Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний глазного дна у детей

14.00.09 «Педиатрия»

14.00.08 «Глазные болезни»

Маркова Елена Юрьевна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ, кафедра офтальмологии педиатрического факультета.

Научные консультанты:

д.м.н., чл. корр. РАМН, проф. Румянцев Александр Григорьевич

д.м.н., чл. корр. РАМН, проф. Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

д.м.н., академик РАЕН, проф., Либман Елена Соломоновна.

д.м.н., проф.Фролов Михаил Александрович

д.м.н., проф. Тарусин Дмитрий Игоревич.

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится 2008г. на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» ( ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава, по адресу 117997, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке.

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чернов В.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетным направлениям развития отечественного здравоохранения. Важное звено этого направления - охрана зрения, остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей, составляя в экономически развитых странах 15-29% от всей глазной патологии. (Crofts B., 1998; Либман Е.С., 2005).

Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней и ошибочной диагностикой заболевания. Неадекватность поведения ребенка, неумение изложить свои ощущения, концентрировать внимание делает обследование детей крайне трудным. Не безразличны и анатомофизиологические особенности строения глаза ребенка: физиологическая опалесценция роговицы, ригидность радужки, эмбриональная пупиллярная мембрана, перекрывающая поверхность хрусталика в области зрачка, остатки гиалоидной артерии, ретинальные и преретинальные кровоизлияния.

Благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию реанимационной службы и интенсивной терапии в перинатальной медицине выживаемость недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении постоянно увеличивается. (Володин Н.Н., 2003). Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология глаза выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению даже в странах с высоким экономическим уровнем. (Boschmann H., 1989; Gilbert C. et all. 1997; Сидоренко Е.И. и соавт. 2005, 2007; Катаргина Л.А., Хватова А.В. 2006.). Морфо-функциональная незрелость недоношенных детей делает их обследование особенно сложным. (Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., 2005; Сайдашева Э.И., 2005). Разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатолога в настоящее время.( Володин Н.Н., 2006. )

Благодаря интенсивному развитию высокотехнологчных методов исследования в современной офтальмологии появляется много новых возможностей высокоточной диагностики. (Ю.С. Астахов, Н.Н.Григорьева, Е.Б.Шкляров и соавт. 2007). Однако, то большое количество информации, которое мы предполагаем получить, часто оказывается недоступным. В связи с этим встает вопрос об осмысленном этиопатогенетическом использовании этих методик, что особенно актуально в детской офтальмологии, так как световая стимуляция может провоцировать судороги и апноэ. Данные по исследованию эффективности этих методик немногочисленны, информативность их у детей при различной офтальмопатологии практически не изучена, а это затрудняет определение их роли в обследовании.

Оксидативный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов и инициирующий ряд патологических состояний (Sies H. 1985; Bienkowski J., 1994; Сидоренко Е.И., 1993; Гусева М.Р., Комаров О.С, Бабенкова И.В.,1991; Недосугова Л.В., 2006; Мошетова Л.К. и соавт. 2006; О.А.Гомазков, 2006г.), не находит применения в лечении патологии глазного дна у детей.

Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения заболеваний глазного дна является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с данной патологией.

Цель исследования

Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей органа зрения и организма у детей.

Задачи исследования

1. Определить роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике сложных клинических случаев заболеваний глазного дна у детей. Изучить особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения.

2. Исследовать информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработать диагностический алгоритм при данной патологии.

3. Оценить весомость различных методов диагностики и лечения при диабете. Повысить эффективность выявления диабетической ретинопатии у детей путем рационального сочетания различных методов диагностики.

4. Изучить информативность методов диагностики органа зрения недоношенных детей.

5. Разработать патогенетически ориентированную методику лечения заболеваний глазного дна путем коррекции оксидативного стресса.

6. Создать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и его органа зрения.

Научная новизна

1. Впервые в практике разработан патогенетически ориентированный алгоритм диагностики и лечения сложных случаев патологии глазного дна у детей. Определена диагностическая ценность различных методов диагностики при заболеваниях органа зрения у детей. На большом клиническом материале (2488 пациентов) при длительном динамическом наблюдении (15 лет) изучены особенности проявлений офтальмопатологии.

2. Анатомо-физиологические особенности ребенка, органа зрения вносят коррективы в выбор методов диагностики исходя из патогенеза заболевания. С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) выявлена склонность к генерализованному течению воспалений заднего отрезка глаза у детей. Доказано, что при заболеваниях хориоидеи у детей всегда в воспалительный процесс вовлекаются ретинальные сосуды. Объективно показано, что при поражении зрительного нерва имеются изменения в сетчатке и хориоидеи.

3. Установлено, у детей ведущим при диабетической ретинопатии (ДР) является повреждение сосудистой стенки, микроаневризмы, однако, экстравазальная гиперфлюоресценция менее выражена в отличие от взрослых. Это обусловлено более высокой скоростью кровотока, отсутствием склеротических изменений в сосудах, большей сохранностью венозного русла, следовательно сосудистый фактор не оказывает влияния на функции макулярной зоны.

4. С помощью современных методов исследования определен характер изменений и тактика лечения при ямках диска зрительного нерва (ДЗН). Офтальмоскопически определяемые изменения в виде отслойки в фовеолярной области при ангиографическом исследовании проявлялись отсутствием контрастирования в макулярной зоне, как на ранних, так и на поздних фазах. Отсутствие выхода флюоресцеина в субретинальную полость является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне и тактике лазерного лечения. При диагностике застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН) у детей необходимо проводить тонометрию для исключения «псевдозастоя» сопровождающего гипотонию.

5. Доказана эффективность назначения дигидрокверцетина и научно обоснована целесообразность его включения в протокол лечения при воспалительных заболеваниях глаз и ДР.

