Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазии

14.00.35 - Детская хирургия

Гусева Наталья Борисовна

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишневский Евгений Леонидович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Меновщикова Людмила Борисовна,

доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится " ___ " _______________ 2007 г. на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412, г. Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан "___"________________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук З.К. Землянская.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пороки развития, относящиеся к группе Q05 "Spina bifida" (МКБ 10) встречаются с довольно высокой частотой - 1-3 случая на 10 000 новорождённых. Однако общее количество детей, страдающих миелодисплазией, безусловно, ещё выше вследствие наличия целого ряда форм патологии (группа Q06), не всегда выявляемых в периоде новорождённости. Большинство спинальных пороков развития уже в раннем возрасте подвергаются оперативной коррекции, отдалённые результаты которой определяются состоянием вовлечённых в процесс нервных структур и соответствующих им сегментов тела, в том числе верхних и нижних мочевых путей.

При этом именно урологическая часть проблемы со временем становится основной, определяющей общий прогноз заболевания и, в конечном итоге, продолжительность жизни пациента. Высокая степень инвалидизации таких больных, безусловно, заставляет искать новые пути улучшения оказываемой им помощи, причём приоритетным направлением считалось (и продолжает считаться) совершенствование именно первичного нейрохирургического этапа как определяющего общий успех лечения (С.Н. Николаев, 1995).

Соответственно дети, ранее перенесшие более или менее неудачные вмешательства, впоследствии воспринимаются клиницистами как безнадёжные в плане дальнейшей реабилитации, равно как и дети-инвалиды со спинальными пороками, характер которых позволил избежать нейрохирургической интервенции. Подобная точка зрения объясняется ещё и тем, что доступные методы вторичных реконструктивно-пластических операций на денервированных тазовых органах всех надежд, как правило, не оправдывают.

В настоящее время постепенное снижение хирургической активности в отношении детей с нарушенными тазовыми функциями, против ожидания, практически не компенсируется усиленным поиском альтернативных путей. Отсутствие видимой перспективы лечения, тактическая неопределённость, низкая эффективность проводимой терапии - все эти обстоятельства способствуют снижению интереса исследователей к проблеме. Попытки коррекции отдельных патологических проявлений (аугментирующие и слинговые операции при недержании мочи, антирефлюксные операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) и т. д.) большей частью основаны на традиционном понимании проблемы. Поэтому ведение пациента без соответствующего консервативного пособия в до- и послеоперационном периодах инициирует вторичное поражение мочевых органов в виде тяжёлого воспалительного процесса, нефросклероза и почечной недостаточности. В этой связи важной задачей становится поиск и изучение новых, минимально инвазивных методов восстановления уродинамики у детей с расстройствами мочеиспускания спинального генеза.

Принципиальная возможность разработки таких методов, на наш взгляд, существует и обусловлена результатами исследований ряда патогенетических механизмов, долгое время остававшихся вне поля зрения урологов, например, утилизации кальция денервированными клеточными структурами (Д.А. Сеймивский, 1982) и транспорта кислорода в миоцитах детрузора (A. Chen, B. Soypak, 1996).

В то же время нет оснований полагать, что возможности традиционных способов лечения, с успехом используемых при расстройствах мочеиспускания экстраспинального генеза, полностью исчерпаны. Напротив, ряд научных работ, проведённых в последние годы, даёт право считать, что низкая эффективность такого лечения у спинальных больных есть не его изначальный недостаток, а является следствием существенных пробелов в нашем понимании патогенеза "спинального" мочевого пузыря и неправильного выбора конкретных средств и схем их применения.

Так, P. Dik и J. Van Gool (2001) добились повышения эффективности периодической катетеризации мочевого пузыря, сочетая её с применением биофлавоноидов. R. Gonzalez и W. Thuroff (1999) доказали возможность усиления эффекта холиноблокаторов при одновременном назначении препаратов кальция и антиоксидантных средств. Данные примеры дают возможность расценивать изучение способов регуляции системных биохимических механизмов при миелодисплазии как перспективное направление. Безусловно, это требует отказа от "узкого понимания" миелодисплазии как сугубо локального, топически детерминированного патологического процесса.

Значительно возросшие диагностические возможности, накопленный клинический опыт, совершенствование методологии заставляют пересмотреть существующую систему взглядов на тактику лечения и реабилитации детей с поражением мочевых органов при спинальных пороках развития. Несовершенство существующей патогенетической концепции, неопределённые роли и места как новых, так и традиционных методов диагностики в общей программе исследования таких пациентов, отсутствие приемлемой системы оценки полученных данных, неудовлетворённость достигнутыми результатами лечения - всё это определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с тяжёлыми нарушениями функции нижних мочевых путей вследствие порока развития спинного мозга посредством выявления новых факторов патогенеза дисфункции мочевого пузыря и разработки на их основе дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Определить основные формы нейрогенных расстройств мочеиспускания, возникающие у больных с миелодисплазией, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока развития спинного мозга - спинномозговой грыжи.

2. Изучить состояние кровоснабжения нижних мочевых путей у больных с миелодисплазией, выявить и оценить характер гемодинамических нарушений.

3. Исследовать состояние системы микрогемоциркуляции, газовый состав крови в бассейне пузырных сосудов и ферментную активность лимфоцитов у детей с миелодисплазией для определения роли гипоксии в патогенезе "спинального" мочевого пузыря.

4. Разработать показания к применению антиоксидантов, альфа-адреноблокаторов и энергии лазера низкой интенсивности для коррекции гипоксии в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания.

5. Разработать показания и методы предоперационной подготовки к эндоскопическим и слинговым оперативным вмешательствам при недержании мочи у детей с миелодисплазией.

