Оптимизация физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе
Разработка и внедрение системы ранней физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Подбор индивидуальных параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки на госпитальном этапе лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.01.2018 |
| Размер файла | 266,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.Allbest.ru/
1
Размещено на http://www.Allbest.ru/
14.00.06 - Кардиология
14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Тема:
Оптимизация физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе
Чурсина Татьяна Вячеславовна
Москва ? 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»; Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Молчанов Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Щегольков Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Брюховецкий Анатолий Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович
доктор медицинских наук, профессор Клюжев Вячеслав Михайлович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Российский Кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОА - антиокислительная активность
АОА - пл. антиокислительная активность плазмы
АОА - эр. антиокислительная активность эритроцитов
ВТ - велоэргометрические тренировки
Вт - ватт
ВЭМ - велоэргометрия
ГБ - гипертоническая болезнь
ГПЛ - гидроперекиси липидов
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДП - двойное произведение
ДП - 25 двойное произведение на нагрузке 25 Вт
ДП - двойное произведение на пороговой нагрузке
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКДР - ЛЖ индекс конечного диастолического размера левого желудочка
ИКСР - ЛЖ индекс конечного систолического размера левого желудочка
КАПА - коэффициент анти- и прооксидантной активности
КДД - ЛЖ конечное диастолическое давление в левом желудочке
КИ - конъюнктивальный индекс
КИ 1 - индекс внесосудистых изменений
КИ 2 - индекс сосудистых изменений
КИ 3 - индекс внутрисосудистых изменений
КИ - с суммарный конъюнктивальный индекс
МЦ - микроциркуляция
ОВР - объем выполненной работы
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ПМ - пороговая мощность
ПОА - прооксидантная активность
ПОА - пл. прооксидантная активность плазмы
ПОА - эр. прооксидантная активность эритроцитов
ПОЛ - перекисное окисление липидов
САД - систолическое артериальное давление
СИ - сердечный индекс
СНИ - сердечный нагрузочный индекс
СОД - супероксиддисмутаза
ТФН - толерантность к физической нагрузке
УИ - ударный индекс
ФВ - фракция выброса
ФН - физические нагрузки
ФП - фибрилляция предсердий
ФТ - физические тренировки
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [Абина Е.А. и др., 1997; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2003; Гогин Е.Е., 1997; Джанашия П.Х и др., 2003; Жуковский Г.С. и др., 1997; Клюжев В.М. и др., 2004; Оганов Р.Г., 2003]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушениям сердечного ритма, с соответствующей тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Пайорал К., 1995; Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003; Оганов Р.Г., 2002].
В отечественной и зарубежной литературе большое число работ посвящено различным аспектам лечения этих заболеваний и, в частности, методам физических тренировок [Аронов Д.М., 2002; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Ефремушкин Г.Г. и др., 1991; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., 2004; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Некоркина О.А., 2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Основное внимание в этих исследованиях уделено изучению влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве случаев, на больных ГБ [Бусина Е.И., 1996; Волков В.С. и др., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и др., 1988]. Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [Боровков Н.Н. и др., 1996; Варюшкина Е.В. и др., 1997; Карасев А.В. и др., 1991; Лютова Л.В. и др., 1991; Некоркина О.А., 2006; Чумакова Г.А., 1995], нарушения сердечного ритма [Горбаченков А.А., 1989; Джанашия П.Х. и др., 2006; Каракин А.А., Хрусталев О.А., 1995; Куликова Н.В. и др., 1995], ХСН [Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г.П., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Coats et al., 1990; Sallivan et al., 1988; Kellerman et al., 1990; Hambrecht et al., 1995].
Тем не менее проблема физической реабилитации больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста остается недостаточно изученной областью [Арутюнов Г.П., 2006]. Особые трудности проведения тренировок больным на госпитальном этапе обусловлены их достаточно тяжелым состоянием, связанным с наличием нарушений сердечного ритма, коронарной или сердечной недостаточности, повышенного АД, что диктует к методике физических тренировок дополнительные и важные требования - сугубой безопасности и наибольшей индивидуализации.
Результаты исследований последних лет об использовании произвольной физической нагрузки [Белоусова Н.С., 1997; Ефремушкин Г.Г. и др., 1999; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Мельников С.А., 1995] позволяют предполагать, что физические тренировки в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) могут быть эффективными для физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе. Это связано с тем, что произвольные физические нагрузки осуществляются в аэробном режиме, а аэробность нагрузок - одно из важнейших требований, которым должны соответствовать физические упражнения, применяемые для оздоровления, профилактики и лечения [Виру А.А. и др., 1988; Купер К., 1987; Пирогова Е.А., 1989]. Указанные нагрузки осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы, при минимальном напряжении физиологических систем, обеспечивающих работоспособность, вызывают отчетливую активацию трех основных нейроэндокринных систем, участвующих в стресс-реакции: адренокортикальной, соматотропной и тиреоидной. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность ВТ по СВН и надеяться на формирование долговременной перекрестной адаптации и увеличение резистентности организма.
Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ и смертность от них заставляют искать не только новые варианты лекарственной терапии, но и пути совершенствования немедикаментозных методов лечения. Особое значение это приобретает для больных ИБС и ГБ с наличием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, в пожилом и старческом возрасте, наличием ассоциированных заболеаний. Поэтому разработка новых, безопасных и высокоэффективных методов физической реабилитации и определяет цель данного исследования.
