Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным

достоверность отличий (р<0,05) между показателями при физиологической беременности и при СЗРП: * - в I триместре, ** - во II триместре, ^? - в IIЙ триместре, ^_ - в послеродовом периоде; n - число наблюдений. При гестозе направленность изменений в продукции интерлейкинов аналогична таковой при СЗРП, однако степень их отличается, что, очевидно, наряду с другими факторами, вносит определенный вклад в развитие той или иной акушерской патологии. В I триместре содержание ИЛ-6 повышено в 2,7 раза, ИЛ-1в и ИЛ-12 - на 26%, уровень ИЛ-10 снижен на 43% относительно соответствующих физиологических величин (табл.11). Дальнейшее течение беременности, осложненной гестозом, также характеризуется повышенным уровнем провоспалительных интерлейкинов и сниженным - противовоспалительного ИЛ-10. В III триместре продолжается нарастание прежде всего ИЛ-1в, являющегося одним из важных эмбриональных факторов, активность которых проявляется на самых ранних стадиях гестации. Система ИЛ-1в и его рецепторов участвует в подготовке эндометрия к имплантации бластоцисты и в регуляции эмбрионально-материнских взаимоотношений в процессе имплантации (Р.Vigano et al., 2003). В то же время данная система продолжает интенсивно функционировать и на более поздних этапах гестации и участвует в регуляции родового акта. Очевидно, именно этим объясняется значительное увеличение его продукции в конце беременности относительно ее середины. Что касается послеродового периода этой группы женщин, то для него характерно значительное снижение содержания всех изученных интерлейкинов по сравнению с их продукцией на протяжении II и III триместров беременности. Изменение баланса цитокинов при развитии осложненной беременности, особенно при гестозе, может вызывать эндотелиальную дисфункцию, поскольку интерлейкины (особенно ИЛ-6 и ИЛ-1в), способны индуцировать структурные и функциональные изменения в эндотелиальных клетках (G.Chaouat et al., 2002). Кроме того, усиленная продукция провоспалительных цитокинов на фоне недостаточной экспрессии противовоспалительного ИЛ-10 может приводить к неадекватному воспалительному ответу со стороны материнского организма и как следствие к нарушению инвазивной способности трофобласта (L.Matthiesen. et al., 2005).

Таблица 11 Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин с гестозом (М±m).

достоверность отличий (р<0,05) между показателями: - при физиологической беременности и гестозе: * - в I триместре, ** - во II триместре, ^? - в IIЙ триместре, ^_ - в послеродовом периоде; n - число наблюдений.

Значительные изменения продукции интерлейкинов обнаружены при беременности, протекавшей с угрозой ее прерывания (табл.12). Сопоставление динамики экспрессии интерлейкинов в различные периоды гестации у женщин данной группы свидетельствует об ее постоянном нарастании от I к III триместру, что наблюдалось и при других осложнениях. Исключение составляет лишь ИЛ-6, содержание которого к концу беременности снижено относительно более ранних сроков в 1,6-2,0 раза. В послеродовом периоде наблюдается уменьшение количества всех изученных интерлейкинов по сравнению с таковыми при гестации. Однако, относительно физиологических показателей в этот период, содержание ИЛ-1в все еще остается повышенным в 2,6 раза, ИЛ-12 - на 36%. В то же время уровень ИЛ-6 и ИЛ-10 на 3-5 день после родов по сравнению с аналогичными величинами в сыворотке крови женщин, беременность которых протекала без осложнений, был снижен.

Таблица 12 Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин с угрозой прерывания беременности (М±m).

достоверность отличий (р<0,05) между показателями: - при физиологической беременности и угрозой прерывания: * - в I триместре, ** - во II триместре, ^? - в IIЙ триместре, ^_ - в послеродовом периоде; n - число наблюдений.

Таким образом, осложненное течение беременности протекает на фоне нарушения продукции регуляторных полипептидов. Нами установлены коэффициенты соотношения факторов роста, провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов в I триместре беременности, отражающие характер акушерской патологии. В норме соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 21, ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 3,3; при синдроме задержки роста плода соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 2; соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 14,6; при гестозе соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови пациентки равно 3,5, соотношение ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 7,8; при угрозе прерывания беременности соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 4,8,соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 9,4.

Кроме того, нами установлены отличия уровня интерлейкинов ИЛ-10 и ИЛ-12 в I триместре и СЭФР во II триместре физиологической беременности в зависимости от пола плода.

Рассматривая механизмы нарушения цитокиновой регуляции при угрожающем прерывании беременности, необходимо учитывать взаимосвязи между цитокинами, их рецепторами и гормонами (S.Schafer-Somi, 2003). Особенно тесной в процессе гестации является взаимосвязь между про- и противовоспалительными цитокинами и прогестероном.

