Лечение переломов области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лечение переломов области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде

Якимов Леонид Алексеевич

Москва, 2007

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

Геннадий Михайлович Кавалерский - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Александр Васильевич Скороглядов - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Российского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

Валерий Григорьевич Голубев - заведующий кафедрой травматологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор.

Вадим Эрикович Дубров - профессор кафедры экологической и экстремальной медицины Московского Государственного Университета им. М.В.Ломоносова, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « ____» ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук профессор

Владимир Иванович Тельпухов

1. Актуальность проблемы

Лечение пациентов с повреждениями тазобедренного сустава до сих пор является сложной проблемой, однозначного решения которой пока нет (Ю.Г. Шапошников, 1994; О.Ш. Буачидзе, 2002; G.F.Zinghi, 2004). Многовариантность повреждений, широкий спектр сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста, неоднозначное отношение врачей к выбору активной хирургической тактики на фоне продолжающихся разработок новых технологических решений в хирургии тазобедренного сустава предопределили те сложности, с которыми сталкивается врач при выборе оптимальной лечебной тактики (Д.И.Черкес-заде, 2000; E.A.Salvati, 1996). Ввиду большой функциональной значимости тазобедренного сустава проблема успешного лечения его повреждений имеет не только медицинский, но и социальный, экономический аспекты (Л.И.Кузьмина, 2001, Л.В.Меньшикова, 2002; S.E.Roberts, 2003).

Различные локализации повреждений в области тазобедренного сустава присущи и различному контингенту пациентов. Так, повреждения вертлужной впадины в большинстве случаев возникают в результате высокоэнергетической травмы, что более характерно для пострадавших активного, трудоспособного возраста (Г.М.Кавалерский с соавт, 2005; G.F.Zinghi et al, 2004). Повреждения же проксимального отдела бедра (субкапитальные, шеечные переломы) характерны для пациентов, имеющих инволютивные изменения на фоне остеопороза; как правило, это лица пожилого и старческого возраста, страдающие рядом сопутствующих соматических заболеваний (С.Гланц, 1998, Е.Е. Михайлов с соавт.,2003; В.В. Поворознюк с соавт.,2003; А.Woltmann, 1994).

Соответственно весьма широк и спектр задач, которые приходится решать при выборе оптимальной лечебной тактики - от полного восстановления функции тазобедренного сустава до сохранения жизни пациента.

Проблема лечения повреждений тазобедренного сустава уже давно является в центре внимания широкого круга специалистов, для каждой конкретной локализации разработано много методик, порой значительно отличающихся друг от друга. Применяют функциональное лечение, скелетное вытяжение, фиксирующие аппараты, погружные фиксаторы, корригирующие операции, эндопротезирование (В.В.Ключевский, 1991; Ю.Г.Шапошников, 1997; Н.В.Корнилов, 2000; О.Ш.Буачидзе с соавт.,2002, Г.М.Кавалерский с соавт.,2005; М.Е.Muller,1992; J-Y Jenny, 1999). Такой большой выбор методик свидетельствует, во-первых, о том, что к каждому пациенту с повреждением тазобедренного сустава необходим индивидуальный подход, а, во-вторых, о том, что до сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике.

Практически все исследователи уделяют внимание подробному разбору какой-то одной локализации повреждения (шейки бедренной кости, головки бедра, вертлужной впадины), порой еще больше ограничивая исследуемую зону (субкапитальные переломы шейки бедра, переломы заднего края вертлужной впадины и др.) (В.В.Сабодашевский, 1999; И.Ю.Клюквин с соавт.,2001, М.М. Тайлашев, 2002; H.Effenberger, 1999). Ряд авторов исследуют эффективность использования какой-либо одной, чаще всего разработанной ими, конструкции (К.М.Сиваш, 1967; А.И.Сеппо, 1968; С.В.Вирабов, 1987; О.Е.Беденкова, 1989; А.Е.Дмитриев, 1992; И.А.Мовшович, 1994; С.А.Воронцов,1994; А.Н.Горячев. 1996; А.С.Имамалиев,1996; Т.Т.Кикачейшвили, 1996; А.В.Войтович, 2000). Такие подходы тоже очень важны, они позволяют детальнейшим образом разобраться в особенностях той или иной анатомической зоны, разработать оригинальные методики лечения, создать и внедрить новые имплантаты. Однако почти никто не задавался целью решить проблему лечения повреждений тазобедренного сустава комплексно, с учетом всех существующих достижений, во главу угла поставив восстановление функции этой анатомической области. В доступных нам работах мы не нашли также единого диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего врачу сориентироваться в этом многообразии возможностей, учесть индивидуальные особенности пациента, своевременно принять наиболее рациональное и эффективное решение.

Таким образом, назрела необходимость создания единого подхода к диагностике и лечению повреждений тазобедренного сустава, интегрировав в единую схему принципы, разработанные для отдельных анатомических локализаций. Этот подход должен быть направлен на достижение оптимального результата, максимально возможного для каждого конкретного пациента, и включать в себя рациональную комбинацию хирургических, консервативных, реабилитационных мероприятий.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - решение проблемы эффективного лечения повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде на основе создания рациональной системы мероприятий с учетом характера повреждений и индивидуальных особенностей пациентов.

Задачи исследования.

1. Сформулировать рабочую классификацию повреждений тазобедренного сустава с учетом как характера травмы, так и индивидуальных особенностей пациента.

2. Уточнить объем необходимых диагностических исследований при повреждениях тазобедренного сустава.

3. Разработать схему лечения повреждений шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов.

4. Определить оптимальную тактику при переломах и переломо-вывихах головки бедренной кости.

5. Определить наиболее предпочтительные сроки и необходимый объем оперативного вмешательства при переломах вертлужной впадины.

6. Внедрить методику репозиции переломов вертлужной впадины с применением специального репонирующего устройства.

7. Определить сферу применения эндопротезирования тазобедренного сустава при его повреждениях.

8. Создать единый лечебно-диагностический алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациентам с повреждениями тазобедренного сустава.

