Лечение переломов области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде

Лечение и его результаты.

В основной группе оперативное лечение осуществлено 51 пациенту (32,3 ± 3,7 %), а в группе сравнения - 18 пациентам (16,2 ± 2,9 %); р < 0,01. Из них в основной группе операции первичного эндопротезирования с применением опорных конструкций для вертлужной впадины выполнены 8 пациентам (5,1 % от общего числа пациентов этой группы), а в группе сравнения - в 4 наблюдениях (3,6 %) - в 1,4 раза реже. Операции остеосинтеза вертлужной впадины реконструктивными пластинами и винтами выполнены 43 пациентам основной группы (27,2 ± 3,5 %) и 14 пациентам группы сравнения (12,6 ± 2,7 %). Таким образом, в основной группе пациентов отмечена существенно более высокая операционная активность (в 2,0 раза), прежде всего - за счет случаев выполненного остеосинтеза (р < 0,01).

Из 43 выполненных операций остеосинтеза в основной группе репонирующее устройство применено в 6 наблюдениях при затрудненной репозиции перелома дна вертлужной впадины. Это значит, что без репонирующего устройства 14,0 ± 2,7 % операций были бы или завершены без достижения адекватной репозиции, или их травматичность и протяженность значительно возросли. У пациентов группы сравнения в 3 случаях из-за затрудненной репозиции костных отломков вертлужной впадины операции проходили долго (свыше 3,5 часов) и сопровождались значительной кровопотерей, что потребовало интенсивной кровезамещающей терапии в реанимационном отделении до 2 суток с момента операции.

При наличии сопутствующих повреждений скелета, также нуждающихся в остеосинтезе, одномоментно (в один день) с операцией на тазобедренном суставе такой остеосинтез не выполняли. Очередность операций определяли следующим образом: 1) бедренная кость; 2) вертлужная впадина; 3) другие локализации (плечо, предплечье, стопа, голень).

При консервативном лечении пациентов скелетное вытяжение в качестве основного метода применили в основной группе у 78 пациентов (49,4 ± 4,0 %), а в группе сравнения - у 70 пациентов (63,1 ± 4,6 %) - на 13,7 % чаще (в 1,3 раза; р < 0,05). Ранняя активизация, как дающая самые неблагоприятные результаты, в основной группе применена на 2,3 % реже (р < 0,01).

Из-за отягощающих факторов в основной группе было отказано в проведении скелетного вытяжения или операции 40 пациентам (25,3 ± 3,4 %), а в группе сравнения - 38 пациентам (34,2 ± 4,5 %), т.е на 8,9 % чаще.

Летальность в основной группе составила 2,5 %, ее причиной была во всех случаях тяжелая сочетанная травма, декомпенсированный шок. В группе сравнения от этих причин умерло 1,8 % пациентов, однако кроме того 2,7 % скончались на фоне проводимого скелетного вытяжения от гиподинамических осложнений (суммарный показатель летальности - 4,5 %). Таким образом, общие показатели летальности в основной группе лучше на 2,0 %. Отсутствие летальности среди пациентов основной группы на фоне проводимого консервативного лечения говорит о том, что лечебная тактика была выбрана наиболее рационально, с учетом всех индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

Наибольшее различие пациентов обеих групп (как при оценке по Харрису, так и при оценке болевого синдрома по ВАШ) отмечено после выполнения остеосинтеза. Это объясняется расширением показаний к остеосинтезу у пациентов основной группы, что позволило выполнить репозицию и стабильную фиксацию большому числу пациентов с переломами «В-1», имевших наилучшие отдаленные результаты. Кроме того, эта разница означает, что эффективность послеоперационной реабилитации у пациентов основной группы была обусловлена более точно определенными показаниями к оперативному лечению: операции были выполнены именно в тех случаях, когда этот метод мог дать максимальный результат.

Таким образом, применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики, а также репонирующего устройства для остеосинтеза переломов дна вертлужной впадины позволило добиться повышения операционной активности в 2,0 раза, в том числе операций остеосинтеза - в 2,2 раза; снижения травматичности операций остеосинтеза при переломах дна вертлужной впадины и исключения тяжелых постгеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде; исключения летальности в ходе консервативного лечения и снижения общей летальности в 1,8 раза; снижения средней оценки болевого синдрома по ВАШ через 1 год в 1,1 раза, а через 4 года - в 1,2 раза; увеличения средней оценки пациентами эффективности лечения по ШВО через 4 года в 1,1 раза.

Результаты лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Всего оперировано 479 пациентов (49,9 ± 1,6 %): в основных группах 280 (54,3 ± 2,2 %) и в группах сравнения 199 (44,9 ± 2,4 %) - различие 9,4 % (р < 0,01).

