Малый мочевой пузырь: причины, профилактика и хирургическая коррекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Малый мочевой пузырь: причины, профилактика и хирургическая коррекция

14.00.27 - хирургия

14.00.40 - урология

Зубань Олег Николаевич

Санкт-Петербург 2008

Список сокращений и условных обозначений

ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГАМП - идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря

КЖ - качество жизни

МП - мочевой пузырь

ООМ - объем остаточной мочи

ПГАМП - посттуберкулезная гиперактивность мочевого пузыря

ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

IPSS - Internatinal Prostate Score System

QOL - Quality of Life

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Снижение емкости мочевого пузыря (МП) может быть вызвано как функциональными, так и органическими причинами. К первым относится гиперактивность МП (ГАМП), распространенность которой составляет 15,6-16,0% среди мужского и 16,9-17,4% среди женского населения (Пушкарь Д.Ю., 2003; Milsom I., et. al., 2001; Stewart W.F. et. al., 2003). Вторые включают в себя целый ряд заболеваний и состояний: туберкулез МП, интерстициальный цистит, бильгарциоз, лучевой цистит, длительно нефункционирующий МП у больных, перенесших операции по отведению мочи, вызывающих рубцовое сморщивание органа. В результате формируется так называемый малый МП, который чрезвычайно трудно поддается существующим методам лечения.

Из перечисленных выше неонкологических заболеваний, приводящих к редукции функциональной и анатомической емкости МП, наиболее частыми являются туберкулез, интерстициальный цистит (синдром болезненного МП) и ГАМП (Новиков А.И., 2006; Комяков Б.К. и соавт., 2007; Лоран О.Б. и соавт., 1997; 2001; 2007). Последние два являются синдромами, диагностика которых сводится к исключению очевидных причин органического и метаболического характера (Abrams P. et al., 2002; Fall M. et al., 2007; Hanno P.M., 2007). В литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке функционального состояния мочевых путей при указанных заболеваниях.

ГАМП может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с повреждением рецепторного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (МБТ) (Камышан И.С., Погребинский В.М., 1987; Новиков А.И., 1990; Кульчавеня Е.В., 1997; 2006). Известно, что операции, направленные на санацию очага специфической инфекции (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки), способны в ряде случаев устранить или снизить интенсивность дизурии. Однако у 30-40% больных симптомы нижних мочевых путей сохраняются, возможно, вследствие туберкулеза культи мочеточника, предстательной железы или других тазовых органов, поддерживающих патологический пузырный рефлекс. В связи с этим существует настоятельная необходимость в обосновании и разработке более радикальных подходов к хирургической санации очагов специфической инфекции. В литературе не освещено влияние нефроуретерэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы на симптомы нижних мочевых путей у больных мочеполовым туберкулезом.

Основным методом лечения ГАМП является холинолитическая терапия. Недостаточность ее лечебного (24-39%) и избыток побочных (47-57%) эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами (Global Market Research Study, 2003; Toozs-Hobson P. et al, 2007). В связи с этим медикаментозной блокаде МП альтернативой становятся методы его хирургической денервации, к которым относятся гидравлическое растяжение МП, инъекции нейротоксинов в детрузор, стимуляция электрическим током и изотопами радия крестцовых корешков спинного мозга и их пересечение, миэктомия детрузора, хирургическая деструкция пузырно-мочеточниковых сплетений. Самым доступным и простым из перечисленных считается гидродилатация МП, которая нашла применение при интерстициальном цистите, недержании мочи, нейрогенных дисфункциях и туберкулезе МП. Большое количество осложнений в виде разрывов МП (5-10%), гематурии, ретенции мочи (Камышан И.С., 2003; Wein A.J., 1998) требуют совершенствования методики, изучения ее лечебной и диагностической эффективности.

В литературе существуют указания на попытки денервации МП путем циркулярного рассечения его стенки выше треугольника Льето в горизонтальной плоскости открытым (Mundy A.R., 1985) и эндоскопическим (Parsons K.F. et al., 1984) доступами. По данным больших серий наблюдений эффективность методик не превышает 50% в отношении ГАМП (Lucas M.G. et Tomas D.G., 1987; Wein A.J., 1998). Более ранние экспериментальные исследования свидетельствуют, что плотность интрамуральных сплетений автономной нервной системы является наибольшей в задней стенке МП, рассечение которой приводит к их дегенерации (Хейнманн Ф. Б., 1973). Нами не обнаружено публикаций о трансуретральном способе пересечения этого участка детрузора для лечения его гиперактивности, рефрактерной к медикаментозному лечению.

Оптимальным методом увеличения емкости рубцово сморщенного МП является аугментационная цистопластика с использованием аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Комяков Б.К., 2000; Rinc R.C., Adams M.C., 1998). Большое количество осложнений энтероцистопластики и повторных операций требуют углубленного изучения морфо-функционального состояния нижних и верхних отделов мочевого тракта для решения вопросов о необходимости резекции МП и ее объеме, целесообразности и способе выполнения имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса.

Слизистая оболочка толстой и тонкой кишок способна всасывать электролиты, азотистые основания и лекарственные препараты, выделяемые с мочой (Комяков Б.К. и соавт., 2003; Savarirayan F., Dixey G.M., 1969; Heidler H. et al., 1979; McDougal E.M., 1992), что особенно неблагоприятно при хронической почечной недостаточности (ХПН). Степень ацидоза и азотемии прямо пропорциональна ее стадии. Поэтому резорбтивная способность различных отделов ЖКТ, а также отличия их сократительной активности, должны учитываться при выборе аутотрансплантата для пластики МП. Те же причины требуют совершенствования послеоперационного ведения больного.