6. Оценить эффективность воздействия вазоактивных и метаболических средств, энергии лазера низкой интенсивности, малоинвазивных хирургических методов в лечении расстройств мочеиспускания у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря спинального генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей после оперативного устранения спинномозговой грыжи вследствие неизбежного нарушения вегетативной иннервации пузырный рефлекс значительно снижен или полностью отсутствует, что исключает возможность аппаратного контроля функции мочевого пузыря. Методом выбора при этом является квалиметрическая оценка мочеиспускания.

2. При миелодисплазии у большинства больных нейрогенная дисфункция мочевого пузыря принимает форму детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД), что способствует развитию функциональной инфравезикальной обструкции и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. В патогенезе расстройств мочеиспускания у больных с миелодисплазией одну из ведущих ролей играет нарушение кровоснабжения шейки мочевого пузыря в виде ангиоспазма или ангиодилятации, что является причиной регионарной циркуляторной гипоксии, влияющей на функциональное состояние мышечных структур.

4. Системное угнетение окислительных процессов в сочетании с выявленным нарушением микрогемоциркуляции является основой развития тканевой гипоксии при миелодисплазии, в том числе на уровне нижних мочевых путей, которая усиливает дистрофические процессы в образующих их тканях.

5. Учитывая роль ангиологического фактора в формировании нарушений мочеиспускания у спинальных больных, а также характерное для них общее угнетение окислительных процессов, необходимо включение в лечебный комплекс препаратов антиоксидантного действия, вазоактивных средств и методов в виде самостоятельного лечения и в ходе предоперационной подготовки к эндоскопическим и слинговым операциям.

Научная новизна исследования. Выявлены принципиально новые патогенетические механизмы (ангиологический и гипоксический) формирования нарушений мочеиспускания у детей с миелодисплазией. Доказана недостаточность кровоснабжения мочевого пузыря при миелодисплазии вследствие локальных ангиоспазма или ангиодилятации. Недостаточность кровоснабжения сопряжена с гипоксией миоцитов детрузора, которая характеризуется снижением содержания кислорода в крови при ангиоспазме и ухудшением его утилизации при ангиодилятации.

Установлено угнетение процессов гликолиза и аэробного окисления у спинальных больных, характер которого не зависит от формы поражения мочевых путей. Показано, что системное неспецифическое нарушение энергетического метаболизма на клеточном уровне имеется у всех детей, страдающих расстройствами основных функций мочевого пузыря вследствие миелодисплазии.

Научно обоснована целесообразность этапного дифференцированного применения вазоактивных и детрузорстабилизирующих средств и методов (б-адреноблокаторов, антиоксидантов, энергии лазера низкой интенсивности(НИЛИ) и т. д.) при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с миелодисплазией. Доказана высокая эффективность разработанной лечебной программы, которая позволяет провести адекватную предоперационную подготовку к эндоскопическим и слинговым операциям на мочевом пузыре, а также уменьшить количество антирефлюксных вмешательств и исключить необходимость постоянного инструментального отведения мочи.

Практическая значимость. Разработаны новые методы консервативной коррекции расстройств мочеиспускания при миелодисплазии у детей, используемые как в виде самостоятельного лечения, так и с целью подготовки к последующим оперативным вмешательствам, имеющим целью устранение недержания мочи.

Усовершенствован подход к оценке состояния мочеиспускания у детей с миелодисплазией. Это усовершенствование основано на использовании квалиметрического метода оценки функции нижних мочевых путей, который более универсален и обладает большей информативностью на разных этапах лечения в сравнении с традиционным уродинамическим исследованием. Применение соответствующих диагностических таблиц позволяет упростить этапную оценку эффективности лечения и снижает потребность в проведении специфических дорогостоящих инструментальных исследований.

Важное практическое значение имеет предложенная методика индивидуальной оценки эффективности вазоактивной терапии, основанная на специальных методах исследования кровообращения - реоцистоцервикографии и биомикроскопии конъюнктивы. Впервые разработана и применена индивидуальная реографическая проба для выявления эффективности воздействия энергии НИЛИ на мочевой пузырь.

Разработаны показания к проведению эндоскопических антирефлюксных операций и петлевых пластик задней уретры у детей с недержанием мочи при миелодисплазии.

Предложены новые, патогенетически обоснованные схемы лечения, включающие консервативные и миниинвазивные хирургические методы для восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Получен патент на изобретение "Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, отличающийся тем, что терапию проводят у детей с миелодисплазией альфа-блокаторами". № 2192864 от 20.11.2002. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам. Гусева Н.Б., соавт. (Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е., Лоран О.Б., Джерибальди О.А.).

Работа получила специальный диплом "За академичность исследования" 1-го Всероссийского Конкурса инновационных разработок в области педиатрии "Педиатрия ХХI века" г. Москва.

Апробация диссертации. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях и конгрессах:

1. Секция детской хирургии Всероссийского общества хирургов. г. Москва. 1999 г. Доклад "Лечение недержания мочи у детей с миелодисплазией".

2. Всероссийская конференция детских урологов. г. Москва. 1999 г. Доклад "Пикамилон в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей".

3. 6 Конгресс педиатров России. г. Москва. 2000 г. Доклад "Комплексное лечение недержания мочи у детей с миелодисплазией".

4. 2 Конгресс "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии". г. Москва. 2002 г. Доклад "Фармакотерапия расстройств мочеиспускания у детей с миелодисплазией".

5. Симпозиум по детской урологии и андрологии в рамках 7 Конгресса педиатров России. г. Москва. 2006 г. Доклад "Преемственность в работе детского уролога, андролога и педиатра".

6. Секция детской хирургии Всероссийского общества хирургов. г. Москва. 2007 г. Доклад "Роль гипоксии детрузора в формировании нейрогенной дисфункции мочевого пузыря спинального генеза. Методы патогенетической коррекции".