Первичное эндопротезирование выполнено в 263 наблюдениях (27,4 ± 1,4 %), остеосинтез - в 212 (22,1 ± 1,3 %). В основных группах первичное эндопротезирование выполнено 147 пациентам (28,4 ± 2,0 %), а в группах сравнения - 116 пациентам (26,2 ± 2.1 %) - различие 2,2 %. Остеосинтез выполнен в основных группах в 131 случаях (25,3 ± 1,9 %), а в группах сравнения - в 81 (18,3 ± 1,8 %) - различие 7,0 % (р < 0,01).

Скелетное вытяжение как основной метод лечения применено в 160 наблюдениях (16,7 ± 1,2 %): в основных группах - 85 (16,4 ± 1,6 %) и в группах сравнения - 75 (16,9 ± 1,8 %) - различие 0,3 % (р > 0,5).

Метод ранней активизации при наличии ограничений к осуществлению более эффективных вариантов лечебной тактики применен у 321 пациента (33,4 ± 1,6 %): в основных группах - у 152 (29,4 ± 2,0 %) и в группах сравнения - у 169 (38,1 ± 2,3 %) - различие 8,7 % (р < 0,01).

Таким образом, при сопоставимом контингенте пациентов оперативная активность в основных группах была достоверно выше, чем в группах сравнения (на 9,4 %), а наименее эффективный метод ранней активизации вынужденно применяли на 8,7 % реже (в 1,3 раза) - р < 0,01. Этот результат - следствие использования лечебно-диагностического алгоритма, который позволяет в ранние сроки определить наиболее рациональную тактику (рис.3).

Рисунок 3. Варианты лечения при переломах области тазобедренного сустава.

Более высокая операционная активность, а также применение эффективных способов лечения в сложных случаях (закрытое внутреннее шинирование и малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами при переломах шейки бедра, репозиционное устройство при остеосинтезе переломов дна вертлужной впадины) позволили избежать у пациентов основных групп тяжелых гипостатических осложнений в ходе лечения и снизить внутригоспитальную летальность. Если общая внутригоспитальная летальность среди наблюдавшихся пациентов с переломами области тазобедренного сустава составила 4,3 ± 0,6 % (41 человек), то в основных группах этот показатель равен 3,5 ± 0,8 % (18 человек), а в группах сравнения - 5,2 ± 1,0 % (23 человека), что на 1,7 %, или в 1,5 раза больше.

Оценка отдаленных функциональных результатов.

Лечение пациентов с переломами области тазобедренного сустава по традиционным схемам (группы сравнения) в наших наблюдениях привело через 1 год в целом к удовлетворительным результатам, а через 3 года - к неудовлетворительным результатам, прежде всего - за счет пациентов с переломами шейки бедренной кости. Лечение пациентов с использованием лечебно-диагностического алгоритма и предложенных методик (основные группы) позволило сохранить общий удовлетворительный функциональный результат при всех локализациях переломов области тазобедренного сустава как через 1 год и 3 года, так и в более отдаленные сроки (рис.4).

Оценка интенсивности болевого синдрома.

У пациентов с переломами области тазобедренного сустава, которым проводилось лечение по традиционным схемам (группы сравнения), средний показатель болевого синдрома через 1 год вплотную приблизился к верхней границе диапазона «незначительная боль», а у пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости - превзошел этот рубеж. Через 3 года все средние показатели болевого синдрома значительно превысили эту границу, находясь в диапазоне «умеренная боль». У пациентов основных групп как через 1 год, так и через 3 года средний показатель болевого синдрома не превышал границ диапазона «незначительная боль» (рис.5).

Рисунок 4. Функциональные результаты лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Рисунок 5. Средние значения болевого синдрома (в баллах по ВАШ) в лечении пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Оценка эффективности лечения пациентами.

Во всех группах средние оценки не выходили за границы диапазона «удовлетворительно». Это не означает, что не было отличных и хороших результатов, однако при выборе тактики у большого количества пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний, а также группы пациентов с тяжелыми сопутствующими повреждениями приходилось выбирать альтернативные варианты лечения, что приводило в ряде случаев к неблагоприятным результатам. Тем не менее, в основных группах суммарные средние показатели по этому параметру были существенно выше, чем в группах сравнения: на 0,4 балла к 1-му году наблюдения и на 0,6 балла к 3-му году.

