Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза

Гаврилов Сергей Геннадьевич

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Александр Иванович Кириенко

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Николай Алексеевич Кузнецов Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович Дибиров, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

доктор медицинских наук Валерий Сергеевич Аракелян, научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущее учреждение институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор М.Ш. Цициашвили

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) характеризуется варикозной трансформацией гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений с развитием синдрома тазового венозного полнокровия, наиболее драматичным симптомом которого служат хронические тазовые боли. По данным разных авторов, частота встречаемости ВБВТ составляет 15% у женщин репродуктивного возраста и у 30% пациенток с хроническими тазовыми болями.

Несмотря на то, что впервые тубоовариальное оварикоцеле описал ещё в 1857 году Richet M.A., до настоящего времени нет четкого мнения о сути данного заболевания, способах диагностики и лечения. Отсутствие достаточных знаний по этому вопросу приводит к тому, что больные длительное время лечатся у гинекологов, урологов, гастроэнтерологов, при этом зачастую ни врач ни пациент не испытывают удовлетворения качеством проводимого лечения. По данным Lechter А. (1999), в США ежегодно выполняли 70000 гистерэктомий по поводу хронической тазовой боли, обусловленной не диагностированной ВБВТ. Только этот факт в достаточной мере может характеризовать степень актуальности рассматриваемой патологии.

В диагностике ВБВТ используется хаотичный, не системный подход. Ряд авторов всем больным с хроническими тазовыми болями рекомендуют выполнять селективную оварикографию на начальных этапах обследования. Между тем инвазивность, дороговизна оборудования и техническая сложность проведения оварикографии заставляет усомниться в возможности его использования в качестве скрининг-метода. Другие исследователи используют чрезматочную флебографию как стандарт диагностики заболевания. В настоящее время имеется тенденция проводить трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен пациентам с пелвалгиями и подозрением на наличие ВБВТ. Благодаря неинвазивности, относительной простоте и доступности этого метода можно ожидать улучшения качества диагностики ВБВТ. Лапароскопия как способ диагностики причин хронических тазовых болей используется чаще всего в гинекологической практике. Наряду с высокой информативностью метод травматичен, не позволяет оценить характер кровотока и состояние клапанного аппарата внутритазовых вен.

В лечении ВБВТ разные авторы используют как консервативные, так и хирургические методы лечения, при этом нет обоснования показаний к выбору того или иного способа с учетом клинических проявлений и результатов инструментальных методов обследования. Подавляющим большинством исследователей признается эффективность оперативных вмешательств на яичниковых вен. Вместе с тем, малые сроки наблюдения за больными, подвергшимися хирургическому вмешательству, не позволяют достоверно оценить результаты лечения. По данным разных источников, эффективность применяемых хирургических методов колеблется в широких пределах: от 50 до 95%. Внебрюшинная резекция гонадных вен в качестве способа лечения ВБВМТ, судя по публикациям, используется крайне редко. Вместе с тем патогенетичность, техническая простота выполнения операции, возможность достаточно широкой ревизии забрюшинного пространства позволяет говорить о необоснованном забвении этого хирургического вмешательства.

В литературе имеются единичные указания на использование лапароскопической резекции яичниковых вен. Вместе с тем очевидно, что такая мининвазивная и патогенетическая методика должна иметь более широкое применения у больных ВБВТ.

Эндовазальнаю эмболизацию наиболее часто используют при тазовом венозном полнокровии. Анализ имеющейся по этому вопросу литературы показал, что в качестве показаний к эмболизации авторы рассматривают лишь расширение гонадных вен и наличие пелвалгии, не принимая во внимание анатомические особенности строения яичниковых вен и этиологические факторы (например, сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете), а также наличие сопутствующей патологии вен нижних конечностей и органов малого таза. Итогом такого подхода явились и результаты лечения. По данным тех же авторов, в первые месяцы после эмболизации болевой синдром купируется в 95-100% случаев, а по истечению 6-12 месяцев эффективность метода снижается до 60-70%.

Подводя итог вышеуказанному, очевидно, что проблема диагностики и лечения ВБВМТ находится на начальных стадиях изучения и требует дальнейших исследований.

Цель исследования.

Разработать принципы и методы диагностики и лечения варикозной болезни вен таза.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления ВБВТ и выявить характерные для этого заболевания симптомокомплексы.

2. Разработать методику ультравукового ангиосканирования яиниковых и внутритазовых вен у пациентов с ВБВТ и изучить ультразвуковую семиотику заболевания.

3. Разработать методику оценки степени тазового венозного полнокровия - эмиссионную компьютерную томографию внутритазовых и яичниковых вен с меченными in vivo эритроцитами и определить возможность её использования в диагностике ВБВТ.

4. Оценить нарушения венозного оттока из нижних конечностей у больных ВБВТ на основании клинических, ультразвуковых и радионуклидных методов исследования.

5. Определить показания к выполнению селективной оварикографии у больных ВБВТ и изучить рентгеносемиотику заболевания.

6. Создать алгоритм обследования пациентов с ВБВТ, в котором учитывалась бы специфичность клинических проявлений заболевания, место и информативность каждого инструментального диагностического теста.

7. Разработать показания к выбору метода лечения ВБВТ на основании данных клинического и инструментального обследования пациентов.

8. Оптимизировать методики внебрюшинной и лапароскопической резекции яичниковых вен, эндоваскулярной эмболизации яичниковых вен у больных ВБВТ.