Для предотвращения резорбции мочи кишечной стенкой неоцистиса используется его интермиттирующее промывание (2-3 раза в сутки). Однако повышенное слизеобразование приводит к закупорке дренажей, нарушению эвакуации мочи, всасывание которой ведет к нарастанию азотемии и метаболического ацидоза, что требует проведения исследования и определяет его актуальность. ощелачивающей терапии (Rink R.C. et Adams V.C., 1998; Hautmann R.E., 1998). В связи с этим обоснована необходимость совершенствования методов отведения мочи в ходе операций по созданию артифициального МП.

Таким образом, совершенствование имеющихся и поиск новых тактических и технологических решений в хирургическом лечении малого МП туберкулезной и иной этиологии легло в основу настоящего

Цель исследования: разработать систему хирургических методов профилактики и лечения малого МП в зависимости от морфофункционального состояния мочевых путей для улучшения медицинской и социальной реабилитации больных.

Задачи:

1. Исследовать клинические, патоморфологические и уродинамические особенности малого мочевого пузыря различной этиологии (туберкулез, интерстициальный цистит, ГАМП).

2. Оценить эффективность санирующих операций в профилактике и коррекции расстройств мочеиспускания у больных мочеполовым туберкулезом.

3. Усовершенствовать методику гидродилатации мочевого пузыря и изучить ее диагностическую и лечебную роль при гиперактивности детрузора различного происхождения.

4. Разработать новый способ хирургической блокады автономной иннервации МП в коррекции детрузорной гиперактивности, рефрактерной к консервативной терапии, изучить его эффективность и безопасность.

5. Обосновать хирургические принципы аугментационной цистопластики при микроцистисе туберкулезного и другого происхождения.

Научная новизна. Разработано новое направление в лечении больных малым МП на основе дифференцированной системы хирургических методов профилактики развития и коррекции нарушений деятельности мочевых путей с учетом их морфофункциональных особенностей:

· Впервые дана сравнительная оценка деятельности нижних и верхних мочевых путей при малом МП различной этиологии. Изучены органические и функциональные основы нарушений деятельности МП у больных нефротуберкулезом. Полученные объективные данные о морфофункциональном состоянии МП при редукции его анатомической емкости позволили оптимизировать адекватный объем хирургического лечения.

· Оценена роль уродинамических исследований нижних мочевых путей при микроцистисе различной этиологии. Обоснована необходимость их выполнения при определении показаний к оперативному лечению, направленному на увеличение объема или замещение МП аутотрансплантатом из ЖКТ.

· Впервые проведена оценка результатов удаления почки и мочеточника при нефротуберкулезе в профилактике развития ГАМП. Оценена эффективность трансуретральных операций при туберкулезе предстательной железы.

· Определена степень диагностической информативности гидродилатации малого МП при гиперактивности посттуберкулезного и идиопатического происхождения, позволяющая оценить выраженность нарушения растяжимости органа и выяснить прогноз заболевания. Обоснована необходимость многофокусной эндовезикальной биопсии МП как обязательного компонента гидродилатации. Метод позволяет определить характер и распространенность фиброза и воспалительных изменений, а собственная модификация метода значительно уменьшить количество осложнений.

· Разработан принципиально новый способ эндоскопической денервации МП у больных с его гиперактивностью посттуберкулезного и идиопатического генеза путем выполнения трансуретральной детрузоротомии.

· Обоснована целесообразность резекции МП при его рубцовом сморщивании и необходимости имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса без применения антирефлюксных методик. Уточнены показания к выбору аутотрансплантата в зависимости от морфофункционального состояния мочевых путей и почек. Предложен новый способ имплантации мочеточника в кишечную стенку неоцистиса, позволивший существенно снизить число поздних осложнений и повторных операций.

· Впервые применена система постоянного орошения артифициального МП в раннем послеоперационном периоде для коррекции азотемии, гиперхлоремического ацидоза и профилактики стриктурообразования.

Практическая значимость.

Внедрена во фтизиоурологическую практику комбинированная нефроуретерэктомия, позволяющая радикально санировать очаги специфической инфекции в мочевыделительной системе. Трансуретральные вмешательства в лечении туберкулеза предстательной железы при выраженной ирритативно-обструктивной симптоматике являются предпочтительными. К их достоинствам относятся небольшая частота осложнений, высокая информативность, диапевтические возможности, а также малая инвазивность и хорошая переносимость больными.

Собственная модификация гидравлического растяжения МП при редукции его емкости позволила исключить из методологии применение урологических манометров. Математический расчет безопасной величины внутрипузырного давления позволил избежать серьезных осложнений. Измерение анестетической емкости помогает прогнозировать течение заболевания, определить степень тяжести нарушения резервуарной функции МП. На основании результатов исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм при ГАМП. Разработанный способ эндоскопической денервации детрузора позволяет быстро, эффективно и с минимальными осложнениями устранить симптомы ГАМП.

Предложенная методика ортотопической гастроцистопластики может применяться при выраженной ХПН, невозможности использовать для реконструкции МП участки кишки. Создаваемый резервуар обладает хорошей сократимостью и низким внутрипросветным давлением.