Таким образом, наблюдение за лечением 960 пациентов показало, что применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма и предложенных методик лечения переломов области тазобедренного сустава позволяет:

- увеличить операционную активность на 9,4 % (в 1,2 раза; р < 0,05);

- добиться успешной активизации пожилых и ослабленных пациентов с переломами шейки бедра на 34,3 % чаще (в 2,3 раза; р < 0,001);

- снизить внутригоспитальную летальность на 1,7 % (в 1,5 раза; p < 0,05);

- улучшить отдаленные функциональные результаты в 1,1 раза;

- уменьшить болевой синдром в отдаленные сроки на 6,6 балла по ВАШ через 1 год и 7,2 балла через 3 года, сохранив средние значения этого показателя в диапазоне «незначительная боль»;

- улучшить общую оценку пациентами эффективности проведенного лечения на 0,4 балла через 1 год и 0,6 балла через 3 года.

Выводы

1. Переломы области тазобедренного сустава при всей своей многовариантности требуют единого подхода в определении лечебной тактики на основе унифицированной классификации повреждений. При определении прогноза и выбора оптимальной тактики необходимо учитывать помимо типа перелома степень физической активности, наличие сопутствующих заболеваний и повреждений, психо-социальный статус пациентов.

2. Применение компьютерной томографии позволило уточнить диагноз при переломах головки бедренной кости в 55,6 % наблюдений, а при переломах вертлужной впадины - в 72,7 %.

3. При переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов раннее перкутанное шинирование позволило в 2,3 раза эффективнее провести их активизацию, и в 32,3 % наблюдений снизить противопоказания к оперативному лечению.

4. Скелетное вытяжение является обязательным условием успешного лечения переломов головки бедренной кости и вертлужной впадины и может применяться или как самостоятельный метод, или для разгрузки тазобедренного сустава до и после выполнения операции.

5. Остеосинтез при переломах вертлужной впадины наиболее оптимально проводить в сроки не более 3 недель с момента операции.

6. Применение репонирующего устройства позволяет при переломах дна вертлужной впадины уменьшить травматичность и время операции, избежать постгеморрагических осложнений.

7. Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора при варусных (невколоченных) субкапитальных переломах шейки бедра, переломах головки бедра с переходом на шейку, а также при переломах вертлужной впадины типов А и В по классификации AO/ASIF с вывихом или подвывихом головки бедра.

8. При переломах вертлужной впадины с разрушением обеих колонн (тип С по классификации AO/ASIF) наиболее рациональной тактикой является остеосинтез с возможным эндопротезированием в более отдаленные сроки.

9. Применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет учесть индивидуальные особенности пациента и на основе объективных данных выбрать наиболее рациональную тактику в лечении переломов области тазобедренного сустава.

10. Использование разработанной системы лечения позволило при переломах области тазобедренного сустава повысить операционную активность на 9,4 %, снизить внутригоспитальную летальность в 1,5 раза, улучшить отдаленные результаты лечения в зависимости от локализации в 1,2-1,9 раза.

Практические рекомендации.

1. Выбор оптимальной лечебной тактики необходимо осуществлять на основе определения максимально достижимого результата лечения (МДР) индивидуально для каждого пациента.

2. Компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике переломов головки бедренной кости и вертлужной впадины.

3. После определения характера перелома и рекомендуемого метода лечения следует учесть все отягощающие факторы, способные повлиять на лечебную тактику.

4. Помимо сопутствующих повреждений и заболеваний, при оценке дополнительных факторов следует учитывать степень физической активности пациента, а также его психо-социальный статус.

5. Оценка психо-социального статуса пациента проводится на основе его психического состояния, степени адекватности, социальной адаптированности, социальных амбиций, бытовых условий, готовности к сотрудничеству.

6. Перкутанное внутреннее шинирование переломов шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов не представляет дополнительной опасности на фоне общего тяжелого состояния, однако существенно облегчает как последующую активизацию, так и уход за пациентом.

7. Использование канюлированного стилета и направителя позволяет осуществить остеосинтез перелома шейки бедренной кости винтами минимально травматично, что снижает противопоказания к этой операции у соматически отягощенных пациентов.

8. При невозможности выполнить остеосинтез дна вертлужной впадины в ранние сроки следует предусмотреть возможность использования в ходе операции специального репонирующего устройства, помогающего сделать репозицию наименее травматично.

Список публикаций по теме диссертации

1. Юмашев Г.С., Лавров И.Н., Шестаков В.Н., Якимов Л.А. Лечение переломов дна вертлужной впадины. // Вестник хирургии им. Грекова, 1982, № 8 стр.72-74

2. Лавров И.Н., Шестаков В.Е., Рабинович Л.С., Якимов Л.А. Лечение переломов дна вертлужной впадины при изолированной, множественной и сочетанной травме.// Матер. 4-го съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики, Вильнюс, 1982, с. 96-97.

