Таким образом, физическая реабилитация с применением ВТ помимо значительного клинического улучшения, выразившегося у больных ИБС в сокращении числа приступов стенокардии, количества потребляемого нитроглицерина, нормализации сердечного ритма, уменьшении проявлений ХСН, способствовала стабилизации гемодинамики. У больных ИБС достоверно улучшилась сократительная способность сердца с уменьшением, в ряде случаев, КДД ЛЖ и ИКДР ЛЖ. Существенно, что в процентном отношении прирост сократительной способности левого желудочка сердца у больных с ХСН и с постоянной формой ФП по некоторым гемодинамическим параметрам практически не уступал таковому у больных с пароксизмальной формой ФП и со стенокардией. У тренировавшихся больных отмечена более благоприятная гемодинамическая реакция, характеризующаяся значительным увеличением УИ при уменьшении прироста ЧСС и выраженном снижении ОПСС.

У всех больных ГБ после проведения лечения отмечалось улучшение клинического состояния. Головные боли прошли или значительно уменьшились у 68,3% больных основной группы, у 67,6% больных группы сравнения 1 и у 67,7% больных группы сравнения 2, головокружение - у 88,0; 77,0 и 76,7%, боль в области сердца перестала беспокоить 81,7; 80,1 и 80,0% пациентов. На сердцебиения и перебои в работе сердца перестали предъявлять жалобы 77,8; 64,0 и 64,6% больных и 77,4; 69,0 и 70,0% больных соответственно. Достоверно у большего числа больных основной группы перестали регистрироваться признаки сердечной недостаточности - одышка (у 66,7%) и застойные явления в малом круге кровообращения (у 100,0%) - по сравнению с группами сравнения.

При оценке показателей ВЭМ-пробы больных ГБ после проведения физической реабилитации у больных основной группы ОВР и ПМ были достоверно выше, чем у больных групп сравнения. Так, ОВР у больных основной группы был достоверно (p<0,05) выше на 10,4% больных группы сравнения 1 и на 8,7% группы сравнения 2. ПМ - на 6,3 и 4,5% соответственно (табл. 9).

В группах больных, получавших только медикаментозное лечение и медикаментозное лечение с ФТ по стандартной методике, также отмечался рост вышеперечисленных показателей, который, однако, не был статистически значимым. Вследствие этого ОВР у больных, получавших в комплексном лечении ВТ, достоверно превысил аналогичный показатель у пациентов других групп.

Таблица 9

Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных ГБ в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Примечание. * p<0,05; ** p<0,01 - достоверность различий показателей по сравнению с тренировавшимися больными.

Больные ГБ с различными типами гемодинамики отличались друг от друга по параметрам физической работоспособности, достигнутым в конце курса терапии. У больных с гиперкинетическим типом отмечено увеличение ОВР на 71,2% и ПМ - на 16,3% (все показатели достоверно p<0,01), при этом СНИ, отражающий реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, был достоверно (p<0,05) ниже, чем до проведения ВТ, несмотря на ее большую величину. У пациентов, получавших медикаментозную терапию с таким же типом гемодинамики, после курса лечения произошло возрастание только ОВР на 6,1% от исходного уровня. В результате величины ОВР у больных, получавших в лечении ВТ, превысили аналогичные показатели в группе не тренировавшихся больных. Лучше у них была и реакция сердечно-сосудистой системы на ФН, о чем свидетельствуют меньшие величины СНИ на большую нагрузку соответственно (30,0±3,4 и 36,6±3,7 усл.ед.). У больных с эукинетическим типом гемодинамики после проведения курса ВТ рост параметров ВЭМ-пробы, отражающих физическую работоспособность пациентов, был менее выражен, чем при предыдущем типе. ОВР возрос на 24,4% и ПМ - на 16,8% (все показатели p<0,05) по сравнению с исходным уровнем. У пациентов с этим же гемодинамическим типом, но не получавших в лечении ВТ, роста исследованных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось. При сравнении этих двух групп между собой выявлено, что тренировавшиеся больные могли выполнить больший объем работы, чем больные, не получавшие ВТ. ВТ в лечении пациентов с гипокинетическим типом кровообращения, несмотря на исходно более выраженные нарушения по сравнению с двумя предыдущими группами больных ГБ, привели к росту физической работоспособности этой категории пациентов. Так, ОВР и ПМ возросли по сравнению с исходным уровнем соответственно в среднем на 64,9 и 19,5% (p<0,05). СНИ уменьшился на 14,8% (p>0,05). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, изменилась лишь ПМ в сторону увеличения ?на 13,0% (p<0,05).

Изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от метода реабилитации приведены в табл. 10. Проведение больным ГБ физической реабилитации с применением ВТ по методу СВН по сравнению с медикаментозной терапией или медикаментозной терапии в сочетании с ФТ по стандартной методике приводит к более значительным положительным гемодинамическим сдвигам. После проведения физической реабилитации у больных основной группы достоверно (p<0,01) увеличились УИ и ФВ, которые достоверно превысили показатели в группах сравнения. Также у больных основной группы стали достоверно ниже чем в группах сравнения показатели ОПСС и САД.

Таким образом, проведение физической реабилитации с включением ВТ в режиме СВН в большей степени, чем одна медикаментозная терапия или её дополнение ФТ по стандартной методике, способствует, наряду с клиническим улучшением течения заболевания, повышению сократительной способности миокарда, снижению АД и ОПСС, улучшению гемодинамической реакции на ФН. Особенно существенно, что это положительное влияние ФН проявлялось даже у пациентов с наличием ХСН, гипокинетического типа гемодинамики, у больных пожилого возраста.

Таблица 10

Изменение параметров центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения; # p<0,05; ## p<0,01; ### p<0,001 - достоверность различий показателей с группой тренировавшихся больных после лечения.

Микроциркуляция у больных ИБС и ГБ, возможности коррекции при проведении физической реабилитации

Оценка параметров МЦ с помощью конъюнктивальной биомикроскопии показала, что у больных ИБС как в целом, так и по отдельным клиническим формам до проведения тренирующей терапии имелись ее выраженные нарушения по сравнению со здоровыми лицами. Наибольшие нарушения МЦ зарегистрированы у больных с ХСН и с постоянной формой ФП, у которых КИс составлял 16,3±0,8 и 15,3±0,7 балла и превышал таковой у больных стенокардией (КИс 10,7±0,60 балла) и с пароксизмальной формой ФП (КИс 8,9±0,50 балла) (p<0,001). Прослеживалась четкая зависимость между возрастом пациентов и величиной КИ. У больных старшей возрастной группы определялись существенно более высокие показатели всех исследованных КИ (КИс был равен 15,2±0,6 балла) не только по сравнению со здоровыми лицами (КИс - 4,35±0,18 балла; р <0,001), но и с более молодыми больными ИБС (КИс 11,0±0,65 балла; р <0,001). Нами, как и другими авторами [Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994], отмечена зависимость нарушений в МЦ русле бульбарной конъюнктивы у больных ИБС от физической работоспособности. У больных с относительно высокой физической работоспособностью (ПМ составляла 94,2±5,3 Вт) имели место умеренные изменения МЦ, проявлявшиеся в основном сосудистыми и внутрисосудистыми нарушениями (сладж-синдром в венулах, капиллярах, артериолах). КИс составил 11,0±0,40 балла. У больных с более низкой ПМ - 45,1±4,7 Вт, изменения МЦ оказались весьма значительными по сравнению с предыдущей группой больных, с включением в патологический процесс всех звеньев МЦ русла. Значительные нарушения реологических свойств крови проявились распространенной агрегацией эритроцитов, включающей артериолы, посткапилляры, венулы и капилляры. Выраженным внутрисосудистым изменениям соответствовали периваскулярные - в виде отека и геморрагий. КИс составил 14,9±0,65 балла (p<0,001).

Обнаруженные у больных ИБС изменения МЦ-русла тесно коррелировали с показателями центральной гемодинамики и физической работоспособности (табл. 11). В целом подтверждается положение о том, что чем выраженнее степень сердечно-сосудистой недостаточности, а следовательно и гемодинамических расстройств, тем существеннее нарушения МЦ. Определялась довольно тесная обратная корреляционная зависимость (; p<0,001) между показателями, отражающими суммарное поражение МЦ русла в бульбарной конъюнктиве, и толерантностью к ФН. У больных с низкой ТФН отмечались более выраженные изменения МЦ-русла, свидетельствующие о тяжести основного процесса.

Таблица 11

Корреляция показателей центральной гемодинамики и конъюнктивальных индексов у больных ИБС

* p<0,05; ** p< 0,01; *** p< 0,001.

Таким образом, у больных ИБС определялись выраженные изменения параметров МЦ, которые касались всех его звеньев, но в большей степени сосудистого компонента. Анализ полученных результатов позволил установить наличие тесной взаимосвязи между выраженностью нарушений в микроциркуляторном русле, с одной стороны, и возрастом пациентов, длительностью заболевания, клинической формой, физической толерантностью ? с другой. В частности, с увеличением возраста пациентов, увеличением тяжести и длительности заболевания определялись более выраженные изменения параметров МЦ. Наибольшие микроциркуляторные изменения отмечены у больных с постоянной формой ФП и ХСН. Полученые результаты согласуются с данными А.Т. Теплякова и А.А. Гарганеевой (1994), описавшими патогенетическую связь коронарного и системного терминального кровотока.

