Cовершенствование ранней диагностики туберкулеза и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Cовершенствование ранней диагностики туберкулеза и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекцией

Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Москва -2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты - доктор медицинских наук, профессор

Валиев Равиль Шамилович

доктор медицинских наук, профессор

Цибулькин Анатолий Павлович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Корнилова Зульфира Хусаиновна

- доктор медицинских наук, профессор

Кравченко Алексей Викторович

- доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Петровна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___» _____________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «___» ________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Список сокращений

АГ - антиген

АТ - антитело

анти-ТБ - антитуберкулезные антитела

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ИТУ - исправительно-трудовые учреждения

ИТС - инфекционно-токсический синдром

МБТ - микобактерии туберкулеза

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПТАТ- противотуберкулезные антитела

ИФА- иммуноферментный анализ

ИБ - иммуноблот анализ

СД4 - лимфоциты - Т-хелперы/индукторы

СD4/СD8 - иммунорегуляторный индекс

СD8-лимфоциты - Т-супрессоры/киллеры

ТБ - туберкулез

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

kDa - молекулярная масса в килодальтонах

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией является одной из самых актуальных (UNAIDS, 2003). Во всем мире рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов способствовал повышению заболеваемости туберкулезом. В глобальном масштабе туберкулез - одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц (Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. и др., 2004; Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др., 2007; Stiblo К., 1990; Corbett E.L., Watt C.J., Walker N., 2003). По оценкам ВОЗ, в начале ХХI века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них являются ВИЧ-позитивными.

ВИЧ-индуцированная иммуносупрессия значительно повышает риск заболевания туберкулезом вследствие как реактивации латентной туберкулезной инфекции, так и экзогенной суперинфекции (Фролова О.П., 2001; Кравченко А.В., 2005; Нанн П., 2005; Мurtay C.L., Мills J., 1990; Badri M., 2001; Manas E., 2004). Показано, что риск развития туберкулеза значительно повышен уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ (Sonnenberg P., 2005). В свою очередь, туберкулез неблагоприятно влияет на течение самой ВИЧ-инфекции (Щелканова А.В., 2003; Нанн П., 2005; Ленок Г.В., Бондарчук О.В., Былкова О.К., Рахманова А.Г., 2007; Пантелеева О.В., Нечаев В.В., Иванов А.К. и др., 2007; Whalen C., 2000). Доказано, что in vitro под действием антигенов микобактерий туберкулеза происходит увеличение репликации вируса ВИЧ (Goletti D., Weissman D., Jackson R.W. et al., 1996; Toossi Z., Mayanja-Kizza H., Baseke J. еt al., 2005).

По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро (Онищенко Г.Г., 2003; Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Шевченко Н.П. и др., 2007). Так, в 2006 году по сравнению с 2005 годом в РФ отмечено увеличение на 33,3% числа зарегистрированных случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. За 2005-2006 гг. темпы роста впервые выявленной сочетанной патологии составили более 30%. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез установлен более чем в 50-60% случаев (Алексеева А.П., 2008). Среди лиц, умерших от ВИЧ-инфекции, основной причиной смерти был туберкулез почти в 60% случаев. Рост абсолютного числа лиц, умерших от сочетанной инфекции в 2006 году, по сравнению с 2005 годом, составил 41% (Какорина Е.П., Фролова О.П., Михайлова Л.А., 2007).

Сочетание ВИЧ-инфекции с туберкулезом, особенно при наличии лекарственной устойчивости, характеризуется многообразием клинических проявлений заболевания и тенденцией к генерализации специфического процесса (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002; Андреева О.А., Марьяндышев О.А., Низовцева Н.И., Игумнова Е.Г., 2007; Корнилова З.Х., Зебницкая И.С., Алексеева Л.П., 2007; Ленок Г.В., Бондарчук О.В., Былкова О.К., Рахманова А.Г., 2007; Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю., Иванов А.К., Максимов Г.В., 2007; Пантелеева О.В., Нечаев В.В., Иванов А.К. и др., 2007; Styblo K., 1990). Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний (Вовк А.Д., Антонян С.Н., Федоченко С.В. и др., 2003; Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004; Сhamp М.Е., Hickey M.M., Gazzara M.M., 1993). Доказано, что в формировании различных вариантов течения и исходов туберкулезной инфекции важная роль принадлежит состоянию иммунной системы пациента. В связи с этим актуальность изучения состояния cпецифического гуморального иммунного ответа на туберкулезную инфекцию не вызывает сомнения. Изучение иммунопатогентических механизмов туберкулезной инфекции может явиться основой для создания специфических иммунохимических тестов серологической диагностики туберкулеза как при моноинфекции, так и при сочетанном течении с ВИЧ-инфекцией (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др., 1996; Адамбеков Д.А., Курманов Р.А., Баенский А.В., Литвинов В.И., 1997; Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т., Рухамина М.Л., 2001; Аутеншлюс А.И., Шкунов А.Н., 2004).

