Аллергия к "нежалящим" насекомым (распространенность, клиническая характеристика, специфическая диагностика и аллерген-специфическая иммунотерапия)

Препарат предназначен для проведения АСИТ больным аллергией к комарам. Представляет собой водно-солевой раствор белково-полисахаридных комплексов, выделенных из обезжиренных комаров вида Aedes aegypti экстрагированием щелочным буферным раствором с pH 8,0-8,2. Для проведения АСИТ применяется в разведении от 0,001 PNU /мл до 1000 PNU/ мл.

Проведение аллерген-специфической иммунотерапии. АСИТ больных аллергией к комарам проводилась вне сезона массового вылета насекомых, в период клинической и медикаментозной ремиссии заболевания, с использованием разработанной схемы проведения АСИТ (патент РФ N 2259846), в соответствии с «Программой испытаний аллергена из комаров (лечебная форма)» (Утверждена Комитетом по МИБП при МЗ РФ 11/04-2004; 03/15 N1/10-04). Разработка пакета документации (НТД-42) к ЛФАК осуществлялась в соответствии с требованиями МИБП («Методические рекомендации по контролю иммунобиологических препаратов. Фармакопейная статья- ФС-42.» М., МЗРФ,2005 г.), которая явилась основанием для получения Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (Разрешение № 293 от 26 июля 2004 г).

Общая доза аллергена (ЛФАК), введенная за 1 курс АСИТ, равнялась6 067 PNU.

Безопасность АСИТ оценивали по субъективным и объективным критериям токсичности, а также по частоте возникновения в ходе АСИТ и тяжести аллерген-специфических реакций.

Терапевтическую эффективность оценивали по окончании курса лечения на основании объективных осмотров больных врачом-аллергологом (не менее 2 раз в сезон массового вылета комаров) и дневника самоконтроля пациента. Критериями оценки эффективности лечения явились динамика клинических и лабораторных показателей, кожной чувствительности к специфическому аллергену из комаров. Проявления клинических симптомов ИА оценивали по общепринятой 4 бальной системе: отличный эффект - 4 балла, хороший - 3 балла, удовлетворительный -

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ "Microsoft EXCEL-5", статистического пакета SPSS версии 12,0, программы Biostatistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изучение распространенности аллергии к НН на территории России.

Изучение распространенности аллергии к тараканам и хирономидам у больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и круглогодичным аллергическим ринитом (АР) - жителей московского региона. Работа по изучению распространенности аллергии к "внутрижилищным" НН - тараканам и хирономидам - проводилась в период с 1994-96 г. в рамках выполнения мультицентровых исследований (НИР MSIA), согласно которым раздел наших исследований был связан с изучением клинических проявлений ГЧ больных АБА и АР - жителей Московского региона - к составляющим компонентам ДП инсектной природы.

Проведено анкетирование 532 пациентов АБА и АР. Наличие клинических проявлений ГЧ к ДП (заложенность носа, ринорея, приступы удушья) выявлено у 208 (39%) пациентов, которым проведено анкетирование и углубленное комплексное аллергологическое обследование.

Анкетирование больных проводилось по представленной MSIA анкете-опроснику, позволяющей выявить наличие контактов больного с указанными насекомыми (наличие НН в жилище, контакт с хирономидами (мотылем), используемого в качестве корма для аквариумных рыб и т.д.). Наличие контактов с сухим кормом для рыб отмечено в 22,4% случаев (ранее - 10,1%, в настоящее время - 12,3%, отсутствие контакта - 77,6%).

В 83,7% случаев получены положительные ответы больных о наличии контактов с тараканами в жилых помещениях (ранее - 20,7%, в настоящее время - 63%, отсутствие контакта - 16%), что значительно превышает показатели контактов тех же пациентов с хирономидами (p<0,0001).

11 (5,3%) человек указывали на связь возникновения клинических проявлений (слезотечения, заложенности носа, приступов затрудненного дыхания и др.) с появлением тараканов в жилом помещении; 18 человек (8,6%) отмечали возникновение респираторных проявлений при уборке мест наибольшего скопления насекомых (кухонного помещения, ванной комнаты и т. п.).

У 114 больных выявлены положительные результаты кожного тестирования с аллергеном ДП интенсивностью от 2+ до 4+. У всех пациентов отобранной группы отмечено в ИФА наличие аллерген - специфических IgE к аллергенам ДП. Средний показатель составил величину М±m = 3,2+0,5 (в классах). Указанная группа пациентов с аллергией к ДП составила основной контингент москвичей для последующего специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к компонентам ДП инсектной природы.

