Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 - Хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

А в т о р е ф е р а т на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВОЙНОВСКИЙ Александр Евгеньевич

Москва 2008

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации и Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН Кубышкин доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич

член-корреспондент РАМН Васильев доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич

доктора медицинских наук Лубашев Яков Александрович

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского

Защита состоится 16 октября 2008 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «…..»……………….2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Частота хронического панкреатита высока и достигает в общей клинической практике 1,0%, а заболеваемость составляет 8,2 новых случая заболевания на 100 тысяч населения с тенденцией к росту (Соколов В.И., 1998; Lankisch P., 2001; Pauls S., 2002; Овсянникова Е.В., 2004). Нет единого мнения и о доминирующей причине развития хронического панкреатита - употребление алкоголя или переход острого панкреатита в хронический. В 70,8% наблюдений этиологический фактор заболевания установить не удается (Woming H., 1990; Винник Ю.С., 2000; Thuluvath P.J., 2003).

Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% (Кузин М.И., 1985; Bradley E.L. 3^rd, 1987; Артемьева Н. Н., 1991; Sohn T.A., 2000).

Несмотря на множество монографий и публикаций, до настоящего времени нет единых подходов в классификации хронического панкреатита (Mallet-Guy P., 1962; Hess W., 1969; Багненко С.Ф., 2000; Путов Н.В., 2000).

До настоящего времени не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с абсолютной чувствительностью и специфичностью результатов (Bruno M.J., 2000; Кармазановский Г.Г., 2000; Харнас С.С., 2003).

Распространенные схемы проведения комплексной консервативной терапии обострений хронического панкреатита даже в специализированном стационаре неэффективны у 45,8% больных, а средняя продолжительность больных в стационаре велика и составляет 28,5 койко-дня (Kasperk R., 1995; Witzigmann H., 2001; Губергриц Н.Б., 2003).

Показания к хирургическому лечению панкреатита крайне противоречивы. Зачастую хирургам приходится оперировать больных в экстренном порядке с жизнеопасными осложнениями, однако до настоящего времени большинство хирургов считает, что хирургическое лечение показано только в стадии осложнений (Шалимов А.А., 1998; Данилов М.В., 2000; van Gulik T.M., 2000). В настоящее время разработано и предложено большое количество различных методов хирургического лечения хронического панкреатита, при этом показания к тем или иным методам операций недостаточно четко сформулированы (Евстифеев Л.К., 2000; Шабунин А.В., 2000; Maartense S., 2004). Разработаны, но недостаточно внедрены изолированные резекции головки - по Frey и по Beger (Beger H.G., 1989; Frey Ch..F., 1990; Кубышкин В.А., 2005).

В большинстве клиник высок риск послеоперационных осложнений, при операциях на поджелудочной железе, достигая 88,2-90,4%. Наиболее частым и грозным осложнением панкреатодуоденальных резекций является недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, которая приводит каждого 5-го пациента к смерти (Вишневский В.А., 2000). В среднем частота неудовлетворительных результатов после всех операций на поджелудочной железе достигает 24,6%, а рецидив заболевания - до 57,4% больных (Sharma A.K., 1998; Касумьян С.А., 2000). Остается высокой послеоперационная летальность, которая наиболее высока при резекциях и достигает 25,0%. Сохраняется высокая летальность и при паллиативных операциях - 20,8% (Rothlin M., 1990; Буриев И.М., 1994; Byrne R.L., 1997; Horvath O.P., 1998).

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы при отсутствии единого понимания этиопатогенеза хронического панкреатита, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки появления нового алгоритма лечебно-диагностической тактики, что определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного выбора объема хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку информативности различных диагностических методов при хроническом панкреатите и детализировать специфическую семиотику структурных изменений в поджелудочной железе и окружающих органов в применяемых методах лучевой диагностики хронического панкреатита.

2. Разработать диагностический алгоритм при хроническом панкреатите, основанный на комплексном применении современных диагностических технологий.

3. На основании данных спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии разработать рабочую анатомическую классификацию хронического панкреатита для конкретизации индивидуального выбора метода хирургического лечения с учетом локализации и морфологических изменений в поджелудочной железе.

4. Усовершенствовать технологию оперативных вмешательств при хроническом панкреатите с целью снижения травматичности и риска кровопотери, а также частоты послеоперационных осложнений.

5. Уточнить показания к оперативному лечению различных форм хронического панкреатита.

6. Определить методы хирургических операций при наиболее тяжелой форме заболевания - хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

7. Обосновать показания к хирургическому лечению и оптимизировать виды хирургических вмешательств у больных при кистах и свищах поджелудочной железы в зависимости от размеров, локализации и сроков возникновения.

8. Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений.

Научная новизна

Разработана рабочая классификация хронического панкреатита, основанная на локализации и характере морфологических изменений в поджелудочной железе.

Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита.