Цель работы: на основе комплексного изучения клинической картины, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, системы свободнорадикального окисления, физической работоспособности научно обосновать, разработать и внедрить систему физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок в целях повышения качества и эффективности лечения.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности выбора параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки больными ИБС и ГБ, находящимися на лечении в госпитале.
2. Научно обосновать, разработать и внедрить систему ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок, на госпитальном этапе лечения.
3. Сопоставить результаты предложенной методики и существующих программ медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения.
4. Оценить эффективность воздействия разработанной физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения на состояние больных, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, толерантность к физической нагрузке, показатели свободнорадикального окисления липидов и антиокислительной защиты.
5. Оценить отдаленные результаты применения на госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанной на индивидуальной потребности в двигательной активности.
Научная новизна
1. В результате проведенного исследования научно обоснована система ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ с осложнениями в виде ХСН и нарушений сердечного ритма на госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок.
2. Выявлена адекватность выбора больными ГБ и различными клиническими формами ИБС (стенокардия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность) на раннем госпитальном этапе лечения параметров физической нагрузки на основе выраженности двигательной мотивации в зависимости от возраста больных, исходного клинического состояния, типа центральной гемодинамики.
3. Было показано, что на выбор параметров и режима физической нагрузки влияли возраст больных (чем старше возраст, тем меньшие параметры нагрузки избирали больные), пол и тяжесть течения заболевания. Относительный прирост объема выполненной работы от возраста зависел значительно меньше и был примерно одинаков в выделенных возрастных группах. Прирост объема выполненной работы достигался различно: более молодые пациенты наращивали мощность нагрузки, тогда как пожилые увеличивали продолжительность велотренировок. Показано, что у больных с ХСН и с постоянной формой фибрилляции предсердий процент прироста показателей относительно исходного был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. Так, у больных со стенокардией время одной велотренировки возросло на 55,7%, скорость педалирования - на 36,7%, мощность нагрузки - на 31,3% и ОВР - на 101,4%, у больных с постоянной формой ФП - на 68,1; 32,9; 44,1 и 28,9%, у больных с пароксизмальной формой ФП - на 60,2; 27,2; 22,6 и 95,2% и у больных с ХСН - на 62,1; 23,2; 39,8 и 92,4% соответственно.
4. Установлено позитивное влияние предложенного метода реабилитации на раннем госпитальном этапе на физическую работоспособность у больных ИБС и ГБ: повышение толерантности к физической нагрузке с увеличением объема выполненной работы и пороговой мощности при более экономном и эффективном реагировании сердечно-сосудистой системы на нагрузку, чем это имеет место при медикаментозной терапии.
5. Показано, что физическая реабилитация с включением индивидуализированных физических тренировок у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики; повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ и трансформацией гемодинамики в эукинетический тип.
6. Установлено, что использование системы физической реабилитации с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки у больных ИБС и ГБ сопровождается улучшением микроциркуляторных показателей со снижением величины суммарного конъюнктивального индекса.
7. Выявлено, что проведение ранней физической реабилитации способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала больных, чем обычная медикаментозная терапия, причем повышение антиокислительного потенциала после велотренировок было обусловлено не столько повышением неспецифической общей антиокислительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным нарастанием активности антирадикальных ферментативных систем, в частности супероксиддисмутазы и каталазы.
8. Показано, что применение на раннем госпитальном этапе у больных ИБС и ГБ только медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике в меньшей степени сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики, тогда как при применении велотренировок со свободным выбором нагрузки имеется значимое увеличение ударного индекса и фракции выброса, увеличение физической работоспособности больных и оптимизация реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
9. При катамнестическом изучении через 1 год состояния пациентов подтверждена эффективность применения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения (методом анкетирования).
Практическая значимость
Полученные результаты послужили основанием для внедрения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, которая включает свободный выбор физической нагрузки с учетом индивидуальной потребности в двигательной активности.
Определены показания к применению больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации с учетом клинической формы заболеваний, степени тяжести, возраста пациентов и типа центральной гемодинамики.
Уточнены и дополнены критерии оценки эффективности применения системы физической реабилитации у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе.
Результаты исследования могут быть рекомендованы к использованию в работе терапевтов, кардиологов, которые проводят физическую реабилитацию больных ИБС и ГБ в условиях госпиталя.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Велотренировки, основанные на индивидуальном выборе параметров и режима физических нагрузок, являются эффективным и безопасным способом оптимизации физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения.
У больных ИБС и ГБ применение физической реабилитации со свободным выбором параметров и режима нагрузки на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается увеличением физической работоспособности с повышением индивидуальной пороговой мощности.
Использование физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе приводит к уменьшению систолической дисфункции левого желудочка и улучшению показателей микроциркуляции.
Применение физической реабилитации больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается значительным повышением в крови активности системы антиоксидантной защиты, преимущественно ферментативного звена, и снижением уровня липопероксидов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, терапевтического отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, терапевтического отделения Алтайского краевого госпиталя для ветеранов войн, терапевтического и кардиологического отделений Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России.