Работа выполнена на базе отдела урологии и нейроурологии ФГУ МНИИ ПДХ Росмедтехнологий (руководитель отдела - заслуженный врач РФ, д. м. н., проф. Вишневский Е.Л., директор МНИИ ПДХ - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), урологических хирургических отделений (зав. отд. к. м. н. Джерибальди О.А., зав. отд. д. м. н. Казачков С. А.), урологического отделения КДП (зам. главного врача по КДП к. м. н. Сидоров И.И.) ДГКБ №9 им. Сперанского Г.Н. г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ к. м. н. Продеус П.П.).

Раздел, посвященный кровоснабжению мочевого пузыря, выполнен на базе отделения функциональной диагностики (зав. - к. м. н. Иванов Л.Б.) ДГКБ №9 г. Москвы и подразделения ангиографии (руководитель - д. м. н. проф. Страхов С. Н.) отдела урологии и нейроурологии МНИИ ПДХ Росмедтехнологий.

Биомикроскопические исследования выполнены совместно с д. м. н. проф. Степановой Н.А. на базе отделов хирургии ФГУ МНИИ ПДХ Росмедтехнологий (руководитель- д. м. н., проф. Розинов В.М.).

Энзимологическое исследование выполнено на базе отдела патоморфологии МНИИ ПДХ (руководитель отдела - д. м. н. проф. Сухоруков В.С.). Разработка методики и лечение с помощью энергии низкоинтенсивных лазеров осуществлялись при участии к. м. н. Гаткина Е.Я. Математический анализ проведен совместно к. м. н. Игнатьевым Р.О.

Автор искренне благодарит специалистов подразделений клиники и МНИИ педиатрии и детской хирургии за участие и помощь в выполнении данной работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация оформлена традиционно, состоит из пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Первая глава посвящена обзору данных по проблеме, которые были опубликованы в литературе отечественными и зарубежными авторами. Библиографический список включает 299 источников, в том числе 154 отечественных и 145 зарубежных. Вторая глава диссертации посвящена описанию и характеристике больных и методов диагностики и лечения. Третья глава содержит анализ собственных результатов, полученных в процессе обследования пациентов с миелодисплазией. Четвертая и пятая главы посвящены лечению. Текст работы расположен на 215 страницах, иллюстрирован 25 таблицами и 46 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов. В основу работы положены результаты обследования и лечения 100 детей в возрасте от 5 до 15 лет, страдавших расстройствами функции верхних и нижних мочевых путей, недержанием мочи. Пациенты с расстройствами мочеиспускания спинального генеза - 76 человек - составили т. н. основную группу. В группу сравнения вошли дети, находившиеся в разное время в отделениях урологии с целью дифференциальной диагностики, которая позволила исключить наличие поражения мочевых органов. Результаты квалиметрической оценки мочеиспускания, реографии органов малого таза, а также показатели ферментного статуса этих детей были использованы в качестве референсных.

Все пациенты основной группы в раннем возрасте перенесли оперативные вмешательства по поводу спинномозговой грыжи. Они страдали нарушениями мочеиспускания в виде недержания мочи, снижения или отсутствия позыва на микцию, неполного опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, у большинства детей указанные симптомы сочетались с патологией верхних мочевых путей, а в 46 случаях к этому добавлялся и хронический воспалительный процесс нижних отделов мочевого тракта (таблица 1).

Таблица 1. Частота заболеваний верхних и нижних мочевых путей у пациентов основной группы

Нозологическая единица	Количество
Хронический вторичный пиелонефрит	52
Хронический цистит	46
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	27
- двусторонний	17
- односторонний	10
Дисплазия почечных сосудов	5
Уретерогидронефроз	3
Мегауретер	1

Краткая характеристика методов. Для определения характера и глубины поражения мочевых путей, а также для контроля эффективности лечения нами был сформирован диагностический комплекс, включающий:

· квалиметрическую оценку мочеиспускания по методу Вишневского Е.Л.

· уродинамическое исследование, в т. ч. урофлоуметрию (УФМ), ретроградную цистометрию (РЦМ), профилометрию уретры (ПМУ).

· реоцистоцервикографию (РЦЦГ) в модификации Иванова Л.Б.

· биомикроскопию сосудов конъюнктивы глаза по методу Степановой Н.А.

· количественное определение активности ферментов лимфоцитов периферической крови по методу Нарциссова Р.П. в модификации Сухорукова В.С.

· Базовые методы - сонографию (на установке Hitachi 555, Hitachi Co. Ltd), клинико-лабораторные исследования крови и мочи, цистографию, экскреторную урографию, электронейромиографию (ЭМГ).

Квалиметрия по методу Вишневского Е.Л. - основана на использовании специальной таблицы, названной автором "Оценка мочеиспускания при пороках развития и нарушениях иннервации мочевого пузыря". Включает в себя количественную оценку (в баллах) 7 основных признаков, характеризующих функцию мочеиспускания при спинальных пороках:

1. Позыв на мочеиспускание

2. Недержание мочи

3. Вспомогательные приёмы при мочеиспускании

4. Дополнительное дренирование мочевого пузыря

5. Суточное число мочеиспусканий

6. Эффективный объём мочевого пузыря

7. Количество остаточной мочи.

Сумма полученных показателей возрастает с увеличением степени тяжести нарушений. При тяжёлых расстройствах мочеиспускания оценка достигает 20 баллов и более.

Исследование уродинамики - проводилось на отечественной установке СУРД "Рельеф 01" (941117.001ТУ, з-д "Радиоприбор") в прилагаемой программной среде "Уротест 5.1", методика не отличалась от стандартной.

Реоцистоцервикография - использовалась для количественной характеристики кровоснабжения органов малого таза. Применялась в модификации Иванова Л.Б., позволяющей избирательно исследовать кровенаполнение шейки мочевого пузыря.

Исследование проводилось на реографическом комплексе "Реокартограф" производства фирмы MBN в прилагаемой программной среде. В качестве электродной пары использовали 2 кольцевых электрода шириной 1, 5 мм и диаметром 5 мм каждый с межэлектродным расстоянием 10 мм, которые размещали на уретральном катетере Foley №№ 10-14 сразу под манжетой. После введения и заполнения манжеты подтягиванием катетера добивались плотной его фиксации, при этом электроды располагались в зоне внутреннего отверстия уретры.

