Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений

Пациенты II группы получали ингибиторы протеаз (апротинин), в основном контрикал (30 тыс.ед. до 4 раз в сутки) или ингитрил ( 40-60 тыс.ед. до 4 раз в сутки), причем доза и длительность приема определялись индивидуально, прежде всего исходя из выраженности гиперамилаземии. Длительность использования антиферментных препаратов составляла от 3 до 5 дней.

В качестве дополнительной антисекреторной терапии, направленной на подавление внешнесекреторной функции ПЖ и профилактику симптоматического гастродуоденального изъязвления, назначались ингибиторы протоновой помпы (омепразол в дозе 40 мг/сут. или рабепразол 20-40 мг/сут.).

Антибактериальная терапия проводилась у всех пациентов II группы, причем преимущественно использовались цефалоспорины (наиболее часто - цефазолин по 1 г 3 раза в день в/в или в/м) или фторхинолоны (наиболее часто - ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в/в или перорально). Антибиотики применялись курсом не менее 5 дней (от 5 до 10 дней в зависимости от клинической ситуации).

Инфузионная терапия проводилась для коррекции водно-электролитных нарушений, а у больных с тяжелым течением РП в условиях реанимационного отделения на фоне полного голодания проводилось парентеральное питание. Объем инфузии определялся индивидуально и зависел от выраженности заболевания, с учетом объективных симптомов, свидетельствующих о наличии гиповолемии (снижение АД, тахикардия, сухость кожных покровов и слизистых, снижение диуреза, при наличии подключичного катетера - снижение ЦВД). Наиболее часто для коррекции водно-электролитных нарушений мы использовали 5 и 10% растворы глюкозы с калием, или полиионные растворы, содержащие К и Mg (панангин).

В качестве симптоматической терапии больные получали анальгетики. В этих целях использовались нестероидные противовоспалительные препараты (метамизол, кеторолак), реже опиоидные анальгетики (в основном трамадол) в/в и в/м. Всем пациентам также назначались спазмолитические препараты (но-шпа, дюспаталин), М-холиноблокаторы (атропин).

Пациентам применялась терапия комплексными ферментными препаратами, содержащими липазу и протеазу в средних и высоких терапевтических дозах (креон 10 тыс.ед, панцитрат, панкреатин).

Всем больным назначался голод, причем его длительность зависела от сохранения субъективных симптомов и динамики лабораторных показателей. Прием пищи ограничивался на срок от 1 до 7 дней (в среднем 3,1 + 2,4). В дальнейшем пациенты соблюдали диету (стол 5пх).

Таким образом, основным принципом профилактики РП являлось обязательное проведение комплексной терапии, включающей антисекреторные препараты (октреотид, ИПП), ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений, симптоматическую терапию, включающую анальгетики и спазмолитики.

Острый реактивный (постманипуляционный) панкреатит являлся наиболее частым и серьезным осложнением, возникающим после проведения эндоскопических манипуляций на области БДС. Эта патология развилась у каждого четвертого больного после проведения ЭРХПГ (348 пациентов - 25,3%), при этом у пациентов I группы данное осложнение наблюдали у 117 (35,9%) больных, а у пациентов II группы (с использованием эндоскопических методов профилактики осложнений) РП развился у 231 (22,1%) больного. Частота развития РП после ЭРХПГ представлена в табл. 8 .

Легкая степень РП (незначительное повышение амилазы сыворотки крови менее 150 ЕД и амилаза мочи не более 600 ЕД), без болевого синдрома и быстрой (до 5 сут.) нормализацией этих показателей на фоне антисекреторной терапии расценивалась не как осложнение, а как «реакция на исследование» у 46,3% пациентов I группы и у II руппыа в 68,8%.

Таблица 8 Частота развития реактивного панкреатита после ЭРХПГ

Таким образом выявлено достоверное перераспределение пациентов с уменьшением степени тяжести РП во II группе, где использовали разработанные эндоскопические методы предупреждения осложнений, с соответствующим увеличением группы пациентов с легким течением РП. В структуре осложнений у пациентов II группы отмечено достоверное снижение тяжелых форм РП с 4,3 до 3,5%.

Кровотечение из постпапиллотомного разреза в нашем исследовании мы наблюдали у 119 пациентов (8,7% от 1373 проведенных ЭРПХГ), которые составили группу осложнений ЭРХПГ - «кровотечение». Эта группа была разделена на две подгруппы (см. табл. 9):

1-я подгруппа - «реакция на ПСТ».