6. Исследована роль современных методов обследования недоношенных детей в ранней диагностике патологических изменений зрительного анализатора, позволяющая осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях. Тяжесть общего состояния недоношенных детей, течение ретинопатии, изменения переднего отрезка глаза ограничивают время осмотра и диагностическую ценность многих методов исследования.

Практическая значимость

1. Разработанная патогенетически ориентированная система дифференциальной диагностики заболеваний глазного дна у детей позволила улучшить качество диагностики и лечения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, патологии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных, что в совокупности позволило снизить долю инвалидизации.

2. Изучены особенности проявлений у детей таких заболеваний как воспалительная патология, врожденные изменения зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных.

3. Рекомендована коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина, что позволили улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей..

4. Предложенная унификация протоколов клинического обследования детей с патологией глазного дна в катамнезе 15 лет способствует сокращению инвалидизации.

Апробация работы и внедрение результатов исследований

Основные положения и материалы диссертации были доложены и представлены на 8 съезде офтальмологов России в рамках тематических курсов Общества офтальмологов России (2005); Международной научно-практической конференции “Пролиферативный синдром в офтальмологии” (2002, 2006гг.); 6 Международного симпозиума по офтальмофармакологии и терапии глазных заболеваний (Берлин, 2006), ISOPT Berlin, March 06; Международного конгресса «Экология и дети» (Анапа, 2006); Всероссийской научно- практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы.» (2006); Всесоюзной конференции патология сосудов головы и шеи у детей и подростков (2003); 2 Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» Санкт-Петербург, 2006 ; 1,2,3-го Форумов экспертного совета по «Красному глазу» ; Международной конференции ассоциации тюркоязычных народов. Алматы 2006.; SOE 2007, Vienna, Austria, Paediatric and Strabismus ophthalmoiogy. «Antioxidants at childrens ophthalmoiogy».

Результаты исследования внедрены в практику отделений Республиканской детской клинической больницы, Морозовской детской городской клинической больницы, клиники лазерной медицины «Сфера», клиники Воронежского медицинского Университета, используются при чтении лекций для студентов, врачей ФУВ, ординаторов и интернов в ГОУ ВПО РГМУ.

Публикации: 52 печатных работы, в том числе в центральных утвержденных ВАК рецензируемых научных изданиях, 3 методических рекомендации, учебно-методическое пособие для студентов и 2 издания учебника «Офтальмология», монография «Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств», публикации в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов. Перечень научных работ приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация имеет 248 страниц машинописного текста, 24 таблицы, 36 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содержит 478 источников: 206 - отечественных, 272 - иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснован индивидуальный подход в выборе методов диагностики у детей при заболеваниях глазного дна у детей с учетом особенностей строения органа зрения, нозологии заболевания, возраста ребенка, стадии воспаления, ДР, ретинопатии недоношенных.

2. Выявлен симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения, позволяющий повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных.

3. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения заболеваний глазного дна. Разработанный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных позволяет определить последовательность применения методов исследования и избежать лишних дорогостоящих исследований.

4. Медикаментозная коррекция оксидативного стресса является обязательным компонентом терапии воспалительных заболеваний глазного дна и ДР у детей. Препаратом выбора служит дигидрокверцитин.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В настоящей работе представлен материал обследования, наблюдения и лечения 2488 пациентов с 1992 по 2007 год.

Проанализированы данные осмотров 1989 недоношенных детей, из них 168 произведено в перинатальном периоде, 1580 в возрасте от 2-х недель до 3-х месяцев, 164 в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет и 77 детей - от 6 месяцев до 8 лет.

Комплексное обследование и лечение проведено у 508 пациентов, из которых 209 (41,14%) - мальчики, 299 (58,86%) -девочки. У 25,2% детей зарегистрирована интеркурентная соматическая патология (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гастродуоденит, нейродермит, задержка нервно-психического развития, объемный процесс в головном мозге, рассеянный склероз, болезнь Рейтера). 21% пациентов, обследованных методом флюоресцентной ангиографии, имели в анамнезе аллергию на различные лекарственные препараты (витамин В6, антибиотики, димедрол, новокаин), а также пищевую аллергию и поллиноз.

На обследование направлялись дети из ДКБ N 1, Российской детской клинической больницы, глазной консультативной поликлиники, для уточнения диагноза и тактики лечения. Из 508 пациентов, родившихся в срок, основную часть составили больные с хориоретинитами различной этиологии 22,4%, что объясняется трудностями в дифференциальной диагностике, большой распространенностью данной патологии среди больных наших стационаров, а также необходимостью определения стадии процесса, оценки эффективности лечения, наблюдения динамики заболевания. Далее следуют пациенты с дистрофией сетчатки 17,1%, с тупой травмой 13,4%, у которых важно определить объем повреждения и стадию процесса.

Также нами (совместно с ассистентом кафедры офтальмологии, к.м.н. Асташевой И.Б., врачом - электрофизиологом ДКБ № 1 к.м.н. Хаценко И.Е., врачом ДКБ №1 Годорозя В.В.) проанализированны данные осмотров 1989 недоношенных детей (3978 глаз). Исследования проводили в реанимационном отделении и отделениях выхыживания недоношенных ГКБ №7 и ГКБ № 8, кабинете катамнеза ГКБ № 7 г. Москвы, в глазных отделениях, в кабинетах ультразвуковой диагностики и электрофизиологического исследования Морозовской детской городской клинической больницы, а также в детской глазной консультативной поликлинике при этой больнице. Так как в результате проведенных исследований, РН обнаружена лишь среди детей, рожденных до 34 нед. гестации, то группа детей с гестационным возрастом более 35 нед. включительно при дальнейшем анализе не учитывалась (1095 детей).