Таким образом, рост сочетанной патологии вызывает необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и определения четких критериев специфической серологической диагностики туберкулеза.

Выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и разработать новые подходы повышения специфичности серологических методов диагностики активности туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан.

2. Изучить клинико-иммунологические особенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Провести сравнительное исследование определения противотуберкулезных антител в сыворотке крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза методом иммуноферментного анализа.

4. Определить диагностическую значимость противотуберкулезных антител в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза методом иммуноферментного анализа.

5. Изучить формирование антител класса IgG к различным структурным компонентам микобактерий туберкулеза в сыворотке крови и в составе циркулирующих иммунных комплексов методом иммуноблот анализа и определить группы антигенных компонентов для диагностики туберкулеза у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

6. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения антител класса IgG к структурным компонентам микобактерий туберкулеза методом иммуноблот анализа у больных ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна исследования. Выявлены эпидемиологические особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан.

Впервые разработана и использована оригинальная модификация метода иммуноферментного анализа для количественной и качественной оценки противотуберкулезных антител в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые сформирован диагностический иммуноблот стрип, содержащий полный спектр антигенов М. tuberculosis.

Впервые определена группа антигенных компонентов М. tuberculosis выделенных от больных туберкулезом, дающих максимальную специфичность при диагностике туберкулеза.

Выявлены серологические маркеры - предикторы активности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость работы. Оценена эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан, которая позволила рекомендовать практическому здравоохранению системное мониторирование больных ВИЧ-инфек-цией на туберкулез.

Модифицирован и рекомендован к практическому применению метод иммуноферментного анализа для выявления противотуберкулезных антител, циркулирующих в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов крови при диагностике активности туберкулеза, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией.

Рекомендован для практического здравоохранения новый подход к диагностике активности туберкулеза на основе реакции иммуноблот анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза приводит к остро прогрессирующему течению заболевания с быстром летальным исходом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

2. Клинические формы и тяжесть течения туберкулеза зависят от первичности возникновения туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее выражены при ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний.

3. Увеличение степени активации Т-лимфоцитов (HLA-DR+) и метаболической активности нейтрофилов (спонт-НСТ тест) являются признаками поликлональной активации, обнаруживаемые у больных ВИЧ-инфекцией и в большей степени проявляющиеся при сочетанном течении ВИЧ/ТБ.

4. Метод иммуноферментного анализа обладает низкой чувствительностью при малых формах туберкулеза и имеет диагностическое значение только при распространенных формах туберкулеза или при сочетании его с ВИЧ-инфекцией.

5. У больных туберкулезом противотуберкулезные антитела, определяемые методом иммуноферментного анализа, принимают участие в образовании циркулирующих иммунных комплексов только при наличии деструкции ткани, а у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и на более ранних стадиях заболевания.

6. Антитела класса IgG к структурным компонентам M. tuberculosis, определяемые на основе метода иммуноблот анализа, с использованием фракции антигена 11-20 кDa, являются критерием активности туберкулезного процесса у больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и имеют прогностическое значение при ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ, Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР».

