Таблица 15

Результаты лечения больных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза

Таким образом, у больных с недостаточностью панкреатоеюноанастомоза определяющим фактором является адекватность дренирования зоны соустья. В подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать несостоятельность «на дренаже» с формированием свища и его последующим самостоятельным закрытием или реконструктивной операцией. В случаях неадекватного дренирования показано редренирование, которое должно быть выполнено, по-возможности, под УЗИ - наведением. При распространении затека в свободную брюшную полость показана повторная операция, редренирование зоны несостоятельности. В результате проведенной хирургической тактики у больных II группы удалось снизить частоту несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза на 9,5%.

Послеоперационные осложнения при резекциях поджелудочной железы. В нашей работе частота послеоперационных осложнений в группе больных с резекциями поджелудочной железы было значительно выше, чем при других объемах хирургических вмешательств, включая операции внутреннего и наружного дренирования и составила 24,0% во II и 48,3% в I группе (табл. 16).

Таблица 16

Частота послеоперационных осложнений при различных операциях, в %

Высокая частота послеоперационных осложнений при резекционных вмешательствах объяснялась травматичностью данных операций, а также тяжестью состояния пациентов данных групп. В I группе при резекциях отмечена значительно большая частота осложнений, чем во второй группе - 48,3% против 24,0%. Количество и частота осложнений коррелировали с увеличением объемов резекции поджелудочной железы. Так, в обоих случаях максимального объема резекции - дуоденопанкреатэктомии, отмечены осложнения. Высокая частота осложнений развивалась у больных с панкреатодуоденальными и субтотальными резекциями. Минимальное количество послеоперационных осложнений отмечено при изолированных резекциях головки поджелудочной железы (рис. 3).

Рис. 3 График зависимости частоты послеоперационных осложнений (%) и объема резекции

Релапаротомии. В исследуемых группах больных релапаротомии после всех операций на поджелудочной железе проведены в 13 (6,9%) случаях. В I группе релапаротомий выполнено на 9,1% больше, чем во II группе.

Наибольшее количество релапаротомий было при резекциях поджелудочной железы - 8, при этом во второй группе проведено на 20,7% меньше, чем в первой. При дренирующих операциях частота релапаротомий была меньшей, при этом количество релапаротомий в первой группе превышало частоту повторных операций во второй группе (табл. 17).

Таблица 17

Релапаротомии при различных видах операций

В большинстве случаев (76,9%) причинами релапаротомий явились гнойные осложнения (табл. 18).

Таблица 18

Причины релапаротомий

Низкая частота релапаротомий во второй группе была обусловлена: выбором адекватного хирургического вмешательства соответственно морфологическим изменениям поджелудочной железы, прецизионной техникой операций, адекватным дренированием, рациональной антибиотикотерапией, базирующейся на чувствительности микрофлоры.

Летальные исходы. В нашей работе общее количество летальных исходов на 160 больных с хроническим панкреатитом, которым выполнено 188 операций, составило 6 (3,8%) случаев. В I группе умерло 4 пациента, во II - 2 (табл. 19).

Таблица 19

Летальные исходы в различных группах больных

Все летальные исходы в исследуемых группах больных (6) наступили при резекциях поджелудочной железы. В целом при резекциях летальные исходы отмечены в 7,2%, во II группе доля летальных исходов составила 3,7%, что на 10,1% меньше, чем в I группе. Летальные исходы в основном наблюдались при дуоденопанкреатэктомии и панкреатодуоденальных резекциях. Летальных исходов у больных с изолированными резекциями головки не было (табл. 20).

Таблица 20

Летальные исходы при резекциях поджелудочной железы

Основными причинами смерти после всех операций (5 из 6) явились специфические осложнения - несостоятельность панкреатоеюноанастомоза и инфицированный панкреонекроз, приведшие к развитию распространенного перитонита и смерти. Только в одном случае смерть больного произошла от тромбоэмболии легочной артерии. Причины перитонита, приведшие к смерти больных, представлены в табл. 21.

Таблица 21

Причины развития перитонита

Результаты лечения. Отдаленные результаты исследованы 107 (66,9%) больных после операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита, из них 63 пациента II группы и 44 пациента I группы в период от 1 до 12 лет после хирургического лечения. Нами применялась русская версия опросника SF-36 и собственная специфическая шкала оценки результатов лечения больных хроническим панкреатитом.

