Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде

14.00.35 - детская хирургия

14.00.09 - педиатрия

Дерюгина Людмила Александровна

МОСКВА - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Казанская Ирина Валериевна

доктор медицинских наук, профессор Царегородцев Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Вячеслав Викторович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Байбарина Елена Николаевна

ФГУ НИЦ акушерства гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России доля врожденных пороков развития составляет 65% (Молчанова, Е.А., Валов А.Л., Кабак М.М., 2003). Актуальность изучаемой проблемы определяется прогрессирующим ростом числа заболеваний, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития (Айламазян Э.К., Баранов В.С., 2006).

Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения профилактики.

Объединив свои усилия, детская урология и антенатальная диагностика дали начало развитию нового направления детской урологии - фетальной урологии, основной задачей которой на настоящий момент является создание высококачественных диагностических программ по выявлению и дифференциальной диагностике у плода вариантов патологического развития мочевыделительной системы.

В настоящее время антенатальная диагностика патологии мочевыделительной системы базируется на выявлении ультразвуковых маркеров анатомических и структурных нарушений (Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Юдина Е.В. соавт. 2000; Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002). Частота встречаемости наиболее распространенного признака - фетальной пиелоэктазии составляет от 0,5-7%, что свидетельствует об отсутствии единых подходов при исследовании мочевыделительной системы плода, разночтениях при трактовке результатов, снижающих потенциал антенатальной диагностики и исходы лечения (Persutte W.H., Hussey M. 2000; Isaksen C.V., Eiknes S.H., 2002).

Помимо этого, отсутствие преемственности между специалистами антенатальной ультразвуковой диагностики и детскими урологами существенно затрудняет выбор тактики перинатальных мероприятий, наблюдение пациентов плодов - детей, а так же отдаляет сроки постнатального лечения.

Фетальная урология как продолжение, а вернее, как начало детской урологии призвана внести в пренатальную диагностику принципы оценки мочевыделительного тракта с позиций его функционального состояния. Такой подход позволяет рассчитывать на повышение уровня антенатальных исследований, возможность прогнозирования исхода диагностируемого патологического состояния, планирования постнатальных диагностических и лечебных мероприятий.

Цель исследования:

Повышение эффективности антенатального выявления патологии мочевыводящей системы и обоснование дифференцированной тактики лечебно-диагностических мероприятий у детей в постнатальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода.

Задачи исследования:

1. Изучить становление физиологического процесса мочевыведения, выявить критерии «зрелости» мочеиспускания в фетальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода и объективных показателей функции детрузора.

2. Установить признаки и варианты нарушений функции фетального детрузора и оценить их клиническую значимость в формировании дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.

3. На основании системного подхода к оценке уродинамики плода и критериев нарушений пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям разработать диагностическую программу антенатального ультразвукового исследования патологии мочевыделительного тракта.

4. С учетом результатов антенатальных диагностических исследований и выделения дифференцированных форм патологии мочевыделительной системы, обосновать тактику перинатальных мероприятий, сроки, характер и объем лечебно-диагностического пособия в постнатальном периоде.

5. На основании внедрения диагностической программы исследования мочевыделительной системы плода и алгоритма дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы разработать протокол антенатального консультирования детским урологом, тактику ведения больных в постнатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение фетальной системы мочевыделения базируется на использовании методов антенатального ультразвукового мониторирования объемных и временных характеристик уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода в режиме «накопления - опорожнения» в пределах микционного цикла.

2. Количественные показатели резервуарной и эвакуаторной функций детрузора, соответствующие гестационному возрасту плода при физиологическом течении гестационного и антенатального периодов, являются объективными критериями степени «зрелости» фетального мочеиспускания и могут быть использованы для выявления уродинамических расстройств нижних мочевых путей в антенатальном периоде.

3. Нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, расстройства мочеиспускания формируются в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного и антенатального периодов позволяют рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состояния, угрожаемые по постнатальной реализации.

4. Становление мочеиспускания у детей, имеющих антенатальные предпосылки нарушений функции детрузора, проявляется в постнатальном периоде реализацией фетальных черт мочеиспускания различной степени выраженности: сохранением гидродинамических отклонений, адаптационных расстройств, фракционного неэффективного способа опорожнения мочевого пузыря и способствует формированию патологического типа мочеиспускания, задержке формирования «зрелого» типа.

5. Антенатальная дилатация лоханок, мочеточников является проявлением нарушений транспорта мочи по верхним мочевым путям вследствие уродинамических препятствий органического или функционального характера, дифференциальная диагностика которых основана на синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника, мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения», что позволяет идентифицировать уровень, характер обструкции и уточнить вариант порока мочевыделительной системы.

6. Степень выраженности дилатации верхних мочевых путей и вторичных изменений паренхимы почки наряду с определением уровня и характера обструктивных нарушений являются критериями, определяющими тяжесть и прогноз диагностируемой патологии, тактику дальнейшего перинатального наблюдения плода, сроки и объем постнатальных лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования

Работа является одним из первых научных исследований в области фетальной урологии, посвященных изучению уродинамики плода и ее нарушений на этапах антенатального развития и формирования пороков мочевыделительной системы. Предложен новый методологический подход для изучения функционального состояния мочевыделительной системы плода, основанный на объемном принципе мониторирования активности мочевого пузыря в процессе микционного цикла, что явилось основой для разработки комплекса методов исследования уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода. Впервые изучено мочеиспускание плода в физиологических условиях, разработаны нормативные значения гидродинамических показателей в различные гестационные периоды, что позволило на основании объективных критериев выявить нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, оценить их клиническую значимость. Доказано, что антенатальные признаки нарушения функции детрузора являются предикторами формирования дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.