Определены показания и дифференцированный выбор хирургических операций в зависимости от локализации и характера морфологических изменений в поджелудочной железе.

Использован широкий спектр новых технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография. хронический панкреатит хирургический железа

Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Обоснованы показания и техника дополнительного наружного дренирования полости кисты при цистоеюностомии и главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии с целью декомпрессии анастомозов, их санации и возможности рентгенологического контроля.

Разработаны лапароскопические технологии в этапном и самостоятельном направлениях оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.

Впервые выработаны критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии, которые позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную терапию и выработать хирургическую тактику.

Практическая значимость работы

Разработанная диагностическая программа с использованием современных лучевых методов диагностики позволяет диагностировать морфологические изменения и их локализацию в поджелудочной железе, на основании которых возможно определить форму панкреатита, выработать показания и определить метод хирургического лечения.

Внедрены современные технологии для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография, которые улучшают результаты операций на поджелудочной железе. Определен наиболее удобный хирургический доступ к панкреатодуоденальному комплексу.

Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Установлено, что расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) могут быть выполнены только в случаях, когда невозможно исключить рак поджелудочной железы.

Разработаны и широко внедрены лапароскопические технологии при хроническом панкреатите и его осложнениях, которые могут являться не только этапными, но и окончательными методами лечения.

Предложенное дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и панкреатического протока при панкреатоеюностомии тонким назоэнтеральным зондом приводит к декомпрессии анастомозов, возможности их санации и рентгенологического контроля.

Разработанные диагностические критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и ферментемии позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить операцию.

Выработанная лечебно-диагностическая тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения больных хроническим панкреатитом в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России г. Балашихи, Главном клиническом госпитале МВД России г. Москвы, региональных госпиталях МВД России. Материалы исследований используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями переподготовки и повышения квалификации Московского государственного медико-стоматологического университета и Государственного института усовершенствования врачей МО России.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей МВД России - 2002, 2005, 2008, всероссийских съездах по эндоскопической хирургии - 2007, конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - 2006, первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону - 2007, международных съездах эндоскопических хирургов EAES в г. Берлине - 2006, г. Афины - 2007, научно-методическом совете ГКГ МВД России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в центральной печати, 1 учебное пособие для врачей, 2 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 240 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 60 рисунков. Список литературы включает 308 источник, из них 203 отечественных и 105 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спиральная компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография с панкреатохолангиографией являются обязательными предоперационными методами исследования больных хроническим панкреатитом.

2. Выбор метода операции должен быть дифференцированным в зависимости от характера морфологических изменений, их локализации и распространенности в поджелудочной железе.

3. Операции на поджелудочной железе следует выполнять с использованием современных технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярной оптики, интраоперационного УЗИ, эндоскопической холангиоскопии и холангиографии.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы операциями выбора являются изолированные резекции головки поджелудочной железы типа Beger и Frey.

5. Выполнение расширенных операций (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) показано только в тех в случаях, когда невозможно исключить опухоль поджелудочной железы.

6. Основополагающими критериями в выборе хирургической тактики при постнекротических кистах поджелудочной железы являются связь с главным панкреатическим протоком и сроки формирования кисты.

7. Дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и анастомозируемой части главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии через тонкий назогастроеюнальный зонд обеспечивает декомпрессию кисты и протока, возможность их промывания и рентгенологический контроль состоятельности анастомозов.

8. Лапароскопические операции следует рассматривать не только этапом, но и окончательным методом лечения больных хроническим панкреатитом.

9. Необходима дифференциальная диагностика послеоперационного панкреатита и ферментемии, которая позволяет своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить адекватную операцию.

10. Адекватность дренирования зоны панкреатоеюноанастомоза при его несостоятельности - определяющий фактор, который позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать несостоятельность консервативно.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на результатах лечения 160 больных хроническим панкреатитом, которые разделены на две группы больных, сопоставимые по полу и возрасту, но различные по диагностической и хирургической тактике. Пациенты обеих групп характеризовались большой длительностью заболевания, рецидивирующим течением, неэффективностью проводимой консервативной терапии, неоднократными хирургическими вмешательствами и частыми осложнениями.

Реализация цели и задач исследования осуществлялась по 2 направлениям: ретроспективный анализ историй болезней 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом, лечившегося в период с 1996 по 2000г. (I группа), и 89 (56,6%) клинических наблюдений в период с 2001 по 2008г. (II группа). Распределение больных по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в эти периоды работы, детально описанные в соответствующих разделах диссертации.

