Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВРУЦКАЯ ВАЛЕРИЯ ВИКТОРОВНА

Ростов-на-Дону 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Серебрянникова Клара Георгиевна

Доктор медицинских наук Рымашевский Александр Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А.Шовкун.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сложившаяся в России демографическая ситуация, значительное ухудшение здоровья населения, изменение клинической картины заболеваний передаваемых половым путем требует принятия дополнительных мер по улучшению акушерско-гинекологической помощи и повышению эффективности работы лечебных учреждений, а также дальнейшего развития нормативно-правовой базы системы охраны материнства и детства (М.А.Курцер, 1999; Л.В.Гаврилова и соавт. 2002; Н.Н.Авдеева, 2006; В.И.Кулаков, 2006, 2007; В.И.Стародубов, 2007 и др.).

С целью решения проблем репродуктивного здоровья населения в нашей стране разработаны и реализуются целевые программы: Национальный социальный проект «Здоровье», в рамках которого особое внимание уделяется улучшению работы первичного звена здравоохранения, развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.Е. Радзинский, 2005; С.Э. Сорокина, 2005; В.И. Стародубов, 2006). Одним из важных направлений в улучшении демографической ситуации в РФ является реализация программы «Родовой сертификат».

Несмотря на проводимые в этой сфере мероприятия, в России до настоящего времени сохраняется один из самых высоких в мире показателей материнской смертности - 23,8 случаев на 100000 детей родившихся живыми, что свидетельствует о серьезных недостатках и упущениях в оказании помощи будущим матерям (Л.А.Гридчик, 2001; В.И.Кулаков, 2004). Ведущее место в структуре причин материнской смертности по-прежнему занимают кровотечения и гестозы (30%). О негативных тенденциях свидетельствует и целый ряд других показателей: количество нормальных родов составляет всего 33,7% от их общего числа, перинатальная смертность - 10,17‰ (Г.М.Савельева, 2004; С.Э.Сорокина и соавт., 2005; Т.В.Мухина и соавт., 2005).

Такая же неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности, уровень которой в 2006 году составил - 10,2 случаев на 1000 детей, родившихся живыми (О.В. Шарапова, 2003, 2004; Т.В.Яковлева, 2005; В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 2007). Не может не вызывать беспокойство и стремительный прирост общего числа детей-инвалидов (А.А.Андреева и соавт., 2004; Н.Н.Володин, 2004; Т.В.Белоусова, 2005, В.И.Кулаков и соавт. 2007). По данным Ю.И. Барашнева (2001) их ежегодный прирост превышает 50000 человек, а общий контингент детей-инвалидов в возрасте до 16 лет составляет около 800000 человек (более 2% в детской популяции).

Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений в здравоохранении является система мониторинга здоровья, в том числе и репродуктивного, в задачи которого входит комплексная оценка его социального, биологического и психологического компонентов. Аргументация в пользу комплексного многофакторного изучения репродуктивного здоровья основывается на последних достижениях системных исследований в биологии и медицине (И.А.Веселаго, М.З.Левина, 2005), поскольку механизмы интеграции, системообразования и функционального единства различных репродуктивных процессов изучены недостаточно.

При обосновании новых подходов к наблюдению за репродуктивным здоровьем целесообразно учитывать региональную специфику проблемы. В связи с этим, для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, уменьшение риска неблагоприятного течения и исходов беременности необходимо создание современной комплексной многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, базирующейся на основных принципах организации живых систем - повторяемости, последовательности и полярности (П.К.Анохин, 1980; К.В.Судаков, 1997).

Изменившиеся экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличившееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений также диктуют необходимость радикального пересмотра алгоритма обследования беременных и системы динамического наблюдения.

Очевидно, что при создании нового алгоритма наблюдения за женщинами в период беременности особое значение имеют современные медицинские методы и результаты научных достижений, позволяющие наиболее полно изучать и оценивать функционирование различных звеньев системы «мать-плацента-плод». Одним из современных высокоинформативных методов является изучение сосудистых факторов роста (А.В.Орлов, 2006), экспрессия которых претерпевает значительные изменения при осложненном течении беременности, а также биохимического статуса, кислотно-основного равновесия и гемодинамических особенностей в системе «мать-плацента-плод» (Л.Н. Гармашева, 1978; М.В.Медведев и соавт., 1991, 1999; В.А.Бурлев и соавт., 2001; М.И.Агеева, 2004; А.Н.Стрижаков и соавт., 2004; Э.К.Айламазян, 2005; А.В.Орлов, 2006; В.И.Орлов, Т.Л.Боташева, 1999-2007; Т.А.Заманская 2000-2007;).

В настоящее время практически отсутствуют работы, позволяющие синхронно оценить эффективность деятельности репродуктивной системы женского организма в сопоставлении с его адаптивным потенциалом и, самое главное, с личностными установками на беременность, мотивационная зрелость которых в значительной степени влияет на адекватность всех видов функциональных «откликов» во время беременности (Н.М.Турченко, 2005). Данные литературы свидетельствуют также о существенном влиянии на течение беременности конституциональных особенностей женского организма, к числу которых, в частности, относятся асимметрии женской репродуктивной системы (А.Б.Порошенко, 1985-1996; В.И.Орлов, 1986-2007; Т.Л.Боташева, 1989-2007; А.В.Черноситов, 1989-2007; А.В.Орлов, 1999-2007; К.Ю.Сагамонова, 2001-2007).