9. Провести анализ лечения, проведенного пациентам по нашей системе, и разработать на этой основе рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые определен подход к лечению повреждений тазобедренного сустава как единой функционально-анатомической области, имеющей крайне важное значение для качества жизни пациентов. Создана рабочая классификация, учитывающая как характер повреждений, так и индивидуальные особенности пациентов. На базе этой классификации стало возможным объективное прогнозирование максимально достижимого функционального результата в каждом конкретном случае, что легло в основу выбора рациональной лечебной тактики.

2. Впервые разработан метод раннего закрытого шинирования при переломах шейки бедренной кости, позволивший избежать гипостатических осложнений, более безопасно для пациентов и эффективно провести раннюю активизацию или предоперационную подготовку.

3. Разработана методика малоинвазивного остеосинтеза переломов шейки бедренной кости с использованием специального канюлированного стилета (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г.).

4. Разработан модифицированный доступ к задним отделам вертлужной впадины. Применено специальное репонирующее устройство для операций по поводу переломов дна вертлужной впадины со смещением.

5. Создан единый лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи и реабилитации пациентов с переломами тазобедренного сустава, в котором интегрированы наиболее эффективные и рациональные методы, определено их место, возможности, показания и противопоказания.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Использование результатов проведенного исследования позволяет в первые сутки с момента обращения пациента в стационар определить максимально достижимый функциональный результат, на основе чего избрать рациональную тактику с учетом не только характера повреждения, но и индивидуальных (общесоматических, социальных, психологических) особенностей. Созданная система лечебно-диагностических мероприятий позволяет свести к минимуму число осложнений, уменьшить операционный риск, улучшить функциональные результаты лечения. Использование предложенного алгоритма призвано помочь врачу избежать тактических и стратегических ошибок уже на ранней стадии принятия решения.

Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинических больниц № 67, № 7, им. С.П. Боткина г.Москвы.

Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пациенты с повреждениями тазобедренного сустава нуждаются в индивидуальном подходе при определении тактики лечения. Выбор метода лечения должен базироваться на оценке не только характера повреждения, но и общесоматического, психологического, социального статуса.

2. Главной задачей лечения является в ряде случаев не полное, а максимально возможное восстановление нарушенной в результате травмы функции тазобедренного сустава. Для решения этой задачи могут и должны быть использованы не только хирургические, но и консервативные, функциональные методы, определенные в каждом клиническом случае индивидуально.

3. Разработанный метод раннего перкутанного внутреннего шинирования переломов шейки бедра позволяет значительно уменьшить число посттравматических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Предложенная методика малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра с использованием специального канюлированного стилета и направителя позволяет увеличить операционную активность в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Применение репонирующего устройства позволяет уменьшить травматичность операции при остеосинтезе переломов дна вертлужной впадины.

6. Выбор рациональной тактики в лечении пациентов с переломами области тазобедренного сустава должен быть основан на использовании единого алгоритма, направленного на достижение максимально возможного функционального результата.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

· Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - Москва, 1996;

· 2-м Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России - Р-Д, 1996.

· 6-м съезде травматологов и ортопедов России - Н.Новгород, 1997;

· Конференции травматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера»-Ялта, 1997;

· 4-м международном конгрессе «Хирургия таза и вертлужной впадины» - Алабама, 1998;

· 7-м съезде травматологов и ортопедов России - Новосибирск, 2002;

· Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение» - Москва, 2004.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Объем работы. Диссертация изложена на 306 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 494 источника: 234 отечественных и 260 зарубежных. Приведены 91 таблица и 94 рисунка.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации.

С 1995 по 2006 гг. под наблюдением находилось 960 пациентов с переломами области тазобедренного сустава. С переломами шейки бедренной кости наблюдались 654 пациента, головки бедра - 37 и вертлужной впадины - 269 человек. Женщины (60,9 %) превалировали над мужчинами за счет контингента с переломами шейки бедра. При других локализациях отмечено преобладание пациентов мужского пола.

По механизму получения повреждения мы выделяли высокоэнергетическую травму, когда значительно возрастает вероятность наличия сопутствующих тяжелых повреждений, и низкоэнергетическую травму, когда повреждения чаще всего бывают изолированными. При переломах вертлужной впадины преобладала высокоэнергетическая травма (90,3 ± 1,8 %), а при переломах шейки бедра - низкоэнергетическая травма (98,9 ± 0,4 %); р < 0,001. Возраст пациентов составил от 17 до 92 лет, средний возраст - 61,8 лет. Однако если при переломах шейки бедра пациентов активного трудоспособного возраста было меньше ј, то при переломах вертлужной впадины они составляли почти ѕ.

Диагностика.

Кроме традиционно обязательных методов клинического обследования (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные данные, исследования, рентгенография) использовали компьютерную томографию (34,7 %) или объемную компьютерную реконструкцию (1,3 %). Эти дополнительные методы визуализации применили у большинства пациентов с переломами головки бедра (73,0 ± 1,7 %) и вертлужной впадины (85,9 ± 2,1 %), что позволило уточнить ранее поставленный диагноз соответственно в 55,6 ± 1,9 % и 72,7 ± 2,7 % наблюдений.

Методики лечения.

Противошоковую терапию (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионно-трансфузионная терапия) проводили всем нуждающимся в ней пациентам, особенно часто - при политравме.

Метод ранней активизации применяли у тех пациентов, которым по тяжести соматического статуса были противопоказаны другие более эффективные методы лечения. Во всех случаях раннюю активизацию рассматривали как вынужденную меру, неизбежно приводящую к ухудшению ортопедического результата лечения. С первых дней пациента на фоне анальгетической терапии и профилактики эмболических осложнений учили сидеть в постели, затем - вставать и передвигаться с помощью костылей или ходунков.

Скелетное вытяжение в качестве основного метода лечения применяли при некоторых вариантах переломов головки бедра и вертлужной впадины. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста этот метод считали опасным. При переломах головки бедра и вертлужной впадины скелетное вытяжение считали обязательным для разгрузки тазобедренного сустава до и после операции.