Биомикроскопия конъюнктивальных сосудов - использовалась для качественной оценки состояния микроциркуляторного русла организма, косвенно отражающей состояние микрогемоциркуляции в мочевом пузыре. Проводилась методом прямой бесконтактной биомикроскопии в модификации Степановой Н.А. на капилляроскопе М-70А отечественного производства. Для минимизации теплового воздействия на конъюнктиву оптоволоконный световод был снабжён фильтром зелёного света. Полученное изображение фиксировалось на фотоплёнке при выдержке 1\30 сек.

Определение активности ферментов лимфоцитов периферической крови применялось для количественной оценки напряжённости процессов окисления на системном уровне. Анализировалась активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (б - ГФДГ), - глутаматдегидрогеназы (ГДГ), как маркеров аэробного окисления и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как маркера гликолиза, показатели выражались в условных единицах, соответствующих среднему числу депозитов гранул формазана в митохондриях. При этом величина депозитов определяла размеры митохондрий, а оптическая их плотность - интенсивность ферментативных процессов. Морфометрия проводилась по методике Сухорукова В.С. и Тозлиян Е.В. В качестве референсных использовались показатели, полученные на базе лаборатории общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, а также среди детей группы сравнения. Полученные числовые данные подвергнуты статистической обработке в программной среде MS Excel 2003 c помощью пакета "анализ данных".

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты. У всех пациентов основной группы имели место выраженные нарушения эвакуаторной функции мочевых путей, вследствие выявленной методом ЭМГ полной (68 человек) или частичной денервации (8 человек). Нормальный позыв на мочеиспускание отсутствовал, лишь в 10 случаях фиксировались единичные эпизоды микции на эквиваленте позыва, при этом количество остаточной мочи более чем в 30 раз превышало эффективный объём. Полного опорожнения мочевого пузыря не было ни у кого, в этой связи все больные использовали периодическую катетеризацию.

Кроме того, все пациенты страдали недержанием мочи в виде парадоксальной ишурии большого объема (32 ребёнка), или малого объема (44 ребёнка). Оценка мочеиспускания в группе составила 27-35 баллов, что соответствовало тяжёлой степени расстройств.

В связи с отсутствием пузырного рефлекса и самостоятельного мочеиспускания задача классического исследования уродинамики оказалась практически невыполнимой. Были проведены только ПМУ и измерение внутрипузырного давления на среднем объеме, характерном для конкретного ребенка. ПМУ показала в 34 случаях гипотонию сфинктера мочевого пузыря в виде снижения максимального внутриуретрального давления (менее 20 см. в. ст.) и деградации профилометрической кривой, у 42 детей, напротив, сфинктерное сопротивление было высоким. У больных с парадоксальной ишурией малого объема давление в пузыре превышало 45 см водного столба, а при ишурии большого объема, напротив, было предельно низким - 2-4 см водного столба.

Относительно высокое внутриуретральное давление имело место при ишурии и большого, и малого объема, что образовало механизм динамической инфравезикальной обструкции и способствовало формированию ПМР в 27 случаях.

Таким образом, расстройства мочеиспускания при миелодисплазии клинически проявляются недержанием мочи, в основе которого лежат нарушения нормальных функциональных взаимоотношений детрузора и сфинктерного аппарата. Состояние детрузора в 60 % случаев характеризуется стойким повышением тонуса, в остальных - глубокой гипотонией, при этом у 45 % больных повреждение проводящих путей приводит к полной потере замыкательной способности сфинктеров.

При исследовании кровообращения нижних мочевых путей у больных была выявлена ангиологическая составляющая патогенеза нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Реограмма детей группы сравнения представляла собой двугорбую кривую, с систолическим и диастолическим сегментами, разделёнными выраженной инцизурой. Количественные показатели практически не зависели от степени наполнения органа (таблица 2).

Таблица 2. Показатели РЦЦГ детей в норме

Показатели	Опорожненный мочевой пузырь	Наполненный мочевой пузырь
Систолическая амплитуда, Ом	0.115±0.015 (0.082ч0.142)	0.098±0.009 (0.078ч0.118)
Скорость быстрого кровенаполнения, Ом \ с	1.11±0.14 (0.786ч1.434)	1.38±0.14 (1.06ч1.70)
Межамплитудный коэффициент	0.300±0.062 (0.158ч0.442)	0.271±0,059 (0.135ч0.408)

У пациентов основной группы характер реограмм находился в корреляции с тонусом сфинктера. Так, при низком уретральном давлении (34 ребёнка) выявлялись высокие амплитуда и скорость кровенаполнения, остроконечная систолическая вершина и глубокая инцизура. При достаточно высоком давлении сфинктера (42 ребёнка) имели место низкая амплитуда, увеличенный период кровенаполнения, уплощение вершин и неявная инцизура.

Для большей информативности мы старались проводить реопельвиографию в состоянии хотя бы частичного наполнения мочевого пузыря. В целом при низкой активности сфинктера преобладали признаки регионарной ангиодилатации, в остальных случаях - ангиоспазма (таблица 3).

