Zn

7,41 0,47

6,68 0,31**

8,80 0,72

Li

0,051 0,003*

0,050 0,003**

0,031 0,001

Fe

377,08 8,85*

384,72 5,77

399,02 6,89

Cu

1,06 0,04*

0,98 0,02

0,90 0,03

Co

0,010 0,0006

0,009 0,0002

0,012 0,0007

Mn

0,040 0,003*

0,041 0,004**

0,052 0,003

Cd

0,0018 0,0002*

0,0014 0,0002**

0,0008 0,0001

Pb

0,071 0,005

0,058 0,006

0,064 0,005

Mg

29,90 0,68

29,57 0,49

29,39 0,50

* - различия достоверны между группой больных до лечения и контрольной группой (р 0,05)

** - различия достоверны между группой больных после лечения и контрольной группой (р 0,05)

Нами были изучены МК микроэлементов у больных ВП разного пола (табл. 4). У мужчин с воспалением легких в дебюте заболевания были достоверно меньше, чем у здоровых лиц мужского пола, концентрации Zn, Fe и Mn, и больше - Cd и Cu, но при этом их содержание укладывалось в диапазон нормальных величин. К моменту выздоровления у лиц мужского пола по сравнению со здоровыми мужчинами достоверный дефицит Zn и Mn и избыток Cd сохранялся, тогда как концентрации Fe возрастали, а Cu - уменьшались, теряя статистические различия. У женщин, больных ВП, до лечения в сравнении со здоровыми женского пола, было достоверно снижено содержание Mn и повышено - Сd, хотя их МК и находились в пределах нормы. После лечения статистически значимый дефицит Mn сохранялся, а концентрация Cd уменьшалась и переставала достоверно отличаться от таковой у здоровых женщин. У больных лиц обоего пола, как до, так и после терапии, были достоверно больше, чем у здоровых соответствующего пола, концентрации Li, причем они превышали нормальные значения. МК Mg, наоборот, ни для одной группы обследованных не достигали рекомендованных норм и статистически не различались у здоровых и больных мужчин и женщин.

Таблица 4

Массовые концентрации элементов у больных внебольничной пневмонией разного пола, (мг/л)

Элемент	Средние массовые концентрации элемента у больных до лечения	Средние массовые концентрации элемента у больных после лечения	Средние массовые концентрации элемента в контрольной группе здоровых жителей Карелии
	женщины (n=30)	мужчины (n=32)	женщины (n=30)	мужчины (n=32)	женщины (n=24)	мужчины (n=35)
Zn	7,99 0,43	6,87 0,51*	6,27 0,14	7,06 0,47*	7,97 0,46	9,37 0,90
Li	0,052 0,002*	0,050 0,004*	0,052 0,003*	0,048 0,003*	0,031 0,001	0,031 0,001
Fe	358,68 9,03	394,33 8,67*	361,49 2,83	406,50 8,52	362,26 6,73	424,23 7,00
Cu	1,08 0,03	1,04 0,03*	1,01 0,01	0,96 0,03	0,93 0,04	0,88 0,02
Co	0,009 0,0005	0,011 0,0007	0,009 0,0003	0,009 0,0002	0,012 0,0004	0,012 0,0007
Mn	0,040 0,002*	0,040 0,003*	0,041 0,002*	0,041 0,003*	0,051 0,001	0,053 0,004
Cd	0,0020 0,0001*	0,0017 0,0002*	0,0012 0,0001	0,0016 0,0002*	0,0007 0,0001	0,0009 0,0001
Pb	0,061 0,003	0,080 0,008	0,049 0,003	0,066 0,009	0,052 0,003	0,072 0,006
Mg	29,54 0,59	30,23 0,76	28,97 0,29	30,13 0,68	27,45 0,34	30,72 0,61

* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой соответствующего пола (р 0,05)

Достаточно высокий (превосходящий нормальный) уровень лития в крови здоровых жителей Карелии, возможно, связан с техногенным загрязнением им территории республики или с исходно большими концентрациями его в природных средах, откуда по пищевым цепям данный МЭ поступает в организм; но эти факты требуют проведения дополнительных исследований и анализа. Резорбция Li достигает 95%, а в крови он не связан с белками плазмы, поэтому легко проникает во все органы и сравнительно быстро (2-4 суток) выводится из организма (Эмсли Дж., 1993), что указывает на постоянство высоких концентраций этого микрометалла в природных средах Карелии. Уровень лития в питьевой воде может сильно отличаться: так, в городах Мурманске и Санкт-Петербурге он составляет порядка 0,001 мг/л, а в городе Орле достигает 0,056 мг/л (Орлов А. С., 2000). Важным источником МЭ для человека являются растительные продукты (овощи, зерновые культуры), в которые он поступает из почвы, где уровень лития выше, чем в воде. Согласно литературным данным, среднее содержание МЭ в почвах составляет 30 мг/кг, а в некоторых геохимических провинциях - даже 70 мг/кг (Блинков И. Л. и соавт., 2004). Увеличение содержания лития в крови у больных воспалением легких обоего пола по сравнению со здоровыми лицами, механизм которого необходимо изучать, вероятно, носит защитный характер: МЭ усиливает киллерную функцию Т-лимфоцитов, лейкопоэз, хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, опосредованно уменьшает скорость ПОЛ, нормализует микроциркуляцию и сосудистую проницаемость и пр., что играет существенную роль в благоприятном разрешении заболевания. Вероятно, снижение содержания Li в крови больных ВП до уровня здоровых жителей Карелии будет происходить длительно, так как даже после проведения лечения его МК превышали таковые у здоровых лиц.

