Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений.

14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Манцеров Михаил Петрович

Москва - 2008

Список сокращений, используемых в работе

АПСТ - атипичная папиллосфинктеротомия

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВПП - внутрипеченочные протоки

ВФ - внутренний фактор

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ИМО - интрамуральный отдел

КТ - компьютерная томография

МДС - малый дуоденальный сосок

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЖП - общий желчный проток

ОП - острый панкреатита

ОПП - общий печеночный проток

ПБС - панкреатобилиарная система

ПЖ - поджелудочная железа

ПП - папилломатозный папиллит

ПСТ - папиллосфинктеротомия

ПФД - парафатеральный дивертикул

РДР - ретродуоденальная перфорация

РП - реактивный панкреатит

ТОХ - терминальный отдел «холедоха» (общего желчного протока)

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - фатеральная зона

ХП - хронический панкреатит

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденофиброскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы (ПБС) определяется распространённостью и неуклонны ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудопотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью [Powell J., Miles R., Siriwardena A., 2002 ].

За последние 30 лет в 2 раза увеличилось число больных с хроническим панкреатитом (ХП), острым панкреатитом (ОП) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы (ПЖ). Смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза. Рак ПЖ диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных [Лысенко М.В., Урсов С.В., 2004 ].

Не существует единого алгоритма диагностического обследования больных с патологическими изменения протоковой системы панкретаобилиарной зоны. Наиболее доступные неинвазивные исследования, такие как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ), обладают недостаточной информативностью и специфичностью для диагностики внутрипротоковых патологических изменений. УЗИ является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики, позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% и 50% больных соответственно [Шерлок Ш., Дули Д., 1999 ]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. Высокотехнологичные неинвазивные методы (сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), МРТ брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и внутрипротоковая эндосонография), обладающие высокой диагностической точностью чувствительность до 84,1% и специфичность до 70,8%) [Орлов С.Ю. и др. 2002], являются дорогостоящими и трудоёмкими. ЭУС, в т.ч. и внутрипротоковая, позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы [Amouyal P. и др. 2004 ], точность диагностики этого метода превосходит чрескожные УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах. Учитывая необходимость оказания неотложной медицинской помощи данным пациентам, методом выбора остается только эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ), которая является не только диагностическим, но и, как правило, окончательным лечебным пособием.

К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит (РП), возникающий по различным данным, у 1-40% больных [Мороз Е.В., 2006 ]. Острый панкреатит, особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.

Лечение вторичного (билиарного) острого деструктивного панкреатита и осложнений хронического панкреатита является сложной проблемой. Однако малоинвазивное эндоскопическое лечение этих заболеваний развивается гораздо медленнее, чем при патологических изменениях внепеченочных желчевыводящих путей [Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др. 2007 ]. Одна из основных причин отказа хирургов и гастроэнтерологов от этих малонвазивных методов лечения - высокий риск развития постманипуляционного реактивного панкреатита, возникающего даже после канюляции устья БДС.

Эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчевыводящих путях в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и ПЖ [Freeman L., 2002; Урсов С.В., 2006]. Накопленный опыт выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволили расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их развития остается достаточно стабильной, составляя 3-7% [Рамозанов Р.М., Доминов А.М., Романовский В.И., 2002; Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик В.В. и др. 2007 ].

Нарушения панкреатобилиарного транзита обычно связывают с функциональными и морфологическими изменениями фатерова сосочка, во многих случаях (до 27%) острые отёчно-инфильтративные процессы в БДС являются вторичными относительно острого панкреатита [Николаев В.В., Оноприев А.В. и др., 2007]. Эндоскопическая оценка БДС, как объекта эндоскопической хирургии при острых заболеваниях ПБС, позволяет определить рациональный алгоритм чреспапиллярных вмешательств и прогнозировать технические ошибки и осложнения. Диагностика острых заболеваний ПБС и определения тактики хирургического лечения невозможны без точной диагностики рентгенанатомии желчной и панкреатической протоковой системы [Ефименко Н.А., Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., 2007 ].

Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний фатеральной зоны (ФЗ) и панкреатобилиарной системы во время ЭРХПГ, возможности эндоскопического малоинвазивного лечения осложненных форм острого и хронического панкреатита являются нерешенными и требуют изучения и дальнейших разработок.

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования в виде факторного, дискриминантного и регрессионного анализа [Клюжев В.М. и др. 1997; Фурсов А.Н., 2005]. Назрела необходимость количественно взвесить и оценить каждый фактор, затрудняющий удачное выполнение ЭРХПГ, выработать прогноз развития его осложнений и наметить пути профилактики.

В настоящее время не решена актуальная проблема по раннему прогнозированию развития реактивного панкреатита и кровотечения из постпапиллотомного разреза после выполнения ЭРХПГ, что позволило бы оптимизировать диагностические подходы к этой проблеме и проводить целенаправленную превентивную терапию.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы, сопровождающихся патологическими изменениями фатеральной зоны.

Задачи исследования:

1. Изучить информативность и специфичность различных лучевых и эндоскопических методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы и определить их наиболее оптимальное сочетание.

2. Определить структуру и частоту различных патологических изменений фатеральной зоны, разработать рабочую эндоскопическую классификацию.

3. Выявить достоверные эндоскопические и лучевые диагностические признаки патологических изменений фатеральной зоны, определить их патогенетическую взаимосвязь по отдельным нозологическим формам заболеваний панкреатобилиарной системы.