Таблица 3. Показатели РЦЦГ детей основной группы до лечения

Показатели	Дилятация (N=34)	Спазм (N=42)
	Систол. амплитуда, Ом	Скорость быстр. кров-ния, Ом \ сек	МКd	Систол. амплитуда, Ом	Скорость быстр. кров-ния, Ом \ сек	МКd
M	0,25	1,85	0,57	0,03	0,32	0,27
M	0,05	0,28	0,25	0,01	0,11	0,11
У	0,01	0,05	0,04	0,004	0,02	0,02
Уровень надежности (б = 0,05)	0,02	0,10	0,09	0,01	0,03	0,03

При биомикроскопии у всех пациентов были выявлены нарушения микроциркуляции 3 степени, но различного характера. Так, в подгруппе с атонией детрузора количество микрососудов на единицу площади было повышено, в основном за счёт венул 1-2 порядков (артериоло-венулярное соотношение 1/4-1/5). Извитость сосудов была слабая, клубочки отсутствовали, отмечался "зернистый" кровоток. У больных с гипертензией детрузора концентрация микрососудов была резко снижена, определялась венулами 2 порядка, поскольку суженные артериолы и капилляры практически не визуализировались. Также были выявлены "зернистый" кровоток, извитость и петлеобразование капилляров, повышенное количество клубочков, артериоло-венулярное соотношение 1/3-1/4.

Показатели газового состава крови пациентов с гипертонией детрузора значительно отличался от аналогичных показателей у пациентов с детрузорной атонией. Выявлена более высокая сатурация крови кислородом и более значительная артериовенозная разница по насыщению кислородом у больных с гипертонией детрузора. У больных основной группы уровень рН в артериальной и венозной крови варьировал от 7, 29 до 7, 26, в группе сравнения он был на уровне 7,16, т. е. более низким. Дефицит оснований в основной группе был незначительным и колебался от - 0, 2 до - 0, 8 ммоль\л.

Наличие артериолоспазма означает повышенное сопротивление току крови, что компенсируется артериовенозным шунтированием. Очевидно, что повышенная оксигенация венозной крови при ангиоспазме объясняется артериальным сбросом, а высокое напряжение углекислоты означает сохранный уровень тканевой утилизации газов. Напротив, при ангиодилятации полученные результаты больше свидетельствуют о снижении напряжённости метаболизма в тканях, что соответствует выраженной тканевой гипоксии.

При анализе ферментной активности лимфоцитов крови выявлено снижение её уровня по всем 4 анализируемым показателям (СДГ, ЛДГ, ГДГ, б-ГФДГ), что является признаком угнетения активности как процессов аэробного окисления, так и гликолиза.

Достоверной зависимости степени угнетения ферментной активности от формы нейрогенного поражения детрузора выявлено не было (таблица 4).

Таблица 4. Показатели ферментной активности лимфоцитов периферической крови детей основной группы до лечения

Показатели	Гипотония (N=32)	Гипертензия (N=44)
	СДГ	ЛДГ	аГФДГ	ГДГ	СДГ	ЛДГ	аГФДГ	ГДГ
M	12,19	10,59	7,19	7,25	12,86	11,18	7,20	7,32
M	2,87	2,82	1,38	1,19	2,83	2,73	1,30	1,18
У	0,51	0,50	0,24	0,21	0,43	0,41	0,20	0,18
Уровень надежности (б = 0,05)	1,03	1,02	0,50	0,43	0,86	0,83	0,40	0,36

Таким образом, анализ состояния кровоснабжения мочевого пузыря показал, что при любой форме его нейрогенного поражения имеются выраженные локальные нарушения гемодинамики, обусловленные регионарным ангиоспазмом или ангиодилатацией. В системе микроциркуляции соответственно обнаруживаются признаки ишемии на фоне артериоло-капиллярного спазма или застойной гиперемии с расширением микрососудов. Показатели активности основных "дыхательных" ферментов у детей с миелодисплазией свидетельствуют об общем снижении напряжённости энергетического обмена, не связанном с формой поражения нижних мочевых путей.

В соответствии с выявленными особенностями производился выбор средств патогенетической терапии. На первом этапе для восстановления адаптации детрузора у пациентов с гипертонусом, согласно рекомендациям Международного комитета по недержанию мочи, в качестве базового препарата был выбран дриптан® (оксибутинина гидрохлорид) в дозе 5-15 мг / сут.

При гипотонии детрузора для стимуляции его сократительной активности была использована энергия лазера низкой интенсивности (аппарат квантовой терапии "МИЛТА" на основе арсенид-гелиевого лазера с длиной волны 890 нм, индукцией магнитного поля 35 мТл, мощностью в импульсе 4Вт).

На втором этапе лечения пациентов со значительным детрузорно-сфинктерным градиентом давления после восстановления пузрного рефлекса в качестве средства снижения уретрального сопротивления мы использовали препарат доксазозин (кардура ®) в дозе 1 мг в сутки.

В качестве средства, улучшающего кровоснабжение передних отделов малого таза у всех больных основной группы, был выбран пикамилон в дозе 0, 05 г 2-3 раза в сутки. Для коррекции ферментативных процессов использована комплексная терапия: янтавит - 0, 5 г в сутки, коэнзим Q10-30 мг 3 раза в сутки, комплекс С (аскорбат магния - 30 мг, аскорбат калия - 30 мг, цитохром С -10 мг, аскорбиновая кислота - 500 мг) 1 капсула 2 раза в сутки, витамин Е - 400 мг в сутки.

Перед началом лечения пациентам с гипотонией детрузора была проведена проба для оценки эффективности воздействия НИЛИ в течение 5 минут под контролем РЦЦГ. У 20 больных была отмечена положительная реакция в виде увеличения скорости быстрого кровенаполнения, косвенно характеризующей тонус мышечных структур. У 12 пациентов после 5 минут воздействия динамика была незначительной, что потребовало увеличения времени экспозиции до 7 минут.

В течение года пациенты с парадоксальной ишурией большого объема получили 4 курса лазеротерапии и 4 курса приёма пикамилона и антиоксидантов. нейрогенное мочеиспускание миелодисплазия лечебная

В начале лечения пациентам с парадоксальной ишурией малого объема была проведена фармакоцистометрия с оксибутинином с положительным результатом в виде снижения внутрипузырного давления на среднем объеме. Оптимальная дозировка приема препарата для курса лечения определялась в течение недели путём титрования. В течение года проведено 4 курса лечения дриптаном по 30 дней и 4 курса пикамилона и антиоксидантов.