Системный принцип оценки уродинамики плода с использованием синхронного мониторирования размеров лоханки и мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения» положен в основу дифференциальной диагностики органического или функционального характера, а также уровня уродинамических нарушений при расширении лоханки плода, что явилось определяющим моментом для постановки антенатального диагноза.

Разработаны объективные критерии и алгоритм антенатальной диагностики инкурабельных «фатальных» пороков мочевыделительной системы плода. дисфункция мочевой пузырь постнатальный

На основе анализа антенатальной диагностики и постнатальной верификации данных определены возможности предложенного методологического подхода при трактовке антенатальных результатов в выборе клинической тактики, позволяющей формировать дифференцированные группы пациентов перинатального наблюдения, планировать сроки и характер лечебно-диагностических мероприятий.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования функционального состояния мочевыделительной системы плода с применением ультразвуковой сонографии, позволяющие оценить уродинамику нижних мочевых путей, дифференциальную диагностику причин расширения лоханок и мочеточников. Разработаны нормативные показатели гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора. Предложены объективные критерии тяжести поражения верхних мочевых путей с учетом качественных деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы и вторичных повреждений паренхимы. Разработана диагностическая программа ультразвукового исследования нарушений уродинамики плода с использованием алгоритма дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющие внедрить единые принципы трактовки результатов для постановки антенатального диагноза.

Обоснование тактики перинатальных и постнатальных мероприятий легло в основу разделение плодов на группы перинатального наблюдения с выделением группы инкурабельных «фатальных» состояний.

Разработан комплекс организационных мероприятий по созданию системы антенатального консультирования детским урологом, предусматривающий постоянное участие специалиста детского хирурга - уролога в постановке антеннатального диагноза, формирование групп перинатального наблюдения, обосновании тактических решений.

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Пренатальная диагностика, как резерв снижения перинатальной и младенческой смертности, детской инвалидности» (Саратов, 10 апреля, 2006); III, IV, V, VI Российском конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2004, 2005, 2006, 2007); I, III научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, ноябрь, 2004, 2006); Х, ХI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, февраль 2005, 2007, 2008); на заседании Саратовского научного общества детских хирургов (октябрь 2005 г., ноябрь 2007); VI, VII Европейских конгрессах по детской хирургии (Гданьск, Польша, 2005; Маастрейх, Нидерланды, 2006), XVII Европейском конгрессе детских урологов (Афины, Греция, 2006).

По результатам исследования опубликовано 42 научные работы, получен патент на изобретение, внедрены 3 рационализаторских предложения.

Внедрение в практику

Результаты научного исследования внедрены в практику работы клинических и диагностических отделений родильного дома № 4 г.Саратова, Саратовского лечебно-диагностического центра, Центра планирования семьи, клиники акушерства и гинекологии Саратовского медицинского университета, 3-й клинической больницы г. Саратова, Областной детской больницы г. Саратова.

Результаты разработок по антенатальной диагностике патологии мочевыделительной системы плода используются на методических циклах усовершенствования врачей, научно-практических конференциях детских нефрологов, урологов, занятиях со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО СГМУ Росздрава.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой - д.м.н. Морозов Д.А.) ГОУ ВПО «Саратовского Государственного медицинского университета Росздрава» (ректор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Глыбочко П.В.) и в отделе урологии и нейроурологии (руководитель - д.м.н., проф. Вишневский Е.Л.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 339 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, в которых изложены результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у плодов - детей группы диспансерного наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 131 иностранный источник. Работа иллюстрирована 88 рисунками, 46 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургии детского возраста, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, в отделении клиники детской хирургии Клинической больницы № 3 г., отделениях родильного дома № 4 г.Саратова.

Исследования проведены у двух основных категорий пациентов: пациентов антенатального периода - плодов и пациентов постнатального периода - детей.

В основу исследования положены результаты изучения фетальной уродинамики 147 плодов беременных женщин, находящихся на амбулаторных осмотрах или лечении в отделении патологии беременности в гестационные сроки 19 - 40 недель.

В их число вошли 57 плодов (28 мальчиков, 29 девочек), составивших группу контрольного сравнения, на примере которой изучались основные этапы физиологического становления фетального мочеиспускания. Критериями отбора данной группы явились: нормальное течение беременности, антенатального и постнатального периодов развития ребенка, отсутствие у плода пороков развития, в том числе мочевыделительной системы, нормативные показатели физического развития новорожденного, отсутствие ультразвуковых и лабораторных изменений мочевыводящей системы у новорожденного. Дети родились при доношенных беременностях с показателем массы тела в среднем 3055 (m± 108,8, д - 482) г, роста тела: 50 (m±0,27, д-1,2) см, оценкой по Апгар 7 - 9 баллов.