4. Оценить возможности и определить пути повышения эффективности малоинвазивных эндоскопических манипуляций в диагностике патологических изменений фатеральной зоны в составе комплексного лечения различных заболеваний панкреатобилиарной системы.

5. Определить факторы риска и провести анализ возможности прогнозирования развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.

6. Разработать эффективные методы профилактики и лечения постманипуляционных осложнений.

Научная новизна

На большом клиническом материале обоснована патогенетическая взаимосвязь заболеваний панкреатобилиарной системы с патологическими изменениями фатеральной зоны. Сочетанное применение и анализ полученных результатов эндоскопических, лучевых, лабораторных и клинических данных внесли изменения в представления о патогенезе заболеваний фатеральной зоны, в алгоритм диагностического обследования и лечения.

Систематизированы патологические изменения фатеральной зоны, обоснованы и разработаны критерии выбора тактики и вида малоинвазивного лечения заболеваний протоковой системы панкреатобилиарной зоны, новые варианты проведения комбинированной папиллосфинктеротомии (ПСТ) (атипичная диагностическая и декомпрессионная).

Обосновано преимущество сочетанного применения ЭРПХГ с другими лучевыми методами обследования (эндоскопическая ультрасонография, внутрипротоковая ультрасонография, компьютерная томография, фистулохолангиография, энтерография) в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы. Систематизированы виды эндоскопических вмешательств, вычислены коэффициенты их сложности и трудоёмкости.

Определены патогенетически и клинически обусловленные критерии различия между прогнозируемыми осложнениями после эндоскопических малоинвазивных операций на большом дуоденальном сосочке и «реакцией» на манипуляцию.

Изучены и с помощью факторного анализа определены факторы риска развития различных осложнений, определена частота развития реактивного панкреатита как наиболее частого прогнозируемого осложнения ЭРПХГ. На основе дискриминантного анализа составлен прогноз развития осложнений после ЭРХПГ.

Обоснован выбор вида малоинвазивного или традиционного оперативного вмешательства, уменьшающего количество и тяжесть осложнений, улучшающего качество жизни пациента.

Практическая значимость

Обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные стандартизованные варианты диагностики и малоинвазивные способы лечения заболеваний фатеральной зоны, желчной и панкреатической потоковой системы, которые позволяют существенно улучшить качество жизни больных.

Предложена эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны и определены алгоритмы диагностики и лечения заболеваний фатеральной зоны, основанные на использовании современных высокотехнологичных методов рентгеноэндоскопических исследований, что позволяет эффективно использовать стандартизированные программы обследования и дифференцированно подходить к выбору между традиционным хирургическим лечением и малоинвазивными операциями у пациентов с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Сформулированы конкретные рациональные рекомендации по профилактике развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.

Разработаны и внедрены в лечебную практику схемы ранней медикаментозной профилактики реактивного панкреатита и различные эндоскопические методы, предупреждающие развитие осложнений после ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии.

Обоснован и определен нагрузочный объём работы для врача-эндоскописта при выполнении ЭРХПГ.

Реализация результатов исследования

Основные результаты исследования применяются в лечебно-диагностическом процессе в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, в 5-м Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 7-м Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и хирургии ГИУВ МО РФ, на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФА по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Дуоденоскопические вмешательства позволяют своевременно диагностировать острые заболевания панкреатобилиарной системы, обусловленные патологическими изменениями фатеральной зоны и выполнить радикальные малонвазивные операции на большом дуоденальном сосочке.

2. Эндоскопические малонвазивные операции являются альтернативой традиционным хирургическим операциям, а при опухолевых поражениях фатеральной зоны и протоков панкреатобилиарной системы - этапом подготовки к полостной операции.

3. Выбор и проведение одного из изученных видов эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, основанных на особенностях патологических изменений фатеральной зоны, позволяют существенно улучшить качество малонвазивных операций, существенно снизить количество и тяжесть осложнений.

4. Существует патогенетически и клинически обусловленная разница между прогнозируемым осложнением после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальным сосочке и «реакцией» на исследование, которую нецелесообразно рассматриваться как осложнение. Наиболее частым осложнением, возникающим после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке является реактивный панкреатит, развивающийся вследствие отека и спазма дистальных сфинктеров главного панкреатического протока и сопровождающимся развитием внутрипротоковой гипертензией.

5. Адекватная папиллосфинктеротомия, проведенная на всю длину интрамурального отдела, позволяет значительно снизить тяжесть реактивного панкреатита после ЭРХПГ, и поэтому не может быть отнесена к фактору «риска».

6. Выявленные факторы риска развития прогнозируемых осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке позволяют определить объём и вид эндоскопического малоинвазивного вмешательства.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000-2005); Всеармейских эндоскопических симпозиумах в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 1999); сборах главных эндоскопистов МО РФ (Москва, 2007); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 2001); Международной конференции «Цифровая рентгенология и радиологические информационные системы» (Санкт-Петербург, 2002); Европейском конгрессе радиологов (ECR 2003, Вена, Австрия); научной конференции Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Спиральная компьютерная томография - XXI век» (Санкт-Петербург, 2002), Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике ХХI века» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003); на Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в современной медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья) (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века» (Москва, 2006).

Диссертация апробирована 18 сентября 2007 г. на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 01/07)

Публикации по теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 14 - в центральной печати.

2. Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 1373 больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, находившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 1993 по 2005 г.

