Диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя (психиатрическая коморбидность, клинико-феноменологический, клинико-психологический, психокоррекционный и реабилитационный аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ДИССОЦИАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ (ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ КОМОРБИДНОСТЬ, КЛИНИКО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ, КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - "Психиатрия", 14.00.45 - "Наркология"

ОВЧИННИКОВ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Научные консультанты:

БОХАН Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор,

ДРЕСВЯННИКОВ Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

СЕЛЕДЦОВ Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава;

АГАРКОВ Александр Прокопьевич, доктор медицинских наук, ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница;

КРИВУЛИН Евгений Николаевич, доктор медицинских наук, ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава" (Челябинск).

Ведущая организация: ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева".

Защита состоится "19" июня 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001. 030. 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан: 18 мая 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001. 030. 01 кандидат медицинских наук Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Алкоголизм и ассоциированные с ним медицинские проблемы до настоящего времени занимают первое место в кластере химических зависимостей (Иванец Н.Н., 2000; Семке В.Я. и др., 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2003). На современном этапе возрастает удельный вес ассоциированных форм психической патологии (Селедцов А.М., 1994; Агарков А.П., 2000; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002) и соответственно актуальность проблемы нозологической коморбидности в наркологической практике (Ерышев О.Ф., 2007) с отчетливой тенденцией к мультидисциплинарным исследованиям в области психиатрии и наркологии на основе доказательной медицины (Крупицкий Е.М., Бураков А.М., Диденко и др., 2002; Гофман А.Г., 2003; Miller W.R., Wilbourne P.L., 2002). Однако, несмотря на огромное количество исследований по проблемам аддиктологии, проблема дискуссионных вопросов формирования и прогноза алкоголизма (Сиволап Ю.П., 2007), создания интегративной модели алкогольной зависимости еще далека от завершения (Семке Н.А., Бохан Н.А., Мандель А.И., 2005; Hall W., 2005). Закономерный отход от узко медицинской трактовки формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме связан не только с определенными ограничениями, которые накладываются медико-биологической парадигмой, но и с тем обстоятельством, что данная модель недоучитывает существенную роль социальных и индивидуально-психологических аспектов в онтогенезе психических расстройств, их личностный контекст (Кривулин Е.Н., 2000; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.Д., 2006; Moyer A., Finney J.W., Swearingen C.E. et al., 2003). До настоящего времени не описан эффективный клинико-психологический конструкт, в пределах которого возможно не только соответствующее теоретическое обоснование, но и его адекватная практическая психотерапевтическая и реабилитационная реализация для лиц, страдающих алкоголизмом. Создание операциональных классификаторов психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-IV) привело к размыванию границ нозологической самостоятельности алкоголизма и его соотнесению, в целом, с кластером субстанционных и нехимических зависимостей. Однако интеграции на уровне сходных механизмов формирования зависимостей не произошло (UK Alcohol Treatment Trial, 2005). Это связано не только с тем обстоятельством, что операциональные критерии не рассматриваются как динамическая составляющая алкоголизма, но и с тем фактом, что сами механизмы формирования зависимости в представленных классификаторах лишены контекста динамики.

Проблемы возможной интеграции социально-психологических и медико-биологических теорий алкоголизма на наш взгляд возможны при использовании такой категории как "диссоциация", поскольку данная категория имеет психологический и психофизиологический контексты (Putnam F.W., 2003; Kristal H., 2006). Отдельные сообщения о возможном участии механизмов диссоциации в формировании зависимости от алкоголя появились с начала 60-х годов прошлого столетия, однако развернутой концепции с адекватным теоретическим обоснованием участия психофармакологической (алкогольной) диссоциации в структурных перестройках личности алкогольного аддикта до настоящего времени не существует (Smart R.G., Storm T., 1964; Lynn S.J., 2003).