При сравнении показателей качества жизни у больных хроническим панкреатитом I и II групп получены статистически достоверные различия (р<0,05) по всем шкалам физического и психического компонентов здоровья. Наиболее ярко данные отличия проявлялись в показателях P, RP и MH (рис. 5).

Рис. 5 Распределение показателей опросника SF-36

По собственной шкале оценки результатов лечения хорошие и удовлетворительные результаты получены в большинстве случаев в обеих группах. При этом во II группе число хороших результатов составило 90,4%, что в сравнении с 70,4% больных I группы, на 20,0% больше. Их основную часть составили удовлетворительные результаты - 58,7% во II группе и 54,5% в I группе. Вдвое больше во II группе отмечено выздоровления больных - 31,7% в сравнении с 15,9% больных I группы. Высокая частота случаев выздоровления отмечена у больных с кистами, свищами поджелудочной железы и протоковым панкреатитом, где доля выздоровевших пациентов превышала 40,0%. У пациентов с диффузным панкреатитом и панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы доля пациентов с выздоровлением была меньше и составила во II группе 13,8%, а в I - 6,2%. У данной категории в большинстве случаев получен удовлетворительный результат лечения - во II группе 72,4-83,3%, а в I группе - 56,3-60,0%. Наихудшие результаты - наибольшее количество неудовлетворительных результатов - 40,0% в I группе и 16,7% во II группе - отмечены при диффузном поражении поджелудочной железы (табл. 22).

Таблица 22

Результаты различных операций при хроническом панкреатите

Таким образом, дифференцированная хирургическая тактика позволила получить хорошие результаты лечения, сравнимые с современными дынными литературы. Во II группе пациентов по сравнению с контрольной I группой значительно улучшились как ближайшие, так и отдаленные результаты:

1. Частота послеоперационных осложнений снизилась на 24,4% - с 56,1% в I группе до 31,7% во II.

2. Улучшились ближайшие и отдаленные результаты лечения до 90,5% хороших и удовлетворительных результатов, что на 20,0% больше, чем в I группе.

3. Снизилась общая летальность - с 5,6 до 2,2%, а в группе больных с резекциями поджелудочной железы - с 10,7 до 3,8%.

Выводы

1. Хронический панкреатит представляет собой собирательное понятие чрезвычайно разных по клинико-морфологическим проявлениям фиброзно-дегенеративных изменений поджелудочной железы и сочетанию осложнений. Основными этиологическими факторами заболевания являются злоупотребление алкоголя и переход острого панкреатита в хронический. Тяжесть этой категории больных определяется осложнениями основного заболевания, приводящим к системным нарушениям и прогрессирующей инвалидизации больных.

2. Для определения морфологических изменений, их локализации и распространенности при хроническом панкреатите перед хирургическим вмешательством необходимо выполнение компьютерной томографии, которая является наиболее точным исследованием поджелудочной железы с достоверностью результатов - 94,9%. Для уточнения состояния протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей следует отдать предпочтение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в виду высокой достоверности результатов (82,6%) и отсутствием осложнений.

3. Выработанный диагностический алгоритм предполагает применение высокотехнологичных методов исследований, что позволяет определить характер морфологических изменений, их локализацию и распространенность. Однако, несмотря на широкие возможности современных высокотехнологичных методов исследования в 11,3% случаев для установления окончательного диагноза требуется выполнения интраоперационных исследований - ультразвукового исследования, эндоскопической холангиоскопии, холангиографии и срочного гистологического исследования.

4. С учетом характера морфологических изменений, их локализации и распространенности целесообразно подразделять хронический панкреатит на паренхиматозный и протоковый. Паренхиматозный панкреатит по распространенности воспалительных изменений разделен на диффузный и очаговый, а протоковый - на обструктивный и кистозный. В отдельные формы в классификации выделены кисты и свищи поджелудочной железы.

5. Опасность развития выраженных кровотечений и повреждений близлежащих анатомических структур при резекциях поджелудочной железы существенно снижается при использовании современной техники для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярной оптики, интраоперационной доплерографии, эндоскопической холангиоскопии и холангиографии. При доступах к поджелудочной железе наиболее удобным является J-образный разрез.