Обследованные больные разделены на две группы. В I группу включено 326 больных, проходивших лечение в период с 1993 по 1997 г. Во II группу вошло 1047 больных, обследованных с 1998 по 2005 г. Такое распределение больных на группы связано с разработкой и внедрением в нашу практику с 1998 г. новых расширенных способов проведения ЭРХПГ с эндоскопическими методами профилактики осложнений (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных по группам и профилю лечебных отделений

Профиль отделения	I группа (n= 326)	II группа (n= 1047)	Всего
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Терапия	119	36,5	441	42,1	560	40,8
Хирургия	207	63,5	606	57,9	813	59,2
Итого	326	100	1047	100	1373	100

Среди них отмечалось явное преобладание мужчин 962 (70,1%). Возрастной диапазон обследованных больных варьировал от 16 до 93 лет, в среднем составляя 67 лет. Результаты анализа представлены в таблице № 2. Из таблицы видно, что эта патология преимущественно выявляется во второй половине жизни. Наиболее многочисленную группу составили больные пожилого возраста (старше 66 лет).

Пациенты I группы были, в свою очередь разделены на две подгруппы в зависимости от выявления осложнений после ЭРХПГ: 1-я подгруппа - 202 (62,0%) больных имели осложнения после выполнения ЭРХПГ; 2-а подгруппа - 124 (38,0%) больных без осложнений после ЭРХПГ.

Таблица 2 Распределение больных по полу и возрасту

Группа	Пол	Число больных по полу и возрасту
		До 20	20-35	36-50	51-65	Старше 66	Итого:
I	М.	2	16	37	64	127	246
	Ж.	0	9	20	32	19	80
II *	М.	6	71	105	167	367	716
	Ж.	0	29	62	116	124	331
Всего		8	125	224	379	637	1373

* II группа - с проведением эндоскопических манипуляций по профилактике осложнений.

По анализу патологических состояний у пациентов в 1-ой подгруппе I группы (с осложнениями) определены факторы риска развития осложнений ЭРХПГ, разработаны и обоснованы различные эндоскопические и медикаментозные методы профилактики прогнозируемых осложнений, которые использовались у пациентов II группы.

Все больные имели сопутствующие заболевания, в большинстве случаев связанные с желудочно-кишечным трактом. Большинство больных страдали ХП или хроническим холециститом, или сочетанием этих заболеваний. Учитывая характер основного заболевания, больные находились как в хирургических, так и в терапевтических отделениях. Первично в инфекционное отделение поступил 61 (4,4%) пациент с подозрением на острый гепатит (желтушная форма), у которых впоследствии при ЭРХПГ был диагностирован синдром внепеченочного холестаза.

Всем пациентам перед ЭРХПГ проводилась гастрофибродуоденоскопия с визуальной оценкой ФЗ. У больных I группы в случаях неэффективной канюляции БДС не использовалось рассечение ампулярного отдела ФЗ в целях поиска устья терминального отдела холедоха (ТОХ). Атипичная ПСТ применялась только в виде супрапапиллярной холедоходуоденостомии при вклинившихся конкрементах ТОХ.

Современная инструментальная диагностика заболеваний панкреатобилиарной зоны предусматривает сочетанное применение различных методов исследования. В работе были использованы следующие инструментальные методики обследования: ЭГДС, ЭРХПГ, абдоминальное УЗИ (и или КТ), а в качестве дополнительных методов использовали МРТ брюшной полости, сцинтиграфию ЖВП, ЭУС и внутрипротоковую, а также чрескожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХГ).

Статистическая обработка данных и методология прогнозирования осложнений ЭРХПГ

Расчет полученных данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле:

t = ,

где - среднее значение в I группе; - среднее значение во II группе; - стандартное отклонение в I группе; - стандартное отклонение во II группе; N₁ - число больных в первой группе; N₂ - число больных во второй группе. Различия считали достоверными при р0,05.

Регрессионно-корреляционный анализ проводили с использованием программы 2R (пошаговый многомерный регрессионный анализ пакета ВМDP). В этой программе использовался метод наименьших квадратов. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии.

После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который является математической моделью синдромологического подхода в медицине. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции позволила свести признаки в группу, идентичную понятию «синдром болезни, в т.ч. осложнения». Первый фактор несет наибольшую информацию об исследованном явлении. Это определяется процентом использованной дисперсии. Каждый последующий фактор несет меньшую информацию, но она ортогональна предыдущей, т.е. факторы не имеют корреляционной связи между собой. На практике рекомендуется выделение главных компонент проводить до такого числа, чтобы они могли объяснить свыше 50% суммарной дисперсии системы.

Основу факторной структуры составило описание исходных признаков через внутренние факторы (ВФ), число которых значительно меньше числа признаков. Каждый ВФ представлен в виде функций от феноменологически наблюдаемых признаков:

ВФ = (ФНП),

где - знак функции.

Значение R-й главной компоненты вычислялось по соотношению:

_R = 1/X_R a_jR y_j,

где y_j= ,а и - соответственно математическое ожидание, и среднее квадратическое отклонение X_j.

Решающие правила прогнозирования осложнений ЭРХПГ были разработаны с помощью дискриминантного анализа. Линейные дискриминантные уравнения представлялись в виде таблицы, где одна колонка - вошедшие в это правило признаки, две другие - коэффициенты (весовая оценка признака), рассчитанные для двух состояний (есть осложнения или нет осложнений). Оценка решалась подстановкой числовых значений признаков, вошедших в решающее правило прогнозирования, и умножением их на коэффициенты, представленные в таблице. Затем все полученные результаты и константа складывались отдельно в каждой колонке. Таким образом получились решения двух дискриминантных уравнений, где одно прогнозирует развитие осложнения, а второе - его отсутствие. При этом наибольшее числовое значение соответствовало прогнозируемому состоянию (будут осложнения или нет). Вычисления проводились на персональной ЭВМ с процессором Pentium 533.