Причем для первых - это отрицательная взаимосвязь, а для вторых - положительная. Изменение гестагенного фона при развитии угрозы прерывания (гипопрогестеронемия) может быть важной причиной модификации продукции как самих цитокинов, так и их рецепторов. В настоящее время считается, что именно вместе с гормонами цитокины в значительной степени ответственны за индукцию толерантности материнских Т-лимфоцитов по отношению к антигенам плода (A.L.Mellor et al.,2000).

Оценка характера течения гестационных процессов с учетом состояния микробиоциноза уро-генитального тракта в обследуемой выборке

Проведенный анализ микрофлоры родовых путей у беременных в І триместре выявил, что в группе, проводившей подготовку к беременности, в 8 раз реже встречаются патогенные микроорганизмы и в 2,5 раза - нарушения микробиоциноза, требующее медикаментозной коррекции.

При обследовании мужчин в группе проводившей прегравидарную подготовку было обнаружено, что более 20% из них имели в анамнезе ИППП и проходили лечение по поводу воспаления предстательной железы, у 32% имелись вредные производственные факторы. При исследовании эякулята у 121 мужчины с бесплодием в супружеской паре отмечены признаки олиго- и астенозооспермии (более 70% из них имели длительное воздействие тех или иных вредных факторов). Из 22 программ по экстракорпоральному оплодотворению, проведенных в группе с прегравидарной подготовкой, 8 программ были связаны с мужским бесплодием. Данные обследования супружеской пары показали различную выявляемость инфекций у мужчин и женщин. Более низкая выявляемость инфекций мочеполового тракта у мужчин связана с анатомическим строением половых органов и спецификой забора материала. В алгоритм прегравидарного обследования включено обязательное консультирование отца будущего ребенка урологом (дерматовенерологом) для решения вопроса об объеме обследования и при необходимости - этиотропной терапии. По результатам диагностики более чем у 60% супружеских пар проведена антибактериальная терапия.

Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток клинических групп

Сравнительный анализ особенностей течения беременности у пациенток клинических групп выявил существенные различия. Частота акушерских осложнений у беременных, наблюдавшихся в рамках программы акушерского мониторинга, была в среднем в 6 раз ниже по сравнению с пациентами, наблюдавшимися по общепринятым стандартам. Однако необходимо отметить, что физиологическое течение беременности отмечалось в группе, проводившей прегравидарную подготовку, у 74,12% (1 группа) женщин, в группе, наблюдавшейся в акушерском мониторинге по факту наступления беременности - у 59,05% (2 группа) и в группе сравнения - у 15,92% беременных (3 группа).

Исходы беременности и родов у пациенток клинических групп представлены в таблице 13. Общие репродуктивные потери во время беременности в первой группе были более чем в 1,5 раза ниже, чем во второй группе. Данные проведенного анализа исходов родов показали, что преждевременные роды в группах, наблюдавшихся в рамках акушерского мониторинга, имели место в 1,5 раза реже по сравнению с контрольной группой, несмотря на то, что в І первой группе было 20 двоен и 3 тройни, во второй группе 15 двоен, в группе сравнения 2 двойни. В первой группе преждевременные роды произошли в 2 случаях беременности тройней, в 3 случаях беременности двойней, в 15 случаях при одноплодной беременности. Во второй группе преждевременные роды произошли в 6 случаях беременности двойней и в 26 - при одноплодной беременности. В группе сравнения обе двойни родились преждевременно.

Таблица 13 Исходы родов в обследуемой выборке в зависимости от стратегии наблюдения.

При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, обращает внимание, что основная доля их приходится на пациенток III клинической группы.

Процент таких оперативных вмешательств, как ручной контроль, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, эпизио- и перинеотомия у пациенток группы сравнения превышал аналогичные показатели в других группах. Частота травматизации мягких тканей родового канала в группе сравнения встречалась чаще в 2,6 и 1,9 раза соответственно по сравнению с группами акушерского мониторинга.

Лидирующее место в структуре осложнений послеродового периода в обследуемых группах занимала субинволюция матки: частота его в группе сравнения была в 5-6 раз выше, чем в группах акушерского мониторинга. Количество других осложнений также было существенно выше в группе сравнения.

Исход родов для плода, течение раннего неонатального периода у новорожденных и наблюдение до года жизни были проанализированы для 1550 случаев.

В первой группе у 439 беременных родилось 465 детей, из них 20 двоен и 3 тройни.