На наш взгляд, рассмотрение алкоголизма в контексте вклада механизмов диссоциации позволяет расширить диапазон подходов к анализу проблемы формирования химических зависимостей. В первую очередь это позволяет объяснить структурные и динамические изменения личности при алкоголизме за счет формирования алкогольной диссоциированной идентичности, по-новому оценить роль многократных альтераций сознания за счет психотропных эффектов алкоголя в контексте формирования алкогольного "архива", представляющего собой амальгированные аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие аспекты неоднократных алкогольных диссоциаций, а также рассмотреть сложные взаимоотношения таких центральных клинических категорий как патологическое влечение к алкоголю, алкогольные изменения личности в контексте "двойной" идентичности, травматический опыт измененных состояний, психотический контекст алкогольной диссоциации.

В этом отношении представляется актуальным изучение пролонгированного психофармакологического (алкогольного) диссоциирования у лиц на этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя, поскольку перспективная психотерапия и реабилитация этих пациентов существенно иная в рамках диссоциативной модели алкоголизма.

Цель исследования. Комплексное изучение клинико-психологического содержания диссоциативных механизмов формирования алкоголизма, их влияния и взаимосвязи со структурно-динамическими характеристиками личности при алкогольной аддикции с последующей разработкой профилактических и реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить представленность и клиническую феноменологию алкогольных диссоциативных механизмов в структуре алкоголизма с использованием комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистического методов.

2. Выявить особенности течения и механизмов формирования высокопрогредиентного алкоголизма, а также взаимосвязей и взаимовлияния механизмов диссоциации при алкоголизме в контексте формирования коморбидности (на модели посттравматического стрессового расстройства и алкогольных психозов).

3. Исследовать клинические закономерности влияния алкогольной диссоциации на аффективные нарушения при алкоголизме на различных этапах его формирования.

4. Выяснить роль механизмов алкогольной диссоциации в формировании алкогольной диссоциированной идентичности.

5. Разработать принципы комплексной психотерапевтической и реабилитационной программ, основанных на терапевтическом воздействии в рамках диссоциативной модели алкоголизма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диссоциативные механизмы играют существенную роль в развитии алкоголизма и структурно-динамических изменениях личности при алкогольной зависимости.

2. Результатом длительной алкогольной диссоциации посредством психотропных эффектов алкоголя является формирование ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма: амнестические и брутальные формы опьянения, аффективные нарушения и трансформации в аффективной сфере на различных этапах формирования алкоголизма, а также изменения личности по типу двойной идентичности.

3. При сформированном алкоголизме содержательный компонент алкогольной идентичности тесно связан с негативными самопрезентациями (травматический алкогольный архив), которые формируются за счет специфических изменений сознания (модифицированные алкоголем состояния), что подразумевает специфические психофизиологические структурные перестройки в мнестической организации по типу структурирования изолированной памяти.

4. Высокопрогредиентный алкоголизм имеет тесную взаимосвязь с психогенными факторами детского и взрослого периодов жизни (при посттравматическом стрессовом расстройстве), а также с психотравмирующим влиянием содержания психоза (при алкогольных психозах).

5. Долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, изменения в аффективной сфере, психотравматический опыт, приобретаемый в состоянии алкогольного опьянения, а также формирующийся статус двойной идентичности при алкоголизме предполагают комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы механизмы формирования диссоциированной личностной структуры при алкогольной аддикции, описаны ее клинико-психологические, структурные и содержательные характеристики, ее взаимосвязь со специфическими психофизиологическими изменениями организации мнестических процессов при формировании алкогольной идентичности, а также взаимосвязь дисфункциональной семьи, психогенного травматического опыта, аффективной дизрегуляции и алкогольной диссоциации в формировании алкоголизма. Получены новые данные о представленности и феноменологии краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации у больных алкоголизмом. Выявлена общность диссоциативных механизмов формирования алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Установлены предпосылки высокопрогредиентного течения алкогольной зависимости у больных при ПТСР и у больных, перенесших алкогольные психозы. Впервые исследованы в клинической динамике компоненты алкогольной диссоциированной идентичности в контексте взаимосвязи алкогольной диссоциации и модифицированного алкоголем поведения с трансформациями в сфере формирующегося алкогольного архива (мнестические, аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие компоненты).