Диагностические возможности различных инструментальных методов диагностики патологии ПБС системы рассчитывали по формулам:

- чувствительность метода исследования (Se) - возможность получения информативного результата:

Se = PS / (PS + NS) х 100%

где: PS - истинно достоверный (положительный) результат;

NS - ложноотрицательный результат.

- специфичность метода исследования (Sp) - возможность получения достоверного результата:

Sp = NH / (NH + PH) х 100%

где: NH - ложноположительный результат;

PH - ложноотрицательный результат.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Нормальное функционирование сфинктерной системы БДС, определяющей равномерное и синхронное поступление секрета ПЖ и желчи в просвет ДПК, имеет важнейшее значение для физиологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и органов ПБС. В ходе проведения дуоденофиброскопии у всех обследованных пациентов оценивали состояние ФЗ, результаты которого представлены в табл. 3.

Таблица 3 Распределение больных с патологическими изменениями фатеральной зоны

Виды патологических изменений фатеральной зоны	I группа (n = 326)	II группа (n = 1047)	Всего
			абс. ч.	%
Папилломатозный папиллит (ПП)	94	309	403	29,3
Стриктура ТОХ	29	105	134	9,8
ПФД	37	55	92	6,7
Увеличенный интрамуральный отдел	20	69	89	6,5
Опухоль ФЗ	12	42	54	3,9
Аномальное расположение и развитие ФЗ (в т.ч. укороченный интрамуральный отдел)	41	74	115	8,5
Сочетанная патология ФЗ	ПП + Стриктура ТОХ	12	71	83	6,0
	ПП + ПФД	6	22	28	2,0
	ПФД + Стриктура ТОХ	4	16	20	1,4
	ПП+ укороченный ИМО	9	44	53	3,8
Прочая патология фатеральной зоны	19	153	172	12,6
Норма ФЗ	43	87	130	9,5
Итого	326	1047	1373	100

Как правило, все патологические состояния ФЗ сопровождаются воспалением БДС, поэтому в работе отдельно не выделялись истинные дуоденальные папиллиты. В большинстве случаев, как в I, так и во II группах у 567 (41,3%) больных были диагностированы ПП и стриктура ТОХ (237 больных - 17,3% от всех обследованных пациентов). ФД выявлены у 140 (10,2%) обследованных больных. Таким образом, у 90,5% пациентов, которым была проведена ЭРХПГ и диагностированы различные заболевания панкреатобилиарной системы, имели патологические изменения ФЗ и только у 9,5% отмечено нормальное состояние БДС.

Анализ выполненных ЭРХПГ у 1373 пациентов с патологическими изменениямиФЗ, сопоставление их с клиническими, лабораторными и морфологическими данными позволили нам систематизировать и предложить классификацию этих патологических состояний.

Эндоскопическая классификация заболеваний фатеральной зоны.

1) Патологические изменения БДС:

а) папиллит

(возможно сочетание с папиллитом малого дуоденального сосочка);

б) папилломатоз:

- наружный;

- внутренний (внутриампулярный);

- смешанный;

в) опухоль: - доброкачественная (аденома);

- злокачественная (аденокарцинома).

2) Патологические изменения терминального отдела протоковой системы панкреатобилиарной зоны.

а) рубцовые стриктуры

б) ампуллярный литиаз:

- фиксированный конкремент интрамурального отдела ОЖП;

- микрохолангиолитиаз.

3) Дисфункция сфинктерного аппарата БДС

а) спазм;

б) недостаточность сфинктера Одди.

4) Парапапиллярный дивертикул

а) по расположению БДС:

- в полости дивертикула;

- в зоне устья дивертикула (по дистальному краю, по проксимальному краю, по передней краю, по заднему краю);

- между дивертикулами;

- рядом с дивертикулом;

б) осложненный дивертикулитом.

5) Аномалии развития фатеральной зоны:

а) атипичное расположение ФЗ;

б) укороченный интрамуральный отдел;

в) аплапзия БДС

г) аномальное расположение терминальных отделов протоковой системы панкреатобилиарной зоны.

6) Патологические изменения ФЗ обусловленные другими заболеваниями ПБС:

а) холедохо-дуоденальный свищ;

б) прорастание опухоли извне:

- из головки ПЖ:

- из дистального отдела ОЖП.

7) Состояние после оперативных вмешательств на БДС:

а) после «открытой» папиллотомии;

б) после папиллосфинктеротомии.

8) Сочетанные патологические изменения.

Во всех случаях, когда при ЭРХПГ выявлены признаки хронического панкреатита или других заболеваний ПЖ, не наблюдалось нормального состояния ФЗ.

При анализе сочетанных заболеваний ФЗ наиболее часто встречается дуоденальный папиллит в сочетании с укороченным или удлиненным интрамуральным отделом (продольная складка ФЗ), что составило 54 наблюдения или 71% от всех случаев сочетанных патологических изменений. При этих заболеваниях наиболее часто диагностировался холедохолитиаз - 32 случая или 42% от всех случаев сочетанных заболеваний и 72,7% от диагностированного холедохолитиаза пациентов с сочетанными патологическими изменениями ФЗ.