Низкое в целом у жителей Карелии (здоровых и больных ВП) по сравнению с существующими нормами содержание в крови Mg требует проведения дополнительных исследований. Возможной причиной констатируемой нами ситуации является мягкая (маломинерализованная) природная питьевая вода в регионе, бедная ионами магния (норма - 30-50 мг/л) и кальция (норма - 80-100 мг/л). Эти ионы, и магний, прежде всего, присутствуя в воде виде двухвалентных биологически доступных и легко всасывающихся катионов, усваиваются из нее на 100%, тогда как во время приготовления пищи они теряются (за счет замораживания, варки и рафинирования - до 30, 70 и 95% соответственно) (Vaskonen T., 2003). В отношении потребления магния установлено, что в день из воды его поступает до 68 мг, или 20% суточной потребности. Другим основным источником этого элемента являются орехи и овощи, употребление которых жителями региона, по данным официальной статистики (Госкомстат РК и РФ), ниже нормативов, установленных как для России в целом, так и для Карелии. Так как у больных ВП разного пола до и после лечения в сравнении со здоровыми жителями Карелии мы не обнаружили достоверных различий в МК Mg, то самостоятельное участие этого элемента в реализации воспалительного процесса в легких мы считаем не доказанным.

Дефицит такого микрометалла как Mn в крови у больных ВП мужчин и женщин, как до, так и после проведения терапии, по сравнению со здоровыми жителями Карелии обоего пола (несмотря на то, что его МК укладывались в диапазон норм) - чрезвычайно важный феномен. Было это связно в дебюте заболевания с повышенными его затратами на нужды защиты от ПОЛ, интенсивность которого в этот период многократно возрастает (Mn входит в состав СОД), а также с использованием МЭ в процессе отграничения воспалительного очага и последующей репарации на более поздних стадиях болезни, еще предстоит выяснить. Известно, что оптимальным является поступление 3-5 мг марганца в день, при этом уровень его резорбции из желудочно-кишечного тракта составляет 1-4%, а биоусвоение - всего 3-5%, период же полувыведения колеблется от 4 до 40 суток. Поэтому в условиях повышенных затрат МЭ обычное среднесуточное потребление его с продуктами питания, составляющее 3,7 мг, может оказаться недостаточным. Всосавшись, марганец быстро покидает кровеносное русло, проникая в ткани, что тоже может сказываться на его уровне в крови.

Хотя содержание Cd в крови у здоровых и больных ВП жителей Карелии укладывалось в диапазон нормального значения этого МЭ, тем не менее у страдающих воспалением легких обоего пола в дебюте заболевания его уровень был достоверно выше, чем в группах контроля. Это может объясняться большей долей курильщиков среди больных женщин (53,3% - 16 человек) и мужчин (56,3% - 18 человек) по сравнению со здоровыми лицами женского (50,0% - 12 человек) и мужского (54,3% - 19 человек) пола соответственно. При прочих равных возможностях поступления кадмия в организм больного и здорового жителя Карелии (пища, воздух, вода) именно табакокурение привносит дополнительное его количество, которое элиминируется крайне медленно (период полувыведения от 13 до 47 лет). Поддержкой данной гипотезы может служить тенденция к снижению уровня МЭ у пациентов обоего пола после лечения, так как на время болезни 11 женщин и 9 мужчин отказались от этой вредной привычки, что составило 55,0 и 45,0% всех прекративших курение соответственно. При этом уровень кадмия у больных женского пола перестал достоверно отличаться от такового у здоровых женщин, что объясняется снижением среди них доли курильщиков до 16,7% (5 человек) против 28,1% (9 человек) у мужчин, где статистически значимого снижения содержания Cd в крови не произошло. Вероятно, для более выраженного уменьшения уровня этого металла в крови прошло недостаточно времени, так как кадмий способен связываться с сывороточными белками, депонироваться и длительно выводиться из организма. Негативно влияя на неспецифическую и иммунологическую резистентность, активируя процессы ПОЛ, приводя к деструкции клеточных мембран (в том числе и у пневмоцитов), Cd способен замедлять редукцию воспалительного процесса в легких (Pais I., 1997), вероятно, в связи с чем курение (безусловно, в совокупности с другими его негативными эффектами) и приводит к затяжному течению заболевания.

Медь, участвуя в инактивации свободных радикалов в составе СОД, увеличивая бактерицидную активность сыворотки крови, обладая противовоспалительным действием, способностью связывать токсины и усиливать действие АБ, играет важную роль в ликвидации воспалительного процесса в легких. Вероятной причиной повышенной МК микроэлемента в крови у больных ВП до лечения в целом могло быть увеличение концентрации церулоплазмина (острофазового протеина с антиоксидантными функциями, содержащего до 65% сывороточной меди), уровень которого возрастает в разгар любого воспалительного заболевания. Вероятно, данный процесс наиболее выражен у лиц мужского пола, так как именно в этой группе отмечалась статистическая значимость различий в содержании Cu по сравнению с контролем. Подтверждением предположения являлось уменьшение уровня металла у лиц обоего пола после лечения, вплоть до исчезновения статистически достоверных различий в его МК у больных мужчин после терапии и здоровых лиц соответствующего пола, так как при санации воспалительного процесса в легких уровень церулоплазмина в крови снижается. Необходимо отметить, что МК меди в группах больных и здоровых лиц разного пола находились в диапазоне их нормальных значений.