Авторская методика отведения мочи в ходе цистопластики способствует постоянной элиминации содержимого артифициального МП, что препятствует всасыванию содержащихся в моче электролитов, азотистых оснований и метаболитов лекарственных веществ. При этом снижается агрессивность воздействия мочи на зону анастомозов, что нивелирует риск стриктурообразования и повторных операций.

Обоснование объема резекции МП, последующей имплантации мочеточников в кишечную часть мочевого резервуара и отказ от антирефлюксных технологий при цистопластике повысило надежность этого метода оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее тяжелые расстройства функции нижних мочевых путей и наличие гидроуретеронефротических трансформаций имеют место у больных малым МП, обусловленным туберкулезом. В меньшей степени они выражены при интерстициальном цистите и сходны с последними при гиперактивности детрузора.

2. Нефроуретерэктомия с эндоскопической резекцией устья мочеточника при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами. Трансуретральный этап операции не угрожает экстравазацией мочи при адекватном дренировании МП. Удаление почки вместе с мочеточником является профилактикой нагноения культи мочеточника, возможной малигнизации, уменьшает дизурию и приводит к значительному повышению качества жизни пациента.

3. Трансуретральная резекция и инцизия предстательной железы при ее туберкулезном поражении существенно влияет на динамику симптомов нижних мочевых путей за счет устранения инфравезикальной обструкции и вскрытия инфицированных полостей распада.

4. Адекватная гидродилатация мочевого пузыря приводит к кратковременной ишемии рецепторного аппарата. Большую ценность представляет как лечебный, так и диагностический компонент способа, позволяющий определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости.

5. Трансуретральная детрузоротомия приводит к частичной денервации мочевого пузыря, что при его гиперактивности позволяет устранить императивные позывы, ургентное недержание мочи и странгурию. Способ обладает не только высокой эффективностью, но является безопасным, хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения.

6. Результативность цистопластики повышается при предварительно выполненной субтотальной резекции рубцово сморщенного мочевого пузыря. В случаях, когда микроцистис осложняется гидроуретеронефрозом и/или выраженной ирритативной симптоматикой мочевых путей, показания к парциальной или полной цистэктомии становятся абсолютными.

7. Каждый фрагмент ЖКТ в качестве аутотрансплантата для пластики МП имеет свои преимущества и недостатки. Использование подвздошной кишки позволяет достичь оптимального объема резервуара, но при этом высокой остается частота хронической задержки мочи и гиперхлоремического ацидоза. Сигмоцистопластика гораздо реже влечет за собой развитие метаболических нарушений, отличается удовлетворительными уродинамическими качествами, но не всегда выполнима из-за короткой брыжейки.

8. Преимущества увеличения емкости мочевого пузыря сегментом желудка по сравнению с кишечной цистопластикой заключаются в наилучших уродинамических характеристиках и бактерицидных свойствах желудочного сока. Агрессивность его воздействия на уротелий требует предварительной цистэктомии для предотвращения синдрома дизурии-макрогематурии.

9. Использование антирефлюксных методик при выполнении мочеточниково-резервуарных анастомозов повышает риск их стенозирования. Отказ от них повышает частоту резервуарно-мочеточниковых рефлюксов, которые редко осложняются обострением инфекции мочевыводящих путей и не требуют повторных вмешательств.

10. Применение непрерывного орошения артифициального МП по сравнению с интермиттирующим его промыванием в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному регрессу азотемии, гиперхлоремического ацидоза и является профилактикой стриктур анастомозов в отдаленные сроки.

Реализация исследования

В результате клинических исследований разработаны оригинальные способы определения тактики лечения при хроническом цистите (патент RU № 2226098), ортотопической гастроцистопластики (патент RU № 2294156), коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем (патент RU № 2307677), формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром (заявка на патент №_____, приоритет от __.__2008.) и малоинвазивной денервации спастического МП туберкулезной этиологии (заявка на патент № 2007120615, приоритет от 01.06.2007.).

Методы профилактики, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с малым МП различной этиологии внедрены в клиническую деятельность фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, урологических отделений городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Специализированной туберкулезной больницы Ростовской области.

Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедрах урологии и андрологии, а также фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе “Человек и лекарство” в рамках семинара по урогинекологии (Москва, 2000); II городском семинаре цикла “Коллеге урологу” “Диагностика, лечение и профилактика расстройств мочеиспускания: нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое и послеоперационное недержание мочи, гиперчувствительность мочевого пузыря и интерстициальный цистит” (Санкт-Петербург, 2000); научном обществе урологов им. проф. С.П. Федорова г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000; 2002; 2005; 2006; 2007); XII научно-практической региональной конференции урологов и сексопатологов с международным участием «Мужское здоровье» (Харьков, 2004); XIV Национальном конгрессе Российского Респираторного Общества в рамках симпозиума «Внелегочный туберкулез» (Санкт-Петербург, 2004); XIII научно-практической международной конференции урологов «Инфекция в урологии» (Харьков, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); XIV научно-практической международной конференции урологов «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006); IV международной конференции по реконструктивной урологии (Гамбург, Германия, 2006); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); XI Съезде урологов России (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 3 патента и оформлены 2 заявки на изобретения.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 212 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, которым выполнено комплексное обследование и оперативное вмешательство во фтизиоурологической клинике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и урологических отделениях ГУЗ СПб «Городская туберкулезная больница №2», ГУЗ СПб «Городская многопрофильная больница №2» и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области с 1997 по 2007 гг. Среди них у 162 больных имел место мочеполовой туберкулез, у 25 - ГАМП, у 22 - интерстициальный цистит, у 2 - дивертикулез МП и у 1 - постлучевой пузырно-влагалищный свищ. Возраст оперированных колебался от 22 до 71 лет, средний - составил 51,2 ± 0,6 года.