У 52 пациентов этой подгруппы (3,8% от всех проведенных ЭРХПГ) отмечалось кровотечение из постпапиллотомного разреза, которое остановилось самостоятельно в процессе динамического эндоскопического наблюдения в ходе проведения ЭРХПГ; в эту подгруппу отнесены пациенты, у которых отмечена кровоточивость в течение 15-20 с. после ПСТ.

2-ая подгруппа - «кровотечение как осложнение ПСТ»

В эту подгруппу вошли 67 пациентов - 2,9% от всех проведенных ЭРПХГ или 38,5% от количества осложнения - «кровотечение» (табл. 9).

Таблица 9 Структура распределения больных с кровотечением по группам

а) 36 пациентам кровотечение из постпапиллотомного разреза остановлено орошением холодного раствора аминокапроновой кислоты;

б) 21 пациенту кровотечение остановлено обкалыванием области постпапиллотомного разреза раствором адреналина с новокаином в концентрации 1:5.

в) 3 пациентам 2-й подгруппы с продолжающимся струйным кровотечением из постпапиллотомного разреза (Forrest Iа) выполнена полостная операция (трансдуоденальное ушивание кровоточащего сосуда), при этом у 2 пациентов кровотечение возникло после выполненной комбинированной одномоментной папиллосфинктеротомии при опухоли интрамурального отдела ФЗ (один из пациентов контрольной группы), у 1 пациента - после АПСТ по поводу стриктуры ТОХ.

Таким образом, выявлено достоверное снижение (на 5,9%) развития кровотечения из постпапиллотомного разреза у пациентов II группы, где использовали разработанные эндоскопические методы предупреждения данного осложнения. Опыт показывает, что кровотечения из постпапиллотомного разреза, как правило, возникают у больных, которым ЭРХПГ с ПСТ проводилась на фоне синдрома внепеченочного холестаза.

На основании полученных данных разработан следующий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, представленный на схеме рис 1.

Использование в клинической практике данного алгоритма позволяет назначить необходимый объем инструментальных исследований, определить вид малоинвазивного эндоскопического лечения, а также показания для проведения полостной операции.

На основании трудоёмкости систематизированы виды эндоскопических вмешательств при патологических изменениях ПБС и определены следующие коэффициенты их сложности (табл.10). За единицу сложности принята трудоёмкость проведения фиброгастроскопии. Инструментальные эндоскопические манипуляции разделены на три подгруппы: I - диагностические, II - лечебные и III - операции.

Рис. 1. Алгоритм инструментального обследования и малоинвазивного эндоскопического лечения заболеваний панкреатобилиарной системы, осложненной синдромом внепеченочного холестаза

Использование данных коэффициентов позволяет определить рациональную нагрузку на врачебный медицинский персонал эндоскопического отделения и оценить эффективность работы эндоскопической бригады, т.к. переоценка врачом-эндоскопистом своих возможностей приводит к техническим ошибкам при выполнении высокоточных эндоскопических операций. Наиболее рациональной является суммарная трудоемкость эндоскопического исследования, не превышающая итогового коэффициента сложности 28,7 баллов.

Таблица 10 Коэффициенты сложности эндоскопических операций и манипуляций

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику малоинвазиных эндоскопических методов в сочетании лучевой диагностикой изменило представление о механизме развития патологических изменений фатеральной зоны, обосновали варианты диагностических исследований и способы хирургической коррекции патологических состояний фатеральной зоны и заболеваний протоков панкреатобилиарной системы, в результате чего улучшились результаты лечения, уменьшилось количество осложнений и улучшилось качество жизни больных.

малоинвазивный эндоскопический фатеральный заболевание

Выводы

1. ЭРХПГ в комплексе с атипичной папиллосфинктеротомией и инструментальными методами ревизии желчевыводящих путей существенно превышает диагностические возможности УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости в выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков. Наибольшая информативность (96,5%) и специфичность (98,7%) ЭРХПГ выявлена при заболеваниях панкреатобилиарной системы сопровождающихся синдромом внепеченочного холестаза с рентгенологическими признаками эктазии желчевыводящих путей.

2. Ведущее место в патологических изменениях фатеральной зоны занимают сочетанные заболевания (76%). При наличии у пациентов дуоденального папилломатозного папиллита в сочетании с укороченным интрамуральным отделом фатеральной зоны и стриктурой ТОХ в подавляющем большинстве случаев (98,7%) диагностируется хронический панкреатит. Разработанная эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны позволяет выбрать правильный алгоритм выполнения ЭРХПГ и ПСТ.