Остеосинтез канюлированными винтами применяли у пациентов с переломами шейки бедра по четко определенным показаниям (базальные, трансцервикальные, в виде исключения - субкапитальные переломы). Операцию проводили по стандартной методике, под контролем ЭОП, однако в ряде случаев винты вводили малоинвазивно, из трех точечных кожных доступов, существенно уменьшая и без того небольшую травматичность данной операции. Для операции использовали разработанный нами канюлированный стилет (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г.). При базальных переломах шейки бедра помимо канюлированных винтов использовали также фиксаторы DHS по технологии AO/ASIF.

Эндопротезирование тазобедренного сустава считали методом выбора при субкапитальных переломах шейки бедренной кости, отдавая предпочтение тотальным эндопротезам цементного и бесцементного крепления, однако при отягощенном соматическом статусе, старческом возрасте, низкой физической активности применяли и однополюсное эндопротезирование. Некоторые операции эндопротезирования выполнены через малоинвазивный доступ. Первичное эндопротезирование применяли также при некоторых вариантах переломов головки бедренной кости, а также вертлужной впадины (с использованием специальных опорных конструкций).

Помимо известных методик, нами были предложены и успешно применены в ходе лечения пациентов следующие.

При выраженном болевом синдроме в случаях переломов шейки бедра для снижения интенсивности боли и облегчения активизации пациента применяли разработанный нами метод раннего перкутанного внутреннего шинирования, преследующий цель временной иммобилизации костных отломков спицами с винтовой нарезкой, погружаемыми под кожу. Этот метод применяли у пожилых и ослабленных пациентов с низким уровнем физической активности.

При трудно репонируемых переломах дна вертлужной впадины (преимущественно в случаях выполнения отсроченных операций), при необходимости применяли специальное репонирующее устройство, что позволяло более быстро, успешно и менее травматично выполнить интраоперационную репозицию костных отломков.

Критерии оценки результатов лечения.

Наблюдение проводили за пациентами в течение 5-8 лет, однако с годами их количество убывало, и достоверный статистический анализ отдаленных результатов проведен в сроки от 1 до 3 лет. При необходимости выполняли радиологические контрольные исследования.

Функциональные результаты оценивали по широко распространенной шкале Харриса, однако у пациентов с переломами шейки бедра эта оценка не могла быть достаточно объективной, так, как и до получения травмы большинство пациентов уже имели выраженные ортопедические нарушения. Поэтому у пациентов с переломами шейки бедра мы оценивали степень сохранения того уровня физической активности, который они имели раньше, разделяя результаты на «хороший» (прежняя активность сохранена), «удовлетворительный» (активность снижена, но пациент сам ходит и обслуживает себя) и «неудовлетворительный» (переход на постельный режим).

Суммарную оценку болевого синдрома проводили по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), учитывая 5 вариантов боли: в покое, при начале движения («стартовая»); при ходьбе; после нагрузки, ночные. Средняя оценка, не превышающая 5 баллов, говорила об отсутствии боли, 6-35 баллов - «незначительная», 36-55 баллов - «умеренная», свыше 55 баллов - «сильная».

Общую эффективность лечения и удовлетворенность его результатами оценивали отдельно пациенты и врач по 4-х балльной шкале вербальной оценки (ШВО): 1 балл - неудовлетворительно, 2 балла - удовлетворительно, 3 балла - хорошо, 4 балла - отлично.

Статистический анализ проводили по критерию Стьюдента (различия достоверны при р < 0,05), для таблиц - по критерию Пирсона, а для небольших выборок - по распределению Пуассона.

Рабочая классификация и лечебно-диагностический алгоритм.

Оценку состояния пациента осуществляли комплексно, с учетом не только характера повреждения, но и сопутствующих повреждений и заболеваний, степени физической активности, социального и психического статуса пациента, его бытовых условий, готовности сотрудничать в ходе лечения. На этой основе индивидуально определяли максимально достижимый результат - стратегическую задачу, к выполнению которой следует стремиться в ходе лечения.

Показания к применению того или иного метода лечения определяли на основании уточненной диагностики характера перелома, затем выявляли возможные ограничения и их степень по четырем позициям: сопутствующие повреждения, сопутствующие заболевания, степень физической активности пациента (до травмы и та, которую он желает сохранить), психо-социальный статус.

Всего выделяли 12 групп - по 4 для каждой локализации (табл.1).

бедренный кость сустав медицинский

Таблица 1. Рабочая классификация характера переломов.

Группа	Переломы шейки бедра (Ш)	Переломы головки бедра (Г)	Переломы вертлужной впадины (В)
0	Ш-0 - вколоченные	Г-0 - отрыв небольшого фрагмента в ненагружаемой зоне или импрессия	В-0 - без смещения
1	Ш-1 - базальные	Г-1 - отрыв небольшого фрагмента в нагружаемой зоне	В-1 - со смещением без вывиха или подвывиха головки бедра
2	Ш-2 - трансцервикальные	Г-2 - переломы большого фрагмента	В-2 - переломы одной колонны или поперечные переломы с вывихом или подвывихом головки бедра (тип А или В по классификации АО/ASIF)
3	Ш-3 - субкапитальные	Г-3 - переломы с переходом на шейку бедра	В-3 - переломы обеих колонн со значительным разрушением вертлужной впадины (тип С по АО/ASIF)

На основании характера перелома рекомендуемыми методами стали:

- консервативное лечение (вытяжение) - при переломах Г-0, В-0, а также в виде возможного варианта - при переломах В-1 и допустимого варианта - при переломах Ш-0.

- остеосинтез - при переломах Ш-0, Ш-1, Ш-2, Г-2, В-3, а также в виде возможного варианта - при переломах В-1 и В-2 и как исключение у молодых пациентов - Ш-3.

- первичное эндопротезирование - при переломах Ш-3, Г-3, а также в качестве возможного варианта - Ш-2 и В-2.

В случаях развития асептического некроза головки бедренной кости, выраженного посттравматического коксартроза в отдаленные сроки возможно эндопротезирование при всех вариантах переломов области тазобедренного сустава, однако наиболее вероятно это может потребоваться при переломах Г-2, В-3, а также Г-1.