Туберкулез мочеполовой системы (n=162) установлен по результатам гистологического исследования у 88 (54,3%) больных, бактериологического - у 28 (17,3%), клинико-рентгенологического - у 15 (9,3%) и их комбинации - у 31 (19,1%). Все больные получали противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам. У 23,1% оперированных (68 человек) имел место туберкулез других органов и систем. Чаще отмечали туберкулез мужских гениталий и органов дыхания.

Объект научного исследования - предупреждение потери и восстановление утраченной функциональной и анатомической емкости МП при туберкулезе и других его заболеваниях. Всего осуществлено 295 операций: 166 (56,3%) мужчинам и 129 (43,7%) женщинам. Многоэтапное лечение перенес 91 пациент: две операции произведены 82, три - 7, четыре - 2 больным. По поводу туберкулеза мочеполовой системы выполнено 246 (83,4%) операций, в связи с неспецифическими заболеваниями МП - 49 (16,6%). В таблице 1 представлен характер проведенных операций, направленных на профилактику развития или коррекцию малого МП.

Таблица 1. Характер операций, выполненных у больных малым мочевым пузырем

Комплекс обследования состоял из клинических, лабораторных, радионуклидных, рентгенологических, ультразвуковых, инструментальных, эндоскопических, морфологических и уродинамических методов исследования.

Клинические данные включали тщательно собранный анамнез, подробно учитывали жалобы больных, совместно с ними заполняли карту Международной системы суммарной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS и QOL). Степень функциональных нарушений считали легкой при балле, не превышавшем 7; умеренной - от 8 до 19 и тяжелой - от 20 до 35. Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий регистрировали путем заполнения дневника, в котором отражалось количество мочеиспусканий и объем одномоментно выделенной мочи (функциональная емкость мочевого пузыря) (Джавад-Заде М.Д., 1989; Wein A.J, 1998). Результаты лечения оценивали как хорошие при снижении частоты мочеиспускания менее 8 раз, удовлетворительные - от 9 до 12 раз, неудовлетворительные - более 12 раз в сутки. Инструментом оценки качества жизни служил опросник SF-36 (Ware J.Е., 1977; Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992; Ware J.E. et al., 1993; 1994). Анкетирование проводили до и через 2-4 месяцев после операции. Отдаленные результаты лечения изучены в период от 6 мес. до 8 лет.

Уретроцистоскопия, биопсия стенки МП выполнены с использованием цисторезектоскопа (MGB, Германия). Урофлоуметрия и цистометрия проведены на базе кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и урологического отделения ГМПБ №2 Санкт-Петербурга на установках «MENUET» и «URODYN-1» («DANTEC», Дания).

Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения исследуемых групп по одному признаку использовали непараметрическую процедуру ANOVA Краскелла-Уоллиса и медианный тест. При получении статистически значимых результатов (р<0,05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р. Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametrics/Distrib ППП Statistica for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Функциональное состояние нижних и верхних мочевых путей при малом мочевом пузыре различной этиологии

Балльная оценка симптомов нижних мочевых путей по шкале IPSS в зависимости от этиологии малого МП показала, что тяжелая симптоматика преобладала вдвое чаще при интерстициальном цистите по сравнению с туберкулезом. В группе больных ГАМП доминировали больные с умеренной симптоматикой. Средний балл качества жизни, связанный с симптомами нижних мочевых путей (QOL), различался незначительно и составил 5,1±0,1, 5,3±0,2 и 4,8±0,1 в каждой из групп соответственно. Недержание мочи различной степени выраженности, которое существенно нарушало качество жизни, социальную, профессиональную и сексуальную адаптацию пациентов, наблюдали у 24,5% больных туберкулезом, у 20,0% - при ГАМП, у 18,2% - при интерстициальном цистите и у 16,7% - при прочих заболеваниях.

Уродинамическое исследование выполнено у 101 пациента: 64 (63,4%) при нефротуберкулезе, 25 (24,8%) при ГАМП и 12 (11,9%) при интерстициальном цистите. Максимальная цистометрическая емкость оказалась самой маленькой у больных туберкулезом (112,3±16,1 мл) и самой большой при ГАМП (228,3±67,5, p<0,001). Растяжимость стенки мочевого пузыря оказалась статистически достоверно более низкой при туберкулезе (12,0+3,9 мл/см вод.ст.) по сравнению с интерстициальным циститом (17,6+3,5, p<0,01) и не имела межгрупповых различий с ГАМП (p=0,1865). Детрузорная гиперактивность обнаружена у 17 (26,5%) больных урогенитальным туберкулезом, во всех случаях ГАМП и не наблюдалась при интерстициальном цистите. В целом, наиболее тяжелые расстройства функции нижних мочевых путей регистрированы чаще при туберкулезном поражении, в меньшей степени у больных интерстициальным циститом и идиопатическим ГАМП.