Все вышесказанное явилось основанием для выполнения настоящего исследования. Цель работы:

Провести комплексное многофакторное изучение социально-психологических и медико-биологических показателей здоровья населения репродуктивного возраста и научно обосновать систему динамического наблюдения женщин в период беременности с учетом индивидуальных конституциональных особенностей женского организма с целью снижения акушерских и перинатальных потерь.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели соматического, репродуктивного здоровья и неспецифической адаптации населения Ростовской области репродуктивного возраста и выявить наиболее значимые медико-биологические, социальные и психологические факторы риска, обусловливающие формирование гестационной патологии у женщин.

2. Выявить взаимосвязь характера течения гестационных процессов и состояния психо-эмоциональной сферы женщин с позиции стереофункциональной организации женской репродуктивной системы.

3. Изучить особенности неспецифической адаптации в динамике физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики и разработать систему оценки адаптационного потенциала женщин в период беременности.

4. Изучить взаимосвязь динамики кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, системной гемодинамики материнского организма и показателей кислотно-основного состава пуповинной крови плода при физиологическом и осложненном течении беременности.

5. Изучить взаимосвязь характера течения гестационных процессов и воспалительных заболеваний репродуктивной сферы в супружеской паре, у беременных с прегравидарной подготовкой и без таковой.

6. Изучить целесообразность включения в алгоритм обследования беременных определения уровня ангиогенных факторов роста и цитокинов в сыворотке крови женщин при физиологической и осложненной беременности.

7. Провести сравнительную оценку течения беременности, исходов родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первого года жизни, родившихся у женщин, которые наблюдались в женских консультациях по стандартному протоколу и по предлагаемому алгоритму гестационного сопровождения.

8. Изучить особенности адаптивности, соматического, репродуктивного и психологического здоровья женщин на протяжении года после родов и на этой основе разработать рекомендации по оздоровлению женщин в послеродовом периоде.

9. Изучить течение беременности и родов, а также состояние новорожденных у женщин проходивших повторное наблюдение в рамках акушерского мониторинга.

10. Провести оценку экономической эффективности предложенного организационно-клинического алгоритма наблюдения за женщинами в период беременности.

11. На основании проведенных исследований обосновать целесообразность внедрения алгоритма прегравидарной подготовки супружеской пары, гестационного сопровождения и послеродовой реабилитации.

Научная новизна исследования:

1. Впервые показано, что снижение показателей адаптивности мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о необходимости использования многоуровневой системы гестационного сопровождения, включающей в себя клиническую оценку:

· состояния репродуктивной системы;

· системы неспецифической адаптации;

· психоэмоциональной сферы женского организма.

2. Впервые доказано, что на характер течения гестационных процессов существенное влияние оказывают показатели репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары уже в период предшествующий наступлению беременности, в связи с чем алгоритм гестационного сопровождения должен включать 3 основных этапа: прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый.

3. Прегравидарная подготовка рекомендуется всем без исключения супружеским парам с обязательной своевременной коррекцией показателей соматического и психологического здоровья, санацией очагов инфекции, в том числе и урогенитального тракта, повышение уровня неспецифической адаптации за 6 месяцев до наступления беременности, что снижает риск развития неблагополучных зачатий (на 46%).

4. Впервые показано, что психотерапевтическая работа, направленная на формирование зрелой психологической мотивации у женщин на беременность за 6 месяцев до ее наступления значительно (на 52%) снижает риск развития гестационных осложнений.

5. Доказано, что увеличение в популяции числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, выявляемыми при изучении показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений.

6. Впервые показано, что при создании индивидуальных программ обследования и лечения во время беременности должны учитываться стереофункциональные особенности женской репродуктивной системы, которые являются важным конституциональным признаком, определяющим различные стратегии функционального поведения системы «мать-плацента-плод»: правостороннее расположение плаценты повышает вероятность физиологического течения беременности; левоориентированная система является группой риска по развитию акушерских осложнений.

7. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки должен включать оценку функционального состояния кардио-респираторной системы женщины, поскольку эффективность ее деятельности в значительной степени определяет формирование адаптивного гемодинамического ресурса во время беременности и существенно влияет на показатели кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, рост и развитие плода.

8. Впервые показано, что уровень мозговой и почечной гемодинамики плода, влияющий на характер течения беременности, определяет развитие феномена физиологической и патологической централизации плодового кровообращения: феномен физиологической централизации плодового кровообращения сопровождается снижением интенсивности почечного кровотока в 32-36 недель на 15%, тогда как при феномене патологической централизации кровообращения в условиях осложненного течения беременности регистрируется нарастающий спазм почечных артерий (снижение интенсивности почечного кровотока более 45 % от исходного уровня), который развивается на фоне изменений показателей системной гемодинамики матери.

9. Выявлено, что пять периодов внутриутробной жизни плода, выделенных по интенсивности мозгового кровотока при допплерометрическом исследовании, связаны, в том числе и с изменением показателей кислотно-основного состояния пуповинной крови плода. Впервые доказано, что при патологическом течении беременности (СЗРП) рост и развитие плода происходят при более низких показателях рН, напряжения кислорода и связывающей способности гемоглобина к кислороду и повышенных показателях напряжения углекислого газа.