Согласно демографическим данным, во всех исследуемых группах больных хроническим панкреатитом и его осложнениями преобладали мужчины - 91,3%, женщины составили 8,7% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу

Пол	II группа	I группа	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Мужчины	80	50,0	66	41,3	146	91,3
Женщины	9	5,6	5	3,1	14	8,7

Преобладала возрастная группа от 41 до 50 лет - 63 (39,4%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст больных	II группа	I группа
	Абс.	%	Абс.	%
От 21 до 30 лет	9	5,6	6	3,8
от 31 до 40 лет	25	15,6	11	6,9
От 41 до 50 лет	28	17,5	35	21,9
От 51 до 60	17	10,6	13	8,1
Старше 60	10	6,3	6	3,6

Диагностика хронического панкреатита проводилась с использованием широкого спектра как традиционных общедоступных, так и современных высокотехнологичных методик, что позволило всесторонне оценить состояние больных, эффективность лабораторного, инструментального обследования, проводимого консервативного лечения, определить адекватный объем хирургического вмешательства и прецизионно провести выбранную операцию.

Комплексное обследование 160 больных позволило систематизировать основные формы хронического панкреатита и предложить усовершенствованную рабочую классификацию, основанную на характере морфологических изменений в поджелудочной железе.

Рабочая классификация хронического панкреатита

I. Паренхиматозный панкреатит:

1. Диффузный (паренхиматозный) хронический панкреатит (калькулезный, кальцифицирующий, склерозирующий);

2. Очаговый хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (головчатый, псевдотуморозный).

II. Протоковый панкреатит:

1. Обструктивный;

2. Кистозный.

III. Кисты поджелудочной железы.

IV. Свищи поджелудочной железы.

Основу неинвазивной диагностики хронического панкреатита составили лучевые методы исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании у 123 (76,9%) больных были выявлены косвенные признаки хронического панкреатита, однако только у половины от этого числа больных - 59 (36,9%) - окончательный диагноз не вызывал сомнений.

Высокоинформативным методом диагностики и динамического наблюдения явилось УЗИ, которое выполнялось от 1 до 5 раз. Чувствительность метода достигла 87,6%, а специфичность 81,1%, при этом общая достоверность результатов составила 87,4%, а наибольшей достоверности метод достиг при диагностике кист - 100,0%.

Интраоперационное УЗИ оказалось незаменимым методом в определении локализации сосудистых структур, панкреатического и желчных протоков, а также дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Интраоперационное УЗИ применено на 34 операциях во II группе больных, явившись во всех случаях наиболее достоверным методом исследования.

Наиболее точный метод в диагностике хронического панкреатита и его осложнений - спиральная компьютерная томография. Чувствительность метода составила 96,5%, специфичность - 92,4%, общая точность результатов - 94,9%. Исследование выполнено подавляющему большинству больных - 91,0% во II группе и 90,1% в I группе как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Во II группе в 9 (10,1%) случаях под КТ - наведением проведены наружные дренирования объемных жидкостных коллекторов и кист.

МРТ с магнитно-резонансной панкреатохолангиографией выполнялась с целью оценки состояния панкреатических и желчевыводящих протоков. Чувствительность МРТ в этих ситуациях достигла 85,3%, специфичность исследования достигала 78,7%, общая достоверность результатов - 82,6%.

Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка лучевых методов исследования, %

Метод исследования	Чувствительность	Специфичность	Достоверность
Рентгенография	76,9	31,4	36,9
УЗИ	87,6	81,1	87,4
КТ	96,5	92,4	94,9
МРТ	85,3	78,7	82,6

Несмотря на высокую информативность современных методов исследования на дооперационном этапе, 64 (40,0%) больным потребовались интраоперационные рентгенологические, ультразвуковые или эндоскопические исследования.

Основные результаты выполненной работы

Успехи в лечении хронического панкреатита и его осложнений могли быть достигнуты только при четко выверенной дифференцированной тактике консервативного и хирургического лечения. При этом в первую очередь учитывали характер и локализацию воспалительных изменений, фазу заболевания и общее состояние больного. Основной задачей лечебных мероприятий при хроническом панкреатите являлась не только ликвидация осложнений заболевания, но и их предупреждение.

В I группе (с 1996 по 2000г.) приведены результаты лечения 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом и его осложнениями, у которых показания к хирургическим вмешательствам определялись развившимися осложнениями заболевания. Зачастую операции были «вынужденные», проводились в экстренном или срочном порядке. Во II группе (с 2001 по 2008 г.) - 89 (55,6%) больных хроническим панкреатитом и его осложнениями, где показания к хирургическому лечению были строго определены в зависимости от вида и локализации поражения поджелудочной железы. Важным условием, улучшающим результаты лечения больных хроническим панкреатитом, являлось адекватное хирургическое лечение до развития осложнений.

Всего 160 больным выполнено 188 операций. Из них по экстренным показаниям оперировано 33 больных, 153 больным выполнены плановые операции. Во II группе большему количеству больных выполнены операции в плановом порядке, которые в большей части явились окончательным методом лечения (табл. 4).