Ретенционные изменения верхних мочевых путей выявлены у 79 (37,3%) больных: с одной стороны - у 42 (19,8%) и с двух - у 37 (17,5%). Гидроуретеронефроз зарегистрирован у 61 (77,2%) пациента в поздних стадиях. Чрескожная пункционная нефростомия выполненной у 35 (57,4%) из них с целью лечебной декомпрессии и определения функциональных и компенсаторных возможностей верхних мочевых путей и почек. Гидроуретеронефроз наиболее часто диагностирован у пациентов с малым МП туберкулезного генеза (46,5%), гораздо реже - при интерстициальном цистите (2,6%) и не встречался при идиопатическом ГАМП и других заболеваниях. У больных, подвергшихся пункционной нефростомии, изучены показатели клубочковой фильтрации дренированной почки до и после операции в группах с положительной (n=22) и отрицательной (n=13) динамикой ее функции. Установлено, что при исходном уровне клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин резервные возможности почки при гидроуретеронефрозе исчерпаны. Когда клиренс креатинина превышает эту величину, происходит восстановление функции деблокированной почки.

Морфофункциональные особенности МП изучены у 64 больных туберкулезом в зависимости от активности и формы процесса. Выраженность нарушений его функции оказалась достоверно более высокой при сохраняющейся активности туберкулеза по пяти из 6 изучаемых показателей суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и уродинамических исследований. Клинически это проявлялось резко учащенным мочеиспусканием (23,6±2,1 в сутки против 18,6±1,5 при неактивном процессе, p<0,05), в том числе ночного характера (6,3±0,6 против 4,8±0,4 соответственно, p<0,05), высоким баллом IPSS (17,7±0,2 против 15,1±0,2, p<0,05). Более значительным оказалось и снижение максимальной цистометрической емкости: до 137,4±11,3 мл против 176,3±16,4 мл (p<0,05).

Среди больных активным и неактивным нефротуберкулезом примерно одинаковой была доля больных с сенсорными нарушениями деятельности МП (19 - 61,3% и 19 - 57,6% соответственно). В то же время при активности специфического процесса вдвое реже регистрировали моторные нарушения его функции (детрузорная гиперактивность) - 4 (12,9%) против 9 (27,3%) и в 1,7 раза чаще обнаруживали снижение растяжимости стенки МП - в 8 (25,8%) и 5 (15,2%) случаях соответственно. Анализ уродинамических показателей в зависимости от степени деструкции почечной ткани показал, что при кавернозном и поликавернозном процессах тяжесть дизурии была большей, нежели при ограниченном распаде (папиллите). Достоверные различия выявлены по четырем из 6 изученных показателей: ритму суточных и ночных спонтанных мочеиспусканий, функциональной и максимальной цистометрической емкости (p<0,05).

В результате тяжесть расстройств функции МП у наблюдаемых больных имела прямую взаимосвязь как с активностью нефротуберкулеза, так и со степенью деструкции почечной ткани. Снижение растяжимости стенки МП, вызывающее наиболее тяжелое нарушение его функции, в большинстве случаев (61,5%) также регистрировали при активном процессе. Тем не менее, даже при клиническом излечении заболевания формируется идентичный (как при сохраняющейся активности) патологический пузырный рефлекс с преобладанием (почти в 60% случаев) сенсорных нарушений деятельности органа.

Аугментационная цистопластика

Резкое уменьшение емкости МП, значительное снижение его растяжимости по данным уродинамических исследований, наличие тотального фиброза мочепузырной стенки по данным мультифокальной биопсии, неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия послужили показаниями к субтотальному удалению или резекции МП с одновременной цистопластикой у 74 больных. Мужчин было 51,4%, женщин - 48,6%. Возраст больных колебался от 23 до 70 (53,5±1,8) лет. Заболевания, приведшие к развитию малого МП у пациентов мужского и женского пола, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Заболевания, вызвавшие развитие малого мочевого пузыря

Из таблицы 2 видно, что в структуре больных нефротуберкулезом, подвергнутых пластике МП, соотношение мужчины/женщины составляет 2/1, при интерстициальном цистите - 1/3,4, при ГАМП - 1/2. Доля иной патологии была незначительной. Методы реконструкций микропузыря отражены в таблице 3.

Таблица 3. Варианты операций, выполненных по поводу микроцистиса

Из таблицы следует, что у подавляющего большинства больных (75,7%) пластическим материалом для реконструктивно-восстановительной операции послужил сегмент подвздошной кишки, реже (16,2%) - сигмовидной, еще реже (8,1%) - желудка. Самую многочисленную группу (54 - 73,0%) составили пациенты с различными вариантами илеоцистопластики. В 2 (2,7%) случаях произведена гетеротопическая пластика с созданием удерживающей мочу стомы. Кишечный неоцитис формировался из детубуляризированного сегмента кишки (рис. 1).

Гастроцистоплатику выполняли из лоскута, взятого из большой кривизны желудка и получающего кровоснабжение из arteria gastroepiploica dextra (патент RU № 2294156).

Рис. 1. А - детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки; Б - подшивание кишечной «площадки» к культе мочевого пузыря непрерывным швом из викрила 4/0.

Производили резекцию, отступя на 5-7 см от пилорического и 7-8 см от его кардиального отдела. При этом длина лоскута составляла не менее 20 см, а ширина 8-10 см. Полученный трансплантат низводили в малый таз таким образом, чтобы большая кривизна являлась задней стенкой формируемого резервуара. Его брыжейку фиксировали к париетальной брюшине, после чего нижняя треть лоскута загибалась кверху и ее края сшивали с краями средней трети трансплантата (рис. 2).