Практическая значимость работы. На основе полученных результатов разработана диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме с возможностью существенной модификации практических рекомендаций для профильных специалистов. Разработана и внедрена оригинальная психотерапевтическая реабилитационная программа для больных алкоголизмом с коморбидной психиатрической патологией, базирующаяся на основных положениях диссоциативной модели алкоголизма. Выделены компоненты расстройств, являющихся следствием долговременных эффектов алкогольной диссоциации (диссоциативный, травматический, аффективный, двойной идентичности). На основе данных компонентов создана комплексная модель реабилитации больных алкоголизмом с акцентом на сочетанном применении психофармакотерапии и психотерапии. Практическое значение для разработки адекватной реабилитации больных алкоголизмом имеют выделенные принципы поэтапности, последовательности, непрерывности и комплексности проводимых терапевтических мероприятий, учитывающих как индивидуально-психологический, так и патобиологический (психофармакологический) контекст терапии коморбидных нарушений с общими диссоциативными механизмами формирования.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: г. Новосибирска: ГБУЗ НСО "Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер", ГБУЗ НСО "Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер", ОГУЗ "Новосибирская областная психиатрическая больница № 2", ОГУЗ "Новосибирская областная психиатрическая больница № 5"; г. Томска: ОГУЗ "Томская клиническая психиатрическая больница"; г. Омска: ГУЗ Омской области "Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова" и в программах преподавания на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии и наркологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия" Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Томск, 2001); научно-практической конференции "Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий" (Новосибирск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции "Реабилитация в наркологии" (Томск, 2002); региональной научно-практической конференции "Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии" (Новосибирск, 2002); ХIV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции "Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств" (Новосибирск, 2004); межрегиональной конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке" (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2006); XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В. Кербикова (Томск, 2007); Второй Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Томск, 2008). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН 11 января 2008 г. (Томск). Всего по теме диссертации опубликовано 36 работ, в том числе монография и 13 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы отечественных и зарубежных авторов, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.

Во введении обоснованы актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние научных исследований алкоголизма и ассоциированных с ним расстройств, в первую очередь ПТСР, в России, Сибири и за рубежом. Отмечено, что в современных исследованиях алкоголизм занимает первое место в кластере химических зависимостей и вместе с тем, несмотря на огромный массив научных данных по этой теме, это не привело к созданию интегративной модели алкоголизма, а следовательно, и эффективной модели комплексной терапии алкоголизма.

Вторая глава представлена подробной характеристикой материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных. В третьей главе рассмотрены вопросы клинико-динамических особенностей формирования и течения алкоголизма с учетом диссоциативного контекста исследования с прицельным изучением высокопрогредиентного алкоголизма и алкогольных психозов. В четвертой главе дано описание клинико-динамических и клинико-психологических аспектов ПТСР, ассоциированного с алкоголизмом, и проанализированы общие диссоциативные механизмы формирования, как ПТСР, так и алкоголизма. В пятой главе приведены данные по исследованию клинико-психопатологических соотношений при алкоголизме и расстройствами аффективного регистра. Шестая глава посвящена описанию диссоциативных механизмов формирования и течения алкоголизма на основе клинических, клинико-экспериментальных, психофизиологических, клинико-психологических исследований. Дана подробная характеристика структурно-динамических изменений личности при алкоголизме, в основе которой лежат долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, формирующие алкогольную идентичность. Седьмая глава посвящена разработке основных принципов и моделей психокоррекции и реабилитации алкоголизма на основе диссоциативной парадигмы с использованием предложенной психотерапевтической методики, включающей широкий круг реадаптационных мероприятий. В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования. Клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплексной научно-исследовательской темы ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Нейробиологические и психосоциальные закономерности формирования клинической гетерогенности аддиктивных расстройств (региональный, профилактический аспекты)" (номер государственной регистрации темы 0120. 0604314) в период с 1998 по 2007 г. на базе отделения аддиктивных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и профильных лечебно-профилактических учреждений Новосибирска: амбулаторная и стационарная наркологическая служба (ГБУЗ "Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер" и другие учреждения, принимающие участие в оказании наркологической помощи (ОГУЗ "Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер", медико-консультативный центр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава).