3. Заболевания фатеральной зоны выявлены у 90,5% обследованных пациентов с рентгеноэндоскопическими признаками патологических изменений панкреатобилиарной системы. Наиболее часто встречающимися патологическими изменениями фатеральной зоны, диагностируемой при заболеваниях панкреатобилиарной системы, являются папилломатозный дуоденальный папиллит (41,3%) и стриктура терминального отдела холедоха (17,3%). Не установлено причинно-следственной связи возникновения различных нозологическим форм заболеваний панкреатобилиарной системы от патологических изменений фатеральной зоны.

4. Ретроградная холангиопанкреатография в комплексе с дополнительными инструментальными методами внутрипротоковой ревизии желчного дерева превосходит по информативности (на 11,2%) и специфичности (в среднем по различным нозологическим формам на 7,1%) стандартный метод проведения ЭРХПГ. Преимуществом ЭРХПГ является одновременное эндоскопическое лечение, а так же возможность оценки результатов оперативного лечения патологии панкреатобилиарной системы с определением функциональной эффективности. Атипичная папиллосфинктеротомия в различных модификациях расширяет возможности (диагностические и лечебные) ретроградной панкреатохолангиографии, повышает возможности селективного контрастирования главного панкреатического протока или желчевыводящих путей.

5. Разработанная эндоскопическая классификация патологических состояний фатеральной зоны дает возможность прогнозирования осложнений ЭРПХГ. Тяжелые формы реактивного панкреатита в 78,2% случаев и рецидивирующие кровотечения из постпапиллотомного разреза в 64,9% возникают при укороченном интрамуральном отделе, особенно в сочетании со стенозирующим папилломатозным папиллитом. Математическая модель прогнозирования постманипуляционных осложнений позволяет оценить степень его риска в начальной стадии заболевания с точностью до 94%. На основании подсчета весовых коэффициентов факторов риска развития осложнений ведущей является подгруппа технических ошибок при выполнении ЭРХПГ.

6. Применение ЭРХПГ в расширенной модификации с использованием избирательного рассечения внутренних фатеральных сфинктеров позволяет на 32% снизить количество осложнений, связанных с контрастированием ГПП и перфорацией ДПК. Диагностическая эффективность ЭРХПГ повышается благодаря возможности определения распространенности и стадии патологического процесса панкреатобилиарной системы с одновременным выявлением его последствий и осложнений, а также диагностике сочетанных заболеваний. Использование АПСТ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение исследования, и соответственно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Практические рекомендации

1. При попадании контрастного вещества в подслизистый слой продольной складки фатеральной зоны после неправильной канюляции целесообразно закончить исследование и не делать попыток повторной канюляции устья БДС. В то же время подслизистое введение кровоостанавливающих препаратов является эффективным методом остановки кровотечения из постпапиллотомного разреза при повреждении крупного сосуда фатеральной зоны.

2. ЭРХПГ рекомендуется выполнять перед оперативным вмешательством при выявлении множественных мелких конкрементов в ЖП, синдроме внепеченочного холестаза в анамнезе, выявленном расширении гепатикохоледоха при УЗИ брюшной полости, у пациентов с длительным анамнезом ЖКБ более 5 лет.

3. Эндоскопическое стентирование при органических сужениях ЖВП наиболее эффективно при субкомпенсированных стенозах, а при декомпенсированных стенозов целесообразно выполнять чрезкожное чрезпеченочное дренирование расширенных внутрипеченочных протоков.

4. При выполнении папиллосфинктеротомии в стандартной модификации необходим обязательный рентгеноскопический контроль после канюляции папиллотомом и последующий рентгенологический контроль с введением контрастного вещества, что исключает ошибочное проведение вирсунготомии с повреждением ткани головки поджелудочной железы.

5. Использование дискриминантных уравнений позволяет сформировать группы больных с высоким риском развития постманипуляционных осложнений на БДС, применение лечебно-диагностических алгоритмов индивидуализирует профилактику этих осложнений. При значении дискриминантного уравнения 67,6 и менее у пациента прогнозируется отсутствие осложнения в виде острого (реактивного) панкреатита, если это значение превышено - прогнозируется развитие острого реактивного панкреатита с общей точностью классификации 89,8%. Если выполняется условие дискриминантного уравнения больше 20,6, то этому пациенты прогнозируется рецидив кровотечения из постпапиллотомного разреза с общим процентом правильной классификации 90,9.

6. С целях оптимизации профилактики развития реактивного панкреатита перед ЭРХПГ необходимо выделять группы больных, имеющих факторы риска этого осложнения: патологические изменения фатеральной зоны (стенозирующий папилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедоха); женский пол и молодой возраст пациентов. Эти больные требуют активного наблюдения в период после проведения ЭРХПГ в условиях отделения интенсивной терапии.