Промежуточный контроль методом квалиметрии после 6 месяцев лечения показал, что у больных с ишурией большого объема оценка составила 32, 5 балла (исходно 35, 4 балла), субъективно у 5 детей появились нерегулярные эквиваленты позыва. У пациентов с ишурией малого объема оценка улучшилась до 21, 4 балла относительно исходной (27, 3). Эквивалент позыва появился у 8 человек. При этом терапия дриптаном у 9 детей вызвала побочные эффекты в виде сухости слизистых оболочек, гиперемии лица, тошноты, что потребовало индивидуального подбора эффективной дозы. В целом, полученные результаты были расценены нами как обнадёживающие, поэтому лечение по выбранной схеме было продолжено.

Контроль эффективности лечения пациентов в конце 1 года был осуществлен методами не только квалиметрии, но и цистографии, биомикроскопии, определения ферментной активности.

Установлено, что ПМР перестал определяться у 6 из 10 пациентов с парадоксальной ишурией большого объёма.

Сравнение методом квалиметрии: оценка улучшилась до 21 балла, появление эквивалента позыва констатировано у 16 человек (50 %), а у 9 человек (31 %) - эпизодов самостоятельного мочеиспускания на фоне позыва.

Учитывая появление пузырного рефлекса, стало возможным расширить комплекс уродинамических методов исследования.

Уродинамический контроль выявил двухкратный рост давления в мочевом пузыре. В лучшую сторону изменилось соотношение объем\давление. Исходно количество остаточной мочи превышало эффективный объем в 30 раз, а при наполнении внутрипузырное давление снижалось. На фоне лечения соотношение эффективного и неэффективного объема повысилось до 1:10 и появилось определённое детрузорное сопротивление. В целом было достигнуто увеличение тонуса детрузора на 42 %.

Тонус микрососудов повысился, произошло общее снижение их концентрации и незначительное уменьшение калибра, т. е. степень нарушений микрогемоциркуляции стала соответствовать второй.

Таким образом, у детей с атоничным \ арефлекторным мочевым пузырём в результате лечения в течение года удалось достичь клинического улучшения в виде появления пузырного рефлекса в 80 % случаев, а также повышение тонуса детрузора и уменьшение застойных явлений в системе микрогемоциркуляции.

В конце годичного курса лечения пациентов с парадоксальной ишурией малого объёма у 8 из 17 больных ПМР не определялся. Состояние пациентов, перенесших 4 полных курса комплексной терапии, в целом стабилизировалось. У 15 детей "сухие" промежутки превышали 1,5 часа, у остальных достигали 40-60 минут. Квалиметрия составила 15, 1 балла. Слабый позыв или его эквивалент стали ощущать 23 ребёнка (52 %), из них самостоятельное мочеиспускание стало возможным у 11 (25 %) детей.

Уродинамический контроль выявил трёхкратный рост объёма мочевого пузыря и уменьшение внутрипузырного давления на 40 %.

Биомикроскопия конъюнктивы в этот период выявила увеличение концентрации микрососудов и их калибра, извитость осталась на прежнем уровне, что соответствовало 2 степени нарушений микрогемоциркуляции по спастическому типу.

Таким образом, у детей с неадаптированным мочевым пузырём проведённое в течение года лечение позволило добиться положительного клинического эффекта в 52 % случаев в виде появления микционного позыва и повышения способности к удержанию мочи за счёт увеличения ёмкости пузыря.

Ферментная активность лимфоцитов периферической крови у 92 % больных основной группы достигла нижней границы нормы или превысила её (таблица 5).

Таблица 5. Показатели ферментной активности лимфоцитов у пациентов основной группы после комплексного лечения в течение года

Показатели (N=76)	СДГ	ЛДГ	аГФДГ	ГДГ
M	18,3 (+42,3 %)	15,99 (+43 %)	8,61 (+19,6 %)	9,9 (+35,2 %)
M	1,9	2,00	1,69	1,61
У	0,22	0,21	0,25	0,27
Уровень надежности (б = 0,05)	0,59	0,54	0,51	0,44

Состояние кровообращения шейки пузыря изменилось следующим образом: у пациентов со склонностью к ангиодилятации (34 человека) тонус сосудов несколько повысился (15-20 %), снизилась скорость кровенаполнения на 34 %, но полной нормализации тонуса сосудов не произошло. У пациентов с ангиоспазмом (42 человека) последний практически удалось купировать.

У детей с недостаточной замыкательной функцией шеечно-уретрального сегмента ее улучшения отмечено не было. Учитывая отмеченное ранее частичное восстановление пузырного рефлекса, этим пациентам и в последствии проводились периодическая катетеризация пузыря и антиоксидантная, детрузорстабилизирующая или стимулирующая терапия в качестве подготовки к возможной петлевой пластике задней уретры.

У больных основной группы исходно с высоким сфинктерным сопротивлением и повышенным тонусом регионарных сосудов (42 пациента) в процессе лечения вазоактивными средствами ангиоспазм удалось частично купировать. При этом замыкательная функция сфинктера в целом осталась прежней, и самостоятельное мочеиспускание у них не появилось, несмотря на улучшение функционального состояния детрузора. Было очевидно, что пациенты со сниженной проходимостью шеечно-уретрального сегмента нуждаются в дополнительном воздействии, способствующем её повышению.

Как было отмечено, 27 детей основной группы исходно страдали ПМР, который купировался на фоне стабилизирующей детрузор терапии в 14 случаях. До начала следующего этапа лечения оставшимся 13 пациентам была проведена эндоскопическая пластика УВС с положительным эффектом.

С целью восстановления самостоятельного опорожнения мочевого пузыря посредством снижения тонуса мышц шеечно-уретрального сегмента и устранения имеющейся функциональной инфравезикальной обструкции на следующем этапе больным было проведено лечение доксазозином в сочетании с пикамилоном и антиоксидантами.