Проведено сплошное комплексное обследование 1420 лиц с алкоголизмом, из них 434 человека согласно целям и задачам работы были отобраны для проведения дальнейшего исследования. Критериями включения в основную группу (434 человека) были: верифицированный диагноз "Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя" по МКБ-10 (F10.2, F10.3) - 292 человек (56,6 %) - наиболее многочисленная группа, а также пациенты с психотическим алкоголизмом (F10.4, F10.5) - 64 человека (12,4 %) и двойным диагнозом - ПТСР и алкоголизм (F43.1, F10.2) - 78 человек (15,1 %) (табл. 1). В качестве контрольной группы обследованы 82 практически здоровых лиц без психических и наркологических расстройств. Все обследованные были лица мужского и женского пола в возрасте 25-45 лет, средний возраст обследованных - 34,89±7,76 года.

Таблица 1. Клиническая характеристика материала исследования

Критериями исключения из исходной группы обследуемых являлись: 1) наличие органических поражений головного мозга травматического, сосудистого и иного генеза (рубрики F00-F09 по МКБ-10), шизофрения, шизоаффективные и шизотипические расстройства (F20-F29), личностные расстройства (F60-F69), умственная отсталость (F70-F79); 2) наличие выраженных соматических заболеваний; 3) лица с ПТСР (жертвы насилия и участники боевых действий). Критерием исключения из исследования являлись данные о злоупотреблении алкоголем до формирования основных клинических проявлений ПТСР. Для решения целей и задач исследования использовался мультидисциплинаpный подход. Это связано с тем обстоятельством, что как объект исследования, так и исследовательский инстpументаpий находились в сфере нескольких научных дисциплин.

Методы исследования: клинико-психопатологический (клиническая оценка состояния обследуемых на различных этапах заболевания); клинико-динамический (изучение особенностей этиологии и механизмов формирования алкоголизма в гетерогенных и однородных выборках с динамической оценкой клинических, индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик); катамнестический (pетpоспективная оценка клинических и социально-психологических характеристик заболевания); экспериментально-психологический (количественная и качественная оценка индивидуально-психологических характеристик обследуемых в контексте структурных, динамических и содержательных изменений личности); математико-статистический (анализ и обработка материала на персональном компьютере с помощью пакета стандартных международных статистических программ).

Для объективизации данных функционального состояния вегетативной нервной системы использовались методики измерения кожно-гальванической реакции и пульсометрия.

Исследование включало в себя следующие этапы:

1. Сплошное комплексное обследование в период 1998-2006 гг. 1420 пациентов, страдающих алкоголизмом, алкогольными психозами и ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом. Отбор пациентов в основную экспериментальную группу (434 человека) посредством диагностической верификации расстройств по критериям МКБ-10, проведения сплошного экспериментально-психологического тестирования и анкетирования (шкалы депрессий Бека, шкалы тревоги Тейлора, шкалы ПТСP (Котенев И.О., 1997), шкалы DES, шкалы TAS, шкалы CIWA-Ar, шкалы Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики (FLY-BOCS), опросника Леонгарда-Шмишека).

2. Исключение из исходной группы пациентов с выявленной соматической, неврологической патологией, а также психическими и наркологическими расстройствами, не соответствующими задачам исследования, а также исключение пациентов, не соблюдающих оговоренного режима терапии.

3. Изучение клинической структуры и динамики алкоголизма в основной группе, а также сравнительный анализ этих показателей с соответствующими характеристиками контрольной группы.

4. Детализация по клиническим критериям обследуемых пациентов на 5 основных групп: алкоголизм I стадии; алкоголизм II стадии; алкоголизм III стадии; алкогольные психозы; ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом; верификация темпов формирования алкоголизма.

5. Формализация клинических и экспериментально-психологических данных для обследуемых пациентов (основная группа) и практически здоровых лиц (контрольная группа).

6. Создание базы данных с конкретизацией клинических и экспериментально-психологических характеристик, полученных в ходе исследования и статистическая обработка полученных результатов.

7. Разработка практических рекомендаций и конкретных психокоррекционных программ для лиц с алкоголизмом, включая клинические ситуации "двойного" диагноза, в контексте существенного влияния диссоциативных механизмов в формировании алкоголизма и структурно-динамических изменений личности при химических аддикциях.

Наряду с непосредственным обследованием пациентов была проведена работа с амбулаторной и архивной стационарной медицинской документацией, проведен ретроспективный анализ динамики заболевания и социально-трудовой адаптации.