Формирование замкнутого резервуара сферической формы завершали путем ушивания оставшегося дефекта так, чтобы все линии швов располагались на передней стенке созданного резервуара и представляли собой вид буквы л. Затем, в дистальной части купола образованного неоцистиса формировали отдельное отверстие вне зоны швов и использовали его для наложения резервуарно-уретрального или резервуарно-пузырного анастомоза (рис. 3).

Рис. 2. А - лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке; Б - проведенный через окно брыжейки поперечной ободочной кишки желудочный аутотрансплантат низведен в таз, в него имплантированы мочеточники.

Рис. 3. А - желудочный аутотрансплант на сосудистой ножке; Б - реконфигурация сегмента желудка, имплантация мочеточников; В - завершение формирования сферического резервуара л-образным швом.

Для повышения надежности имплантации мочеточников в кишечный неоцистис и снижения риска несостоятельности и стеноза анастомоза нами предложен «Способ формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром» (заявка на патент РФ № 2008121092, приоритет от 26.05.2008 г.). Метод заключается в прямой имплантации мочеточника к краям перегибов сформированной площадки из детубуляризированного и реконфигурированного в виде латинских букв U, S или W изолированного сегмента подвздошной или сигмовидной кишки с последующим формированием сферического резервуара. Эффективность способа заключается в том, что разнонаправленность кишечных волокон рассеченной кишечной стенки в местах ее перегибов противодействует сближению краев анастомозов, обеспечивая хороший просвет.

Для предупреждения метаболических и органических осложнений цистопластики вследствие резорбции кишечной слизистой мочи и агрессивности ее воздействия на зону анастомозов нами предложен оригинальный «Способ коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным МП» (патент RU № 2307677). Интраоперационно устанавливали через уретру в неоцистис две полихлорвиниловые трубки, фиксировали их к крайней плоти или большой половой губе капроновым швом. Одна из трубок служила для капельного орошения артифициального МП дистиллированной водой, другая - для оттока содержимого.

Рис. 4. Динамика уровня креатинина крови у больных после илеоцистопластики.

Диаграмма на рисунке 4 отражает динамику сывороточного уровня креатинина до операции и на 1, 5, 10, 20 и 30 сутки после илеоцистопластики у больных с системой орошения артифициального МП (n=8) и интермиттирующим промыванием последнего (n=14). В первые сутки после операции в обеих группах отмечено нарастание уровня креатинина крови, причем достоверно выше у больных без приточно-отточной системы (p<0,05). Уровень азотемии приближался к дооперационному на 5 сутки у пациентов c системой орошения неоцистиса, при ее отсутствии - только через 30 дней наблюдения.

Тяжесть наблюдаемого контингента больных обусловлена значительно выраженными изменениями мочевой системы, являвшимися причиной ХПН. В связи с тем, что одни больные имели двухстороннее, а другие - односторонние поражения верхних мочевых путей, для удобства обработки результатов использовали понятие «почечно-мочеточниковая единица» (ПМЕ), соответствующее одной функционирующей почке и одному мочеточнику.

Осложнения микроцистиса, выражавшиеся в различной степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, наблюдали почти у половины (35 - 47,3%) больных, количество пострадавших ПМЕ при этом составило 43 (35,0%). Среди причин гидроуретеронефроза преобладал пузырно-мочеточниковый рефлюкс (20 - 27,1%), несколько реже отмечены стриктуры нижних отделов мочеточников (15 - 20,3%). В первом случае осложнение несколько чаще возникало билатерально по сравнению с рубцовыми сужениями (6,8% против 4,1%) и у больных с единственной почкой (18,9% против 13,5%, p>0,05). ХПН наблюдали у 56 (75,7%) больных. При этом средний показатель клубочковой фильтрации у них составил в среднем 45,8 3,4 мл/мин, а уровень сывороточного креатинина был не выше 280 мкмоль/л.

Особенности предоперационной подготовки заключались в восстановлении адекватного оттока мочи из почек, санации мочевых путей и механической очистке просвета кишечника от каловых масс. Суправезикальная деривация понадобилась 35 (47,3%) больным в связи с гидроуретеронефрозом поздних стадий.

Антибиотикопрофилактика начиналась за 3 дня до операции на основании бактериологического исследования мочи или региональных особенностей и резистентности микрофлоры. Установлено, что у 75,0% больных высевалась грам (-) микрофлора, которая в 35,4%, случаев представлена E. сoli. При неосложненном послеоперационном течении антибиотикотерапия прекращалась с удалением последнего дренажа, как правило, на 12-14 сутки.

Ранние осложнения цистопластики имели место у 10 (13,5%) больных, наиболее частым из которых была несостоятельность кишечно-пузырного или желудочно-пузырного анастомоза (5 - 6,8%). Летальность составила 2,7%, в обоих случаях смерть наступила от острого нарушения мозгового кровообращения на 1 месяце после операции. Повторные операции в раннем послеоперационном периоде выполнены 5,4% больных в связи с возникновением мочевых свищей.

При динамическом наблюдении в сроки от 6 месяцев до 8 лет за 50 больными с артифициальным МП отмечены следующие осложнения (таб. 4).

Таблица 4. Характер, частота и методы коррекции поздних осложнений аугментационной цистопластики

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с гидроуретеронефрозом различной степени имели место у 24,0% больных, что составило 30,6% от числа функционирующих почек и мочеточников, а стенозов - 10,0% и 14,3% соответственно.