6. Хирургические вмешательства при хроническом панкреатите обоснованы тяжестью морфологических изменений, их локализацией, распространенностью и основаны на рабочей классификации хронического панкреатита. При паренхиматозном панкреатите показано выполнение резекционных вмешательств, при протоковом панкреатите, кистах и свищах - дренирующие операции.

7. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы - наиболее тяжелая форма заболевания, которая характеризуется прогрессирующей и необратимой фиброзно-кистозной дегенерацией паренхимы, сопровождается частым развитием механической желтухи, обструкцией двенадцатиперстной кишки и сложностью дифференциальной диагностики с опухолевым поражением. Поэтому наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения при данной морфологической форме является резекция головки поджелудочной железы по Beger или по Frey. При расширении главного панкреатического протока более 5 мм без признаков стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока показана резекция головки по Frey. При диаметре главного панкреатического протока менее 5 мм и наличии стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока показана резекция головки по Beger.

8. Расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) показаны только в тех в случаях, когда невозможно исключить опухоль поджелудочной железы.

9. При постнекротических кистах поджелудочной железы определяющими критериями выбора хирургической тактики являются сроки существования кисты, локальные условия и связь с главным панкреатическим протоком. Выполнение радикальных операций - цистэктомий или резекций поджелудочной железы по поводу постнекротических кист чаще всего не оправдано, в связи с высокой травматичностью и высокой частотой (до 70,0%) послеоперационных осложнений. Почти в трети случаев лапароскопические методики обоснованно могут быть не только этапом, но и окончательным методом лечения больных с кистами поджелудочной железы.

10. При свищах поджелудочной железы операцией выбора является иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных кистозных или воспалительных изменениях хвоста предпочтительна дистальная резекции поджелудочной железы.

11. Комплексное обследование больного хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде с определением уровня диастазурии, амилаземии, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии в динамике, позволяет своевременно дифференцировать послеоперационный панкреатит, и назначить адекватную консервативную терапию, а при возникновении гнойных осложнений выполнить санирующую операцию.

12. Разработанная система подходов к диагностике и дифференцированному выбору метода хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений 24,4%, улучшение ближайших и отдаленные результатов лечения до 90,5% хороших и удовлетворительных, снижение общей летальности на 3,4%, а в группе больных с резекциями поджелудочной железы на 6,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным хроническим панкреатитом в предоперационном периоде необходимо выполнять спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию с целью определения морфологических изменений, их локализации в поджелудочной железе, оценки желчевыводящих и протоков поджелудочной железы.

2. С целью прецизионной техники выполнения хирургических вмешательств на поджелудочной железе должен использоваться широкий спектр современных технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная лупа, интраоперационное ультразвуковое исследование. Для более удобного доступа к панкреатодуоденальному комплексу следует использовать J-образный разрез передней брюшной стенки.

3. Для интраоперационного уточнения диагноза должны применяться интраоперационные ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия, холангиография и срочное гистологическое исследование.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы следует выполнять изолированные резекции головки поджелудочной железы по Beger или по Frey.

5. При постнекротических кистах поджелудочной железы с сообщением с панкреатическими протоками показано внутреннее дренирование с наложением продольной цистоеюностомии на отключенной по Ру - петле тощей кишки. При отсутствии связи кисты с панкреатическим протоком показано наружное дренирование кисты чрескожным или лапароскопическим путями.

6. При свищах поджелудочной железы необходимо проводить продольную панкреатоеюностомию. Неполное иссечение свища с наложением фистулодигестивного анастомоза не приводит к панкреатической декомпрессии и ведет к рецидиву и прогрессированию заболевания. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных кистозных или воспалительных изменениях хвоста показана дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.

7. Лапароскопическим методом могут быть выполнены наружное и внутреннее дренирование желчных путей и кист поджелудочной железы.