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Российско-Итальянской конференции: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика (С-Петербург, 2000); III съезде биохимиков (С-Петербург, 2002); VII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням: Проблема инфекции в клинической медицине (С-Петербург, 2002); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004); VII Российском съезде инфекционистов (Н. Новгород, 2006); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, ми-кробиологов и паразитологов (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007), научно-практической кон-ференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007); совместном заседании кафедры фтизиатрии и пульмонологии, кафедры инфекционных болезней, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР» и кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекций, кафедры патофизиологии, кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА З и СР» (Казань, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 1 учебное пособие.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 21 рисунками.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач в течение 2000-2006 гг. на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (РЦПБ СПИД и ИЗ), Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера (РКПД) Министерства здравоохранения Республики Татарстан было обследовано 407 человек. Из них больных сочетанной инфекций (ВИЧ и туберкулез) обследовано 122 пациента, ВИЧ-инфекцией без туберкулеза -198 и туберкулезной моноинфекцией - 34 больных. В группу здоровых вошли 53 здоровых донора, серонегативных по ВИЧ, гепатитам В и С в возрасте от 27 до 54 лет.

В зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции 84 пациента с сочетанной патологией в соответствии с классификацией Ерохина В.В. были разделены на 2 группы: I-я группа - 35 больных активным туберкулезом с присоединением ВИЧ-инфекции (ТБ/ВИЧ), II-я группа - 49 больных при выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ инфекции (ВИЧ/ТБ).

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливали на основании общепринятых эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Для определения вирусспецифических антител в сыворотке периферической крови использовали методы иммуноферментного анализа на тест-системах «ВИЧ-1, ВИЧ-2, ИФА - Авиценна» фирмы «Авиценна», Россия и «Комби Бестанти ВИЧ 1+2» фирмы «Вектор-Бест», Россия и иммунного блоттинга в соответствии с прилагаемыми к тест-системам инструкциями (New Lav Blot 1, Bio Rad, Франция).

Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определяли методом ПЦР (Ампли Сенс ВИЧ Монитор, г. Москва). Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по клинической классификации ВИЧ-инфекции (2001 г.).

Диагноз туберкулез устанавливали на основании эпидемиологических, общеклинических, рентгенологических и бактериологических методов в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г.

Диагноз вирусный гепатит С подтверждали определением в сыворотке крови больных анти-HCV класса IgM, IgG методом ИФА, вирусный гепатит В подтверждали определением HBs антигена, анти- HBcor Ig M, Ig G в ИФА.

Исследование фенотипа лимфоцитов и опсонофагоцитарной системы (ОФС) проводилось в иммунологической лаборатории РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили двухцветным маркированием лимфоцитов в цельной крови в прямой реакции иммунофлуоресценции с мкАТ фирмы «Becton Dickinson» (США). Учет реакции иммунофлуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре «FACSСalibur» (Becton Dickinson, США) в программе SimulSET.

Сывороточные иммуноглобулины А, М, G определяли методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе ФП-901М по методике Т.И. Лукичевой и др. (1991), Н.М. Кудряшовой и др. (1993).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк, фагоцитарное число (ФЧ) - cреднее число St.aureus, захваченных одной клеткой, абсолютный фагоцитарный показатель (АФП) - общее количество частиц St.aureus, фагоцитированных нейтрофилами. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу B.H. Pac и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Определение специфических противотуберкулезных антител (ПТАТ) к антигенам МБТ в сыворотке крови больных проводилось стандартным методом ИФА. Использовалась тест-система «АТ-Туб-Бест-стрип» (производитель - ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Определение специфического спектра антител класса IgG к антигенам M.tuberculosis в сыворотке крови больных проводили в реакции иммуноблот анализа (ИБ). Использовали оригинальные наборы изготовленные в КГМА совместно с РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ и РПТД на стрипах, содержащих специфические антигены МБТ, перенесенные на нитроцеллюлозную мембрану из 12,5% полиакриламидного геля при помощи вестерн блота. Результаты реакций оценивали визуально и инструментально в отраженном свете на сканере Sharp Jx-330 с использованием программы Image Master 10 Prime, версия 3,00 (Pharmacia Biotech). Интенсивность окрашенных полос (количественный анализ сканированных фракций) выражалась в оптических единицах плотности (Pixel). Полученные результаты обрабатывали с использованием программы Microsoft Excel и представляли в виде табличных данных и линейных графических изображений.

При оптимизации метода получения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из сывороток крови использовали следующие концентрации полиэтиленгликоля с молекулярным весом 6000 (ПЭГ-6000): 7%, 14% и 21%, которые служили для определения содержания ЦИК различной молекулярной массы по оптической плотности (Герасимов И.Г., Зоркова Е.В., 2001).