У больных ГБ также отмечались выраженные изменения показателей МЦ. При конъюнктивальной биомикроскопии определялись извитость сосудов, с неравномерным кровотоком по ним, образованием эритроцитарных агрегатов. С увеличением возраста пациентов статистически значимо нарастали изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла, с увеличением суммарного КИ в группе пациентов старше 45 лет до 17,9±0,8 балла по сравнению с более молодыми, у которых этот индекс был равен 11,3±0,5 балла (p<0,001). Наибольшие изменения показателей МЦ наблюдались у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики (КИс составлял 23,1±0,8 балла) по сравнению с гипер- (18,2±0,5 балла; p<0,001) и эукинетическим (12,9±0,4 балла; p<0,001) типами, различия в изменениях МЦ у больных с гипер- и эукинетическим типами также достоверны (p<0,001).

Проведенная сравнительная оценка эффективности воздействия различных методов реабилитации на МЦ-русло бульбарной конъюнктивы у больных ИБС позволила подтвердить большую эффективность комплексного лечения с включением ВТ (табл. 12). У больных ИБС, получавших ВТ, наблюдалось снижение (p<0,001), по сравнению с исходным, всех КИ, в том числе и таких устойчивых к обычной терапии, как внесосудистые и сосудистые параметры. В группе не тренировавшихся пациентов отмечалось лишь уменьшение внутрисосудистых изменений на 27,7% (p<0,05). В результате этого в группе тренировавшихся КИ1 был на 33,3% (p<0,05), КИ2 - на 19,7% (p<0,01), КИ3 - на 32,4% (p<0,05) и КИс - на 75,4% (p<0,001) ниже, чем у не тренировавшихся пациентов.

Несмотря на то что у больных старших возрастных групп эффективность медикаментозной терапии снижалась, дополнение лечения ВТ в режиме СВН приводило к достоверно более значимому снижению конъюнктивальных индексов: КИ1 - на 21,5% (p<0,01) и 40,9% (p<0,05); КИ2 - на 38,7% (p<0,01) и 22,5% (p<0,05); КИ3 - на 57,5% (p<0,05) и 58,3% (p<0,01); суммарного КИ - на 46,4% (p<0,05) и 49,7% (p<0,001). Причем в процентном отношении снижение величины индексов в группе пациентов старше 60 лет практически не уступало таковому у более молодых больных. У больных, не получавших в комплексном лечении ВТ, к концу курса терапии было зарегистрировано снижение только суммарного КИ.

Таблица 12

Изменение конъюнктивальных индексов в бульбарной конъюнктиве у больных ИБС и ГБ в зависимости от метода лечения (M±m)

Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения.

* Достоверность различий показателей до и после лечения.

# Достоверность различий показателей между группами больных, получавшими медикаментозную терапию и ВТ после лечения.

*, # <0,05. **, ## <0,01. ***, ### <0,001.

Из включенных в исследование клинических форм ИБС наилучший результат в плане коррекции МЦ нарушений при применении ВТ удалось достичь у больных с пароксизмальной формой ФП, у которых суммарный КИ уменьшился на 47,9% (с 9,6±0,55 до 5,0±0,45 балла; p<0,001) по сравнению с исходным. У больных со стенокардией напряжения суммарный КИ уменьшился на 37,9% (с 11,6±0,55 до 7,2±0,45 балла; p<0,001), с постоянной формой ФП - на 19,9% (с 15,6±0,80 до 12,5±0,45 балла; p<0,01) и с ХСН - на 14,1% (с 17,7±0,85 до 15,2±0,55 балла; p<0,05). Во всех исследованных группах больных суммарный КИ стал достоверно ниже, чем у не тренировавшихся пациентов. У последних произошло снижение только наиболее лабильного КИ - внутрисосудистого - у больных с пароксизмальной формой ФП и стенокардией напряжения. С другой стороны, у пациентов с постоянной формой ФП и ХСН, то есть с более выраженными нарушениями гемодинамики и МЦ, КИ повысились, и особенно существенно у последней категории больных (КИс с 16,1±0,75 до 18,6±0,90 балла; p<0,05), что может свидетельствовать о дальнейшем прогрессировании нарушений МЦ и патологического процесса в целом.

Применение изолированной медикаментозной терапии у больных ГБ для коррекции выявленных МЦ-изменений оказалось недостаточно эффективным (см. табл. 12). Существенным изменениям подвергались только внутрисосудистые показатели (КИ3 повысился на 23,3%; p<0,01) как в целом у больных ГБ, так и в различных возрастных группах и при различных типах гемодинамики.