В зависимости от локализации и степени декомпенсации органические сужения желчевыводящих путей (ЖВП) подразделены на следующие группы:

1) Уровень фатеральной зоны:

2) Уровень общего желчного протока (ОЖП) дистальнее впадения пузырного протока:

3) Уровень общего печеночного протока (ОПП):

4) Уровень слияния внутрипеченочных протоков (ВПП):

5) Уровень внутрипеченочных протоков:

6) Рубцовые стриктуры билиарных анастомозов:

а) компенсированные;

б) декомпенсированные;

в) полный стеноз.

Определили следующие рентгенологические степени обтурации просвета ЖВП:

1-я степень - компенсация: нет нарушения эваукационной функции - все отделы ЖПВ равномерно освобождаются от контрастного вещества, протоки не расширены, инструмент (корзинка или проводник) свободно проходят через зону сужения:

2-я степень - субкомпенсация: контрастируются расширенные ЖВП проксимальнее выявленного сужения, инструмент (корзинка или проводник) свободно проходит через зону сужения, контрастное вещество остается в проксимальных отделах после опорожнения дистальных отделов ЖВП;

3-я степень - декомпенсация:

а) контрастируются расширенные проксимальные отделы ЖВП только после проведения инструмента (корзинки или проводника) через зону сужения или с помощью обтурационного баллона; контрастное вещество остается в проксимальных отделах после опорожнения дистальных отделов ЖВП;

б) контрастируются расширенные проксимальные отделы ЖВП с помощью обтурационного баллона, но инструмент (корзинка или проводник) через зону сужения не проходит. Контрастное вещество остается в проксимальных отделах после опорожнения дистальных отделов ЖВП.

4-я степень - полный стеноз: проксимальные отделы ЖВП не контрастируются, инструмент через зону сужения не проходит.

В зависимости от локализации и степени обтурации просвета ЖВП определяли вид малоинвазивного дренирующего вмешательства. В случае выявления сужения протока 2-й степени обтурации выполняли внутреннее билиарное стентирование, при 3 (А) степени - предварительно выполнялось назобилиарное дренирование. При проксимальных сужениях 3 (Б) и 4-й степени обтурации выполнялось чрескожное чреспеченочное дренирование под контролем УЗИ или полостная операция.

Диагностическая эффективность ЭРХПГ в сравнении с результатами УЗИ и КТ-исследований ПБС (проведенными перед ЭРХПГ) в I и II группах больных представлена в табл. 4. Из данных таблицы видно, что во II группе в 12% случаев, а в I группе в 7,7% случаев при ЭРХПГ были выявлены заболевания, которые при УЗИ и или КТ-исследовании не были диагностированы (вариант №1). Таким образом, достоверность ЭРХПГ в диагностике заболеваний ПБС во II группе значительно выше. Доля пациентов, у которых выявлены патологические изменения при УЗИ и или КТ были подтверждены при ЭРХПГ (вариант № 4), в I группе составила 47,2%, во II - 48,4%. Вариант выявленной нового (дополнительного) заболевания при ЭРХПГ с одновременным подтверждением его при УЗИ или КТ (вариант № 5) встречался у пациентов I группы в 8,2% случаев, а у пациентов II группы в 14,1%. У 4,3% больных первой группы и у 6,6% второй группы патологические изменения, выявленные при УЗИ и или КТ, не подтверждены (отвергнуты) при ЭРХПГ, и в то же время выявлено новое (другое) заболевание ПБС (вариант № 6).

Нам не удалось установить причинно-следственной связи между патологическими изменениями ФЗ и заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Эффективность и целесообразность каждого инвазивного исследования складывается из уровня его информативности и возможных осложнений, при этом наблюдается четкая закономерность: чем больше уровень получения достоверной информации, тем выше вероятность развития тяжелых осложнений. Несмотря на то, что ЭРХПГ обладает высокой информативностью, практически отсутствием ложноположительных и ложноотрицательных результатов, из-за инвазивности данного исследования существует высокий риск развития постманипуляционных осложнений.

Таблица 4 Диагностическая эффективность ЭРХПГ в сравнении с результатами УЗИ и КТ панкреатобилиарной системы

№ варианта подтверждения патологических изменений	Вид инструментальных исследований	I группа (n=326)	II группа (n=738)
	УЗИ и или КТ	ЭРХПГ
			абс. ч.	%	абс. ч.	%
1	Норма	Заболевание	25	7,7	180	12,0
2	Норма	Норма	93	28,6	15	12,9
3	Заболевание	Норма	13	4,0	33	6,0
4	Заболевание	Заболевание	154	47,2	357	48,4
5	Заболевание (+-)	Заболевание (+ +)	27	8,2	104	14,1
6	Заболевание (+-)	Заболевание (- +)	14	4,3	49	6,6
Итого …	326	30,6	738	69,4
Новый диагноз	79	24,2	286	38,7

Осложнения после ЭРХПГ можно разделить на прогнозируемые (ожидаемые) и непредвиденные (неожиданные). К прогнозируемым осложнениям относятся острый реактивный панкреатит и кровотечение из постпапиллотомного разреза. К внезапным (неожиданным) в первую очередь можно отнести такие осложнения ЭРХПГ как перфорация полого органа, застрявшая корзинка с камнем или отрыв от корзинки струн, ошибочное выполнение вирсунготомии с поврежденирем ткани ПЖ и последующим панкреонекрозом.

