Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.36 ? аллергология и иммунология

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иммунопатогенез и иммунологические критерии прогрессирования хронического вирусного гепатита С

Никитин Владимир Юрьевич

Санкт-Петербург - 2007

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор ЦЫГАН Василий Николаевич

доктор медицинских наук МИТИН Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ВАСИЛЬЕВ Андрей Глебович

доктор медицинских наук профессор МОСКАЛЕВ Александр Витальевич

доктор медицинских наук профессор ЯКОВЛЕВ Алексей Авенирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пастушенков Владимир Леонидович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 170 млн. больных хроническим вируcным гепатитом С, а количество инфицированных HCV (вирус гепатита С) достигает 500 млн. человек [Радченко В.Г. и соавт., 2004; Lauer G.M. et al., 2001]. Вирусный гепатит С занимает лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах, где инфицировано 1-2% населения [Alter H.J. et al., 2000; Afdhal N.H. et al., 2004]. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн. человек [Шахгильдян И.В. и соавт., 2003]. Характерной особенностью вирусного гепатита С является высокая частота хронизации инфекции (>85%), развития цирроза печени (20-30%) и гепатокарциномы (4-8%) [Соринсон, 1998; Marcellin P. et al., 2002; Ahmad A. et al., 2004]. Различное течение и исходы заболевания обусловлены гетерогенностью иммунного ответа, определенного как иммуногенетическим своеобразием организма-хозяина, так и биологическими особенностями HCV.

Считается, что главным фактором, обуславливающим персистенцию HCV, является высокая скорость мутаций вируса. Благодаря высокой генетической вариабельности, HCV у каждого инфицированного лица существует в виде комплекса генетически близких постоянно изменяющихся вариантов (квазивидов) [Соринсон С.Н. и соавт., 1998; Kanto Т., 1995; Alter Н.J., Seeff L.B., 2000]. Другим механизмом, реализующим возможность персистенции, может быть подавление иммунного ответа под действием белков HCV [Фридлянд И.Ф. и соавт., 2002; Sarobe P. et al., 2003]. Третьим фактором, способствующим персистенции HCV, считается инфицирование этим вирусом лимфоидных клеток [Соринсон С.Н. и соавт., 1997; Lauer G.M. et al., 2001; Kanto T., Hayashi N., 2006]. Резервуаром инфекции в периферической крови и других тканях организма могут служить В- и Т-лимфоциты, моноциты/макрофаги, гранулоциты и другие клетки. Кроме названных механизмов персистенции, имеется предположение о том, что важнейшую роль в хронизации и прогрессировании гепатита С играют дисбаланс между Th1- и Th2-лимфоцитами и секретируемыми ими цитокинами [Приймяги Л.C. и соавт., 2002; Царегородцева Т.М., Серова Т.И., 2003; Наследникова И.О. и соавт., 2005; Рязанцева Н.В. и соавт., 2006; Antonaci S. et al., 1998; Fan X.. et al., 1998; Cramp M. et al., 1999; Boyer N. et al., 2000].

Наличие хронического инфекционного процесса, безусловно, является следствием недостаточности противовирусного иммунитета. Как продемонстрировали многочисленные исследования, главную роль в элиминации HCV играет Т-клеточный ответ, так как действие нейтрализующих антител зачастую оказывается неэффективным. Спонтанное прекращение острой HCV-инфекции ассоциируется с сильным продолжительным мультиспецифическим CD4+-Т-клеточным пролиферативным и IFN--ответом, направленным одновременно на множество вирусных эпитопов-мишеней [Cramp M. et al., 1999; Day C.L. et al., 2002; Rosen H.R. et al., 2002; Chang K. M. et al., 2003; Wertheimer A.M. et al., 2003; Wollard D.J. et al., 2003]. При хроническом течении болезни наблюдается утрата способности CD4+- и CD8+-Т-клеток к пролиферации и к секреции IFN- [Wedemeyer H. et al., 2002; Ulsinheimer A. et al., 2003]. В ряде исследований было показано, что HCV способен снижать CD8+-Т-клеточный ответ [Wedemeyer H. et al., 2002; Sugimoto K. et al., 2003; Boettler T. et al., 2005]. Этот факт может объяснять частую клиническую ассимптоматичность острой HCV-инфекции и слабую степень повреждения печени у большинства пациентов [Wedemeyer H. et al., 2002; Accapezzato D. et al., 2004; Kanto T., Hayashi N., 2006].

Предполагается, что и острое и хроническое повреждение печени при гепатите С происходит, в основном, за счет реализации иммунного ответа на HCV, а не его цитопатического действия [Racanelli V. et al., 2001; Chang K. M. et al., 2003; Ahmad A., Alvares F., 2004; Kanto T., Hayashi N., 2006]. Клеточный иммунный ответ играет ключевую роль не только в элиминации вируса, но и в патологии печени при хронической HCV-инфекции. Однако, в настоящее время об изменениях субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, других, участвующих в иммунном ответе факторах, связанных с повреждением печени при хронической HCV-инфекции, известно немного.

Особое внимание уделяется изучению роли в иммунопатогенезе ХГС регуляторных Т-клеток с иммунофенотипом CD3+CD4+CD25+ (Tregs) [Sugimoto K. et al., 2003; Cabrera R. et al., 2004; Sakaguchi S., 2004; Boettler T. et al., 2005]. В большинстве работ сообщается о повышении содержания CD4+CD25high Tregs (популяция с высокой степенью экспрессии антигена CD25) в периферической крови HCV-инфицированных пациентов по сравнению с выздоровевшими больными или неинфицированным контролем [Sugimoto K. et al., 2003; Cabrera R. et al., 2004]. Тем не менее, до сих пор не ясна причина повышения Tregs при HCV-инфекции [Kanto T., Hayashi N., 2006]. Большой интерес представляет исследование Т-клеток с экспрессией маркеров NK-клеток (CD16, CD56, CD161), включающих CD3+CD16+56+ Т-киллеры и регуляторные NKT-клетки, несущие на своей поверхности инвариантный Т-клеточный рецептор (ТКР), также участвующие в механизме повреждения печени при ХГС за счет выработки профибротических цитокинов (IL-4 и IL-13) 2 типа [Kawarabayashi N. et al., 2000; Ahmad A., Alvares F., 2004; De Lalla C. et al., 2004].