9. Оценить эффективность разных способов лечения ВБВТ с использованием референтных методов исследования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое ангиосканирование является оптимальным скринниг-методом диагностики варикозной болезни вен таза и показано всем больным с хроническими тазовыми болями.

2. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен - малоинвазивный метод диагностики степени тазового венозного полнокровия. Радионуклидная флебография позволяет изучить нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени у пациенток с ВБВТ. Радиоизотопное исследование показано больным с подтвержденным с помощью ультразвукового исследования диагнозом ВБВТ.

3. Селективная оварикография служит для оценки анатомических особенностей строения яичниковых, почечных и подвздошных вен. Исследование показано пациентам с ВБВТ, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах.

4. Алгоритм обследования больных ВБВТ наряду с клиническим и гинекологическим обследованием должен включать в себя комплекс ультразвуковых, радионуклидных и ренгеноконтрастных исследований, что позволяет достоверно подтвердить либо отвергнуть диагноз ВБВТ.

5. Консервативное лечение ВБВТ показано больным с анатомически расширенными яичниковыми венами без клинических признаков тазового венозного полнокровия, а также при изолированном поражении вен параметрия, матки или внутритазовых венозных сплетений.

6. Хирургическое лечение ВБВТ необходимо пациенткам с симптомами тазового венозного застоя, расширением гонадных вен и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования.

7. Внебрюшинную резекцию целесообразно выполнять больным со стволовым или многоствольным типом строения овариальных вен и сопутствующими варикозной болезнью вен таза либо атипично расположенными варикозными венами.

8. Лапароскопическая резекция оптимальна у пациенток со стволовым или рассыпным типом строения яичниковых вен и сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей или гинекологической патологией.

9. Применение эндоваскулярной эмболизации обосновано при стволовом типе строения гонадных вен без сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей или патологии внутренних половых органов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены анатомические особенности строения яичниковых вен. Выявлено, что имеется не менее 7 типов строения гонадных вен, что имеет большое значение в диагностике и лечении ВБВТ. С помощью радионуклидной флебографии научно доказано, что у пациенток с ВБВТ без сопутствующей хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеются нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени. На основании этого можно говорить о единых механизмах развития варикозной болезни вен малого таза и вен нижних конечностей и, следовательно, разрабатывать патогенетически обоснованные лечебные методики.

Впервые детально изучена клиническая картина ВБВТ, выработаны клинические дифференциально-диагностические критерии заболевания. Разработана и внедрена в клиническую практику методика ультразвукового ангиосканирования внутритазовых вен, которое выполняется в 2 модификациях - трансабдоминально и трансвагинально. Это позволяет подробно изучить состояние стенки сосудов, клапанного аппарата яичниковых вен, выявить наличие вен-саттелитов, оценить морфологию подвздошных, нижней полой и почечных вен.

В результате проведенного исследования впервые в стране использован новый способ диагностики тазового венозного полнокровия - эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с использованием меченных in vivo эритроцитов. Этот диагностический тест позволяет оценить степень тазового венозного застоя. Разработан диагностический алгоритм обследования больных с хроническими тазовыми болями, который предполагает последовательное применение различных методов исследования с участием гинеколога и хирурга.

На основании клинических данных и результатов инструментального обследования больных впервые определены показания к консервативному и хирургическому лечению ВБВТ, а также сформулирован дифференцированный подход к выбору метода лечения этой патологии. Доказана эффективность используемого лечебно-диагностического алгоритма.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс инструментальных методов исследования, что позволило повысить качество диагностики ВБВТ. Ультразвуковые и радионуклидные методы исследования, применяемые в амбулаторных условиях, позволяют достоверно и в кратчайшие сроки подтвердить или отвергнуть наличие патологии тазовых вен и определить направления лечебной тактики у данной категории больных.

Используемые в работе хирургические вмешательства на гонадных венах позволяют надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам, уменьшать явления тазового венозного полнокровия и приводят к купированию хронических тазовых болей. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных.

Внедрение.

Предложенный в работе алгоритм обследования больных ВБВТ и методы лечения этого заболевания внедрены в практику хирургических и отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ №57. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии РГМУ; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 20-26 июня 2004 г); III съезде интервенционной кардиологии (Москва, 2005 г.); II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика-2005» (Москва, 21-24 июня 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-26 мая 2006 г.); II международном конгрессе по репродукции человека (Москва, 3-7 июня 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); международном гинекологическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 4-7 июня 2007 г); объединенной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №1 г. Москвы (протокол №1 от 25 января 2008 года).

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С. Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев)

Диссертация представлена на 226 страницах машинописного текста, содержит 2 клинических примера, 25 таблиц и 86 рисунков.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 37 научных работ, из них 13 - в центральной медицинской печати.

Содержание работы

варикозный вена таз ультразвуковой

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на результатах обследования и лечения 104 больных ВБВТ, наблюдавшихся в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого в период с 2000 по 2007 гг. Все пациенты женского пола в возрасте от 23 до 47 лет (в среднем 32±6 лет). Возраст больных представлен на рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Возраст обследованных больных

Как видно на рис.2, во всех случаях заболевание встречалось в трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходился на 29-40 лет, что соответствует наиболее социально активной группе населения. Приведенные данные свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы. Из обследованных больных 86 женщин имели в анамнезе от 1 до 6 беременностей (в среднем 3±1) и от 1 до 3 родов (в среднем 2,4±0,5). Длительность заболевания колебалась от 1 до 14 лет (в среднем 6,5±2,5 лет) (рис.2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 2. Длительность заболевания.

