Отмечено достоверное (p ?0.05) изменение функции фетального детрузора при «нестабильном» варианте пиело- пиело-уретерэктазии, которые имели многообразные проявления и характеризовались у большинства плодов дисфункциями детрузора большого объема, увеличением количества остаточной мочи, изменениями конфигурации «накопительного» и «выделительного» сегментов цистографической кривой, преобладанием «прерванного типа» мочеиспускания.

Диагностированные антенатальные признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания (p ?0.05) явились важными факторами, подтверждающими патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений уродинамики верхних мочевых путей, провоцирующих возникновение «нестабильной пиелоэктазии» (p?0.05), и прогнозирующие наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в фетальном периоде.

Лишь у 2 плодов с наличием «нестабильного варианта» расширенного мочеточника III степени и деформацией лоханок и паренхимы II степени изменения функции детрузора отсутствовали, что позволило предположить наличие анатомического дефекта уретеро-везикального соустья, обусловливающего вероятное формирование первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Третья группа, «фатальные пиелоэктазии + синдром мегацистис», насчитывала 6 плодов. В 3 случаях беременности были прерваны, в 1 - ребенок погиб после рождения, 2 детей - лечились в урологическом стационаре

Ультразвуковыми маркерами тяжести патологии мочевыделительной системы явились: двустороннее расширение лоханок с выраженной деформацией чашечек, петлеобразные изгибы дилатированных мочеточников, истончение почечной паренхимы крайних степеней, синдром «мегацистис». Системная оценка уродинамических характеристик позволила выделить объективные критерии тяжести поражений и неблагоприятного прогноза:

· «синдром мегацистис», увеличение резервуарной емкости мочевого пузыря до 400-800% от нормативного значения;

· эвакуаторные нарушения мочевого пузыря: отсутствие микционных циклов, отсутствие опорожнения пузыря;

· «патологический тип мочевыведения»: атонический (при синдроме «мегацистис-мегауретер-микроколон», «сливового живота») или обструктивный (при клапанах задней уретры), характеризующиеся изменением конфигурации и горизонтальной направленностью цистографических кривых;

· резкое снижение диуреза, отсутствие продукции мочи, маловодие.

На основании перечисленных признаках были идентифицированы: синдром клапанов задней уретры, синдром мегацистис-мегауретер-микроколон, синдром «сливового живота» и обоснованы тактическое решение о прерывании беременностей в 3 наблюдениях. (Алгоритм «фатальных пороков» мочевыделительной системы представлен в приложении.)

Таким образом, разработанная диагностическая программа антенатальных исследований явилась основополагающим моментом для диагностики характера и уровня уродинамических нарушений, оценки выраженности изменений верхних и нижних мочевых путей, идентификации варианта порока мочевыделительной системы, постановки антенатального диагноза.

Выделение уродинамических критериев тяжести диагностированной патологии мочевыделительной системы плода дают основания для неблагоприятного прогноза и обсуждения вопроса о прерывании беременности.

Данные постнатального обследования и обоснование дифференцированного ведения детей с учетом результатов антенатальной диагностики патологии мочевыделительной системы

Возможность постнатального наблюдения и обследования детей на амбулаторных приемах, в стационаре, анализ результатов лечения явились факторами, позволившими верифицировать данные антенатальных диагностических исследований и обосновать тактику постнатальных мероприятий. Изучены постнатальные исходы антенатально диагностированных дисфункций детрузора, выявленной патологии мочевыделительной системы, а также лечебная тактика и результаты проведенного лечения при пороках мочевыделительной системы.

Диагностика функционального состояния мочевого пузыря в постнатальном периоде

Диагностированные нарушения функции фетального детрузора были расценены как предикторы нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и подвергнуты анализу в постнатальном периоде с позиций клинической оценки мочеиспускания, проведенной при амбулаторном наблюдении 42 детей в 3-летнем возрасте. В их число вошло 10 человек из группы контрольного сравнения и 32 ребенка с антенатальными признаками нарушений функции детрузора.

По итогам клинической оценки мочеиспускания было сформировано 3 группы: I - группа «зрелого» типа мочеиспускания - 15 детей, II - группа с задержкой формирования «зрелого» типа мочеиспускания - 13 детей, III - группа с патологическим типом мочеиспускания - гиперактивным мочевым пузырем - 14 детей.

I группа «зрелого» типа мочеиспускания насчитывала 15 человек и была представлена плодами, которые в 10 случаях входили в группу антенатального контрольного сравнения, а в 5 - имели антенатальные признаки нарушений функции детрузора в виде резервуарных отклонений. Все дети этой группы были доношенными, имели нормативные показатели физического развития, соматический статус которых не страдал. Неврологические расстройства легкой или средней степени тяжести носили характер перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического и ишемического генеза, транзиторного гидроцефального синдрома, последствия которых не регистрировались уже годовалом возрасте.