В последнее время интенсивно изучается характер CD4+- и CD8+-Т-клеточного ответа на белки HCV как в печени, так и в других компартментах (периферическая кровь, костный мозг и др.) [Shirren C.A. et al., 2000; Penna A. et al., 2002; Leroy V. et al., 2003; Watson M.W.et al., 2003; Morita K. et al., 2005]. Было выявлено, что IFN--ответ мононуклеаров периферической крови (МНПК) на C-core-антиген HCV может быть маркером тяжести заболевания при ХГС [Watson M.W. et al., 2003]. Важное прогностическое значение при хронических заболеваниях печени могут иметь исследования цитокинового спектра. Как показано в большинстве работ, повышение содержания некоторых цитокинов связано с изменением активности и прогрессией ХГС [Логинов А.С. и соавт., 2001; Приймяги Л.С. и соавт., 2003; Наследникова И.О. и соавт., 2005; Скляр Л.Ф. и соавт., 2005; Рязанцева Н.В. и соавт., 2006; Zilberberg H. et al., 1999]. Появились публикации о связи В-клеточного фенотипа со степенью фиброза у пациентов с хронической HCV-инфекцией [Racanelli V. et al., 2001; Ni J. et al., 2003; Sansonno D. et al., 2004; Morita K. et al., 2005].

В то же время, многие аспекты иммунопатогенеза HCV-инфекции остаются неясными и требуют более глубокого изучения. Так, практически отсутствуют сведения об экспрессии активационных маркеров (СD25, HLA-DR, CD95) на поверхности основных субпопуляций Т-, В-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK-клеток) у больных с различной степенью фиброза печени. Важной представляется оценка роли Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD25 и HLA-DR, а также Т-киллеров (СD3+CD16+56+) в иммунопатогенезе ХГС и прогрессировании заболевания на стадии формирования цирроза печени. Мало изучена диагностическая значимость изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, которые могли бы выступать в качестве иммунологических маркеров прогрессирования и дифференцирования стадий ХГС. До сих пор не установлены взаимосвязи между факторами гуморального, врожденного иммунитета и темпами прогрессирования фиброза печени у больных ХГС.

Особое значение приобретает создание дифференциально-диагностических и прогностических алгоритмов при ХГС, разработанных на основе анализа изменений клеточного и гуморального звена иммунной системы для случаев, когда отсутствует возможность проведения пункционной биопсии печени. В настоящее время их практически нет, поэтому разработка и практическое внедрение таких алгоритмов поможет клиницисту дифференцировать стадии, тип иммунного ответа при ХГС, оценить прогноз и выбрать рациональную лечебную тактику у конкретного больного.

Таким образом, дальнейшее уточнение иммунопатогенеза хронической HCV-инфекции и идентификация иммунологических критериев, ассоциированных с прогрессией ХГС, нарастанием степени фиброза печени и благоприятным ответом на лечение, является актуальной медицинской проблемой.

Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Изучить иммунопатогенез хронической HCV-инфекции при различных степенях фиброза печени и генотипах HCV, разработать дифференциально-диагностические и прогностические критерии заболевания. инфекция фиброз печень

Задачи исследования.

Дать характеристику изменений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и неспецифической резистентности у больных ХГС на различных стадиях заболевания.

Исследовать изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и неспецифической резистентности у больных ХГС с циррозом печени.

Оценить роль клеточных и гуморальных факторов иммунной системы в иммунопатогенезе хронической HCV-инфекции.

Выявить особенности изменений иммунной системы при хронической HCV-инфекции, вызванной 3a и 1b генотипами вируса.

Разработать иммунологические критерии дифференциальной диагностики и прогноза течения хронической HCV-инфекции.

Научная новизна исследования. У больных ХГС со слабой, умеренной, тяжелой степенями фиброза и циррозом печени впервые выявлены обусловленные прогрессией заболевания достоверные различия в содержании субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулинов, интерлейкинов и функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

Впервые выявлены особенности иммунопатогенеза ХГС со слабой и умеренной степенью фиброза печени и сформулированы положения о доминировании гуморального иммунного ответа по Th2 типу и снижении субпопуляций Т- и NK-клеток, реализующих киллерные механизмы цитотоксичности.

Впервые выявлены прогностические и дифференциально-диагностические иммунологические критерии, позволяющие проводить иммунологический мониторинг и прогнозировать течение ХГС у больных с различными степенями фиброза и компенсации цирроза печени.

Впервые выявлены закономерности и взаимосвязь процессов активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток у больных ХГС.

На основе изученных у больных ХГС закономерностей изменений клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности для практического здравоохранения впервые разработаны расширенный и сокращенный варианты обследования больных и алгоритмы дифференциальной иммунодиагностики ХГС на различных стадиях заболевания.

Практическая значимость. В целях дифференциальной диагностики и прогнозирования течения ХГС при слабой, умеренной и тяжелой степени фиброза, компенсированном и декомпенсированном циррозе печени предложен перечень иммунологических критериев и алгоритмы дифференциальной иммунодиагностики заболевания.

Определен объем первичного иммунологического обследования больных ХГС, включающий изучение показателей Т-, В-систем иммунитета, факторов неспецифической резистентности. Разработаны расширенный и сокращенный варианты углубленного иммунологического обследования больных ХГС, позволяющие установить доминирующий тип иммунного ответа.