Изучено изменение картины глазного дна у недоношенных детей в течение первых месяцев жизни (до 41-42 нед. общего гестационного возраста). Возраст детей мы определяли, суммируя срок гестации и возраст после рождения в неделях. Технология осмотра детей этой группы отличалась тем, что офтальмологический осмотр новорожденных детей проводили в кувезе, либо, если позволяло общее состояние ребенка, в затемненном помещении. Ребенка, предварительно запеленав, укладывали на пеленальный столик лицом вверх и головой к врачу. Осмотр проводили осторожно, без резких манипуляций из-за возможности развития окуловисцеральных рефлексов (тахикардия, брадикардия, цианоз, апноэ и др.) в присутствии неонатолога.

Клиническое обследование больных включало подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания. Фиксировались следующие значимые факторы: особенности протекания беременности и родов у матери и семейный анамнез.

Офтальмологическое обследование включало комплекс современных методов, позволяющих детально оценить морфо-функциональное состояние глаза. Объем офтальмологического обследования определялся клинической формой заболевания.

Особое внимание уделялось исследованию переднего отрезка глаза: боковое фокальное освещение с помощью источника света и линзы - 13 диоптрий, биомикроскопия (щелевые лампы «Opton» (Япония), «Carl Zeiss Jena» (Германия). ( всего 9820 исследований)

Проводилось определение остроты зрения (визометрия) без коррекции и с коррекцией по стандартным таблицам (Сивцева-Головина) (всего 18760 исследований) и статической рефракции методами скиаскопии (всего 3455 исследований) или рефрактометрии (автоматические рефрактометры «Topcon», «Humphrey», «Canon»), периметрия с помощью сферо-периметров Carl Zeiss (всего 348 исследований) цветовая компьютерная кампиметрия на системе «Окуляр» (всего 206 исследований), тонометрия (апплантационный тонометр Маклакова) (всего 240 исследований); офтальмоскопия с помощью электрического офтальмоскопа в прямом и обратном виде ( «Heine», ОВСр-01) (всего 18760 исследований), осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана, (всего 800 исследований) детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферическими линзами в +15Д +20Д,+40Д (всего 18760 исследований), ультразвуковая эхография (А- и В-сканирование) (всего 4235 исследований) и эхобиометрия (ультразвуковая установка «А/В SKAN 835, «Humphrey instruments» (всего 4235 исследований), электрофизиологическое исследование (ЭФИ зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и электроретинография) (всего 871 исследование), цветовая кампиметрия (всего 164 исследования). В целом, методики, указанные выше, стандартизированы и не нуждаются в специальном пояснении.

Исследование глазного дна на ретинальной камере Ret Cam 2.

Широкопольная педиатрическая цифровая система изображения Ret Cam 2 обеспечивает быстрый и широкий обзор глазного дна. RetCam-II (130 град) является альтернативой бинокулярной офтальмоскопии. Это волоконно-оптическая цифровая цветная камера, специально сконструированная для осмотра глазного дна недоношенных новорожденных. Сравнительная база данных хранит запись каждого изображения, что позволяет проводить офтальмоскопический мониторинг. Также имеется опция флюоресцентной ангиографии. Для достижения удовлетворительного мидриаза закапывали 0,1% р-ра атропина сульфата за 30 минут до осмотра (1 капля). У детей старше 3-х месяцев для расширения зрачка использовали 0,5% р-р тропикамида, мидриацила (1 капля ). Для местной кратковременной анестезии роговицы и конъюнктивы использовали 0,4% инокаин (1 капля). Данные анализа основаны на обощении 307 исследований, в том числе 95% у недоношенных новорожденных.

Оптическая когерентная томография сетчатки

Анатомические параметры сетчатки оценивались по данным когерентной томографии на фоне мидриаза. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на сканере третьего поколения Stratus ОСТ-3 (Carl Zeiss Meditec Inc., США).

Методика томографии позволяет оценить послойное строение сетчатки.

Исследовались толщина фовеа, общий макулярный объём нейроэпителия, толщина слоя нервных волокон в парапапиллярной зоне как средняя, так и по секторам: назальный, верхний, темпоральный, нижний. Результаты параметров сетчатки парных глаз сравнивались между собой по принципу асимметрии исходной толщины. Данные анализа основаны на обощении 148 исследований, в том числе 13,5% у недоношенных новорожденных.

Методика флюоресцентных исследований

Проводя ангиографические исследования глаз у детей, в сравнении со взрослыми, большое значение уделяли подготовке пациентов. Это связано с необходимостью четкой фиксацией взгляда пациента под ярким источником света и серийным фотографированием со вспышкой в ходе обследования.

Детей до 6 лет предварительно осматривали на фундус-камере в спокойной обстановке, давали объяснение о необходимости и важности данного обследования рассказывали об их поведении во время процедуры, психологически адаптировали. Проводя ангиографические исследования глаз у детей, в сравнении со взрослыми, большое значение уделяли подготовке пациентов. Это связано с необходимостью четкой фиксацией взгляда пациента под ярким источником света и серийным фотографированием со вспышкой в ходе обследования.

Родителей пациентов и старших детей обязательно информировали о возможном появлении проходящего желтого различной интенсивности окрашивании кожи, ногтей, мочи, слизистых оболочек обследуемых.

При исследовании глазного дна расширения зрачка достигали предварительным закапыванием 0,5% раствора тропикамида, 1% раствора ципромеда или 1% раствора мидриацила (1 капля ).

Пероральную ФАГ проводили по методике, разработанной нами. (Маркова Е.Ю., Автореф. канд. диссертации, 1994 г). В связи с хорошей переносимостью флюоресцеина мы отказались от медикаментозной подготовки и применяли ее лишь у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Противопоказаниями к проведению флюоресцентных методов обследования были тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма, декомпенсированные заболевания печени, почек, легких, патология обмена веществ, состояния, сопровождающиеся декомпенсированным ацидозом.