Содержание железа у пациентов обоего пола до и после терапии ВП было ниже, чем у здоровых лиц (причем в группе мужчин до лечения заболевания достоверно ниже, чем у здоровых соответствующего пола), однако ни в одном из случаев не выходило за границы нормы. Возможно, обнаруженные нами в крови более низкие МК Fe в дебюте заболевания отражали развитие стадии красного опеченения, характеризующейся диапедезом гемоглобин- (а значит, и железосодержащих) эритроцитов из сосудистого русла в ткань. Необходимо отметить, что некоторые исследователи сообщают об остром уменьшении всасывания Fe, сопровождающемся его перемещением из кровотока в печень при инфекционных процессах, что рассматривается как естественный защитный механизм организма, направленный на торможение роста бактерий, которым этот металл требуется для размножения. Вероятно, вышеуказанные процессы наиболее выражены у лиц мужского пола. Ряд авторов описывает снижение содержания железосодержащих металлопротеинов крови (лактоферрина, трансферрина и ферритина) при благоприятном течении ВП (Полунина О. С. и соавт., 2003). После проведения терапии уровень железа в крови больных обоего пола возрастал, при этом у мужчин - до исчезновения статистических различий в уровне этого металла по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола.

Содержание цинка у всех здоровых и больных ВП не выходило за пределы нормального уровня этого МЭ в крови человека, однако у пациентов мужского пола до и после лечения патологии мы наблюдали достоверно меньшие МК этого металла по сравнению с соответствующей группой здоровых лиц, чего не отмечалось у больных женщин. Динамика изменения содержания Zn в процессе лечения отличалась у пациентов разного пола: наблюдались уменьшение его содержания у женщин (хотя без статистических различий) и очень незначительный прирост у мужчин (без нивелирования достоверно сниженных по сравнению со здоровыми лицами МК). Таким образом, в процессе выздоровления не происходило восполнения уровня этого металла у лиц мужского пола, тогда как цинк необходим на разных этапах развития воспалительного процесса в легких и принимает участие в обеспечении Т-клеточного и гуморального иммунитета, антирадикальной защите, репарации. При этом он относится к элементам с минимальной гомеостатической емкостью.

Характер взаимодействий между МЭ у здоровых и больных ВП жителей Карелии в нашем исследовании тоже различался: так, прямая корреляция в группе здоровых лиц была выявлена между содержанием Fe и Mn (r = 0,49), Cu и Li (r = 0,65); обратная зависимость установлена между уровнями Li и Pb (r = -0,47), Cu и Pb (r = -0,56), Cd и Mg (r = -0,48) (p < 0,05). У больных ВП до начала терапии обнаружена прямая корреляция между содержанием Zn и Mg (r = 0,66), Li и Fe (r = 0,71); обратная зависимость установлена между уровнями Pb и Zn (r = -0,46), Pb и Mg (r = -0,52), Cd и Fe (r = -0,48), Cd и Cu (r = -0,50) (p < 0,05). У пациентов с амбулаторным воспалением легких после лечения существовала прямая зависимость между содержанием Li и Fe (r = 0,52), Cu и Mg (r = 0,47); обратная корреляция установлена между уровнями Zn и Cd (r = -0,64), Cu и Pb (r = -0,54), Pb и Mg (r = -0,48) (p < 0,05). Таким образом, у больных домашней пневмонией до и после лечения взаимодействие между МЭ отличалось от такового у здоровых жителей Карелии, но при этом существовали определенные закономерности, вероятно, связанные с развитием и последующим разрешением воспалительного процесса в легких. У больных пневмонией до и после лечения наблюдался синергизм между Li и Fe и антагонизм между Pb и Mg; у больных воспалением легких после лечения, так же, как и у здоровых лиц, отмечался антагонизм между Cu и Pb.

Исходя из полученных нами данных о состоянии микроэлементного гомеостаза у здоровых жителей Карелии, мы может рекомендовать корригировать уровень Mg лицам мужского и особенно - женского пола, так как содержание этого микроэлемента не достигает у них нормальных значений. Для этой цели можно применять диетические и медикаментозные методы: использование магнийсодержащих продуктов (орехи, бобовые, зерновые и бутылированная вода с нормальным или повышенным содержанием ионов магния) и лекарственных препаратов. Наличие антагонизма (по данным проведенного корреляционного анализа) между Mg и Cd свидетельствует о необходимости уменьшения дополнительного поступления последнего в организм человека с табачным дымом при курении. Более низкое у здоровых женщин по сравнению с мужчинами содержание Fe, как укладывающееся в диапазон норм, не требует, по нашему мнению, проведения дополнительных корригирующих мероприятий.

Результаты исследования микроэлементного статуса пациентов с ВП позволяют предложить дифференцированные рекомендации по его коррекции в составе комплексной терапии заболевания для лиц мужского и женского пола. Так, мужчинам с данной патологией необходимо корригировать сниженное по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола содержание Zn, Fe и Mn и повышенное - Cd. Для этой цели необходимо использовать продукты, содержащие указанные эссенциальные элементы (мясо- и морепродукты, бобовые, крупы, зелень, орехи и др.) и препараты, включающие их в свой состав, и отказаться от курения. Для больных женского пола необходимо компенсировать сниженный по сравнению со здоровыми уровень Mn и повышенное содержание Cd, что потребует обогащения рациона питания отрубями, бобовыми и овощами и приема марганецсодержащих средств и обязательного отказа от курения. Необходимо учесть, что уменьшение уровня Cd должно привести к увеличению содержания Fe, так как в нашем исследовании корреляционный анализ выявил между ними антагонистичные отношения. Больные ВП обоего пола, так же, как и здоровые лица, нуждаются в коррекции сниженного по сравнению с нормами содержания Mg. С учетом прямой корреляционной связи между этим металлом и Zn у больных до лечения, выявленной нами при проведении исследования, есть основания полагать, что увеличение МК Mg будет сопряжено с возрастанием уровня Zn в крови.