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM HC «Pentium», с использованием программ «MS Excel-97» и программы «Статис-Мед». При этом использовались параметрические методы оценки результатов - вычисление средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической (m). Оценка различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществлялась по критерию Стьюдента для долей (для сравнения качественных показателей) и критерия Ньюмена-Кейлса (для сравнения количественных показателей). Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки с меньшей или равной 0,05.

Эпидемиологические особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан. Начиная с 2000 года, на территории Республики Татарстан отмечается рост регистрации активного туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Анализ заболеваемости позволил выделить два периода с высокой регистрацией туберкулеза в сочетании с ВИЧ инфекцией. Первый период охватывает 2000-2003 годы, когда отмечалась регистрация активных форм туберкулеза среди вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией. То есть, этот период был связан с увеличением числа больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции. Начиная с 2004 года, наметилась тенденция к снижению регистрации активных форм туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции. Однако, начинает расти число больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний, среди которых лидирующее место занимает туберкулез. Это явилось началом второго периода - периода развития туберкулеза в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (рис. 1).

Учитывая особенности развития инфекционного процесса, следует отметить, что в Республике Татарстан из зарегистрированных 8613 случаев ВИЧ-инфекции на начало 01.01.2007 г. более 5000 пациентов инфицированы вирусом ВИЧ до 2003 года. А это значит, что в Республике Татарстан 5000 пациентов являются группой повышенного риска по туберкулезу в ближайшие годы.

Остро прогрессирующее течение вторичного туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции способствовало росту его несвоевременной диагностики. Так, частота несвоевременной диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан в 2003 году составила - 27%, в 2004 году - 22%, в 2005 г. - 37,5%, в 2006 г. - 47% и в 2007 году - 57%. Наряду с этим, с 2005 года в Республике Татарстан отмечается рост случаев летальных исходов от туберкулеза у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ. Так, если в 2005 году было зарегистрировано 56% случаев смерти у больных ВИЧ-инфекцией от туберкулеза, то в 2007 году эта цифра составила 63,2%.

Рис. 1. Динамика выявления активного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции.

Клинико-гематологические показатели у больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. У больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (84 человека) и больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (106 человек) был проведен сравнительный анализ клинико-гематологических и иммунологических показателей. Полученные данные свидетельствовали о значительном утяжелении клинической картины заболевания при сочетанной инфекции. Так, инфекционно-токсический синдром на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, наблюдался в основном при сочетанной патологии (таблица 1). В субклинической стадии ВИЧ-инфекции (III стадия) при сочетанном варианте течения болезни инфекционно-токсический синдром наблюдался у 29,6% больных при незначительных его проявлениях у пациентов с той же стадией ВИЧ-инфекции без наличия туберкулеза.

Таблица 1. Клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и ВИЧ инфекции без туберкулеза по стадиям ВИЧ-инфекции (в %)

Постепенный переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний без туберкулеза сопровождался развитием инфекционно-токсического синдрома у 57,1% больных в IVБ стадию и доходил до 71,4% в IVВ стадию заболевания. Течение заболевания утяжелялось и у больных с сочетанным инфицированием прежде всего за счет утяжеления течения и частой генерализации туберкулезного поражения легких; при этом в IVВ стадию ВИЧ-инфекции процент больных с признаками инфекционно-токсического синдрома достигал 100%.

Одновременно с инфекционно-токсическим встречался и астеновегетативный синдром, частота встречаемости которого превышала первый. Этот синдром находился в тесной связи с развитием туберкулезного процесса. Уже со стадии IVА признаки астеновегетативного синдрома встречались у 88,2% сочетанно-инфицированных больных (р<0,001). У больных ВИЧ-моноинфекцией проявления астеновегетативного синдрома достигали 71,4% от числа пациентов только в IVБ стадию ВИЧ-инфекции. На стадии IVВ астеновегетативный синдром достигал 100% в обеих группах больных.

В тесной связи с первыми двумя синдромами формировался бронхолегочной синдром. Как показали исследования, его выраженность зависела от степени тяжести поражения легких. У больных сочетанной инфекцией частота бронхолегочного синдрома превышала 80% уже на IVА стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). В группе больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза, бронхолегочный синдром отмечался значительно реже (р<0,001).