Проведение физической реабилитации с использованием ВТ у больных ГБ привело к существенным позитивным изменениям микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы. ВТ в режиме СВН сопровождались снижением величины КИ: сосудистого ? в среднем на 25,8% (p<0,01), внутрисосудистого ? на 32,8% (p<0,01) и суммарного ? на 31,3% (p<0,001). В результате сосудистый и суммарный КИ стали ниже (p<0,05 и p<0,01 соответственно) по сравнению с не тренировавшимися пациентами. Наиболее выраженный эффект от применения ВТ получен у пациентов с эу- и гиперкинетическим типами гемодинамики. В этих случаях наблюдались позитивные изменения со стороны всех компонентов, характеризующих МЦ-русла, включая и такие относительно стабильные параметры, как внесосудистые изменения. У больных с гипокинетическим типом, имеющих исходно более выраженные нарушения МЦ, также наблюдались существенные улучшения показателей по сравнению с исходными, в основном реологических свойств крови (КИ3 уменьшился с 9,0±0,55 до 7,1±0,44 балла; p<0,05). Также в этой группе пациентов произошло снижение КИ2, КИ3 и КИс (p<0,05). У больных, получавших только медикаментозную терапию, изменения указанных параметров в процессе лечения не происходило, что свидетельствует о недостаточной эффективности такого лечения.

Таким образом, у больных ИБС и ГБ выраженность изменений показателей МЦ-русла бульбарной конъюнктивы определялась возрастом, длительностью заболевания, клинической формой и физической толерантностью. Проведение физической реабилитации с использованием ВТ в режиме СВН оказывает более выраженное позитивное воздействие на показатели МЦ у больных ИБС и ГБ, чем изолированная медикаментозная терапия.

Состояние процесса свободнорадикального окисления у больных ИБС и ГБ, возможности коррекции с помощью велоэргометрических тренировок по методике свободного выбора нагрузки

Анализ состояния системы ПОЛ?АОЗ в крови у больных ИБС и ГБ при поступлении в госпиталь, показал наличие низкой активности антиоксидантной системы и высокого уровня липопероксидов и продуктов их деградации в крови. В частности, уровень ГПЛ превышал нормальные значения в 1,6 раза (p<0,001), а содержание МДА превышало исходный уровень в 2 раза (p<0,05) у больных ИБС и в 1,4 раза (p<0,05) у больных ГБ. Способность плазмы и эритроцитов больных к пероксидации была значительно повышена. Так, ПОА пл. была выше значений здоровых лиц у больных ИБС в среднем в 5,2 раза, а ПОА эр. ? в 1,6 раза (p<0,001), а у больных ГБ - в 4,5 (p<0,001) и 1,7 (p<0,01) раза.

Активация ПОЛ была максимальной у больных ИБС старше 60 лет и у больных ГБ старше 45 лет, у которых содержание ГПЛ и МДА в плазме крови превышало (p<0,05) аналогичные показатели у более молодых пациентов в среднем в 1,2; 1,4; 1,2; 1,1 раза соответственно. Как содержание ГПЛ, так и МДА при обеих нозологических единицах с высокой степенью достоверности коррелировали с возрастом пациентов (r = 0,66, p<0,05; r=0,79, p<0,01 - у больных ИБС и r = 0,69, p<0,05; r = 0,88, p<0,01 - у больных ГБ).

Проведенное исследование зависимости изменения процессов ПОЛ и АОЗ от клинической фоpмы ИБС показало, что наименьший уровень ПОЛ имеют больные, страдающие пароксизмальной формой ФП; в то время как, по отношению к ним, уровень продуктов ПОЛ (ГПЛ и МДА) достоверно нарастал у больных со стенокаpдией в среднем на 54,2 и 66,7%, с постоянной формой ФП ? на 21,7 и 43,5% и с недостаточностью кровообращения ? на 31,3 и 7,2% соответственно. Кроме того, при сравнении полученных показателей ПОЛ больных с различными клиническими фоpмами ИБС со здоровыми лицами выявилось, что содеpжание ГПЛ и МДА у больных с пароксизмальной формой ФП, хотя и существенно превышает уровень здоровых лиц в 1,4 и 1,6 раза, но значительно в меньшей степени, чем это имеет место у пациентов со стенокаpдией ? в 2,2 и 3,0 раза, с постоянной формой ФП - в 1,8 и 2,3 раза и с недостаточностью кровообращения ? в 1,9 и 1,7 раза соответственно. Склонность исследованных сред крови к пероксидации была минимальной у больных с пароксизмальной формой ФП.