5. Результаты биохимического исследования мембранозависимых процессов у здоровых и больных внебольничной пневмонией жителей Карелии

Учитывая анатомические особенности легких как наиболее крупной биологической мембраны, состоящей из полиеновых жирных кислот, и их огромную поверхность, соприкасающуюся с внешней средой, вопросы изучения мембранозависимых процессов - прежде всего состояния перекисного окисления липидов и системы антиоксидантов, существенно изменяющихся в процессе адаптации организма к условиям обитания - являются крайне важными. Нами были изучены особенности системы ПОЛ-АОЗ у здоровых доноров - 160 постоянных жителей г. Петроза-водска в сравнении с 60 жителями г. Полтава, Украина.

Согласно полученным результатам, у здоровых лиц, постоянно проживающих в столице Карелии, имело место повышение активности ПОЛ, так как количество конечного его продукта - МДА - достоверное выше, чем у полтавчан: 9,9 + 0,3 против 8,9 + 0,4 мкмоль/мг (р < 0,05). Отмечалось также некоторое снижение активности СОД для петрозаводчан по сравнению с жителями Украины: 0,9 + 0,1 против 1,08 + 0,1 ЕА/ мл, но это различие было недостоверно. Вероятно, активация ПОЛ и снижение АОЗ организма у здоровых жителей Карелии потенцируются метеогеографическими условиями республики и загрязнением атмосферы поллютантами, а также недостаточной представленностью в рационе питания фруктов и овощей, как основных источников антиоксидантов. Модификация мембранозависимых процессов может рассматриваться как фактор, приводящий в последующем к большей подверженности жителей региона развитию различных патологических процессов, включая БОД.

На сегодняшний день участие оксидативного стресса в патогенезе воспаления легких можно считать доказанным. Это подтверждается и полученными нами результатами исследования системы ПОЛ-АОЗ у больных внебольничной пневмонией мужчин - жителей Карелии с сегментарным, долевым и билобарным процессом (обследовано по 50 человек - по 33,3% соответственно). Обнаружено, что во всех группах пациентов с различным объемом поражения легочной ткани, по сравнению со здоровыми лицами, имели место существенные, статистически значимые интенсификация перекисного окисления липидов (содержание МДА достоверно выше, р < 0,05) и снижение антиоксидантной защиты организма (активность СОД достоверно ниже, р < 0,05). Необходимо отметить, что по мере увеличения объема воспалительного процесса в легких степень пероксидации нарастала при параллельном истощении активности антиокислительного фермента (табл. 5).

Таблица 5

Состояние ПОЛ и АОЗ у больных внебольничной пневмонией с различным объемом поражения легочной ткани

Показатели	Больные внебольничной пневмонией	Группа контроля, здоровые доноры (n=160)
	сегментарное воспаление (n=50)	долевое воспаление (n=50)	билобарное воспаление (n=50)
МДА, мкмоль/мг	11,1 0,1***	13,4 0,2***	15,6 0,1 ***	9,9 0,3
СОД, ЕА/мл	0,71 0,2***	0,60 0,3*	0,52 0,2***	0,9 0,1

^* - различия достоверны при сравнении с группой контроля (р < 0,05)

_** - различия достоверны при сравнении между группами больных с различным объемом воспаления легочной ткани (р < 0,05)

Учитывая, что функционирование и активность антиоксидантных металлоферментов зависят от оптимальной обеспеченности организма МЭ, входящими в их активные центры, и существует антагонизм токсичных микрометаллов по отношению к эссенциальным, мы провели корреляционный анализ между активностью СОД и содержанием МДА, с одной стороны, и массовыми концентрациями микроэлементов у здоровых (35 человек) и больных ВП (32 человека) мужчин - с другой. У здоровых лиц нами была обнаружена прямая корреляция между активностью СОД и массовой концентрацией Mn (r = 0,58) и содержанием МДА и уровнем Cd (r = 0,53). Обратная корреляция отмечена между активностью СОД и содержанием Pb (r = -0,62) и количеством МДА и уровнем Li (r = -0,30). Таким образом, состояние процессов ПОЛ-АОЗ было взаимосвязано с микроэлементным статусом здоровых лиц, при этом Mn и Li выступали в качестве протективных микроэлементов, а Cd и Рb играли прооксидантную роль. В этой связи увеличение МК Li в крови у здоровых жителей Карелии может рассматриваться как носящее компенсаторный характер. У больных ВП была установлена прямая корреляция между уровнем активности СОД и содержанием Сu (r = 0,41) и Mn (r = 0,61), причем в последнем случае она превышала таковую у здоровых лиц; обратная зависимость выявлена между степенью активности СОД и содержанием Pb (r = -0,47), но она носила менее тесный характер, чем у здоровых жителей региона. Уровень МДА обратно коррелировал с массовой концентрацией Li (r = -0,69), а прямая корреляция была установлена между его содержанием и количеством в крови Cd (r = 0,75), при этом для больных ВП по сравнению со здоровыми лицами отмечен более тесный характер существующих взаимосвязей. Таким образом, активация свободнорадикальных процессов и снижение антиоксидантной защиты при ВП требовали увеличения содержания Li, Mn, а также Cu в крови у больных жителей региона, что должно иметь компенсаторное протективное значение и быть направлено на защиту от ПОЛ, в то время как Cd и Pb играли прооксидантную роль. В этой связи можно рассматривать повышенные МК Cu и Li у больных лиц по сравнению со здоровыми как соответствующее возникающим потребностям, а снижение МК Mn - как не отвечающее нуждам АОЗ организма.