Группа антенатального наблюдения с признаками нарушений уродинамики нижних и/или верхних мочевых путей, маркерами патологического формирования мочевыводящей системы, нарушениями функции фетального детрузора была представлена 90 плодами, 58 из которых были мальчики, 32 - девочки, что составило 64,3% ; 35,7%.

Течение беременностей проходило на фоне отягощенного соматического анамнеза у 57 пациенток (в 61,9%), гинекологического и акушерского анамнеза - у 49 (в 53%) и сопровождалось наличием: многоводия - в 14 случаях (15, 6 %), маловодия - в 5 случаях (5,5%), угрозы прерывания беременности - в 45 случаях (49%), токсикоза - в 14 (16%), гестоза - 19 (20,6%), анемии - 19 (21,5%), нарушения маточно-плацентарного кровотока - 46 (50%), инфицирования генитальными инфекциями - в 47 наблюдениях (51%).

При анализе состояния плодов отмечено наличие хронической внутриутробной гипоксии плода - в 34 случаях (36,9%) , фето-плацентарной недостаточности - в 37 (40,6%), задержки внутриутробного развития - в 20 (21,8%), недоношенности - в 7 (9%).

Помимо пиелоэктазии (у 43 плодов) и пороков развития мочевыводящей системы (у 28 плодов), которые были выявлены в 71 случае (77,1%); изолированные и сочетанные пороки центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, костной систем, пищевода, желудочно-кишечного тракта диагностированы у 19 плодов (20,6%).

Исходами беременностей в обсуждаемой группе явились самостоятельные роды в 51 случае (63,8 %), родоразрешение путем Кесарева сечения - в 20 случаях (20,6%). Отмечена тенденция к раннему родоразрешению (М =37± 0,51 д - 4,8 недель); снижению массы (М = 2980 ± 96, д- 880 г) и длины тела ( М = 48,2 ±-0,75 д - 6,8 см); оценки по шкале Апгар 6-9 баллов. В 19 случаях (20,6%) беременности закончились элиминацией плода (15наблюдений) или перинатальной гибелью ребенка (4 наблюдения).

Течение раннего неонатального периода было отягощено наличием недоношенности у 7 детей, перинатальным гипоксическо-ишемическими поражением центральной нервной системы у - 28, асфиксией у - 26, проявлениями гипотрофии у - 16, инфекцией мочевыделительной системы - в 15 случаях, признаками внутриутробного инфицирования - в 6, пневмонией - в 5.

Частота выявленной патологии достоверно отличала исследуемую группу плодов (p<0,05) от группы контрольного сравнении, что позволило провести анализ уродинамических характеристик в соответствующих группах, выделить выявленные особенности и оценить их клиническую значимость.

Группа пациентов постнатального периода насчитывала 117 детей в возрасте 0 -3 лет. В нее вошли 67 детей из антенатальной диспансерной группы, которые были многократно осмотрены урологом на этапах родильного дома, амбулаторных приемах, обследованы в урологическом стационаре и в последующем наблюдались до 3 - 3,5 летнего возраста.

У 39 из них оценены исходы антенатально диагностированной пиелоэктазии; 42 пациентам проведена клиническая оценка мочеиспускания в трехлетнем возрасте, у 24 пациентов антенатально диагностированные пороки развития мочевыводящей системы подтверждены результатами рентгеноурологического исследования в постнатальном периоде (p<0,05). Были диагностированы пороки мочевой и мочевыделительной системы: аплазия почки, мультикистоз - в 4 случаях, гидронефроз - в 5 случаях, обструктивный мегауретер - в 4, рефлюксирующий мегауретер - в 4, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - в 4, уретероцеле - в 1, клапаны задней уретры - в 2.

Разработанная тактика постнатальной коррекции нарушений уродинамики была применена для лечения 50 пациентов раннего возраста с пороками мочевыделительной системы, находившихся на лечении в урологическом отделении детской хирургической клиники 3-й Клинической больницы г. Саратова.

Ультразвуковые исследования в анте- и постнатальном периодах проводили на аппаратах «Logic 400-pro», «Toshiba 190», «Aloka 1700», «Simens G - 40» c использованием трансдьюсеров 3,5 и 5 МГц.

Контроль за состоянием плода осуществляли с применением сонографии в рамках стандартных протоколов, предусматривающих описание общесоматического статуса плода, фетометрические параметры, анатомические структуры плода, состояние плодово-плацентарного кровотока. Особую значимость приобретали маркеры патологии мочевыделительной системы плода, выделенные на этапе ультразвукового скрининга: наличие пиелоэктазии, пиело-уретерэктазии, синдрома «мегацистис», изменение структуры и эхогенности паренхимы почек (кистозная трансформация), маловодие.

Учитывая основные задачи исследования, в работе был разработан и применен комплекс неинвазивных диагностических методов оценки уродинамики плода, который базировался на изучении функционального состояния верхних и нижних мочевых путей с использованием объемных и временных характеристик пассажа мочи в режиме «накопления - опорожнения» при мониторировании микционного цикла с помощью ультразвукового сканирования.

Объемный принцип изучения активности мочевого пузыря плода в течение микционного цикла при его естественном заполнении лег в основу нового методологического подхода для изучения фетальной уродинамики. Разработаны методы: антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении, антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии, антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии.