Контекст диссертационной работы предполагал использование такого диагностического инструментария, который позволил бы исследовать и объективизировать ряд изучаемых клинических, психологических и психофизиологических феноменов, связанных с диссоциацией и аффективной дизрегуляцией при алкоголизме. В связи с этим использовалась батарея тестов, включившая в себя опросник DES - Dissociation Experiences Scale (шкала диссоциативного опыта), разработанный E.M. Bernstein, F.W. Putnam (1986), версия с процентной шкалой ответов для исключения значимых корреляций между коэффициентом интеллекта и общим баллом DES; (ОТС) опросник травматического стресса (Котенев И.О., 1997); опросник депpессивности Бека (Beck Depression Inventory - BDI); шкала проявления тревоги Тейлоpа (Teylor J., 1953), адаптированная Т.А. Немчиным (1966); Тоpонтская шкала алекситимии (TAS); методика шкалиpования оценки мотивов потребления алкоголя - МПА (вариант с 9 шкалами) - Завьялов В.Ю. (1988); Шкала состояния отмены алкоголя" - CIWA?Ar (Sullivan J.T., Skykora K., Schneiderman J., 1989). Из экспеpиментально-психологического инстpументаpия мы использовали опросник Леонгарда-Шмишека. Для объективизации данных по специфической организации мнестических процессов при алкоголизме использовались методика измерения кожно-гальванической реакции и пульсометрия. Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием с использованием пакета "SPSS-10.0 for Windows", проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента). Корреляционный анализ проводили с расчетом коэффициента ранговой корреляции Кендалла и Спирмена. За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции r=0,5-1,0 при достоверности уровня различий Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лица с алкоголизмом I стадии (30 человек) составили 6,9 % от основной группы. В рамках этой группы мы выделили три варианта темпа формирования основных симптомов типичных для данной стадии алкоголизма. У лиц с малым темпом формирования зависимости (5 человек; 16,7 % от данной выборки) основные симптомы формировались в период 11-15 лет. Данная подгруппа была наиболее сложной в контексте диагностики и терапии, поскольку диагностика начальных форм алкоголизма вообще затруднительна в плане разграничения с проблемным пьянством. Диссоциированные компоненты алкогольного опыта для пациентов данной подгруппы были не выражены, на что указывают показатели DES - шкалы диссоциативного опыта (8,6±1,4), наиболее низкие в экспериментальной группе "алкоголизм I стадии". На наш взгляд, это обстоятельство связано с тем фактом, что при изначально гармоничном личностном складе, сравнительно небольшом опыте альтераций сознания и их равновесном качестве сформировать альтернативный алкогольный опыт (алкогольный "архив") невозможно даже за относительно продолжительный период времени формирования зависимости.

При тестовой алкоголизации (опьянение в присутствии экспериментатора) показатели DES незначительно возрастали, что отражалось и в других психометрических тестах, т. е. алкогольное опьянение (алкогольная альтерация) способствовала дезорганизации в когнитивной и поведенческой сферах, а не наоборот, как это наблюдалось в других экспериментальных группах у лиц со сформированным алкоголизмом.

В этом отношении данная подгруппа была сопоставима с соответствующими показателями контрольной группы (практически здоровые лица). Наиболее информативным клиническим показателем в данной подгруппе оказался параметр амнестических форм опьянения. Лица с высоким темпом формирования зависимости (19 человек ? 63,3 % пациентов из выборки "алкоголизм I стадии") при ретроспективной оценке отнесены к периоду формирования зависимости 1?5 лет. Их отличал наиболее ранний возраст (27,51±1,73 года) и наиболее раннее время появления первого опыта модифицированного состояния (алкогольного опьянения) среди всех обследованных пациентов (табл. 2).

Подгруппа пациентов со средним темпом прогредиентности алкоголизма (6 человек; 20 % в выборке "алкоголизм I стадия") отвечала традиционным представлениям о начальных проявлениях алкоголизма. Основные сложности, отмечаемые для данной подгруппы, - это сложности диагностики, низкий показатель обращаемости за профильной помощью.

Таблица 2. Первый опыт модифицированного состояния (алкогольного опьянения)