Основные положения диссертационной работы, касающиеся проблемы физической реабилитации больных ИБС и ГБ, используются в лекционном материале по кардиологии для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 5-летию ЦКГ ФТС России «Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2007); заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2007); IV научно-практической конференции «Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 10 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 461 источника (290 отечественных и 171 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 96 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
Обследовано 376 больных, из них с ГБ 161 человек (75 женщин и 86 мужчин) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 50,40,9) и с ИБС - 215 человек (110 мужчин и 105 женщин) в возрасте от 46 до 76 лет (средний возраст 68,41,6). Все больные ИБС путем рандомизации были разделены на 3 группы: основную (медикаментозная терапия и велотренировки (ВТ) по методике СВН) - 90 больных, группа сравнения 1 (медикаментозная терапия) - 95 больных и группа сравнения 2 (медикаментозная терапия и ФТ по стандартной методике) - 30 больных. По преобладающему клиническому синдрому среди больных ИБС выделялись следующие группы: пациенты со стенокардией напряжения II-III ФК - 80 человек, с постоянной и пароксизмальной формами фибрилляции предсердий (ФП) - 56 и 34 человека соответственно и с ХСН I-III ФК (NYHA, 1994) - 45 пациентов. Для более точной оценки влияния возраста пациентов на характер изменения исследованных параметров больные основной группы и групп сравнения подразделялись на 2 подгруппы: 1-ю составили пациенты в возрасте до 60 лет (средний возраст 57,7 1,4 ), 2-ю - пациенты 60 лет и старше (средний возраст 68,31,6; p<0,001).
Среди больных ГБ (161 человек) 75 женщин и 86 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 50,40,9) были выделены 3 рандомизированные группы: основная (медикаментозная терапия и ВТ) - 71 пациент; сравнения 1 (медикаментозная терапия) - 60 пациентов и сравнения 2 (медикаментозная терапия и ФТ по стандартной методике). Критерии рандомизации: возраст, пол, наличие поражений органов-мишеней (менее двух и более двух). Для более точной оценки влияния возраста пациентов на характер изменения исследованных параметров все больные ГБ как основной, так и групп сравнения подразделялись на 2 подгруппы: 1-ю составили больные в возрасте до 45 лет (средний возраст 38,51,3) и 2-ю - больные старше 45 лет (средний возраст 56,42,1).
Критерии включения больных в основную группу:
§ Наличие ГБ II стадии после стабилизации АД
§ Наличие пароксизмальной формы ФП после купирование пароксизма
§ Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, нормосистолии
§ Наличие стенокардии не > III ФК
§ Наличие ХСН не > III ФК
§ Подписание информированного согласия
Критерии исключения больных из основной группы:
· Нестабильная стенокардия
· ГБ > II стадии
· Наличие в анамнезе инфаркта миокарда менее 6 мес. до включения в исследование
· Наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения
· Наличие тяжелой (> III ФК), не поддающейся коррекции ХСН
· Наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей
· Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательная недостаточность
· Психические расстройства
· Отсутствие информированного согласия
Диагностика ГБ проводилась в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по артериальной гипертензии и Российскими рекомендациями (второй пересмотр), разработанными Комитетом экспертов ВНОК (2004). Классификация больных осуществлялась с учетом уровня артериального давления (АД), факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Все больные ГБ имели II стадию заболевания.
При поступлении в госпиталь больные ГБ предъявляли жалобы на головную боль (161 человек - 100,0%), головокружение (55 человек - 34,2%), нарушение сна (66 человек - 41,0%), раздражительность (63 человека - 39,1%). При объективном исследовании признаки недостаточности кровообращения I стадии отмечались у 30 (18,6%) пациентов, II стадии - у 26 (16,2%). Признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), были выявлены у всех больных ГБ II стадии. При электрокаpдиографическом (ЭКГ) исследовании признаки увеличения левого предсеpдия выявлены у 46 (28,6%) больных, признаки ГЛЖ сердца имелись лишь у 56 (34,8%) человек. При исследовании глазного дна ангиопатия сетчатки (от 1-го до 3-го типов), по классификации D.J. Breslin и соавт. (1966), была выявлена у большинства больных.
Медикаментозная терапия больных ГБ (табл. 1) проводилась с учетом рекомендаций ВНОК (2004) и включала назначение ингибиторов АПФ (энап, диротон), бета-адреноблокаторов (конкор, атенолол), антагонистов кальция (нормодипин), альфа-адреноблокаторов (празозин) и диуретиков (арифон).
Выбор препаратов, их комбинация и дозовые режимы определялись тяжестью заболевания, наличием осложнений и сопутствующей патологии, возрастом пациентов и индивидуальной переносимостью того или иного препарата.
Медикаментозное лечение в выбранных дозах продолжалось на протяжении всего госпитального периода. При дестабилизации АД пациента дозы лекарственных препаратов корригировались.
Лекарственную терапию получали все пациенты; пациентам основной группы дополнительно проводились тренировки на велоэргометре.