Согласно данным рис. 2, у большинства больных (81%) продолжительность заболевания составила 4-11 лет. Таким образом в течение длительного времени больные не получали адекватного лечения, несмотря на существование хронических тазовых болей. Следует заметить, что у 6 пациенток варикозные вены малого таза обнаружены случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза, а у 4 больных внутритазовая венозная патология выявлена в ходе лапароскопического исследования по поводу других заболеваний. Выраженных пелвалгий у этих 10 больных не было, а «стаж» заболевания не превышал 2 лет.

Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией является варикозная болезнь вен нижних конечностей (40% случаев), требующая хирургического лечения. Хроническая венозная недостаточность в виде телеангиоэктазий, ретикулярных вен и преходящего отека выявлена еще у 8 больных. Таким образом, у половины исследованных больных имелись явления хронической венозной недостаточности нижних конечностей разного класса. Это, в свою очередь, подтверждает теорию о единстве этиологических факторов и патогенетических механизмов развития варикозной болезни вен малого таза и нижних конечностей. Первичное бесплодие обнаружено у 1 больной в возрасте 23 лет, вторичное, обусловленное, возможно, тазовым венозным полнокровием в 1 случае у пациентки 36 лет.

Клинически ВБВТ проявлялась хроническими тазовыми болями (72%), тяжестью и дикомфортными ощущениями в нижних отделах живота при статических и физических нагрузках (67%), диспареунией (коитальные и посткоитальные боли - 57,5%), атипично расположенными (промежность, лобковая и паховая области) варикозными венами (25%), нарушениями менструального цикла (22,5%), дизурическими расстройствами (27,5%).

Анатомические исследования.

Для изучения вариантов анатомического строения яичниковых вен нами проведена серия патологоанатомических исследований. Выполнено 30 аутопсий, все исследованные трупы были женского пола, средний возраст составил 52,6±4,1 лет. Анатомические исследования проводились после выполнения срединной лапаротомии путем препаровки яичниковых, почечных и нижней полой вен с последующей их зарисовкой и фотографированием. В ходе аутопсий определяли диаметр, количество стволов и наличие притоков яичниковых и почечных вен. Кроме того, устанавливали точное место впадения левой и правой яичниковых вен в левую почечную и нижнюю полую вену соответственно.

Исследование левой яичниковой вены.

Тонкий кишечник отводили кнутри и вверх. Рассекали брюшину по переходной складке вдоль нисходящей части толстой кишки. На отсепарованной части брюшины со стороны толстой кишки преимущественно тупым путем выделяли левую яичниковую вену. Рассекали брыжейку яичника, при этом тупым и острым путем выделяли гроздьевидное сплетение и яичниковую вену до места ее пересечения с общей подвздошной артерией. Левую яичниковую вену препарировали от яичника до её впадения в левую почечную вену. Затем обнажали левую почечную вену от ворот почки до её слияния с нижней полой веной.

Исследование правой яичниковой вены.

Производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки, обнажая таким образом инфраренальный отдел нижней полой вены, правую почечную вену и приустьевой отдел правой яичниковой вены. Из этого же доступа максимально выделяли нижнюю полую вену и правую почечную вену от ворот почки до впадения в полую вену. Для обнаружения дистального отрезка правой яичниковой вены рассекали брыжейку яичника справа, обнажая таким образом гроздьевидное сплетение и правую яичниковую вену. Затем мобилизовали купол слепой кишки и начальный отдел восходящей части толстой кишки. Отводили слепую кишку кнутри и вверх и выделяли тупым и острым путем дистальный отдел правой яичниковой вены.

После препаровки гонадных вен выполняли их резекцию с участками левой почечной и нижней полой вен. Затем яичниковые вены рассекали в продольном направлении, оценивая количество и местоположение клапанов.

Характеристика методов исследования.

Для решения поставленных в работе задач использованы следующие инструментальные диагностические методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидную флебографию, эмиссионную компьютерную томографию тазовых вен, рентгеноконтрастную селективную оварикографию и тазовую флебографию. Применение комплекса приведенных выше исследований позволило объективно оценить состояние органов и вен малого таза, а также венозной системы нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли в двух модификациях: трансвагинально и трансабдоминально, с помощью установки фирмы «Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой конвексных датчиков - трансабдоминального, с частотой 3,5 МГц и трансвагинального, частотой 7 МГц. УЗИ органов малого таза в отличие от эхографического исследования других органов требовало определенной подготовки кишечника. Исследование проводили в положении больной на спине. Обзорную ультрасонографию выполняли в режиме серой шкалы. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, оценивали наличие или отсутствие патологических образований. При трансвагинальном исследовании нижние конечности пациентки согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ротированы кнаружи. Обязательным условием данного диагностического метода являлись пустой мочевой пузырь и опорожненный кишечник. Трансвагинальная эхография увеличивает диагностическую ценность метода, позволяет более детально оценить состояние органов малого таза: матки, маточных труб и яичников, экстрагенитальных образований (например, наружный эндометриоз).

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

Исследование выполняли с помощью дуплексных ультразвуковых сканеров «Acuson 128 HP» (USA) и «Logiq 700 Pro» (USA), оснащенных датчиками частотой 3, 5, 7,5 и 10 Мгц. Для оценки состояния глубоких и подкожных вен использовали стандартные точки эхолокации. В ходе исследования изучали проходимость нижней полой и подвздошных вен, магистральных стволов нижних конечностей, состояние венозной стенки, клапанов, наличие патологического рефлюкса крови через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, а также перфорантные вены по время пробы Вальсальвы и компрессионных проб.

Ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен.

Для проведения этого исследования использовали дуплексный сканер «Acuson 128 HP», оснащенный, помимо указанных выше, вагинальным трансдьюссером частотой 7,5 Мгц. Исследования тазовых вен и венозных сплетений осуществляли в 2 модификациях - трансабдоминальным и трансвагинальным способами. Трансабдоминальное ангиосканирование проводили в горизонтальном положении больной. С помощью этой методики оценивали состояние нижней полой, подвздошных и почечных вен. Акцентировано изучали диаметр левой почечной вены на всем протяжении от ворот почки до нижней полой вены с целью выявления возможного сдавления сосуда в аорто-мезентериальном пинцете. В ходе трансабдоминального ангиосканирования у женщин астенического телосложения и невыраженной подкожной жировой клетчаткой удавалось визуализировать яичниковые вены. Для исследования гонадных вен применяли трансвагинальное УЗАС. Пациентка находилась в горизонтальном положении, с согнутыми в коленных суставах ногами, ротированными кнаружи. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, оценивали наличие или отсутствие патологических образований. Трансвагинальное исследование позволяло визуализировать овариальные вены в области яичника. В норме диаметр яичниковых вен не превышал 3-4 мм, в ряде случаев спонтанный кровоток по ним отсутствовал. При проведении пробы Вальсальвы рефлюкса крови по этим венам не отмечали. У здоровых женщин вены параметрия, маточного, гроздьевидного и сакрального венозного сплетений диаметром 2-3 мм, по ним определяли слабый спонтанный кровоток, на высоте дыхательной пробы регистрировали непродолжительный ретроградный кровоток или отсутствие последнего.

Ультрасонографические исследования выполняли сотрудники отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. - к.м.н. Куликов В.М.).

Радионуклидная флебография.

Исследование выполняли с помощью гамма-камеры «Millеnium» (GE, USA) и интегрированного с ней компьютера. В вертикальном положении больной в одну из тыльных вен стопы после наложения жгута в области голеностопного сустава вводили 370 Мбк ^99mТс пертехнетата. Затем с помощью детектора гамма камеры осуществляли мониторинг движения радиофармпрепарата (РФП) по сегментам: берцовому (мышечно-венозная помпа голени), подколенному, бедренному и подвздошно-кавальному. Во время исследования берцовой помпы больной совершал сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе при фиксированной пятке. Для исследования эвауаторной функции мышечно-венозной помпы (МВП) голени с помощью аналитической компьютерной программы выделяли районы интереса в сухожильной, мышечной частях вен голени и подколенной вене. Затем путем построения кривых активность-время оценивали время эвакуации радиофармпрепарата из МВП голени - среднее время транспорта (СВТ) изотопа. Полученные данные позволяли судить о функции МВП голени. Панорамное изображение вен от стопы до нижней полой вены позволяло объективно оценить проходимость глубоких вен, выявить патологические вено-венозные сбросы. В норме контрастировались только глубокие вены исследуемой конечности, подкожные и перфорантные вены не визуализируются. На графике активность-время отмечали быстрый подъем и быстрый спад активности изотопа в исследуемом районе интереса. Среднее время транспорта в сухожильной части голени составляет 6-8 с, в мышечной - 10-12 с., в подколенной вене - 12-16 с. Линейная скорость кровотока в норме 6-10 см/сек.

Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами.

Для радионуклидной оценки состояния тазовых вен нами разработана оригинальная методика эмиссионной компьютерной томографии (ЭКТ) тазовых вен, суть которой заключалась в следующем. В кубитальную вену инъецировали 2 мл раствора перфотеха для последующей «метки» эритроцитов in vivo. Через 20 мин. в одну из вен тыла стопы вводили 370 Мбк ^99mТс-пертехнетата и выполняли радионуклидную флебосцинтиграфию по методике, представленной выше.

Через 20 мин после введения РФП и выполнения РФГ (время, необходимое для связывания ^99mТс-пертехнетата и аутоэритроцитов) проводили ЭКТ вен малого таза. Больная находилась в горизонтальном положении, центр детектора гамма-камеры ориентировали над лоном. Томографию распределения меченных эритроцитов в венах малого таза осуществляли по круговой орбите с поворотом детектора гамма-камеры на 360°. Выполняли 32 проекции с экспозицией 30 сек. на 1 кадр. Изображения заносили в память компьютера на матрицу 64х64 с увеличением в 1,3 раза. Анализ полученной информации осуществляли с помощью стандартного пакета программ «SPECT Protocol», позволяющий получить срезы в 3-х проекциях (сагиттальной, трансверсальной и корональной) с шагом среза 8 мм.

Использованный радиофармпрепарат (РФП) инертен по отношению к венозной стенке и его адгезии в сосудах не происходит. Препарат накапливается только в зонах с повышенным депонированием крови (варикозные вены, печень, селезенка). В норме яичниковые вены не контрастируются, отмечается отсутствие или незначительное накопление РФП в венозных сплетениях малого таза. Для исследования степени венозного полнокровия органов малого таза больным проводили эмиссионную компьютерную томографию тазовых вен и использовали следующую бальную систему. Яичниковые вены: не контрастируются - 0 баллов; контрастируется только левая яичниковая вена - 2 балла; контрастируются обе яичниковые вены- 3 балла. Венозные сплетения: не контрастируются - 0 баллов; слабо контрастируются - 1 балл; контрастируются маточное и гроздьевиднее сплетения - 2 балла; контрастируются гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения - 3 балла. Интерпретацию результатов проводили следующим образом, суммируя баллы: 0-1 баллов - норма; 1-2 балл - начальные признаки ТВП; 2-3 балла - умеренно выраженное ТВП; > 3 баллов - выраженное ТВП.