В отобранную группу включены лица обоего пола, в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст пациентов составил 38,4+5,2 лет. Наличие отягощенного аллергоанамнеза отмечено у 81(72,3%) пациента. У 23 пациентов (20,2%) выявлено наличие АБА, у 91 (79,8%) - АР. Показано наличие сенсибилизации не только к бытовым аллергенам, но и к эпидермальным - у 86 пациентов (75,4%), пыльцевым - у 45 пациентов (39,4%), пищевым аллергенам - у 34 пациентов (29,8%). У 98 пациентов (85,9%) отмечено наличие сопутствующих хронических заболеваний: органов желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы - у 73 пациентов (74,4% n=98 и 64% от общего числа пациентов отобранной группы), ЛОР-органов - у 51 пациента (52% и 44,7% - соответственно), органов сердечно-сосудистой системы (ССС) - у 44 пациентов ( 44,8% и 38,5%-соответственно), органов нейро-эндокринной системы - у 29 пациентов ( 29,5% и 25,4% - соответственно).

Положительные кожные пробы с аллергенами хирономид выявлены у 14 человек (12,3%). Сравнительный анализ связи возникновения клинических проявлений ИА при контакте больных с хирономидами и данных специфического кожного обследования свидетельствуют о наличии корреляционной связи между положительными результатами постановки кожных тестов у больных и наличием контактов с аллергенами указанных насекомых (r>+0,6). У 9 (7,9%) пациентов, имеющих положительные кожные пробы, отмечены респираторные проявления (заложенность носа, ринорея) при контакте с сухим кормом для аквариумных рыб.

При постановке кожных проб с аллергенами тараканов процент положительных кожных тестов составил 33,3% (38 пациентов). Интенсивность проявления кожных реакций составила 5-17 мм в диаметре (М+m=10,5+ 0,5мм.), что соответствовало от 2+ до 4+.

В сыворотках 11 (9,6 % n=114) пациентов с положительными результатами кожных тестов с аллергенами хирономид были выявлены аллерген - специфические IgE к аллергенам указанных насекомых, интенсивность IgE - связывания в ИФА не превышала 3 класса (М+m = 2,1+0,2). В сыворотках 5 пациентов указанной группы выявлено также наличие АТ изотипа IgE не только к аллергенам хирономид, но и тараканов, что может быть обусловлено как сенсибилизацией пациентов к специфическому аллергену тараканов, так и наличием общих эпитопов в структуре указанных инсектных аллергенов.

В сыворотках 25 человек из числа больных с положительными кожными реакциями на аллерген тараканов (78,1% n=38 и 22,1% n=114) выявлен повышенный уровень содержания аллерген - специфических IgE к аллергенам тараканов. Интенсивность специфического IgE - связывания с аллергеном тараканов в сыворотках отдельных больных достигала 2-4 класса реакции (в ИФА). Средний показатель по группе составил М+m= 3,3+0,2 класса.

Клинические проявления аллергии к тараканам отмечены у 18 пациентов (15,7% n=114). У 16 пациентов из них (88,8% n=18 и 14% n=114) выявлены респираторные проявления аллергии. У 10 пациентов (55,5% n=18 и 8,7% - соответственно) - клинические проявления заложенности носа при уборке мест наибольшего скопления тараканов. У 6 больных (33,3% и 5,3% - соответственно) контакт с тараканами служил триггерным фактором возникновения приступа удушья, при этом у 3 больных АБА (16,6% и 2,6% - соответственно) первые приступы болезни отмечены при уборке жилого помещения в период активного размножения тараканов (октябрь-ноябрь, февраль). У 2 пациентов (11,1% и 1,7% -соответственно) отмечены кожные симптомы при санитарной обработке поверхностей (раковин, плит, кухонных столов), загрязненных экскрементами тараканов. У 1 пациента (5,5% n=18) отмечено появление кожных симптомов, тошноты, расстройства стула при употреблении пищевых продуктов, загрязненных экскрементами насекомых. Наличие положительной корреляционной зависимости между возникновением клинических проявлений ИА при контакте больных с тараканами и данными специфического аллергологического обследования (r > + 0,8) подтверждают причинно-значимую роль указанных насекомых в формировании ИА.

Таким образом, у 15,7% пациентов - жителей московского региона выявлена аллергия к тараканам, у 7,9% - аллергия к хирономидам.