Предложена система иммунологического мониторинга у больных ХГС, включающая изучение в динамике определенных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, в том числе, экспрессирующих маркеры активации и апоптоза. На основании изучения соотношений активированных и неактивированных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, разработаны иммунологические критерии прогноза ХГС.

Личное участие автора в получении результатов. Автором уточнены особенности иммунопатогенеза начальных и поздних стадий HCV-инфекции, проанализированы иммунологические, клинико-лабораторные и морфологические проявления заболевания на различных его этапах, созданы алгоритмы дифференцирования начальных и поздних стадий ХГС, а также оценки характера иммунного ответа, разработаны иммунологические критерии прогрессирования ХГС на основе анализа изменений иммунной системы у больных с различной степенью выраженности фиброза печени.

Автор осуществлял планирование и принимал непосредственное участие в иммунологическом обследовании больных, организации всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно проводил анализ количественного состава субпопуляций лимфоцитов периферической крови на проточном цитометре с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител, а также осуществлял определение содержания различных цитокинов в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения иммунной системы у больных ХГС при слабой и умеренной степенях фиброза печени проявляются снижением уровня клеток, реализующих киллерные механизмы цитотоксической активности, доминированием гуморального иммунного ответа с преобладанием цитокинов Th2-профиля, высоким уровнем В-лимфоцитов, иммуноглобулинов и ЦИК, нарушением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

2. При тяжелой степени фиброза и компенсированном циррозе печени у больных ХГС наряду с сохраняющимся превалированием В-клеточного иммунного ответа при прогрессии заболевания еще более снижается уровень CD3-CD8+, CD3-CD16+56+ естественных киллеров и усиливается активность Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющаяся повышением содержания CD3+CD4+, CD3+CD16+56+, CD3+HLA-DR+, CD3+CD95+ субпопуляций Т-лимфоцитов.

3. Прогрессирование ХГС сопровождается патогенетически значимыми изменениями Т-клеточного звена иммунной системы, характеризующимися взаимосвязью процессов активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу НИЛ общей иммунологии и иммуногенетики НИО передовых медико-биологических технологий НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, кафедр и клиник инфекционных болезней, факультетской терапии, клинической биохимии и лабораторной диагностики, микробиологии ВМедА им. С.М. Кирова, инфекционных центров и отделений госпиталей МО РФ. На основании полученных данных изданы методические рекомендации ГВМУ МО РФ: "Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов" (М., 2002), "Латентные формы вирусных гепатитов В, С и D: диагностика, лечение и профилактика" (М., 2002), подготовлены к изданию методические рекомендации "Иммунологическое обследование больных вирусными гепатитами" (2006).

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика" (Санкт-Петербург, 1999); Научной конференции "Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней" (Санкт-Петербург, 1999); 4 научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000" (Санкт-Петербург, 2000); 5 Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001); 5 научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001" (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); 6 Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002" (Санкт-Петербург, 2002); 1 съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2002); Научной конференции "Проблемы инфекции в клинической медицине" и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002); VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX, X, XI Всероссийских научных Форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2004-2007).

По материалам исследования опубликовано 32 печатные работы, в том числе 2 методических рекомендаций, 16 научных публикаций, в журналах реферируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 318 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 8 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 265 источников, в том числе 76 отечественных и 189 зарубежных. Текст содержит 92 таблицы, 20 рисунков и 8 приложений.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 247 больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания. Возраст больных находился в пределах от 18 до 60 лет и в среднем составил 32,4+0,52 года. Подавляющее большинство обследованных являлись лицами мужского пола ? 212 человек (86%), женщины составили 35 человек (14%). Большинство пациентов (80%) были жителями Санкт-Петербурга, Ленинградской области и Северо-Западного региона России. Остальные пациенты проживали в других областях страны. Большая часть обследованных была представлена военнослужащими РФ (73%) и меньшая часть ? гражданскими лицами (27%). Контрольную группу составляли здоровые лица (n=76), у которых отсутствовали любые клинико-лабораторные и морфологические признаки поражения печени, а также соматические заболевания. Большинство обследованных в контрольной группе также являлись лицами мужского пола ? 65 человек (86%), женщины составили 11 человек (14%). Все они проживали в Санкт-Петербурге, Ленинградской области или Северо-Западном регионе России. Их возраст находился в пределах от 18-40 лет и в среднем составил 30,2+0,43 года.

Диагноз ХГС был установлен с помощью клинических, лабораторных (в т. ч., обнаружением в периферической крови суммарных антител к HCV) и морфологических (биопсия печени) методов. Клинический осмотр больных, УЗИ органов брюшной полости, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, пункционная биопсия печени, молекулярно-генетические исследования проводились совместно с кафедрой инфекционных болезней ВМедА (заместитель начальника кафедры по клинической работе доктор медицинских наук К.В. Жданов и доктор медицинских наук Д.А. Гусев). В обследование были включены только те пациенты, у которых анализ методом ПЦР выявил в крови наличие РНК HCV. Больные с острой формой ГС, а также лица с алкоголизмом и наркоманией в исследование не включались.

Морфологические исследования гепатобиоптатов проводились совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова (начальник кафедры - профессор доктор медицинских наук С.А. Повзун, преподаватель кафедры - доктор медицинских наук В.С. Чирский). Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени. Для этого использовался индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G. Knodell (1981), в дальнейшем модифицированный (без четвертой составляющей, характеризующей выраженность фиброза), а для диагностики стадии патологического процесса применялся индекс фиброза в соответствии со стандартизированной системой "METAVIR". В соответствии с этими индексами устанавливали гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4-8 баллов), с умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и с выраженной активностью (ИГА 13-18 баллов), а также степень фиброза (Ф 0 - отсутствие фиброза, Ф 1 - слабый (портальный) фиброз, Ф 2 - умеренный (с порто-портальными септами), Ф 3 - тяжелый (с порто-центральными септами) и Ф 4 - цирроз) [Knodell R.G. et al., 1981; Desmet V.J. et al., 1994; Poynard T. et al., 1997].