При корреляционном анализе у больных ИБС выявлена зависимость между показателями ПОЛ, АОЗ, показателями ВЭМ и ЭхоКГ, отражающими физическую работоспособность и сократимость миокарда у этих пациентов. Особенно тесная корреляционная связь обнаружена между содержанием продуктов ПОЛ и ОВР, ПМ, ИКДР ЛЖ, ФВ, КДД ЛЖ, ОПСС (p<0,05), а также уровнем антиоксидантных ферментов, в особенности СОД, и ОВР, ПМ, ИКДР ЛЖ, ИКСР ЛЖ, ФВ, ОПСС, СИ (p<0,05) (табл. 13). Следовательно, сопряженные изменения системы ПОЛ и антиоксидантной защиты, коррелирующие с тяжестью течения ИБС, являются одной из причин развития заболевания и играют важную роль в формировании клинического течения болезни. Полученные результаты подтверждают данные экспериментальных исследований, согласно которым продукты ПОЛ оказывают прямое повреждающее действие на мембраны миокардиальных клеток, нарушая их кальций-транспортную функцию [Биленко М.В., 1989], дают вазоконстрикторные эффекты, а в высоких концентрациях могут ингибировать образование эндотелием простациклина.

Обнаруженные нами корреляционные связи между конъюнктивальными индексами и показателями ПОЛ и АОЗ позволяют считать, что свободнорадикальные процессы являются одной из причин микроциркуляторных сдвигов и играют важную роль в развитии сосудистых нарушений при ИБС. Обратная связь определена между показателями активности СОД, каталазы и АОА плазмы и эритроцитов и величиной сосудистых и внутрисосудистых индексов (табл. 14). Существование оксидативного стресса у больных ИБС и ГБ предполагает наличие у этих пациентов дисбаланса между системами генерации и нейтрализации свободных радикалов. Общая АОА эр. больных ИБС и ГБ была ниже, чем у здоровых людей, в среднем в 1,2 раза (p<0,05) и 1,3 (p<0,01) раза соответственно. При этом обращает на себя внимание, что у больных более старших возрастных групп она была существенно ниже, чем у молодых, ? в среднем на 13,7 и 12,6% соответственно. Обнаружена тесная обратная корреляционная зависимость между прооксидантной активностью плазмы и антиоксидантной активностью эритроцитов (r=-0,65; p<0,01).

Таблица 13

Корреляция показателей системы ПОЛ-АОЗ, физической работоспособности и центральной гемодинамики у больных ИБС

* p<0,05. ** p<0,01.

У больных ИБС и ГБ отмечено снижение в эритроцитах активности каталазы в среднем на 22,5% (58,6±1,8; p<0,001) и 16,4% (63,2±2,8%; p<0,01) и СОД - на 27,5% (32,4±1,6%; p<0,001) и 12,8% (39,0±1,4%; p<0,01) соответственно по сравнению со здоровыми лицами (75,6±1,8 и 44,7±0,9% соответственно).

Таблица 14

Корреляционные связи показателей системы ПОЛ-АОЗ и конъюнктивальных индексов у больных ИБС

* p<0,05. ** p<0,01.

Имеется четкая связь между степенью снижения активности СОД и возрастом пациентов, что проявилось в высокой степени обратной корреляционной связи (r=-0,88; p<0,05 у больных ИБС) (r=-0,55; p<0,05 - у больных ГБ).

Оценка характера корреляции между показателями ПОЛ и АОЗ у больных ИБС позволила установить зависимость между активностью каталазы, СОД в эритроцитах и уровнем промежуточных продуктов ПОЛ (ГПЛ) в плазме (r=-0,50; r=-0,55; p<0,01). Выраженная связь обнаружена между активностью антиоксидантных ферментов и содержанием вторичных продуктов ПОЛ (МДА) в плазме (r=-0,50; r=-0,76; p<0,01). Выраженность общей АОА пл. у больных ИБС коррелировала с уровнем вторичных продуктов ПОЛ (r=-0,48; p<0,01), а с концентрацией первичных продуктов ПОЛ достоверной связи не выявлено (r=-0,32; p>0,05).

Таким образом, результаты исследования указывают на существование зависимости между активностью АОЗ и содержанием продуктов ПОЛ, что свидетельствует о регулирующей роли антиокислительных ферментов и антирадикального потенциала плазмы в метаболизме липоперекисей при ИБС и ГБ.

физический реабилитация ишемический гипертонический

Таблица 15

Динамика показателей системы ПОЛ?АОЗ у больных ИБС и ГБ в зависимости от метода лечения (M±m)

Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность различий показателей между группами, получавшими одну медикаментозную терапию и ВТ после лечения.

*<0,05; ** <0,01; *** <0,001.