Сопутствующие повреждения имели 1,7 % пациентов с переломами шейки бедра, 40,5 ± 10,6 % - с переломами головки бедра и 58,7 ± 3,9 % - с переломами вертлужной впадины. Оценку проводили по 4-х балльной шкале (табл.2).

Таблица 2. Оценка сопутствующих повреждений.

Обозначение	Баллы	Влияние на тактику
П-3	3 балла	угрожает жизни, является доминирующим и приоритетным при оказании медицинской помощи и проведении лечения.
П-2	2 балла	препятствует активизации пациента.
П-1	1 балл	не отражается на перспективах активизации.
П-0	0 баллов	нет сопутствующих повреждений.

Сопутствующие заболевания, развившиеся до момента получения травмы, имели 58,0 ± 1,6 % пациентов (557 чел), в большей степени это касалось пациентов с переломами шейки бедра (79,4 ± 1,6 % из всех пациентов этой группы), соответственно их возрасту. Большинство сопутствующих заболеваний (62,2 ± 1,9 %) составила сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, венозная недостаточность). Оценку проводили по 4-х балльной шкале (табл.3).

Таблица 3. Оценка сопутствующих заболеваний.

Обозначение	Баллы	Влияние на тактику
З-3	3 балла	обусловливают инвалидность пациента, требуют постоянной коррекции, повышают операционный риск (до III-IV степени).
З-2	2 балла	требуют поддерживающего лечения, влияют на выбор тактики, но не угрожают жизни.
З-1	1 балл	в данный момент заболевания компенсированы, не требуют специального интенсивного лечения.
З-0	0 баллов	нет сопутствующих заболеваний.

Степень двигательной активности пациентов перед получением травмы оценивали на основе анамнеза по 5-балльной шкале (табл.4)

В процессе обследования и лечения наших пациентов мы выясняли как степень их физической активности до получения травмы, так и уровень их ожиданий к функциональным результатам лечения. В 113 случаях пациенты были согласны иметь более низкий уровень активности, чем до получения травмы, особенно - пациенты с переломами шейки бедра (15,6 ± 1,1 %), которым было достаточно сохранение возможности самообслуживания.

Таблица 4. Уровень физической активности по данным анамнеза

Баллы	Уровень	Характеристика
4 балла	высокий	выполнял физическую работу, занимался физкультурой или спортом, не отмечал никаких ограничений, трудоспособность (у лиц трудоспособного возраста) не нарушена
3 балла	средний	вел малоподвижный образ жизни, что связано не только с состоянием здоровья, но и со стереотипом поведения, однако не чувствовал ограничений в быту.
2 балла	ограниченный	выходил из дома, обслуживал себя сам, однако нагрузки, переноску даже незначительных тяжестей (продукты) осуществлял с трудом, нередко пользовался тростью
1 балл	низкий	совсем или почти не выходил из дома, однако по квартире передвигался самостоятельно, как правило, использовал вспомогательные средства
0 баллов	крайне низкий	не вставал с постели, самостоятельно обслуживать себя не мог

Учитывали суммарный показатель степени физической активности до получения травмы и ожидания пациента в отношении восстановления прежнего уровня. Общая оценка физической активности складывалась из суммы баллов, в которые были оценены два указанных параметра (табл.5).

Таблица 5. Оценка уровня физической активности

Обозначение	Сумма баллов оценки уровня активности до травмы и ожиданий пациента после завершения лечения	Физическая активность
Ф-3	0-2 балла	низкая и крайне низкая
Ф-2	3-4 балла	ограниченная
Ф-1	5-6 баллов	средняя
Ф-0	7-8 баллов	высокая

Оценивали в совокупности 4 позиции: психический статус, социальный статус, способность к сотрудничеству, бытовые условия (табл.6).

Таблица 6. Составляющие оценки психо-социального статуса

Баллы	Психический статус	Социальный статус	Способность к сотрудничеству	Бытовые условия
1 балл	полностью неадекватен	алкоголик, наркоман, крайне неряшлив	нежелание лечиться	нигде не живет, не работает
0,75 балла	контактен, но плохо понимает рекомендации	низкая самооценка, не полная социальная адаптация	недисциплинирован, не соблюдает режим	живет один, бытовые условия плохие, ухода нет
0,5 балла	недостаточно осознает серьезность ситуации	стремление к пассивной, спокойной жизни	по своему усмотрению выполняет не все рекомендации	живет с родственниками, но необходимый уход вряд ли возможен
0 баллов	полностью ориентирован	высокий социальный статус	способен эффективно сотрудничать	условия хорошие

По всем указанным позициям баллы суммировались, что и определяло общую оценку психо-социального статуса (табл.7).

Таблица 7. Общая оценка психо-социального статуса.

Обозначение	Сумма баллов по 4-м позициям оценки психо-социального статуса	Ситуация
С-4	3,5 - 4 балла	абсолютно неблагоприятная
С-3	2,5 - 3,25 балла	неблагоприятная
С-2	1,5 - 2,25 балла	сомнительная
С-1	0,75 - 1,25 балла	условно благоприятная
С-0	0 - 0,5 балла	благоприятная

После определения на основании характера перелома рекомендуемого метода лечения, определяли степень ограничений (О) на основе суммы баллов всех неблагоприятных факторов по формуле П + З + Ф + С: (табл.8).

Таблица 8. Определение степени ограничений.

Обозначение	Сумма баллов по формуле: П+З+Ф+С	Степень ограничения
О-3	9 - 13 баллов	абсолютное ограничение (операция или вытяжение заведомо не приведут к положительному результату, а часто сами по себе представляют угрозу для жизни и здоровья);
О-2	6-8 баллов	значительное ограничение (операция связана со слишком высоким риском, вытяжение возможно, но не безопасно)
О-1	3-5 баллов	умеренное ограничение (операционный риск не исключает выполнение операций, скелетное вытяжение возможно)
О-0	0-2 балла	нет ограничений

С учетом факторов, ограничивающих возможности полноценного лечения перелома, определяли максимально достижимый результат (МДР), который и являлся для каждого конкретного пациента главной, стратегической задачей проводимого лечения (табл.9).

