Выбор метода лечения при локализованном и местнораспространенном раке простаты

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени ученой степени доктора медицинских наук

Выбор метода лечения при локализованном и местнораспространенном раке простаты

БЕЗРУКОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки, профессор Ю.Г. Аляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Павлов Валентин Николаевич

Доктор медицинских наук,

Алексеев Борис Яковлевич

Доктор медицинских наук, профессор

Шаплыгин Леонид Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В.Владимирского

Защита состоится 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д-р мед. наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) -- актуальная и социально значимая проблема. По данным аутопсийного материала РПЖ встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. Клинически значимые формы развиваются приблизительно у 13%, а умирает от РПЖ около 3% мужчин. РПЖ занимает четвертое место в структуре онкологической патологии. Среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ в настоящее время занимает второе место после рака легкого. В странах Европейского Союза от этого заболевания ежегодно умирают около 40 000 мужчин. Постепенный рост заболеваемости, а также старение населения приведет к 2020 году к увеличению заболеваемости еще на 50%. По величине прироста в России РПЖ занимает второе место после меланомы и значительно превосходит злокачественные заболевания легких и желудка.

РПЖ характеризуется непредсказуемостью клинического течения. Некоторые опухоли остаются латентными многие годы, а другие быстро прогрессируют в некурабельные метастатические заболевания. Возраст существенно влияет на выбор метода лечения. Ожидаемая продолжительность жизни более 10-15 лет имеет место, как правило, у 40-60-летних мужчин или здоровых мужчин 70-75 лет. Радикальное хирургическое вмешательство является в такой ситуации лучшим выбором, поскольку лучевая терапия не обеспечивает сравнимой длительной безрецидивной выживаемости. Введение скрининговых программ привело к повышению числа выявляемых случаев РПЖ, которые можно полностью излечить. С повышением частоты РПЖ и доказательством эффективности хирургического лечения, существенно увеличилось число радикальных простатэктомий. Оперативное лечение может быть эффективным, а в ряде случаев и радикальным, если злокачественный процесс обнаруживается на ранних стадиях. Кроме того, происходят изменения в хирургической технике и послеоперационном ведении, что понижает частоту осложнений операции.

Тем не менее, до сих пор летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет до 30%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в начальных его стадиях.

Патогенез РПЖ сложен для изучения, в первую очередь, по причине своей многофакторности. В развитие процесса вовлечены не только многочисленные генетические и биохимические механизмы, но также и другие, казалось бы, незначительные факторы, например, окружающая среда или диета, причем последние в индивидуальных случаях могут иметь решающее значение. Достижения в области протеомики и введение метода ДНК микрочипов (DNA microarray) позволили значительно глубже изучить процессы, лежащие в основе инициации, промоции и прогрессии злокачественных новообразований. С накоплением значительного объема знаний в этой области появилась возможность не только дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы с высокой точностью, но и прогнозировать дальнейший ход заболевания, вероятность местного распространения и метастазирования опухоли.

До сих пор остается неясной тактика ведения больных с повышенным уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) в пределах «серой» шкалы (4-10 нг/мл) и отрицательным гистологическим результатом при первичной биопсии. Контроль уровня ПСА, повторные биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем не позволяют полностью исключить наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Еще одну сомнительную группу составляют больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) с повышенным уровнем ПСА без гистологически верифицированного РПЖ.

Таким образом, современный диагностический арсенал уролога при заболеваниях предстательной железы с одной стороны достаточно обширен, с другой стороны -- скуден. ПСА является органоспецифичным, но не ракоспецифичным маркером и отличается достаточно низкой чувствительностью и специфичностью, особенно в пределах «серой шкалы». В частности, причиной его повышения является не только аденокарцинома, но также и ДГПЖ, хронический и острый простатит, массаж железы, недавняя эякуляция, биопсия, оперативное вмешательство на предстательной железе. Кроме того, 20-40% случаев РПЖ протекают без превышения уровня ПСА принятого в настоящее время в качестве нормы в 4 нг/мл. Для решения данной проблемы предлагается снизить пороговое значение ПСА с 4 нг/мл до 2,5 нг/мл. Однако это сопряжено с определенными трудностями: в настоящее время в США около 3 000 000 мужчин имеют уровень ПСА выше 4 нг/мл, такое же число -- от 2,5 до 4,0 нг/мл. Таким образом, снижение порогового значения до 2,5 нг/мл приведет к удвоению числа подозреваемых на наличие РПЖ мужчин. Это повлечет за собой не только известные экономические проблемы, но и усугубит ситуацию с гипердиагностикой заболевания. Многие специалисты считает, что подобный детальный скрининг ведет в основной своей массе к выявлению клинически незначимых форм рака и направлению на лечение пациентов, которым оно на самом деле не требуется. Исследования естественного течения РПЖ Т1-Т2 стадий (в России на долю таких больных приходится треть случаев РПЖ) показали, что у 83% пациентов в течение первых 10-15 лет наблюдения не развивается клинически значимого заболевания, а увеличение специфичной смертности отмечается лишь после 15 лет наблюдения.

Помимо роста заболеваемости РПЖ огромное значение имеет старение населения -- увеличение продолжительности жизни мужчин. К сожалению, в настоящее время в России отмечается уменьшение продолжительности жизни, но это связано с экономико-социальными факторами. В других экономически развитых странах наблюдается обратная тенденция. Естественное старение населения в сочетании с все большим внедрением современных диагностических тестов привели к быстрому увеличению числа впервые выявленных случаев заболевания РПЖ. При этом увеличилось число локализованных форм, причем задолго до того, когда у пациентов появятся первые клинические признаки заболевания. Таким образом, ранняя диагностика приводит к выявлению как клинически значимых, так и клинически незначимых форм. Для определения тактики ведения больного с локализованным РПЖ в настоящее время большое значение имеет не только своевременное выявление заболевания, но и возможность прогнозировать дальнейшее его течение, обнаружение потенциально агрессивных его форм. Единственный широко используемый ныне маркер -- ПСА -- эффективен для определения прогноза после проведенной лучевой терапии или простатэктомии, но не способен помочь урологу определить, когда следует и следует ли вообще начинать лечение. В свете вышесказанного необходимость поиска и внедрения в клиническую практику новых, более чувствительных, специфичных и прогностически эффективных маркеров РПЖ не вызывает сомнений.