Для проведения флюоресцентных исследований нами использовалась фундус-камера KOWA-RX-50, на аппарате имеется современная фотокамера с автоматической подачей пленки, для цветных моментальных фотографии имеется камера типа POLAROID. Использовались профессиональные пленки типа"KodaK-400", Kodak ProFoto 400BW.

Особенностью проведения данного исследовании у детей до 6 лет является необходимость участия двух ассистентов.

Учитывая длительность процедуры с пероральным применением флюоресцеина (60-80 минут), в отличие от внутривенной флюоресцентной ангиографии (20 минут), мы рекомендуем пациентам за 15-20 минут до процедуры легкий завтрак.

Нами предусмотрен комплекс мер для оказания экстренной помощи пациентам в случае возникновения осложнений.

Для проведения исследования использовался ампулированный 10% раствор флюоресцеина-натрия «Флюоресцит» фирмы AIKON (регистрационное удостоверение МЗ России П-8-242№ 009636.)

Экспериментальным путем нами была установлена доза при проведении перорального исследования. Эта доза составила 20-25 мг/кг массы тела в зависимости от цели исследования. 25мг/кг использовали для точной регистрации начальных фаз флюоресценции; при необходимости регистрации накопления флюоресцеина в патологических очагах достаточна доза 20 мг/кг. Препарат разводился до 1-2% раствора, для улучшения вкуса добавляли фруктовый сок, сироп или сахар.

При внутривенном введении у детей нами использована доза 7,7 мг на кг массы тела.

Выделяли преартериальную, артериальную, артериовенозную, венозную фазы и фазу рециркуляции. Определяли скорость кровотока, калибр сосудов, экстравазальную гиперфлюоресценцию, накопление или экранирование флюоресцеина в очаге при его наличии.

Статистические методы обработки данных

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Результаты расчетов 95-ти процентных доверительных интервалов для выборочных средних приведены в таблицах по каждому виду лечения. По каждому показателю производилось сравнение выборочных средних для больных с различными формами глазных инфекций. Математическая обработка выполнялась по стандартным статическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft входящих в состав пакета программ Office 97 для операционной среды Windows-2000.

Результаты исследований

Воспалительные заболевания глаза

В исследование вошли 114 пациентов с задними увеитами (хориоретинитами), которым проведено 173 ФАГ исследований Повторное исследование проводилось 21 пациентам, однократно 72 пациентам. Периферические увеиты диагностированы в 24 исследованиях у 16 пациентов; в 87 исследованиях у 59 пациентов- центральные хориоретиниты, 62 исследования проведены 39 пациентам с нейрохориоретинитами.

Периферические хориоретиниты у детей в 56,2% случаев протекали «бессимптомно», очажки на периферии глазного дна и экссудация в стекловидном теле не вызывают жалоб, диагностированы случайно, на профилактическом осмотре.

Таблица 1. Информативность субъективных методов исследования при различных формах воспаления заднего отрезка глаза.

Симптомы (количество обследованных пациентов, абс.)	Хориоретинит центральный (ЦХ) n 59 пациентов / %	Хориоретинит периферический (ПХ). n16 пациентов/ %	Нейрохориоретинит (НХ) n 39пациентов / %
Снижение ОЗ из-за помутнения стекловидного тела (n= 114)	32	(54%)	12	(75%)	18	(46%)
Снижение ОЗ из-за поражения заднего отрезка глаза (n= 114)	59	(100%)	2	(12,5%)	37	(94%)
Боль в глазу (n= 114)	2	(3,4%)	0	-	18	(46%)
Сужение полей зрения (n= 72)	18	(30%)	9	(56%)	30	(77%)
Расширение слепого пятна (n= 49)	12	(20%)	3	(18,8%)	32	(82%)
Скотомы (n= 49)	9	(15%)	5	(31,2%)	8	(20%)
Диплопия (n= 114)	-	-	-	-	3	(7,7%)
Пятно перед глазом	4	(6,8%)	1	(6,2%)	12	(31%)
Бессимптомно	-	-	9	(56,2%)	-	-

Установлено, что визометрия информативна у пациентов с воспалительной патологией глазного дна. Снижение остроты зрения (ОЗ) отмечено у всех (100 %) пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, и у 75% пациентов с ПХ.

Снижение ОЗ из-за экссудации в стекловидном теле чаще наблюдалось у пациентов с периферическим хориоретинитом (75%), т.к у детей периферический хориоретинит бывает, большей частью, симптомом парспланита, и сопровождается экссудацией в стекловидном теле.

Снижение ОЗ из-за поражения заднего отрезка глаза зарегистрировано у всех пациентов с центральным хориоретинитом и у 94% нейрохориоретинитом из-за поражения центральной части сетчатки (макулы и фовеолы) и ДЗН. На боль в глазу чаще (46%) жаловались пациенты с нейрохориоретинитом. Сужение полей зрения, расширение слепого пятна чаще всего регистрировались у пациентов с нейрохориоретинитами (77% и 82% соответственно). В данном случае информативными являются кампиметрия и периметрия, но эти методики объективны у детей старше 8 лет.

Диплопия наблюдалась только у 7,7 % пациентов с нейрохориоретинитами. Бессимптомно протекали лишь периферические нейрохориоретиниты, составившие большинство наблюдений. (56,2% наблюдений).

Таким образом, при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза наиболее информативным субъективным методом исследования является исследование остроты зрения.