Во второй группе у 535 беременных родилось 550 детей, из них 15 двоен. В третьей группе у 532 женщин родилось 534 ребенка, из них 2 двойни. Неблагоприятные исходы для новорожденных в 1 клинической группе составили 1,08%; во 2 - 1,45%; в группе сравнения - 2,62%. Практически у всех детей установлено соответствие показателей физического развития и гестационного возраста. Среднестатистические показатели физического развития при рождении обследованных детей не имели существенных среднегрупповых отличий.

При анализе неврологического статуса детей обнаружено, что симптомы неврологической дисфункции имелись у 87 детей I группы (18,91 %), 205 - II группы (37,82%) и 109 - III группы (20,96 %). При анализе общего состояния детей и клинических данных неврологического статуса выявлено, что I группу составили 70,0 % , ІІ группу 43,54% и ІІІ группу 25,58% детей, не имевших клинических проявлений к моменту выписки из родильного отделения. К концу первого месяца жизни проявления церебральной ишемии в І клинической группе остались у 31 (6,74%) детей, во второй группе у 115 (21,22%) детей, в группе сравнения - у 283 (54,42%) детей (табл.14).

Таблица 14 Особенности неврологического статуса детей в динамике 1 года жизни, с учетом стратегии гестационного сопровождения.

Анализируя данные динамического наблюдения, необходимо обратить внимание на большой процент здоровых детей I клинической группы (88,9 %), нарастающий к месяцу (93,26%) и году жизни (99,13 %).

Адаптационные особенности женщин обследуемой выборки в послеродовом периоде.

Оценку уровня адаптивности женщин проводили через год после родов. Данные представлены в таблице 15. I клиническая группа - 97 женщин наблюдавшихся в послеродовом мониторинге, ІІ клиническая группа - 89 женщин, обратившихся через 1 год после родов на прием к врачу акушеру-гинекологу.

Таблица 15 Состояние уровня функционирования системы кровообращения (адаптационный потенциал) у женщин через год после родов.

Нами обнаружено, что в первой клинической группе практически в два раза чаще отмечалась удовлетворительная адаптация, чем в группе контроля.

Заболевания опорно-двигательного аппарата в 2,8 раза чаще регистрировались после родов в группе контроля. Практически в два раза большее число женщин из группы «акушерский мониторинг» вскармливало детей грудью до шестимесячного возраста. По сравнению с группой контроля не зарегистрировано ни одного случая мастита в группе «Акушерский мониторинг», тогда как в контрольной группе отмечалось четыре случая воспалительного процесса в молочной железе. Воспалительные заболевания придатков и матки отмечались лишь у 1% женщин акушерского мониторинга и в 15% случаев в контрольной группе. 100% женщин использовали послеродовую контрацепцию, тогда как в контрольной группе к ней прибегали лишь 36% женщин. В группе «Акушерский мониторинг» в течение первого года после родов не зарегистрировано ни одного случая медицинских абортов, тогда как в контрольной группе беременность прерывали 14% женщин (неблагоприятные последствия «гормональной встряски», обусловленной повторной беременностью на фоне еще не восстановленного репродуктивного здоровья очевидны). Нами проведен анализ результатов тестирования ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину у женщин наших клинических групп. Согласно существующей классификации был обнаружен высокий уровень ситуативной тревожности, особенно во ІІ группе женщин. В контрольной группе у 21% женщин отмечалось развитие послеродовой депрессии, у 44% повышался уровень личностной тревожности.

Алгоритм гестационного сопровождения

Проведенные исследования позволили разработать новые интегральные подходы к гестационному сопровождению. С нашей точки зрения предлагаемая стратегия наблюдения за беременными женщинами обладает рядом принципиальных преимуществ.

1. Современный алгоритм наблюдения за беременными женщинами представляет собой лонгитудинальный процесс, состоящий из трех основных блоков: 1-й блок относится к подготовительному (прегравидарному) периоду; 2-й блок - наблюдение во время беременности (гестационный период) и 3-й блок относится к послеродовому (реабилитационному) периоду.

2. Подготовка к гестационному процессу должна носить обязательный характер, при этом необходимо обеспечить улучшение не только репродуктивных показателей, но и показателей психосоматического здоровья и неспецифической адаптации.

3. К участию в подготовительном этапе привлекается не только женщина, но и отец будущего ребенка, так как в настоящее время нарушение репродуктивной функции у мужчин приобрело особую медицинскую и социальную значимость.

4. Все исследования, предусмотренные предлагаемым алгоритмом наблюдения, на всех этапах носят комплексный, многоуровневый характер и предусматривают изучение целого ряда социально-психологических и медико-биологических показателей, что позволяет разработать индивидуальную программу гестационного сопровождения.