Еще одной важной проблемой после установления диагноза РПЖ является четкое определение стадии процесса. Появляются все новые методы диагностики [магнитно-резонансная спектроскопия, эластография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и др.], улучшаются ранее известные [эходопплерография, эндоректальная магнитно-резонансная томография (МРТ) и др.]. Однако до конца не установлены диагностические возможности этих методик, не определены показания к их использованию. Большинство новейших методов исследования не только высокотехнологичные, но и дорогостоящие. К сожалению, достаточно часто выполнение этих методов диагностики не приносит значимой информации, определяющей дальнейшую тактику лечения, при этом затрачиваются значительные финансовые средства.

С другой стороны, улучшение стадирования способствует использованию более радикальных методов лечения, что, в свою очередь, ведет к уменьшению вероятности прогрессирования заболевания и улучшению показателей безрецидивной выживаемости.

Точное стадирование имеет ключевое значения для выбора метода лечения РПЖ. Наиболее обсуждаемым критерием является стадия заболевания. Большинство специалистов полагают, что идеальными пациентами для оперативного лечения являются больные с локализованными формами -- Т1-Т2. При этом степень дифференцировки опухоли и уровень ПСА не оказывают существенного влияния на выбор лечения, пока опухоль расценивается как локализованная. В целом же, подавляющее большинство урологов считают, что кандидатами для хирургического лечения являются пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет.

Для определения тактики ведения больного с локализованным РПЖ большое значение имеет в настоящее время не только своевременное выявление заболевания, но и возможность прогнозировать дальнейшее его течение. Один из недостатков стандартных диагностических методов заключается в выявлении небольших неагрессивных «несмертельных» раков, что может приводить к осуществлению ненужного лечения. Одним из основных способов избавления больного от РПЖ на ранних стадиях (Т1-Т2) является радикальная простатэктомия. Однако эта операция чревата серьезными осложнениями, которые могут инвалидизировать жизнь пациента, особенно в пожилом возрасте (недержание мочи). Поэтому после верификации диагноза РПЖ перед врачом и пациентом встает несколько вопросов: как лечить болезнь, каковы возможные последствия лечения. В настоящее время среди возможных вариантов терапии заметную роль приобретают не только радикальные методы лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия), но и другие малоинвазивные куративные методики, также влияющие на течение онкологического процесса [брахитерапия, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU -- High Intensity Focused Ultrasound), криотерапия]. Данные методы особенно важны для пожилых больных, желающих получить эффективное лечение при сохранении достойного качества жизни. У этой группы больных одним из основных показателей качества жизни служит качество мочеиспускания. При оценке результатов лечения всех групп больных РПЖ следует учитывать выбор метода улучшения или восстановления мочеиспускания.

Наряду с тем, что увеличивается число больных с верифицированным РПЖ, гораздо в большей степени растет число больных с другими гистологическими изменениями эпителия предстательной железы [простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН), атипической мелкоклеточной ацинарной пролиферацией]. В настоящее время признается ступенчатая теория канцерогенеза, в которой отмечают три последовательных этапа: инициацию, промоцию и прогрессию. Общеизвестно, что опухолевые клетки имеют «неправильный геном» и, более того, процесс опухолевого перерождения это не «одномоментная мутация», а длительный процесс накопления генетических дефектов. Под влиянием определенных факторов (свободные радикалы, радиация и др.) происходит постепенное накопление нерепарируемых генетических дефектов, которые суммируются и, достигая определенного «порогового» уровня, могут привести к качественным изменениям в организме -- в частности, к безудержному росту клеток, то есть, к раку. На этапе инициации и промоции повреждения ДНК не достигают критического уровня, а фенотипически они, видимо, проявляются предраковым изменением эпителия, что в случае предстательной железы может быть ПИН высокой степени. В случае специфического воздействия (антиоксиданты, вещества улучшающие репарацию ДНК, гормоноподобные фитосоединения и др.) на организм на стадии инициации и промоции возможно добиться предотвращения достижения критического уровня дефектов ДНК и, тем самым, отсрочить либо вообще предотвратить возникновение рака. Однако, в настоящее время тактика ведения больных с выявленными изменениями эпителия предстательной железы, также четко не определена.

Таким образом, в сложившихся условиях перед урологом стоят следующие проблемы:

выявление, уточнение прогноза и лечение предраковых заболеваний предстательной железы;

ранняя диагностика РПЖ;

улучшение стадирования РПЖ;

выбор метода лечения в зависимости от стадии процесса.

Несмотря на успехи диагностики и широкий выбор оперативных, лучевых и других малоинвазивных методик, рецидив заболевания развивается достаточно часто (30-60% -- биохимический рецидив, 25-30% -- клинический). Основная проблема заключается в поиске источника рецидива -- местный очаг или системная диссеминация -- и, как следствие, выборе терапии второй линии. Местный рецидив позволяет применить куративные методы (облучение, HIFU-терапию или криотерапию), в то время как при распространенном процессе возможны только паллиативные вмешательства (гормоно- или химиотерапия, бисфосфонаты). Таким образом, еще одним актуальным вопросом является разработка диагностического и лечебного алгоритма у больных с рецидивом после радикальной простатэктомии или HIFU-терапии.