Анализ анте- и постнатальных уродинамических показателей позволил констатировать, что становление мочеиспускания характеризовалось отчетливо выраженной возрастной эволюцией емкости мочевого пузыря и ритма мочеиспускания(p <0.05), соответствием гидродинамических показателей возрастным нормативам, адекватным развитием поведенческих реакций на мочеиспускание (p <0.05), что соответствовало 3-6 баллам квалиметрической шкалы. Изменение емкости мочевого пузыря, зарегистрированное у 5 детей в антенатальном периоде (уменьшение объема мочевого пузыря - у 2 плодов, увеличение - у 3 плодов), имело недостоверные подтверждения отклонений пузырного рефлекса в постнатальном периоде на фоне возрастной динамики данных показателей в процессе роста.

Постнатальная трансформация затронула эвакуаторную функцию мочевого пузыря, которая проявилась заменой «фетального типа мочеиспускания», зарегистрированного у детей первых 4-6 месяцев жизни, на одномоментное опорожнение мочевого пузыря к концу первого года жизни .

Таким образом, полноценное становление мочеиспускания, своевременное формирование «зрелого тип мочеиспускания» отмечены преимущественно у детей, имеющих антенатальные признаки зрелости фетального периода.

«Задержка формирования «зрелого» типа мочеиспускания» отмечена у II группы, представленной 17 пациентами, имеющих в антенатальном периоде нарушения резервуарной, адаптационной функции детрузора средней и тяжелой степени, эвакуаторные расстройства в виде «неэффективного опорожнения», «прерванного» мочеиспускания, «фракционного продленного опорожнения пузыря».

Клиническая симптоматика мочеиспускания в постнатальном периоде имела достоверные различия от группы «зрелого» типа мочеиспускания (p <0.05) и проявилась сохранением резервуарных отклонений, симптомами императивного неудержания мочи, энурезом и неустойчивыми навыками волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 7-10 баллам квалиметрической таблицы.

Анализ периода новорожденности позволил констатировать, что дети рождены при доношенных беременностях, самостоятельных родах с нормальными показателями физического развития (масса тела М = 3715 г, д = 247,7, m = ±93,6). У всех детей отмечена неврологическая симптоматика в виде перинатального поражения центральной нервной системы, церебральной ишемии 2-3-й степени, постгипоксической энцефалопатией, гипертензионного синдрома, синдрома тонусных расстройств, которые потребовали стационарного или амбулаторного лечения, но к 3-летнему возрасту не имели клинических проявлений.

Течение первого года жизни сопровождали поллакиурия, беспокойство перед мочеиспусканием, фракционный неэффективный способ опорожнения мочевого пузыря, рецидивирующее течение инфекции мочевой системы у 5 детей.

В 3-летнем возрасте у 9 из 17 детей данной группы сохранялись изменения пузырного рефлекса, аналогичные антенатальным (в 5 случаях - в виде увеличения, в 4 случаях - в виде уменьшения объема мочевого пузыря); у 3 детей отмечены неэффективное опорожнение мочевого пузыря (?30% остаточной мочи), энурез, императивные позывы у 9 детей. Поведенческие навыки мочеиспускания не всегда носили устойчивый характер.

Таким образом, антенатальные предикторы нарушений функции детрузора наряду с умеренной неврологической симптоматикой постнатального периода способствовали замедлению темпов становления «зрелого типа мочеиспускания» и проявились постнатальной реализацией фетальных признаков дисфункции мочевого пузыря в виде изменения пузырного рефлекса, нестабильности детрузора, неэффективности мочеиспускания, неустойчивых навыков волевого контроля мочеиспускания.

Формирование «незрелого типа мочеиспускания» у детей III группы проявилось четко выраженными клиническими симптомами патологического типа мочеиспускания - гиперактивного мочевого пузыря, которые сопровождались минимальными признаками волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 14 - 18 баллам квалиметрической таблицы и имели достоверные отличия от предшествующих групп (p <0.05).

Отличительной особенностью данной группы детей явилось наличие тяжелых осложнений течения гестационного (угроза прерывания беременности, маловодие, признаки нарушения гемодинамики второй степени, тяжелая соматическая патология матери) и интранатального периодов. В 9 случаях отмечено рождение маловесных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (при массе тела М = 2391г д =275,56, m±112,499 г, длине тела М = 48 (д = 2,098, m±0,856, оценке Апгар 6 - 7 баллов), обусловленными задержкой внутриутробного развития - в 7 случаях, недоношенностью в 2.

Неврологические расстройства тяжелой степени констатированы в раннем возрасте в виде постгипоксической энцефалопатии, токсической (алкогольной и никотиновой) метаболической энцефалопатии, натальной цервикальной травмы, судорожного синдромов, синдрома минимальных мозговых, вегето-висцеральных дисфункций, резидуально-органических поражений ЦНС. В трехлетнем возрасте детей обращали на себя внимание задержка психо-физического развития у 7 детей, задержка речевого развития - у 5, рецидивирующий судорожный синдром - у 3, ночные страхи - у 4, гипервозбудимость - у 3.