Через 2 месяца появилось клиническое улучшение в виде появления регулярных эпизодов самостоятельного мочеиспускания у 14 детей, соотношение эффективного и остаточного объёмов мочи в среднем в группе достигло 1:6 (до лечения - 1:20). Средняя оценка мочеиспускания на этом этапе улучшилась до 14, 7 баллов. У детей, принимавших доксазозин, отмечено снижение внутриуретрального давления в среднем до 34 см. в. ст., в этой связи у 11 из них соотношение эффективного и остаточного объёмов мочи возросло до 1: 4.

Контрольное обследование в конце года показало, что у 18 (из 42) пациентов стало возможным самостоятельное мочеиспускание на фоне слабого позыва или его эквивалента, при этом эффективный объём мочевого пузыря преобладал над остаточным. Эпизоды недержания мочи стали более редкими, что нашло отражение в улучшении оценки до 12, 2 баллов.

Таким образом, проведённая в течение первого года лечения коррекция сосудистых нарушений в сочетании с детрузорстабилизирующей и метаболической терапией привела к формированию пузырного рефлекса у 65 % детей и в половине случаев - к безоперационному купированию ПМР. В конце второго года постепенное улучшение шеечно-уретральной проходимости сделало возможным самостоятельное мочеиспускание ещё у 18 человек, а общая эффективность проведённого лечения достигла 72 %.

Обсуждение. В результате исследования доказан факт, что многообразные варианты расстройств мочеиспускания у детей с миелодиспазией, в конечном итоге, обусловлены либо гипотонией, либо гипертонией детрузора, которые сочетаются с недостаточностью замыкательной способности сфинктера или его высоким сопротивлением. Эти данные опровергают устоявшееся мнение, что миеломенингоцеле в подавляющем большинстве случаев сопутствует денервация с практически обязательной атонией/арефлексией органов малого таза.

Исходя из этого, обусловленный патогенезом выбор средств терапии расширяется за счет расслабляющих детрузор препаратов, применение которых у данной категории пациентов считалось совершенно неоправданным. Основанием для подобной точки зрения служили два основных момента: неполное опорожнение мочевого пузыря и сниженный тонус сфинктерного аппарата нижних мочевых путей. Следует признать, что присущий М-холиноблокатором прямой спазмолитический эффект теоретически может усиливать явления сфинктерной гипотонии. Однако наши данные свидетельствуют, что достигаемое при этом снижение внутрипузырного давления гораздо более значительно по абсолютной величине и увеличение детрузорно-сфинктерного градиента давления закономерно нивелирует степень недержания мочи, что подтверждается клинической оценкой.

Применительно к наличию остаточной мочи у таких детей существенным (а, возможно, и ключевым) моментом следует считать характер кровоснабжения шейки мочевого пузыря. Как выявлено, присутствующий у них ангиоспазм (или повышение артериоло-капиллярной резистентности) приводит к шунтированию органа, гипоксии тканей и вторичной мышечной гипертонии. Роль же гипоксии в развитии спазма детрузора можно считать несомненной (О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, 1998).

Следовательно, прямое снижение внутрипузырного давления (значение которого, достаточное для блокады внутристеночного кровотока, хорошо известно и составляет 75 мм. рт. ст.) является обязательным условием для устранения дополнительной компрессии кровеносных сосудов. Тем самым уменьшается степень гипоксии, стенка пузыря становится менее ригидной и, в конечном итоге, приобретает способность к большей контракции, следствием чего является увеличение силы и продолжительности сокращения (т. е. повышение эффективности мочеиспускания), и более глубокой ретракции (т. е. последующей адаптации к объёму мочи).

Таким образом, применение м-холиноблокаторов у таких детей имеет глубокий патогенетический смысл и должно осуществляться при наличии достоверных исходных уродинамических и реологических данных, а также возможности их контроля.

Проведённое у пациентов с атоничным арефлекторным мочевым пузырём лечение, включающее НИЛИ и средства метаболической терапии, периодическую катетеризацию действительно способствует улучшению функционального состояния нижних мочевых путей. Оно заключается в появлении чувствительности рецепторов мочевого пузыря, возникновении определённого детрузорного сопротивления и, в конечном итоге, формировании, пусть и не окончательном, пузырного рефлекса. Кроме того, улучшение регионарного кровотока, микрогемоциркуляции и стимуляция митохондриальной активности оказывают общее антигипоксическое действие как на органном, так и на соматическом уровнях. Закономерным следствием является клиническое улучшение состояния пациентов, подтверждаемое интегральной квалиметрической оценкой.

Нами впервые получены данные о состоянии энергетического метаболизма у детей с миелодисплазией. Безусловно, использованные для этого методы не являются прецизионными и предполагают ряд условностей и допусков. Однако выявленное снижение напряжённости энергопродуцирующих ферментативных процессов как аэробного, так и анаэробного типа у детей с миелодисплазией настолько выражено, что не учитывать его в процессе выработки тактики лечения нельзя.

Очевидно, что причина угнетения "энергетического метаболизма" действует на общесоматическом уровне и напрямую не зависит от характера поражения нижних мочевых путей, что полностью подтверждается полученными данными. В противном случае невозможно было бы представить, каким образом спазм или атония детрузора могут детерминировать ферментную активность всех лимфоцитов организма. Напротив, изученные особенности микрососудов конъюнктивы у детей с СМГ, на первый взгляд, позволяют говорить о схожести их тонуса и тонуса детрузора. Однако мы не склонны трактовать полученные данные буквально. Выявленные нарушения и их динамика больше важны как маркер системного действия применяемых методов лечения и призваны служить дополнительным косвенным свидетельством улучшения микроциркуляции, в том числе нижних мочевых путей.