Таблица 4

Виды выполненных плановых операций

Вид операции	II группа	I группа	Всего
Панкреатодуоденальная резекция	19	15	34
Пилоруссохраняющая ПДР	10	-	15
Резекция поджелудочной железы по Beger	5	-	5
Резекция поджелудочной железы по Frey	8	-	8
Дистальная резекция поджелудочной железы	5	6	11
Субтотальная резекция поджелудочной железы	8	6	7
Дуоденопанкреатэктомия	-	2	2
Панкреатоеюностомия	9	18	27
Иссечение свища с панкреатоеюностомией	6	1	7
Иссечение свища с фистулоэнтеростомией	-	1	1
Наружное дренирование кист, полостей	13	9	22
Цистоеюностомия	3	1	4
Лапароскопическая цистогастростомия	1	-	1
Цистогастростомия	-	4	5
Цистопанкреатоеюностомия	2	-	2
Цистэктомия	1	4	5
Всего плановых операций	88	67	155

В 26 случаях с выраженной механической желтухой выполнены дренирующие операции желчных путей, вторым этапом - радикальные операции.

Показаниями к выполнению экстренных операций явились: механическая желтуха, абсцессы брюшной полости, перитонит, инфицированный панкреонекроз, кровотечения и др. (табл. 5).

Таблица 5

Виды экстренных операций

Виды операций	Количество операций
	II группа	I группа
Холецистостомия	чрескожная	2	-
	лапароскопическая	12	1
	лапаротомная	-	9
Наружное дренирование кист	лапароскопическое	1	1
	лапаротомное	-	4
Наружное дренирование холедоха	1	1
Дистальная резекция поджелудочной железы	1	-
Всего	17	16

Во II группе все дренирующие операции проводились малоинвазивными методами. Так, из 14 холецистостомий 12 выполнены лапароскопическим и 2 чрескожным путем. В I группе, в отличие от II из 16 дренирующих операций только 2 выполнены малоинвазивно. В 1 случае больной II группы выполнена экстренная дистальная резекция хвоста поджелудочной железы с кистой при рецидивирующем кровотечении в полость кисты.

Из общего количества операций (экстренных - 33, плановых - 153), подавляющая часть - 164 хирургических вмешательств выполнены лапаротомным доступом, 36 - с помощью малоинвазивных методик. Пункционным методом под УЗ- или КТ-наведением операции выполнены 14 пациентам.

В группе больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, в 21 (11,2%) случае выполнены двухэтапные операции. Первым этапом проведены дренирующие операции, вторым этапом - резекции поджелудочной железы.

В I группе все 8 лапароскопических операций выполнены как этап перед радикальными операциями. Во II группе из 23 лапароскопических операции 10 явились окончательным методом лечения при кистах поджелудочной железы.

Среди лапаротомных доступов нами наиболее часто использовалась верхнесрединная лапаротомия - 68,6%. В 10 случаях I группы и только у 2 больных II группы проведена лапаротомия косыми разрезами в подреберьях. Во II группе в 14 случаях использовался J-образный разрез, который явился наиболее удобным при доступе к панкреатодуоденальному комплексу.

Во II группе больных применялись новые технологии для заваривания сосудов, биполярной коагуляции и рассечения тканей генератор LigaSure, ультразвуковой скальпель «Гармоник», с целью прецизионной техники выполнения хирургических операций бинокулярную лупу, интраоперационное УЗИ и эндоскопическую холангиоскопию.

В результате работы выработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Алгоритм выбора хирургического лечения при ХП

Хирургическая тактика у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Общее количество больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в двух группах - 70. В I группе 28, и во II - 42 больных.

Показаниями для хирургического лечения в обеих группах явились: рецидивирующий характер заболевания с неэффективностью консервативной терапии, некупируемым болевым синдромом, рецидивирующая механическая желтуха, нарушение дуоденальной проходимости, невозможность исключить злокачественный характер заболевания и др.

Во II группе больных выполнялись только резекции поджелудочной железы - гастропанкреатодуоденальные, пилоруссохраняющие панкреатодуоденальные, изолированные резекции головки поджелудочной железы, в отличие от I группы, где проведено 10 панкреатоеюностомий при расширении главного панкреатического протока. В обеих группах одинаково часто (19 и 15) выполнялись панкреатодуоденальные резекции. В первой группе выполнялись операции, которые не выполнялись во второй группе - субтотальные резекции и панкреатоеюностомии ввиду травматичности первых и неэффективности при данной морфологической формы вторых. Во второй группе проведено 13 изолированных резекций головки поджелудочной железы и 10 пилоруссохраняющих панкреатодуоденальных резекций. В первой группе изолированных резекций головки и пилоруссохраняющих резекций не было (табл. 6).