Проведение ВТ в режиме СВН способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала у больных, чем одна медикаментозная терапия. Так, после курса ВТ у больных ИБС и ГБ произошло повышение общей АОА эр. в среднем на 24,0% (p<0,01) и 49,2% (p<0,001), активности каталазы ? на 22,6% (p<0,001) и 34,0% (p<0,001), СОД ? на 19,0% (p<0,05) и 31,8% (p<0,001) соответственно. В то время как после проведения медикаментозной терапии общая АОА эр. увеличилась на 30,0% (p<0,05) и 18,9%, активность каталазы ? на 11,1% (p<0,05) и 15,6% (p<0,05), СОД ? на 2,7 и 14,6% (p<0,05) соответственно. Уровень общей АОА эр., активность каталазы, а у больных ГБ - и СОД после проведения ВТ стали отличаться от такового у не тренировавшихся больных (p<0,05).

Таким образом, рост антиоксилительного потенциала крови после ВТ был обусловлен не столько повышением неспецифической общей антиоксилительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным увеличением активности антирадикальных ферментативных систем, в частности СОД и каталазы, играющих ключевую роль в обезвреживании липоперекисей. Нарастание антиоксилительного потенциала у тренировавшихся пациентов, в отличие от не тренировавшихся, сопровождается более выраженным подавлением липопероксидации, о чем свидетельствует снижение содержания продуктов ПОЛ в крови больных ИБС и ГБ (см. табл. 15). Так, после проведения ВТ в режиме СВН концентрация ГПЛ у больных ИБС снизилась в среднем на 33,9% (p<0,01) и МДА ? на 37,2% (p<0,01), а у больных ГБ ? на 35,3% (p<0,001) и 25,8% (p<0,05) соответственно, в то время как у не тренировавшихся пациентов - только на 15,1% (p<0,05) и 21,4% (p<0,05) у больных ИБС и на 23,6% (p<0,05) и 9,4% ? у больных ГБ. У тренировавшихся больных ГБ эти показатели стали ниже, чем у не тренировавшихся пациентов (p<0,05). Включение в реабилитацию ВТ привело к более выраженному положительному изменению антиокислительного статуса у больных ИБС, в особенности в группе пациентов моложе 60 лет. У этого контингента больных статистически значимо возросла активность каталазы (в среднем на 19,4%) (p<0,01), СОД ? на 34,6% (p<0,001), АОА пл. ? на 46,6% (p<0,001) и АОА эр. ? на 56,2% (p<0,001). Все показатели были выше, чем у не тренировавшихся пациентов (p<0,05). Следствием этого явилось снижение у этих больных уровня свободнорадикального окисления липидов с уменьшением содержания в крови больных ГПЛ на 29,8% (p<0,001), МДА ? на 39,2% (p<0,01) и напряженности прооксидантного потенциала плазмы ? на 17,4% (p<0,01), эритроцитов ? на 14,2% (p<0,05). По сравнению с не тренировавшимися в этой группе больных был ниже уровень продуктов ПОЛ (p<0,05). Однако и у более пожилых больных ИБС проведение ВТ в режиме СВН позволило значительно повысить антиоксидантный потенциал крови. Так, активность каталазы повысилась у них на 20,5% (p<0,01), СОД - на 35,6% (p<0,01), АОА пл. ? на 36,4% (p<0,05) и АОА эр. ? на 23,8% (p<0,05). Все показатели, кроме АОА эр., были больше, чем в группе не тренировавшихся больных того же возраста (p<0,05). У не тренировашихся пациентов изменений антиокислительного статуса не зарегистрировано. Большее повышение антиоксидантной активности у тренировавшихся пациентов этой возрастной категории способствовало и большему снижению у них выраженности пероксидации. Содержание ГПЛ и МДА снизилось на 23,3% (p<0,001) и 30,7% (p<0,05), а ПОА пл. ? на 13,1% (p<0,05) соответственно. У больных, получавших только медикаментозную терапию, произошло снижение лишь уровня ГПЛ на 20,7% (p<0,05).

Рис. 3. Показатели системы ПОЛ у больных ИБС после медикаментозной терапии и физической реабилитации с включением велотренировок

Рис. 4. Показатели системы АОЗ у больных ИБС после медикаментозной терапии и физической реабилитации с включением велотренировок

Физическая реабилитация, включающая ВТ в режиме СВН больных с различными клиническими формами ИБС, способствовала более существенному снижению свободнорадикального окисления липидов, чем это имело место у больных, получавших только медикаментозную терапию (рис. 3). Содержание продуктов ПОЛ достоверно уменьшилось от исходного уровня у больных со всеми клиническими формами заболевания: у больных с пароксизмальной формой ФП ГПЛ ? на 39,2% и МДА ? на 52,3%, со стенокардией напряжения ? на 36,4 и 32,5%, с постоянной формой ФП ? на 36,8 и 35,9% и с ХСН ? на 26,2 и 30,3% соответственно. Уровень ГПЛ стал меньше уровня в группе больных, получавших медикаментозную терапию (p<0,05). Параллельно с уменьшением содержания продуктов ПОЛ произошло статистически значимое снижение склонности плазмы и эритроцитов к липопероксидации от исходного уровня при всех клинических формах заболевания: у больных с пароксизмальной формой ФП ПОА пл. ? на 26,8% и ПОА эр. ? на 27,7%, со стенокардией напряжения ? на 20,0 и 21,0%, с постоянной формой ФП ? на 19,0 и 13,7% и с ХСН ? на 16,6 и 18,9% соответственно.