Таблица 1
Медикаментозная терапия больных гипертонической болезнью (n = 161)
|
Препарат |
Группы больных |
||
|
Основная (n = 71) |
Сравнения 1 и 2 (n = 90) |
||
|
Арифон (Сервье) Диротон (Гедеон Рихтер) Энап (КРКА) Конкор (Никомед) Атенолол (Никомед) Нормодипин (Гедеон Рихтер) Празозин (Нижфарм) |
71 (100) 17 (23,9) 37 (51,1) 15 (21,1) 18 (25,4) 10 (14,1) 4 (5,6) |
60 (100) 13 (21,7) 28 (46,7) 16 (26,7) 21 (35) 12 (20) 5 (8,3) |
Примечание: В скобках приведен показатель в процентах
Диагноз стенокардии верифицировался на основании клинических и электрокардиографических критериев при ВЭМ-пробе [Аронов Д.М., Лупанов В.П. 2003]. В соответствии с классификацией ВНОК [Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004], стенокардия II ФК - у 48 (22,3%) и III ФК - у 32 (14,9%) человек. Указания в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда имелись у 52 (24,2%) пациентов. Рецидивирующая пароксизмальная форма ФП длительностью существования до года была выявлена у 10 (4,7%), от 1 до 2 лет - у 17 (7,8%), от 2 до 5 лет - у 9 (4,2%) и более 5 лет - у 7 (20,6%) больных. Постоянная форма ФП с длительностью существования до 1 года была у 10 (4,7%), от 1 до 2 лет - у 17 (7,8%), от 2 до 5 лет - у 10 (4,7%) и более 5 лет - у 20 (9,2%) больных. Признаки недостаточности кровообращения в малом круге обнаружены у 65 (30,0%) больных, в большом - у 27 (12,4%). При ЭхоКГ увеличение полости ЛЖ наблюдалось у 82 (37,8%) больных, полости ПЖ и левого предсердия одинаково часто у 15 (6,9%), гипокинезия или акинезия задней стенки ЛЖ отмечена у 27 (12,4%) больных. Из сопутствующих заболеваний чаще всего диагностировалась ГБ II стадии - у 125 (57,6%), ожирение - у 89 (41,0%), сахарный диабет 2 типа - у 15 (6,9%) и хроническая обструктивная болезнь легких тип Б - у 29 (13,4%) больных.
Таблица 2
Медикаментозная терапия больных ИБС
|
Препарат |
Группы больных |
|||
|
Стенокардия (n = 54/26) |
ФП (n = 45/45) |
ХСН (n = 21/24) |
||
|
Гипотиазид (Санофи) |
- |
- |
||
|
Фуросемид (Нижфарм) |
- |
- |
||
|
Диротон (Гедеон Рихтер) |
- |
- |
||
|
Эналаприл (КРКА) |
- |
- |
||
|
Конкор (Никомед) |
- |
- |
||
|
Атенолол (Никомед) |
- |
|||
|
Дигоксин (Гедеон Рихтер) |
- |
|||
|
Кордарон (Санофи) |
- |
- |
||
|
Нитроглицерин (Нижфарм) |
- |
|||
|
Нитросорбид (Нижфарм) |
- |
|||
|
Нормодипин (Гедеон Рихтер) |
- |
- |
||
|
Панангин (Гедеон Рихтер) |
||||
|
Аспирин (Вайер) |
Примечание. В числителе - число тренировавшихся, в знаменателе - не тренировавшихся больных; в скобках приведены значения в процентах.
Лечение стенокардии осуществлялось с учетом Рекомендаций целевой группы Европейского кардиологического общества (1997), Комитета экспертов ВНОК (2004) и др.; лечение сердечной недостаточности - согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов (1997), специалистов по изучению сердечной недостаточности и рабочей группы ВНОК (2003); ФП - в соответствии с рекомендациями Golzari и соавт. (1996), Н.А. Мазура (2006), В.Л. Дощицына (2003), В.И. Метелицы (1997), М.С. Кушаковского (2000) и др. Выбор препарата или их комбинация зависели от степени тяжести стенокардии, выраженности ХСН, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективности ангиангинальных и антиаритмических средств, индивидуальной переносимости лечения [В.И. Метелица, 1996] (табл. 2).
Для изучения системной и региональной микроциркуляции, нарушений центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики, оценки состояния системы ПОЛ?АОЗ применялись специальные методы исследования.
Конъюнктивальная биомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б по общепринятой методике [Kunitomo N., 1974], при увеличении в 40 раз, путем осмотра и анализа микрофотографий, выполненных на фотопленке «Микрат-300». При этом проводился качественный и количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по методике В.С. Волкова и соавт. (1976).
Центральная гемодинамика оценивалась допплер-эхокардиографическим методом с помощью ультразвукового аппарата ACUSON 128Х1M и последующим расчетом фракции выброса (ФВ), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индексов конечного диастолического (ИКДР ЛЖ) и конечного систолического (ИКСР ЛЖ) размеров левого желудочка, конечного диастолического давления в левом желудочке (КДД ЛЖ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргометре КЕ-12 «Medicor» (Венгрия) по общепринятой методике [Аронов Д.М., 1979] с регистрацией ЭКГ на полиграфе «Bioset-6000». Использовались общепринятые критерии прекращения пробы [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988].
Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов осуществлялась путем определения концентраций гидроперекисей липидов [Гаврилов В.Б. и др., 1983], малонового диальдегида [Гаврилов В.Б. и др., 1987] в плазме крови. Общая прооксидантная активность плазмы крови и эритроцитов исследовалась по оригинальной методике [Молчанов А.В., Галактионова Л.П., 1993].
Определение показателей антиоксидантной защиты проводилось с учетом суммарной антиокислительной активности эритроцитов и плазмы [Благородов С.Г. и др., 1986], активности супероксиддисмутазы и каталазы [Чевари С. и др., 1991]. Рассчитывался коэффициент про- и антиокислительной активности (КАПА), характеризующий антиоксидантный статус пациента.
Исследовали ряд общеклинических и лабораторных показателей: общий анализ крови и мочи; содержание общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, концентрации электролитов, билирубина, активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, глюкозы; определяли фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время; липидный спектр сыворотки крови. При этом изменения уровня общих липидов не происходило, в связи с чем результаты с расчетами уровня продуктов ПОЛ на грамм общих липидов в крови не приводятся. Проводились, по показаниям, параклинические исследования: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, брахиоцефальных сосудов, исследование глазного дна, дуплексное сканирование почечных артерий.