8. Дифференциальная диагностика послеоперационного панкреатита должна проводиться под динамическим контролем диастазурии и амилаземии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

9. Недостаточность панкреатоеюноанастомоза при адекватном дренировании зоны несостоятельности и отсутствия распространения в свободную брюшную полость в подавляющем большинстве случаев позволяет ликвидировать несостоятельность «на дренаже» с формированием свища и его последующим самостоятельным закрытием или проведении реконструктивной операции. В случае неадекватного дренирования показано редренирование, которое целесообразно выполнять под УЗ-наведением. При распространении затека в свободную брюшную полость показана повторная операция с санацией и редренированием зоны несостоятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического рецидивирующего панкреатита // Тез. докл. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». М. 2002. С. 122-123 (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И.).

2. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении посттравматического панкреонекроза // Тез. докл. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». М. 2002. С. 160. (соавт. Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

3. К вопросу диагностики и лечения инсулином поджелудочной железы // Медицинский вестник МВД РФ. 2004. № 3 (10). С. 42-46. (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И., Некрасова Т.П., Пенкина Т.В.

4. Огнестрельный панкреатит // Материалы Международного хирургического конгресса. М. 2003. С. 270 (соавт. Войновский Е.А., Шарова О.А.).

5. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений огнестрельных ранений поджелудочной железы // Медицинский вестник МВД РФ. 2004. № 4 (11) - с. 1-6.

6. Современные методы диагностики и лечения хронического панкреатита: Учебное пособие. М.: ФГОУ «ВУМЦ Росздрава». 2005. 80 с. (соавт. Васильев А.Ю., Маев И.В., Дибиров М.Д., Пенкина Т.В., Дичива Д.Т., Петрова Е.Г.).

7. Основные принципы лечения при различных формах панкреатита и панкреонекроза // Медицинский вестник МВД РФ - 2005 г. № 5. с. 32-36. (соавт. Лузганов Ю.В., Островская Н.Е., Кудинова М.В.).

8. Лапароскопическое наружное дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия (Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). М. 2006. №2. C. 30-31. (соавт. Колтович А.П., Агеев А.Г., Ашхотов Э.Р.).

9. К вопросу диагностики и лечения редкого осложнения панкреатита - панкреатического асцита // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. ХIII. № 1. С. 76.

10. Диагностика и лечение подкапсульных гематом селезенки при закрытой травме живота и хроническом рецидивирующем панкреатите // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. ХIII. № 2. С. 194.

11. К вопросу диагностики и лечения инсулином поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. Т. 11. №3. 2006. С. 133 (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Колтович А.П., Ашхотов Э.Р.).

12. Панкреонекроз после операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» 28-29 сентября 2006 г. Гомель., 2006. С. 83-84. (соавт. Островская Н.Е., Колтович А.П., Ашхотов Э.Р., Агеев А.Г.).

13. Современные подходы к хирургическим методам лечения больных хроническим панкреатитом. // Медицинский вестник МВД РФ. 2007 г. №2. С. 9-13. (соавт. Ашхотов Э.Р.).

14. Первый опыт лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). 2007. №1. С. 116-117. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).

15. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического рецидивирующего панкреатита// Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). 2007. №1. С. 27. (соавт.: Ашхотов Э.Р., Колтович А.П., Агеев А.Г.).

16. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний поджелудочной железы// Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). 2007. №1. С. 28-29. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П., Агеев А.Г.).

17. Современные принципы диагностики острого панкреатита// Медицинский вестник МВД РФ. 2007 г. №3. С. 18-20. (соавт. Войновский Е.А., Ашхотов Э.Р.).

18. Диагностика и лечение острого панкреатита: Методические рекомендации // М. 2007. 44 с. (соавт. Войновский Е.А., Лузганов Ю.В, Колтович П.И., Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).

19. Опыт лапароскопических операций при кистах поджелудочной железы // Тез. докл. конф. I съезда хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону. 2007. С. 188. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).

20. Хирургическое лечение хронического панкреатита. Методические рекомендации// М. 2007. 28 с. (соавт. Колтович П.И., Ашхотов Э.Р.).

21. Hand-assisted laparoscopic operation abdominal and retroperitoneal organs. Surg Endosc (2007) 21: S107-S255 (All.: E.R. Ashkhotov, A.P. Koltovich).

22. Дифференциальная диагностика острого послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии у больных хроническим панкреатитом// Тез. докл. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». Балашиха. 2008. С. 20-22.

23. Выбор метода дренирования постнекротических кист поджелудочной железы// Тез. докл. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». Балашиха. 2008. С. 22-24.

Размещено на Allbest.ru