Выявленные осложнения после ЭРПХГ у 1373 больных представлены в табл. 5 ведущими из которых явились острый (реактивный) панкреатит (25,3%) и кровотечение из постпапиллотомного разреза (4,9%), с которыми, как правило, сочетаются и другие осложнения. Большое количество сочетанных осложнений (66,7%) обусловлено частым развитием РП.

Таблица 5 Выявленные осложнения после ЭРХПГ

Осложнения	I группа n= 326	II группа n= 1047	Всего
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Кровотечение	24	7,3	43	4,1	67	4,9
Перфорация ДПК	-	-	-	-	Нет	-
Перфорация ЖВП	-	-	-	-	Нет
Перфорация пищевода	1	0,3	-	-	1	0,07
О. панкреатит	117	35,9	231	22,1	348	25,3
Панкреонекроз	2	0,6	1	0,1	3	0,2
О. холецистит	14	4,3	6	0,6	20	1,5
О. холангит	17	5,2	12	1,1	29	2,1
Застряла корзинка с камнем	3	0,9	-	-	3	0,2
Введение инструмента в подслизистый слой.	-	-	1	0.1	1	0,07
Введение контраста в подслизистый слой.ФЗ	12	3,7	-	-	12	0,9
Прочие осложнения	8	2,5	2	0,2	10	0,7
Из них сочетанные осложнения	109	87,9	137	55,9	246	66,7
Итого… (количество пациентов с осложнениями)	124	38,0	245	23,4	369	26,9

Нами был проведен анализ возможности развития прогнозируемых осложнений (острого реактивного панкреатита и кровотечения) после проведения ЭРХПГ в зависимости от наличия различных факторов, которые могут рассматриваться как факторы риск» данных заболеваний. В результате проведенного анализа причин развития осложнений у пациентов I группы были выявлены факторы риска отдельно для РП и возможного развития кровотечения из постпапиллотомного разреза.

Ведущие факторы риска развития реактивного панкреатита после ЭРПХГ.

1) Заболевания фатеральной зоны:

а) патологические изменения БДС:

- дуоденальный папилломатозный папиллит (наружный);

- дуоденальный папилломатозный папиллит (внутренний);

- дуоденальный папилломатозный папиллит (комбинированный);

- аплазия БДС;

- атипичное расположение БДС;

б) наличие парафатерального дивертикула с особенностью расположния БДС:

- БДС в зоне устья дивертикула;

- БДС между дивертикулов;

в) укороченный интрамуральный отдел.

2) Патологические изменения протоковой системы панкреатобилиарной зоны:

- стриктура ТОХ;

- аномалия развития ЖВП (атипичное впадение пузырного протока);

- аномальное развитие ГПП.

3) Технические ошибки при выполнении ЭРХПГ:

- длительная неуспешная канюляция устья БД;

- неоднократное и избыточное введение контраста в ГПП;

- неадекватная ПС;

- возникновение кровотечения из зоны ПСТ;

- введение контраста в подслизистый слой ФЗ;

- ошибочное введение инструмента (корзинка Дормиа) в ГПП;

- выполнение вирсунготоми;

- неадекватная анестезия.

4) Немодифицируемые признаки:

- нормальная панкреатохолангиограмма;

- молодой возраст;

- проведение исследование в период ОП или обострения ХП.

Ведущие факторы риска возникновения кровотечения из постпапиллотомного разреза.

1) Заболевания фатеральной зоны:

- аплазия БДС;

- укороченный интрамуральный отдел.

2) Патологические изменения протоковой системы панкреатобилиарной зоны:

- стриктура ТОХ;

- опухоль ТОХ.

3) Технические ошибки при выполнении ЭРХПГ:

- одномоментное выполнение ПСТ в стандартной модификации на всю длину контурируемой части интрамурального отдела;

- рассечение маргинальной складки;

- выполнение ПСТ после введения контраста в подслизистый слой .

4) Немодифицируемые признаки: проведение папиллосфинктеротомии при наличии клинических проявлений внепеченочного холестаза (механическая желтуха).

На основании анализа выявленных осложнений после ЭРХПГ были сформулированы ведущие признаки для построения решающего правила прогнозирования развития осложнений, которые были разделены на несколько направлений: патология ФЗ, патология протоковой системы панкреатобилиарной зоны, технические ошибки при выполнении ЭРХПГ, немодифицируемые признаки. Наиболее удачной моделью дифференциального диагноза является дискриминантный анализ, суть которого составляет дифференциальная оценка наиболее значимых клинических признаков по отношению к рассматриваемым состояниям (неосложненное и осложненное течение болезни).

На первом этапе анализа данных оценивалась первичная информационная значимость признаков, проводились оценка и выделение наиболее информативных из них, на втором этапе изучалась взаимосвязь факторов риска и на третьем строилось решающее правило распознавания осложненного и не осложненного выполнения ЭРХПГ. Всего было использовано 182 признака.

Для построения решающего правила прогнозирования развития осложнений ЭРХПГ использована выборка из пациентов I группы - 326 больных, которым выполнена ЭРХПГ. Из них в 1-ю подгруппу вошли 202 (62,0%) пациента, у которых не наблюдали осложнений после выполнения ЭРХПГ, во 2-ю подгруппу - 124 (38,0%) больных, у которых после ЭРХПГ диагностированы осложнения (реактивный панкреатит). Клинические признаки, вошедшие в решающее правило, оценивались согласно разработанному формализованному протоколу истории болезни. Решающее правило прогноза развития осложнений основывалось на анатомических особенностях фатеральной зоны и технических особенностях выполнения исследования, которые изначально несут в себе диагностическую и прогностическую информацию о возможном развитии осложнения.