Методика ВТ в режиме СВН предусматривает произвольный выбор пациентом субъективно-оптимальных параметров работы на велоэргометре. Перед ВТ проводился стандаpтизированный инструктаж больного, в котором его внимание обращалось на абсолютную неограниченность избираемых им параметров нагрузки (время одной велотренировки, мощность нагрузки, скорость педалирования). При этом ориентировали пациента на получение психологического комплайнса от выполняемой ФН. Пеpвая ВТ проводилась на следующий день после ВЭМ, во время которой определялся уровень пороговой нагрузки выполнения тренировки. Больной на протяжении 1-2 мин адаптировался к велотренажеру, осуществляя подбоp частоты педалирования на «нулевой» мощности нагрузки. Мощность нагрузки изменялась оператором по требованию обследуемого. ФН в условиях «свободного выбора» прекращалась самим больным по мере удовлетворения субъективной потребности в движении, за исключением случаев появления объективных критериев прекращения ФН. В каждом конкретном случае время начала ВТ определялось строго и индивидуально. Обычно к ВТ приступали после купирования гипертонического криза и снижения АД не менее чем на 30% от исходного у больных с ГБ и достижения клинического улучшения: уменьшения количества приступов стенокардии, купирования пароксизма фибрилляции предсердий или уменьшения ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий, схождения отеков и уменьшения одышки при сердечной недостаточности, отсутствии отрицательной динамики ЭКГ (обычно на 3-4-й день госпитализации). Информированное согласие больного на проведение ВТ было обязательным. Куpс ВТ состоял из 8-12 занятий на велотренажере KE-12 (Венгрия). Все параметpы ВТ, избираемые больным (мощность нагрузки, скорость, время тренировки, выполненная работа), регистрировались на каждом занятии. Занятия проводились ежедневно, кроме воскресенья, в пеpвой половине дня, не ранее чем через 2 ч после приема пищи. При проведении ВТ применялись следующие методы контроля за состоянием больного:
§ наблюдение и систематический опрос больного;
§ клинический осмотp больного, предъявляющего жалобы, с регистрацией ЭКГ в случае необходимости;
§ измерение АД, подсчет ЧСС у больного до, во время и через 5 мин после окончания ВТ.
Программы реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе
Программы реабилитации больных ГБ
Реабилитация больных ГБ основной группы (71 пациент) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное переменное магнитное поле), курс ВТ по методике СВН (8-12 занятий). Низкочастотное переменное магнитное поле проводилось аппаратом «Седатон» на затылочную область с магнитной индукцией 30 мТ, продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно, на курс 5-7 процедур.
Реабилитация больных ГБ группы сравнения 1 (60 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле).
Реабилитация больных ГБ группы сравнения 2 (30 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ФТ по стандартной методике (8-12 занятий).
Программы реабилитации больных ИБС
Реабилитация больных ИБС основной группы (90 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ВТ по методике СВН. Низкочастотное магнитное поле проводилось аппаратом «Седатон» на грудной отдел позвоночника с магнитной индукцией 15-20 мТ, продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно, на курс 5-7 процедур.
Реабилитация больных ИБС группы сравнения 1 (85 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле).
Реабилитация больных ИБС группы сравнения 2 (30 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету №10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, в-блокаторы, б-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ФТ по стандартной методике.
Статистическая обработка результатов исследования производилась стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statgraphics», «Statistica 6.0». Для оценки достоверности различий между группами применялись: критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерии Крускала?Уоллиса и Манна?Уитни. Для выявления значимой корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Параметры физических нагрузок, свободно избираемые больными ИБС и ГБ в процессе ВТ в режиме СВН, и их гемодинамическое обеспечение
Поскольку ранее оценка параметров ВТ при их свободном выборе больными, находящимися на лечении в госпитале, не проводилась, было важно определить, от чего зависит выбор нагрузки у этого контингента больных, будут ли пациенты, самопроизвольно ориентируясь на свою потребность в движении, выбирать параметры ФН, которые были бы безопасны для них, и в то же время являлись бы тренирующими. Оказалось, что в среднем больные ИБС в начале курса ВТ выбирали мощность нагрузки 45,92,2 Вт, скорость педалирования 52,01,6 об./мин; время одной ВТ составляло 12,61,1 мин, а больные ГБ - соответственно 50,02,1; 57,61,4 и 12,40,8 (табл. 3). Выбранная нагрузка по общепринятым критериям [Васильева В.В., Степочкина Н.А., 1996; Хутиев Т.В. и др., 1991] является низкоинтенсивной, тем не менее она соответствует 64% исходной ПМ у больных ИБС и 77,5% у больных ГБ.
Таблица 3
Основные параметры физической нагрузки, свободно избираемые больными ИБС и ГБ в процессе проведения ВТ (M±m)
|
Группы исследованных больных |
Параметры ВТ |
|||||
|
n |
время (мин) |
скорость (об./мин) |
мощность (Вт) |
ОВР (Дж) |
||
|
Больные ИБС |
90 |
|||||
|
Больные ГБ |
71 |
|||||
|
Стенокардия |
24 |
|||||
|
Постоянная форма ФП |
25 |
|||||
|
Пароксизмальная форма ФП |
20 |
|||||
|
ХСН |
21 |
Примечание. В числителе - показатель в начале курса ВТ, в знаменателе - в конце курса ВТ; Достоверность отличий показателей в начале и конце курса ВТ: *<0,05; **<0,01; ***<0,001.