Таким образом, нарушения мочеиспускания у детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга нельзя считать следствием локального денервационного процесса. Это многофакторная патология, обусловленная нарушением сегментарной иннервации, гипоксией и энергетической недостаточностью. Удельный вес каждого из факторов определить затруднительно, но воздействие на любой из них улучшает мочеиспускание. Комплексная же коррекция позволяет добиться отказа от искусственного дренирования нижних мочевых путей и создать оптимальные условия для проведения оперативных вмешательств. Разработанная схема лечения может без ограничений использоваться с целью предоперационной подготовки к эндохирургическим и реконструктивно-пластическим операциям, способствуя повышению их эффективности.

ВЫВОДЫ

1. У детей с миелодисплазией основными причинами тяжелых расстройств мочеиспускания являются дефект спинномозговой иннервации, нарушение кровообращения в мочевом пузыре и гипоксия нижних мочевых путей. Последняя обусловлена недостаточностью кровообращения на органном уровне, системным нарушением микрогемоциркуляции и общим угнетением энергетического метаболизма. Успех лечения таких детей напрямую зависит от эффективной коррекции каждого из патологических механизмов, формирующих "спинальный" мочевой пузырь.

2. Расстройства мочеиспускания при миелодисплазии клинически проявляются недержанием мочи, в основе которого лежат нарушения нормальных функциональных взаимоотношений детрузора и сфинктерного аппарата. Состояние детрузора в 60 % случаев характеризуется стойким повышением тонуса, в остальных - глубокой гипотонией, при этом у 45 % больных повреждение проводящих путей приводит к полной потере замыкательной способности сфинктеров. Характер уродинамических отклонений является ориентировочным критерием и не отражает в полной мере тяжесть состояния больных, поэтому клиническая оценка мочеиспускания квалиметрическим методом имеет приоритетное значение в общей диагностической схеме.

3. Ангиологическую основу патогенеза дисфункции мочевого пузыря у больных миелодисплазией составляет недостаточность кровоснабжения нижних мочевых путей. В 42 % наблюдений она обусловлена сниженным артериальным притоком, патологическим артериовенозным шунтированием и уменьшением напряжения кислорода в капиллярной крови. В остальных случаях состояние органного кровообращения характеризуется застойной гиперемией, снижением утилизации кислорода и недостаточной элиминацией углекислоты. Оба типа выявленных сосудистых нарушений ведут к гипоксии мочевого пузыря.

4. Особую роль в развитии расстройств мочеиспускания при спинальных пороках развития играют системные нарушения на уровне микроциркуляторного русла в виде микроангиоспазма или микроангиодилатации. Они сопровождаются снижением напряжённости процессов аэробного окисления и гликолиза, признаком которого является низкий уровень активности "дыхательных" ферментов лимфоцитов крови. Эти факторы вносят существенный вклад в формирование гипоксии нижних мочевых путей, следствием которой является угнетение энергоемких функций сокращения и расслабления мочевого пузыря.

5. Отсутствие эффективных способов восстановления нервных структур мочевого пузыря у детей с миелодисплазией можно компенсировать целенаправленной коррекцией ангиологических нарушений как на органном, так и на системном уровнях, а также стимуляцией энергопродуцирующей функции митохондрий. Регуляция тонуса мускулатуры нижних мочевых путей с помощью медикаментозных и инструментальных методов должна выполняться дифференцированно с учётом особенностей уродинамики. Восстановление тонуса и сократительной способности детрузора при низкой замыкательной способности сфинктера у больных с миелодисплазией является показанием к проведению слинговой пластики задней уретры.

6. Улучшение адаптационной способности мочевого пузыря при миелодисплазии достигается посредством блокады м-холинорецепторов путем применения оксибутинина. Для стимуляции сократительной активности детрузора показано применение энергии низкоинтенсивного лазера. В обоих случаях необходимым условием комплексного лечения является периодическая катетеризация мочевого пузыря в индивидуальном режиме с целью декомпрессии мочевых путей. Восстановление пузырного рефлекса и адаптационной способности детрузора у больных с парадоксальной ишурией большого и малого объема является основным показанием к проведению эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

7. Коррекция циркуляторной недостаточности как на органном, так и на системном уровнях достигается с помощью вазоактивных препаратов (доксазозин и пикамилон). Использование доксазозина повышает эффективность мочеиспускания у детей не только за счёт уменьшения уретрального сопротивления, но и вследствие существенного улучшения гемоперфузии мочевого пузыря. Положительное влияние доксазозина и пикамилона на систему микрогемоциркуляции, подтверждаемое данными микроморфометрии, в сочетании с активизацией окислительных процессов на фоне антиоксидантной терапии также способствует устранению гипоксии нижних мочевых путей.

8. Высокую эффективность разработанного комплекса методов лечения, в основе которого лежит коррекция гипоксии мочевых путей, подтверждает появление самостоятельного мочеиспускания и уменьшение тяжести недержания мочи у 72 % больных с миелодисплазией. При этом у 22 % детей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у которых осложнена пузырно-мочеточниковым рефлюксом, достигается его купирование без хирургического вмешательства.

Практические рекомендации:

1. Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря спинального генеза и выбора оптимальной тактики лечения, в диагностический комплекс необходимо включить квалиметрическую оценку, как самостоятельный метод или дополнение к аппаратным методам исследования уродинамики.

2. Целесообразно осуществлять оценку точного объема в категории "до 50 мл" при нейрогенном спазме детрузора, что будет способствовать более объективному отражению динамики восстановления резервуарной функции мочевого пузыря (рис. 1).



Рисунок 1. Клинико-уродинамическая верификация недержания мочи при миелодисплазии

3. Учитывая роль нарушения кровообращения в формировании нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронической гипоксии его тканей, следует проводить исследование кровотока и микроциркуляции как исходно, так и на этапах лечения.

4. Для повышения эффективности лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания следует назначать препараты антиоксидантного действия (комплексы витаминов С, Е, коэнзим Q10, янтавит) под контролем реологических показателей и \ или уровня активности ферментов лимфоцитов периферической крови.

...