10. Впервые установлены коэффициенты соотношения факторов роста, провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, отражающих характер акушерской патологии. Впервые функциональная система «мать-плацента-плод» рассматривается с учетом гендерной специфики, на основании различия допплерометрических показателей почечного кровотока плода и биохимических (СЭФР ИЛ-10 и ИЛ-12) показателей у плодов мужского и женского пола.

Теоретическая и практическая значимость. Комплексная оценка состояния соматического, психического и репродуктивного здоровья населения позволила создать комплексную многоэтапную и многоуровневую систему наблюдения за беременными женщинами. Использование стереофункционального и хронофизиологического подходов при проведении трех основных этапов наблюдения (прегравидарного, гравидарного и послеродового) позволило снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития патологии у новорожденных. Внедрение новейших научных достижений в области репродуктологии, адапталогии и психологии в алгоритм наблюдения за беременными и детьми позволило существенно улучшить показатели здоровья женщин и детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося уровня соматического и репродуктивного здоровья населения требует внедрения поэтапного построения системы оказания медицинской помощи беременным состоящей из прегравидарного, собственно гестационного и послеродового (реабилитационного) периодов и включения на каждом вышеуказанном периоде тестирования репродуктивной системы, системы неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы супружеской пары.

2. Установленная зависимость фетальной гемодинамики от напряжения кислорода, углекислого газа, рН и связывающей способности гемоглобина к кислороду в пуповинной крови позволяют оценивать состояние плода на любом сроке беременности и определять оптимальную тактику ведения беременности и родов.

3. На фоне изменений системной гемодинамики матери (ОПСС, МОК) отсутствие градиента между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижение интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, изменение параметров КЩС (снижение рН, напряжения кислорода и связывающей способности гемоглобина к кислороду и повышенных напряжения углекислого газа) в крови пуповины плода являются признаком развития феномена патологической централизации и сопровождается формированием осложненного течения беременности.

4. Основные виды акушерской патологии (СЗРП, гестоз, угроза прерывания) можно прогнозировать в ранние сроки гестации по коэффициентам соотношения проангиогеннх факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 в сыворотке крови беременных женщин.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»; ГУЗ «Областная больница № 2», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону и МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г.Ростова-на-Дону; в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 Рост ГМУ и кафедре общественного здоровья и здравоохранения №1 Рост ГМУ.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены:

· на III междисциплинарной конференции с международным участием «Медицина, биология, физика» (Петрозаводск, 2004);

· на VII Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2005);

· на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год);

· на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005);

· на II Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005);

· на XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». (Ростов-на-Дону, 2006);

· на VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». (Москва, 2006);

· на I региональном научном форуме «Мать и дитя». (Казань, 2007);

· на IХ Всероссийском форме «Мать и дитя». (Москва, 2007);

· на совместном заседании «Круглого стола» Академии изучения проблем национальной безопасности и Научно-исследовательского института «Семьи» по теме: «Семья - основа национальной безопасности: проблемы адаптации, перспективы развития». (Ростов, 2007);

· на ХI Поволжской научно-практическая конференция «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем». (Астрахань, 2007).

Публикации:

По теме диссертации опубликована 61 работа, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 16 статей, получено патентов 8, методических рекомендаций 3.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа представлена на 438 страницах машинописного текста, иллюстрирована 99 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель включает 744 работы, из них 400 отечественных и 344 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели было проведено многоплановое комплексное исследование, в котором были использованы метод контент-анализа, а также клинические, медико-географические, социологические, психологические, статистические методы. Работа проводилась в несколько этапов.

На первом этапе были изучены медико-демографические показатели: рождаемости, младенческой и материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области. Дополнительно были выполнены поисковые ретроспективные исследования, характеризующие состояние репродуктивного здоровья населения, а также изучены осложнения в период беременности, в родах и послеродовом периоде. В соответствии с задачами работы выполнены аналитические исследования на основе репрезентативных данных о состоянии здоровья и составлена эпидемиологическая карта по учитываемым показателям. На втором этапе проводилось определение социальных и медицинских индикаторов факторов риска для беременных с оценкой их влияния на течение беременности. Третий этап включал в себя сравнительное изучение исходов беременности с учетом выделенных факторов риска у женщин, наблюдавшихся в рамках акушерского мониторинга с использованием современных методов математического анализа и создание алгоритма сопровождения гестационных процессов. Четвертый этап заключался в формировании научного обоснования концепции и модели оказания амбулаторной помощи беременным, базирующейся на системном подходе (К.В.Судаков,1997) и включавшей в себя три принципиальных положения:

1. Для получения наиболее объективной информации об индивидуальной вариативности различных функциональных показателей в женском организме и разработки индивидуальных подходов к диагностике и лечению современная система наблюдения за беременными должна включать в себя многоэтапный процесс отслеживания во времени (мониторирования) жизненных функций до наступления беременности, непосредственно в период ее течения и после ее завершения (догестационный, гестационный и постгестационный периоды наблюдения).

2. С учетом системного подхода создаваемая стратегия репродуктивного сопровождения должна иметь многоуровневый и многокомпонентный характер и включать в себя различные аспекты: медико-биологический, психологический и социальный.

3. При создании новых организационных технологий, разработке нормативных оценочных шкал и соответствующих схем лечения необходимо учитывать регионарную специфику исследуемых медико-биологических, психологических и социальных показателей, одним из проявлений которой можно считать конституциональные особенности обследуемой популяции.