В настоящее время предложено и используются множество диагностических методик (эходопплерография, эндоректальная МРТ, магнитно-резонансная спектроскопия, МРТ с использованием лимфоконтрастных препаратов, ПЭТ, простасцинт). Однако раннее обнаружение местного рецидива или отдаленного отсева опухолевых клеток часто остается невозможным. В большинстве случаев используются многочисленные факторы прогноза первичной опухоли (дифференцировка по Глисону, хирургический край, прорастание семенных пузырьков, лимфогенное метастазирование и динамика ПСА). Наиболее важными прогностическими факторами считают время от первоначальной терапии до появления биохимического рецидива и время удвоения ПСА.

В современных условиях развития нашей страны на фоне недостаточного разрешения социальной и экономической напряженности и в связи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью в структуре общеонкологической заболеваемости имеет место преобладание удельного веса запущенных опухолевых процессов, что также весьма актуально и для РПЖ.

В настоящее время в распоряжении врача-уролога имеется множество диагностических методик, однако четко не определена роль каждого из них в диагностическом алгоритме обследования больного как с подозрением, так и с верифицированным РПЖ. Многие врачи не знают, какую информацию можно и нужно получить от дополнительных методов диагностики, и когда эта информация будет иметь определяющее значение в выборе дальнейшей тактики обследования и лечения. Ранняя диагностика (то, что часто называют скринингом) позволила выявлять не только запущенные стадии рака предстательной железы, но и начальные, когда процесс локализован в пределах органа.

Наша работа представляет собой попытку систематизации и обобщения клинического опыта урологической клиники ММА имени И.М. Сеченова с целью изложения современной концепции и определения критериев выбора терапии у больных РПЖ. Планируя данное исследование, мы осознавали, что анализ всех существующих методов диагностики и лечения РПЖ едва ли возможен, поэтому сочли необходимым остановиться на изучении наиболее актуальных и важных, на наш взгляд, аспектов данного вопроса.

Цель исследования

Улучшить диагностику и лечение локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы.

Задачи исследования

1. Выработать тактику ведения больных с факторами риска возникновения РПЖ и отсутствием рака при первичной биопсии:

проследить течение заболевания у больных с отсутствием рака простаты и наличием ПИН высокой степени при первичной биопсии;

установить показания к проведению витаминопрофилактики у больных с ПИН высокой степени при отсутствии РПЖ после первичной биопсии;

создать алгоритм обследования и ведения больных, входящих в группу риска по РПЖ.

2. Разработать диагностический алгоритм определения стадии онкологического процесса:

установить значение и информативность в определении клинической стадии пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ);

установить целесообразность распределения больных локализованным РПЖ по степени онкологического риска в зависимости от клинической стадии, уровня ПСА, градации по шкале Глисона;

определить оптимальный объем обследования у больных локализованным и местнораспространенным РПЖ в зависимости от степени онкологического риска.

3. Изучить значение клинико-морфологических факторов (ПСА, ПРИ, ТРУЗИ, МРТ, шкала Глисона, возраст) в оценке прогноза заболевания.

4. Определить критерии выбора оптимального метода лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ:

оценить отдаленные результаты лечения больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы в зависимости от степени онкологического риска;

оценить влияние особенностей хирургической техники при радикальной простатэктомии и проанализировать структуру некоторых послеоперационных осложнений после РПЭ и HIFU-терапии.

Научная новизна исследования рак биопсия онкологический риск

Впервые выполнена комплексная оценка современных методов диагностики локализованного и местнораспространенного РПЖ. Разработан диагностический алгоритм при подозрении на РПЖ, в том числе при отрицательных результатах первичной биопсии.

Впервые предложен алгоритм обследования больного РПЖ для установления распространенности процесса и выбора метода лечения в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, концентрации ПСА, данных ПРИ, ТРУЗИ, стандартного гистологического исследования (показатель Глисона, количество биопсийных столбиков с опухолью).

Впервые разработаны критерии выбора оптимального метода лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ, основанные на данных высокотехнологичных методов исследования.

Практическая значимость результатов исследования

На основании результатов развития болезни разработан алгоритм ведения пациентов с первичной отрицательной биопсией предстательной железы. Обоснована целесообразность тщательного динамического наблюдения в данной группе пациентов с использованием повторных определений уровня ПСА, ПРИ и ТРУЗИ.

Представлены рекомендации по использованию МРТ с эндоректальным датчиком в обследовании пациентов с подозрением на РПЖ, а также для уточнения стадии уже установленного РПЖ.

На основании анализа прогностической значимости различных факторов (возраст пациента, уровень ПСА, результаты ПРИ, ТРУЗИ и МРТ, данные гистологического исследования и др.) представлены рекомендации по определению степени онкологического риска.

При сопоставлении данных клинического и патоморфологического стадирования РПЖ показана роль различных методов исследования (ПРИ, ТРУЗИ, МРТ) в определении и уточнении стадии заболевания. Разработан алгоритм определения стадии РПЖ.

Создана модель прогнозирования летального исхода в ближайшие 5 лет от прогрессирования опухоли в группе локализованного и местнораспространенного РПЖ. На основании сочетания данных неблагоприятного прогноза создана математическая модель, которая на основании возраста, уровня ПСА, градации Глисона и наличия/отсутствия неровностей контуров железы при ТРУЗИ позволяет ориентировочно подсчитать вероятность возникновения летального исхода в ближайшие 5 лет от прогрессирования опухоли.

Разработаны рекомендации по ведению пациентов с ПИН высокой степени при первичной биопсии предстательной железы.

Показана целесообразность использования витаминопрофилактики антиоксидантными препаратами у пациентов с ПИН высокой степени в отсутствие выявления РПЖ при первичной биопсии предстательной железы, а также безопасность и хорошая переносимость вышеупомянутых препаратов.

Проведена оценка общей, опухольспецифичной и биохимической выживаемости больных из различных групп риска РПЖ при использовании различных лечебных тактик.