Антенатальные предпосылки в виде уменьшения объемных характеристик мочевого пузыря, «парадоксального варианта дисфункции детрузора малого объема», нарушения адаптации детрузора, снижения диуреза реализовались в постнатальном периоде в виде значительного снижения пузырного рефлекса (p<0.05), несоответствия гидродинамических характеристик возрастным параметрам (p<0.05), отсутствием возрастной эволюции увеличения емкости мочевого пузыря, суточного ритма мочеиспускания (p<0.05). При этом средний эффективный объем мочевого пузыря составил 35 ± 7, частота мочеиспусканий 14 - 16 раз в сутки. Антенатальные признаки адаптационных расстройств, неэффективного, фракционного, «прерванного» типа мочеиспускания сохранялись в постнатальном периоде в виде дневного неудержания мочи, непроизвольного мочеиспусканием во время сна, многотактного неэффективного опорожнения мочевого пузыря малыми порциями. У большинства детей отмечено отсутствие позыва к мочеиспусканию или его неустойчивое проявление, неотчетливые поведенческие реакции на мочеиспускание.

Анализ полученных данных позволил придти к заключению, что возникновение патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря обусловлено наличием выраженных нарушений анте- и постнатального развития ребенка, которые проявились в виде снижения пузырного рефлекса, задержки физического роста, психического развития, стойких неврологических расстройств и были обусловлены реализацией патологического типа вегетативной реактивности, дезорганизацией интегративных процессов в ЦНС, направленных на регуляцию мочеиспускания и становления произвольного контроля управления функцией мочевого пузыря.

Указанные обстоятельства дают основания рассматривать антенатально выявленные нарушения функции детрузора в виде «парадоксального» варианта малого объема, адаптационные, эвакуаторные расстройства, а так же задержку внутриутробного развития плода как неблагоприятные признаки, позволяющие прогнозировать в постнатальном периоде формирование патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря (p<0.05). Планирование активной тактики постнатальных мероприятий с целью обследования урологического и неврологического статусов ребенка, включая центральное, периферическое и вегетативное звено, дает основание для проведения лечения, направленного на увеличение резервуарной емкости, стабилизацию функции детрузора, улучшение церебральной гемодинамики, восстановление функции вегетативных центров, интегративных функций ЦНС.

Результаты постнатального обследования и обоснование тактики лечебно-диагностических мероприятий с учетом антенатального диагноза

Подтверждение патологии мочевыделительной системы у детей в постнатальном периоде проводилось в соответствии с результатами антенатальной диагностики различных форм расширения верхних мочевых путей. Антенатальное выделение «стабильной» и «нестабильной» пиелоэктазии, пиело-уретерэктазии, группы «фатальных пиелоэктазий + мегацистис», уточнение уровня обструктивных нарушений и степени тяжести изменений верхних мочевых путей явились определяющими в выборе тактики постнатального наблюдения, сроков диагностических и последовательности лечебных мероприятий.

Наряду с уточнением вариантов уродинамической обструкции верхних мочевых путей, тяжесть деформирующих изменений лоханки, мочеточника, вторичного повреждения паренхимы обосновали ранние сроки и активную тактику корригирующих хирургических методов лечения в постнатальном периоде.

Наблюдения детей проводилось на этапах родильного дома, на амбулаторных приемах детского уролога, при обследовании в урологическом стационаре.

Постнатальная верификация диагноза у 24 детей, а также результаты проведенного лечения явились главными аргументами для разработки системы дифференцированного ведения детей с различными вариантами патологии мочевыделительной системы, примененной для наблюдения и лечения пациентов младшего возраста урологического отделения детской хирургической клиники Саратовского медицинского университета. Анализ результатов лечения 50 детей подтвердил обоснованность разработанной лечебной тактики.

Изучение исходов различных форм антенатальных пиелоэктазии в постнатальном периоде позволило констатировать, что «стабильный» обструктивный вариант расширений лоханки сохранился при постнатальном наблюдении детей во всех случаях (p?0.05).

Дети с пороками развития верхних мочевых путей, в основе которых лежали обструктивные нарушения уродинамики, нуждались в хирургической коррекции в раннем возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Анте- и постнатально диагностированная «стабильная» пиелоэктазия II-III степени с изменением паренхимы II-III степени у 5 детей группы антенатального наблюдения явилась показанием для рентгено-урологического обследования детей в стационаре в грудном возрасте, что позволило подтвердить стеноз прилоханочного отдела мочеточника и наличие одно- двустороннего гидронефроза.

Ранняя оперативная коррекция порока проведена в 1-5-месячном возрасте у 5 детей группы перинатального наблюдения, 11 детям из числа пациентов урологического отделения и была направлена на восстановление функциональной способности органа.

«Стабильная» пиелоэктазия 0-I степени, зафиксированная у 7 детей в постнатальном периоде, имела тенденцию к незначительному увеличению в процессе роста детей. Проведенное рентгено-урологическое обследование зафиксировало у всех детей наличие парциальной обструкции пиело-уретерального отдела мочеточника, не требующей хирургического лечения, что явилось основанием для динамического амбулаторного наблюдения детским урологом.