Таблица 2. Информативность объективных методов исследованиями при воспалительной патологии глазного дна

Методы исследования	Центральный хориоретинит ЦХ (кол-во наблюдений 87 у 59 пациентов) / %	Периферический хориоретинит ПХ (кол-во наблюдений - 24 у16 пациентов) / %	Нейрохориоретинит НХ ( кол-во наблюдений - 62 у 39 пациентов) / %
Биомикроскопия	7	(8%)	18	(75%)	2	(3%)
Офтальмоскопия	87	(100%)	16	(67%)	62	(100%)
Тонометрия	2	(2%)	9	(38%)	1	(2%)
Фундусскопия	87	(100%)	11	(46%)	56	(90%)
ФАГ	83	(95%)	11	(46%)	55	(89%)

Установлено, что данные биомикроскопии являются информативными в 75% наблюдений у пациентов с периферическими увеитами. Данные офтальмоскопии информативны в 67% наблюдений, фундусграфии в 46%, ФАГ в 46%, что связано с экссудативными изменениями в стекловидном теле, экранирующими глазное дно. Прозрачность сред глаза снижена у 75% пациентов с ПХ, информативность ФАГ снижается. Поэтому, пациентам с периферическими увеитами такие методики как фундусграфия и ФАГ не целесообразно выполнять в острой стадии процесса. По мере стихания экссудативных явлений, возможно проведение ФАГ и фундусграфии при наличии показаний. У пациентов с периферическими хориоретинитами важны показатели тонометрии, позволяющие сделать поправки в схеме лечения увеитов.

Нами показано, что при центральном хориоретините и нейрохориоретинитах данные офтальмоскопии, фундусграфии и ФАГ являются информативными в 89-100% и при соответствующих показаниях могут проводиться и в острых стадиях воспалительного процесса.

ФАГ информативна для оценки состояния сосудов. У больных с НХ в раннюю артериальную фазу отмечено наполнение расширенных капилляров на ДЗН и в сетчатке. Установлено, что артериовенозная фаза задерживалась на 5±0,5 секунд. Вены были расширены и извиты. Наблюдался экстравазальный выход флюоресцеина из капилляров ретинальных венул и больших вен сетчатки. Ретинальные и преретинальные геморрагии экранировали подлежащую флюоресценцию сетчатки и хориоидеи. На поздней стадии ангиограммы усиливалась флюоресценция ДЗН. Выраженная паравенозная гиперфлюоресценция, а также окрашивание ретинальных вен, выявляемые в позднюю стадию ФАГ указывали на распространение флебита по венам сетчатки. У 10% пациентов отмечена патологическая гипофлюоресценция с гиперфлюоресценцией в макулярной зоне, выявлен симптом «фигуры звезды».

У 59 пациентов (87 глаз) с ЦХ в артериальную, артерио-венозную и венозную фазы выявлены зоны гипофлюоресценции, возникающие в результате экранирования флюоресценции субретинальными очагами (их контрастирование происходит позднее), соответствующие хориоретинальным очагам. В поздние фазы флюоресценции гипофлюоресценция сменялась гиперфлюоресценцией. Отмечался экстравазальный выход флюоресцеина из венул, окружающих хориоретинальный очаг.

В раннюю артериальную фазу появляются множественные участки гиперфлюоресценции, не имеющие тенденции к распространению.

У 16 пациентов (24 глаза) с ПХ отмечены очаги гиперфлюоресценции из мелких вен на периферии сетчатки.

Установлено, что патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов отмечена при всех формах воспалительных заболеваний, однако при этот феномен встречается значительно чаще при НХ и ЦХ (76%, и 73% соответственно), чем при ПХ (58%), достоверность различий статистически установлена (p<0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования в регистрировалась в 78% случаев при ЦХ и 76% случаев при НХ, что свидетельствует об остром процессе воспаления, различия между ЦХ и НХ статистически недостоверны (p>0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне без увеличения в поздние фазы исследования при ЦХ и НХ составляли 22% и 24% соответственно, что исключает обострение процесса.

Очаговая гиперфлюоресценция на периферии с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования (обострение) зафиксирована в 75% случаев ПХ и в 13% случаев НХ, достоверность различий статистически установлена (p<0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция на периферии без увеличения в поздние фазы исследования (старые очажки) наблюдалась в 25% случаев при ПХ, 8% при ЦХ и при НХ в 1,6% случаев, достоверность различий статистически установлена (p<0.05).

Преретинальная неоваскуляризация с гиперфлюоресценцией из новообразованных сосудов чаще отмечалась при ЦХ (30%), в 29% при НХ и в 12,5% при ПХ (достоверность различий статистически установлена (p<0.05). Причем во всех случаях при ПХ неоваскуляризация распространялась с периферии сетчатки на фиброзированный экссудат в плоской части цилиарного тела.

Гиперфлюоресценция ДЗН усиливающаяся в позднюю фазу отмечена лишь при НХ в 76% случаев. Гипофлюоресценция в макулярной зоне из-за наличия твердого экссудата в отмечена при НХ в 10% случаев, и в 2% при ЦХ (достоверность различий статистически установлена (p<0.05).

Патологическая гипофлюоресценция из-за преретинального кровоизлияния и субретинального кровоизлияний чаще наблюдалась при НХ в 51,6 % и 45%, при ЦХ в 24% и 18% данные при ПХ еще меньше (16,7 % и 12,5%), соответственно. Патологическая гипофлюоресценция из-за субретинального и преретинального кровоизлияния чаще всего выявлялась при НХ (78%) (достоверность различий статистически установлена (p<0.05).

При ПХ информативность ФАГ снижена (46%) из-за экссудации в стекловидное тело. Информативность ФАГ возрастает при снятии перифокального отека или подостром течении. Исходя из склонности к выраженному перифокальному отеку у детей перед назначением ФАГ мы рекомендуем проведение мероприятий, направленных на снятие перифокального отека, десенсибилизацию, дегидратации, ангиопротекторов и антиоксидантов.