Таблица 6

Виды операций при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы

Вид операции	II группа	I группа
Панкреатодуоденальная резекция	19	15
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника	10	-
Резекция поджелудочной железы по Beger	5	-
Резекция поджелудочной железы по Frey	8	-
Субтотальная резекция поджелудочной железы	-	3
Панкреатоеюностомия	-	10
Всего	42	28

В I и II группах больных были различные подходы в хирургической тактике, при одной и той же морфологической форме панкреатита. Так при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и подозрением на рак в I группе выполнялась панкреатодуоденальная резекция. В случаях сочетания головчатого панкреатита с блоком панкреатических протоков в первой группе проводилась продольная панкреатоеюностомия. Во II группе в случаях установленного диагноза хронического панкреатита с выраженными изменениями и увеличением головки железы с нарушением дуоденальной и желчной проходимости проводилась субтотальная резекция головки по Beger, при изолированном блоке панкреатических протоков с очаговым поражением головки без стеноза холедоха и двенадцатиперстной кишки - частичная резекция головки с панкреатоеюностомией по Frey. Обязательным требованием при выполнении изолированных резекций головки - интраоперационное УЗИ и срочное интраоперационное гистологическое исследование. Во II группе отмечалась устойчивая тенденция к выполнению органосохраняющих операций. Так во II группе в отличие от I в случаях головчатого панкреатита и невозможности исключить рак головки кроме панкреатодуоденальной резекции проводилась пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, которая выполнена у 10 пациентов II группы.

Таким образом, при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы показано проведение изолированных резекций головки. В случаях, подозрительных на рак головки поджелудочной железы, предпочтение должно быть отдано панкреатодуоденальным резекциям в различных вариантах, в том числе пилоруссохраняющим. При распространении воспалительных изменений на тело поджелудочной железы и дистальнее - показано выполнение субтотальной резекции. Проведение операций внутреннего дренирования хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при расширенном главном панкреатическом протоке неэффективно и приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания с развитием экзоорганных осложнений. Выполнение субтотальных резекций при данной морфологической форме не показано ввиду их высокой травматичности и может быть выполнено только в случаях, подозрительных на рак поджелудочной железы.

Хирургическая тактика у больных с диффузным панкреатитом. Показаниями для хирургического лечения при диффузном панкреатите явились: распространенное поражение поджелудочной железы, в т.ч. с кальцификацией; прогрессирующее, часто рецидивирующее течение; выраженный болевой синдром, с неэффективностью консервативной терапии; развитие осложнений - рецидивирующая механическая желтуха, нарушение дуоденальной проходимости и др., невозможность исключить злокачественный характер изменений поджелудочной железы. При диффузном панкреатите проведено 16 хирургических вмешательств - по 8 в каждой группе (табл. 7).

Таблица 7

Виды операций при хроническом диффузном панкреатите

Вид операции	II группа	I группа
Дистальная резекция поджелудочной железы	-	3
Субтотальная резекция поджелудочной железы	8	3
Дуоденопанкреатэктомия	-	2
Всего	8	8

В I группе одинаково часто проводились дистальные, субтотальные и тотальные резекции. Во II группе выполнялись только субтотальные панкреатодуоденальные резекции. Целью операции было максимальное удаление измененной паренхимы поджелудочной железы при сохранении участка хвоста. В отличие от I группы во II не проводилось и дистальных резекций поджелудочной железы в связи с их низкой эффективность при тотальном повреждении поджелудочной железы. Не проводились во II группе и дуоденопанкреатэктомии ввиду их высокой травматичности и неблагоприятных отдаленных результатов, быстрым развитием внешнесекреторной недостаточности и тяжелого сахарного диабета, отличительной особенностью которого являлась крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину. Мы считаем, как и большинство авторов, что данные операции в связи высокой травматичностью и тяжелыми осложнениями при хроническом панкреатите могут быть выполнены только в тех случаях, когда нельзя исключить опухолевое поражение.

Хирургическая тактика у больных с протоковым панкреатитом. Общее количество больных в двух группах составило - 19. Операцией выбора в обеих группах больных с обструктивным панкреатитом явилась панкреатоеюностомия, которая проведена в 17 случаях. В I группе в 2 случаях больным обструктивным панкреатитом на уровне хвоста поджелудочной железы выполнены дистальные резекции. Во II группе резекционных вмешательств не проводилось - всем больным выполнены панкреатоеюностомии. Обоснованием выполнения дренирующих операций было отсутствие, а точнее, менее выраженные изменения паренхимы поджелудочной железы с расширением, обструкцией и наличия конкрементов в протоках. Не во всех случаях расширения панкреатических притоков, его стенозов и калькулезе было показано внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. Другие виды панкреатита также сопровождались расширением панкреатического протока, а дренирующие операции при них не приносили благоприятного результата.

Хирургическая тактика у больных с кистами поджелудочной железы. Общее количество больных с кистами поджелудочной железы составило 47 (29,4%) пациентов, из них 24 (15,0%) - в I и 23 (14,4%) во II группе.

Основополагающие критерии в выборе хирургической тактики - связь кисты с главным панкреатическим протоком и сроки ее формирования. При связи с панкреатическими протоками операцией выбора являлось внутреннее дренирование с наложением цистоеюноанастомоза или цистогастроанастомоза, при ее отсутствии проводилось наружное дренирование кисты лапароскопическим или традиционным доступами (табл. 8).