Количественная представительность обследуемой выборки выглядела следующим образом: в догестационный период был проведен анализ пациентов обратившихся в поликлинику Ростовского НИИ акушерства и педиатрии за период с 2001 по 2006 г.г. (девочки-подростки - 6948 человек, женщины детородного возраста - 11458 человек); в собственно гестационный и постгестационный периоды было обследовано 1025 беременных, наблюдавшихся в рамках программы акушерского мониторинга в тот же самый временной период в РНИИАП. В послеродовом периоде наблюдение за женщинами и их детьми осуществлялось на протяжении одного года.

Для проведения исследований было сформировано три клинических группы. В первую клиническую группу вошли 456 беременных, проходивших прегравидарную подготовку в рамках системы «акушерский мониторинг»; во вторую клиническую группу - 569 беременных, также наблюдавшихся в условиях «акушерского мониторинга» уже по факту наступления беременности. Третью клиническую группу (контрольная группа) составили 534 беременные, наблюдавшиеся в женских консультациях г. Ростова на Дону и Ростовской области.

Согласно основным положениям доказательной медицины проведенные исследования носили корпоративный характер; в них были предусмотрены как ретроспективные, так и проспективные подходы.

Клиническая характеристика обследованных женщин

Анализ медико-социальных показателей исследуемых групп подтвердил, что группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному статусу, семейному положению. Не выявлено достоверных отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп. Проведенный анализ детородной функции обследованных женщин позволил констатировать, что беременные, наблюдавшиеся по программе «акушерский мониторинг», могут быть отнесены в группу повышенного риска по развитию осложнений гестации.

Анализ структуры заболеваний у обследуемых беременных позволил выявить, что в группе беременных, проходивших прегравидарную подготовку, воспалительные заболевания органов малого таза встречались чаще. Обращает внимание, что практически половина беременных во всех группах в анамнезе имела различные гинекологические заболевания. Частота и структура экстрагенитальных заболеваний у женщин во всех выделенных клинических группах не имела достоверных отличий. При анализе фона наступления беременности выявлено, что беременность наступила спонтанно у основной части обследованных беременных (I группа - у 87,28%, II группа - у 96,31%, III группа - у 96,62%). В I клинической группе у 22 женщин (4,82%) беременность наступила после проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и у 6 (1,32%) - после стимуляции овуляции; во II группе - у 5 (0,88%) и 1 (0,18%) женщин соответственно, а в III группе была одна беременная (0,19%) после стимуляции овуляции.

В качестве источника информации использовались статистические материалы «Медицинского информационно-аналитического центра» в Ростовской области «Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2001-2006 годах», государственные статистические отчетные формы № 32-годовая «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». Изучение медико-демографических процессов включало анализ влияния соматического и репродуктивного здоровья населения на рождаемость, младенческую и перинатальную смертность за период 1999-2006г.г.

Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение обследования и лечения, объем которых одобрен Этическим Комитетом РНИИАП. При обследовании пациентов производили сбор анамнеза, учитывали жалобы, осуществляли осмотр и общелабораторные исследования. Медико-социологические исследования включали в себя социологический опрос, занесение информации в базу данных с последующей обработкой: изучались данные о социальном положении, жилищно-бытовых условиях, наличии вредных привычек, профессиональных вредностей и т.д. В рамках акушерского мониторинга проводилось динамическое гормональное, биохимическое, генетическое, иммунологическое, микробиологическое, ультразвуковое и допплерометрическое обследование. Особое внимание уделялось инфекционному гинекологическому статусу пациенток на догестационном, собственно гестационном и постгестационном этапах. Всем пациентам проводились консультации терапевта, эндокринолога, генетика и психотерапевта и клинического психолога. Консультации узких специалистов проводились по показаниям. Всем детям проведено полное клиническое обследование, включающее анализ состояния детей после рождения и в течение первого года жизни с учетом особенностей соматического, неврологического статуса, психомоторного развития, основных конституциональных особенностей.

Исследование гормонального профиля включало в себя определение уровня стероидных гормонов: эстриола, прогестерона, белковых плацентарных гормонов - плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина. Уровень 17-ГОП, ДГА-S, тестостерона и тиреоидных гормонов (Т3, Т4, ТТГ) определяли по показаниям. Концентрацию гормонов крови в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland).

Все беременные, наблюдавшиеся в поликлинике РНИИАП, проходили пренатальное обследование, согласно приказу № 457 от 28.12.2000г «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови плодов и новорожденных осуществляли при проведении кордоцентеза и сразу после родов. рН-метрия проводилась по стандартной методике на аппарате ABL-800 «Радиометр», Дания.

С целью изучения маркеров акушерской патологии исследовали содержание факторов роста (плацентарного фактора роста - ФПР, эпидермального фактора роста - ЭФР, сосудисто-эндотелиального фактора роста - СЭФР, фактора некроза опухоли - ФНО) и эндотелина-1 и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12 и ИЛ-10) в сыворотке крови, взятой у беременных в первом (10-12 недель), во втором (15-17 недель) и третьем (28-30 недель) триместрах, а также у родильниц на 3-5 сутки (иммуноферментные наборы - Cytimmune systems, RD systems, USA; тест-системы фирмы «Cytimmune», USA).

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводили на аппарате «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония) с допплеровским блоком (3,5 МГц) в средней мозговой, в обеих маточных артериях, аорте и почечных артериях плода. Исследование кардиореспираторных реакций плода осуществлялось на кардиотокографах HP 8041A и «Hewlett Packard», США, регистрационный №89/217.