Для сочетанного течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких были характерны более выраженные проявления потери массы тела (с переходом в кахексию в стадии вторичных заболеваний), которые наблюдались более чем у 80% пациентов из наблюдаемой группы начиная с IVА стадии ВИЧ-инфекции. Как и у выше рассмотренных показателей разница по динамике потери веса постепенно сравнивалась в обеих группах к IV В стадии ВИЧ-инфекции (р>0,05).

Лимфаденопатия, гепатомегалия являлись типичными клиническими признаками, встречающимися в обеих группах больных, однако частота их развития была достоверно выше у больных при сочетанном течении заболевания (р<0,001, р<0,001). Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождалось постепенным выравниванием частоты их встречаемости в наблюдаемых группах больных.

Значительно реже в обеих группах отмечалось поражение кожи и слизистых. Однако, уже с IVА стадии ВИЧ-инфекции выявлялась достоверная разница в показателях (р<0,01), с преимущественным бактериальным и вирусным поражением кожи и слизистых в группе больных без туберкулеза.

Сравнительный анализ основных гематологических показателей у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза показал, что наибольшие изменения были выявлены также у пациентов с сочетанной инфекцией (таблица 2). Так, в субклинической стадии ВИЧ-инфекции (III cтадия) при сочетанной патологии количество лейкоцитов было достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,01). По-видимому, это связано с тем, что для туберкулеза более характерны проявления воспалительного характера (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), а для ВИЧ-инфекции, особенно по мере увеличения продолжительности инфицирования, наоборот, тенденция к лейкопении. В стадии вторичных проявлений общее количество лейкоцитов в обеих группах не имело достоверной разницы (р>0.05). Скорость оседания эритроцитов в группе больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом во всех стадиях была выше нормы (р<0,01; р<0,05) и наблюдалась в 62,6% случаях, с тенденцией к увеличению показателей по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. В группе сравнения увеличение средних показателей СОЭ отмечено только в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции у 27,1%.

Общее количество лимфоцитов в обеих группах снижалось по мере прогрессирования заболевания, лимфопения была наиболее выраженной в IVВ стадию заболевания. У 10,2% больных сочетанной инфекцией в стадию вторичных заболеваний наблюдалось значительное снижение лимфоцитов (менее 0,8х10⁹/л).

Достоверно типичным проявлением хронических бактериальных заболеваний является анемия. Лабораторные признаки анемии (Нв 72-110 г/л, Er - 2,8-4,0х10¹²/л) у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом наблюдались у 46,8% больных, на всех стадиях патологии с более низкими показателями в IVБ стадии, а в группе сравнения у 15% больных, также наиболее выражено на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В начальных стадиях ВИЧ-инфекции анемия в группе с одновременным туберкулезом легких носила гипохромный характер, в то время как в группе ВИЧ-моноинфицирования гипохромия была невыраженной. Однако, динамика прогрессирования тяжести анемии была связана с преимущественным снижением уровня гемоглобина, что свидетельствовала о преимущественном развитии классической формы анемии хронических заболеваний.

Состояние иммунной системы у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Классическим признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции является снижение числа СD4-лимфоцитов. Количественная характеристика последних является одним из важных показателей диагностики степени развития иммунодефицита, а также одним из ведущих критериев установления стадии ВИЧ-инфекции.

Таблица 2. Показатели периферической крови больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза по стадиям ВИЧ-инфекции

Таблица 4. Иммунологические показатели больных туберкулезом, сочетанной с ВИЧ-инфекцией по стадиям ВИЧ-инфекции

Соответственно уровню активации лимфоцитов отмечено 3-х кратное увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов по уровню увеличения спонтанной НСТ-активности, которой у больных с одновременным течением ВИЧ-инфекции и туберкулеза был максимальным и не имел тенденции к снижению даже в IVВ стадии ВИЧ (30,0±2,5% в стадию IVВ при 9,1±1,17% в норме). Многократно выраженное изменение вышеуказанных показателей является достоверным признаком поликлональной активации лимфоцитов и выраженной стимуляции функциональной активности фагоцитов.