Выбор величины параметров ФН зависел от ряда факторов. Наиболее важными, по-видимому, являются возраст больных, пол, клиническая форма и степень тяжести заболевания. Мужчины, больные ИБС и ГБ, в начале курса ВТ выбирали большие значения мощности нагрузки, чем женщины, в 1,6 раза (p<0,001) и 1,2 раза (p<0,01) соответственно. Выбор параметров ВТ зависел и от возраста пациентов. Так, у больных ИБС и ГБ более старшего возраста мощность выбранной нагрузки была в среднем меньше в 1,7 раза (p<0,001) и 1,2 раза (p<0,01), скорость педалирования - в 1,4 (p<0,001) и 1,3 раза (p<0,001), а время тренировки - в 1,5 раза (p<0,001) и 1,4 раза (p<0,05) соответственно по сравнению с более молодыми пациентами. В начале курса ВТ больные более старшего возраста тренировались в среднем на уровне 50,6% (больные ИБС), а 100% (больные ГБ) от ПМ. Более молодые больные ИБС и ГБ тренировались на 51 и 87% от ПМ. Величина параметров избираемой ФН зависела от клинической формы заболевания. Наибольшие параметры ФН выбирали больные с пароксизмальной формой ФП (см. табл. 3). При сравнении величины мощности нагрузки в начале курса ВТ при различных клинических формах ИБС оказалось, что, независимо от клинической формы заболевания, пациенты тренировались на примерно одинаковом проценте соответствующей ПМ. Так, процент выбранной мощности тренировки от ПМ при стенокардии напряжения составил 68,4%, пароксизмальной форме ФП - 66,6, при постоянной форме ФП - 67,8 и при ХСН - 65,9%.
Реакция сердечно-сосудистой системы у больных ИБС в начале курса ВТ на физическую нагрузку была адекватной (см. табл. 4) и характеризовалась увеличением ЧСС на 42,4% (p<0,001), САД - на 17,1% (p<0,05) и ДАД - на 9,7% (p<0,05) по сравнению с состоянием покоя. У женщин, больных ИБС, показатели гемодинамики при выполнении самопроизвольно избираемой ФН были выше, чем у мужчин (p<0,05), а у лиц пожилого возраста выше, чем у более молодых (p<0,05). Необходимо отметить, что исходные гемодинамические показатели в покое у пациентов старшей возрастной группы были значительно выше, чем у более молодых: в среднем ЧСС ? на 11,6% (p<0,05), САД - на 17,3% (p<0,01), ДАД - на 7,5% (p<0,05), что вообще свойственно старшим возрастным группам [М.С. Кушаковский, 1997; Х.Ф. Чеботарев, О.В. Коркушко, 1992]. После прекращения нагрузки показатели гемодинамики у больных ИБС достаточно быстро возвращались к исходному уровню. Так как способность больных ГБ наращивать интенсивность ФН ограничена за счет неадекватного повышения АД, в работе проведена оценка гемодинамической реакции больных ГБ на самопроизвольно избираемую нагрузку (см. табл. 4). В начале тренировочного курса отмечено достоверное повышение (по сравнению с состоянием покоя) ЧСС на 76,0%, САД - на 20,4%, ДАД - на 14,1% (p<0,001). Соответственно, даже в начале курса ВТ в режиме СВН больные ГБ выбирали ФН, которые сопровождались гемодинамическими изменениями, не выходящими за пределы, рекомендуемые для проведения ВТ [В.С. Волков, А.Е. Цикулин, 1989]. К концу тренировочного цикла у всех тренировавшихся больных отмечалось возрастание всех параметров ВТ (см. табл. 4). Мощность тренирующей нагрузки возросла в среднем на 33,3% (p<0,01), скорость педалирования - на 26,9% (p<0,05), время одной тренировки - на 38,9% (p<0,05) и ОВР - на 94,6% (p<0,001) у больных ИБС и на 31,0% (p<0,001), 13,4% (p<0,01) и 108,5% (p<0,001) - у больных ГБ.
Таблица 4
Параметры гемодинамики в покое и на высоте ФН у больных ИБС и ГБ в начале и конце курса ВТ (M±m)
|
Показатель |
Больные ИБС (n = 90) |
Больные ГБ (n = 71) |
|||
|
в начале курса ВТ |
в конце курса ВТ |
в начале курса ВТ |
в конце курса ВТ |
||
|
В покое: ЧСС, уд./мин САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. |
73,62,5 136,62,0 87,03,2 |
70,31,5 126,02,4** 83,51,6 |
75,42,6 170,53,4 95,02,5 |
66,22,0* 157,62,6** 87,21,8* |
|
|
При ФН: ЧСС САД ДАД |
104,81,5 159,63,4 95,42,2 |
97,32,1*** 168,73,1*** 90,02,2* |
132,72,7 205,32,9 108,42,5 |
106,02,9*** 178,73,1*** 99,42,0* |
Примечание: Достоверность различий показателей в начале курса ВТ и в конце курса ВТ: *<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
В результате к концу курса ВТ больные ИБС стали тренироваться на 75,6% нагрузки от индивидуальной ПМ, а больные ГБ - на 88,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на более низкие абсолютные значения параметров нагрузки, достигнутые к концу курса ВТ, у больных с ХСН и с постоянной формой ФП процент прироста показателей, относительно исходного, был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. В частности, у больных со стенокардией время одной ВТ возросло на 55,7% (p<0,001), скорость педалирования - на 36,7% (p<0,01), мощность нагрузки - на 31,3% (p<0,001) и ОВР - на 101,9% (p<0,001); у больных с постоянной формой ФП - на 68,1% (p<0,001), 32,9% (p<0,001), 44,1% (p<0,001), 92,1% (p<0,001); у больных с пароксизмальной формой ФП - на 60,2% (p<0,01), 27,2% (p<0,001), 22,6% (p<0,001), 82,6% (p<0,001) и у больных с ХСН - на 62,1% (p<0,05), 23,2% (p<0,05), 39,8% (p<0,001), 87,5% (p<0,001) соответственно (рис. 1, 2).