«Стабильный» вариант пиело-уретерэктазии с наличием дилатации мочеточника II-III степени, пиелоэктазии II-III степени, изменений паренхимы - II степени антенатально был диагностирован у 4 пациентов (в 1 случае - двусторонний). Постнатальное рентгено-урологическое обследование подтвердило наличие стеноза уретеро-везикального отдела мочеточника, (в 1 случае сочеталось с удвоением почки), что позволило поставить диагноз обструктивный мегауретер.

Выраженность вторичных изменений паренхимы обосновала оперативную тактику коррекции порока в раннем возрасте у 2 детей из числа группы перинатального наблюдения и 2 пациентов урологического отделения младшего возраста, в 4 случаях - избрать тактику мало-инвазивного эндоскопического способа лечения - бужирования устья мочеточника, выполненного с положительным эффектом.

Наряду с обструктивными изменениями мочеточника, диагностированные в анте- и постнатальном периоде нарушения функции детрузора проявились увеличением или уменьшением резервуарной емкости мочевого пузыря, расстройствами выведения мочи в виде «фракционного» «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря и потребовали дальнейшего наблюдения уролога и лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

Вариант «нестабильной пиелоэктазии», антенатально выявленный у 39 плодов, сочетался с расширением мочеточников I-III степеней в 28 наблюдениях, что позволило в постнатальном периоде у 8 пациентов (в 3 случаях при удвоении почки) рентгенологически диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс II-IV степеней и подтвердить функциональный характер уродинамической обструкции.

При этом, выраженность деформирующих изменений (II-III степени) лоханки, мочеточника и паренхимы явилась показанием для запланированного обследования пациентов в первые 4-5 месяцев жизни, при котором был подтвержден пузырно-мочеточниковый рефлюкс III-IV степеней.

При постнатальном наблюдении детей с «нестабильным вариантом» пиелоэктазии 0-I степени и пиело-уретерэктазии I-II степени в 14 случаях отмечались клинические проявления инфекции мочевыводящей системы, перемежающаяся визуализация расширенной лоханки и мочеточника, дисфункции детрузора в виде натуживания перед мочеиспусканием, учащенного беспокойного мочеиспускания малыми порциями, неполного опорожнения мочевого пузыря. Проведенное рентгено-урологическое исследование диагностировало у 4 детей наличие двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса II-III степени.

Диагностированные в анте- и постнатальном периодах признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания подтвердили патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений уродинамики верхних мочевых путей, провоцирующие возникновение «нестабильной пиелоэктазии», пузырно-мочеточникового рефлюкса. Коррекция нарушений уродинамики нижних мочевых путей с применением детрузоро-стабилизирующей терапии 14 пациентам, временного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером у 2 пациентов определили стартовые позиции при лечении детей данной группы.

Однако тяжесть пузырно-мочеточникового рефлюкса III-IV степени, наличие рецидивирующих эпизодов инфекции мочевыделительной системы у 4 пациентов перинатальной группы и у 11 пациентов раннего возраста урологического отделения явились основанием для последующего хирургического устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием мало-инвазивного эндоскопического метода моделирования устья мочеточников.

Пороки мочевыделительной системы из группы «фатальных пиелоэктазий + синдром мегацистис» манифестировали в раннем постнатальном периоде сразу после рождения детей явлениями гнойной инфекции мочевыделительной системы, уросепсиса, декомпенсации почечных функций, подкапсульного пропотевания мочи, мочевого перитонита, энтероколита.

Постнатальная группа «фатальных пороков мочевыделительной системы» была представлена 3 новорожденными с клапанами задней уретры, 2 - с атонией мочевого пузыря, рефлюксирующим уретерогидронефрозом V степени, 1- с синдромом «мегацистис - мегауретер - микроколон», 1 - с двусторонним удвоением почек, уретероцеле, клапанами задней уретры.

Тяжелые системные нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей проявились в раннем постнатальном периоде опасными для жизни детей осложнениями и потребовали госпитализации новорожденных в специализированный стационар сразу после рождения. Всем детям выполнялись многоэтапные хирургические вмешательства, направленные на устранение обструктивных нарушений путем временной или постоянной деривации мочи с наложением уретерокутанеостом различных модификаций, постоянной катетеризации мочевого пузыря, реконструктивных пластических операций.

Таким образом, обоснование тактики лечения детей с патологией мочевыделительной системы в постнатальном периоде было обусловлено результатами антенатальной системной оценки нарушений уродинамики, которая позволила уточнить вариант диагностируемой обструкции, степень выраженности изменений верхних мочевых путей, наличие сочетанных нарушений уродинамики. Это дало основания для выделения следующих позиций.

При антенатальном выделении группы «стабильных пиелоэктазий» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей обоснованным является проведение хирургической коррекции обструктивных нарушений, с последующим лечением дисфункций детрузора при необходимости.

Диагностика «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей в антенатальном периоде предполагает наличие сочетанных нарушений уродинамики на фоне выраженных функциональных нарушений мочевого пузыря плода. Это позволяет обосновать в постнатальном периоде тактику приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабилизирующей терапии, постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с использованием малоинвазивных эндоскопических методик для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса тяжелой степени.

Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденности, являются системные нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевыделительной системы, которым в периоде новорожденности показано проведение комплекса паллиативных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей.

Антенатальное консультирование детским урологом

Предложенный новый методологический подход для диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы плода, обусловленный результатами исследований уродинамики верхних и нижних мочевых путей, выявлением вариантов, уровня и тяжести уродинамических нарушений, явился решающим для постановки антенатального диагноза, что сделало участие детского уролога необходимым для проведения антенатального консультирования.

Разработанный комплекс организационных мероприятий, направленный на практическое использование результатов антенатальной диагностики для определения прогноза диагностированного состояния и последующей лечебной тактики объединен в систему антенатального консультирования детским урологом. Она включает:

· формирование групп антенатального наблюдения на основании выявления ультразвуковых маркеров патологии мочевыделения плода (пиелоэктазии, расширения мочеточника, наличия кистозных образований в проекции почки, «гиперэхогенность» почечной паренхимы, синдром мегацистис и т.д.),

· постановку антенатального диагноза,

· выделение групп дифференцированного наблюдения,

· определение тактики перинатальных мероприятий.

Участие детского уролога в диагностическом и лечебном процессе позволяет провести антенатальную идентификацию вариантов пороков мочевыделительной системы, обосновать решение тактических вопросов, касающихся перспектив ведения беременности и дифференцированной тактики перинатального наблюдения. Это дает основания выделить группы плодов:

- с инкурабельными пороками мочевыделительной системы, имеющие показания для прерывания беременности,

- с выраженными одно-двусторонними деформирующими изменениями верхних мочевых путей, изменениями паренхимы, которым необходимо проведение лечебно-диагностических мероприятий в раннем возрасте,

- плодов с расширением верхних мочевых путей без признаков изменений паренхимы, которые требуют амбулаторного наблюдения и имеют выборочные показания для стационарного обследования.

Особого внимания заслуживают дети, угрожаемые по формированию патологического типа мочеиспускания - гиперактивного мочевого пузыря, которым показана терапевтическая коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития.

Таким образом, антенатальное изучение динамики мочеоттока по верхним и нижним мочевым путям при физиологических состояниях плода и при наличии маркеров патологии мочевыделительной системы позволило выявить определенные закономерности формирования функциональных и органических вариантов нарушений выведения мочи, лежащих в основе дифференцированных форм патологических состояний мочевыделительной системы.

Антенатальное выявление вариантов уродинамических расстройств является определяющим моментом в постнатальном прогнозировании тяжести патологии МВС, избрании дифференцированной тактики лечения, определении характера и последовательности мероприятий по коррекции нарушений уродинамики.

ВЫВОДЫ

1. Повышение эффективности антенатальной диагностики патологии мочевыделительной системы плода обусловлено использованием критериев нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей и направлено на выявление вариантов, уровня и тяжести уродинамических расстройств, которые являются ведущими при выделении дифференцированных групп перинатального наблюдения, определения сроков и последовательности лечебных мероприятий по восстановлению пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям в постнатальном периоде.

2. Становление мочеиспускания ребенка в процессе его физиологического антенатального развития осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования фаз накопления - опорожнения, формирования пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций. Критериями «зрелости» мочеиспускания плода на рубеже фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определяются гестационным возрастом.

3. Диагностируемые в антенатальном периоде изменения пузырного рефлекса, нарушения (увеличение, уменьшение) соотношений «объем - микционный цикл», наличие неадаптированных сокращений пузыря в процессе накопления мочи, «неэффективное опорожнение» пузыря, «прерванный тип мочеиспускания» являются проявлениями нарушений резервуарной, эвакуаторной, адаптационной функции фетального детрузора и рассматриваются как предпосылки формирования дисфункций мочевого пузыря постнатального периода.

4. Патологическое течение гестационного и антенатального периодов является определяющим условием, на фоне и под влиянием которых происходит формирование функциональных расстройств фетального детрузора, реализация которых в постнатальном периоде проявляется нарушением стадийности процесса становления мочеиспускания, изменением его гидродинамических характеристик, неадекватным развитием волевого контроля мочеиспускания, что в целом характеризует задержку формирования «зрелого» типа мочеиспускания.

5. Диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы базируется на: использовании единой классификации выраженности деформирующих изменений верхних мочевых путей (дилатации лоханки, мочеточника, изменений паренхимы почки); синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника в пределах микционного цикла, алгоритма дифференциальной диагностики уровня и варианта уродинамической обструкции, регистрации сочетанных нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

6. Разработанный комплекс исследований мочевого тракта плода для выявления патологии МВС и постановки антенатального диагноза лег в основу создания системы организационных мероприятий по проведению антенатального консультирования детским урологом, позволяющему дифференцировать группы перинатального наблюдения, обосновать тактику лечебных мероприятий в постнатальном периоде, осуществить преемственность между специалистами антенатальной диагностики и детскими урологами.

7. Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденности, являются системные нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевыделительной системы, которым показано проведение комплекса паллиативных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей.

