Диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя (психиатрическая коморбидность, клинико-феноменологический, клинико-психологический, психокоррекционный и реабилитационный аспекты)

Примечание. Р<0,001, при r=0,7.

Рефлекторное опьянение подразумевает психологическое состояние алкогольного опьянения, которое опережает физиологическое опьянение. В контрольной группе описанное качество опьянения имело отчетливый эйфорический оттенок. В экспериментальной группе описания данной репрезентации не гомогенны, т. е. отмечались такие формы алкогольного опьянения, которые могут помимо эйфорического оттенка нести в себе черты дисфории.

Ситуационно-психологическое опьянение, как частный вариант - имитационное ? при данном типе репрезентации также имело взаимосвязь со стажем употребления алкоголя. У лиц со сформированной зависимостью отмечались вариативность форм репрезентаций (от эйфории до дисфории и брутальности) и стереотипность в проявлениях содержания. Подобные формы репереживания прошлого опыта опьянений проявлялись под влиянием различных стимулов (физиологических, психологических и социально-ситуационных) и указывали на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта.

"Сухое" опьянение. Данный тип репрезентации подразумевает на фоне длительной абстиненции (воздержания) появление смешанных состояний, в которых отражались аффективный и соматовегетативный компоненты репрезентации опьянения. Подобная алкогольная репрезентация практически не наблюдалась в контрольной группе. Это указывает на высокую диагностическую ценность данного симптома, с другой стороны - на его высокую специфичность, поскольку в экспериментальной группе это состояние регистрировалось только во II стадии алкоголизма и на этапах исхода.

Переживание опьянения во сне. Данная репрезентация опыта алкогольного опьянения с высокой частотой встречалась во всех выборках экспериментальной группы. Ее формальное сходство с симптомами из кластера "репереживаний" при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с травматизацией) указывало на диссоциативное происхождение этого клинического феномена, поскольку, наблюдаясь в основном в выборках алкоголизма II и III стадии, данная репрезентация предшествовала рецидиву.

Выделенные варианты репрезентаций алкогольного опьянения отражали его мнестический аспект, особенности диссоциативных механизмов формирования изолированной памяти (Weingarten H., Faillance L., 1971; Goodwin D.W., 1977; Miller W.R., Hester R.K., 1980; Goodwin D.W., 1995; Патнем Фрэнк В., 2004), являющейся основой структурирования "двойной идентичности" при алкоголизме.

Нарушения в сфере аффективной регуляции и алкогольная диссоциация лежат в основе формирования "алкогольного архива", в котором пакетируются когнитивные, аффективные, поведенческие и сенсорные компоненты неоднократных состояний опьянения, интегрированных на уровне изолированной памяти (Braun B.,1988). Данный "архив" изолирован и находится в диссоциированной части личности, актуализируется компульсивным образом (Овчинников А.А. и др., 2002). У здоровых лиц алкоголь за счет алкогольной диссоциации модифицирует сознание, когнитивную и аффективную сферы и поведение. У лиц со сформированным алкоголизмом опьянение временно интегрирует "трезвую" и диссоциированную часть личности. Данная гипотеза была подтверждена в нашем исследовании, где сравнивались показатели по DES (шкала диссоциации) среди здоровых и зависимых от алкоголя лиц (таблица 5).

Таблица 5. Результаты тестовой алкоголизации по показателям DES

Примечание. *р<0,05; ** р<0,001

Дозы алкоголя при тестовой алкоголизации не превышали триггерных, т. е. таких доз, которые актуализировали патологическое влечение к алкоголю. При эмпирическом подборе доз учитывались сведения со стороны пациентов о тех дозах алкоголя, превышение которых приводило к неконтролируемому его употреблению (Fillmore M.T., Vogel-Sprott M., Gavrilescu D., 1999). Данные, включающие показания по шкале DES и показатели пульсометрии и кожно-гальванической реакции, для пациентов с выраженными признаками алкогольной интоксикации, в оценке результатов не учитывались. Среди здоровых лиц на фоне приема алкоголя показатели по DES закономерно повышались по сравнению с первоначальными (в трезвом состоянии).