Представлена характеристика осложнений различных методов лечения РПЖ. Даны рекомендации, направленные на снижение опасности их развития.

Положения, выносимые на защиту

1. Всем больным с факторами риска развития РПЖ, но отсутствием рака при первичной биопсией необходимо проводить динамическое обследование. Целесообразность главного дополнительного обследование: МРТ с контрастированием -- зависит от динамики роста ПСА. Повторная биопсия предстательной железы должна быть целенаправленной с учетом визуализации подозрительного участка при МРТ с контрастированием.

2. Антиоксидантная витаминопрофилактика показана пациентам с ПИН высокой степени.

3. Всех больных с локализованной формой РПЖ следует стратифицировать по группам онкологического риска (в соответствии с классификацией Д'Амико) с целью определения оптимального подхода к уточнению стадии РПЖ и выбора метода лечения.

4. Больным с локализованной формой РПЖ в группах умеренного и высокого онкологического риска для исключения инвазии опухоли в капсулу предстательной железы следует проводить эндоректальную МРТ с динамическим контрастированием.

5. Радикальная простатэктомия -- наиболее эффективный метод лечения у больных с локализованной и местнораспространенной формой (Т3а) РПЖ при отсутствии у них противопоказаний к операции.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

заседаниях Московского общества урологов, Москва, 2002, 2003 и 2005 гг.

Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003 г.

научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы», Москва, 2003 г.

8th Mediterranean Congress Urology, 11-14 September, Heraklion, Crete, Greece, 2003 г.

форуме «Медицинские технологии ХХI века», Москва, 12 апреля 2005 г.

II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в уроогии», Абзаково, 14-16 апреля 2005 г.

Научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей», Москва, 25 октября 2005 г.

II юбилейном Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Сочи, Дагомыс, 24-26 мая 2006 г.

I Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 5 октября 2006 г.

Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика», Москва, 18-20 октября 2006 г.

III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии», Абзаково, 19-20 апреля 2007 г.

II Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 4-5 октября 2007 г.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова «___» апреля 2008 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с РПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 63 научные работы.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 310 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами и 50 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 374 источников: 62 отечественных и 312 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование включено 645 больных, обратившихся за урологической помощью в связи с заболеваниями предстательной железы в Клинику урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Среди 645 больных у 357 пациентов (55,3%) был выявлен РПЖ; доля больных с локализованной формой составила 50% (n=180), с местнораспространенной формой -- 21% (n=75), распространенной формой -- 29% (n=102) (рис. 1). В дальнейшее исследование включено 255 больных локализованным и местнораспространенным процессом.

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от распространенности РПЖ

Всем больным выполнялось стандартное обследование, которое включало сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирования проводили сцинтиграфию скелета и рентгенографическое исследование легких. При необходимости выполнялась КТ или МРТ брюшной полости и/или малого таза, а также пункция тазовых лимфатических узлов с цитологическим и/или гистологическим исследованием.

127 больным выполнена МРТ предстательной железы.

Всем больным выполнялась трансректальная полифокальная биопсия простаты (из них однократная биопсия выполнена 557 больным, повторная 88 пациентам).

Показаниями к первичной биопсии служили:

повышение уровня ПСА > 4 нг/мл;

либо патологические изменения при ПРИ;

либо патологические изменения при ТРУЗИ предстательной железы.

Отрицательный результат биопсии расценивался при ситуации, когда рак не обнаружен, что составило -- 44,7% (n=288), положительный -- рак обнаружен -- у 55,3% (n=357). В группе больных с РПЖ средний уровень ПСА составил 35,4нг/мл, что достоверно выше по сравнению с группой без РПЖ, где средний уровень ПСА составил 11 нг/мл.

Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии представлено в таблице 1.

Среди всех больных раком наиболее часто диагноз верифицировался в возрастной группе 60-69 и 70-79 лет (рис. 2) При этом возрастных различий в зависимости от стадии процесса не выявлено (табл. 2).

Рисунок 2. Распределение больных РПЖ по возрасту

Таблица 1 - Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии

	Т1а-1b	Т1с	Т2а	Т2в	Т2с	Т3а	Т3в	T4
Число больных	10	51	79	71	0	54	46	46
N+	0	0	3*	6(4*)	--	6*	8*	44(24*)
M+	0	1	12	16	--	13	14	24
Стадия РПЖ	Локализованный, n=180	Местнораспространенный, n=75**	Распространенный, n=102
Всего больных	10	50	67	53	--	41	32	102

*У всех больных были выявлены отдаленные метастазы

**73 больных с Т3N0M0 и 2 больных с Т4N0M0.

Таблица 2 - Средний возраст больных РПЖ в зависимости от стадии заболевания

Стадия РПЖ	Средний возраст	Уровень достоверности
T1	67,2±7,3	Различия между группами статистически недостоверны
T2	67,8±6,9
T3	68,6±7,2
T4	67,9±8,5

Следует отметить изменение соотношения стадий процесса за прошедший период (табл. 3 и рис. 3). Если в 2001 г. доля локализованных стадий составляла почти 38% от обследованных за год больных (n=11), то в к 2006 г. она стала составлять 72,6% (61 из 84), Данные изменения отражают улучшение как диагностики, так и более ранней обращаемости пациентов. В целом за все года локализованный процесс наблюдался у 50% (180 из 357) больных, местнораспространенный у 21%, а генерализованный у 29% пациентов.

Таблица 3 - Распределение больных РПЖ по стадиям в 2001-2006 гг.

Стадия РПЖ	Количество больных (n=357)	Количество больных в зависимости от стадии T
	2001 (n=29)	2002 (n=51)	2003 (n=55)	2004 (n=65)	2005 (n=73)	2006 (n=84)
T1	4	5	8	13	14	17	61
T2	7	23	19	24	33	44	150
T3	7	15	21	20	19	18	100
T4	11	8	7	8	7	5	46



Рисунок 3. Число больных с локальными стадиями РПЖ

Распределение больных в зависимости от стадии Глисона представлено на рис. 4.