Таблица 8

Виды операций у больных с кистами поджелудочной железы

Вид операций	II группа	I группа
	Экстр.	План.	Экстр.	План.
Наружное дренирование	чрескожное	-	4	-	1
	лапароскопическое	1	8	1	2
	лапаротомное	-	1	4	6
Цистоеюностомия	-	3	-	1
Лапароскопическая цистогастостомия	-	1	-	-
Цистогастростомия	-	-	-	4
Цистопанкреатоеюностомия	-	2	-	-
Цистэктомия		1		4
Дистальная резекция	1	2	-	-

Окончательное решение о выборе метода дренирования и формировании того или иного вида цистодигестивного анастомоза принималось во время операции и определялось «зрелостью» стенки кисты, локализацией, величиной, количеством кист, состоянием протоковой системы остальных отделов железы и развившимися осложнениями. Во II группе приоритет отдавался операциям внутреннего дренирования - цистоеюностомии и цистопанкреатоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки. В то время как в I группе чаще выполнялись цистогастростомии. У 1 больного II группы с крупной кистой тела поджелудочной железы, тесно прилежащей к задней стенке желудка выполнена лапароскопическая цистогастростомия. В тех случаях, когда киста была не сформирована, стенка ее была тонкой, содержимое гнойным, с наличием секвестров, проводили наружное дренирование кисты чрескожным или лапароскопическими доступами.

Радикальные операции при кистах поджелудочной железы нами выполнены в 8 (17,0%) случаях - 3 дистальные резекции поджелудочной железы с кистой и 5 цистэктомий. При кистозно-измененном хвосте в одном случае и крупной (7 см) интрапанкреатической кисте хвоста со связью с вирсунговым протоком в другом случае во II группе выполнены дистальные резекции. От цистэктомий во II группе отказались в связи с высокой травматичностью операций и развитием осложнений, выбирая в таких ситуациях тот или иной метод дренирования, либо резекцию измененного хвоста поджелудочной железы. На наш взгляд, только при экстрапанкреатической локализации кисты без связи с панкреатическим протоком допустимо выполнение цистэктомии. Обязательным условием при операциях по поводу кист во II группе, в отличие от I, было гистологическое исследование стенки кисты.

Таким образом, отсутствие рентгенологических и визуальных интраоперационных данных не всегда является достоверным, и после операций наружного дренирования возникают панкреатические свищи. Это требует более широкого использования операций внутреннего дренирования при больших кистах, где сложно исключить связь с панкреатическими протоками, что в первую очередь относится к кистам с локализацией в области головки. Выполнение радикальных операций - цистэктомий или резекций поджелудочной железы по поводу постнекротических кист - чаще всего не оправданно в связи с высокой травматичностью операций и развитием большого количества послеоперационных осложнений. До трети больных с панкреатическими кистами могут быть оперированы лапароскопическим путем. При этом необходимо проведение интраоперационных цистоскопии и фистулографии, по результатам которых должно быть принято решение о методе дренирования кисты. Дренирование кисты может быть выполнено как лапароскопическим, так и открытым путем.

Хирургическая тактика у больных со свищами поджелудочной железы. Общее количество больных со свищами составило 10 (6,3%) больных, из них 7 пациентов II и 3 I группы. У 6 больных формирование панкреатического свища было исходом инфицированного панкреонекроза после дренирования гнойных полостей, а в 4 - после наружного дренирования постнекротических кист.

Во II группе операцией выбора было иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией. В 2 случаях свищей поджелудочной железы с локализацией в хвосте и его выраженными поствоспалительными изменениями после ранее перенесенного панкреонекроза проведены дистальные резекции хвоста, несущего свищ. В I группе в 1 случае выполнено частичное иссечение свища и фистулоэнтеростомия с неудовлетворительным результатом, что в последующем продиктовало отказ от данной операции (табл. 9).

Таблица 9

Виды операций у больных с панкреатическими свищами

Вид операций	II группа	I группа
Иссечение свища с панкреатоеюностомией	6	1
Частичное иссечение свища с фистуло-энтеростомией	-	1
Дистальная резекция поджелудочной железы	1	1

Таким образом, при свищах поджелудочной железы операцией выбора является иссечение свища с панкреатоеюностомией. Панкреатоеюностомия должна быть продольной. Неполное иссечение свища с наложением фистулодигестивного анастомоза ликвидирует свищ, однако не приводит к панкреатической декомпрессии, что ведет к рецидивам и прогрессированию заболевания. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных изменениях хвоста возможно выполнение дистальной резекции поджелудочной железы, при возможности с сохранением селезенки. Однако дистальная резекция органа менее предпочтительна в связи с частым развитием сахарного диабета тяжелого течения, приводящего лиц трудоспособного возраста к инвалидизации.

Характеристика основных методов операций.