Поликлональная активация лимфоцитов является известным фактом, характеризующим течение ВИЧ-инфекции (Vanham G., Edmonds K., Qing L. et al., 1996). Добавочное воздействие M.tuberculosis характеризовалось дальнейшим увеличением изучаемых показателей по сравнению с больными ВИЧ-моноинфекцией. Известно, что при прогрессировании ВИЧ-инфекции в результате поликлональной активации лимфоцитов наблюдается выраженная гипериммуноглобулинэмия (Фролова О.П., 1998; Кравченко А.В., Серебровская Л.В., Шагильдян В.И., 1999; Сизова Н.В., 2003). Уровень циркулирующих иммуноглобулинов IgG и IgМ у больных сочетанной ВИЧ/ТБ-инфек-цией значительно превышал нормальные значения и сохранялся даже на конечных стадиях ВИЧ-инфекции. Так, уровни IgG и Ig М в IVВ стадию ВИЧ-инфекции составили в группе сочетанного течения инфекций 24,46±6,85г/л и 3,04±0,3г/л при 13,6±0,46г/л и 2,15±0,11г/л в контроле соответственно. В группе больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза гипериммуноглобулинемия IgG была отмечена на всех стадиях ВИЧ-инфекции (р<0,05). По отдельным показателям гипермииуноглобулинемия в группе сочетанного течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза превышала средние показатели пациентов с ВИЧ-моноинфекцией.

Таким образом, течение сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ отличается от ВИЧ-инфекции без туберкулеза целым комплексом добавочных воздействий, утяжеляющих общее состояние больных. Сюда относятся показатели более длительно тянущегося воспалительного процесса, сопровождающегося признаками инфекционно-токсического, астеновегетативного синдромов и резкой стимуляцией неспецифического звена иммунитета. Все указанные клинико-иммунологические проявления, связанные с воздействием M. tuberculosis способны утяжелять течение ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Серебровская Л.В., Шагильдян В.И., 1999; Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005, 2007).

Неслучайно поэтому сравнительный анализ динамики сочетанной патологии и моноинфекции ВИЧ указал на более быстрое прогрессирование заболевания в первом случае. Была обнаружена достоверная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции. Переход в IVА стадию в группе сочетанного инфицирования (ВИЧ/ТБ) в среднем завершался через 2,82±0,18 года при 4,35±0,21 года при моноинфицировании ВИЧ. Практически двукратная разница по скорости прогрессирования в указанных группах обнаружена на IVБ стадии ВИЧ-инфекции (р<0,05).

Клинико-иммунологическая характеристика сочетанной инфекции в зависимости от первичности возникновения туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Одновременное течение туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции способно оказывать неблагоприятное влияние на течение обоих инфекций. С одной стороны, у больных туберкулезом при присоединении ВИЧ-инфекции страдает развитие защитных компонентов клеточного иммунитета, что приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза. С другой стороны, ВИЧ-инфек-ция на фоне туберкулезного процесса приобретает ускоренное течение.

Однако, как можно было предположить, влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулезного процесса будет далеко не однозначным в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, на которую присоединяется туберкулез. Более того, инфицирование ВИЧ на фоне имеющегося туберкулеза легких может оказать неидентичное воздействие на специфический противотуберкулезный иммунитет и, в том числе, на течение самого заболевания. Поэтому был проведен дополнительный анализ эпидемиологических и клинических особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и характера изменения ведущих показателей иммунного статуса при различных вариантах их сочетанного формирования.

В первую группу вошли больные туберкулезом легких, у которых ВИЧ-инфекция присоединилась как вторая патология (35 человек - ТБ/ВИЧ). Вторая группа включала ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых туберкулез присоединяется на различных стадиях основного заболевания (49 человек - ВИЧ/ТБ).

Полученные данные при сравнительном анализе клинико-иммунологических показателей у больных сочетанной инфекцией в группах свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания у больных во второй группе - ВИЧ/ТБ. Тяжесть во многом определялась со стадией ВИЧ-инфекции, на которой происходило присоединение туберкулеза.

Тяжесть течения туберкулеза была напрямую связана с формами патологии. У пациентов, заразившихся ВИЧ-инфекцией на фоне активного туберкулеза, чаще встречался инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза сопровождали больных на всех стадиях ВИЧ-инфекции.