5. Предлагаемый алгоритм наблюдения предусматривает обязательный психофизиологический аспект как на подготовительном, так и собственно гестационном этапах, поскольку от оптимального психологического состояния женщины зависит адекватный запуск гестационных процессов с активацией нейро-гуморальных и эндокринных звеньев регуляции.

6. Проведение указанных исследований должно осуществляться с учетом стереофункционального (морфо-функциональные асимметрии женской репродуктивной системы), хронофизиологического и гендерного подходов, значимость которых научно обоснована и статистически доказана.

Основные мероприятия, проводимые на этапе прегравидарной подготовки

Первый этап осуществляется за 6 месяцев до беременности (в условиях женской консультации):- психофизиологическое исследование и мероприятия, направленные на оптимизацию взаимоотношения женщины внутри семейной и социальной систем, формирование психологически и биологически обоснованной мотивации на беременность; - определение адаптивного потенциала организма женщины, характеризующего компенсаторные возможности к условиям внешней среды и гестационного стресса; - изучение и коррекция показателей соматического здоровья; - информационно-просветительская деятельность, направленная на формирование здорового образа жизни (отказ от вредных привычек, устранение влияния бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда и отдыха, прием фолиевой кислоты);.- определение уровня репродуктивного здоровья: комплексное инфекционное обследование супружеской пары (микробиологический метод выделения и идентификации возбудителя влагалищной жидкости, цервикального канала и спермы облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, грибов и трихомонад; амплификацию специфических фрагментов ДНК возбудителей Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginas, Herpes Simрlex 1 и 2, Сytomegalovirus, Ebstein-Barr Virus методом полимеразной цепной реакции; определение в сыворотки крови иммуноглобулинов к токсоплазмозу, вирусу краснухи у женщины), кольпоскопический контроль за состоянием шейки матки; - исследование иммунологических факторов (определение уровня антител к кардиолипинам, антиспермальные антитела и др.); - медико-генетическое консультирование.

Сопровождение гестационного процесса

Для женщин, прошедших прегравидарную подготовку и выделенных в группу «норма» достаточным является проведение стандартного обследования в рамках женской консультации. Для женщин, с повышенным риском развития гестационных осложнений, и для беременных, не прошедших прегравидарную подготовку необходимо наблюдение по разработанному алгоритму.

Мероприятия:- сбор анамнеза, с учетом географической принадлежности и выделением социологических факторов; оценка состояния здоровья беременной, информационно-просветительская деятельность (школа будущих родителей), консультация узких специалистов; психологическое тестирование беременной; консультация эндокринолога и обследование гормонов крови; «микробиологический мониторинг» по триместрам (методика аналогична описанной выше); генетический скрининг (Приказ МЗ РФ № 457 от 28.12.2000г «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»); - на фоне оценки гемодинамических показателей матери, проведение допплерометрического исследования кровотока в доминантной и субдоминантой маточных артериях в 11-12 недель беременности, в почечной, пуповинной и среднемозговой артерии плода в 22-24 недели; - для выбора времени, места и способа родоразрешения производится оценка адаптивно-резервных возможностей плода, непосредственно перед родами, с помощью пробы с задержкой дыхания (А.В.Орлов, М.Ю Гиляновский, 2006).

Система послеродовой реабилитации:

- I этап (в родильном доме) включает в себя: оценку состояния родильницы; санитарно-просветительскую работу; психологическая оценка состояния родильницы.

- II этап (женская консультация): гинекологическое исследование, обследование на наличие инфекций половых путей и кольпоскопический контроль через год после рождения ребенка; исследование адаптационного потенциала женского организма; психологическое тестирование ; консультация терапевта и при необходимости - обследование узких специалистов.

Новый алгоритм гестационного сопровождения обладает высокой эффективностью: благодаря ее использованию удалось в 1,5 раза снизить репродуктивные потери, в 6 раз - количество осложнений беременности, в 2,5 раза - число осложнений во время родов, в 1,5 раза - частоту преждевременных родов, в 5 раз - число послеродовых осложнений, а также улучшить качество здоровья детей: на 45% снизить уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы при рождении и на 12% к концу первого года жизни ребенка.

Выводы

1. Исследование показателей соматического и репродуктивного здоровья мужчин и женщин, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о снижении соматического здоровья на 20%, неспецифической адаптации на 19%, ухудшении психического здоровья на 34%, что явилось основанием для создания многоэтапной системы наблюдения за супружескими парами, включающими прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды.