Патогенез любого заболевания, как цепной процесс, предполагает, что повреждение не статично, а развивается с более низких (субклеточного, клеточного, тканевого) уровней и распространяется на более высокие (органный, системный и организменный). В основе цепи усугубляющихся явлений лежат причинно-следственные связи, когда одна причина (первичное повреждение) вызывает следствие (вторичное повреж-дение), и это следствие само становится причиной. Это можно с полным правом отнести к нарушению микроэлементного статуса, которое непременно приведет к изменению равновесий в системе ПОЛ-АОЗ, за чем, свою очередь, последует повреждение клеточных мембран и гибель клеток.

Ситуация дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ у здоровых и больных ВП жителей республики служит обоснованием для мероприятий по текущей и восстанавливающей коррекции выявленных нарушений. К их числу могут быть отнесены рекомендации по обогащению рациона питания здоровых жителей региона продуктами, содержащими антиоксиданты и имеющими в своем составе Mn и Li (укроп, свекла, томаты, листовые зеленые овощи и др.). Лечение пациентов с ВП также должно проводиться на фоне рациональной диетотерапии, основанной не только на употреблении вышеперечисленных антиоксидантных продуктов, но и включающей медьсодержащие пищевые компоненты (морковь, шпинат, яблоки и др.).

Курильщикам табака (здоровым и особенно - больным ВП) следует рекомендовать отказаться от этой вредной привычки, так как курение способствует дополнительному введению Cd в организм человека с табачным дымом, что, согласно нашим данным, приводит к усугублению процессов ПОЛ.

В дополнение к диетическим рекомендациям, с учетом современного комплексного подхода к коррекции дисбаланса ПОЛ-АОЗ и сведений о неэффективности монотерапии, здоровым жителям региона необходим прием антиоксидантных средств, включающих в свой состав, помимо традиционных антиокислителей, и такой микрометалл, как Mn. Усугубление процессов ПОЛ и еще более глубокий дефицит АОЗ у больных ВП могут служить показаниями для обязательного использования в их комплексном лечении антиоксидантных препаратов и средств, включающих в свой состав не только Mn, но и Cu. В связи с максимальной статистически достоверной интенсификацией ПОЛ при снижении АОЗ организма у пациентов с обширным (билобарным) воспалительным процессом в легочной ткани указанные выше рекомендации наиболее важны для этого контингента больных.

6. Результаты сравнительного изучения белков сыворотки крови методом ЯМР у здоровых и больных внебольничной пневмонией

Так как осмолярность - один из основных интегральных показателей состояния крови в норме и патологии, а общая концентрация осмотически-активных компонентов - наиболее тщательно контролируемая физико-химическая константа, нами была предпринята попытка исследования коллоидно-осмотического гомеостаза, обеспечиваемого белками сыворотки крови, у пациентов с ВП, находящихся на разных стадиях развития воспалительного процесса в легочной ткани методом низкотемпературного IH ЯМР. Всего обследовано 90 здоровых доноров и 90 больных с сегментарным воспалением легких без сопутствующей патологии на вторые, седьмые, четырнадцатые и двадцать первые сутки заболевания. Нами получены данные, что у пациентов с ВП в дебюте патологии (вторые и седьмые сутки болезни) происходившее увеличение концентрации общего белка сопровождалось уменьшением гидратации, что было связано с агрегацией белковых молекул. При этом количество связанной белками воды, определяющее ее активность, не зависело от содержания общего белка. Величина онкотической составляющей осмотического давления крови, ответственного за водно-ионный баланс между кровью и тканевой жидкостью, определяется именно концентрацией связанной сывороточными белками воды. Поэтому полученные нами данные отражают развитие физико-химической компенсаторной реакции, направленной на поддержание коллоидно-осмотического давления крови на ранних стадиях развития воспалительного процесса постоянным.

Выявленные изменения микроэлементного гомеостаза, системы ПОЛ-антиоксиданты, коллоидно-осмотического равновесия крови, несомненно, являются важнейшими звеньями патогенеза ВП в Карелии, хотя в настоящее время еще достаточно трудно судить о последовательности развития выявленных событий. Но, вероятно, не будет большой ошибкой предположить, что воздействие совокупности неблагоприятных факторов окружающей среды на ряд указанных систем является предрасполагающим к развитию патологии. Основным возбудителем ВП в Карелии в разных возрастных группах населения является пневмококк, при этом его антибиотикорезистентность в динамике увеличивается, что необходимо учитывать при проведении антибактериальной терапии: ведь группа препаратов пенициллинового ряда наиболее часто используется в качестве стартовой для лечения патологии врачами первого контакта в регионе.

В заключение следует отметить, что современный уровень развития медицины требует индивидуального подхода к диагностике и лечению ВП, а также к проведению возможных профилактических мероприятий. При всех существующих достижениях современной медицинской науки эта проблема еще не решена в той мере, которая предполагала бы широкое использование необходимых методов в практической деятельности врача. Очевидно, что такое положение связано с необходимостью разработок новых подходов, которые, как хотелось бы надеяться, мы и попытались предложить в этой работе.