При выявлении туберкулеза на фоне имеющейся ВИЧ-инфекции наиболее легкие формы туберкулеза соответствовали ранним субклиническим стадиям ВИЧ-инфекции. Присоединение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приводило к значительному увеличению процента тяжелых форм туберкулезного процесса: внелегочные формы, в том числе милиарный с поражением многих органов, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и диссеминация туберкулезного процесса в сочетании с внелегочными локализациями.

Полученные результаты имеют вполне логическое обоснование - туберкулезный процесс, начавшийся до инфицирования ВИЧ, обладает уже сформировавшейся определенной степенью как неспецифического, так и адаптивного иммунных эффектов защиты. Скорее всего, они недостаточно полноценны, поскольку развилась активная форма заболевания, однако установившаяся форма очагового или инфильтративного туберкулеза имела достаточно устойчивый характер, свидетельствуя об отсутствии выраженного подавления специфического иммунитета.

Инфицирование же M.tuberculosis на фоне ВИЧ-инфекции, происходило на фоне выраженной недостаточности иммунного ответа, что сопровождалось генерализацией туберкулезного процесса.

Сравнение клинических проявлений у двух групп наблюдаемых больных свидетельствовало о том, что основные симптомы, связанные с общими проявлениями интоксикации и тяжести течения заболевания были более выраженными у больных ВИЧ-инфекцией с вторичным развитием туберкулеза - 67,3% и 97,9% (р<0,01; р<0,05). И только показатели выраженности бронхолегочного синдрома преобладающими оказались у больных первой группы - 85,7% (р<0,01). Логическим объяснением этому был преобладающий процент легочных форм туберкулеза у больных первой группы, в то время как во второй группе значительным был процент генерализованных и внелегочных форм туберкулеза.

Проведенные исследования с оценкой состояния иммунной системы в сравниваемых группах показал различия, у больных начиная с субклинической стадии ВИЧ-инфекции. Снижение содержания CD4+ лимфоцитов у больных с исходным туберкулезным поражением легких (0,492±0,03 х10⁹/л) находит объяснение в неспецифическом влиянии туберкулеза на их уровень. Последующее течение патологии с переходом ВИЧ-инфекции в стадию выраженного иммунодефицита сопровождалось дальнейшим снижением уровня СD4+ клеток до примерно одинаковых показателей в обеих группах до 0,14±0,015 х10⁹/л в 1-й группе и 0,118 ±0,03 х10⁹/л во 2-й группе (р<0,001; р<0,05). Выраженно стимулированной была активность фагоцитарного звена, и степень поликлональной активации лимфоцитов достоверно не отличающихся по выраженности в сравниваемых группах больных.

Таким образом, оба заболевания, туберкулез и ВИЧ-инфекция поражают иммунную систему, преимущественно клеточное звено. В условиях снижения иммунологической защиты макроорганизма, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, изменения в легких имеют остро прогрессирующий характер, туберкулез принимает черты осложненного течения и имеет, как правило, неблагоприятный исход заболевания.

Распознавание туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть максимально ранней. Основную роль в быстрой диагностике туберкулеза играет настороженность врача в отношении возможности подобных сочетаний и знание первых его проявлений: нарастающая интоксикация, появление сухого кашля и одышки при физической нагрузке, лихорадка и быстрое снижение веса больного.

На «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза и клинико-лабораторная верификация диагноза затрудняется. Соотношение основных иммунологических факторов (антителообразование, показатели клеточного и гуморального иммунитета) определяют формирование туберкулезного процесса, его распространенность, деструктивные изменения в легких и тип специфической воспалительной реакции (Салина Т.Ю., Морозова Т.И., Федотова Э.А. и др., 2000; Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т., Рухамина М.Л., 2001; Гучетль Е.В., Пономарева Л.П., Сокол Л.А., 2004).

Хотя основное протективное значение при туберкулезе выполняют реакции клеточного иммунитета, в современных условиях сохраняется актуальность изучения и оценки состояния гуморального иммунного ответа на туберкулезную инфекцию. Наличие противотуберкулезных антител, титр и класс их иммуноглобулиновой принадлежности могут использоваться в качестве диагностического критерия.