Рисунок 4. Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии по шкале Глисона

Данные по пациентам заносились в базу Access согласно разработанной форме, затем проводился перенос данных в базу Excel и SPSS для статистической обработки (рис. 5).



Рисунок 5. База данных в формате Access

Для статистической обработки данных использовалась программа SPSS версия 11.5.

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа собранных материалов использовался ряд статистических методов:

для статистического описания признаков применяли минимальные и максимальные значения, средние арифметические значения, средние квадратические отклонения, средние квадратические (стандартные) ошибки средних значений, относительные величины частоты и распределения; при распределении, отличающемся от нормального, -- медиану и интерквартильный размах (25% и 75% перцентили);

при сравнении групп признаков с нормальным распределением использовался ANOVA тест (дисперсионный анализ); при сравнении ненормально распределенных групп использовали непараметрические методы -- метод U Манна-Уитни, а также метод Колмогорова-Смирнова;

для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену и/или Пирсону;

для анализа выживаемости больных применяли метод множественных оценок Каплана-Майера, для изучения влияния одного фактора на выживаемость использовали лог-ранговый критерий, для оценки влияния нескольких факторов на выживаемость применяли регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса.

Различия считались статистически достоверными при значении р менее 0,05.

Результаты исследования

Тактика ведения при отрицательных результатах первичной биопсии

Основной вопрос перед выполнением любого исследования (в том числе биопсии предстательной железы) -- какова вероятность обнаружения РПЖ? Кроме того, важным является качество жизни (часто обусловленное в основном нарушениями мочеиспускания) в этот и последующие периоды жизни. Определение тактики ведения таких пациентов -- один из основных вопросов для врача-уролога.

Перед ним стоит несколько задач:

оптимальный объем обследования;

установление срока и целесообразности повторной биопсии;

возможность влияния на морфологические изменения в железе (воспаление, ПИН высокой степени, ДГПЖ), а часто и восстановление нормального акта мочеиспускания.

Среди 88 пациентов, которым выполнялись повторные биопсии, у 72 мужчин было сделано две биопсии, у 11 -- три и у 4 -- четыре и у 1 больного было проведено семь биопсий (рис. 6).



Рисунок 6. Распределение повторных биопсий предстательной железы

В дальнейшем анализу мы подвергли только группу из 72 пациентов, перенесших две биопсии в различные сроки, поскольку количество мужчин в остальных группах было невелико. Показанием для повторной биопсии в первую очередь являлся прирост уровня ПСА, а также наличие ПИН высокой степени. Повторные биопсии выполнялись в сроки от 3 до 12 месяцев по различным причинам. Сроки проведения этих биопсий зависели не только от медицинских показаний, но и социальных факторов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, занятость пациентов). Пациентам как первичная, так и повторная биопсии предстательной железы выполнялись из 6-14 точек. В последние два года наиболее часто используется 12-точечная методика.

Среди всех выполненных нами первичных биопсий (n=645) РПЖ был выявлен в 48,3% случаев (n=312) (рис. 7), ПИН высокой степени встречалась в 38,1% случаев (n=246), сочетание РПЖ и ПИН высокой степени наблюдалось у 16% больных (n=104). При повторной биопсии (n=72) РПЖ был диагностирован только у 48,6% (n=35); ПИН высокой степени в 73,6% (n=53), сочетание РПЖ и ПИН высокой степени встречалось в 19,4 %. (рис. 7). Средний возраст больных в группе с первичной биопсией составил 66,36±7,25 лет, а в группе с повторной биопсией 65,9±7,56 лет (различия по возрасту статистически недостоверны). У 10 пациентов рак был выявлен благодаря изучению гистологического материала после трансуретральной резекции (Т1а-5 больных; Т1b-5 больных).

Рисунок 7. Частота выявления гистологических изменений при первичной (n=645) и повторной биопсии (n=72)

53 пациентам с выявленной ПИН высокой степени после первичной биопсии проводилась повторная биопсия, при этом РПЖ диагностирован в 26,4% случаев (n=14).

Во всем мире нет единого мнения относительно первичности развития ПИН высокой степени (ПИН сопутствует РПЖ или предшествует). Тем не менее, полученные нами данные позволяют предположить, что наличие ПИН высокой степени в биоптатах, а также неуклонный рост ПСА в значительном проценте случае (почти до 30%) могут свидетельствовать о наличии онкологического процесса, пропущенного по какой либо причине при первичной биопсии. Такое предположение заставляет изменять тактику ведения этих пациентов. Среди возможных вариантов традиционно рассматриваются следующие:

динамическое наблюдение;

проведение повторной биопсии в более ранние сроки;

проведение химиопрофилактики.

Сроки повторной биопсии четко не определены, также как и длительность химиопрофилактики. Динамический контроль должен включать не только определение ПСА, но и использование других диагностических методов. В настоящее время также не определен оптимальный набор этих методов.

На наш взгляд, трудно сформулировать одинаковые рекомендации для всех пациентов; по всей вероятности, в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально, на основании целого комплекса признаков -- возраста пациента, уровня ПСА, соотношения свободный/общий ПСА, плотности ПСА, объема предстательной железы, скорости прироста ПСА и др.

В связи с высокой частотой выявляемости ПИН высокой степени нами предпринята попытка вмешательства, направленного на профилактику развития рака, то есть воздействие на предраковый эпителий -- витаминопрофилактику. Мы назначали комплексный антиоксидантный и фитоэстрогенный препарат (КАФП) по 1 капсуле два раза в сутки. Через 6 месяцев после назначения отмечено снижение числа диагностированных случаев рака при повторных биопсиях предстательной железы на 23% (табл. 4). Возможно это снижение связано со стабилизацией ПИН высокой степени, что отдаляет во времени возникновение РПЖ.