На основании морфологического обследования больные с хронической HCV-инфекцией были разделены на группы по стадиям хронического гепатита ? Ф 1 (n=110), Ф 2 (n=59), Ф 3 (n=19) и Ф 4 (n=13). В группу с циррозом (Ф 4) входили больные как с компенсированным (7 пациентов), так и декомпенсированным (6 пациентов) циррозом печени.

Большинство серологических и молекулярно-биологических исследований осуществлялись совместно с городским центром вирусологических исследований г. Санкт-Петербурга (заведующий отделом ПЦР-диагностики - кандидат медицинских наук А.В. Семенов) и лабораторией вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л. Пастера (заведующий лабораторией - доктор медицинских наук В.В. Малышев). Определение анти-HCV выполнялось с применением тест-системы "Anti-HCVab" производства "Abbott" (США) на иммунохимическом анализаторе "Architect 2000 SR". Выявление генома HCV (РНК) проводилось методом обратной транскрипции и ПЦР в режиме реального времени. Для качественной детекции генома применялась тест-система "АмплиСенс HCV-FRT", для количественной - "АмплиСенс HCV-монитор-FRT", производства ЦНИИЭ (Россия). Принцип тестирования основан на выделении тотальной РНК из плазмы крови совместно с внутренним контрольным образцом, проведении реакции обратной транскрипции РНК и амплификации с детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени. Исследования проводились на приборе iCycler фирмы "Rio-Rad" (США) согласно инструкции производителя. Генотипирование HCV производилось с использованием тест-системы "АмплиСенс-50-R HCV-генотип", производства ЦНИИЭ (Россия). Метод основан на проведении обратной транскрипции РНК и последующей амплификации участков кДНК HCV генотипов 1a, 1b, 2, 3a.

На основании молекулярно-генетического обследования больные с хронической HCV-инфекцией были разделены на группы по генотипам HCV ? 1b (n=22) и 3a (n=30).

Иммунологические исследования крови включали в себя изучение гуморального и клеточного иммунитета, а также факторов неспецифической защиты организма (таблица 1).

Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитометре Facscan фирмы "Becton Dickinson" (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (СD95/CD3/CD19, СD25/CD4/CD3, СD25/CD8/CD3, HLA-DR/СD4/СD3, HLA-DR/СD8/СD3, CD16+56/CD3) и изотипических контролей той же фирмы. Внешний контроль качества определения на проточном цитометре различных субпопуляций лимфоцитов проводился в рамках центральной Европейской программы по контролю качества иммунологических исследований (CEQUAL). В результате оценки качества исследований, выполняемых на проточном цитометре, получены сертификаты (№299 от 27.09.2002 г., №299 от 2.04.2004 г., №299 от 6.05.2005 г.).

Таблица 1

Объем иммунологических исследований

Определение в сыворотке крови фактора некроза опухолей- (TNF-), интерферона- (IFN-), интерферона-г (IFN-г), интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-10 (IL-10) проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для этого использовались отечественные коммерческие тест-системы НПО "Протеиновый контур". Методом ИФА определялись также сывороточные иммуноглобулины IgЕ и подклассы IgG (IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4) с использованием отечественных диагностикумов (ООО "Стибиум плюс"). Для определения иммуноглобулинов классов M, G и A в сыворотке крови использовался стандартный метод простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и соавт. (1965).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось методом, предложенным Ю.А. Гриневичем и А.Н. Алферовым (1981).

Степень активности кислородзависимых и кислороднезависимых микробицидных систем нейтрофильных лейкоцитов оценивали по НСТ-тесту [Виксман, Маянский А.И., 1977] и ЛКТ [Пигаревский, Мазинг Ю.А., 1981]. Определение параметров фагоцитарной реакции нейтрофилов крови проводили по методу Н.В. Васильева и соавт. (1972) в модификации В.Г. Морозова и В.Х. Хавинсона (1980).

Исходные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Exсel и Statistica 6.0 для Windows [Зайцев, Лифляндский В.Г., 2000; Реброва О.Ю., 2003]. При этом использовались следующие математико-статистические методы: описательная статистика количественных данных в группах; нормальность распределения количественных признаков в выборке с помощью критерия Шапиро-Уилка; сравнение групп с помощью рангового непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни (при отсутствии нормального распределения признаков) и параметрического метода t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признаков); корреляционный анализ (коэффициент корреляции - r) двух признаков непараметрическим методом Спирмена и параметрическим методом Пирсона для оценки направления, силы, статистической значимости корреляционной связи между различными клинико-лабораторными, иммунологическими признаками и степенью фиброза печени, с целью отбора наиболее информативных показателей для дифференциальной диагностики различных стадий ХГС, а также оценки скорости прогрессии заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех обследованных больных ХГС (группы Ф 1, Ф 2, Ф 3) отсутствовали внепеченочные клинические проявления вирусного гепатита, уровень общего билирубина находился в пределах нормы. У 15,4% больных ХГС группы Ф 4 были выявлены кожные знаки, геморрагии и желтуха.

Субпопуляции Т-хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+) у больных ХГС изучались многими авторами [Никитин И.Г. и соавт., 1999; Mаммаев С.Н., 2001; Масалова О.В. и соавт., 2003; Penna A. et al., 2002; Morita K. et al., 2005]. Тем не менее, в этих работах не проводилось исследование изменений этих субпопуляций на различных стадиях заболевания.