3. Шестаков В.Е., Калашник А.Д., Рабинович Л.С., Якимов Л.А. Функциональное лечение переломов вертлужной впадины // Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, № 8, стр.49

4. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А., Фарыгин В.А. Лечение переломовывихов головки бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 1994, № 4, стр.44-45

5. Якимов Л.А. Переломовывихи головки бедренной кости и их лечение в раннем посттравматическом периоде // Актуальные вопросы хирургии - матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М.,1996, стр.109-110.

6. Якимов Л.А., Минанов М.Р., Абельцев Н.П., Хурцилава Н.Д. Наш опыт в лечении больных с множественной и сочетанной травмой // Актуальные вопросы хирургии - матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М., 1996, стр. 89-91.

7. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А., Бровкин С.В. Наш опыт в оказании помощи пострадавшим с переломами конечностей // Актуальные вопросы хирургии - матер. конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М., 1996, стр. 89-91

8. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 68-70

9. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Сравнительная оценка методов лечения переломов конечностей // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 65-68

10. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с переломами конечностей // 2 пленум Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на Дону, 1996 - стр.63-65

11. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Лечение пострадавших с переломами конечностей // VI съезд травматологов и ортопедов России Нижний Новгород, 1997, стр. 321

12. Петров Н.В., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Применение остеосинтеза при оказании медицинской помощи пораженным // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997, стр. 87-88

13. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А. Лечение повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде // 6 съезд травматологов и ортопедов России, Н.Новгород, 1997, с.429

14. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А., Деринг А.А. Лечение повреждений тазобедренного сустава // Новое в травматологии, ортопедии и комбустиологии. - Матер.конф. травматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера» Ялта, 1997, с.50-52

15. Мовшович И.А., Якимов Л.А. Total hip replacement in Cotyloid cavity Fractures // Surg. of pelvis and acetabulum. The 4-th intern. Cons., Birmingham, Alabama, Nov.1-4, 1998, p.504.

16. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Московский медицинский журнал, 1998, № 3, стр. 42-44.

17. Якимов Л.А., Костюков В.В., Елдышев Л.Л. Сравнительная оценка хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра // Московский медицинский журнал, 1999, № 6, с. 27-30.

18. Якимов Л.А., Костюков В.В. Динамический остеосинтез при переломах проксимального отдела бедренной кости // Сб.научных трудов, посвященных 80-летию проф. Г.С.Юмашева, М., 1999, стр. 128-129

19. Якимов Л.А., Костюков В.В. Математическое обоснование целесообразности использования компренирующих винтов для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.167-168

20. Якимов Л.А., Костюков В.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.168-169

21. Якимов Л.А., Костюков В.В. Сравнение отдаленных результатов различных методов оперативного лечения переломов шейки бедра. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 68

22. Якимов Л.А., Костюков В.В. Оценка качества жизни при различных методах оперативного лечения переломов шейки бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 68-69.

23. Якимов Л.А., Бобров Д.С. Осложнения при лечении переломов вертлужной впадины. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 208-209

24. Кавалерский Г.М., Зорохович О.Л., Якимов Л.А., Костюков В.В. Канюлированный стилет // Изобретения, полезные модели - бюллетень Федерального института промышленной собственности, 2005, № 36 (II), стр.310.

25. Якимов Л.А., Зорохович О.Л., Костюков В.В. Сравнительный анализ результатов лечения переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном ЛПУ. - Красногорск, 2005, стр. 230-231.

26. Якимов Л.А., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю., Межидов Э.С-М. Влияние факторов, ограничивающих операционную активность, на определение тактики лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (хирургия) ст. 30, стр. 307-328.

27. Якимов Л.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю. Лечебная тактика при переломах шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (хирургия), ст.31, стр. 329-336.

28. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Рукин Я.А. Исследование иммунокомпетентных клеток синовиальной жидкости у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. // Ж. «Морфология», 2007, т.131, № 3, стр. 72

29. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Кузин В.В, Рукин Я.А. Влияние иммунокоррекции на клеточные популяции перипротезной зоны у больных с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (травматология), ст.22, стр.216-224

30. В.В.Кузин, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин, Л.А.Якимов. Инструменты для костной пластики вертлужной впадины при тотальном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник новых медицинских технологий, 2007, Т. XIV, № 2, с. 104-105.

31. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Донченко С.В., Рукин Я.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста // Ж. «Врач», 2007, № 5, стр.60-63

32. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Рукин Я.А., Кузин В.В. Лимфотропная иммунотерапия больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. // Ж. «Клиническая лимфология», 2007, № 2. стр. 38-42.

Размещено на Allbest.ru