8. Антенатальное выделение группы «стабильных пиелоэктазий» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей позволяет планировать проведение хирургической коррекции обструктивных нарушений в раннем возрасте, которые занимают приоритетное место в ряду сочетанных уродинамических расстройств.

9. Диагностика в антенатальном периоде «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей, развитие которых формируется на фоне выраженных дисфункций детрузора плода, позволяет обосновать в постнатальном периоде тактику приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабилизирующей терапии, постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с устранением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нормативные гидродинамические показатели функции детрузора в соответствии с гестационным возрастом плода позволяют использовать их в качестве отправных критериев для антенатального выявления нарушений функции детрузора, признаков патологического формирования мочевыделительной системы плода.

2. Антенатальная диагностика маркеров нарушения функции фетального детрузора позволяет рассматривать изменения пузырного рефлекса, варианты нарушений соотношения «объем - микционный цикл», расстройства мочеиспускания плода как предикторы патологического типа мочеиспускания постнатального периода и прогнозировать вероятность постнатальной реализации гипо- и гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергии, что диктует необходимость проведения экспертной оценки микционного цикла в течение гестационного роста плода и выделения группы перинатального наблюдения для проведения терапевтической коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития.

3. Становление мочеиспускания в постнатальном периоде у детей, имеющих антенатальные указания на расстройства функции фетального детрузора, имело неравномерные проявления и различную степень выраженности, что реализовалось изменением гидродинамических характеристик мочеиспускания, замедлением темпов формирования «зрелого» мочеиспускания и определялось тяжестью перинатальных поражений нервной системы и степенью проявлений признаков антенатальных нарушений функции детрузора в постнатальном периоде.

4. Диагностика группы «фатальных» пороков развития почек и мочевыделительной системы основана на совокупности признаков: двустороннего расширения верхних мочевых путей с наличием атрофии паренхимы терминальной стадии, тотальной дилатации мочевой системы, сопровождающейся «синдромом мегацистис», отсутствием микционных циклов, опорожнения пузыря, «патологическим типом мочевыведения» (атоническим или обструктивным), резким снижением диуреза вплоть до отсутствия продукции мочи.

5. При планировании сроков, характера и объема постнатальных мероприятий необходимо учитывать: одно- двусторонний характер поражения, степень выраженности вторичных изменений паренхимы, характер уродинамической обструкции верхних и нижних мочевых путей: органический, функциональный характер уродинамических нарушений, функциональное состояние почек.

6. Переводу из родильного дома и лечению в хирургическом стационаре, начиная с периода новорожденности, подлежат дети с антенатально диагностированными «фатальными» пороками МВС, сопровождающиеся сочетанными нарушениями уродинамики тяжелых степеней, выраженными вторичными изменениями паренхимы почек, угрожаемых по развитию тяжелых осложнений: декомпенсации почечных функций, мочевого перитонита, уросепсиса.

7. Анте- и постнатальная идентификация «стабильных» вариантов расширения верхних мочевых путей с признаками атрофических изменений паренхимы является основанием для планирования госпитализации и оперативной коррекции пороков в периоде грудного и раннего детского возраста, позволяющей рассчитывать на сохранение органа и его оставшейся функциональной способности даже при выраженных атрофических изменениях паренхиматозного слоя и снижении периферического кровотока.

8. Важная роль функциональных нарушений детрузора в формировании патологии мочевыделительного тракта в анте- и постнатальном периоде, сочетанные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, выраженные нарушения функции детрузора являются основанием для использования малоинвазивных и комбинированных способов лечения, направленных на устранение уродинамических расстройств верхних мочевых путей, коррекцию дисфункции детрузора.

9. Антенатальное прогнозирование развития патологического типа мочеиспускания - гиперактивного мочевого пузыря основано на диагностике «парадоксального» варианта дисфункции фетального детрузора малого объема в сочетании с признаками задержки внутриутробного развития является, что является основанием для выделения плодов - детей в группу перинатального наблюдения и проведения специализированного лечения, начиная с раннего возраста.

10. Создание системы антенатального консультирования предусматривает разработку комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень проведения диагностики патологического состояния плода, определения прогноза перспективной функции почек, тактических решений и обеспечение преемственности наблюдения плодов - пациентов специалистом детским хирургом - урологом, позволяющих рассчитывать на максимальный положительный эффект лечебных действий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом / Дерюгина Л.А., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н. и др. // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. - практ. конф. - М., 1999. - С.2.

2. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инъекией полиакриламидным гелем "Фармакрил"/ Долгов Б.В., Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н.// Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. - практ. конф. - М., 1999. - С.60.

3. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом /Дерюгина Л.А., Филиппов Ю.В., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. .// Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. - практ. конф. - М., 1999. - С.55-56.

4. Возможности допплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической тактики при гидронефрозе у детей // Дерюгина Л.А., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н. и др. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - №3. - С.46-48.

5. Оценка результатов лоскутной пиелоуретеро-пластики при гидронефрозе у детей /Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Усачева Ю.А. //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Материалы науч. - практ. конф. - М., 2001. - C. 80.

6. Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с терминальной стадией гидронефроза / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Усачева Ю.А. //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Материалы науч. - практ. конф. - М., 2001. - C.139.

7. Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса у детей / Долгов Б.В., Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А. //Актуальные проблемы детской хирургии: Сборник научных трудов Саратовского медицинского университета. - Саратов, 2002. - С. 69 - 70.

8. Эффективность эндоскопического лечения пузырно- мочеточникового рефлюкса у детей/ Долгов Б.В, Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С.393.

9. К вопросу о прерывании беременности при ультразвуковой диагностике врожденных пороков мочевыводящей системы у плода / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса. - М., 2003. - С. 454.

10. Особенности мочеиспускания плода и новорожденного / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. , Куликова Т.Н., Б.В. Долгов //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса. - М., 2003. - С. 454-455.

11. Прогностическая ценность пренатально выявленной пиелоэктазии плода / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Чехонацкая М.Л.// Охрана здоровья матери и ребёнка 2003: Материалы 5-го Российского научного форума. - М.,2003. - С.84-85.

12. Сравнительные результаты эндоимплантации различных материалов для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Долгов Б.В., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А., Жарков Д.А.// Саратовский научно-медицинский вестник. - 2004. - №2(5).- С. 23 - 26.

13. Дифференциальная диагностика нарушений мочевыводящей системы у плода / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. - М., 2004. - С.554.

14. Нормальная уродинамика плода / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. - М., 2004. - С.554.

15. Пренатальная пиелоэктазия, критерии выбора диагностической тактики / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. // Детская хирургия. - 2005. - №6. - С.24 -30.

16. Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Хрипунова Г.И., Чухрова Н.С. // Казанский медицинский журнал «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»: Материалы II Региональной научно-практической конференции. - Казань, 2005. - №86 (приложение). - С. 140.

17. Пренатальные уродинамические предпосылки мочевого синдрома

новорожденных / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Отпущенникова Т.В. //Казанский медицинский журнал конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»: Материалы II Региональной научно-практической конференции.- Казань, 2005. - №86 (приложение). - С.141.

18. Факторы риска мочевого синдрома в периоде новорожденности /

Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Чехонацкая М.Л. //Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Материалы X Съезда педиатров России. - М, 2005. - С. 63-64.

19. Мочевой синдром новорожденных - пренатальные уродинамические предпосылки / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Великанова В.И., Носова О.М. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. - М., 2005. - С.185.

20. Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Чухрова Н.С., Чехонацкая М.Л. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. - М., 2005. - С.185 - 186.

21. Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков мочевыделительной системы / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В.// Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. - Пенза, 2005. - С.15 - 18.

22. Оптимизация диагностики врожденных аномалий мочевыделительной системы у детей первого года жизни / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л., Бочкова Л.Г. // Материалы пленума правления Российского общества урологов.- Тюмень, 2005. - С.100 - 101.

23. Дифференцированный подход к выбору тактики и методов коррекции мочевых путей при инфравезикальной обструкции у мальчиков / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Глыбочко П.В., Морозов Д.А., // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С.126 - 127.

24. Выбор тактики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Дерюгина Л.А., Долгов Б.В., Глыбочко П.В., Морозов Д.А., // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С.100 -101.

25. Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков мочевыделительной системы / Дерюгина Л.А., Глыбочко П.В., Морозов Д.А. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С.504 - 505.

26. Мочевыведение у плода на различных стадиях гестации / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М. Л.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №4. - С.28 - 31.

27. The Prenatal Urodinamic Control of Lower Urinary Tract / Deriougina L., Vishnevskiy E.., Kazanskaya I., Morozov D.//Book of abstracts 6th European congress of pediatric surgery. - Gdansk, Poland, 2005. - P.112.

28. Пренатальные критерии выбора диагностической тактики при наличии пиелоэктазии плода / Дерюгина Л.А., Лернер Л.А.., Карпов С.А., Ильичева Ю.А. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. - №4 (14). - С. 51 - 57.

29. Пренатальная пиелоэктазия: прогноз, критерии, трактовки / Дерюгина Л.А. // Детская хирургия. - 2006. - №2. - С. 35-37.

30. Пренатальная диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей / Дерюгина Л.А.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса. - М., 2006. - С. 517 - 518.

31. Пренатальное консультирование детским урологом: цели, задачи, возможности / Дерюгина Л.А., Отпущенникова Т.В. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса. - М., 2006. - С. 518 - 519.

32. Гигантская крестцово-копчиковая тератома у новорожденного с множественными пороками развития и синдромом Kasabach - Merritt / Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Маслякова Г.Н., Горяинов В.Ф., Дерюгина Л.А. // Детская хирургия. - 2006. - №5. - С. 47 - 48.

33. Проблемы диагностики и лечения декомпенсированной обструкции задней уретры / Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А., Долгов Б.В. // Казанский медицинский журнал конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»: Материалы II Региональной научно-практической.- Казань, 2006. - №87 (приложение). - С.70.