В целом, 17 (34,0%) больным потребовалась хирургическая коррекция осложнений позднего послеоперационного периода. Наиболее часто операции выполнялись по поводу хронической задержки мочи (6 - 12,0%), стенозов мочеточниково-резервуарных (5 - 10%) и резервуарно-пузырных анастомозов (4 - 8%).

Не требовали хирургического лечения все случаи резервуарно-мочеточникового рефлюкса, метаболического ацидоза, недержания мочи, синдрома гематурии-дизурии. Также консервативно удалось ликвидировать осложнения у каждого второго пациента с хронической задержкой мочи. Всего у 50 обследованных в отдаленном послеоперационном периоде больных из 79 функционирующих мочеточников 65 (82,3%) были имплантированы в ходе операции в энтеро-неоцистис.

Таблица 5. Распределение больных с гидроуретеронефрозом до и после аугментационной цистопластики и повторных операций

Из таблицы 5 видно, что общее количество больных с гидроуретеронефрозом после пластики МП уменьшилось на одного, а число пораженных почечно-мочеточниковых единиц (22) осталось прежним. Вместе с тем тяжесть уродинамических нарушений заметно снизилась: исчезли пациенты с IV стадией гидроуретеронефротической трансформации за счет увеличения II стадии в 1,5 раза. Несмотря на уменьшение количества больных с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей III стадии с 11 до 9, количество пострадавших почек и мочеточников осталось прежним (13). Установлено, что после цистопластики из 17 больных с гидроуретеронефрозом у 12 (70,6%) причиной был резервуарно-мочеточниковый рефлюкс, а у 5 (29,4%) - стеноз мочеточника. Все больные со стенозами уретеро-неовезикальных анастомозов оперированы повторно с хорошим результатом.

В целом после энтероцистопластики, а затем хирургического лечения осложнений число больных с нарушением уродинамики верхних мочевых путей уменьшилось более чем в 2 раза (с 18 до 7), а число пострадавших почечно-мочеточниковых единиц - с 22 до 11. После хирургической коррекции осложнений III и IV стадии гидроуретеронефроза не зарегистрированы. Установлено, что частота рубцовых сужений мочеточников при использовании антирефлюксных методик в 20 раз превышала их число при прямых анастомозах (40% против 2%, p<0,05).

Обследование пациентов с хронической задержкой мочи показало, что неполное опорожнение резервуара играет основную роль в развитии ретенционных изменений, поддержании воспаления верхних мочевых путей, а также в развитии нарушений кислотно-основного состава крови. При количестве остаточной мочи от 200 до 1000 мл у 11 пациентов во всех случаях наблюдалась лейкоцитурия и у 10 (90,9%) из них - бактериурия в диагностически значимом титре. Из них 9 перенесли илео- и 2 - сигмоцистопластику. Случаев нарушения опорожнения желудочного резервуара не наблюдалось. Гидроуретеронефроз, метаболический ацидоз и рецидивирующее воспаление верхних мочевых путей в 5 раз чаще наблюдали у больных с нарушением эвакуации мочи, нежели при полном опорожнении неоцистиса. Из этих 11 пациентов 6 оперированы в связи с выявленной инфравезикальной обструкцией. 3 мужчин подвергнуты трансуретральной резекции или инцизии предстательной железы. В 2 случаях при морфологическом исследовании выявлена ее доброкачественная гиперплазия и у одного - хронический простатит со склерозом. Операции, направленные на ослабление сфинктерного механизма, выполнены 3 больным: цистоцервикотомия (1) и инцизия предстательной железы (2). После операций объем остаточной мочи (ООМ) не превышал 100 мл.

Таким образом, аугментационная цистопластика решает проблему резевурной функции МП, но не всегда обеспечивает эвакуаторную. При развитии послеоперационой задержки мочи у мужчин пожилого возраста трансуретральная резекция предстательной железы является эффективным способом лечения за счет устранения инфравезикальной обструкции. При неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических операций интермиттирующая катетеризация является надежным способом устранения не только хронической ретенции мочи, но и связанных с ней осложнений.

В 42 (84,0%) случаях рубцово сморщенный МП резецировался или удалялся и только в 8 (16,0%) сохранялся и рассекался широко в сагиттальной плоскости, не затрагивая треугольника Льето (сагиттальная транссекция). До операции пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на частые (менее чем через 1 час) позывы к мочеиспусканию, боль в промежности, в области поясницы и МП при появлении позыва к мочеиспусканию, ургентное или тотальное недержание мочи, наличие уростом (эпицистостомы или нефростомы). Установлено, что при органосохраняющей тактике в отношении микроцистиса динамика жалоб после аугментационной цистопластики была несущественной. После супра- или инфратригональной резекции МП основные симптомы исчезли полностью за исключением болей в пояснице и недержания мочи, удельный вес которых снизился до 7,1% (p<0,05).

Изучение лабораторных анализов показало, что содержание форменных элементов крови в осадке мочи после желудочной реконструкции было значительно выше, а ее рН ниже, чем после кишечной. По всей видимости, подкисление мочи желудочным соком привело к стерильности мочи в 80% случаев через 3 мес. и в 100% - через 6-12 мес. после гастроцистопластики, в то время как при создании кишечного неоцистиса бактериурия сохранялась у 80% больных и через 1 год.