Таблица 9. Варианты максимально достижимого результата (МДР)

Обозначение	Характеристика
+++	полное восстановление функции без заметных ортопедических последствий (вероятность нарушения функции в дальнейшем меньше 35 %)
++	восстановление функции, однако в дальнейшем возможно развитие коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости, что может потребовать эндопротезирования (с вероятностью, превышающей 35 %)
+	частичное восстановление функции (сохранение опорности, однако движения ограничены, при нагрузке - болезненность, возможно относительное укорочение бедра, использование дополнительной опоры при ходьбе)
0	ходьба только с дополнительной опорой

На основании вышеизложенных критериев оценки, мы избирали следующие варианты лечебной тактики (табл.10).

Таблица 10. Максимально достижимый результат (МДР) и рекомендуемая тактика.

Типы перелома	Степень ограничений
	абсолютная (9-13 баллов)	значительная (6-8 баллов)	умеренная (3-5 баллов)	нет ограничений (0-2 балла)
шейка бедра	Ш0	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)
	Ш1	+ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)
	Ш2	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+ (ранняя активизация с неполной нагрузкой)	+++ (остеосинтез или эндопротезирование)	+++ (остеосинтез или эндопротезирование)
	Ш3	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+++ (первичное эндопротезирование)	+++ (первичное эндопротезирование)
головка бедра	Г0	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (скелетное вытяжение)	+++ (скелетное вытяжение)
	Г1	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (удаление фрагмента)	+++ (удаление фрагмента)
	Г2	0 (ранняя активизация)	0 (ранняя активизация)	++ (открытая фиксация фрагмента)	++ (открытая фиксация фрагмента)
	Г3	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+++ (первичное эндопротезирование)	+++ (первичное эндопротезирование)
вертлужная впадина	В0	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (скелетное вытяжение)	+++ (скелетное вытяжение)
	В1	+ (активизация без ранней нагрузки)	+ (активизация без ранней нагрузки)	++ (скелетное вытяжение)	++ (скелетное вытяжение)
	В2	0 (активизация без ранней нагрузки)	+ (скелетное вытяжение)	++ (остеосинтез) или +++ (эндопротезирование)	++ (остеосинтез) или +++ (эндопротезирование)
	В3	0 (активизация без ранней нагрузки)	0 (активизация без ранней нагрузки)	+ (скелетное вытяжение)	++ (остеосинтез)

Из приведенной таблицы видно, что МДР «+++» можно добиться у пациентов, не имеющих или имеющих умеренные ограничения, а также у пациентов с вколоченными и базальными переломами шейки бедра, где может быть выполнен остеосинтез по малоинвазивной методике даже при значительных ограничениях. Методы лечения при этом в большинстве случаев - оперативные (остеосинтез, удаление фрагмента, эндопротезирование) за исключением переломов Г0 и В0, когда МДР «+++» можно достигнуть с помощью скелетного вытяжения. Использование метода ранней активизации при переломах области тазобедренного сустава, хотя и помогает сохранить жизнь пациенту, чаще всего приводит к неудовлетворительному функциональному результату.

Таким образом, алгоритм выбора рациональной лечебной тактики складывается из следующих шагов (рис.1):



Рисунок 1. Алгоритм выбора рациональной тактики.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами шейки бедра (Ш).

Наблюдалось 654 пациента с переломами шейки бедра различных локализаций, из них 339 составили основную группу и 315 - группу сравнения. По характеру повреждений существенных отличий не выявлено: переломы Ш0 составили в основной группе 6,8 %, а в группе сравнения 4,8 %, переломы Ш1 соответственно 10,0 % и 8,9 %, Ш2 - 49,9 % и 48,9 %, Ш3 - 33,3 % и 37,4 % - распределение по характеру повреждений однородно.

Пациенты обеих групп были сопоставимы также по возрасту, тяжести сопутствующей патологии, степени физической активности, социальному статусу. В основной группе при определении лечебной тактики применили разработанный нами алгоритм, использовали метод раннего перкутанного внутреннего шинирования. В группе сравнения лечение проводили без учета наших разработок.

Сопутствующие повреждения.

У пациентов основной группы выявлено 7 сопутствующих повреждений (2,1 %), у пациентов группы сравнения - 6 (1,9 %). Эти повреждения не являлись доминирующими, не угрожали жизни, но в 10 случаях (по 5 в каждой группе) ограничили возможность ранней активизации.

Сопутствующие заболевания.

В основной группе у 267 пациентов из 339 (78,8 ± 2,5 %) выявлено 449 сопутствующих заболеваний. У 195 пациентов (57,5 ± 2,7 %) сопутствующей патологии или не выявлено, или она не повлияла на выбор тактики («З0» и «З1»). У 144 пациентов (42,5 ± 2,7 %) сопутствующая соматическая патология оказала влияние на выбор тактики, причем в 45 случаях (13,3 ± 1,8 %) она представляла угрозу для жизни («З3»), требуя интенсивной медикаментозной коррекции.

В группе сравнения сопутствующие заболевания (410) выявлены у 240 пациентов (76,2 ± 2,4 %). У 75 пациентов (23,8 ± 2,4 %) сопутствующей патологии не выявлено. На лечебную тактику соматическая патология оказала влияние в 138 наблюдений (43,8 ± 2,8 %). Угрозу жизни соматические заболевания представляли в 44 случаях (14,0 ± 2,0 %). Обе группы однородны по исследованным показателям.

Физическая активность.

У пациентов основной группы значительные ограничения физической активности («Ф3» и «Ф2») мы отметили в 238 наблюдениях (70,2 ± 2,5 %), из них 24 человека были некритичны, неконтактны из-за выраженного дементного синдрома. Малоподвижный образ жизни («Ф1») вели 27,7 ± 2,1 % пациентов. Высокая двигательная активность («Ф0») отмечена лишь у 7 пациентов (2,1 %).

В группе сравнения высокий уровень физической активности отмечен у 6 человек (1,9 %). Малоподвижный образ жизни вели 245 человек (77,7 ± 2,3 %). Практически не выходили из дома 64 пациента (20,3 ± 2,25 %), из них 15 были некритичны, в контакт не вступали из-за сенильной деменции.