34. The prenatal identification of urodynamic disfunction of the lower urinary tract / Deriougina L. , Vishnevsky E., Kazanskaya I., Morozov D.// Journal of pediatric urology Abstracts of the ESPU XVIIth Annual Congress. - Athens, Greece, 2006. - P.100 - 101.

35. The prenatal urodinamic precondition for vesicoureteral reflux/ Deriougina L., Vishnevsky E., Kazanskaya I., Morozov D.//Book of Abstracts 7th European Congress of Paediatric Surgery.- Maastricht, 2006. - P.169.

36. Пренатальное консультирование детским урологом. Вопросы диагностики, организации / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А.,Семенова С.А., Андреева Л.П. // «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М, 2005. - С. 203.

37. Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса и его лечение у детей раннего возраста / Дерюгина Л.А., Отпущенникова Т.В., Мусатова Н.М. // «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М, 2005. - С. 204.

38. Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Горемыкин И.В., Лернер Л.А. Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - №2 (16). - С. 43 - 46.

39. Становление мочевыведения плода на этапах гестации /Дерюгина Л.А., Морозов Д.А. // Детская хирургия. - 2007. - №6. - С. 22 - 27.

40. Пренатальная диагностика урологических заболеваний / Дерюгина Л.А.,

Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Морозов Д.А.// Российский вестник

перинатологии и педиатрии. - 2007. - Т. 52. - №4. - С.50 - 54.

41. Антенатальные консультации детского уролога / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н.//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. - С.385 - 386.

42. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов / Дерюгина Л.А.// Детская хирургия. - 2007. - №3. - С. 30 - 34.

43. Антенатальное консультирование детским урологом /Дерюгина Л.А.

// Методические рекомендации. - Саратов, Издательство СГМУ, 2008. -43с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. // Патент № 2258464 от 20.08.2005 г (Бюллетень 23), выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

Премии

Работа «Диагностика и дифференциальная диагностика пороков развития мочевыделительной системы плода, прогнозирование развитие инфекций мочевой системы у новорожденных» принимала участие в выставке изобретений, инновационных проектов предприятий, ВУЗов Саратовской области в рамках Второго Саратовского Салона изобретений, инноваций, инвестиций и получила золотую медаль Салона (ноябрь 2006 года).

Рационализаторские предложения

1. Способ пренатальной ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса // № 2578 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)

2. Ультразвуковой способ исследования уродинамики нижних мочевых путей плода // № 2579 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)

3. Ультразвуковой способ диагностики обструктивных пороков развития мочеточников у плода // № 2580 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица клинической оценки мочеиспускания детей 1 года жизни.

№	Признаки	Состояние	Балл
1.	Число мочеиспусканий в течение дня	соответствует норме	0
		не соответствует норме	1
2.	Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл)	соответствует норме	0
		не соответствует норме	1
3.	Позыв на мочеиспускание: формирование поведенческой реакции	устойчивый	0
		появляется иногда	1
		отсутствует	2
4	Мочеиспускание	непрерывное	0
		прерывистое	1
		несколько порций	2
		затрудненное	3
5.	Мочеиспускание во время сна дневного	не мочится	0
		мочится иногда	1
		мочится 1 и более раз	2
6.	Мочеиспускание во время сна ночного	не мочится	0
		мочится иногда	1
		мочится 1 и более раз	2
7.	Упускание мочи в промежутки между мочеиспусканиями, при бодрствовании	сухие промежутки	0
		иногда упускает	1
		упускает 1 и более раз	2
8.	Умение опорожнять мочевой пузырь по просьбе	устойчивый навык	0
		проявляется иногда	1
		не развито	2
Сумма баллов	15

Объем мочевого пузыря	Большой V 23%	Малый V 34%
Продолжительность МЦ	14,5% большой МЦ	7,9% малый МЦ «парадоксальный»	17% большой МЦ «парадоксальный»	17,6%; малый МЦ
Адаптационная функция	норма	нарушена	значительно нарушена	норма
Остат.моча %	18-40%	55-30%	15-40%	нет
Мочевыведение	неэффективное, Фракционное, продленное	одномоментное прерванное	одномоментное фракционное	без особенностей
Гестационный период	многоводие, отечный вариант гестоза, гениитальное инфицирование	многоводие, отечный вариант гестоза	угроза прерывания беременности, нарушение маточно-плодового кровотока, острые инфекции	угроза прерывания беременности, нарушение маточно-плодового кровотока
Антенатальный период	без особенностей	без особенностей	задержка внутри- утробного развития, недоношенность	фетоплацентарная недостаточность, недоношенность
Пороки верхних мочевых путей, др.	МУ-ПМР	МУ-ПМР МУ-обстр.	мультикистоз, перинатальные потери	гидронефроз, аплазия почки, ПМР, мультикистоз

Условные обозначения:

V - объем мочевого пузыря,

МЦ - микционный цикл,

МУ - ПМР - рефлюксирующий мегауретер,

УГН - обстр. - обструктивный мегауретер,

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Алгоритм антенатальной диагностики варианта и уровня уродинамических нарушений верхних мочевых путей для идентификации порока мочевыделительной системы



Размещено на Allbest.ru

...