В выборке лиц с верифицированным алкоголизмом был получен парадоксальный результат - показатели по DES в состоянии опьянения статистически значимо понижались. При предъявлении к запоминанию 10 нейтральных слов в состоянии опьянения у лиц с алкоголизмом II, III стадий, а также у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом и у лиц с алкогольными психозами (по анамнезу), в трезвом состоянии наблюдалась психофизиологическая гиперактивация (по типу симпатико-адреналовой активации), что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии. Данная реакция регистрировалась только на те слова, которые были предъявлены для запоминания в состоянии опьянения и не воспроизводились пациентом в трезвом состоянии. Эти данные иллюстрируют, каким образом посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), поскольку в состоянии опьянения пациенты могли воспроизвести первоначальный стимульный материал. Данные обстоятельства позволяют существенным образом дополнить традиционные клинические представления о механизмах формирования алкоголизма в контексте диссоциации как процесса и как состояния.

Принципы и мишени терапии при алкоголизме. В предложенной нами модели алкоголизма главным системообразующим фактором, как симптомообразования, так и изменения личности является алкогольная диссоциация. Это, однако, не означает отрицания существенной роли других факторов (социально-психологических, индивидуально-личностных, средовых, биологических) в происхождении и развитии алкоголизма. Алкогольная диссоциация, являющаяся результатом прямого воздействия алкоголя, вызывающего альтерацию сознания, постепенно приводит к формированию алкогольного "архива". Этот долгосрочный эффект диссоциации, тесно связанный с неоднократными психотравмирующими воздействиями на фоне модифицированного состояния (состояния опьянения), способствует структурированию диссоциированной алкогольной идентичности, что обусловливает один из главных принципов терапии алкоголизма - принцип непрерывности в противовес дискретности.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологический анализ психических и поведенческих расстройств при алкоголизме выявил тесную взаимосвязь формирования ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма с долгосрочными явлениями неоднократных алкогольных диссоциаций (амнестические и брутальные (антисоциальные) формы опьянения, поляризация качества опьянения, изменения в аффективной сфере, особые изменения в организации мнестических процессов), что способствует специфическим изменениям личности по типу двойной идентичности (нормативная и алкогольная идентичность). Установлена сопряженность между алкогольной диссоциацией и неоднократными психогениями в состоянии алкогольного опьянения, которые структурируют диссоциированный травматический алкогольный архив, лежащий в основе становления алкогольной идентичности. При этом алкогольная идентичность - это состояние изолированных структурных компонентов алкогольного архива, интегрированных на уровне автономно организованных мнестических процессов.

2. Общие диссоциативные механизмы формирования алкоголизма, коморбидного с ПТСР, а также алкоголизма у лиц, перенесших алкогольные психозы обуславливают сопоставимую вероятность их дальнейшего высокопрогредиентного течения. При ПТСР и алкоголизме имеет место сложный многокомпонентный феномен - диссоциация. В первом случае это явление связано с массивным эмоционально дезорганизующим переживанием сверхсильного запредельного травматического стресса. При алкоголизме диссоциация является результатом психофармакологических эффектов алкоголя.

2.1. При алкоголизме, коморбидном с ПТСР, симптомы отмены алкоголя имеют развернутый выраженный характер (CIWA?Ar) ? 62,2±1,4 баллов) и усиливают симптомы уже имеющейся психофизиологической гиперактивации, что провоцирует непрерывные циклы рецидивирования. Тождественность симптомов психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомов отмены при алкоголизме определяет синтропизм условий клинической манифестации долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации.

2.2. У больных алкоголизмом, коморбидным с ПТСР, имеет место ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано со специфической мотивацией обращения к психотропным эффектам этанола, используемым в качестве средства "самолечения" при выборе больными паллиативного варианта копинг-стратегии совладания со стрессом. Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю является атарактический (82 %). Выявленный облигатный характер взаимосвязи алкогольной диссоциации с первоначальной массивной психотравматизацией при ПТСР и нарушениями в аффективной сфере подтверждается высокими показателями по DES - шкале диссоциативного опыта (19,2±2,4) и ТАS - Торонтской шкале алекситимии (70,2±4,2), с одной стороны и высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС ? опросника травматического стресса (г=0,48, р<0,01).