В рамках выполнения НИР MSIA представилась возможность провести сравнительную оценку результатов изучения распространенности сенсибилизации к аллергенам тараканов и хирономид у пациентов, проживающих в разных климатических и социально-экологических условиях ряда городов России: Москва, Санкт-Петербург (С-П), Владивосток. Полученные результаты свидетельствуют о более высоких показателях контактов с тараканами жителей московского региона (83,7%) и Владивостока (81,5%), в сравнении с показателями у жителей С-П (76,7%) (p<0,05). Однако у жителей С-П выявлены более высокие показатели положительных результатов кожного тестирования с аллергеном тараканов (41%), в сравнении с результатами тестирования жителей Москвы (33%) и Владивостока (18%) (p< 0,02). Отмечен положительный показатель корреляции между наличием специфической кожной реактивности у пациентов к аллергену тараканов и наличием контактов больных с указанными насекомыми (r =0,35). Наиболее высокие показатели сенсибилизации к аллергенам хирономид выявлены у обследованных пациентов - жителей Москвы - 12%, у 10% - жителей С-П и у 6% - жителей Владивостока (p<0,05). Результаты проведенного сравнительного анализа представлены в совместных публикациях (с М. А Петровой и Г.И. Цывкиной) [37,43] и свидетельствуют об актуальности проблемы изучения сенсибилизации к аллергенам НН, в частности, тараканов и хирономид, в России.

В настоящей работе аллергены тараканов и хирономид рассматривались как "внутрижилищные" компоненты, входящие в состав ДП. В то же время известно, что спектр НН - обитателей внешней окружающей среды чрезвычайно широк. Значительную опасность представляют комары, численность и периоды активного размножения которых определяются климато-географическими особенностями регионов их обитания. В связи с этим была изучена распространенность ИА к комарам у жителей разных климатических зон: средней полосы России (Москва), Заполярья, Приуралья, Приволжья.

Изучение распространенности аллергии к комарам у больных АЗ - жителей московского региона (по обращаемости больных в НКО ГНЦ Института иммунологии ФМБА). Проведен анализ медицинских карт 554 больных - жителей московского региона, находившихся под наблюдением врачей-аллергологов НКО Института иммунологии за период с 1996 по 2006, имевших в анамнезе указания на непереносимость укусов кровососущими насекомыми. Проведение анкетирования позволило выявить 112 пациентов, положительно ответивших на вопросы Анкеты для раннего выявления ИА к НН.

Рис. 3 Результаты оценки системных реакций при ИА к комарам.

У 5 пациентов (26,3%) отмечены клинические проявления пищевой непереносимости морепродуктов. Возникновение реакции (уртикарных высыпаний, ангиоотеков, приступов удушья, проявлений рино-конъюнктивального синдрома) при употреблении в пищу продуктов и/или использовании косметических или лечебных средств, состав которых включает продукты жизнедеятельности насекомых (мед, прополис, маточное молочко и др.), отмечены у 4 больных (21%).

Сыворотки пациентов отобранной группы (n=112) изучены на наличие аллерген - специфических IgE к аллергенам комаров. В сыворотках 16(14,3%) пациентов выявлены аллерген - специфические IgE к аллергенам указанных насекомых, интенсивность IgE-связывания в ИФА соответствовала 2-4 классу (М+m = 3,2+0,3). Таким образом, у 14,3% больных, обратившихся в НКО, выявлена аллергия к комарам.

Следует отметить, что единственным диагностическим аллергеном in vivo в России, разрешенным к широкому клиническому применению, является аллерген из комаров вида Aedes aegypti. Вместе с тем спектр НН в средней полосе России представлен и другими видами НН. В ИФА были изучены сыворотки 19-ти больных аллергией к комарам по уровням содержания аллерген - специфических IgE к разным инсектным аллергенам (тараканов, дафний, яда пчел, ос, шершней, мошки, а также клещей ДП). Отмечено наличие аллерген - специфических IgE к аллергенам различных "нежалящих"(63,1% n=19) и "жалящих"(36,8% n=19) насекомых. Интенсивность специфического IgE - связывания достигала 3-го класса реакции ИФА (2,81 IU/ml) с аллергенами НН, и 2 класса - с аллергенами ЖН. Полученные результаты свидетельствуют о возможности формирования поливалентной сенсибилизации к аллергенам НН у больных аллергией к комарам.

Изучение распространенности ИА к НН у жителей Заполярья, Приуралья, Приволжья (по данным экспедиционных исследований).