Таким образом, нами достоверно установлено, что ФАГ позволяет определить степень повреждения стенки сосудов, сетчатки, хориоидеи, неоваскуляризацию, локализацию и величину патологического очага, активности воспалительного процесса и разработать показания к лазеркоагуляции и оценить результативность ее проведения. Учитывая, что важным критерием ФАГ является факт накопления красителя в фокусе, при дифференциальной диагностике информативными являются данные пероральной ФАГ. Пероральная ФАГ у детей обладает рядом неоспоримых преимуществ перед внутривенной ФАГ: отсутствует момент внутривенной инъекции, который отрицательно сказывается на поведении ребенка во время исследования, исключается риск осложнений, связанных с пункцией вены, снижается вероятность гематогенного инфицирования.

Исходя из изложенного нами предложен алгоритм диагностики при воспалительных заболеваниях глаза у детей (рис.1).

Рисунок 1. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при воспалительной патологии.

Оценка диагностических возможностей производилась экспертным образом, с присвоением каждому из методов исследования ранговой оценки от 1 до 4 исходя из соотношения преимуществ и недостатков каждого метода, в том числе его применимости, вероятности получения результата, достоверности результата. Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет наименьшие диагностические возможности, так как в случае с детьми слишком субъективен и часто не позволяет получить требуемую информацию; данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет. С другой стороны, лабораторные исследования крови и иммунологические исследования позволяют судить не только о наличии воспаления, но и о характере и типе возбудителя, однако не обладают достоинством топической диагностики поражения. При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия, офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ и ОСТ. Причем применение данных методик должно проводиться не всем пациентам, а только тем, у кого не удается определить степень активности процесса, объем повреждений сетчатки или имеется необходимость дифференциальной диагностики воспалительного и дистрофического процессов. При воспалительной патологии сетчатки максимально информативным является ФАГ, так как ни один другой метод исследования не дает объективной информации о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах, которые в дальнейшем провоцируют образование пролиферативных процессов и осложнений. В то же время, ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения заболевания, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии.

Алгоритм патогенетически обоснованнованного лечения и профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза у детей

Пациентам в острой фазе воспалительного заболевания заднего отрезка глаза устанавливали ирригационную систему в ретробульбарное пространство для ежечасового введения лекарств непосредственно к сетчатке и зрительному нерву.

Техника установки микроирригатора заключалась в следующем: после ретробульбарного введения 0,5 мл - 2% раствора Новокаина, методом пункционной орбитотомии устанавливали внутривенный катетер в ретробульбарное пространство. Всего было установлено 432 ирригационных системы больным.

Лечение начинали с антибиотика широкого спектра действия, препаратом первого выбора служил ампциллин в возрастных дозировках 25-50 мг/кг в сутки внутримышечно, а при установлении причины заболевания применялась этиотропная терапия.

Для нормализации проницаемости, улучшения микроциркуляции назначали дицинон. Ангиопротектор вводили внутримышечно, в таблетках (10-15 мг/кг в сутки) и в виде субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций а так же в ирригационную систему.

С целью купирования экссудативной реакции сосудов глазного дна назначали кортикостероиды (0,1% р-р дексаметазона в виде капель, форсированных инстилляций (1 капля каждые 5 минут в течение часа) и дексаметазон в дозе 0,5 мл, который вводили в ирригационную систему, субконъюнктивально или ретробульбарно). Для уменьшения экссудативной реакции сосудов сетчатки наиболее тяжелым больным (74% пациенты с НХ; 5,4% с ЦХ ) назначалась «пульс - терапия»: метипред внутривенно 250-500 мг ежедневно в течение 5 дней, затем пациента переводили на пероральный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/ кг веса ребенка. «Пульс - терапия» назначалась наряду с традиционной схемой лечения увеитов.

Назначались ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в виде субкоъюнктивальных и ретробульбарных инъекций или в ирригационную систему по 0,5 мл.

Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты: диклонат (2 мг/кг в сутки внутрь), индометацин, наиз (1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь) применяли как в виде местной (диклоф) так и в виде общей терапии.

Обязательным компонентом комплексной терапии воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза являются антигистаминные препараты (эриус, сироп от 2,5 мг/сут до 5,0 мг/сут; супрастин мг/кг), кларготил (детям до 12 лет с массой тела до 30 кг, мг/кг). Для улучшения метаболизма в тканях глаза в качестве антигипоксанта приеняли карбоген (вдыхание углекислоты с кислородом).

При выявлении туберкулезного процесса обязательным является непрерывное и длительное назначение не менее двух препаратов одновременно, выбор которых осуществляет фтизиатр.

Терапия токсоплазмозных увеитов осуществлялась в соответствии с назначениями педиатра.

Лечение пациентов с увеитами вирусной этиологии проводилось с назначением ацикловира по (200 мг-400 мг. 5 раз в день в таблетках с поправкой на возрастные дозировки) в комбинации с противовирусными препаратами (полудан по 0,5 субконъюнктивально).

При стихании острых воспалительных явлений на ранних стадиях в целях профилактики осложнений назначали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на нормализацию тканевого обмена сетчатки. В комплексе средств улучшающих трофику глаза, широко применяли 4% раствор тауфона в виде инстилляций и церебролизин (внутримышечно до 0,1 мл на 1 кг массы тела).

Предпочтение отдавали местному введению препаратов (в ирригационную систему, методами электро-, фонофореза, магнитофореза).

Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний мы применяли вобензим в возрастных дозировках (детям с 5 до 12 лет по 1-3 таблетки 3 раза в день, длительность лечения 1,5 месяца.)