Таблица 4 - Выявляемость РПЖ на фоне 6 месяцев приема комплексного антиоксидантного/фитоэстрогенного препарата (КАФП) у пациентов с ПИН высокой степени

Группа	Число пациентов, n	Число случаев РПЖ по данным повторной биопсии, n (%)
Динамическое наблюдение	30	13 (43)
Витаминопрофилактика (препарат КАФП)	30	6 (20)

Можно различными способами интерпретировать снижение частоты выявления рака: при повторных биопсиях в данной группе больных, а также снижение уровня ПСА. Но, тем не менее, снижение происходит на фоне приема антиоксидантов и фитоэстрогенов. Прием комплексного антиоксидантного и фитоэстрогенного препарата безопасен и приемлем для пациента. Таким образом, возможна и целесообразна еще одна тактика ведения больных с отрицательными первичными биопсиями и диагностированной ПИН высокой степени, как альтернатива стандартному динамическому контролю.

Нами исследованы диагностические возможности разных методов для выявления рака. Среди 72 больных, которым выполнялась повторная биопсия предстательной железы, динамическая МРТ перед самой процедурой выполнялась 19 пациентам. По нашим данным МРТ существенно превосходит и ПРИ, и ТРУЗИ в плане диагностики РПЖ (табл. 5).

Таблица 5 - Диагностические возможности современных методов в диагностике РПЖ.

	Чувствительность, %	Специфичность, %	ПЦПР	ПЦОР
ПРИ	41	78	0,84	0,3
ТРУЗИ	48	89	0,93	0,36
Эндоректальная МРТ	93	100	1	0,86

Примечания. ПЦПР -- прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР -- прогностическая ценность отрицательного результата.

Можно спорить по поводу высокой стоимости МРТ и целесообразности предварительного выполнения исследования перед повторной биопсией. Однако всеобщая тенденция к увеличению количества биопсийного материала (до 18-24 столбиков) также значительно увеличивает стоимость процедуры при относительном, но увеличении, количества осложнений. Абсолютное большинство пациентов предпочли бы повторное выполнение эндоректальной МРТ, чем биопсию.

Хотелось бы затронуть еще один аспект ведения больных с отрицательной первичной биопсией: какие еще вопросы стоят перед врачом-урологом перед проведением повторной биопсии? Мы проанализировали жалобы пациентов, обращавшихся в клинику для проведения первичной биопсии.

Среди 645 больных, которым выполнялась биопсия, расстройства мочеиспускания наблюдались у 85,6% больных (n=552), среди которых были как больные РПЖ, так и без него. Необходимо подчеркнуть, что первопричиной обращения к урологу почти половины всех пациентов служила именно дизурия. Среди 288 больных с отрицательной первичной биопсией ТУР простаты по поводу гиперплазии была выполнена в 32% наблюдений (n=92). В 10 наблюдениях в гистологическом материале выявлены раковые клетки и установлен диагноз: РПЖ Т1а или Т1b. Через год после трансуретральной резекции обследовано 62 больных (67%) с гистологическим диагнозом ДГПЖ. Рост ПСА наблюдался у 7 больных (12%), стабилизация у 14 (23%), снижение уровня ПСА у 40 (65%).

Наличие ПИН высокой степени заставляет предполагать наличие раковых клеток, необнаруженных при первичной биопсии, либо продолжение онкогенеза и формирование их в дальнейшем. Предполагая наличие онкологического процесса при наличии ряда факторов (ПИН высокой степени, прирост ПСА), мы имеем возможность применить более агрессивную тактику ведения этих пациентов -- воздействие непосредственно на ткань предстательной железы, в частности HIFU-терапия.

С целью подтверждения данного предположения -- тактики агрессивного воздействия на ткань предстательной железы при отрицательной первичной биопсии -- приведем сравнительные характеристики групп больных РПЖ, выявленных при первичной (645 биопсий) и повторной (72 биопсии) биопсиях.

Уровень ПСА в группе с первично выявленным раком был значительно выше 36,2±45,1 нг/мл (n=312) чем в группе с верифицированным раком после повторной биопсии 28,4±42,65 нг/мл (n=35) (р=0,022). Уровень ПСА в группе с положительными результатами повторных биопсий 28,4±42,65 нг/мл (n=35) был выше по сравнению с группой с отрицательными результатами повторной биопсии 13,3±10,4 нг/мл (n=37) (р=0,017). Скорость прироста ПСА в группе с повторными биопсиями (n=72) различалась в зависимости от верифицированного диагноза в дальнейшем. Для больных с верифицированным РПЖ при повторной биопсии прирост ПСА в течение 6 месяцев был выше (0,62 нг/мл, n=35), чем при отрицательных повторных биопсиях (0,43 нг/мл, n=37) (однако различия статистически недостоверны, p=0,057).

Сравнение больных с РПЖ, диагностированном при первичной и повторной биопсиях, представлено в табл. 6.

Таблица 6 - Сравнения групп больных РПЖ, диагностированным при первичной и повторной биопсиях.