Психологическое тестирование пациенток включало в себя исследование реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина (1976), цветовой тест М.Люшера (Л.Н.Собчик, 2001), опросник нервно-психического напряжения Т.А.Немчина (1983), опросник «Самочувствие, активность, настроение - САН» (В.Б.Войнов и др., 1999). Использовались тесты для изучения «Я-концепции» беременных женщин (методика «ПРОЛОГ» и «НЕВА») (Н.М.Турченко, 2005).

Исследование адаптационного потенциала женщин репродуктивного возраста в предгестационный, собственно гестационный и постгестационный периоды включало в себя: оценку уровня функционирования системы кровообращения (индекс функциональных изменений - ИФИ) (А.П.Берсенева, 1986; 1991); определение вегетативного обеспечения (ВО) (ортоклиностатическая проба) (А.М.Вейн, 1981). Хронофизиологические исследования предусматривали изучение суточных и сезонных биоритмов в прегравидарный и собственно гравидарный периоды наблюдения (Ф.И.Комаров,1989). Суточные биоритмы изучали при помощи теста Остберга (1976).

Для определения функции внешнего дыхания проводилось спирографическое исследование, включающее 4 функциональных теста (аппарат спирометр СП-01 с цифровой индикацией результатов, ГИ-ЕФ.941324.002 ТУ НПО «Старт» Россия, регистрационный №92/135-290).

Для архивации данных использовалась сертифицированная МЗ РФ система сбора медицинской информации «Видар». Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов: проводилась процедура описательной статистики; построение бинарного «дерева решений» - дихотомической классификационной модели (Classification and Regression Tree); метод CART, применяемый для категоризующих и порядковых предикторных переменных. Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2003, SPSS 13.0, MegaStat.

Адаптационные особенности населения Ростовской области и формирование его репродуктивного потенциала

беременность репродуктивный динамический наблюдение

Результаты анализа социальных и демографических данных, проведенного по материалам Ростовской области за период с 1997 по 2007 гг. свидетельствует о снижении показателя рождаемости с 16‰ до 9,5‰, при одновременном росте показателя общей смертности (11,5‰-15,5‰). Рост общей смертности населения обусловлен целым рядом причин, основными из которых являются естественное «постарение» населения, снижение обращаемости за медицинской помощью, снижение качества диспансерного наблюдения, существенное увеличение распространенности хронических заболеваний, дефекты медицинского и лекарственного обеспечения, увеличение роли социально обусловленных факторов и ряд других социально-экономических причин.

Полученные данные свидетельствуют о демографическом кризисе в регионе.

За последние 20 лет отмечен также рост показателей заболеваемости населения Ростовской области по всем классам болезней: болезнями органов дыхания на 20%, органов мочеполовой системы на - 55%; впервые выявленных новообразований в 2 раза.

Увеличилось число больных с заболеваниями костно-мышечной системы, с эндокринной патологией, расстройствами питания и нарушением обмена веществ и иммунитета в 1,8 раза и болезней системы кровообращения на 50%.

За последние 15 лет в Ростовской области регистрируется стабильный уровень основных социально значимых заболеваний. Вместе с тем, озабоченность вызывает увеличение числа больных с психопатологическими нарушениями среди взрослого населения, уровень которых по сравнению с 1990 годом возрос на 34%.

Таким образом, не может не вызывать беспокойства тот факт, что 72% женщин и 81% мужчин репродуктивного возраста, проживающих в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области, к моменту появления первого ребенка имеют существенные соматические и социопатические отклонения.

При анализе показателей репродуктивного здоровья жителей Ростовской области на протяжении ряда лет также отмечается крайне неблагоприятная медико-демографическая ситуация.

Несмотря на повышение в 2006 году уровня рождаемости на 3% по сравнению с предыдущим годом, естественная убыль населения составила 6 на 1000 населения.

Согласно результатам социо-психологического тестирования, неблагоприятная динамика рождаемости в городах и районах Ростовской области связана, в том числе, с негативными психологическими установками населения в отношении рождения детей, которые появились в последние годы под влиянием резкого изменения социально-экономических условий.

Нельзя не отметить и значительное увеличение показателей заболеваемости женской репродуктивной сферы в различных районах Ростовской области, которые оказывают существенное влияние на репродуктивный потенциал.

К их числу следует отнести доброкачественные дисплазии молочной железы (4,7‰), воспалительные заболевания придатков (10,5‰), генитальный эндометриоз (1,0‰), нарушения менструального цикла (11,9‰), бесплодие различного генеза (0,8%).

При ретроспективной оценке гинекологического статуса девочек и женщин обнаружено увеличение заболеваемости практически по всем позициям. Отмечается тенденция к позднему установлению менархе, нарушениям менструального цикла различного генеза, задержке полового развития. В среднем за последние 4 года частота расстройств менструальной функции у девочек-подростков увеличилась в 1,5 раза. Значительно (в 2 раза) возросло число заболеваний гинекологической сферы вирусной этиологии у девочек 15-19 лет; в 1,5 раза чаще встречается урогенитальный хламидиоз. Ростом числа заболеваний женской репродуктивной системы, связанной с инфекциями, передаваемыми половым путем, с большой долей уверенности можно объяснить наблюдаемый сейчас перманентный рост перинатальной патологии.

Таблица 1 Динамика уровня функционирования системы кровообращения (адаптационный потенциал) у мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области.