2.3. В формировании высокого темпа прогредиентности алкоголизма у лиц перенесших алкогольный делирий возможно участие диссоциативных механизмов формирования зависимости. Паранойяльная установка и транзиторный персекуторный бред в психозе, а также амнезия отдельных эпизодов психотических переживаний, в целом, отражают диссоциативный характер клинических проявлений психотических форм алкоголизма, что подтверждается высокими показателями по шкале DES (17,32±1,43). Психотический опыт переживаний по своему воздействию на личность больного можно сопоставить с воздействием ПТСР, в основе которого также лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий стрессор.

3. Структурный анализ аффективных нарушений при алкоголизме, связанных с долгосрочными эффектами алкогольной диссоциации, позволил выделить пять вариантов аффективных расстройств в период формирования ремиссии: тревожно-депрессивный (37,1 %), ангедонистический (22,9 %), алекситимический (16,2 %) депрессивный (13,3 %) и дисфорический (10,5 %). Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциирован с преморбидными характеристиками личности, депрессивный вариант корректно рассматривать в контексте расстройства, коморбидного алкоголизму. Дисфорический вариант в клинике алкоголизма отражает механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором.

3.1. Алекситимический и ангедонистический варианты аффективных нарушений по данным шкал TAS и DES имеют наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией: при алекситимическом варианте TAS= 74,4±2,35 и DES=15,87±2,13 (г=0,47; р<0,01), при ангедонистическом - TAS=71,4±1,36 и DES=14,36±2,18 (г=0,45; р<0,01). Изучение клинической динамики алекситимических и ангедонистических вариантов аффективных нарушений на этапах формирования алкоголизма позволяет рассматривать их не только как синдромальный психопатологический феномен, но и как характеристики измененной по структуре личности при алкогольной аддикции.

4. Алкогольная диссоциация в своих долгосрочных эффектах у зависимых больных выступает в качестве фактора, который разобщает интегрированные в норме психические и соматические функции.

4.1. Выделены следующие варианты репрезентаций алкогольного опьянения, отражающие диссоциативные механизмы формирования изолированной памяти, являющейся основой структурирования "двойной идентичности" при алкоголизме. Рефлекторный вариант опьянения (94,6 %) отражает психологическое состояние, которое опережает физиологическое опьянение; ситуационно-психологическое опьянение (78,3 %) отражает репереживания прошлого опыта опьянений и указывает на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта опьянений; вариант "сухого" опьянения (81,5 %) - отражает аффективный и соматовегетативный компонент репрезентации опьянения и имеет высокую специфичность при алкоголизме; вариант переживания опьянения во сне (91,8 %) имеет формальное сходство с симптомами из кластера "репереживаний" при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с психотравматизацией).

4.2. На этапе формирования конечной стадии алкоголизма происходит постепенная интеграция в структуру личности аффективных синдромологических комплексов, которые тесно связаны с аффективной дизрегуляцией (ангедонистический (22,9 %) и алекситимический (16,2 %) варианты); имеет место завершение поляризации качества и содержания самой личности, которая фрагментируется на два личностных статуса - алкогольный (алкогольная идентичность) и нормативный (нормативная идентичность).

5. Посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), лежащая в основе структурирования алкогольной идентичности.

5.1. Стимульный материал, предъявленный в состоянии алкогольного опьянения и не воспроизводимый в трезвом состоянии вызывает симптомы психофизиологической (симпатико-адреналовой) гиперактивации у тех лиц с алкоголизмом, которые в трезвом состоянии не могли воспроизвести первоначальный стимульный материал, что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии.