ВЫВОДЫ

1. Для клинической картины внебольничной пневмонии у жителей Карелии характерны такие симптомы, как кашель (95,7%), лихорадка (91,6%) с другими проявлениями интоксикации (84,9%) и боль в грудной клетке при дыхании и/или кашле (59,2%). При физикальном обследовании наиболее часто отмечаются притупление перкуторного звука (55,8%), усиление бронхофонии и голосового дрожания (соответственно 45,8 и 35,2%), а также влажные мелкопузырчатые хрипы (40,3%). Легочные осложнения заболевания доминируют над внелегочными: 26,6% случаев против 0,5%. Нормализация величины СОЭ и ФВД отстают от клинико-рентгенологического разрешения заболевания (СОЭ нормализовалась у 84,2%, а ФВД - у 28,8% пациентов из 890 выздоровевших). Однако в целом длительное разрешение воспалительного процесса в легких не типично и отмечается только в 7,4% случаев.

2. Основным возбудителем внебольничной пневмонии в регионе является пневмококк, который выделен из мокроты в 57,8% случаев заболевания с установленной этиологией и лидирует во всех возрастных группах больных. Однако с возрастом происходит уменьшение его этиологической значимости с 70,7% у пациентов 16-29 лет до 25,0% у пациентов 75-89 лет, что может объясняться угнетением нормального бактериального пейзажа, развивающимися нарушениями глотания и ослабеванием защитных механизмов респираторного тракта у лиц пожилого возраста.

3. Среди выделенных штаммов пневмококка, вызывающих развитие внебольничной пневмонии в Карелии, пенициллиноустойчивые штаммы составляют 62,7%; при этом изолированная пенициллинорезистентность, а также сочетание толерантности к пенициллину с устойчивостью к эритромицину и эритромицину с тетрациклином отмечены в 15,8, 26,5 и 20,4% случаях соответственно. Количество нечувствительных к антибиотикам штаммов пневмококка с возрастом увеличивается с 40,2% у пациентов 16-29 лет до 83,3% у пациентов 75-89 лет, при этом у пожилых больных выделяются только полирезистентные штаммы микроорганизма, что может объясняться частыми и длительными госпитализациями и необходимостью антибактериального лечения лиц пожилого возраста вследствие их мультиморбидности.

4. Наиболее часто для стартовой терапии внебольничной пневмонии в Карелии используются препараты группы пенициллинов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов (пролечено 43,1, 27,8, 11,4 и 8,0% пациентов соответственно за 7 лет), причем в динамике с 1999 по 2005 гг. в первой группе чаще используется амоксициллин, во второй - макролиды с улучшенными фармакологическими свойствами, в третьей - респираторные фторхинолоны, в четвертой - цефуроксим аксетил, что соответствует рекомендательным документам по лечению патологии.

5. Микроэлементный статус больных внебольничной пневмонией характеризуется синергичным взаимодействием между Zn и Mg (r = 0,66), Li и Fe (r = 0,71) и обратной зависимостью между Pb и Zn (r = -0,46), Pb и Mg (r = -0,52), Cd и Fe (r = -0,48), Cd и Cu (r = -0,50). При разрешении заболевания ослабевает синергичное взаимодействие между Li и Fe (r = 0,52) и антагонистическое - между Pb и Mg (r = -0,48) и развивается синергизм между Cu и Mg (r = 0,47) и антагонизм между Zn и Cd (r = -0,64), Cu и Pb (r = -0,54), что отражает динамику развития воспалительного процесса в легких.

6. Развитие воспалительного процесса в легких сопровождается объемзависимым нарастанием процессов перекисного окисления липидов при параллельном истощении антиоксидантной защиты организма (у больных с сегментарной, долевой и билобарной пневмонией уровень МДА 11,1 + 0,1, 13,4 + 0,2 и 15,6 + 0,1 мкмоль/мг и активность СОД 0,71 + 0,2, 0,60 + 0,3 и 0,52 + 0,2 ЕА/мл соответственно), что способствует более тяжелому течению заболевания.

7. У пациентов с внебольничной пневмонией уровень активности СОД прямо коррелирует с МК Сu (r = 0,41) и Mn (r = 0,61), и обратно - с МК Pb (r = -0,47); содержание МДА обратно коррелирует с МК Li (r = -0,69), а прямая корреляция установлена между его уровнем и МК Cd (r = 0,75), что свидетельствует об участии указанных микроэлементов в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита организма.

8. У больных внебольничной пневмонией в дебюте заболевания по данным метода ЯМР, обнаружена (де)гидратационная компенсация изменения содержания воды, связанной белками сыворотки крови, которая является практически полной. Полученные данные отражают наличие приспособительной физико-химической реакции, направленной на поддержание коллоидно-осмотического давления крови на ранних стадиях развития воспалительного процесса неизменным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проводить мониторирование антибиотикорезистентности пневмококка на территории Карелии в связи с высокой, нарастающей в динамике его устойчивостью к антибактериальным препаратам для анализа причин складывающейся ситуации и разработки эффективных мер по ее улучшению.

2. Необходимо проведение противопневмококковой вакцинации лиц пожилого и старческого возраста в Карелии в связи с увеличивающимся с возрастом выделением устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumo-niae при внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации лечения амбулаторной пневмонии в Карелии следует проводить регулярное повышение уровня знаний врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов, врачей общей практики) по вопросам адекватной современной антибактериальной терапии заболевания в амбулаторных условиях.