2. Существует тесная взаимосвязь характера течения беременности с показателями неспецифической адаптации, психоэмоциональной сферы женщины, в связи, с чем в алгоритм обследования на каждом из этапов необходимо обследование собственно репродуктивной системы, неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы.

3. При исследовании показателей неспецифической адаптации женщин и мужчин репродуктивного возраста в динамике за последние 5 лет обнаружено увеличение числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, что сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений.

4. Прегравидарная подготовка к гестационным процессам предусматривает своевременную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, санацию очагов инфекции, в том числе и урогенитального тракта, повышение уровня неспецифической адаптации за 6 месяцев до наступления беременности, что значительно снижает риск развития перинатальной патологии (на 46%).

5. Характер течения беременности на всех ее этапах существенно зависит от психоэмоциональной сферы: отсутствие зрелой мотивации на беременность на 52% повышает риск развития акушерских осложнений, особенно при левоориентированной организации материнского организма в связи с чем на этапе прегравидарной подготовки за 6 месяцев до ее наступления рекомендуется проведение психотерапевтической работы с супружеской парой, направленной на формирование зрелой психологической мотивации на беременность.

6. Формирование адекватного гемодинамического ресурса во время беременности существенно влияет на эффективность кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, в связи с чем на этапе прегравидарной подготовки и собственно гравидарном этапе необходимо обследование кардио-респираторной системы матери.

7. При проведении обследования на прегравидарном и гестационном этапах необходимо учитывать стереофункциональные особенности женского организма: левоориентировнный тип является фактором риска по развитию акушерских осложнений.

8. При патологическом течении беременности на фоне изменений системной гемодинамики матери (ОПСС, МОК) отсутствует градиент между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижается интенсивность почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, рост и внутриутробное развитие плода происходят при более низких показателях рН, напряжения кислорода, связывающей способности гемоглобина к кислороду и повышенном содержании напряжения углекислого газа в пуповинной крови плода.

9. Изменения в экспрессии факторов роста и провоспалительных и противоспалительных интерлейкинов в сыворотке крови беременных при патологическом ее течении сохраняются на протяжении всей беременности и не восстанавливаются до нормальных значений в раннем послеродовом периоде. Выявлены коэффициенты соотношения факторов роста в сыворотке крови беременных в I триместре. В норме соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 21, ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 3,3; при синдроме задержки роста плода соотношение ФРП/СЭФР равно 2, соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 14,6; при гестозе соотношение ФРП/СЭФР равно 3,5, соотношение ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 7,8; при угрозе прерывания беременности соотношение ФРП/СЭФР равно 4,8;соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1в)/ИЛ-10 -- 9,4.

10. Исследование показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин, в раннем послеродовом периоде, свидетельствуют о снижении соматического здоровья на 14%, репродуктивного здоровья на 11%, ухудшении психического здоровья на 50%, увеличении количества осложнений беременности в 6-7 раз у повторнородящих женщин явилось основанием для создания системы реабилитации послеродовых женщин, включающей динамическое наблюдение за репродуктивным, соматическим здоровьем, психологическое сопровождение, работу с наращиванием адаптивного потенциала.

11. Предложенный алгоритм гестационного сопровождения является надежным ресурсом, позволяющим существенно снизить количество осложнений беременности, родов и значительно улучшить здоровье детей.

Практические рекомендации

1. Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание новой комплексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающей социальные, психологические и медико-биологические аспекты проблемы репродуктивного здоровья и включающей в себя 3 основных этапа: подготовительный, гестационный, послеродовый.

2. Гестационные процессы в современной социо-экологической макросистеме должны в обязательном порядке подготавливаться заранее. Подготовительный этап рекомендуется начинать за 6 месяцев до планируемой беременности и в него необходимо включать отца будущего ребенка. Подготовка к беременности должна охватывать семейную систему, а не только женщину.

3. Для получения наиболее объективной информации в подготовительный, гестационный и послеродовые этапы предусматривается тестирование социо-психологического и медико-биологических уровней. Социо-психологическое исследование репродуктивного здоровья позволяет выявить состояние психо-эмоционального статуса женщины и выяснить основную мотивацию на беременность. В случае незрелости мотивационной базы увеличивается риск запуска дисфункциональных гестационных процессов, в связи с чем необходимо проведение психокоррекционной и психотерапевтической деятельности внутри семейной системы. Медико-биологический уровень тестируется в двух основных направлениях: исследования особенностей систем неспецифической адаптации женщин и исследования специфики непосредственно репродуктивной системы женского организма. Исследование показателей мозговой и почечной гемодинамики плода совместно с показателями КЩС свидетельствуют о необходимости определения КСК в указанной группе сосудов на любом из этапов беременности и включение их ...