Психо-социальный статус.

В основной группе для 55 человек (16,2 ± 2,0 %) ситуация определена как неблагоприятная («С 3-4»). Это - преимущественно психически неадекватные, неряшливые пациенты, с плохими бытовыми и социальными условиями, порой - без определенного места жительства. Благоприятная («С0») и условно благоприятная («С1») ситуация констатирована у 152 пациентов (44,8 ± 2,7 %), в отношении этого контингента мы были более свободны в выборе максимально эффективной лечебной тактики.

В группе сравнения балльная оценка психо-социального статуса не проводилась, однако асоциальные, неряшливые пациенты составили 13,7 ± 2,1 % (43 человека). Одинокие пациенты, которым невозможно было организовать надлежащий уход, питание, проведение реабилитационных мероприятий на дому, составили 40,6 ± 2,8 % (128 человек).

Степень ограничений.

У 339 пациентов основной группы выявлено в общей сложности 907 факторов, способных ограничить применение оптимальной тактики лечения перелома. При этом отягощающих факторов, оказывающих значительное влияние на процесс лечения, выявлено 166 (18,3 ± 1,3 %), умеренное влияние - 408 (45,0 ± 1,7 %), незначительное влияние - 333 (36,7 ± 1,6 %). Абсолютная и значительная степень ограничений (О-3 и О-2) определена у 144 пациентов (42,5 ± 2,7 %), умеренная (О-1) - у 82 пациентов (24,2 ± 2,3 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 113 пациентов (33,3 ± 2,6 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 130 человек (38,3 ± 2,6 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 132 пациентам (44,8 ± 2,8 %) было отказано в оперативном лечении из-за наличия отягощающих факторов.

Лечение и его результаты.

В общей сложности в основной группе оперировано 220 человек (64,9 ± 2,5 %), а в группе сравнения - 174 человека (55,2 ± 2,8 %), таким образом операционная активность в основной группе была выше на 9,7 %, или в 1,2 раза (р < 0,01).

По характеру выполненных операций наиболее существенное отличие заключается в том, что в основной группе на 8,6 % (в 1,4 раза) больше выполнено операций тотального эндопротезирования и на 1,6 % меньше - однополюсного эндопротезирования. Чаще в основной группе выполняли и операции остеосинтеза (24,8 ± 2,4 % против 20,6 ± 2,3 % в группе сравнения).

При наличии противопоказаний к операции проводили консервативное лечение. В основной группе пациентов для уменьшения болевого синдрома и облегчения ранней активизации применили раннее перкутанное внутреннее шинирование у 34 пациентов из 130 (26,2 ± 2,4 %). В 6 случаях в ходе внутреннего шинирования была достигнута идеальная репозиция костных отломков, что позволило сразу выполнить малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами. В 5 случаях после внутреннего шинирования в течение нескольких дней общее состояние пациентов улучшилось, они стали значительно активнее, что позволило выполнить эндопротезирование. Таким образом, применение внутреннего шинирования позволило дополнительно выполнить 11 оперативных вмешательств в тех случаях, когда вначале риск операции признавался чрезмерно высоким. Активизация пациентов после внутреннего шинирования была значительно облегчена и проводилась более эффективно. Из 34 человек, которым выполнено внутреннее шинирование, активизацию без выполнения операции проводили в 23 наблюдениях, и в 14 случаях активизация была успешной (60,9 ± 8,4 %), тогда как без внутреннего шинирования такие результаты достигнуты только у 27 пациентов из 96 (28,1 ± 4,6 %); р < 0,001. Примерно такой же результат (36 случаев успешной активизации у 141 пациента, или 25,5 ± 3,7 %; р < 0,001) отмечен у пациентов группы сравнения, которым внутреннее шинирование не проводилось (табл.10).

Таблица 11. Результаты активизации пациентов с переломами шейки бедренной кости на фоне консервативного ведения.

	После внутреннего шинирования (основная группа)	Без внутреннего шинирования
		Основная группа	Группа сравнения	Всего
Успешная активизация (встает и ходит с помощью ходунков или костылей)	14 (60,9 ± 10,1 %)	27 (28,1 ± 4,6 %)	36 (25,5 ± 3,7 %)	63 (26,6 %)
Относительно успешная активизация (самостоятельно садится и стоит около кровати)	4 (17,4 ± 7,8 %)	18 (18,8 ± 4,0 %)	31 (22,0 ± 3,7 %)	49 (20,7 %)
Безуспешная активизация (лежит в кровати, не садится и не встает без посторонней помощи)	5 (21,7 ± 8,6 %)	51 (53,1 ± 5,0 %)	74 (52,5 ± 4,2 %)	125 (52,7 %)
Всего	23 (100 %)	96 (100 %)	141 (100 %)	237 (100 %)

Как видно из таблицы, внутреннее шинирование переломов шейки бедренной кости позволило существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий, добившись успешной активизации по сравнению с теми пациентами, которым это шинирование не было выполнено (совместно в основной группе и группе сравнения) на 34,3 %, или в 2,3 раза; р < 0,001 (рис.2).

Среди пациентов, которым было выполнено внутреннее шинирование, скончался 1 человек (летальность составила 2,9 %), причина смерти - инфаркт миокарда. Среди пациентов, которым внутреннее шинирование не проводилось, в стационаре умерло 7 человек (7,3 %), причины - пролежни и интоксикация (4), пневмония (3). Среди прооперированных пациентов в основной группе госпитальная летальность составила 2,7 % против 3,4 % у пациентов группы сравнения. Общая летальность в основной группе составила 4,1 %, в группе сравнения - 5,7 %.



Рисунок 2. Эффективность активизации пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Оценка отдаленных результатов показала, что при оперативном лечении пациенты основной группы имели через 1 год на 15,1 % больше хороших результатов (в 1,4 раза; p < 0,01) и на 17,5 % больше - через 3 года (в 1,4 раза; p < 0,01). Соответственно, пациенты группы сравнения имели больше неудовлетворительных результатов (т.е. фактически переходили на постельный режим): через 1 год - на 13,3 % (в 3,9 раза; p < 0,001), через 3 года - на 9,6 % (в 2,6 раза; p < 0,05) и через 5 лет - на 5,0 % (в 1,3 раза).

