным исходом через 5 месяцев после ВИСТ с АТ СКК. Причиной смерти послужило наличие до трансплантации тяжелых осложнений основного заболевания.

Таблица 12 Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных РА

Примечание: *ПР - полная ремиссия; **БЭ - без эффекта; ***ЛИ - летальный исход.

Заключение

Анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать некоторые общие рекомендации по применению ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА.

Использование данного вида лечения целесообразно рекомендовать у больных АИЗ до 29 лет, с длительностью заболевания не более 7 лет и индексом активности СКВ по шкале SLEDAI 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о появлении в арсенале нового высоко технологичного метода, оказывающего непосредственное воздействие на патогенетические механизмы развития СКВ и РА. В связи с этим необходимо продолжить дальнейшие исследования за состоянием пациентов с целью оценки эффективности применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА.

Благодаря достижениям в области лечения больных СКВ отмечается значительное улучшение прогноза и увеличения числа благоприятных исходов при этом тяжелом заболевании.

Выводы

1. Наследственная предрасположенность у больных СКВ и РА характеризуется отягощенным семейным анамнезом. Среди «триггерных» агентов, провоцирующих возникновение заболевания превалировала острая вирусная инфекция в 15,0% случаях при РА, в 11,7% случаях при СКВ.

2. Адекватность применения традиционной схемы лечения отображается уменьшением относительного числа эозинофилов. После применения ВИСТ с АТ СКК у пациентов с СКВ увеличивается число моноцитов и их фагоцитарная активность.

3. В результате использования ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ абсолютное число CD22+ клеток в периферической крови приблизилось к показателям у здоровых лиц, концентрация Ig A в сыворотке крови увеличилась.

4. В группе больных СКВ выявлены диспротеинемия за счет снижения уровня альбумина и в-глобулинов, повышения содержания б1-глобулинов и г-глобулинов, а также увеличение уровня сиаловой кислоты, серомукоида, СРБ и креатинина. В группе больных РА выраженность биохимических изменений сопряжена с активностью воспалительного процесса в виде повышения содержания СРБ и серомукоида.

5. Традиционная терапия у больных СКВ не приводит к нормализации показателей как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствует увеличение количества CD4+, CD22+, CD8+ и HLA-DR+клеток в периферической крови, сниженный фагоцитарный показатель как до применения терапии, так и по ее окончании. У больных СКВ и РА до и после лечения выявлены сходные иммунологические изменения, выражающиеся снижением числа CD3+, повышением CD8+ клеток в периферической крови.

6. У больных СКВ женщин в возрасте от 21 до 30 лет отмечены повышение уровней Ig A и Ig М в сыворотке крови и увеличение абсолютного числа лимфоцитов. Изменения костномозгового кроветворения у больных СКВ женщин в возрасте 41-50 лет проявляются увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов периферической крови.

7. Традиционная терапия по индексам активности ECLAM и SLEDAI не улучшает прогноз и исход у больных СКВ. У пациентов РА традиционная терапия снижает индекс активности DAS на 1,23 балла. ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ позволила достичь полную ремиссию более чем у половины больных. Позитивный результат использования ВИСТ с АТ СКК (клинико-лабораторная ремиссия) у пациентов с РА зарегистрирован в одном из трех случаев.

8. У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели: гематологические (уменьшение тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение -глобулинов, снижение -глобулинов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличение количества CD4+ и CD8+ клеток в периферической крови). У больных РА увеличение числа эозинофилов и CD4+клеток, повышение СОЭ, уровня ревматоидного фактора, СРБ, - и б1-глобулинов, а также уменьшение концентрации лизоцима в сыворотке крови позволяет подтвердить диагноз.

волчанка артрит иммунологический

Практические рекомендации

1. При развитии у больных СКВ и РА нарушений клеточного состава периферической крови, в том числе цитопенического синдрома, необходимо проведение комплексного гематологического и иммунологического обследования с обязательным исследованием миелограммы.

2. ВИСТ с АТ СКК наиболее целесообразно применять у больных АИЗ с длительностью заболевания менее 7 лет, в возрасте до 29 лет.

3. ВИСТ с АТ СКК рекомендуется использовать у больных СКВ с индексом активности заболевания по шкале SLEDAI 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными.

4. Для диагностики СКВ и РА целесообразно использовать диагностический алгоритм (моделирование системного ответа организма на заболевание) на основании уравнения модели логистической регрессии по математической формуле:

,

где - вероятность наличия заболевания в нашем случае (1=принадлежит группе больных, 0=принадлежит контрольной группе здоровых людей), ,

- константа,

- коэффициенты факторов, входящих в уравнение модели,

- текущие значения этих факторов.

5. Для оценки результатов лечения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ можно ориентироваться на показатели состояния гуморального иммунного ответа (число CD22+ клеток в крови и концентрацию иммуноглобулинов сыворотке).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степанов И.П., Осина И.Г., Семагина О.В. Диагностические критерии диагностики ревматологческих заболеваний: учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2000. -34с.

2. Степанов И.П., Осина И.Г., Семагина О.В.Основные средства и методы лечения больных с ревматологическими заболеваниями: учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2001. - 37 с.

3. Осина И.Г. Первичные иммунодефициты как объект объективных научных исследований в иммунологии // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 192.