4. Необходимо использование упреждающей и текущей коррекции диетического (употребление хлеба с отрубями, бобовых, круп, орехов и бутылированной воды с нормальным или повышенным содержанием ионов магния) и медикаментозного (магнийсодержащие препараты) характера выявленного у здоровых и сохраняющегося у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии дефицита магния.

5. Терапия амбулаторного воспаления легких у лиц мужского и женского пола должна проводиться для первых - на фоне диеты, обогащенной марганец-, железо- и цинксодержащими продуктами (бобовые, крупы, зелень, мясо- и морепродукты, орехи и др.) и включать медикаментозные препараты, содержащие указанные микроэлементы; для вторых в лечебные мероприятия должны быть включены марганецсодержащие средства и продукты (отруби, бобовые, овощи и др.), что связано со сниженным уровнем указанных микроэлементов по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола.

6. Для здоровых жителей региона необходима диетическая коррекция высокого уровня перекисного окисления липидов литий- и марганецсодержащими антиоксидантными продуктами (укроп, свекла, зеленые листовые овощи и пр.) и препаратами, содержащими марганец.

7. Лечебные мероприятия у больных внебольничной пневмонией должны включать применение антиоксидантных средств, имеющих в своем составе марганец и медь и проводиться на фоне рациональной диетотерапии, обогащенной антиоксидантными продуктами, содержащими литий, марганец и медь (яблоки, морковь, укроп, шпинат и пр.), что связано с нарастанием у них интенсивности пероксидации при усугубляющемся дефиците антиокислительной обеспеченности организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Белозерова А. С. Адаптационные изменения системы внешнего дыхания у мигрантов // Адаптация организма к природным и экосоциальным условиям среды: Материалы международной конференции, Магадан, 20-22 октября. 1998. Магадан, 1998. С. 31.

2. Доршакова Н. В., Горюнов А. С., Карапетян Т. А. К вопросу о формировании «адаптационного синдрома» у здоровых жителей региона Карелии // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы международного симпозиума, Москва, 10-13 ноября. 1998. Москва: Изд-во РУДН, 1998. С. 111-112.

3. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Влияние факторов окружающей среды на здоровье населения Республики Карелия // Итоги и перспективы развития современной медицины в контексте 21 века: Материалы международного симпозиума, Бишкек, 16-20 июня. 1998. Бишкек, 1998. С. 56-62.

4. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В., Ильина Ю. М. Состояние системы ПОЛ и антиоксидантов у здоровых и больных хроническим бронхитом в регионе Карелии // Пульмонология. VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва. 1998. М.: Универсум паблишинг, 1998. С. 379.

5. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Evaluation of the environment and the state of homeostasis of inhabitants of quality of Karelia // International conference on ecotoxicology and environmental safety: Materials of conference, Stambul (Turkey), 12-14 June. 1998. Stambul (Turkey), 1998. Р. 102.

6. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Внедрение геоинформационных технологий в медико-экологические исследования республики Карелия // X Всероссийская конференция по медицинской географии с международным участием: Материалы конференции, С-Петербург, 22-24 ноября. 1999. СПб, 1999. С. 102-103.

7. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Барсукова О. Ю. Изменение системы внешнего дыхания у мигрантов при адаптации к холоду // Пульмонология. IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва, 31октября - 3 ноября. 1999. М.: Универсум паблишинг, 1999. С. 181.

8. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Окружающая среда и заболеваемость болезнями органов дыхания в Карелии // Пульмонология. IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва, 31 октября - 3 ноября. 1999. М.: Универсум паблишинг, 1999. С. 235.

9. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Итоги пульмонологического скрининга населения Карелии // Вестник РУДН. Серия Медицина. Москва. 2000. №3. С. 39-42.

10. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. О необходимости коррекции нарушений в системе ПОЛ - антиоксиданты у здоровых и больных хроническим бронхитом в регионе Карелии // Республиканская научно-практическая конференция терапевтов: Тез. докл., Петрозаводск, 25-26 октября. 2000. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2000. С. 31-32.

11. Оглоблин Г. В., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние атмосферы и заболеваемость органов дыхания // Биометеорология человека: Материалы международного конгресса, С-Петербург, 26-28 октября. 2000. СПб.: Изд-во РГМУ, 2000. С. 98-99.

12. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Причины развития бронхо-легочной патологии в Карелии // IV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых: Материалы конференции, Санкт-Петербург, 14-15 января. 2001. СПб.: СПбГУ, 2001. С. 104.

13. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Влияние факторов окружающей среды Европейского Севера на состояние здоровья населения на примере Республики Карелия // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. материалов международной научной конференции, Сургут, 29-31 мая. 2002. Сургут: СурГУ, 2002. С. 32-39.

14. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Quality of the environment and population health in the Karelia Republic // AMAP conference and workshop: impacts of PОРs and mercury on Arctic environments and humans: Materials of International conference of Arctic monitoring, Tromso (Norway), Jan. 20-24. 2002. Tromso (Norway), 2002. P. 47.

15. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Причины развития и состояние некоторых параметров неспецифической резистентности организма при хронической бронхолегочной патологии // Медицинский академический журнал. 2002. №4. С. 83-90.

16. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Эволюция болезней человека в процессе развития общества // Российский семейный врач. 2002. №4. С. 26-29.

17. Karapetyan T. A. A question of the influence of the environment quality on respiratory morbidity in Karelia Republic // Circumpolar Wellbeing, Health and Adaptation: Materials of the 3^rd International Kastelli Symposium, Oulu (Finland), Nov. 22-23. 2002. Oulu (Finland), 2002. P. 23.

18. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Pulmonary screening and research of some parameters of nonspecific resistance among factory workers // Living and working in the North: Materials of International symposium, Kostomus, Oct. 28-30. 2003. Petrozavodsk: PSU, 2003. P. 61-64.

19. Larina N. A., Dorshakova N. V., Karapetyan T. A., Golubchenko V. S. Specific features of etiology and the course of pneumonia in Karelia (on the base of the therapeutical department) // Living and working in the North: Materials of International symposium, Kostomus, Oct. 28-30. 2003. Petrozavodsk: PSU, 2003. P. 75-76.

20. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Сопоставление результатов скрининга ХОБЛ с изучением иммунного статуса // Пульмонология. Приложение. XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Санкт-Петербург, 10-14 ноября. 2003. М.: Универсум паблишинг, 2003. С. 357.

21. Карапетян Т. А., Масюк В. С. Клиника и диагностика «атипичной пневмонии» // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России: Тез. док. IV Международной конференции, Петрозаводск, 18-20 сентября. 2003. Петрозаводск: ПетрГУ, 2003. С. 46-48.

22. Ларина Н. А., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Голубченко В. С. Особенности этиологии пневмонии в Карелии (на примере терапевтического отделения общего профиля) // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-Западе России: Тез. док. IV Международной конференции, Петрозаводск, 18-20 сентября. 2003. Петрозаводск: ПетрГУ, 2003. С. 44-46.

23. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Некоторые аспекты качества среды жизнедеятельности коренного населения Республики Карелия // Глобализация и устойчивое развитие Приполярного Севера: Материалы международной IX конференции по сотрудничеству приполярных университетов, Петрозаводск, 20-23 сентября, 2004. Петрозаводск: ПетрГУ, 2004. С. 78-81.

Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Особенности патологии жителей Севера // Экология человека. №6. 2004. С. 48-52.

Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Средовые факторы и состояние здоровья коренного населения в Республике Карелия // Здоровье и образование в 21 веке: Материалы 5-ой Международной научно-практической конференции, Москва, 21-23 октября. 2004. М.: РУДН, 2004. С. 118-120.

Karapetyan T. A., Larina N. A., Dorshakova N. V., Golubchenko V. S. Pneumonia in Karelia: specific features of etiology // Pulmonology. 2004. Suppl. P. 218.

24. Жестяников А. Л., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Роль дисбаланса микроэлементов в патогенезе вегетативных и кардиоваскулярных расстройств у жителей Карелии // Бюллетень сибирской медицины. 2005. Т. 4, прил. 1. С. 5.

25. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние здоровья детей и подростков в Карелии в контексте влияния факторов окружающей среды // Фундаментальные исследования. 2006. №12. С. 93-94.

26. Карапетян Т. А. Особенности внебольничной пневмонии в Республике Карелия // Российский семейный врач. 2006. №1. С. 41-42.

27. Карапетян Т. А. Проблема антибиотикорезистентности пневмококка в Карелии // Фундаментальные исследования. 2006. №12. С. 94-96.

28. Карапетян Т. А. Состояние мембранозависимых процессов и микроэлементный гомеостаз у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии // Наука и образование 2007: Материалы международной научно-технической конференции, Мурманск, 4-13 апреля. 2007 г. ФГОУ ВПО МГТУ, 2007. [электронный ресурс] электрон. текст дан. (18 Мб) 1 опт. компакт-диск (CD-ROM). Систем требования: PC не ниже класса Pentium I; 32 MB RAM; свободное место на HDD 100 Мб; Windows 9х, 2000, ХР; дисковод CD-ROM 2-х и выше. НТЦ «Информрегистр» 0320700491 от 05.03.07

29. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Проблемы патологии человека в условиях изменения окружающей среды // Татищевские чтения: актуальные проблемы науки и практики: Материалы международной научной конференции, Тольятти, 18-21 апреля. 2007. Тольятти: Волжский университет им. В. Н. Татищева, 2007. С. 115-122.

30. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние здоровья населения Севера России // Вопросы Севера. 2007. №3. С. 8-12.

31. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Преподавание раздела «пульмонология» для врачей общей практики/семейных врачей // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 9-10 октября. 2007. СПб: Национальный регистр, 2007. С. 202-203.

32. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Стартовая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 136.

33. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 136.

34. Карапетян Т. А. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 123-124.

35. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Анализ стартовых режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях Карелии // Российский медицинский форум: Сборник тезисов, Москва, 17-19 октября. 2007. М.: Бизнес-консалтинг, 2007. С. 4-6.

36. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. К вопросу о преподавании раздела «пульмонология» в модуле «внутренние болезни» для врачей общей практики/семейных врачей // Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции и инновации: Материалы научно-методи-ческой конференции, Петрозаводск, 21-23 ноября. 2007. Петрозаводск, ПетрГУ. 2007. С. 140-142.

37. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Динамика пенициллинорезистентности пневмококка у больных внебольничной пневмонией в Карелии // Экологическое образование и экологическая наука для устойчивого развития: Материалы V международной научно-практической конференции, Архангельск, 19-21 ноября. 2007. Архангельск, Издательский центр Поморского университета. 2007. С. 279-283.

38. Карапетян Т. А. Внебольничная пневмония сегодня // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия Медицина. 2008. № 1. С. 3-13.

39. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В., Ларина Н. А. Этиология внебольничной пневмонии в Карелии // Врач. 2008. №2. С. 39-41.

40. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Внебольничная пневмония в Карелии. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2008. 220 с.

Размещено на Allbest.ru

...