Рис. 1 Параметры свободно избираемой физической нагрузки больными с различными клиническими формами ИБС в начале курса ВТ
Таким образом, использование ВТ в режиме СВН позволяет добиться положительных результатов даже у пациентов с очень низкими исходными показателями физической толерантности. По нашему мнению, это обусловлено тем, что такие ВТ позволяют пациенту наращивать ФН всеми доступными его организму путями.
Рис. 2. Параметры свободно избираемой физической нагрузки больными с различными клиническими формами ИБС в конце курса ВТ
В частности, у женщин с ИБС к концу курса ВТ значительно возросла мощность нагрузки - на 40,2%, в то время как у мужчин, страдающих тем же заболеванием, этот показатель увеличился только на 15,0% (p<0,05). Но время одной ВТ больше возросло у мужчин, чем у женщин, - на 45,5 и 35,5% (p<0,05) соответственно. В итоге прирост ОВР в этих группах оказался примерно одинаковым: 75,3% у мужчин и 74,3% у женщин.
При сравнении прироста ОВР у больных ИБС в зависимости от возраста оказалось, что он был одинаков как в группе больных до 60 лет, так и у пациентов старше 60 лет - 81,6 и 79,2% соответственно, но более пожилые пациенты добились этого, повышая в основном время одной ВТ, а более молодые - мощность ВТ. Независимо от пола, возраста, степени гемодинамических нарушений, физической работоспособности, клинической формы болезни больные выбирают адекватную своим возможностям ФН, которую они постоянно корректировали от тренировки к тренировке, в большинстве случаев повышая ее. Благодаря сугубой индивидуализации нагрузки и методике её выбора больные выбирают такие параметры, при которых не развиваются патологические реакции. В результате применения ВТ в режиме СВН удалось добиться положительного эффекта (увеличение физической толерантности, улучшение гемодинамических показателей) практически у всех больных.
Влияние физической реабилитации на клиническое состояние, физическую работоспособность и показатели центральной гемодинамики больных ИБС и ГБ
Проведение физической реабилитации на госпитальном этапе приводит к выраженному улучшению клинического состояния больных ИБС. Независимо от метода лечения уменьшается количество пациентов с ангинозными приступами: при медикаментозной терапии в среднем на 52,9%, при дополнении медикаментозного лечения ФТ по стандартной методике ? на 68,5% (p<0,05), при проведении физической реабилитации с включением ВТ - на 70,2% (p<0,05), а также сама частота приступов стенокардии (при медикаментозном лечении - на 32,3% в сутки, применении ФТ по стандартной методике ? на 48,6%; p<0,05, дополнении медикаментозной терапии ВТ - на 60,9% в сутки; p<0,05). В связи с этим сокращается и количество таблеток нитроглицерина, которые применяют больные для снятия приступа стенокардии, на 65,0% (p<0,05), 37,3% (p<0,05) и 46,3% (p<0,05) в сутки соответственно. Большинство больных после проведения реабилитации перестали испытывать ощущения сердцебиения (в основной группе - 66,7%; в группе сравнения 1 - 56,5% больных, группе сравнения 2 ? 60,3%) и перебоев в работе сердца (70,0, 68,5 и 69,0% соответственно, p<0,05). У всех пациентов основной группы удалось добиться уменьшения проявлений ХСН, что выразилось в исчезновении у них застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения (p<0,05), а также одышки в покое у 100% больных и при ФН - у 69,0% (p<0,05). В группах сравнения 1 и 2 одышка и застойные явления в малом круге кровообращения исчезли лишь у 68,8% (p>0,05), а в большом - у 83,3% (p<0,05) больных. Купирования нарушений сердечного ритма по типу желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии удалось добиться у всех пациентов, перехода тахисистолической формы ФП в нормо- и в ряде случаев в брадисистолическую форму - у 100% больных основной группы и 96,7% больных групп сравнения (p<0,05). Что касается так называемых «ишемических» изменений ЭКГ, то тут лучший эффект получен в группе пациентов, получавших в комплексном лечении ВТ, чем в группах сравнения. При анализе динамики критериев прекращения пробы с ФН у больных ИБС количество пациентов, достигающих субмаксимальной ЧСС, увеличилось в основной группе до 17 (18,9%) человек, в то время как в группах сравнения - только до 9 (9,5%; p<0,05) и 10 (9,8%; p<0,05), число больных, имеющих ишемическую депрессию сегмента ST как причину прекращения ВЭМ-пробы, сократилось на 19,0 и 2,1% соответственно (p<0,01), частота приступов стенокардии при ВЭМ-пробе уменьшилась у больных основной группы на 39,1% по сравнению с больными групп сравнения, у которых этот показатель составил 14,8% (5,7 и 9,8%; (p<0,05).