Уточнены весовые коэффициенты решающего правила для каждого фактора риска и константный показатель (табл. 6).

Таблица 6 Коэффициенты решающего правила по факторам риска развития осложнения после ЭРХПГ

Признак	Коэффициенты решающего правила
	1-я подгруппа n=202 (без осложнений)	2-я подгруппа n=124 (имели осложнения)
Ошибочная вирсунготомия	0,01	3,76
Неадекватная папиллосфинктеротомия	1,08	2,21
Аплазия БДС	0,63	0,84
Укороченный интрамуральный отдел	0,72	1,99
Стриктура терминального отдела ОЖП	0,64	1,38
Молодой возраст	-1,10	-2,30
Дуоденальный папилломатозный папиллит	0,12	0,19
Длительная неудачная канюляция БДС	1,03	1,42
Неоднократное введение контраста в ГПП	1,80	3,22
Расположение БДС в зоне устья дивертикула	0,07	0,11
Ошибочное введение инструмента в ГПП	0,72	0,84
Атипичное расположение БДС	0,13	0,38
Константа (К)	- 2,38	- 3,71

В основу построения решающего правила прогнозирования взят дискриминантный анализ, суть которого составляет дифференциальная оценка наиболее значимых клинических признаков по отношению к рассматриваемым состояниям (осложнение ЭРХПГ и нет осложнения).

Результатом дискриминантного анализа явилось построение уравнения типа:

Y1-2= а1?х1+а2?х2+а3?х3+…+аixi+К,

Где Y1-2 - интегральный показатель дискриминантного уравнения для каждой из рассматриваемой групп; а - весовой коэффициент признака для дифференциальной диагностики; х - абсолютное значение признака у пациента (1- наличие, 0 - отсутствие); К - константа.

В результате решения дикриминантного уравнения врач получает два интегральных показателя, которые будут определять приоритет отнесения больного в подгруппу риска развития осложнения или в подгруппу без риска развития осложнения.

Абсолютное значение весового коэффициента «а» уже указывает на приоритет фактора риска в выделении каждой из подгрупп. При этом его наибольшее значение отнесет больного в подгруппу риска.

Всего в решающее правило прогнозирования вошло 12 фактора риска. Оценивая их, следует отметить, что для больных 2 подгруппы было характерно наличие существенных факторов риска, связанных с техническими ошибками при ЭРХПГ (ошибочная вирсунготомия К=3,76, неадекватная папиллосфинктеротомия К = 2,21) и патологией БДС в виде внутреннего папилломатозного папиллита (К=0,19) с укорочением интрамурального отдела (К=1,99).

Напротив, у больных с неосложненным выполнением ЭРХПГ (1-я подгруппа) ведущим признаком являлась патология ФС в виде дуоденального папиллита, что делало на фоне незначительной амилазурии и амилаземии невыраженного проявления РП, который был отнесен к подгруппе «реакция на исследование».

Результатом дискриминантного анализа явилось разделение больных 1-й и 2-й подгрупп следующим образом (табл. 7).

Процент правильной и неправильной классификации в 1-й подгруппе составил 86,1 и 13,9 соответственно, во 2-й подгруппе - 91,2 и 8,8 соответственно. Суммарная прогностическая корректность классификации составила 88,6%. Как следует из данных табл. 7, специфичность метода составила для больных с осложненным выполнением ЭРХПГ 95,4%, а для больных 1-й подгруппы - 79,2%.

Таблица 7 Результаты прогнозирования у больных 1-й и 2-й подгрупп

Показатель	Число больных	2-я подгруппа (+) прогноз	1-я подгруппа (-) прогноз	Чувствительность, %	Специфичность, %
1-я подгруппа нет осложнений	202	174	28	86,1	94,0
2-я подгруппа есть осложнения	124	11	113	91,1	80,1

Примечание: (+) прогноз - малая вероятность развития осложнения в виде реактивного панкреатита; (-) прогноз - высокая вероятность развития осложнения в виде реактивного панкреатита.

Таким образом, с использованием критериев решающего правила прогнозирования (анатомического строения ФЗ и технических результатов выполнения ЭРХПГ) наибольшая вероятность развития осложнения (реактивного панкреатита) получена для больных 2-й подгруппы. У пациентов 1-й подгруппы отмечено уменьшение показателей чувствительности до 86,1%. Таким образом, с точностью до 91,1% и специфичностью до 80,1% можно, используя анализ факторов риска предсказать развитие осложнения ЭРХПГ. При анализе клинико-инструментальных показателей у больных осложненным течением РП во 2-й подгруппе возникает мысль о необходимости использования для более надежной диагностики высокоинформативных тестов, применяемых для верификации ОП.

Полученные решающие правила могут быть проверены на независимой выборке (апостериорная вероятность), или их проверка может быть осуществлена на средних значениях признаков каждой из групп. В своей работе мы предпочли второй путь, позволивший нам вывести закономерности из средних значений признаков. Оценка риска развития реактивного панкреатита после ЭРХПГ по разработанной нами методике осуществляется с учетом вероятности развития различных форм тяжести ОП.

На основании установленных факторов риска развития прогнозируемых осложнений у пациентов I группы и использования дискриминантного показателя были разработаны методы профилактики осложнений, которые использовались при выполнении ЭРХПГ у пациентов II группы.