Все основные уродинамические показатели 27 пациентов через 6-12 месяцев после аугментационной цистопластики свидетельствовали об увеличении емкости неоцистиса и восстановлении его резервуарно-эвакуаторной функции (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика уродинамических показателей до и через 6-12 месяцев после аугментационной цистопластики

Примечание: * - различия между сравниваемыми показателями достоверны (p<0,05).

После гастроцистопластики наблюдали статистически достоверно меньшие объемные показатели, но большие значения внутрирезервуарного давления по сравнению с кишечным неоцистисом, что обеспечивало более высокую объемную скорость мочеиспускания и отсутствие остаточной мочи. Также можно отметить достоверно меньшую растяжимость стенки желудочного резервуара по сравнению с резервуаром из кишки.

Частота поздних осложнений зависела от объема резекции МП. В основном проблемы возникали у больных (36,0%) с неполным иссечением МП и были связаны со стенозом кишечно-пузырного анастомоза и метаболическим ацидозом. Персистирующая дизурия наблюдалась исключительно у пациентов, которым оставляли патологически измененную часть МП. Причем в 2-х случаях после пластики лоскутом желудка развился синдром гематурии-дизурии вследствие неполной резекции МП и раздражения его слизистой агрессивным отделяемым аутотрансплантата.

В то же время при субтотальной цистэктомии регистрируемые осложнения были связаны с пересадкой мочеточников. При рентгенологическом исследовании выявлены стриктура уретерокишечного анастомоза - у 2-х и резервуарно-мочеточниковый рефлюкс - у 4-х пациентов. Стеноз резервуарно-пузырного соустья с рецидивом дизурии зарегистрирован у 4 больных с неудаленным МП в ходе увеличения его емкости аутотрансплантатом. Повторная операция заключалась в субтотальной цистэктомии и создании анастомоза созданного резервуара с уретрой.

Метаболический ацидоз выявлен у 17 (34,0%) пациентов после цистопластики, из них в 13 (26,0%) случаях при использовании в качестве аутотрансплантата подвздошной кишки и в 4 (8,0%) - сигмовидной. Применение для пластики сегмента желудка нарушений кислотно-основного баланса не вызывало. Большинство из них (12 -24,0%) предварительно перенесли нефрэктомию, 5 (10,0%) имели обе функционирующие почки. При метаболическом ацидозе ХПН зарегистрирована наиболее часто в компенсированной стадии (13 - 26,0%). Интермитирующая - встречалась реже (3 - 6,0%) в связи с тем, что такая степень нарушений деятельности почек служила относительным противопоказанием для проведения операции. Азотемия, характерная для латентной стадии ХПН, имела место только в 1 (2,0 - %) случае и была связана с нарушением опорожнения неоцистиса.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что развившийся у 17 (34%) больных после илео- и сигмоцистопластики метаболический гиперхлоремический ацидоз связан как с нарушением функции почек, так и с нарушением опорожнения кишечного мочевого резервуара, потребовавший проведение терапии гидрокарбонатом натрия.

В целом, в отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительные функциональные результаты получены у 33 (66,0%) больных. При определении общего уровня жизни оперированных больных из 37 опрошенных пациентов 5 (13,5%) были недовольны результатами лечения, 25 (67,6%) считали качество жизни удовлетворительным и только 7 (18,9%) полностью адаптировались к новым условия мочеиспускания и дали высокую оценку своему качеству жизни.

Влияние санирующих операций при мочеполовом туберкулезе на функцию мочевого пузыря

Основными, хотя и не патогномоничными проявлениями туберкулеза мочевыделительной и мужской половой систем, являются симптомы нижних мочевых путей (Мочалова Т.П., 1993; Камышан И.С., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). Роль радикальных санирующих операций, к которым относится нефроуретерэктомия, в коррекции спастического мочевого пузыря и профилактике рубцово сморщенного в литературе не рассматривается.

Хирургия туберкулеза предстательной железы ограниченно применялась в 1920-е годы и в связи с высоким уровнем осложнений, повторных операций и летальности распространения не получила. Сообщения о применении трансуретральных вмешательств при этой локализации процесса связаны лишь со случайными морфологическими находками при оперативном лечении других заболеваний. Сведения о влиянии электрорезекций (инцизий) при туберкулезе простаты на тяжесть дизурии в печати отсутствуют.

Нефроуретерэктомия при туберкулезе почек и ее роль в профилактике (коррекции) спастического мочевого пузыря

Результаты органоуносящих операций изучены у 79 больных нефротуберкулезом, осложненным спастичностью (гиперактивностью) МП. Осуществлено 48 люмбальных нефрэктомий (27 мужчин и 21 женщина в возрасте 52,5±2,7 лет) и 31 нефроуретерэктомия (17 мужчин и 14 женщин в возрасте 50,3±1,1 лет).

Нефроуретерэктомию начинали с трансуретрального иссечения устья мочеточника пораженной почки резектоскопом. Затем больного переводили в положение для люмботомии и открытым доступом удаляли почку с отсеченным мочеточником единым блоком.

Оценка жалоб через 1 месяц после органоуносящих операций показала, что проявления интоксикации в виде общей слабости стали встречаться в 2 раза реже после нефрэктомии и в 1,5 раза - после нефроуретерэктомии. В меньшей степени снизился удельный вес пациентов с артериальной гипертензией. Наибольшее влияние хирургические вмешательства оказали на симптомы нижних мочевых путей. Число больных с дизурией уменьшилось в 2 раза после удаления только п...