С учетом погрешностей введения радиофармпрепарата, возможности слабого контрастирования внутритазовых вен вследствие низкой активности препарата, для исключения ошибки в оценке тазового венозного застоя мы использовали математический обсчет районов интереса. Компьютерное оснащение гамма-камеры позволяло рассчитать количество импульсов из района интереса. Активность излучения радиофармпрепарата гамма-камера регистрирует в импульсах в секунду. Импульс в секунду - количественное выражение содержания меченных эритроцитов в районе интереса. Далее определяли степень тазового венозного полнокровия, используя таблицу (табл. 2).

Учитывая различную скорость кровотока в венах таза у разных больных и с целью объетивизации полученных данных нами использовано отношение счета импульсов с 2 стандартных района интереса - вены матки и параметрия и общая подвздошная вена с любой стороны. Активность меченных эритроцитов в этом сосуде - величина наиболее стабильная. Активность же комплексов эритроцит-форсфат-пертехнетат в венозных сплетениях зависит от наличия их варикозной трансформации и депонирования крови в них. В норме отношение счета импульсов в секунду на венах матки, параметрия к таковому на общей подвздошной вене не превышает 0,5. Застой крови в венозных сплетениях малого таза сопровождается увеличением этого соотношения, что, в свою очередь, указывает на наличие тазового венозного полнокровия.

Радионуклидные исследования выполняли совместно с сотрудниками отделения радиоизотопной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. - д.м.н., профессор Каралкин А.В.).

Таблица 2. Радионуклидная классификация степени тазового венозного полнокровия

Контрастируемые сосуды и сплетения	активность (импульс в секунду)	баллы	степень тазового венозного полнокровия
левая яичниковая вена	200-300	1	начальные признаки тазового венозного полнокровия
правая яичниковая вена	200-300	1	начальные признаки тазового венозного полнокровия
левая и правая яичниковая вена	400-600	2	умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие
гроздьевидное и маточное сплетения	400-600	2	умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие
гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения	600-900	3	умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие
левая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения	600-900	3	умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие
правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения	600-900	3	умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие
левая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения	800-1200	4	выраженное тазовое венозное полнокровие
правая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения	800-1200	4	выраженное тазовое венозное полнокровие
левая, правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения	800-1200	4	выраженное тазовое венозное полнокровие
левая, правая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения	1000-1500	5	выраженное тазовое венозное полнокровие

Селективная оварикография и тазовая флебография.

Исследование проводили на ангиографической установке Itegris V-3000 (Philips) и OEC-9800 (GE) с использованием неионных контрастных препаратов. В работе использованы 2 доступа - бедренный (путем пункции правой бедренной вены) и югулярный (пункция левой наружной яремной вены). При бедренном доступе после пункции сосуда катетер проводили в нижнюю полую вену, затем в левую почечную - проводили ренофлебографию. Затем катетер размещали в приустьевом отделе левой яичниковой вены. После этого выполняли её селективное контрастирование. Затем катетер вновь перемещали в нижнюю полую вену, устанавливая его в устье правой яичниковой вены, которая впадала тотчас ниже правой почечной вены и осуществляли её визуализацию, вводя не более 3-5 мл контрастного вещества. Для исключения патологии подвздошных вен (венозная шпора, расширение и рефлюкс по внутренней подвздошной вене) и выявления коллатерального кровотока выполняли контрастирование указанных вен и их притоков. Ряд авторов отдает предпочтение пункции внутренней яремной вены, мотивируя это более удобным проведением манипуляций в просвете нижней полой и левой почечной вены, т.к. катетер располагается сверху вниз, что обеспечивает легкую канюляцию левой и правой яичниковых вен.

Флебографические исследования выполнены сотрудниками лаборатории рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования (зав. - д.м.н., профессор Капранов С.А.) и отделения ренгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. - к.м.н. Кузнецова В.Ф.).

Гормональные исследования.

Исследование гормонального фона проведено у 44 с ВБВТ. Регистрировали уровень прогестерона и эстрадиола в крови в лютеиновую фазу на 21-22 день менструального цикла. Определение уровня эстрадиола в крови осуществляли по стандартной методике с использованием реагентов фирмы «АRCHITECT®» system. Нормальные показатели эстрадиола в лютеиновую фазу менструального цикла колеблются в пределах 48-180 нг/л. При изучении концентрации прогестерона использовали стандартную методику с реагентами фирмы «COBAS». Нормальные значения прогестерона соответствуют 1,7-23,6 мкг/л. Определение значений этих гормонов в периферической крови проводили до операции и в послеоперационном периоде.

Исследования гормонального фона осуществляли в биохимической лаборатории кафедры факультетской хирургии (зав. - д.м.н., профессор Сергеева Н.А.)

ПЦР-диагностика тромбофилий.