Описанный совместно с М.Л.Чехонацкой в 2004 году (рацпредложение № 2579 от 09.02.2004 г.) и усовершенствованный с применением программного компьютерного обеспечения метод антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении явился базовым для изучения уродинамики нижних мочевых путей и был применен в 216 случаях. Метод осуществляется при продольном и поперечном сканировании размеров мочевого пузыря и измерении его объема с использованием формулы объема фигур овальной формы (Wladimiroff J.W., Campbell S.,1974). Мониторирование объема мочевого пузыря через каждые 3- 5 минут проводилось в течение продолжительности всего микционного цикла, что занимало 20-40 минут. Итогом каждого исследования явился протокол, основанный на анализе графического изображения микционного цикла плода с помощью разработанных количественных и качественных показателей, позволяющих оценить функциональное состояние фетального детрузора:

§ резервуарная функция мочевого пузыря оценивалась путем регистрации максимального объема мочевого пузыря;

§ адаптационная функция оценивалась по конфигурации восходящего «накопительного сегмента» цистографической кривой;

§ эвакуаторная функция мочевого пузыря оценивалась по продолжительности микционного цикла, при этом данный показатель был эквивалентен ритму спонтанных мочеиспусканий;

§ эффективность мочеиспускания оценивалась по % остаточной мочи;

§ характер мочеиспускания - оценивался по продолжительности и изменениям «выделительного сегмента» цистографической кривой;

§ диурез плода - по увеличению объема пузыря в единицу времени (рисунок 1).

Показатели, имеющие количественные характеристики, изучены в соответствии с гестационными сроками, что позволило определить их нормативные значения и использовать в качестве объективных критериев при выявлении нарушений уродинамики нижних мочевых путей. С этой целью количественные показатели функции детрузора рассчитывались в относительных единицах % (в зависимости от гестационных нормативов), что позволило продемонстрировать степень их изменений.

Помимо этого, изучение соотношений показателей «объем мочевого пузыря - микционный цикл» дало основания для выделения вариантов уродинамических нарушений фетального периода.

Метод антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии предусматривал синхронную фиксацию размеров расширенных лоханок (и мочеточников) в процессе мониторирования объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла плода. Проведенный в 93 случаях у 63 плодов метод использован для дифференциальной диагностики причин и уровня уродинамической обструкции, вызвавшей дилатацию верхних мочевых путей (рисунок 2).

Анализируя существующие закономерности расширений верхних мочевых путей в процессе микционного цикла, предложенный способ позволил дифференцировать вариант обструкции: органический и функциональный, способствующий развитию нарушений уродинамики верхних мочевых путей.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Пример графического изображения данных антенатальной динамической пиело-цистометрии, демонстрирующий изменение размеров лоханок у плода 26 недель гестации в процессе микционного цикла.

На этом основании были выделены пиелоэктазии «нестабильного» варианта, изменяющие свои размеры в зависимости от фазы «накопления - опорожнения» мочевого пузыря, что соответствовало функциональному варианту обструкции и «стабильные» пиелоэктазии, размеры которых оставались неизменными в пределах микционного цикла, что свидетельствовало об органическом варианте нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Синхронно оценивая функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, предложенный метод позволил реализовать системный подход для изучения уродинамических расстройств и выявлять сочетанные варианты нарушений.

Метод антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии предназначен для измерения объемной скорости тока мочи при мочеиспускании плодов. В 12 случаях нам удалось определить данный показатель у плодов в различные гестационные сроки. Метод относится к категории экспертного класса, использование которого явилось необходимым при наличии признаков нарушения эвакуации, синдрома «мегацистис».

Помимо функциональных методов исследования мочевыводящей системы плода, оценку анатомических структур почек проводили при продольном и поперечном сканировании с учетом расположения, размеров, эхогенности паренхимы, степени дилатации полостных систем.

Отправным моментом для диагностики маркера нарушений уродинамики - пиелоэктазии - явились рекомендуемые нормативные значения передне-заднего размера, соответствующие ? 4 мм для второго триместра беременности и ? 7мм - для третьего триместра. Из числа 93 исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее расширение лоханок, в 47 - двустороннее, что составило 49,5% и 50,5% соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Распределение фетальных пиелоэктазии в группе антенатального наблюдения в соответствии с полом и сроками гестации плодов при выполнении уродинамических исследований.

Срок геста- ции	18- 24нед.	25 - 29нед.	30 - 34нед.	35 - 40нед.	ВСЕГО:
ПЭ	1-стор	2-стор	1-стор	2-стор	1-стор	2-стор	1-стор	2-стор
М	6	5	8	10	6	5	15	13	67
Д	8	6	1	4	0	1	3	3	26
Всего	14	11	9	14	6	6	18	16	93
Всего: исследов-й	25	23	12	34

У 27 плодов в процессе 37 проведенных исследований (10 повторных исследований) зарегистрированы одно- (27) и двусторонние (10) расширения мочеточников, которые всегда сопровождались пиелоэктазией различной степени выраженности. Распределение пренатально выявленных расширенных мочеточников в зависимости от сроков гестации, стороне поражения представлено в соответствии с количеством проведенных исследований в таблице 2.

Таблица 2. Распределение антенатально выявленных расширенных мочеточников у плодов в зависимости от сроков гестации.