Сравниваемый признак	Первичная биопсия (n=312)	Повторная биопсия (n=35)	Достоверность различий (по методу Манна-Уитни)
Возраст	67,6±7,4	67,9±6,5	p=0,32
ПСА, нг\мл	36,2±45,1	28,4±42,65	Р=0,022
Объем железы	51,7±33,6	44,9±27	p=0,01
Стадия РПЖ	T1 -- 53 (13,8%)	T1 -- 8 (22,8%)	p=0,044
	T2 -- 135 (43,3%	T2 -- 15 (42,8%)	p=0,73
	T3 -- 91 (29,1%)	T3 -- 9 (25,7)	p=0,06 (есть тенденция)
	T4 -- 43 (13,8%)	T4 -- 3 (8,7%)	p=0,036
Градация по Глисону	G1 --74 (23%)	G1 -- 14 (40%)	p=0,022
	G2 -- 180 (55,9%)	G2 -- 17 (48,6%)	p=0,049
	G3 -- 68 (21,1%)	G3 -- 4 (11,4%)	p=0,037

Таким образом, рак, выявленный при первичной биопсии, более агрессивен и требует более активной тактики лечения. Но, даже если при первичной биопсии мелкие фокусы РПЖ не были диагностированы, то они имеют менее агрессивный характер на данный момент времени. С учетом этого риск как лимфогенного, так гематогенного метастазирования крайне низок. Это не только не исключает, а наоборот подтверждает целесообразность проведения локального воздействия на предстательную железу как с целью лечения уже имеющихся фокусов рака, так и с целью профилактического воздействия на предраковый эпителий железы. В настоящее время в клинике проведено лечение 8 пациентов с отрицательной первичной биопсией, но диагностированной ПИН высокой степени. Период наблюдения составил от 2 до 8 месяцев.

Накопление полученного опыта позволит более четко формировать показания к выполнению ТУР + HIFU при ПИН высокой степени, но в настоящее время нами предлагаются следующие показания:

отрицательные результаты первичнаой биопсии;

наличие ПИН высокой степени в большинстве биоптатов;

рост ПСА (более 1 нг/мл в год);

пожилой возраст пациента;

выраженные нарушения мочеиспускания (качество жизни 5-6) при отсутствии эффекта от консервативной терапии ДГПЖ.

Нами был разработан алгоритм ведения больных с отрицательными результатами первичной биопсии, где учитываются не только факторы риска развития РПЖ (ПСА, прирост ПСА, ПИН высокой степнеи), но и нарушение мочеиспускания, данные МРТ, а также формулируются показания к выполнению трансуретральной резекции предстательной железы, HIFU-терапии и витаминопрофилактики (рис. 8). На наш взгляд, трудно установить одинаковые рекомендации для всех пациентов; конечно, в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально, на основании совокупной оценки комплекса признаков.



Рисунок 8. Алгоритм ведения больных с отрицательным результатом первичной биопсии

Стадирование РПЖ и определение групп риска

После верификации диагноза РПЖ требуется установления стадии болезни, особенно локальной распространенности процесса (Т2-Т3), поскольку именно этот критерий является краеугольным для выбора метода лечения. Для разработки оптимального подхода к диагностике и определению стадии РПЖ все диагностические методы (ПРИ, ТРУЗИ, МРТ) были проанализированы на предмет диагностической ценности. При ПРИ ни увеличение, ни уплотнение, ни даже сочетание вышеуказанных признаков не обладают высокой чувствительностью и специфичностью; соответственно метод имеет низкую диагностическую ценность в определении локализованного характера поражения (табл. 7).

Таблица 7 - Диагностические возможности ПРИ в стадировании РПЖ

Признак	Чувствительность, %	Специфичность, %	ПЦПР	ПЦОР
Увеличение и/или уплотнение	57	43,75	0,5	0,5
Увеличение	6,1	55,3	0,6	0,1
Уплотнение	51,1	68,4	0,7	0,4



Следует отметить, что, несмотря на низкие диагностические возможности ПРИ, данная методика должна выполняться в обязательном порядке всем больным. Особенное значение метод приобретает при нормальных цифрах ПСА и дает полезные дополнительные данные не только для выявления, но и для стадирования ракового процесса.

При ТРУЗИ неровность контуров железы и поражение семенных пузырьков имеют очень высокую специфичность (более 95%), что позволяет с высокой вероятностью говорить о распространенности РПЖ при наличии этих изменений. Именно эти показатели имеют наибольшее значение в определении местнораспространенного процесса. При этом, однако, ТРУЗИ имеет сравнительно невысокую чувствительность, вследствие чего значительное число случаев экстракапсулярного роста может быть пропущено (табл. 8).

Таблица 8 - Диагностические возможности ТРУЗИ в стадировании РПЖ

Признак	Чувствительность, %	Специфичность, %	ПЦПР	ПЦОР
Неровность контуров предстательной железы и/или узловое образование и/или поражение семенных пузырьков	65,8	57	0,7	0,5
Неровность контуров предстательной железы	17,4	97,5	0,9	0,2
Узловое образование	60,1	57,7	0,7	0,45
Поражение семенных пузырьков	30,5	100	0,9	0,3

Для уточнения информативности МРТ в определении стадии рака в группах различного риска нами был проведен подгрупповой анализ (табл. 9), исходя из данных гистологического исследования препаратов, полученных при радикальной простатэктомии.



Таблица 9 - Диагностические возможности эндоректальной МРТ в выявлении экстракапсулярного прорастания в зависимости от групп риска

	Число больных	Чувствительность, %	Специфичность, %	ПЦПР	ПЦОР
Низкий риск	15	--	93,3	--	0,86
Умеренный риск	28	66,6	96	0,86	0,86
Высокий риск	20	80	92	0,92	0,79
Общее	63	72,4	95	0,9	0,84

В нашем исследовании МРТ (оценка экстракапсулярного роста) имеет умеренную чувствительность (72%, экстракапсулярный рост при МРТ был выявлен у 18 из 25 пациентов по сравнению с радикальной простатэктомией) и высокую специфичность (92,5%, у 3 пациентов [по одному в группах низкого, умеренного и высокого риска] из 40 результаты МРТ оказались ложноположительными, то есть положительных экстракапсулярный рост по данным МРТ не был подтвержден при радикальной простатэктомии), что означает для клинической практики следующее: при обнаружении на МРТ признаков местнораспространенного рака, наличие данного заболевания весьма вероятно. Отрицательный результат не позволяет исключить отсутствия более распространенных форм. Таким образом, МРТ полезна для практикующего врача как своим положительным, так и отрицательным результатом.