Для нивелирования риска послеоперационных тромботических осложнений помимо стандартного исследования гемостаза (коагулограмма) нами проведено исследование крови у пациенток с ВБВТ на наличие тромбофилий. Обследование включало применение полимеразной цепной реакции для выявления тромбофилического состояния (мутация V фактора, или мутация Лейдена, мутация генов протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы - МТГФР). Изучение этих показателей у больных ВБВТ проводили с целью выявления частоты выявления тромбофилических состояний и прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Мутации генов V фактора, протромбина и МТГФР (С677Т) определяли методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции в 2 пробирках (одна пробирка - нормальные аллели, вторая - мутантные аллели) в оригинальной модификации. Выделение лейкоцитов из крови и экстракцию ДНК из них проводили стандартным методом с использованием растворов фирмы Promega. В пробирку, где происходит реакция, вносили геномную ДНК (не более 500 нг/реакцию), аллель-специфические праймеры и смесь для ПЦР. ПЦР реакцию проводили в амплификаторе, предварительно нагретом до 95С. Режим ПЦР: 1-ая ступень - 95С в теч. 3 мин. (плавление), 2-ая ступень - 94 С (денатурация), 61С (отжиг), 72С (элонгация) по 15 сек. - 35 циклов.

Выявление тромбофилий осуществляли сотрудники лаборатории молекулярной гематологии ГУ ГНЦ РАМН (директор центра - академик А.И. Воробьев, зав. лабораторией - к.б.н. Судариков А.Б.).

Характеристика методов лечения.

В настоящей работе больные ВБВТ разделены на 2 группы: 50 пациенткам с (1 группа) проводили только консервативное лечение, 54 пациентки (2 группа) подверглись различным способам хирургического лечения. В группе оперированных больных было 12 женщин, которым проводилась медикаментозная и компрессионная терапия для оценки их возможностей в купировании хронических тазовых болей при ВБВТ перед операцией. Таким образом, оценивали результаты консервативного лечения у 62 больных, а хирургического лечения - у 54 пациенток.

Консервативные методы лечения.

Использовали комплекс противовоспалительных, аналгезирующих и венотонических препаратов в сочетании с компрессионной терапией. Используемые схемы медикаментозной терапии представлены в таблице 3.

В качестве средства компрессионного лечения использовали лечебные компрессионные колготы 2 компрессионного класса с давлением не только на нижние конечности (25 больных), но и на ягодицы и переднюю брюшную стенку (колготы Bodyform, Sigvaris®).

Хирургические методы лечения.

Внебрюшинная резекция яичниковых вен.

Вмешательство осуществляли в условиях эндотрахеальной анестезии, косым попеременным доступом в подвздошной области. В забрюшинном пространстве выделяли левую яичниковую вену. Сосуд мобилизовали максимально по направлению к яичнику и левой почечной/нижней полой вене на протяжении 10-15 см. и резецировали. Таким образом, в ходе операции надежно ликвидировали венозный отток от яичника по основному стволу, коллатералям и притокам.

Чрезбрюшинная лапароскопическая резекция яичниковых вен.

Операцию проводили с использованием интубационного наркоза. После наложения пневмоперитонеума через параумбиликальный доступ в брюшную полость вводили лапароскоп и через дополнительные разрезы 3 троакара. Используя электрокоагуляционный крючок, рассекали париетальную брюшину, начиная проекционно от аркуатной линии подвздошной кости вверх, по переходной складке брюшины. Левую яичниковую вену выделяли на протяжении 8-10 см, начиная от яичника до границы верхней и средней трети сосуда. Резекцию сосуда проводили после его клипирования на проксимальном и дистальном отрезках. Для выполнения резекции правой яичниковой вены мобилизовали купол слепой кишки. В остальном операцию выполняли аналогично методике, описанной выше.

Эндовазальная эмболизация яичниковых вен.

Техника манипуляции заключалась в следующем. После проведения местной анестезии раствором новокаина 0,5% в объеме 50 мл, выполняли пункцию и катетеризацию правой бедренной или левой наружной яремной вены. Затем осуществляли оварикографию и тазовой флебографию, через нижнюю полую в левую почечную вену устанавливали проводник. Эмболизацию яичниковых вен проводили с помощью стальных спиралей Джиантурко или платиновых микроспиралей. После выполнения процедуры на область пункции бедренной вены накладывали тугую повязку, осуществляли эластическую компрессию нижних конечностей.

Изолированные вмешательства на подкожных венах.

В зависимости от бассейна поражения подкожных вен больным выполнены: комбинированная флебэктомия в бассейне большой подкожной вены; комбинированная флебэктомия в бассейне малой подкожной вены микрофлебэктомия в бассейне большой подкожной вены, эпифасциальная перевязка перфорантных вен; микрофлебэктомия в бассейне внутренней подвздошной вены (промежностная область).

Все вмешательства выполнены в условиях спинальной анестезии. Техника венэктомии на нижних конечностях не отличалась от традиционной с той лишь разницей, что нами использованы флебэктомические крючки Варади. Это позволяло уменьшить травматичность операции и повысить её косметичность.

Хирургические вмешательства на органах малого таза (ампутация матки) проводили с участием гинекологов. Операция выполнялась по общепринятой методике. В 4 случаях во время лапароскопической резекции гонадных вен обнаружены эндометриозные гетеротопии на париетальной брюшине, произведена их электрокоагуляция.

Статистические методы.

Статическую обработку результатов исследований проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Corp., USA) и BIOSTAT.

Результаты исследования

Варианты анатомического строения гонадных вен.