Срок гестации	19-24 нед	25-29 нед	30-34нед	35-40 нед
Сторона пораж.	1стор	2-стор	1-стор	2-стор	1-стор	2-стор	1-стор	2-стор
Уретерэктазия	1	-	4	5	3	1	19	4
Всего мочет-в	1	14	5	27
Всего исслед-ний	1	9	4	23

Расширения верхних мочевых путей оценивались с помощью разработанной рабочей классификации деформирующих изменений полостной системы почек и мочеточников, вторичных повреждений паренхимы. Учитывая вероятную нестабильность размеров полостных систем при функциональном варианте обструкции верхних мочевых путей, неоднородность признаков изменений паренхимы, необходимость верификации и сопоставления результатов, проведенных в различные гестационные сроки, классификация была разработана с учетом качественных характеристик указанных признаков. При этом количественным показателям придавалось второстепенное значение.

Рабочая классификация изменений верхних мочевых путей предусматривала разделение по степеням:

деформацию чашечно-лоханочной системы:

0 степень - изолированное расширение лоханки, без расширения чашечек;

I степень - расширение лоханки, чашечек без признаков деформации чашечек;

II степень - расширение лоханки, грибовидная деформация чашечек;

III степень - расширение лоханки, шаровидная деформация чашечек;

дилатацию мочеточника:

I степень - эпизодическая визуализация (дилатация) мочеточника в процессе

микционного цикла,

II степень - постоянное расширение мочеточника в процессе микционного

цикла, продольное направление мочеточника, отсутствие изгибов,

III степень - расширение и петлеобразные изгибы мочеточника;

вторичные изменения паренхимы:

I степень - умеренное истончение, при сравнительной оценке контрлатераль -

ной здоровой почки,

II степень - выраженное истончение паренхиматозного слоя,

III степень - отсутствие паренхиматозного слоя, наличие кистозных

включений.

Использование разработанной системы оценки изменений верхних мочевых путей плода позволило оценить тяжесть поражения, определить уровень обструкции: пиело-уретеральный или уретеро-везикальный сегмент, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии.

Обследование детей в постнатальном периоде на этапах амбулаторного наблюдения и при госпитализации в детский хирургический стационар включало использование ультразвуковых, рентгенологических и клинико-лабораторных методов.

Сонографические исследования почек и мочевыделительной системы проведены 3-5 раза каждому пациенту с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания.

Рентгенологическое обследование мочевыделительной системы 75 пациентов проведено по традиционным методикам с применением омнипака и урографина в возрастных дозировках.

Эндоскопические исследования и лечебные процедуры, операции осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Storz» (Германия), «МИТ - ltd» (Россия).

Методы неинвазивной клинической оценки мочеиспускания включали выявление дизурических нарушений, регистрацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучение поведенческих реакции на мочеиспускание, контроль анализов мочи, ультразвуковое определение объема остаточной мочи.

Оценка мочеиспускания при наблюдении детей первого года жизни проводилась с использованием разработанного «опросника» для родителей «Как мочится Ваш ребенок?». На основании полученных данных составлена квалиметрическая таблица оценки мочеиспускания детей 1 года жизни с учетом возрастных нормативов объема мочевого пузыря и числа мочеиспускания (Рудакова Э.А., 1995), которая была использована у 18 детей. (Приложение).

Клиническую оценку «зрелого типа мочеиспускания» проводили 42 детям в возрасте 2 года 10 месяцев - 3 года 6 месяцев по квалиметрическим таблицам Е.Л.Вишневского (2001г.). В их число вошли 10 человек из группы антенатального контрольного сравнения и 32 ребенка, имевшие антенатальные признаки нарушений функции детрузора.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с применением пакетов статистических программ «MED-STAT», «Excel 7.0», «Statistica». В зависимости от типов данных и решаемых задач полученные данные обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95, различия считались достоверными при значении показателей <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Становление мочеиспускания в физиологических условиях

Отправным моментом при исследовании уродинамики плода явилось изучение физиологических процессов становления мочеиспускания, которое проведено в антенатальной группе контрольного сравнения, представленной 57 плодами 19 - 39 недель гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении в 86 случаях.

Накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания оценены с помощью разработанных показателей максимального объема мочевого пузыря, продолжительности микционного цикла, процента остаточной мочи, продолжительности выведения мочи, диуреза, динамика изменений которых была прослежена в процессе гестационного роста плода с 19 - 40 недели.

Анализируя увеличение объема мочевого пузыря с 19 до 38-40-й недели, отмечено, что за 20 недель размеры пузыря возрастали практически в 30-40 раз и составляли в 20 недель 0,65-1 мл, а в 40 недель - 25 - 30 мл. Закономерности темпов роста объема пузыря опережали темпы роста массы тела плода, которая за эти же сроки возросла более чем в 10 раз. Отмечена четкая корреляционная связь между динамикой увеличения объема мочевого пузыря и сроком гестации (коэффициент корреляции r - 0,84), массой тела плода (r - 0,81) и его диурезом (r - 0,83).