На фоне физической реабилитации с ВТ у больных ИБС отмечалось и достоверное возрастание антиокислительных ферментов при всех клинических формах заболевания. У больных с пароксизмальной формой ФП активность СОД увеличилась на 18,3% (p<0,001), каталазы ? на 22,1% (p<0,001), у больных со стенокардией ? на 12,7% (p<0,01) и 19,7% (p<0,01), у больных с постоянной формой ФП ? на 10,5% (p<0,01) и 18,8% (p<0,01) и у больных с ХСН ? на 25,1% (p<0,01) и 27,2% (p<0,01) соответственно (рис. 4).

Отдаленные результаты (через 1 год) реабилитации больных ИБС и ГБ по методике велотренировок со свободным выбором нагрузки

Для изучения результатов стационарного лечения больных ИБС и ГБ через год нами был использован анкетный метод опроса. Всего исследовано 216 анкет: 97 больных с ГБ и 119 - с ИБС, из них со стенокардией - 35, с ФП - 54 и с ХСН - 30 человек. При анализе полученного материала обращало на себя внимание, что только 126 (58,3%) пациентов придерживались рекомендаций, данных при выписке из госпиталя. Влияние ВТ в режиме СВН на некоторые клинические показатели больных ИБС и ГБ приведены в табл. 16 и 17. Как следует из данных таблиц, наибольшее число пациентов, придерживающихся после выписки из госпиталя врачебных рекомендаций, было в группе тренировавшихся: среди больных различными формами ИБС ? 76 (63,9%), ГБ - 64 (66,0%). В то время как среди не тренировавшихся пациентов рекомендаций придерживались только 43 (36,2%) человека с ИБС и 33 (34,0%) с ГБ. Как «очень хорошее» и «хорошее» свое состояние через год после выписки из стационара оценивали 47 (70,9%) тренировавшихся больных ИБС и 39 (72,3%) больных с ГБ и только соответственно 23 (44,7%) и 18 (41,9%) пациентов, не получавших в своем лечении ВТ. Как «плохое» свое состояние в группе тренировавшихся оценили 20 (29,9%) больных ИБС и 15 (27,8%) больных с ГБ, что существенно меньше, чем в группе не тренировавшихся пациентов: 29 (55,8%) и 25 (58,1%) человек соответственно (см. табл. 16). Количество больных, имевших приступы стенокардии при значительной и умеренной ФН, было несколько больше в группе тренировавшихся пациентов ? 7 (35%) и 13 (65%) соответственно, тогда как в группе не тренировавшихся ? 4 (26,7%) и 9 (60%) соответственно, однако в последней группе имелись больные с приступами стенокардии в «покое» ? 2 (13,3%) пациента.

Таблица 16

Влияние ВТ со свободным выбором физической нагрузки на некоторые показатели у больных ИБС через год после стационарного лечения

Примечание. # Процент рассчитан на количество работающих; в числителе ? показатель тренировавшихся больных, в знаменателе - не тренировавшихся; в скобках указан показатель в процентах. * p<0,05 по сравнению с группой тренировавшихся.

Таблица 17

Влияние ВТ со свободным выбором физической нагрузки на некоторые показатели у больных гипертонической болезнью через год после стационарного лечения

# Процент рассчитан на количество работающих больных; p<0,05 по сравнению с группой тренировавшихся.

Таким образом, через год после проведенного в госпитале лечения большинство больных, которым применялись ВТ со свободным выбором физической нагрузки, оценивают свое состояние как «очень хорошее» и «хорошее», у многих уменьшилась частота гипертонических кризов и приступов стенокардии, многим удалось сократить количество принимаемых медикаментозных препаратов или их дозу.

Резюмируя приведенные выше данные, необходимо подчеркнуть, что проводимые в госпитале достаточно кратковременные ВТ по методике свободного выбора нагрузки приводят к улучшению клинического состояния пациентов, сокращению количества приступов стенокардии и частоты гипертонических кризов, повышению физической толерантности и обладают эффектом последействия в виде уменьшения случаев временной утраты трудоспособности и госпитализации, что в целом способствует улучшению качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

Обоснована методика физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров физической нагрузки. Предлагаемая методика физической нагрузки приводит к увеличению мощности и других параметров нагрузки (время выполнения, скорость педалирования) у 77,8% больных ИБС и у 98,3% больных ГБ к окончанию госпитального этапа реабилитации.