После проведения физической реабилитации с включением ВТ произошло увеличение ОВР и ПМ, основных показателей эффективности лечения в группе пациентов до 60 лет в среднем на 78,9 и 13,8%, в группе более пожилых больных - на 58,5 и 15,4% соответственно. В группе больных, не получавших ВТ, ПМ возросла только у пациентов до 60 лет в среднем на 10,5%, а у больных старше 60 лет даже снизилась на 11,1% и была достоверно (p<0,01) ниже, чем в группе тренировавшихся больных.
Эффективность лечения зависела как от метода терапии, так и от клинической формы ИБС. Медикаментозная терапия оказалась наиболее эффективной у больных с пароксизмальной формой ФП и стенокардией (табл. 5 и 6). У этого контингента пациентов произошло возрастание ОВР на 38,4 и 44,5% и ПМ - на 10,3 и 7,4% соответственно. У пациентов с постоянной формой ФП и с ХСН практически все исследованные показатели не претерпели существенных изменений.
Проведение физической реабилитации с включением ВТ по методике СВН сопровождалось улучшением работоспособности и ее гемодинамического обеспечения во всех исследованных группах больных, однако степень эффективности также определялась клинической формой заболевания.
Таблица 5
Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных со стенокардией и с ХСН в зависимости от метода реабилитации (M±m)
|
Показатель |
Группы исследования |
||||
|
Стенокардия |
ХСН |
||||
|
Медикамент. терапия + ВТ (n = 24) |
Медикамент. терапия (n = 26) |
Медикамент. терапия + ВТ (n = 21) |
Медикамент. Терапия (n = 24) |
||
|
ОВР, Дж ПМ, Вт ДП25, усл. ед. ДПп, усл. ед. ДП покоя, усл.ед. |
Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001- достоверность различий показателей до и после лечения; # p<0,05 - достоверность различий показателей между группами тренировавшихся и не тренировавшихся больных после лечения.
Наилучший результат был достигнут у больных с пароксизмальной формой ФП и со стенокардией у которых ОВР возрос в среднем на 72,9 и 110,7% (p<0,001) и ПМ - на 16,6 и 38,1% (p<0,001) соответственно (см. табл. 5 и 6). Несмотря на значительно менее впечатляющие результаты у пациентов с постоянной формой ФП и с ХСН по сравнению с пациентами двух предыдущих групп и у этих больных при дополнении медикаментозной терапии ВТ удалось получить значительный прирост работоспособности по ВЭМ-тесту. Так, у больных с постоянной формой ФП и с ХСН ОВР достоверно (p<0,05) возрос по сравнению с исходным в среднем на 81,5 и 76,4% и ПМ - на 30,9 и 26,7%.
Таблица 6
Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных с пароксизмальной и с постоянной формами ФП в зависимости от метода реабилитации (M±m)
|
Показатель |
Группы исследования |
||||
|
Пароксизмальная форма ФП |
Постоянная форма ФП |
||||
|
Медикамент. терапия + ВТ (n = 20) |
Медикамент. терапия (n = 14) |
Медикамент. терапия + ВТ (n = 25) |
Медикамент. терапия (n = 31) |
||
|
ОВР, Дж ПМ, Вт ДП25, усл. ед. ДПп, усл. ед. ДП покоя, усл. ед. |
Примечание: В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 - достоверность различий показателей до и после лечения; # p<0,05 - достоверность различий показателей между группами тренировавшихся и не тренировавшихся больных после лечения.
При проведении сравнительного анализа влияния физической реабилитации с использованием ВТ по СВН и ФТ по стандартной методике группе больных со стенокардией (30 пациентов) было выявлено, что при дополнении медикаментозной терапии ФТ по стандартной методике отмечалось повышение физической работоспособности больных, но в процентном соотношении менее выраженное чем при использовании для реабилитации ВТ по СВН (табл. 7).
Как видно из данных табл. 8, использование ВТ по СВН при проведении физической реабилитации у больных со стенокардией сопровождается более значительным улучшением показателей центральной гемодинамики, чем применение медикаментозной терапии или совместно с ФТ по стандартной методике.
Таблица 7
Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных со стенокардией в зависимости от метода реабилитации (M±m)
|
Показатель |
Группы исследования |
|||
|
Медикамент. терапия +ВТ (n = 90) |
Медикамент. терапия (n = 95) |
Медикамент. терапия + ФТ по станд. мет. (n = 30) |
||
|
ОВР, Дж ПМ, Вт |
28551±1228 92,5±4,0 |
24407±1136* 79,5±3,7* |
26985±1034* 80,2±3,0* |
Примечание. * p<0,05; ** p<0,01 - достоверность различий показателей по сравнению с тренировавшимися больными
Таблица 8
Изменение параметров центральной гемодинамики у больных со стенокардией в зависимости от метода реабилитации (M±m)
|
Показатель |
Группы исследования |
|||
|
Медикамент. терапия +ВТ (n = 24) |
Медикамент. терапия (n = 26) |
Медикамент. терапия +ФТ по станд. методике. (n = 30) |
||
|
ИКДР ЛЖ, см/ ИКСР ЛЖ, см/ УИ, мл/ ФВ,% СИ, л/(мин.) КДД ЛЖ, мм рт. ст. ОПСС, САД, мм рт. cт. ДАД, мм рт. ст. |
* 57,2±1,47** 68,4±1,31 |
58,3±1,44 60,1±1,35 10,5±0,94 9,7±0,45 |
2,87±0,11 2,70±0,11
Подобные документы
 |