Оксидативный стресс является одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний глаза у детей. Мы провели сравнительное исследование в двух группах больных. Все пациенты были старше 12 лет. В контрольной группе - 30 детей, получивших лечение по стандартному протоколу, в группе сравнения - 38 детей, в лечение которых был подключен дигидрокверцитин в дозе 60мг в сутки в качестве адьювантной терапии.

Нами отмечена хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не отмечено аллергической реакции.

Клинико-электрофизиологическое обследование выявило достоверное улучшение остроты зрения ( рис. 2 ), повышение устойчивости к зрительной нагрузке, а также улучшение общего самочувствия в группе сравнения относительно контрольной группы.

Рисунок 2. Динамика зрительных функций у пациентов с воспалительной патологией глазного дна. (единицы)

Достоверное повышение контрастной чувствительности, увеличение амплитуды и уменьшение латентности (рис.3) ответов ПЗВП на размер паттерна 7 угл/мин. в группе сравнения указывают на улучшение электрогенеза нейронов Х-типа, которые располагаются в макулярной области сетчатки и зрительной коре.

Рис.3. Латентность компонента Р100 у пациентов группы сравнения с воспалительной патологией глазного дна.( нс/ угл.мин)

Рисунок 4. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом

А. В.

4 А. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области через 1 мес. после лечения по традиционному протоколу. Кривые ПЗВП изменены.

4 В. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области после 3 месячного курса лечением дигидрокверцетином в дозе 60 мг в сутки. Кривые соответствуют возрастной норме.

На глазном дне у этой пациентки исчезли отложения твердого экссудата в макулярной зоне. Нормализовался калибр вен, значительно уменьшился отек сетчатки.

Солнечная ретинопатия у детей.

Нами впервые проведено углубленное обследование пациентов с солнечной ретинопатией, направленное для уточнения степени повреждения в макулярной зоне. Наблюдая за 10 мальчиками (11 наблюдений) с солнечным ретинитом мы определили диагностическую значимость различных методик исследования при данной патологии. Обнаруженные при офтальмоскопии, фундусскопии разрывы в макулярной области оказались несквозными (ламелярными), не имели подтверждения на ФАГ, ЭФИ, УЗИ. Электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ), ПКЧ и цветовая кампиметрия не показали каких-либо патологических изменений вследствие малой площади поражения. По данным ФАГ у всех детей имела место следующая картина: временные параметры фаз флюоресценции соответствовали возрасту, экстравазальной флюоресценции не определялось. ДЗН был четким. Макулярная область: аваскулярная зона, окруженная деформированной сетью перифовеолярных капиллярных аркад.

Таким образом доказано, что ФАГ является информативным методом при обследовании детей с солнечной ретинопатией, при которой формируется специфический симптомокомплекс. Видимый офтальмоскопически дефект в макулярной зоне, ангиографических проявлений не имеет. Данные ФАГ исследования подтверждаются результатами ОКТ: у всех пациентов с солнечным ретинитом выявлены микроразрывы в проекции наружных слоев сетчатки и/или пигментного эпителия сетчатки. Солнечная ретинопатия, по нашим данным, (катамнез 8 лет) не прогрессирует, но требует наблюдения. Учитывая данное обстоятельство, пациентов с подозрением на макулярный разрыв, имеющих в анамнезе эпизод наблюдения солнечных затмений, необходимо направлять на ФАГ и ОКТ исследование для уточнения глубины поражений в макулярной зоне.

Патология ДЗН

Из 26 пациентов с патологией ДЗН, у 7 пациентов наблюдали ямку ДЗН, возраст пациентов от 6 до 19 лет. Катамнез наблюдения составил 12 лет. Острота зрения с коррекцией у детей была высокой (0,8±0,06). В дальнейшем острота зрения была снижена лишь у 2 пациентов (у одной девочки до 0,3, у другого мальчика до 0,6), у остальных 5 она оставалась высокой.

Рисунок 5. Пациентка с ямкой ДЗН

5А. 5В.

Рисунок 5А - офтальмоскопическая картинка глазного дна больного с ямкой диска зрительного нерва. Рисунок 5В - ангиограмма того же больного. Ранняя ретиновенозная венозная фаза. Полностью контрастированы артерии, пристеночное прокрашивание вен, абсолютно нормальная картина «черной макулы», гиперфлюоресценция ямки ДЗН, которая в поздние стадии только усиливается за счет прокрашивания решетчатой пластинки и физиологического выхода контраста из перипапиллярных хориокапилляров.

У 5 пациентов ямка ДЗН была односторонней, у 2 пациентов - двусторонней; у 2 пациентов данное состояние осложнялось отслойкой пигментного эпителия в макулярной зоне.

Из 7 пациентов у 2 при офтальмоскопии определялись изменения в виде отслойки в фовеолярной области. При ангиографическом исследовании наблюдалось отсутствие контрастирования изменений в макулярной зоне (как на ранних так и на поздних фазах). Нами показано, что именно этот признак ФАГ исследования является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне, позволяющим выбрать дальнейшую тактику лечения. В отличии от ямки ДЗН, при центральном хориоретините, центральной хориоретинальной дистрофии, центральной серозной хориопатии, опухоли хориоидеи, при отслойке сетчатки на ФАГ отмечается гиперфлюоресценция.

Данные ФАГ позволили нам разработать патогенетически ориентированное лазерное воздействие, сокращающее просачивание жидкости из стекловидного тела и цереброспинальной жидкости. Начиная с сохраненной зоны, по внутреннему краю ДЗН, проводится лазеркоагуляция к центру, при этом максимально сохраняется папило-макулярный пучок.

Катамнез после лазеркоагуляции составил 5-8 лет, у всех больных получен хороший результат.