Методы профилактики осложнений были разделены на следующие этапы:

первый этап - профилактика осложнений до проведения ЭРХПГ;

второй этап - профилактика осложнений во время проведения ЭРХГ;

третий этап - профилактика осложнений после проведения ЭРХПГ.

Первый этап - профилактика осложнений до проведения ЭРХПГ

а) Выполнение гастрофиброскопии перед ЭРХПГ.

Одной из задач проведения гастрофиброскопии перед ЭРХПГ является выявление дивертикулов пищевода в целях исключения из перфорации при введении эндоскопа с боковой оптикой (дуоденоскопа) и исключение стенозирующих заболеваний пищевода и ДПК.

б) Сбор аллергологического анамнеза и при необходимости проведение пробы на контраст.

в) У пациентов с высоким риском развития острого реактивного панкреатита (молодой возраст, женский пол, проведение исследования в период обострения панкреатита) перед ЭРХПГ проводилась медикаментозная профилактика в объёме: введение подкожно октреатида - 150 мкг, а также за 12 часов и непосредственно перед исследованием в\в ингибиторов протеаз (контрикал 40 тыс. ЕД, ингитрил 60 ЕД).

г) Выполнение ЭКГ для исключения ишемии миокарда и исключения нарушения проводимости.

д) Для оценки свертывающей системы крови и определения риска возникновения кровотечения из постпапиллотомного разреза всем пациентам выполняются коагулограмма и клинический анализ крови.

Второй этап - профилактика осложнений во время проведения ЭРХПГ

а) Адекватное анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств.

Важным условием успешного выполнения ЭРХПГ является создание гипотонии ДПК, для чего использовали следующую схему премедикации: Sol. Promedoli 0,1% -1ml, Sol. Atropini 0,1% - 1,0 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. Возникающая при этом гипотония позволяет детально осмотреть слизистую оболочку ДПК, БДС и МДС, выполнить успешную канюляцию. При неадекватном поведении пациента, постоянном срыгивании инсуфлируемого воздуха и технических трудностях канюляции БДС, а также при проведении сложных эндоскопических манипуляций использовали внутривенную седацию .

Для анестезии глотки использовали аэрозоль лидокаина 10%.

б) Применение неионных контрастных веществ с низким риском развития аллергической реакции (типа омнипак, ультравист и др.).

Применяли водорастворимое 30-40% контрастное вещество, подогретое до 37є C с добавление гентамицина сульфата из расчета 40 мг на 10 мл раствора (для пациентов у которых ЭРХПГ выполнялось на фоне ОП.

в) Эндоскопические методы профилактики осложнений:

- аспирационный контроль положения катетера в ампуле БДС:

перед введением контрастного вещества после канюляции устья БДС с помощью 20-миллилитрового шприца проводили аспирацию и по наличию желтоватой желчи в катетере делали вывод о положении дистального конца катетера в терминальном отделе ОЖП, а по отсутствию желчи в катетере - соответственно предполагали расположение катетера в ГПП; данная методика позволила избежать гиперпрессии в ГПП из-за избыточного введения контраста и снизить риск инфицирования протока и последующего развития острого реактивного панкреатита;

- рентгенологический контроль положения стандарного папиллотома (введенного по проводнику) в ТОХ исключает ошибочное рассечение терминального отдела ГПП при стандартной методике проведения ПСТ с повреждением ткани головки ПЖ и последующим развитием панкреонекроза в 100% случаев;

- применение атипичной дистальной ПСТ (рассечение наружных фатеральных сфинктеров) без предварительных попыток канюляции у пациентов с клиническими признаками синдрома внепеченочного холестаза; возможность последующей визуализации ТОХ и ТО ГПП позволяет исключить ошибочное рассечение ГПП с повреждением ткани ПЖ; данная методика исключает попадание контрастного вещества в ГПП при необходимости контрастирования внепеченочных желчевыводящих путей при синдроме внепеченочного холестаза, что значительно снижает риск развития острого реактивного панкреатита;

- порционное введение контрастного вещества в протоковую систему ПЖ объёмом не более 2-3 мл при непрерывном рентгенотелевизионным мониторингом; получение паренхинограмм ПЖ следует расценивать как неудачное исследование; во II группе исключались повторные введения контрастного вещества в ГПП;

- протяженность папиллотомного разреза при стандартной ПСТ ограничивали длиной контурируемой части интрамурального отдела ФЗ; при укороченном или неконтурируемом интрамуральном отделе ограничивались только проведением атипичной дистальной ПСТ с длиной разреза не более 5 мм; эта методика проведения ПСТ позволила не допустить в данном исследовании перфорации стенки ДПК. Считаем нецелесообразным сопоставлять длину папиллотомного разреза с диаметром конкремента;

- проведение контрольной рентгеноскопии брюшной полости после окончания ЭРХПГ для ранней диагностики возможной ретродуоденальной перфорации (РДП) стенки ДПК или гепатикохоледоха.

- проведение адекватной ПСТ снижает риски развития тяжелого реактивного панкреатита за счет улучшения оттока из ГПП при развитии посткоагуляционного отека ФЗ с захватом устья ГПП;

- проведение обязательного стентирования или наружного дренирования ГПП для улучшения оттока секрета ПЖ после электроэксцизии с аргонно-плазменной коагуляцией аденомы БДС и при коагуляции внутренних папилломатозных разрастаний с проведением рассечения устья ГПП;

- выполнение назобилиарного дренирование при неудачных попытках низведения конкремента и эндоскопических признаках гнойного холангита (поступление мутной желчи или гноя из постпапиллотомного разреза);...