При изучении продолжительности микционного цикла - показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий отмечено его увеличение по мере увеличения срока гестации (r - 0,76), что в значительной степени определялось возрастающей резервуарной емкостью мочевого пузыря (r - 0,66). Если на 20-й неделе гестации цикл мочеиспускания составил 20 минут, то к 36-38-й неделе он возрос до 30-35 минут при соответствующих объемах пузыря 1-1,5 мл и 25 - 30 мл. Условный расчет последнего позволил предположить, что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и 32-36 раз в 38-40 недель.

Полученные данные позволяют констатировать, что в фетальном периоде показатели резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря подвержены привычным закономерностям возрастной эволюции, которые заключаются в прогрессирующем равномерном увеличении эффективной емкости пузыря и продолжительности микционного цикл и свидетельствуют о формировании у плода пузырного рефлекса.

Изучение эвакуаторной функции мочевого пузыря плода позволило заметить, что помимо полного опорожнения пузыря, наблюдаемого у большинства плодов, неполное опорожнение пузыря в пределах 10% остаточной мочи регистрировано у 32% плодов второго и третьего триместра гестации, в пределах 15% остаточной мочи - у 11% плодов III триместра.

Таким образом, выявленное в группе контрольного сравнения количество остаточной мочи явилось допустимым для второго триметра беременности ?10 %, для третьего - ? 15% .

Характер мочевыведения плода значительно отличался от такового у детей постнатального периода, о чем свидетельствовали количественные и качественные характеристики нисходящего сегмента цистографической кривой, интегративно отражающие детрузорный и уретральный компоненты.

Одномоментное опорожнение пузыря происходило со скоростью тока мочи, зафиксированной при использовании антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии в единичных наблюдениях, у плода 35 недель - 1,5 мл/сек, у плода 37 недель - 1,8 мл/сек, а у плода 40 недель - 3,6 мл/сек.

Наряду с одномоментным мочеиспусканием, отмечено фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в третьем триместре беременности.

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочи в пределах 10 - 13%) позволили определить данную особенность как «фетальный тип мочеиспускания».

В процессе проведения исследований впервые выявлены эквиваленты фетальных поведенческих реакций, демонстрирующие черты контролирующего влияния плода на мочевыведение. Они проявились в виде двигательной активности плода, предшествующей выведению мочи, или преждевременным опорожнением пузыря в ответ на шумовой раздражитель.

Таким образом, необходимо отметить, что в процессе физиологического течения антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микционных циклов, формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций.

Основными критериями «зрелости» мочеиспускания фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определены гестационным сроком. Использование гестационных нормативов гидродинамических показателей рекомендовано в качестве отправных критериев для выявления нарушений уродинамики нижних мочевых путей в антенатальном периоде (таблица 3).

Таблица 3. Нормативные критерии показателей уродинамики плода в соответствии со сроками гестации

Уродинами- ческие показатели	18 - 22 нед ?500г масса (n = 18)	23 - 26 нед ? 1000г масса (n = 15)	27 - 30 нед ?1500г масса (n =11)	31 - 33 нед ?2000г масса (n = 12)	34 - 36 нед ?2500г масса (n =1 9)	37 - 40 нед ?2500г масса (n = 9)
V max объем мочевого пузыря(мл)	М = 0,88 д = 0,27 m =± 0,07	M = 2,55 д = 1,34 m =± 0,4	M = 8,07 д = 3,09 m =±0,97	M = 12,28 д = 5,4 m = ±1,58	M = 21,7 д = 4,9 m = ±0,1	M = 27,03 д = 4,26 m =± 1,4
T микционного цикла (мин)	M =16,92 д = 3,94 m =± 1,09	M =25,7 д = 5,59 m = ±2,3	M = 30,3 д = 5,3 m = ±1,6	M = 33,5 д = 5,3 m = ±1,9	M = 37,5 д = 5,3 m = ±1,4	M = 42,42 д = 9,82 m =± 3,71
% (остаточной мочи)	M = 8,14 д= 3,6 m =± 1,01	M = 9,8 д = 4,54 m =± 0,94
P период выведения (мин)	M = 4,5 д = 1,9 m =± 0,63	M = 6,61 д = 3,12 m =± 0,91
D диурез мл\мин	M = 0,07 д = 0,029 m =± 0,008	M = 0,13 д = 0,08 m =± 0,02	M = 0,21 д = 0,13 m =± 0,05	M = 0,48 д = 0,319 m =± 0,09	M = 0,71 д = 0,27 m =± 0,07	M = 0,64 д = 0,188 m =± 0,06
D диурез мл\час	M = 4,26 д = 1,76 m = ±0,488	M = 7,77 д = 3,1 m = ±1,03	M = 11,4 д = 4,4 m =±1,54	M = 28,77 д = 18,44 m =±5,32	M = 42,8 д = 15,9 m =±1,2	M = 38,74 д = 11,84 m = ±3,82
D диурез мл\кг\час	M = 9.93 д = 4.13 m =± 1,14	M =9,63 д = 3,34 m =±1,03	M =9,93 д = 7,7 m =±3,2	M=15,15 д =8,79 m =±2,58	M=17,57 д = 7,02 m =±2,02	M =12,95 д =4,34 m =±1,64

Диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей в фетальном периоде

На основании разработанных объективных показателей функционального состояния детрузора в группе 90 плодов с наличием осложненного течения антенатального периода, ультразвуковыми маркерами патологии мочевыделительной системы, признаками иных пороков развития выполнено 128 уродинамических исследований нижних мочевых путей с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении. На основании отличия гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора от долженствующих гестационных нормативов констатированы расстройства резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, характера мочеиспускания, диуреза плода.