Значения ИФИ*

Женщины репродуктивного возраста

Мужчины репродуктивного возраста

2004 г. (n=350)

2005г. (n=300)

2006г . (n=350)

2004 г. (n=350)

2005г. (n=300)

2006г. (n=350)

Абс. число.

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 муж.

Абс. число

На 100 муж.

Абс. число

На 100 муж.

Удовлетворительная адаптация

170

48,6± 2,7

102

34,0± 2,7

71

20,3± 2,6

153

43,7± 2,7

122

40,7± 2,5

92

26,3± 2,4

Напряжение механизмов адаптации

120

34,3± 2,5

156

52,0± 2,9

188

53,7± 2,7

151

43,1± 2,6

145

48,3± 2,9

199

56,9± 2,7

Неудовлетворительная адаптация

56

16,0± 2,0

32

10,7± 1,8

77

22,0± 2,2

38

10,9± 1,7

22

7,3± 1,5

40

11,4± 1,7

Срыв адаптации

4

1,1± 0,6

10

3,3± 1,0

14

4,0± 1,0

8

2,3± 0,8

11

3,7± 1,1

19

5,4± 1,2

* значения ИФИ в баллах. Удовлетворительная адаптация - 2,59 баллов; напряжение механизмов адаптации - 2,6-3,09 баллов; неудовлетворительная адаптация - 3,10-3,49 баллов; срыв адаптации - 3,50 и выше.

Результаты статистических исследований свидетельствуют о снижении показателей младенческой смертности за последние 10 лет. Нами проанализирована взаимосвязь заболеваемости детей на различных этапах развития. Обнаружено, что увеличение показателей перинатальной заболеваемости (ФПН, гипоксия плода, СЗРП) определяет повышение заболеваемости новорожденных, детей, подростков и взрослого населения Ростовской области.

Согласно литературным данным, успешность гестационных процессов в значительной степени зависит от адаптационных ресурсов женского организма, выполняющих энергообеспечивающую роль во время беременности (Н.А.Агаджанян, 2005). Результаты проведенных исследований особенностей системы адаптации у мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе, свидетельствуют о снижении адаптационного потенциала за период с 2004 по 2006 годы (табл.1).

Существенно увеличилось число лиц с напряжением механизмов адаптации: у женщин - на 19%, у мужчин - на 14%. За анализируемый период времени было обнаружено существенное увеличение числа мужчин и женщин с различными вегетативными дисфункциями (вегетативная лабильность (ВЛ), сосудистая вегетативная дистония (ВСД)). Следует отметить также особенности вегетативного статуса с позиции полового диморфизма: увеличение частоты встречаемости вегетативных отклонений наблюдалось преимущественно у женщин (табл.2).

Таблица 2 Особенности вегетативного обеспечения мужчин и женщин репродуктивного возраста области за период 2004-2006 гг.

Вегетативное обеспечение

Женщины репродуктивного возраста

Мужчины репродуктивного возраста

2004 г. (n=350)

2005г. (n=300)

2006г . (n=350)

2004 г. (n=350)

2005г. (n=300)

2006г. (n=350)

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 муж.

Абс. число

На 100 муж.

Абс. число

На 100 муж.

Нормальное вегетативнoе обеспечение

185

52,9± 2,7

126

42,0± 2,8

80

22,9± 2,2

126

36,0± 2,6

63

21,0± 2,4

59

16,9± 2,0

Вегетативная лабильность

130

37,1± 2,6

132

44,0± 2,9

133

38,0± 2,6

165

47,1± 2,7

168

56,0± 2,9

133

38,0± 2,6

Сосудистая вегетативная дистония

35

10,0± 1,7

42

14,0± 2,0

137

39,1± 2,6

59

16,9± 2,0

69

23,0± 2,4

158

45,1± 2,7

Таблица 3 Частота встречаемости неврозов и депрессий у жительниц Ростовской области за период 2004-2006 год.

Возрастные группы

2004 год

2005 год

2006 год

15-18 лет (n=472)

19-24 года (n=514)

15-18 лет (n=499)

19-24 года (n=526)

15-18 лет (n=636)

19-24 года (n=610)

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Абс. число

На 100 жен.

Здоровые

371

78,6± 1,9

394

76,7± 4,3

386

77,4± 1,9

389

74,0± 1,9

456

71,7± 1,8

378

62,0± 2,0

Неврозы

67

14,2± 1,6

43

8,4± 1,2

78

15,6± 1,6

38

7,2± 1,1

129

20,3± 1,6

83

13,6± 1,4

Депрессии

34

7,2± 1,2

77

14,9± 1,6

35

7,0± 1,1

99

18,8± 1,7

51

8,0± 1,1

149

24,4± 1,7

Анализ показателей психологической адаптации населения Ростовской области свидетельствует о том, что существенно возросли показатели как первичной, так и общей заболеваемости доклиническими, пограничными психопатологическими состояниями; повсеместно возрастают показатели психосоматической заболеваемости (табл.3).