При консервативном ведении пациентов в основной группе к 3 годам наблюдения количество хороших результатов составило 8,8 %, тогда как в группе сравнения хороших результатов вообще не отмечено. Неудовлетворительных результатов в группе сравнения было больше через 1 год на 20,7 % (в 1,4 раза; p < 0,05), и через 3 года - на 27,0 % (в 1,5 раза; p < 0,05).

При применении оперативных методов лечения пациенты основной группы в течение первых лет оценивали результат выше, чем пациенты группы сравнения: через 1 год на 0,3 балла (в 1,12 раза), через 2 года на 0,6 баллов (в 1,22 раза), через 3 года на 0,5 балла (в 1,18 раза) и через 4 года на 0,2 балла (в 1,07 раза). Лишь к 5 годам средние оценки в обеих группах совпали. Это говорит о том, что в основной группе пациентов реабилитация проходила эффективнее, и функция улучшалась в более ранние сроки.

При консервативном ведении средняя оценка результатов лечения пациентами основной группы была выше через 1 год на 0,6 балла (в 1,50 раза), через 2 года - на 1,0 балл (в 1,83 раза), и через 3 года - на 1,1 балла (в 1,92 раза).

Таким образом, применение лечебно-диагностического алгоритма и метода раннего перкутанного внутреннего шинирования при переломах шейки бедра позволило добиться повышения операционной активности в 1,2 раза; увеличения числа операций тотального эндопротезирования в 1,4 раза; снижения внутригоспитальной летальности в 1,4 раза; увеличения числа хороших результатов при оперативном лечении через 1 год в 1,4 раза; снижения числа неудовлетворительных результатов при консервативном лечении через 1 год в 1,4 раза и через 3 года - в 1,5 раза; повышения субъективной оценки эффективности проведенного лечения пациентами через 1 год после получения травмы при оперативном лечении в 1,2 раза; повышения субъективной оценки эффективности проведенного лечения пациентами при консервативном лечении через 1 год - в 1,5 раза, а через 3 года - в 1,9 раза.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами головки бедренной кости (Г).

Под наблюдением находились 37 пациентов с переломами головки бедренной кости различной локализации, из которых 17 (45,9 ± 12,1 %) имели высокоэнергетическую травму и 15 (40,5 ± 11,9 %) - множественные и сочетанные повреждения. Больше половины этой группы составили пациенты мужского пола (22 человека, или 59,5 ± 11,9 %). В трудоспособном возрасте находились 22 человека (59,5 ± 11,9 %). Лечение с применением разработанного нами алгоритма проводили 20 пациентам (54,1 ± 12,1 %), остальные 17 пациентов (45,9 ± 12,1 %) составили группу сравнения. Средний возраст пациентов составил 56,1 года, причем в основной группе 55,1 года, а в группе сравнения - 57,2 года.

Компьютерную томографию (КТ) выполнили 25 пациентам, и 2 пациентам - объемную реконструкцию тазобедренного сустава. Дополнительные средства визуализации позволили в 15 случаях из 27 (55,6 ± 8,1 %) уточнить характер повреждения. Переломы Г-0 выявлены у 40,0 ± 11,4 % пациентов основной группы и 29,4 ± 11,0 % пациентов группы сравнения, Г-1 соответственно у 15 ± 8,7 % и 11,8 ± 7,9 %, Г-2 - у 25 ± 10,5 % и 23,5 ± 10,5 %, Г-3 - у 20 ± 8,4 % и 32,3 ± 11,3 %.

Сопутствующие повреждения.

В основной группе сопутствующие повреждения выявлены в 9 наблюдениях (45,0 ± 11,1 %), а в группе сравнения - в 4 (23,5 ± 10,4 %). Ни в одном случае повреждения не являлись угрозой для жизни, однако явились препятствием к активизации в 20,0 ± 7,7 % (основная группа - «П2») и 11,8 ± 7,9 % (группа сравнения).

Сопутствующие заболевания.

В основной группе сопутствующие заболевания выявлены у 10 пациентов (50,0 ± 11,1 %), в группе сравнения - у 9 (52,9 ± 12,1 %). У 5 пациентов основной группы (25,0 ± 9,7 %) сопутствующая патология оказала влияние на выбор тактики, причем в 1 случае (5,0 %) она представляла угрозу для жизни («З-3»), требуя интенсивной медикаментозной коррекции. В группе сравнения сопутствующая патология повлияла на выбор лечебной тактики в 3 наблюдениях (17,6 ± 9,3 %).

Физическая активность.

В основной группе значительные ограничения физической активности («Ф3» и «Ф2») отметили в 6 наблюдениях (30,0 ± 11,6%). Высокая двигательная активность («Ф0») отмечена у 3 пациентов (15,0 ± 8,7 %). В группе сравнения высокий уровень физической активности отмечен у 4 человек (23,5 ± 9,5 %), редко выходили из дома 5 человек (29,4 ± 12,6 %).

Психо-социальный статус.

Для одной пациентки основной группы по данному критерию ситуация определена как неблагоприятная («С 3»). Это - пожилая пациентка, находящаяся в деменции, имеющая плохие жилищные условия. Сомнительная ситуация («С2») определена у 6 пациентов (30,0 ± 8,5 %), Благоприятная («С0») и условно благоприятная («С1») ситуация констатирована у 13 пациентов (65,0 ± 8,4 %). В группе сравнения такая оценка не проводилась, асоциальных, психически неполноценных пациентов не выявлено.

Различия в основной группе и группе сравнения по всем вышеприведенным параметрам не являются статистически значимыми (р > 0,2), что говорит о сопоставимости групп.

Степень ограничений.