Изменение размеров пузыря в виде увеличения или уменьшения резервуарной емкости от 20% до 250% от нормативных значений отмечено в 57,1% случаях.

Сравнительная характеристика показателей «объема мочевого пузыря», «продолжительности микционного цикла» с нормативными значениями соответствующих гестационных сроков позволила на основании определенных достоверных различий (p <0.05) выявить варианты уродинамических нарушений.

Изменения соотношений показателей «объем - микционный цикл» были представлены 4 вариантами: 1) «уменьшение объема мочевого пузыря (до 57% от долженствующих нормативов) - уменьшение микционного цикла» (77,7% от долженствующих нормативов) - в 17,6%; 2) «увеличение объема мочевого пузыря (до 223% от долженствующих нормативов) - увеличение продолжительности микционного цикла» (до 176% от долженствующих нормативов) - в 14,5%; 3) «парадоксальный вариант малого объема мочевого пузыря (до 67% от норматива)» с увеличением микционного цикла (до 200% от норматива)- 17%, 4) «парадоксальный вариант большого объема мочевого пузыря (до 270% от норматива)» с уменьшением микционного цикла (80% от норматива) - в 7,3%.

Уменьшение резервуарной емкости пузыря до 20% - 71% от долженствующих значений отмечено у плодов с задержкой внутриутробного развития, угрозой прерывания беременности, маловодием (p ?0,05). Увеличение размеров пузыря, максимальные размеры которого составили 205 - 246% от долженствующих, сопровождалось гестозом, многоводием, генитальным инфицированием матерей (p ?0,05).

Адаптационные расстройства, выявленные в 40% наблюдений, проявились в виде трансформации формы пузыря, многократных сокращений в процессе наполнения (до 15 - 18% от исходного объема) и сопровождались увеличением объема остаточной мочи (p <0.05), продолжительности микционного цикла (p <0.05), времени опорожнения пузыря, (p <0.05), что свидетельствовало о сопутствующих нарушениях эвакуации.

Проведение корреляционного анализа позволило констатировать влияние угрозы прерывания беременности (p <0.05), инфицировании матерей генитальными инфекциями и нарушений маточно-плацентарного кровотока (p <0.05) на формирование адаптационных и эвакуаторных нарушений.

Наиболее неблагоприятным с точки зрения постнатальной реализации признаков нарушения функции детрузора явились антенатальные варианты дисфункции мочевого пузыря малого объема, формирование которых отмечено на фоне задержки внутриутробного развития (p <0.05), хронической внутриутробной гипоксии (p <0.05), наличия симптомов морфо-функциональной незрелости (p <0.05).

Помимо резервуарных отклонений, их отличали многокомпонентность и тяжелая степень нарушений уродинамики нижних мочевых путей: снижение резервуарной емкости мочевого пузыря (p <0.05), увеличение продолжительности микционного цикла (p <0.05), выраженные изменения адаптационной функции детрузора (p <0.05), неэффективное мочеиспускание, снижение диуреза (p <0.05).

Таким образом, достоверные корреляционные связи между измененными гидродинамическими показателями и осложнениями течения беременности позволили утверждать, что формирование нарушений функции детрузора плода происходят в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного и антенатального периодов, что дает основания рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состоянии.

Многообразие и неоднородность изменений уродинамических характеристик, привычные и «парадоксальные» варианты их сочетаний свидетельствовали о наличии индивидуальных вариантов дискоординации уродинамических функций, которые явились результатом многофакторного отягощающего воздействия патологических условий течения беременности, позволяющие прогнозировать вероятность реализации дисфункции детрузора в постнатальном периоде. ( Приложение. Варианты нарушений функции детрузора).

Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей в фетальном периоде

Изучение нарушений уродинамики верхних мочевых путей явилось определяющим в вопросе антенатальной диагностики и идентификации вариантов пороков мочевыделительной системы.

Общие закономерности транспорта мочи по верхним и нижним мочевым путям, особенности мочеиспускания заставляют рассматривать любые варианты нарушений уродинамики как дезорганизацию фаз накопления и опорожнения, приводящих к сбою функциональной активности всей системы мочевыделения.

В процессе проведения исследований была создана диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы, которая базировалась на использовании стандартизированных методов проведения исследования и единых принципов трактовки результатов, включающих:

· единую систему оценки выраженности дилатации лоханки и мочеточника, вторичных изменений паренхимы почки;

· функциональный принцип изучения системных нарушений уродинамики плода;

· алгоритм дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы.

У 63 плодов с наличием дилатации лоханок при выполнении 93 антенатальных ультразвуковых динамических пиело-цистометрических исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее поражение, в 47 - двустороннее.

Таблица 4. Распределение пренатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников у плодов в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и истончения паренхимы.