Панкреатоеюностомия. В 2-х группах выполнено 107 панкреатоеюностомий, включая 71, явившуюся этапом резекций поджелудочной железы. Во II группе выполнено 67 панкреатоеюностомий и 40 в первой. Все операции по II группе проведены методом продольной панкреатоеюностомии. В I группе изолированные операции внутреннего дренирования проведены с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза, а как этап резекционных операций - с наложением терминолатерального анастомоза. Различные виды панкреатоеюностомий представлены в табл. 10.

Таблица 10

Различные виды панкреатоеюностомий

Вид панкреатоеюностомии	II группа	I группа
Продольная	59	18
Терминолатральная	-	21
Иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией	6	1
Цистопанкреатоеюностомия	2	-
Всего	67 (50*)	40 (21*)

При выполнении панкреатоеюностомии обязательным условием являлось обязательным условием раскрытия всех полостей и затеков на протяжении протока и его разветвлений. Одним из основных условий являлось наложение максимально широких анастомозов. Определение локализации главного панкреатического протока и морфологических изменений поджелудочной железы значительно облегчалось использованием интраоперационного УЗИ. Во всех случаях второй группы больных анастомоз накладывался на длиной петле отключенной по Ру 2-х рядным узловым швом нерассасывающим атравматичным материалом с использованием оптики.

Технически более сложными и трудоемкими операциями являлась цистопанкреатоеюностомия. В ходе операции проводилась ревизия полости кисты, частично иссекалась ее стенка и направлялась на гистологическое исследование. При ревизии устанавливалось место сообщения кисты с главным панкреатическим протоком, который широко открывался на протяжении 6-8см и накладывался продольный цистопанкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки.

В 2 случаях II группы при цистопанкреатоеюностомии проводилось дополнительное наружное дренирование полости кисты. Преимуществами данного метода дренирования явились: дополнительная декомпрессия кисты, возможность ее промывания антисептическими растворами и рентгенологического контроля состоятельности цистопанкреатоеюноанастомоза в послеоперационном периоде.

Резекции поджелудочной железы. Всего выполнено 83 резекций поджелудочной железы. В подавляющем большинстве (82) операции выполнены в плановом порядке и только 1 в экстренном - при кисте хвоста поджелудочной железы с рецидивирующим кровотечением. У 26 больных с длительной интенсивной механической желтухой выполнены двухэтапные операции: первым этапом проведено дренирование желчных путей, а вторым этапом - радикальные операции - резекции поджелудочной железы. Наиболее часто выполняемыми операциями явились резекции головки поджелудочной железы. В I группе наиболее часто (15) проводились традиционные гастропанкреатодуоденальные резекции в отличие от II, где одинаково часто выполнялись гастропанкреатодуоденальные резекции (19), так и пилоруссохраняющие и дуоденосохраняющие резекции (23). При выполнении операций у больных II группы применялось интраоперационное УЗИ, что помогало определить локализацию сосудов, Вирсунгова протока и морфологические изменения поджелудочной железы. У 11 больных с расширением общего печеночного протока и механической желтухой проводилась интраоперационная холедохоскопия. Виды резекций, выполненные больным двух групп, представлены в табл. 11.

Таблица 11

Виды резекций поджелудочной железы

Вид операции	II группа	I группа
Гастропанкреатодуоденальная резекция	19	15
Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция	10	-
Резекция головки поджелудочной железы по Beger	5	-
Резекция головки поджелудочной железы по Frey	8	-
Субтотальная резекция поджелудочной железы	8	6
Дистальная резекция поджелудочной железы	4	6
Дуоденопанкреатэктомия	-	2
Всего	54	29

В тех случаях, когда нельзя было исключить рак поджелудочной железы, выполнялись операции в соответствии с онкологическими принципами с лимфаденэктомией в объеме D2.

Лапароскопические операции. В двух группах проведено 26 лапароскопических операций. Из них подавляющее большинство - 22 (84,6%) операций выполнены во II группе и только 4 (15,4%) в I группе. В экстренном порядке выполнена большая часть - 15 операций. В плановом порядке проведено 11 хирургических вмешательств, из них большая часть 8 во II группе. Наиболее часто выполнялась холецистостомия - 12 операций, наружное дренирование кист - 12 и внутреннее дренирование - 1 операция. Холецистостомии, наружное и внутреннее дренирование кист в подавляющем большинстве выполнено во II группе - 22 операция, причем все холецистостомии проведены в экстренном порядке, а 8 из 9 наружного дренирования кист выполнены в плановом порядке. Из них в 7 случаях операции наружного дренирования явились окончательным этапом лечения. При операциях наружного дренирования обязательно проводилась цистоскопия и фистулография, при которых устанавливалась связь с панкреатическим протоком, а при ее отсутствии операция оканчивалась наружным дренированием. Во II группе больных использовалось интраоперационное УЗИ с целью верификации морфологических структур - полости кисты, главного панкреатического протока и сосудов. Различные виды лапароскопических операций представлены в табл. 12.