Наиболее значимые социальные, психологические и медико-биологические факторы, обусловливающие формирование гестационной патологии

На следующем этапе работы проведено исследование сочетанного влияния социальных, психологических и медико-биологических факторов на характер течения беременности у жительниц Ростовской области. Было обнаружено, что наибольшая вероятность (0,97) физиологического течения беременности в I триместре была обусловлена взаимовлиянием семи ведущих факторов, наибольшая сила влияния среди которых, в зависимости от величины ранга, принадлежала «общественно-социальной группе факторов», «возрасту беременной женщины», «состоянию адаптивных ресурсов сердечно-сосудистой системы матери», «возрасту отца», «хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей в анамнезе женщины», «жилищным условиям», «массе тела беременной»; «прохождению прегравидарной подготовки», «количеству предыдущих беременностей».

К числу наиболее значимых факторов, обусловливавших повышение вероятности развития осложнений в III триместре беременности, следует отнести принадлежность к тому или иному общественно-социальному слою (учащиеся, рабочие, служащие, предприниматели, безработные, инвалиды, домохозяйки), психосоматическому здоровью матери, среднему доходу в семье. Как ни парадоксально, но сила влияния медико-биологической группы факторов при комплексной многоуровневой оценке, в том числе и сугубо акушерских факторов, оказалась слабее, чем психо-социальной. Однако, при наличии у женщин в обследуемой выборке одновременно неблагоприятного психо-социального фона и неблагопритных медико-биологических факторов вероятность возникновения акушерских осложнений увеличивалась в 2,5 раза.

Течение гестационных процессов и состояние психоэмоциональной сферы женщин с позиции стерео-функциональной организации женской репродуктивной системы

С учетом результатов комплексной многоуровневой оценки силы влияния социальных, психологических и медико-биологических факторов на характер течения беременности нами в первую очередь исследовалась психоэмоциональная и личностная сфера женщин, зрелость их мотивационной сферы. Исследования проводились с учетом конституциональных (стереофункциональных особенностей женской репродуктивной системы. Установлено, что вероятность развития акушерских осложнений увеличивалась при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты, это подтверждено данными литературы (В.И.Орлов, Т.Л.Боташева, 2005; А.В.Орлов, 2006), в связи с чем дальнейший анализ особенностей психо-физиологического статуса проводился с учетом стереофункциональной организации системы «мать-плод».

Исследование мотивационной сферы беременных женщин в обследуемой выборке позволило установить, что базисный биологический мотив «беременность ради ребенка» отмечался лишь у 6% женщин; мотив «беременность от любимого человека» - в 3% случаев; «беременность как соответствие социальным ожиданиям» - у 24% женщин; «беременность как протест» - у 12 %; «беременность ради сохранения отношений» - в 16 % случаев; «беременность как отказ от прошлого» - в 8 % случаев; «беременность как уход от настоящего» - у 5 % женщин; «беременность ради сохранения собственного здоровья» - в 26% случаев. Очевидна психологическая незрелость мотивационной базы, при которой значительно возрастает риск дезинтеграции психофизиологических функций, а значит, и увеличивается вероятность возникновения акушерской патологии (Н.М.Турченко, 2005).

Неспецифическая адаптация и ее влияние на эффективность гестационных процессов с учетом конституциональных особенностей материнского организма

Исследование адаптационных особенностей материнского организма (ИФИ) осуществлялось в различные сезоны года с учетом стереофункциональной специфики материнского организма, обусловливающей существование правоориентированной, левоориентированной и комбинированной программ функционального поведения (Т.Л.Боташева, 1999-2007). Обнаружено, что при правостороннем расположении плаценты наибольший процент беременных с удовлетворительной адаптацией регистрировался в летний период года (95%). При левостороннем расположении плаценты отмечалась обратная тенденция: наибольший процент женщин с удовлетворительной адаптацией регистрировался в зимний период года (99%). При амбилатеральном расположении плаценты отмечался самый высокий процент женщин с удовлетворительной адаптацией в летний (98%) и зимний (96%) периоды года. Осенью и весной регистрировался наибольший процент беременных с напряжением механизмов адаптации (88% и 83% соответственно); в эти же периоды года отмечалось наибольшее число женщин с неудовлетворительной адаптацией (3% и 4%). Срыв адаптации регистрировался наиболее часто в весенний период года у беременных с левостороним (2%) и амбилатеральным расположением плаценты (2%). Полученные данные позволяют оптимизировать процессы планирования предстоящей беременности, выбрать наиболее оптимальные сроки для ее наступления, а также профилактировать возможность наступления дезадаптации в функциональной системе «мать-плацента-плод».

К числу основных систем, обеспечивающих поддержание адаптационного потенциала, в том числе и при беременности, следует отнести сердечно-сосудистую и дыхательные системы (Н.А.Агаджанян с соавт., 2005). При анализе основных показателей сердечной деятельности (КСР, КДР, КСО, КДО, массы миокарда) и системной гемодинамики (УО, МОК, ОПСС, ЧСС, среднего АД) выявлено, что независимо от плацентарной латерализации и срока беременности их средние величины были ниже у женщин с осложненным течением беременности как в ее начале, так и в конце. При исследовании показателей функции внешнего дыхания было обнаружено, что их увеличение в I триместре является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о напряжении механизмов респираторного компонента адаптации. По мере увеличения срока беременности у таких женщин наряду с увеличением риска развития акушерских осложнений имело место уменьшение интенсивности функции респираторной системы, что сопровождалось снижением ЖЕЛ (в I триместре - 4,23л, в III триместре - 3,59л) на 15,13%, РОвд (в I триместре - 2,05л и в III триместре - 1,64л) на 20%, ДО (в I триместре - 1,26л и в III - триместре 0,84л) на 33,3%, МОД (в I триместре - 20,15л/мин и в III триместре - 11,56л/мин) на 42,63%. Напротив, при физиологическом течении беременности, по мере приближения срока родов, регистрировался прирост показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, РОвыд., наиболее выраженный при амбилатеральном расположении плаценты. При акушерских осложнениях достоверного влияния фактора плацентарной латерализации на показатели функции внешнего дыхания обнаружено не было.