4. Войщева Е.А., Осина И.Г., Семагина О.В., Соболева Т.В. Мовалис в терапии ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно- практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 173

5. Кулагина Е.Г., Осина И.Г., Семагина О.В., Соболева Т.В. Новое в патогенетическом лечении полиостеоартроза // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 208

6. Осина И.Г. Современные представления о фармакотерапии аутоимунных заболеваний: тез. V съезда иммунологов и аллергологов СНГ, 8-11.07. 2003, С.-Петербург, РФ // Аллергология и иммунология. - 2003. - Т. 4, №2. - С. 131.

7. Осина И.Г., Ревчук Л.С. Поражение легких при системной красной волчанке // Пульмонология.- 2003. - (XIII национальный конгресс по болезням органов дыхания) : Сборник тезисов. - С. 26

8. Осина И.Г., Ревчук Л.С. Клинико-иммунологические аспекты диагностики системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летию института Последипломного образования СамГМУ: сб. тез. межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ.- Самара, 2003 г. - С. 315

9. Осина И.Г. Диагностические маркеры прогнозирования системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летию института Последипломного образования СамГМУ: сб. тез. межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ.- Самара, 2003 г. - С. 314.

10. Осина И.Г., Ревчук Л.С. Диагностическая значимость LE-клеток при системной красной волчанке // Сборник статей научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре». - Самара, 19-21 июня, 2004.- С. 168.

11. Семагина О.В., Войщева Е.А., Кулагина Е.Г., Осина И.Г. Применение мидокалма в комплексном лечении анкилозирующего спондилоартрита // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXX II итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 261

12. Облаева Е.А., Осина И.Г., Семагина О.В., Климова Л.А. Оценка эффективности и безопасности лечения больных ревматоидным артритом препаратом Аэртал // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 230

13. Семагина О.А., Войщева Е.А., Евстигнеева Л.В., Грикштене Т.В., Осина И.Г. Применение алфлутопа при остеоартрозе // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 260

14. Грикштене Т.В., Евстигнеева Л.В., Войщева Е.А., Семагина О.В., Осина И.Г. Сравнительная оценка побочного действия нимулида на желудочно-кишечный тракт// Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 171

15. Осина И.Г. Иммунногематологические особенности при системной красной волчанке: тезисы на IV Всемирный конгресс по астме. IX Международный конгресс по клинической патологии, 15-23 февраля 2004, Бангкок, Тайланд // International Journal on Immunoreabilitation. . - 2004 - Т. 6, № 1. - С. 77 - 135.

16. Осина И.Г., Войщева Е.А., Семагина О.В., Кулагина Е.Г. Сравнительная оценка эффективности «базисных средств» в лечении ревматоидного артрита: тезисы конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», Звенигород, 24-26 мая 2004 год // Научно-практическая ревматология. - 2004.- № 2.- С. 125

17. Осина И.Г. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита: // Аллергология и иммунология.- 2004.- Т. 5, № 1. - С. 97.

18. Осина И. Г., Россиев В.А., Александрова И.А., Краснова Н.Н., Мурашов Б.Ф., Семагина О.В., Ревчук Л.С. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при неспецифическом аортоартерите (клиническое наблюдение) // Медицинская иммунология. - 2004.- Т. 6, № 5-6.- С. 563 - 566

19. Осина И.Г., Ревчук Л.С. Опыт применения аэртала в лечении больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов Международного семинара «Нелинейное моделирование и управление». - Самара, 2004.- С. 37

20. Осина И.Г., Семагина О.В., Ревчук Л.С. Оценка побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов на желудочно-кишечный тракт: тезисы X Российской Гастроэнтерологической недели.- Москва, 2004 год // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 23. Т. XIV.- № 5. - С. 37

21. Александрова И.Я., Осина И. Г., Ревчук Л.С., Россиев В.А. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологий.- 2004. - Т. XI.- № 4.- С. 48-49.

22. Осина И.Г. Методы диагностики аутоиммунных заболеваний: учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2004. - 31 с.

23. Осина И.Г., Россиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Новые технологии в лечении неспецифического аортоартерита. // Аллергология и иммунология.- 2005.- Т. 6, № 2. - С. 272

24. Осина И.Г., Россиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Иммуноаблативная терапия с последующей трансплантацией стволовых клеток при аутоиммунных заболеваниях // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2005 г. - С. 257

25. Осина И.Г., Росиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Современные подходы к лечению аутоиммунных заболеваний: тезисы на научно-практическую конференцию (ВМА): «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, апрель 2005, Санкт- Петербург. // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение № 1 (13). - 2005.- Т. 13.- С. 205-206

26. Александрова И.Я., Осина И.Г., Ревчук Л.С., Россиев В.А. Клинико-иммунологические изменения после высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологий.- 2005. - Т. XII.- № 2.- С. 59 - 60.

27. Осина И.Г., Колесова Т.А. Проблемы верификации хронического аутоиммунного гепатита: тезисы X Российской конференции: «Гепатология сегодня», Москва, 28-30 марта 2005, Москва. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 24.- 2005.- Т. XV.- № 1. -.- С. 53

28. Осина И.Г., Колесова Т.А. Клиническая значимость методов диагностики аутоиммунного гепатита // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов».- Харьков, Украина, 31марта-1 апреля, 2005.- С. 166-167

29. Осина И.Г., Соболева Т.В. Особенности поражения сердца при системной красной волчанке: тезисы на Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум, включающий Шестую Всероссийскую научно-практическую конференцию «Современные возможности холтеровского мониторирования» и Седьмую научно-практическую конференцию «Новые дост...