У больных ИБС на раннем госпитальном этапе лечения внедрение разработанной системы физической реабилитации приводит к повышению сократительной способности миокарда, снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, сопровождается приростом толерантности к физической нагрузке, сокращением частоты приступов стенокардии и уменьшением дозы антиангинальных препаратов в большей степени, чем применение одной медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике.

У больных ГБ II стадии на раннем госпитальном этапе лечения применение физических нагрузок в режиме свободного выбора сопровождается снижением систолического и диастолического артериального давлениия, уменьшением сердечного нагрузочного индекса, ростом толерантности к физической нагрузке, приводит к переходу неблагоприятных типов гемодинамики в эукинетический.

При использовании у больных ИБС и ГБ II стадии на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации толерантность к физической нагрузке возрастает как у пациентов с высокой, так и с исходно низкой пороговой мощностью, причем наибольший прирост индивидуальной пороговой мощности наблюдался у пациентов с исходно более низкими значениями данного показателя. У больных ИБС объем выполненной работы повышается в среднем на 25,8%, а у больных ГБ - на 31,1% .

У больных ИБС и ГБ II стадии комбинированное лечение лекарственными средствами и физическими тренировками в режиме свободного выбора приводило к улучшению процессов микроциркуляции, что проявлялось уменьшением внутри- и внесосудистых изменений микроциркуляторного русла в бульбарной конъюнктиве и снижением суммарного конъюнктивального индекса.

Физическая реабилитация больных ИБС и ГБ II стадии с применением физических нагрузок в режиме свободного выбора приводит к существенной активации системы антиоксидантной защиты (активность супероксиддисмутазы крови возрастает на 19% и каталазы - на 23%), снижению в крови уровня липопероксидов и продуктов их деградации (гидроперекисей липидов ? на 34%, малонового диальдегида - на 37%), что свидетельствует об уменьшении у этих пациентов выраженности хронического окислительного стресса.

7. Использование на раннем госпитальном этапе лечения у больных ИБС и ГБ II стадии системы физической реабилитации, основанной на индивидуальном выборе, способствует повышению качества и эффективности лечения, что подтверждается уменьшением количества гипертонических кризов, частоты приступов стенокардии, сокращением потребности в антиангинальных, гипотензивных препаратах (их количество и (или) суточная доза), а также уменьшением числа больных, имевших случаи временной утраты трудоспособности в течение 1 года после госпитализации.

Практические рекомендации

В целях повышения качества и эффективности лечения больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе для физической реабилитации рекомендуется применять физические нагрузки по методике свободного выбора.

При назначении физических нагрузок необходимо исследовать у больных ИБС и ГБ особенности клинического течения, параметры центральной гемодинамики, микроциркуляции, физическую работоспособность, состояние свободнорадикального окисления и антиокислительной защиты.

Больным с различными клиническими формами ИБС: стенокардией II-III ФК, постоянной и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью IIА и IIБ стадии (II-III ФК по NYHA), либо больным с сочетанными клиническими формами рекомендуется проведение физической реабилитации с включением велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки. Физическая реабилитация проводится после подбора адекватной медикаментозной терапии, уменьшения проявлений сердечной недостаточности, нормализации частоты сердечных сокращений или купирования пароксизма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, при улучшении общего самочувствия и при наличии желания и обязательного согласия больного принимать участие в тренировках.

Больным ГБ II стадии на фоне медикаментозной терапии рекомендуется проведение физической реабилитации с включением велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки. Физическая реабилитация проводится после снижения артериального давления не менее чем на 30% от исходного, купирования гипертонического криза, нормализации общего самочувствия больных и подбора адекватной гипотензивной терапии.

До проведения физической реабилитации необходимо получение обязательного согласия больного на проведение физической реабилитации. Курс велотренировок целесообразно проводить на протяжении всего срока пребывания в госпитале по 5 занятий в неделю, в первой половине дня, 10-12 занятий на курс. Для контроля эффективности использовать разработанные критерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Велотренировки по методике «Свободного выбора нагрузки» и гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца в стационаре / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физ. культ. - 2006. - №5. - С. 5-8.

2. Велотренировки со «свободным» выбором параметров физической нагрузки у больных ишемической болезнью сердца на ранней стадии больничной реабилитации / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Физиотер. бальнеол. реабил. - 2006. - №4. - С. 17-23.

3. Возможности коррекции антиокислительного потенциала у больных ишемической болезнью сердца с помощью индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых // Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. - М., 2006. - С. 114.

4. Возможности коррекции гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с помощью индивидуализированных физических нагрузок на стационарном этапе лечения / Т.В. Чурсина,...