В настоящей работе при анализе содержания Т-хелперов у больных ХГС с различной степенью фиброза и циррозом печени повышение относительного и абсолютного числа CD3+CD4+ Т-лимфоцитов отмечалось только у больных с циррозом печени (Ф 4). В то же время, не было выявлено статистически значимых различий (р>0,05) по cравнению с другими группами (Ф 1-Ф 3). Медианы значений относительного содержания Т-хелперов в группах Ф 1-Ф 4 составили: здоровые - 38,5%, Ф 1 - Ме=37,8%, Ф 2 - Ме=37,3%, Ф 3 - Ме=35,8%, Ф 4 - Ме=40,8%. При этом, у больных группы Ф 4 с компенсированным циррозом медиана (Ме) относительного количества CD3+CD4+ клеток равнялась 35,7%, а с декомпенсированным - Ме=47,95%. У 50% обследованных пациентов с декомпенсированным циррозом относительное количество СD3+CD4+ лимфоцитов превышало норму. Таким образом, самые высокие значения относительного содержания CD3+CD4+ Т-лимфоцитов наблюдались у больных ХГС на стадии декомпенсированного цирроза печени. Хотя, сильный CD4+ Т-хелперный ответ является необходимым условием для прекращения HCV-инфекции [Day C.L. et al., 2002, Rosen H.R. et al., 2002; Wertheimer A.M. et al., 2003], повышение CD3+CD4+ Т-лимфоцитов в ПК на стадии тяжелого фиброза (Ф 3) имеет, по-видимому, патологический характер и вызвано развитием на поздних стадиях ХГС аутоиммунных процессов. В связи с этим, увеличение в ПК содержания CD3+CD4+ Т-лимфоцитов у больных с тяжелым фиброзом (Ф 3) и компенсированным циррозом печени можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак течения заболевания.

Исследование содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) показало, что медиана значений относительного количества этих клеток постепенно увеличивается по мере роста степени фиброза (Ф 1-Ф 3) (здоровые - Ме=25,9%, Ф 1 ? Ме=24,4%, Ф 2 ? Ме=27,0%, Ф 3 ? Ме=27,1%), снижаясь у больных с циррозом печени (Ф 4 ? Ме=21,95%). Однако различия между группами не были статистически значимыми (p>0,05). В свою очередь, проведение сравнительного анализа больных с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени (группа Ф 4), выявило статистически значимое уменьшение относительного (р<0,01) и абсолютного (р<0,05) количества CD3+CD8+ Т-лимфоцитов у больных с декомпенсированным циррозом. Медиана (Ме) относительного содержания CD3+CD8+ Т-клеток при компенсированном циррозе была равна Ме=43,5%, а при декомпенсированном - Ме=15,4%. Таким образом, у больных с компенсированным циррозом чаще отмечались более высокие значения содержания CD3+CD8+ Т-лимфоцитов, чем у пациентов с декомпенсированным циррозом. Поэтому снижение в ПК относительного числа CD3+CD8+ клеток у больных ХГС на стадии компенсированного цирроза может отражать прогрессию заболевания в декомпенсированный цирроз печени.

Считается, что соотношение CD3+CD4+/CD3+CD8+ свидетельствует об эффективности клеточного иммунного ответа. Некоторые авторы предполагают, что уменьшение (менее единицы) значений этого показателя отражает слабый пролиферативный ответ Т-клеток на вирусные антигены, и связывают это с неблагоприятным прогнозом течения заболевания [Mаммаев С.Н., 2001; Наследникова И.О. и соавт., 2005]. В данном исследовании, при анализе отклонений от пределов нормы пониженные значения этого показателя у больных ХГС обнаружены у пациентов группы Ф 1 в 21,9%, Ф 2 - в 31,8%, Ф 3 - в 15,4% случаев. Причем, у больных с циррозом печени (Ф 4) зафиксировано не только снижение (22,2%), но и повышение (33,3%) этого индекса, а нормальные значения соотношения CD3+CD4+/CD3+CD8+ Т-лимфоцитов наблюдались только у 44,4% пациентов. Величины медианы (Ме) индекса CD3+CD4+/CD3+CD8+ в исследуемых группах составили: здоровые - Ме=1,6, Ф 1 - Ме=1,35, Ф 2 - Ме=1,44, Ф 3 - Ме=1,3, Ф 4 - Ме=1,95. При этом в группе Ф 4 у больных с компенсированным циррозом Ме этого соотношения была равна 0,82, а у больных с декомпенсированным циррозом печени Ме=2,69. Данные исследования свидетельствуют о том, что наиболее низкие значения соотношения СD3+CD4+/CD3+CD8+ были характерны для стадии компенсированного, а самые высокие - для стадии декомпенсированного цирроза. Снижение этого индекса при компенсированном циррозе было обусловлено существенным увеличением количества CD3+CD8+ Т-лимфоцитов, а его возрастание при декомпенсированном циррозе печени как увеличением числа СD3+CD4+, так и резким уменьшением содержания в ПК CD3+CD8+ Т-клеток. В связи с этим, у больных ХГС на стадии тяжелого фиброза (Ф 3) снижение соотношения СD3+CD4+/CD3+CD8+ Т-лимфоцитов менее единицы может отражать прогрессию заболевания с переходом на стадию компенсированного цирроза печени. В то же время, существенное возрастание этого показателя (2) у пациентов с ХГС на стадии компенсированного цирроза, по-видимому, может свидетельствовать о дальнейшей прогрессии, проявляющейся развитием декомпенсации цирроза печени.