Диагноз ЗДЗН у детей вызывает большие трудности. Нами проанализированы данные 19 пациентов, 5 пациентов с ЗДЗН и 14 пациентов с друзами ДЗН, средний возраст пациентов составил 9,2 года.

В диагностике ЗДЗН важны данные офтальмоскопии: отсутствие спонтанной пульсации вен сетчатки у ДЗН, извитость сосудов, кровоизлияния у ДЗН и перипапиллярно не распространяются на крайнюю периферию. ФАГ позволяет установить диагноз при отеке ДЗН: капилляры расположенные на диске расширены и вызывают гиперфлюоресценцию. В артериальную фазу видны расширенные капилляры на ДЗН, в артериовенозную фазу видна гипефлюоресценция около ДЗН. В поздние фазы гиперфлюоресценция ДЗН увеличивается. На ангиограммах видно расширение вен, их извитость. Если имеются кровоизлияния, они служат блоком флюоресценции (у 2 пациентов из 5). Своевременная диагностика состояний сопровождающихся ЗДЗН часто позволяет выявлять внутричерепную гипертензию (3 пациента), а в дальнейшем сохраняет пациенту зрение и жизнь.

ЗДЗН является характерным офтальмоскопическим симптомом разницы внутричерепного и внутриглазного давления.

Псевдозастой ДЗН встречается при гипотонии, что позволяет перед назначением нейрохирургического обследования выполнять тонометрию. Из 5 пациентов с ЗДЗН у 2 пациентов мы наблюдали ЗДЗН при тупой травме глаза 2 степени, сопровождающейся гипотонией глаза.

Проводя дифференциальную диагностику начального ЗДЗН с друзами ДЗН, оптическим невритом, псевдозастоем у детей с атипичным расположением миелиновых волокон (2 пациента), псевдоотеком у детей с высокой гиперметропией (1 пациент) мы исключали рефракционный псевдозастой по данным скиаскопии и рефрактометрии.

В случае с друзами и миелиновыми волокнами (14 пациентов) дифференциальная диагностика с ЗДЗН сложна.

Нами отмечено, что друзы ДЗН чаще локализуются у носового края диска (11 пациентов 20 глаз), а также перипаппилярно. Края диска неровные за счет выступающих друз, лучше видны в непрямом красном свете. Так же специфична офтальмоскопическая симптоматика: диск увеличен, проминирует в стекловидное тело. Однако, глубокие друзы не видны при обычной офтальмоскопии, так же, как и скрытые друзы, которые находятся глубоко в ткани диска зрительного нерва и проявляются лишь в патологической проминенции диска. У пациентов с друзами ДЗН (6 пациентов из 11) мы наблюдали необычное строение и расположение сосудов: раннее ветвление сосудов, извитость. В редких случаях возникают геморрагии (у 1 пациента 1 глаз) вследствие сдавления сосудов. Острота зрения не снижена, однако, у (8 пациентов из 14) имеются селективные выпадения участков поля зрения. Друзы диска зрительного нерва сочетались с различными неврологическими нарушениями (5 пациентов из 11). У 43% (6 из 14 пациентов) выявляется патологичная ЭЭГ, свидетельствующая о том, что друзы являются частью проявлений комплекса нарушений эмбриогенеза. При друзах ДЗН и при ЗДЗН зрительные функции остаются высокими (из 19 пациентов у 15 - 79% - ОЗ с коррекцией была 0,9-1,0).

Провести кампиметрию детям удается не всегда ( 3 ребенка из 19, не понимают исследование).

Друзы ДЗН в ряде случаев прогрессировали (2 пациента), вызывая расширение слепого пятна. Офтальмоскопическая картина, данные ЭФИ сходны и ЭРГ и ЗВП не изменены. В 4 случаях отмечается снижение амплитуды компонента Р100 ПЗВП в области высоких и средних частот.

Нами показано, что именно данные ФАГ являются определяющими в дифференциальной диагностике ЗДЗН и друз ДЗН: в 55% случаев выявлена естественная гиперфлюоресценция друз до введения красителя. В артериовенозную и позднюю фазу флюоресценции определялась фестончатая гиперфлюоресценция ДЗН, без тенденции к распространению.

Оптический неврит исключали по данным анамнеза, лабораторных исследований, визометрии и офтальмоскопии. При этом ОЗ снижалась резко, в анамнезе отмечалось перенесенное ОРВИ, при офтальмоскопии была выявлена гиперемия диска ЗН, экссудация в стекловидном теле. Данные ЭФИ позволяют исключить оптический неврит при отсутствии снижения амплитуды и удлинения латентности компонента Р100. ФАГ картина глазного дна при оптическим неврите специфична: выражена гиперфлюоресценция ДЗН, увеличивающаяся в поздние фазы исследования, отсутствует выраженное расширение вен и повышенная проницаемость сосудов сетчатки.

У 2 пациентов с подозрением на ЗДЗН были диагностированы миелиновые волокна, аномалия диска зрительного нерва при которой миелинизация захватывает волокна зрительного нерва и распространяется за решетчатую пластинку внутрь глаза на диск и сетчатку. Наблюдается характерная офтальмоскопическая картина: блестящие пятна белого цвета с неровными краями, по форме напоминающие «лисьи хвосты», веерообразно отходят от диска к сетчатке. Зрение не нарушается, слепое пятно увеличено. У наших пациентов ОЗ была расценена, как высокая.

Т.о. при патологии диска зрительного нерва у детей наиболее информативны данные ФАГ, также важны биомикроскопия с бесконтактной линзой, детальная офтальмоскопия в обратном виде со сферическими линзами в +15Д и 20Д, ЭФИ, ОКТ, в то же время данные периметрии, кампиметрии, столь значимые у взрослых, у детей не имеют высокой диагностической ценности. (рис.6)

Рисунок 6. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при изменениях ДЗН

Сахарный диабет

...