У пациентов основной группы отягощающих факторов, оказывающих значительное влияние на процесс лечения, выявлено 3 (5,9 %), умеренное влияние - 19 (37,2 ± 10,8 %), незначительное влияние - 29 (56,9 ± 11,0 %). При этом абсолютные или значительные ограничения (О-3 и О-2) определены у 4 пациентов (20,0 ± 7,7 %), умеренные ограничения (О-1) - у 11 пациентов (55,0 ± 11,1 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 5 пациентов (25,0 ± 7,4 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 4 человек (20,0 ± 7,7 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 5 пациентам (41,7 ± 11,9 %) было отказано в оперативном лечении из-за наличия отягощающих факторов.

Лечение и его результаты.

В основной группе из 12 пациентов, которым по характеру перелома было показано оперативное вмешательство, прооперированы 9 (75,0 ± 9,7 %), а в группе сравнения из 12 пациентов - 7 человек (58,3 ± 11,9 %) - разница статистически недостоверна (р > 0,2). Характер операций также существенно не отличался. В основной группе выполнено 2 удаления и 4 остеосинтеза фрагмента головки бедренной кости, а также 3 операции первичного эндопротезирования - 2 тотального и 1 - однополюсного. В группе сравнения выполнено 2 удаления и 2 остеосинтеза фрагмента головки бедренной кости, а также 3 эндопротезирования: тотального (2) и однополюсного (1). Серьезных осложнений, летальности не было.

Скелетное вытяжение применено в качестве основного метода лечения у 7 пациентов основной группы и 5 пациентов группы сравнения.

Оценка отдаленных функциональных результатов показала, что по шкале Харриса, интенсивности болевого синдрома по ВАШ и степени удовлетворенности проведенным лечением по ШВО существенных различий между пациентами основной группы и группы сравнения не выявлено.

Однако при данной локализации повреждений важно, насколько рационально избрана лечебная тактика в отношении наблюдаемых пациентов. Ведь в группе сравнения отказов в оперативном вмешательстве было на 16,7 % больше, чем в основной группе. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов группы сравнения на основе нашего алгоритма показал, что в двух наблюдениях (11,8 %) пациентам было необоснованно отказано в оперативном вмешательстве из-за преувеличения роли существующих противопоказаний. Это привело к тому, что были получены значительно менее благоприятные результаты лечения, чем те, на которые можно было рассчитывать.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Наблюдалось 269 пациентов с переломами вертлужной впадины, из них 158 составили основную группу и 111 - группу сравнения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру повреждений, тяжести сопутствующей патологии, степени физической активности, социальному статусу. В основной группе при определении лечебной тактики применили разработанный нами алгоритм и, при выполнении остеосинтеза дна вертлужной впадины, -специальное репонирующее устройство. В группе сравнения лечение проводили без учета наших разработок.

По характеру переломов отмечена несколько большая тяжесть повреждений вертлужной впадины у пациентов группы сравнения: переломы В-0 выявлены у 39,2 ± 3,9 % пациентов основной группы и 36,1 ± 4,6 % пациентов группы сравнения, В-1 соответственно у 34,2 % и 27,9 %, В-2 - у 17,7 % и 18,9 %, В-3 - у 8,9 % и 17,1 %. Однако это различие недостоверно (p > 0,2).

Сопутствующие повреждения.

При переломах вертлужной впадины, возникающих в большинстве случаев в результате высокоэнергетической травмы, было много сопутствующих повреждений, в том числе - угрожающих жизни. В основной группе сопутствующие повреждения выявлены в 58,9 ± 3,9 % наблюдений, при этом доминирующих повреждений, определяющих тяжесть состояния и требующих первоочередного интенсивного лечения (П3), выявлено 34 (27,4 ± 3,5 %). Больше, чем в половине наблюдений (50,6 ± 4,0 %) сопутствующие повреждения повлияли на лечебную тактику (П2 и П3). У пациентов группы сравнения сопутствующие повреждения выявлены в 58,6 ± 4,7 % наблюдений, доминирующие повреждения выявлены у 22,5 ± 4,0 % пациентов. В 47,7 ± 4,7 % случаев сопутствующие повреждения повлияли на лечебную тактику.

Сопутствующие заболевания.

У 18 пациентов основной группы (11,4 ± 2,4 %) выявлено 22 сопутствующих заболевания, а в группе сравнения у 13 пациентов (11,7 ± 3,1 %) выявлено 18 сопутствующих заболеваний. Эти заболевания не оказали существенного влияния на выбор тактики в 93,0 % (основная группа) и в 92,3 % (группа сравнения).

Физическая активность.

Значительных ограничений физической активности (на уровне оценки «низкая и крайне низкая») отмечено не было ни в одной группе. В основной группе высокая физическая активность (Ф0) отмечена у 55,1 ± 4,0 % пациентов, средняя (Ф1) у 31,6 ± 3,7 % и ограниченная (Ф2) - у 13,3 ± 2,7 %. В группе сравнения высокий уровень физической активности до получения травмы отмечен у 56,8 ± 4,7 % пациентов, малоподвижный образ жизни вели 15,3 ± 3,4 %.

Различия в основной группе и группе сравнения по всем вышеприведенным параметрам не являются статистически значимыми (р > 0,5), что говорит о сопоставимости групп.

Психо-социальный статус.

В основной группе для 72,1 ± 3,6 % пациентов ситуация была благоприятной или условно благоприятной (С-0 или С-1), в отношении этого контингента мы были более свободны в выборе максимально эффективной лечебной тактики. Неблагоприятная ситуация (С-3) констатирована лишь в 5,1 % наблюдений. В группе сравнения, где не проводили балльную оценку степени ограничений, 2 человека (1,8 %) были асоциальны, неряшливы. Кроме того, одинокие пациенты, которым невозможно было организовать надлежащий уход, питание, проведение реабилитационных мероприятий на дому, составили 4,5 %.

Степень ограничений.

Абсолютные и значительные ограничения (О-3 и О-2) отмечены у 40 пациентов основной группы (25,3 ± 3,4 %), умеренные (О-1) - у 32 пациентов (20,3 ± 3,3 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 86 (54,4 ± 4,7 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 17 человек (10,8 ± 3,0 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 38 пациентам (34,2 %) было отказано в оптимальной лечебной тактике (вытяжении или операции) из-за наличия отягощающих факторов.

...