При фенотипическом анализе особо выделяют Т-клетки, экспрессирующие маркеры, чаще свойственные NK-клеткам (CD3+CD16+56+ Т-киллеры) и обладающие киллерной и противоопухолевой активностью. Эта популяция содержит NKT-клетки и Т-клетки, экспрессирующие антигены CD16 и CD56. [Mendes R. et al., 2000; Ahmad A. et al., 2004; Mercer J.C. et al., 2005]. Оценка содержания в ПК CD3+CD16+56+ Т-киллеров может иметь важное клиническое значение. В настоящем исследовании значения Ме относительного содержания CD3+CD16+56+ Т-клеток в группах составили: здоровые - Ме=4,1%, Ф 1 - Ме=3,5%, Ф 2 ? Ме=3,0%, Ф 3 - Ме=3,7%, Ф 4 - Ме=7,3%. У больных с начальными стадиями фиброза (Ф 1, Ф 2), по сравнению со здоровыми лицами (здоровые и Ф 2, p<0,05), было выявлено умеренное снижение содержания CD3+CD16+56+ Т-лимфоцитов. У больных с большей прогрессией заболевания, наблюдалось постепенное увеличение их числа, что отражалось наличием прямой корреляционной связи между количеством Т-киллеров и степенью фиброза (r=0,24; p=0,035). Было обнаружено статистически значимое (Ф 2 и Ф 4, р0,05) повышение содержания этих клеток у больных с циррозом печени (Ф 4). Анализ частоты отклонений значений CD3+CD16+56+ Т-клеток от пределов нормы показал, что на поздних стадиях заболевания (Ф 3, Ф 4) увеличивается частота случаев высокого относительного содержания CD3+CD16+56+ Т-лимфоцитов (Ф 1 ? 9,4%, Ф 2 - 4,5% Ф 3 - 15,4% и Ф 4 - 33,3% случаев). В группе Ф 4 максимальные значения содержания Т-киллеров отмечались у пациентов с компенсированным циррозом печени (Ме=13,7%). В то же время, у больных ХГС группы Ф 4 с декомпенсированным циррозом (Ме=4,15%) было зафиксировано выраженное статистически значимое уменьшение относительного (р<0,01) и абсолютного (р<0,05) количества CD3+CD16+56+ лимфоцитов. Согласно данным литературы [Ahmad A. et al. 2004; De Lalla C. et al., 2004], Т-киллеры и NKT-клетки, также как и CD8+ Т-лимфоциты, играют важную роль в повреждении печени. Прогрессирование ХГС в цирроз печени связывают с продукцией инвариантными NKT-клетками профибротических цитокинов 2 типа (IL-4 и IL-13) [De Lalla C. et al., 2004]. Этот патогенетический механизм подтверждается данными настоящего исследования, что отражалось повышением при компенсированном и снижением при декомпенсированном циррозе печени относительного и абсолютного числа обеих субпопуляций цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+ и CD3+CD16+56+) в периферической крови. Таким образом, наиболее высокие значения CD3+CD16+56+ Т-лимфоцитов были характерны для больных с компенсированным циррозом печени. В связи с этим повышение уровня CD3+CD16+56+ Т-киллеров в ПК у больных ХГС с тяжелым фиброзом (Ф 3) можно расценивать как неблагоприятный признак, отражающий прогрессирование патологического процесса с переходом в компенсированный цирроз печени. Значительное уменьшение относительного содержания в ПК CD3+CD16+56+ Т-клеток у больных ХГС при развившемся компенсированном циррозе является прогностически неблагоприятным признаком дальнейшего течения заболевания.

При анализе данных исследования о субпопуляциях активированных Т-лимфоцитов (CD3+СD25+ и CD3+HLA-DR+), наибольший интерес представляют результаты, свидетельствующие о повышении относительного и абсолютного содержания Т-клеток, экспрессирующих "поздний" маркер активации HLA-DR (CD3+HLA-DR+) у пациентов с высокой степенью фиброза. Так, при анализе содержания CD3+HLA-DR+ Т-клеток у больных ХГС (Ф 1-Ф 4) было обнаружено увеличение числа больных, имеющих повышенное содержание CD3+HLA-DR+ Т-лимфоцитов (Ф 1 ? 9,4%, Ф 2 - 4,5%, Ф 3 - 15,4%, Ф 4 - 33,3% случаев) по мере нарастания степени фиброза, что нашло свое отражение в виде прямой умеренной корреляционной связи между количеством CD3+HLA-DR+ Т-клеток и степенью фиброза (r=0,25; p=0,028). Значения медианы (Ме) относительного содержания CD3+HLA-DR+ Т-клеток в исследуемых группах составили: здоровые - Ме=2,5%, Ф 1 - Ме=2,6%, Ф 2 ? Ме=2,6%, Ф 3 - Ме=3,1%, Ф 4 - Ме=4,0%. Между группами больных ХГС Ф 1 и Ф 4, а также Ф 2 и Ф 4 были установлены статистически значимые (p<0,05) отличия по относительному и абсолютному числу этих клеток. В то же время, не было зафиксировано достоверных различий в содержании CD3+HLA-DR+ Т-лимфоцитов у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют положению о том, что повышение числа активированных CD3+HLA-DR+ Т-лимфоцитов у больных с ХГС связано со стадией заболевания [Panasiuk A., et al., 2003]. Поэтому повышение CD3+HLA-DR+ Т-клеток у больных ХГС с умеренным фиброзом может рассматриваться как критерий, характеризующий неблагоприятное течение заболевания.

Популяции Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) неоднородны, в периферической крови существуют субпопуляции, включающие как активированные, так и неактивированные клетки. Изменения этих субпопуляций лимфоцитов на различных стадиях ХГС практически не изучены, хотя могут отражать новые механизмы иммунопатогенеза ХГС. В связи с этим, следующим этапом работы являлся анализ экспрессии активационных маркеров CD25, HLA-DR на субпопуляциях Т-хелперов (CD3+CD4+CD25+, CD3+CD4+HLA-DR+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+CD25+ CD3+CD8+HLA-DR+). Количество активированных Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов определялось от общего числа Т-клеток (CD3+).