5.2. У лиц со сформированным алкоголизмом состояние опьянения временно интегрирует "трезвую" и алкогольную идентичность. При тестовой алкоголизации в дозах, не актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, существенно изменяются показатели по шкале DES (Алкоголизм II ст. - нормативное состояние (НС) - 16,88±1,86 и состояние опьянения (СО) -12,48±1,36; Алкоголизм III ст. - НС- 14,86±2,42 и СО - 11,2±1,32; Алкоголизм, коморбидный с ПТСР - НС 19,2±2,4** и СО - 11,4±1,58). У практически здоровых лиц алкогольное опьянение разобщает интегрированные в норме процессы (НС 6,93±0,97; СО - 9,31±2,06).

6. Эффективная направленность и интенсивность реабилитации больных алкоголизмом определяются системным многоуровневым характером биологического, психотерапевтического и социального воздействия на выделенные компоненты расстройств (симптомокомплексы), которые обусловлены эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации.

6.1. Диссоциативный компонент является фоновым и связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствуют алкогольной диссоциации сознания, индуцированной посредством технологии "психосенсорного моделирования алкогольного опьянения".

6.2. Компонент травматических переживаний - содержит в себе те компоненты психогенного травматического опыта, которые пациент переживал как вне, так и в состоянии алкогольного опьянения. Не всегда явно дифференцированные в смысловом отношении переживания касаются тех аффектов, которые пациент обозначает как "немотивированные чувства вины и стыда", а также тревогу, лишенную когнитивной составляющей.

6.3. Компонент трансформированной аффективности - представляет собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффекта, который в большей степени отражает не столько психогенный травматический опыт алкогольного опьянения, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы), формирование и динамику активности патологического влечения к алкоголю.

6.4. Компонент двойной идентичности отражает основную проблему алкогольной личности - двойной статус - нормативное "Я" и алкогольное "Я". Двойная идентичность при алкоголизме - это состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного "Я"; тесно ассоциировано с психотравматизацией в трезвом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения.

7. Основные мишени психотерапии лиц со сформированным алкоголизмом адресованы статусу "двойной идентичности", которая предполагает нарушение субъективного контроля над измененным психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, обсессивном или компульсивном влечении к алкоголю. Двойная идентичность как результат неоднократных алкогольных диссоциаций с конфликтом между нормативной и алкогольной (аддиктивной) идентичностью требует психотерапевтической интеграции этих составляющих.

8. Эффективность предложенного алгоритма реабилитации больных алкоголизмом, учитывающей вклад диссоциативных механизмов в формирование хронических изменений в аффективной сфере, должна оцениваться в долгосрочной перспективе. Основной объект в предложенной модели формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме - алкогольная диссоциированная идентичность, основной психотерапевтический инструментарий - аффективная аргументация, основной фон психотерапии - измененное состояние сознания.

9. Терапия алкоголизма и алкоголизма коморбидного с ПТСР включает сочетанное фармако- и психотерапевтическое воздействие с учетом общих патогенетических механизмов формирования данных расстройств. Интенсивный характер психотерапии в первые три месяца реабилитации является предиктором долговременности ремиссии, что связано с дезактуализацией комплекса репереживаний (1,1 % рецидивов).

9.1. Снижение числа рецидивов к пятому году сочетанной терапии (в группе больных "алкоголизмом и ПТСР" - до 2,3 %; в группе больных "алкоголизм и алкогольные психозы" - до 7,0 % случаев; р<0,001) достигается на основе долгосрочных эффектов психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и усиливают антикревинговую направленность терапии.

9.2. Катамнестическое изучение выявило снижение до 7 % количества рецидивов в первые 5 лет ремиссии - в группе "алкоголизм и алкогольные психозы"; в группе "алкоголизм и ПТСР" рецидивы имели место в 2,3 % случаев (р<0,001). На эффективность предложенной терапии указывает высокий процент удержания пациентов в пятилетнем фрагменте исследования: в группе "алкоголизм и алкогольные психозы" он составил 61,7 %, в группе " алкоголизм и ПТСР" - 75,8 % случаев.