7. Больным, имеющим факторы риска постманипуляционного реактивного панкреатита, ЭРХПГ может проводиться только опытным эндоскопистом, с соблюдением максимальной осторожности, избегая повторных канюляций и повторного введения контраста, избегая введения контраста в вирсунгов проток. Этим больным также показано проведение адекватной ПСТ.

8. Все больные после проведения ЭРХПГ нуждаются в медикаментозной профилактике постманипуляционного реактивного панкреатита. С этой целью следует использовать октреотид 100 мкг подкожно однократно и в/в введение ингибитора протеаз в стандартной дозе однократно.

9. В случае развития реактивного панкреатита после проведения ЭРХПГ показано проведение комплексной терапии, включающей октреотид, ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, ингибиторы протонной помпы, анальгетики и спазмолитики, ферментные препараты, а также инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическая эффективность эндоскопической панкреатохолангиографии и методы её повышения /Василенко Ю.В., Ревякин В.И., Ибрагимов Н.И., Манцеров М.П.// Анналы хир. -1996. - № 4. - С.33-39.

2. Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и пути её повышения / Манцеров М.П., Белоголовцев В.А., Матрусов И.Д.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1997. - Т. VII, №5. - С. 115-120.

3. Комбинированный эндоскопический способ лечения желчнокаменной болезни / Копаевич М.А., Манцеров М.П., Манышев В.Г., Стариков В.Л. // Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997. - С.15.

4. Комплексная щадящая методика лечения больных пожилого и преклонного возраста с холедохолитиазом и механической желтухой / Малахов Ю.П., Урсов С.В., Кучиц С.Ф., Манцеров М.П.// Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997 . - С.19.

5. Лечебная тактика при остром панкреатите, обусловленном патологией терминального отдела холедоха / Урсов С.В., Копаевич М.А., Манцеров М.П., Манышев В.Г. // Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997. - С.17.

6. Диагностические возможности ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов, перенесших резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях / Манцеров М.П., Троян В.Н., Матрусов И.Д., Мирошниченко Г.Т. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1998. - Т. VIII, № 5. - С. 273-274.

7. Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в сочетании с папиллосфинктеротомией в диагностике и лечении стриктур терминального отдела общего желчного протока / Троян В.Н., Манцеров М.П., Матрусов И.Д., Мирошниченко Г.Т. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1998. - Т. VIII, № 5 - С. 188.

8. Диагностика и лечение хронических панкреатитов, обусловленных патологией фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т. X, № 5. - С. 46.

9. Малоинвазивные и паллиативные оперативные вмешательства у больных со злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны /Лысенко М.В., Урсов С.В., Малахов Ю.П., Заикин А.И., Манцеров М.П. // Матер. науч.-практ. конф.: Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. - М., 2000. - С.105.

10. Особенности клиники и диагностики доброкачественных опухолей фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П., Мороз Е.В., Цырик В.А. // Матер. науч.-практ. конф.: Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. - М., 2000 . - С.76.

11. Патогенетические варианты стенозирующих процессов фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2000. - Т. X, № 5. - С.45.

12. Эндоскопические признаки стенозирующей патологии фатеральной зоны /Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2000. - Т. X, № 5. - С. 126.

13. Рабочая классификация заболеваний фатеральной зоны /Дзюба К.В., Манцеров М.П.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2001. - Т. XI, № 5. - С. 48.

14. Факторы, влияющие на прогноз течения реактивного панкреатита после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / Мороз Е.В., Дзюба К.В., Манцеров М.П., Дронова И.А. // Компьютерные модели и прогресс медицины.- М.: Наука, 2001. - С .75-78.

15. Экономическая эффективность малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе / Малахов Ю.П., Урсов С.В., Копаевич М.А. Манцеров М.П.// Матер. науч.-практ. конф.: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения. - М., 2001. - С.41.

16. Возможные осложнения после эндоскопических манипуляций на фатеральной зоне и методы их лечения / Логинов А.Ф., Дзюба К.В., Манцеров М.П., Цырик В.А., Мороз Е.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2002. - Т. XII. № 5. - С. 145.

17. Показания к комплексной диагностике и лечению стенозирующих заболеваний фатеральной зоны / Дзюба К.В., Сахаров А.И., Урсов С.В., Манцеров М.П.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002.- Т. XII., № 5. - С. 45.