В настоящее время установлено, что повышение числа CD4+CD25+ Т-клеток может происходить при воспалительных процессах любой природы (инфекционных, аутоиммунных) [Chatila T.A., 2005; Sakaguchi S., 2005]. В данном исследовании проводилась оценка общего количества CD4+CD25+ активированных Т-хелперов. Значения медианы (Ме) относительного содержания CD4+CD25+ Т-клеток в исследуемых группах составили: Ф 1 - Ме=10,9%, Ф 2 - Ме=10,1%, Ф 3 - Ме=10,7%, Ф 4 - Ме=12,5%. Достоверных различий в содержании CD4+CD25+ Т-хелперов у больных ХГС групп Ф 1-Ф 3 не было выявлено. В то же время, у пациентов с циррозом печени (Ф 4) наблюдалось увеличение количества CD4+CD25+ Т-лимфоцитов, что согласуется с литературными данными [Cabrera R. et al., 2004; Boettler T. et al., 2005; Ormandy L.A. et al., 2005]. Можно предположить, что увеличение CD4+CD25+ Т-хелперов связано с развитием на поздних стадиях фиброза (Ф 3, Ф 4) аутоиммунных процессов. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в количественном содержании CD4+CD25+ Т-клеток у больных ХГС (групп Ф 1-Ф 3), а также корреляций между их уровнем и степенью фиброза, у больных со слабым фиброзом (Ф 1) были зафиксированы прямые взаимосвязи между ИГА и относительным (r=0,84; р=0,001) и абсолютным (r=0,89; p=0,001) числом CD4+CD25+ Т-лимфоцитов. У этих же пациентов обнаружена прямая корреляция (r=0,62; p=0,023) между относительным количеством CD4+CD25+ Т-клеток и активностью цитолитического фермента АлАТ. Эти данные свидетельствуют об участии на начальных стадиях заболевания CD4+CD25+ Т-хелперов в патогенезе воспалительного процесса в печени. Кроме этого, у больных ХГС группы Ф 3 обнаружена обратная сильная корреляция между абсолютным содержанием CD4+CD25+ Т-лимфоцитов и уровнем вирусной нагрузки (r=-0,92; p=0,026), что позволяет предполагать участие позитивных по CD25 Т-хелперов в контроле репликации HCV. Таким образом, настоящее исследование подтверждает литературные данные [Cabrera R. et al., 2004; Kanto T. et al., 2006] о важной роли CD4+CD25+ лимфоцитов в регуляции иммунного ответа при хронической HCV-инфекции.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь увеличения количества активированных CD4+HLA-DR+ Т-хелперов с декомпенсацией цирроза печени (r=0,82; р=0,007). Медиана (Ме) относительного содержания CD4+HLA-DR+ Т-лимфоцитов у больных с компенсированным циррозом была равна Ме=1,37%, а с декомпенсированным ? Ме=2,75%. По-видимому, повышение числа Т-клеток, экспрессирующих маркер активации HLA-DR (CD4+HLA-DR+), наряду, с увеличением общего количества Т-хелперов (CD3+CD4+), отражают активность воспалительного и аутоиммунного процессов на стадии компенсированного цирроза.

Исследование содержания активированных ЦТЛ показало, что у больных ХГС в группах с более высокой степенью фиброза (Ф 3 и Ф 4) увеличивается количество активированных CD8+CD25+ и CD8+HLA-DR+ цитотоксических Т-лимфоцитов, хотя это повышение не было статистически значимым. Значения медианы (Ме) относительного содержания CD8+CD25+ Т-лимфоцитов в исследуемых группах составили: Ф 1 - Ме=0,84%, Ф 2 - Ме=0,86%, Ф 3 - Ме=1,1%, Ф 4 - Ме=1,0%, а CD8+HLA-DR+ Т-клеток: Ф 1 - Ме=1,3%, Ф 2 - Ме=1,6%, Ф 3 - Ме=2,4%, Ф 4 - Ме=2,3%. Необходимо отметить тот факт, что у больных с декомпенсированным циррозом, несмотря на резкое снижение в периферической крови содержания CD3+CD8+ ЦТЛ, уровень активированных CD8+CD25+ и CD8+HLA-DR+ Т-клеток не изменялся. На основании полученных данных можно говорить о том, что с ростом степени фиброза в иммунной системе происходят процессы, связанные со снижением доли неактивированных ЦТЛ, обусловленные потребностью в достаточно большом количестве активированных ЦТЛ, в результате чего соотношение активированные/неактивированные ЦТЛ смещается в сторону преобладания активированных ЦТЛ