Формирование специфического противотуберкулезного гуморального иммунного ответа. С целью определения диагностической значимости противотуберкулезных антител (ПТАТ) был изучен суммарный пул специфических ПТАТ к антигенам микобактерий туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови различных групп больных. Обследовано 34 больных туберкулезом (первая группа), 38 человек сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ (вторая группа) и 92 пациента ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (третья группа). Контрольную группу составили 23 здоровых лица (доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенный туберкулез.

В зависимости от степени выраженности туберкулезного процесса, которая оценивалась по традиционным параметрам у пациентов первой группы (ТБ) были диагностированы следующие формы туберкулеза: очаговый туберкулез легких (ОТ) - у 7 (20,6%) человек, инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) - у 9 (26,5%), инфильтративный туберкулез легких в фазе распада (ИТЛ ф/р) - у 11 (32,4%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) - у 7 (20,6%) человек (рис. 2). Микобактерии туберкулеза были обнаружены у 22 (64,7%) пациентов.

У больных второй группы (ВИЧ/ТБ) инфильтративный туберкулез легких был - у 10 (26,3%) больных, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада - у 7 (18,4%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких - у 6 (15,8 %), диссеминированный туберкулез легких (ДТ) - у 7 (18,4%), генерализованный туберкулез (ГТ) - у 4 (10,5%), туберкулезный плеврит (ТП) - у 4 (10,5%) больных (рис. 2). Микобактерии туберкулеза обнаружены у 26 (68,4%) пациентов.

Стадии ВИЧ-инфекции в группе больных сочетанной патологией были распределены следующим образом: III стадия - у 13 больных (34,2%), IVА стадия у 8 больных (21,05%), IVБ стадия у 8 (21,05%) и IVВ стадия у 9 больных (23,7%).

В группе больных, где была диагностирована только ВИЧ-инфекция без активного туберкулеза III стадия ВИЧ-инфекции была диагностирована у 56 больных (60,9%), IVА стадия - у 17 больных (18,5%), IVБ стадия у 11 (11,9%) и IVВ стадия - у 8 пациентов (8,7%). Поскольку у большинства больных с сочетанной патологией (ВИЧ/ТБ) диагноз туберкулеза определял стадию ВИЧ-инфекции, доля больных с «поздними» стадиями ВИЧ-инфекции (стадии IVБ и IVВ) была существенно большей, чем у больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза (44,75% и 20,6% соответственно).

Рис. 2. Клинические формы туберкулеза

Полученные нами результаты позволили подтвердить результаты предыдущих исследований по достаточно высоким уровням чувствительности и специфичности тест-системы «АТ-Туб-Бест-стрип» (таблица 5). Так, в группе больных с туберкулезной моноинфекцией, частота выявления ПТАТ составила 76,4%. Среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ частота выявления ПТАТ была выше и составила 89,5% (р<0,05). Контрольная группа здоровых добровольцев характеризовалась наличием ПТАТ в сыворотке крови на уровне 8,7%.

Таким образом, чувствительность методики ИФА в диагностике туберкулеза в группе пациентов с моноинфекцией совпадала с ранее проведенными исследованиями. По данным В.А. Стаханова, Н.А. Васильева, Д.Т. Леви, М.Л. Рухаминой (2001), Е.В. Гучетль, Л.П. Пономаревой, Л.А. Сокол (2004), Л.В. Поддубной, В.В. Романова (2006), С.Е. Гладковой, С.С. Решетникова, В.Н. Пряхиной (2006) чувствительность теста составила 61-87% в зависимости от формы туберкулеза. Была обнаружена высокая частота положительного ИФА ответа (55,4%) у больных ВИЧ-инфекцией, у которых не было клинических признаков туберкулеза, а также указаний в анамнезе на туберкулез. В то время как в исследованиях специалистов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, 2006) доля ВИЧ инфицированных пациентов без признаков туберкулеза, имеющих повышенный уровень ПТАТ составила только 27,8%.

Таблица 5. Частота выявления ПТАТ в сыворотке крови больных туберкулезом, сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией методом ИФА (%)

Во всех изучаемых группах больных было проведено определение титров ПТАТ. За титр принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было в...