18. Проблемы диагностики заболеваний, стенозирующих устье БДС, в стадии их субкомпенсации / Калинин А.В., Манцеров М.П., Дзюба К.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2002. - Т. XII. № 5. - С. 45.

19. Возможности дифференциального подхода к лечению больных острым холангитом при острых и осложненных формах желчекаменной болезни: Матер. 6-го Межд.. Славяно-Балтийского науч. форума: Санкт-Петербург - Гастро-2004. /Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга.-2004.- № 2-3.-М129-М130.

20. Возможности малоинвазивных эндоскопических вмешательств при осложненных формах желчекаменной болезни. / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Там же.- М.130.

21. Механическая желтуха неопухолевой природы - диагностические возможности и малоинвазивные вмешательства: Матер. 4-го Рос. науч. форума 2003 г. /Троян В.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.,Антоненко А.С.// Радиология. - 2004. - С. 234.

22. Острый холангит неопухолевого генеза: основные причины развития и принципы лечения / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П. // Там же.- С.328-330.

23. Острый холангит при осложненных формах желчнокаменной болезни: роль и значение малоинвазивных эндоскопических вмешательств: Матер. XI Юбил. межд. конф.. хир.-гепатол. России и стран СНГ / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Антоненко А.С.// Анналы хир. гепатол. - 2004. -Т 9, № 2.- С.149

24. Применение современных малоинвазивных технологий в лечении больных с синдромом механической желтухи: показания и возможные осложнения/ Асташов В.Л., Саморуков Ю.Н., Манцеров М.П., Сидоренко Г.В. // Матер. межд.. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. - Севастополь: Библекс, 2004.-С.109-110.

25. Роль и значение малоинвазивных эндоскопических вмешательств при желчекаменной болезни, осложненной патологией наружных желчевыводящих протоков / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Антоненко А.С.// Там же. - С.241.

26. Современные подходы к диагностике и лечению больных с синдромом механической желтухи. / Асташов В.Л., Троян В.Н., Манцеров М.П., Саморуков Ю.Н., Сидоренко Г.В. // Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию каф. луч. диагн. МГМСУ: Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. - М., 2004. - С.11-12.

27. Современные возможности малоинвазивных эндоскопических вмешательств при осложненных формах желчекаменной болезни / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П. // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. - Севастополь: Библекс, 2004.- С.192-193.

28. Современные подходы к лечебно-диагностической эндоскопии при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Клеин В.Е., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Матер. конф. хир. России, посвящ. 100-летию проф. Семенова В.С.: Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. - Тверь, 2004. - С.113-114

29. Современные подходы к лечению больных с синдромом иеханической желтухи. / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Сидоренко Г.В. // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. профес. Петрова Валентина Павловича. - Красногорск, 2004.- С.326-328.

30. Современный дифференцированный подход к диагностике и лечению больных острым холангитом при осложненных формах желчекаменной болезни / Асташов В.Л., Троян В.Н., Манцеров М.П., Саморуков Ю.Н., Антоненко А.С.// Матер. Всерос. науч. форума.: Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. - М., 2004.- С.17-18.

31. Современный дифференцированный подход к диагностике и лечению больных острым холангитом при осложненных формах ЖКБ: Матер. 4-го Рос. науч. форума 2003 г. / Троян В.Н., Манцеров М.П., Асташов В.Л. // Радиология. - 2004. - С.234.

32. Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) / Мороз Е.В., Ардашев В.Н., Манцеров М.П., Дзюба К.В., Цырик В.А. // Общая реаниматол.- 2006.- Том II, № 3 - С.36-43

33. Кровотечение из области большого дуоденального сосочка после эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии /Манцеров М.П., Мороз Е.В., Асташов В.Л.// Общая реаниматол . -2007.- Т. III, № 1. - С.12-15.

34. Профилактика кровотечений из постпапиллотомного разреза при эндоскопических манипуляциях на большом дуоденальном сосочке/ Манцеров М.П., Мороз Е.В., Асташов В.Л. //Современные научные и практические аспекты работы эндоскопической службы: Матер. сб. гл. эндоскоп. МО РФ. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2007.- С.118-133.

35. Профилактика реактивного панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / Манцеров М.П., Мороз Е.В.// Там же. С.103-117.

36. Реактивный панкреатит как наиболее частое осложнение после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / Манцеров М.П., Мороз Е.В., Дронова И.А.// Матер. науч.-истор.. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. - М., 2007. - С.106.

37. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке/ Манцеров М.П., Мороз Е.В. // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2007.- - Т. XVII, № 3. - С. 14-23.

Размещено на Allbest.ru