Известно, что ключевая роль в регуляции лимфоцитарного пула на стадиях созревания и активации лимфоидных клеток принадлежит апоптозу [Буеверов А.О. и соавт., 2006]. В настоящем исследовании изучение содержания Т-лимфоцитов, несущих маркер апоптоза CD95 (CD3+CD95+) показало следующие результаты. Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий в содержании CD3+CD95+ клеток между больными и здоровыми, было выявлено статистически значимое (р<0,01) повышение их количества, характерное для всех групп больных ХГС. Значения медианы (Ме) относительного содержания CD3+CD95+ Т-лимфоцитов в исследуемых группах составили: здоровые - Ме=5,35%, Ф 1 - Ме=15,9%, Ф 2 - Ме=12,1%, Ф 3 - Ме=17,1%, Ф 4 - Ме=12,3%. Увеличение иммунореактивных CD3+CD95+ клеток, по-видимому, было обусловлено продолжительной антиген-специфической и неспецифической активацией Т-лимфоцитов, что приводило к постоянной персистенции активированных лимфоцитов, причем процесс накопления преобладал над процессом их элиминации из периферической крови. У больных ХГС не было выявлено корреляционных взаимосвязей между повышением количества CD95+ Т-лимфоцитов и степенью фиброза, а также ИГА. В то же время, у больных со слабым фиброзом (Ф 1) была обнаружена прямая корреляция между содержанием CD3+CD95+ лимфоцитов и ИГА (r=0,62; p=0,031), а также АлАТ (r=0,57; p=0,043). Интересен тот факт, что в общей выборке больных ХГС уровень CD95+ лимфоцитов прямо коррелировал с содержанием экспрессирующих антиген CD25 Т-хелперов (СD4+CD25+; r=0,62; р=0,000) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+CD25+; r=0,57; р=0,000). Возможно, что активация CD95+ Т-лимфоцитов препятствовала процессам регулируемого апоптоза, происходящим в периферической крови, а персистирующие активированные Т-хелперы (CD4+CD25+CD95+), таким образом, могли принимать участие в реализации аутоиммунных механизмов патогенеза хронической HCV-инфекции. Одной из причин повышения экспрессии на ЛПК антигена CD95+ при ХГС также может быть персистенция HCV в клетках лимфоидной системы [Буеверов А.О. и соавт., 2000; Ulsenheimer A. et al., 2003].

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о возрастании активности Т-клеточного звена иммунной системы у больных ХГС, обусловленной прогрессией заболевания и проявляющейся ростом степени фиброза печени, его важной роли в иммунопатогенезе хронической HCV-инфекции. Обнаружение в ПК повышенного содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессирующих различные маркеры активации (CD25, HLA-DR, CD95), по-видимому, объясняется как ростом их образования, обусловленного продолжительной антиген-специфической или неспецифической активацией Т-лимфоцитов, так и нарушением процессов их элиминации из периферической крови. Данные настоящего исследования подтверждают важную роль в иммунопатогенезе ХГС не только цитотоксических CD3+CD8+ лимфоцитов, но и субпопуляций Т-киллеров и NKT-клеток, экспрессирующих поверхностные антигены NK-клеток (CD16, CD56), а также Т-хелперов (CD3+CD4+, CD4+CD25+, CD4+HLA-DR+), что, по-видимому, связано с реализацией аутоиммунных процессов на поздних стадиях заболевания (тяжелый фиброз, компенсированный цирроз). Известно, что увеличение экспрессии молекулы HLA-DR на CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляциях лимфоцитов, происходящее под влиянием целого ряда цитокинов, свидетельствует о нарастании активности воспалительного процесса. Обнаружение взаимосвязи повышенной экспрессии Fas-антигена (CD95) с увеличением содержания СD4+CD25+ и CD8+CD25+ популяций активированных Т-клеток, может свидетельствовать о нарушении регулируемого апоптоза активированных Т-клеток, а также о непосредственном участии этих клеток в индукции аутоиммунных реакций. В то же время, для начальных стадий ХГС (слабый фиброз, умеренный фиброз) характерно нормальное содержание активированных Т-клеток. Отсутствие количественных изменений исследованных субпопуляций Т-клеток в периферической крови у больных ХГС на начальных стадиях болезни может быть связано с нарушением их активации, в том числе, с неадекватностью Т-клеточного ответа на HCV. В ряде исследований показано, что темпы прогрессирования фиброза нарастают с увеличением степени его выраженности [Marcellin P. et al., 2002., Seeff L.B., 2002]. В связи с этим, обнаруженное в настоящем исследовании повышение содержания в ПК активированных Т-лимфоцитов позволяет предположить патогенетически важную роль Т-клеточного ответа в реализации быстрого прогрессирования заболевания, в т.ч. трансформации фиброза в цирроз печени.

Выявленные в настоящем исследовании связи между количеством Т-клеток в периферической крови и степенью фиброза, позволяют рассматривать изменения со стороны некоторых субпопуляций Т-лимфоцитов как дополнительные лабораторные критерии прогрессирования заболевания и дифференциальной диагностики ХГС (таблица 2 и 3). Наиболее интересным в плане прогноза течения ХГС является изучение изменений относительного содержания в ПК следующих популяций лимфоцитов: CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+HLA-DR+, CD8+CD25+, CD4+CD25+, CD8+HLA-DR+, CD4+HLA-DR+, CD3+CD16+56+ (таблица 3). Соотношение CD3+CD4+/CD3+CD8+ меньше единицы является прогностически неблагоприятным признаком прогрессии на стадиях Ф 1, Ф 2, Ф 3, как и повышение данного показателя выше 2 у пациентов с компенсированным циррозом (таблица 3).

Таблица 2

Характеристика частоты изменений содержания субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови у больных ХГС на различных стадиях заболевания

Примечание: N ? норма в 90%-100% случаев; ^ ? выше нормы в 15-30% случаев; ^^ ? выше нормы в 30-60% случаев; ^^^ ? выше нормы в более чем 60% случаев; v ? ниже нормы в 15-30% случаев; vv ? ниже нормы в 30-60% случаев; vvv ? ниже нормы в более чем 60% случаев

Таблица 3

Изменения уровней субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови у больных ХГС, как критерии прогрессирования заболевания

Примечание: Прогностически неблагоприятные величины показателей ? "N" ? значения соответствуют "норме"; ^ ? повышение значений показателя на 10% выше нормы; ^^ ? повышение значений показателя на 20% выше нормы; ^^^ ? повышение значений показателя на 30% выше нормы; v ? уменьшение значений показателя на 10% ниже нормы; vv ? уменьшение значений показателя на 20% ниже нормы; vvv ? уменьшение значений показателя на 30% ниже нормы