Таблица 12

Виды лапароскопических операций

Виды операций	II группа	I группа
	Экстр.	План.	Экстр.	План.
Холецистостомия	12	-	1	-
Наружное дренирование кист	1	8	1	2
Цистогастростомия	-	1	-	-

В настоящее время мы имеем только начальный опыт одной лапароскопической цистогастостомии при крупной кисте тела поджелудочной железы, тесно связанной с задней стенкой желудка и одной лапароскопической резекции хвоста поджелудочной железы не при хроническом панкреатите, а при опухоли - инсулиноме хвоста. Однако, даже небольшой опыт позволяет сделать вывод о возможности более широкого использования лапароскопических операций при хроническом панкреатите.

Таким образом, операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите отличаются большими техническими сложностями, чем при раке. Требуют высокой квалификации хирурга и прецизионной техники оперирования. Хорошие результаты операций на поджелудочной железы невозможны без использования высокотехнологичной аппаратуры, современных шовных материалов, высокого уровня предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Послеоперационные осложнения. В нашей работе частота послеоперационных осложнений у больных хроническим панкреатитом в двух группах достигла 22,9% - 43 случая послеоперационного осложнения на 188 операции. При этом во II группе отмечены осложнения в 15,2%, что на 17,3% меньше, чем в I группе (32,5%).

При всех видах операций в I группе отмечено большее количество осложнений, чем во II группе. Наибольшее количество осложнений развивалось при радикальных операциях - резекциях поджелудочной железы - 48,3% в I и 24,0% во II группах. Реже осложнения отмечены при паллиативных операциях - наружного дренирования 7,1% и 21,4%, и внутреннего дренирования - 4,8% и 20,0% во второй и первой группах соответственно.

Острый панкреатит был наиболее частым осложнением в обеих группах больных - в 16 (8,5%) случаях. Из них в 6 (5,7%) во второй группе и 10 (12,0%) пациентов первой группы. В большинстве случаев диагностирована отечная форма - 5 во второй и 6 в первой группах. Панкреонекроз развился в 1 случае во второй группе и в 4 случаях в первой.

Недостаточность панкреатоэнтероанастомоза возникла в 7 (3,7%) случаях операций на поджелудочной железе, из них в 2 (1,9%) случаях во II и в 5 (6,0%) случаях в I группе.

Гастростаз, не требующий хирургической коррекции, во второй группе достиг 3,8% в большей степени за счет большого количества пилоруссохраняющих, изолированных резекциях головки поджелудочной железы. В I группе гастростаз отмечался реже и составил 1,2%. Несостоятельность холецистоэнтероанастамоза в I группе отмечена в 1 случае, во II группе данного осложнения не было. Гнойно-септические осложнения во II группе отмечены значительно реже (1,9% против 10,8%) - абсцессы брюшной полости в 1 случае, по сравнению с 5 I группы и нагноение лапаротомной раны во II группе не отмечено, в сравнении с 4 случаями в I группе.

Острый панкреатит. Острый послеоперационный панкреатит развился у 16 больных - в 5,7% у пациентов II и 12,0% у пациентов I группы. В данную группу включены пациенты только с диагностированным острым панкреатитом, подтвержденным на основании клинической картины, данных ультразвуковой картины, компьютерной томографии и лабораторных данных. В группу не включены больные с послеоперационной диастазурией и амилаземией, которая отмечалась во всех случаях операций на поджелудочной железе, исключая операции, которые не сопровождались непосредственной работой на поджелудочной железе (холецистостомия, дренирование кист поджелудочной железы и т.д.)

Таким образом, особенностями диагностики и клинического течения послеоперационного панкреатита в исследуемых группах являлись: атипичная клиническая картина заболевания, сложности инструментальной диагностики при отсутствии четких критериев разграничения послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии в исследуемой литературе.

Для послеоперационного панкреатита, в отличие от послеоперационной ферментемии (диастазурии, амилаземии), было характерно: - высокие цифры диастазурии и амилаземии; превышение нормального показателя до 2-3 норм и более; - для ферментемии было характерным непродолжительный период ферментемии средней продолжительностью 2-3 дня. Для послеоперационного панкреатита были характерными длительные сроки ферментемии в среднем - 8-10 дней; - возрастание ферментемии с течением послеоперационного периода; для ферментемии были характерны максимально высокие цифры ферментов на 1 и 2-е сутки послеоперационного периода со снижением показателей к 3, 4-м и последующим суткам. Для панкреатита было типично возрастание показателей к 3-4 и 5 суткам заболевания и устойчивой продолжительной ферментемией до 10-12 суток послеоперационного периода; и устойчивой продолжительной ферментемией до 10-12 суток послеоперационного периода наличие более выраженного отека ткани железы в зоне операции, а также распространение отека на другие отделы железы или появление очагов некроза ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клет...