Работ по анатомии яичниковых вен крайне мало, а приводимые в классических атласах данные недостаточны для полного представления о топографической анатомии и патофизиологии гонадных вен. Вместе с тем, эта информация необходима хирургу при выполнении операций по поводу ВБВТ. По результатам аутопсий выявлены различные варианты строения яичниковых вен. Мы обнаружили значительные отличия в количестве стволов, наличии клапанов и коллатералей по сравнению с классическими анатомическими представлениями.

Левая яичниковая вена.

По данным проведенных исследований, началом левой яичниковой вены (ЛЯВ) являлось гроздьевидное сплетение (plexus pampiniformis), состоящее из 3-6 тонких венозных сосудов. Образованная из этого сплетения яичниковая вена переходила на заднюю стенку брюшной полости, пересекая общую подвздошную артерию. Забрюшинно ЛЯВ располагалась в нижней своей трети у сухожилия малой поясничной мышцы, выше - на большой поясничной мышце, медиальнее вены находился мочеточник. Далее ЛЯВ пересекалась с n. genitofemoralis и левым мочеточником на уровне 3-4 поясничных позвонков, располагаясь медиальнее последнего. Яичниковая вена (включая двойные ЛЯВ) впадала в левую почечную вену под прямым углом. Различным было местоположение устья ЛЯВ. Чаще всего отмечено впадение сосуда в нижнюю стенку ЛПВ (76,6% случаев), в верхнюю стенку - 10%, в переднюю стенку - 13,4%. Диаметр ЛЯВ колебался от 0,4 до 1 см. Одноствольная ЛЯВ обнаружена в 83,3% случаев. Удвоение ЛЯВ выявлено в 16,6% наблюдений: в 10% имелись 2 ствола, идущие от яичника и впадающие раздельно в левую почечную вену, в 6,6% отмечено раздвоение ЛЯВ в верхней трети с раздельным впадением в левую почечную вену. Варикозная трансформация ЛЯВ отмечена в 30 % случаев, из них изолированное поражение ЛЯВ у 20%. В 13,3% случаев расширение ЛЯВ сочеталось с наличием выраженных варикозных изменений вен гроздьевидного сплетения. Двойная левая почечная вена (ЛПВ) обнаружена у 6,6%, причем у 3,3% из них отмечено варикозная трансформация ЛЯВ. Патологии ЛПВ в виде её стеноза в результате ретроаортального расположения или сдавления извне нами не обнаружено. Притоки ЛЯВ встречались почти в трети случаев (26,6%) и были предствлены единичными стволами, диаметром от 0,3 до 0,4 см. Наиболее часто они впадали в ЛЯВ в её средней трети (60%), реже - в верхней (23%) и нижней (17%) третях сосуда. Почти все притоки исходили из забрюшинного пространства, только в одном случае обнаружена коллатераль, соединяющая ЛЯВ с нижней мезентериальной веной.

Клапаны в левой овариальной вене обнаружены в 23% случаев, как правило, они располагались приустьевом отделе вены, были двустворчатыми, количество их колебалось от 1 до 2. У трупов с варикозной трансформацией ЛЯВ клапаны в сосуде не обнаружены.

Наши находки существенно отличаются от данных Lechter A. с соавт. (1991), которые обнаружили клапаны в левой и правой гонадных венах в 62% и 48% соответственно.

Правая яичниковая вена.

Истоками правой яичниковой вены (ПЯВ) явились, как и слева, вены гроздьевидного сплетения. Далее ПЯВ располагалась забрюшинно на малой поясничной мышце, пересекая общую подвздошную артерию. В этой зоне мочеточник находился кнутри от вены, выше ПЯВ пересекала мочеточник на уровне 4-5 поясничных позвонков, восходя к нижней полой вене (НПВ) медиальнее мочеточника. Правая овариальная вена впадала в НПВ под острым углом на разных уровнях. Правое оварико-кавальное соустье располагалось на уровне устья правой почечной вены (ППВ) на передней стенке НПВ в 17,5% случаев, ниже почечной вены по передней поверхности НПВ - в 71%, в левую стенку НПВ ниже правой почечной вены - в 11,2%. В одном случае правая гонадная вена впадала в правую почечную вену (0,3%). Диаметр ПЯВ колебался от 0,4 до 0,7 см (в среднем 0,47±0,05). Варикозная траснсформация ПЯВ отмечена в 10% случаев, что всегда сочеталось с варикозом ЛЯВ и правого гроздьвидного сплетения. Двуствольная ПЯВ обнаружена у 6,7%, удвоение вены в дистальном отделе у 3,3%. Единичные притоки ПЯВ, дренирующие забрюшинное пространство, обнаружены в 6,7% случаев, их диаметр не превышал 0,3 см. Все они локализовались в нижней трети сосуда. В одном случае нами обнаружен варикозный приток ПЯВ, дренирующийся в приустьевой отдел сосуда.

Обнаружено, что клапанный аппарат в ПЯВ встречается в 12% случаев, т.е реже, чем в левой гонадной вене. Он локализован в приустьевом отделе и верхней трети сосуда, представлен 1-2 клапанами. В варикозно измененной правой овариальной вене клапанного аппарата не выявлено. Таким образом, в гонадных венах, подвергшихся варикозной трансформации створок венозных клапанов обнаружено не было. Это можно рассматривать, с одной стороны, как особенность данного вариационного ряда, небольшим количеством проведенных исследований. С другой стороны, возможно, варикозная трансформация яичниковых вен происходит наиболее часто у женщин с бесклапанными овариальными венами.