Расширение лоханки мм	II триместр	III триместр
[ ?4?7 ]	степень изм-й члс	степень изм-й парен	кол-во лоханок	изменения мочеточ-в	степень изм-й члс	степень изм-й парен	кол-во лоханок	изменения мочеточ-в
				степень	кол-во				степень	кол-во
	0-I	0	43	I	7
[ >7?12 ]	I-II	0-I	13	II	2	0-I	0	48	I	12
[ >12?18 ]	II-III	II	4	III	4	I-II	I-II	6	II	13
[ >18 ]	III	II-III	2	III	2	II-III	II-III	14	III	7
ВСЕГО: 63 плода	72	15		68	32

Использование рабочей классификации антенатальных деформаций верхних мочевых путей констатировало во втором триместре изменения чашечно-лоханочной системы почек тяжелых степеней и истончение паренхимы у 6 плодов, в третьем триместре - у 20. Расширения мочеточников III степени отмечено в 2 и 7 случаях соответственно второму и третьему триместру гестации. Распределение антенатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и изменений паренхимы представлено в таблице 4.

Разработанная система оценки изменений верхних мочевых путей позволила оценить тяжесть поражений по выраженности деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы почек, вторичного повреждений паренхимы. Диагностика дилатации лоханки или лоханки и мочеточника отражали уровень обструкции: пиело-уретерального сегмента или уретеро-везикального сегмента, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии.

Использование функционального принципа изучения нарушений уродинамики у плодов с дилатацией верхних мочевых путей реализовалось применением разработанного метода антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии, предусматривающего синхронную регистрацию размеров расширенной лоханки, мочеточника и объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла. Это позволяло идентифицировать вариант уродинамических нарушений, наличие сочетанных расстройств уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

Были выделены варианты: «стабильных пиелоэктазий», размеры которых не изменялись в зависимости от фазы «наполнения - опорожнения» мочевого пузыря вследствие органической обструкции мочеточника; «нестабильных пиелоэктазий», размеры которых изменялись на протяжении микционного цикла вследствие функциональных препятствий и «фатальных пиелоэктазии», отражающих системные сочетанные нарушения уродинамики крайней степени.

На этом основании разработан алгоритм дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющих идентифицировать порок и поставить диагноз в антенатальном периоде. (Приложение.)

Вариант «стабильной пиелоэктазии» наблюдался у 18 плодов в процессе 25 исследований и рассматривался как объективный признак обструктивных состояний мочеточника (рисунок 3).



Рисунок. 3. Пренатальная ультразвуковая пиело-цистометрия и ультразвуковая сканограмма при наличии «стабильной» двусторонней изолированной пиелоэктазии у плода

34 недель гестации

«Стабильный» вариант изолированной дилатации лоханок от 11 до 39 мм и у 7 плодов сопровождался деформацией чашечно-лоханочной системы с наличием грибовидной и шаровидной деформацией чашечек (II и III степень), истончением паренхиматозного слоя I, II, III степеней выраженности. Это позволило предположить органический характер уродинамической обструкции в зоне пиело-уретерального сегмента в 7 случаях.

Изолированная «стабильная пиелоэктазия», не сопровождающаяся деформацией чашечек и атрофическими изменениями паренхимы (0-I степень) с увеличением передне-заднего размера до 12-14 мм, была диагностирована на сроке гестации 32-39 недель в 7 наблюдениях и явилась пограничным состоянием.

Однотипность результатов антенатальных уродинамических исследований указывала на органическую природу уродинамических нарушений верхних мочевых путей и прогнозировала наличие у плода гидронефроза или обструктивной пиелоэктазии.

Анализ антенатальных уродинамических показателей нижних мочевых путей позволил выделить недостоверное (p >0.05) снижение пузырного рефлекса, уменьшение микционного цикла (p >0.05), неэффективное опорожнение мочевого пузыря у 4 из 7 плодов.

«Стабильный вариант пиело-уретерэктазии» II-III степеней был зарегистрирован у 4 плодов с наличием одно- двустороннего поражения, что позволило зафиксировать 5 расширенных мочеточников вследствие обструкции, локализованной на уровне уретеро-везикального соустья. Указанные признаки явились антенатальными уродинамическими предпосылками наличия обструктивного мегауретера.

Антенатальные расстройства уродинамики нижних мочевых путей у 4 плодов с обструктивным мегауретером проявились в виде увеличения резервуарной емкости мочевого пузыря до 136 - 158% от нормативных значений, «парадоксального варианта мочевого пузыря большого объема», нарушения мочеиспускания «фракционного продленного типа», «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря.

Вариант «нестабильной пиелоэктазии» определен у 39 плодов в процессе проведения 62 исследований, о чем свидетельствовала вариабельность размеров лоханок и расширенных мочеточников в течение микционного цикла (рисунок 4).



Рисунок 4. Пренатальная пиело-цистометрия при естественном наполнении: двусторонняя «нестабильная пиелоэктазия» у плода 28 недель гестации.

Расширение лоханок от 9-23 мм в 28 случаях сочеталось с расширением мочеточников от 2 до 8,8мм: I степени - в 16 случаях, II степени - в 8 наблюдениях, III степени - в 4 наблюдениях.

Сонографические признаки наличия пиелоэктазии, пиело-утерерэктазии плода, имеющих характер нестабильной дилатации, размеры которых варьировали в зависимости от фазы наполнения - опорожнения мочевого пузыря, явились антенатальными предпосылками формирования функционального характера уродинамических нарушений на уровне уретеро-везикального соустья, позволяющих прогнозировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса .

...