Сравнительное изучение допплерометрических показателей фетального кровотока и газового состава пуповинной крови на различных этапах развития плода и их клиническое значение

Внедрение в клиническую практику цветного допплеровского картирования сделало возможным исследование особенностей кровотока у плода. Допплерометрические исследования фетального кровотока, проведенные в Ростовском НИИ акушерства А.В.Орловым (2001-2006г.г.) позволили выявить пять основных периодов развития плода, связанных с изменением показателей C/Д КСК в средней мозговой артерии плода: 1 период - стартовой гипоксемии; 2 период - прогрессирующей гипероксии; 3 период - нормоксический период; 4 период - процесс прогрессирующей гипоксемии; 5 период - финишной гипоксемии.

Нами проведено сравнительное изучение допплерометрических показателей в фетальной группе сосудов (аорте, средней мозговой и пуповинной артериях плода) и показателей напряжения углекислого газа, кислорода, связывающее способности кислорода к гемоглобину и рН в крови, взятой из пуповины плода во время операции кордоцентеза с учетом обозначенной периодики.

Было обнаружено, что в 1 периоде развития плода (стартовой гипоксемии) при физиологическом течении беременности на фоне низких значений рО₂ (25,36 мм рт. ст.) и HbО₂ (37,19%) отмечалась дилатация среднемозговой артерии плода (С/Д КСК - 3,3-3,6). Период прогрессирующей гипероксии (рО₂ - 53,47 мм рт. ст.) в 19-27 недель физиологической беременности характеризовался постепенным нарастающим спазмом СМА плода (С/Д КСК - 3,6-5,3) значительным увеличением (в 2 раза) сродства гемоглобина к кислороду (82,18%) и снижением напряжения углекислого газа (28,23 мм рт. ст.) (табл.4). Нарастание спазма СМА, по-видимому, можно рассматривать как защитную реакцию сосудистой системы мозга плода от кислородной «агрессии». В этом же периоде в 20-22 надели при физиологическом течении беременности нами зарегистрировано изменение соотношения между показателями мозговой и почечной гемодинамики плода, при котором отмечалось снижение КСК в почечной артерии и одновременное увеличение КСК в СМА: градиент кровотока между указанными сосудами составил 1-1,5. При осложненном течении беременности в этот период на фоне повышения напряжения углекислого газа (33,71 мм рт. ст.), снижения напряжения кислорода (32,31 мм рт. ст.) и сродства кислорода к гемоглобину (58,32%) отмечалось снижение показателей КСК в СМА (4,0) и повышение КСК в почечной артерии (4,2), что сопровождалось снижением градиента «почечная артерия/СМА» меньше 1. На фоне прогрессирующей гипероксии при физиологическом течении беременности отмечалось постепенное нарастание показателей МОК и одновременным снижением ОПСС в организме матери. Тогда как при осложненном течении беременности регистрировался выраженный спазм переферических сосудов, сопровождающийся увеличением ОПСС (рис. 1).

Нормоксический период (28-32 недели) характеризовался снижением рО₂ (40,13 мм рт. ст.), незначительным (2%) снижением рСО₂ (30,26 мм рт. ст.), показатель HbО₂ оставался на высоком уровне (84,34%). Указанные изменения газового состава крови плода сопровождались максимальным спазмом его СМА (5,3-5,4) и дилатацией почечной артерии (3,5).

Период прогрессирующей гипоксемии (33-38 недель) характеризовался снижением показателей рО₂ до 30,92 мм рт. ст., с одновременным нарастанием гиперкопнии (рСО₂ - 43,78 мм рт. ст) и значительным снижением (на 30%) сродства гемоглобина к кислороду (54,95%). При этом регистрировалось уменьшение средних значений МОК матери и нарастание ОПСС. В этих условиях отмечалось постепенное снижение КСК СМА плода (5,3-4,08) с одновременным повышением КСК в почечной артерии (на 12,4%) - «brain-sparing phenomen» или феномен физиологической централизации кровообращения (А.Н.Стрижаков, 2003; A. Tekay, P. Jouppila, 2000; D. Wyrwas, K. Szaflik, D. Borowski, 2001; В. И. Орлов, 2006). При осложненном течении беременности на фоне отсутствия необходимых для этого срока изменений со стороны системной гемодинамики матери (рис. 1) отмечалось постепенное увеличение показателей Vs/Vd в почечных артериях плода, свидетельствовавшее о нарастающем вазоспазме и ухудшении ренального кровотока. При анализе основных показателей сердечной деятельности и системной гемодинамики выявлено, что независимо от плацентарной латерализации и срока беременности, их средние величины были ниже, чем при физиологическом течении беременности.

Рисунок 1. Особенности допплерометрических показателей фетального кровотока и показателей системной гемодинамики (МОК и ОПСС) материнского организма при физиологическом и осложненном течении беременности.

Min_ O - минутный объем кровотока

OPSS - общее периферическое сопротивление

а.cerebri - мозговая артерия

S/D AR - стстоло-диастолическое соотношение в почечной артерии

...