Варианты анатомического строения гонадных вен представлены на рис. 3.

Рис. 3. Варианты анатомии и устья яичниковых вен: А) левая гонадная вена. 1-классический; 2-двуствольный; 3- вилкообразный; 4-рассыпной; 5-впадение в верхнюю стенку почечной вены. Б) правая гонадная вена. 6- классический; 7-впадение на уровне устья правой почечной вены; 8-двойной ствол при типичном впадении в НПВ; 9-впадение в левую наружную стенку нижней полой вены.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что анатомия яичниковых вен отличается значительной вариабельностью. Наряду с классическим одноствольным строением и впадением ЛЯВ в левую почечную вену, а ПЯВ нижнюю полую вену, наблюдается различное местоположение устья гонадных вен, в 26,7% случаев имеют место удвоенные овариальные вены, встречается также рассыпной тип строения яичниковых вен. Установлено, что овариальные вены могут иметь клапанный аппарат, который локализован в большинстве случаев в их приустьевом отделе. Вместе с тем, частота встречаемости клапанов в гонадных венах не превышает 23%.

Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза

Изучение симптомов заболевания позволило выявить болевую и безболевую формы ВБВТ. Наиболее ярким и драматическим симптомом болевой формы служила хроническая тазовая боль, обнаруженная у 100% больных. Другим частым признаком являлось ощущение тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, больше выраженные в подвздошных зонах. Нарушение функции тазовых органов проявлялось у 6 пациентов дизурическими расстройствами (частое мочеиспускание, недержание мочи), чаще проявляюшееся на фоне усиления болевого синдрома. Жалобы на наличие варикозных вен на наружных половых органах, в нижних отделах живота и над лоном, в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах предъявляли 12 больных. Этот симптом является единственным патогномоничным признаком заболевания, наличие которого сразу же позволяет заподозрить у пациентки ВБВТ. Нарушения менструального цикла, обнаруженные у 22% больных, проявлялись длительными (до 7 дней), обильными либо нерегулярными кровотечениями (рис. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Клинические признаки тазового венозного полнокровия.

Пациентки с безболевой формой ВБВТ не имели столь ярко выраженной клинической картины ВБВТ как у вышеописанных больных. Наиболее частым симптомом заболевания являлись дискомфортные ощущения в нижних отделах живота (42%), возникающие спонтанно, либо после физической нагрузки. Диспареуния выявлена у 19% обследованных, при этом боли исчезали сразу после прекращения полового акта. Нарушения ритма менструаций обнаружено у 17% больных.

Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза

В качестве скрининг-метода диагностики ВБВТ мы использовали трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование. По данным УЗАС варикозные вены малого таза представлены в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. Выявлено, что в группе с болевой формой заболевания диаметр левых гонадных вен и вен параметрия слева (левая гонадная вена - 6,9±0,5 мм, вены параметрия слева - 6,6±0,3 мм) достоверно больше по сравнению с безболевой группой (левая гонадная вена - 5,1±0,3 мм, вены параметрия слева - 5,2±0,4 мм). Таким образом, более значительное расширение тазовых вен чаще сопровождается болевым синдромом. У пациенток с болевой формой ВБВТ клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 77%, правой гонадной - в 33%, вен парамерия справа - в 85%, вен параметрия слева - в 68% случаев. Это достоверно отличается от таких показателей в безболевой группе (левая гонадная вена - 52%, правая гонадная вена - 22%, вены параметрия слева - 65%, вены параметрия справа - 65% случаев). Сочетанное поражение гонадных вен и венозных сплетений увеличивает риск развития тазового венозного полнокровия, сопровождающегося тазовыми болями.

По данным ЭКТ вен таза с меченными in vivo эритроцитами у пациенток с ВБВТ выявлены следующие изменения. Левая гонадная вена контрастирована в 13%, правая гонадная - в 2% случаев. Они визуализировались в виде тонких полос сцинтилляций. Избыточное накопление меченных эритроцитов в проекции левого гроздьевидного сплетения обнаружено в 97%, правого гроздьевидного сплетения - 12%, маточного венозного сплетения - 90% случаев. Соотношение счета внутритазовые вены/общая подвздошная вена в общей группе составило 1,1±0,06 (норма - не более 0,5). В 30% случаев контрастированы атипично расположенные варикозные вены (промежность, лобковая и паховая области). Полученные находки расценены нами как патология, соответствующая ВБВТ с явлениями венозного застоя, т.к. у пациенток без тазового венозного полнокровия таких изменений мы не наблюдали.

Анализируя данные радионуклидных исследований, мы обнаружили, что в группе пациенток с болевой формой ВБВТ изображение левой яичниковой вены получено в 13% случаев, а при безболевой форме - не обнаружено ни в одном из случаев. В группе с болевым синдромом визуализация левого гроздьевидного сплетения отмечена в 71%, маточного сплетения - в 100% случаев. У больных без пелвалгий накопление изотопа в левом гроздьевидном сплетении выявлено у 26%, правом гроздьевидном - у 5%, маточном венозном сплетении - у 79%. Соотношение счета внтуритазовые вены/общая подвздошная вена при болевой форме ВБВТ соответствовало 1,6±0,1, а в безболевой - 0,9±0,07. Таким образом очевидно, что у пациенток с болевым синдромом и другими клиническими признаками тазового венозного полнокровия явления депонирования крови в органах малого таза значительно более выражены, нежели у женщин без пелвалгий.

...