Мы считаем, что МРТ нецелесообразно проводить при низком риске; в случае же умеренного или высокого риска МРТ с высокой чувствительностью позволяет диагностировать опухоль. Это обусловлено тем, что в группе низкого риска частота экстракапсулярного роста невысока (ни у одного из 15 пациентов по нашим данным), а чувствительность МРТ при этом недостаточна (хотя нам ее оценить не удалось, так как случаев экстракапсулярной экстензии РПЖ в группе низкого риска не было), в то время как в группах умеренного и высокого риска этот визуализационный метод позволяет выявить большинство случаев экстракапсуляртного прорастания (чувствительность -- 66,6% и 80%, соответственно). Конечно же, при анализе большего наблюдений пациентов из группы низкого риска чувствительность станет больше 0, однако, скорее всего, целесообразность широкого применения МРТ в данной группе пациентов нам представляется сомнительной. Специфичность метода оказалось весьма высокой во всех группах риска, однако даже относительно высокая специфичность в группе низкого риска в связи с редкостью экстракапсулярного роста в данной полуляции пациентов приводит к тому, что большая часть случаев экстракапсулярного роста по данным МРТ в дальнейшем не будет подтверждена (ложноположительные результаты), при этом дальнейшее обследование и лечение данных больных будет избыточным (ориентированным на завышенную стадию).

Высокая специфичность определяет необходимость использования МРТ у пациентов среднего и высокого риска для дифференциации стадий локальной распространенности Т2 или Т3 и, соответственно, определения показаний к методу лечения. Результаты анализа принятия решений убедительно доказывают необходимость назначения МРТ пациентам, имеющим ПСА >10 нг/мл, степень дифференцировки опухоли по Глисону >6 или стадию Т3 по данным ПРИ.

С учетом вышесказанного, целесообразно первоначально определять степень онкологического риска, используя уровень предоперационного ПСА, путем установления клинической стадии (по данным ПРИ, ТРУЗИ) и градация опухоли по Глисону. Если по результатам проведенного обследования больной относится к группе низкого онкологического риска, то дальнейшее обследование опухолевой распространенности нецелесообразно. В случае выявления высокого и умеренного онкологического риска, когда нельзя исключить стадию Т3 процесса или поражение лимфатических узлов, следует использовать эндоректальную МРТ либо МРТ с высокой напряженностью магнитного поля с контрастированием (рис. 9).



Рисунок 9. Алгоритм обследования больных РПЖ в зависимости от стадии и степени онкологического риска

В нашем исследовании из 357 больных с морфологически доказанным раком, биопсия семенных пузырьков выполнялась у 25, поражение семенных пузырьков было обнаружено у 10 больных, при этом все 10 мужчин имели гипоэхогенные включения при ТРУЗИ. Средний возраст больных в данной группе составил 65,76,05 лет (нет отличий от общей выборки); медиана ПСА среди лиц с поражением семенных пузырьков составила 4541 нг/мл, что существенно выше по сравнению с группой без поражения семенных пузырьков 11,435,4 нг/мл (различия по методу Манна-Уитни=0,003). По 5 пациентов с поражением семенных пузырьков по данным биопсии имели стадии T3b и Т4. Чувствительность и специфичность биопсии и МРТ в выявлении инвазии семенных пузырьков составили 60% и 100% и 55% и 100%, соответственно.

Факторы неблагоприятного прогноза РПЖ

В основе оптимального выбора лечебного вмешательства зачастую лежит именно знание о прогнозе заболевания. Нами был проведен анализ факторов неблагоприятного прогноза для последующих расчетов отдаленных исходов рака предстательной железы и выбора возможного лечения. Расчет связи между тем или иным фактором и неблагоприятным исходом производился по методу Пирсона. Сначала выполнялся монофакторный анализ, затем многофакторный (табл. 10).

Таблица 10 - Анализ факторов неблагоприятного исхода у больных РПЖ

Фактор	Уровень достоверности, p
ТРУЗИ-признаки неровности контуров предстательной железы	0,0001
Уровень ПСА	0,0001*
Возраст	0,000148*
МРТ-признаки экстрапростатического роста	0,000476*
Данные по шкале Глисона	0,003896
Пальпирование подозрительного участка при ПРИ	0,02123

* Подтверждены многофакторным анализом

Наиболее достоверными факторами неблагоприятного прогноза оказались уровень ПСА и наличие неровностей контуров предстательной железы при ТРУЗИ предстательной железы, что является более неблагоприятным фактором, чем наличие экстракапсулярного роста выявляемого при МРТ. Вышесказанное можно трактовать следующим образом: в силу своей более низкой чувствительности ТРУЗИ пропускает ряд больных РПЖ (из-за более высокого количества ложноотрицательных результатов) с незначительным экстракапсулярным ростом; таким образом, выявленные при помощи ТРУЗИ формы рака имеют большую экстракапсулярную инвазию и, следовательно, более сильную корреляцию с летальными исходами по сравнению с более чувствительным методом МРТ, который может диагностировать более ранние формы экстракапсулярной инвазии.

На основании сочетания данных неблагоприятного прогноза для нашей выборки больных с локализованной и местнораспространенной формами заболевания была создана математическая модель, которая учитывает возраст, уровень ПСА, градацию Глисона и наличие/отсутствие неровностей контуров железы при МРТ и позволяет ориентировочно подсчитать вероятность возникновения летального исхода в ближайшие 5 лет от верификации опухоли (рис. 10). Следует особо подчеркнуть, что разработанная модель рассчитывает не выживаемость, а производит оценку вероятности летального исхода.

Рисунок 10. Математическая модель расчета вероятности летального исхода

Лечение локализованного и местнораспространенного РПЖ

Из 357 больных с РПЖ подробный анализ выживаемости и в зависимости от метода лечения был проведен у 255 пациентов с локализованным и местнораспроcтраненными формами рака (табл. 11).

Выполнен анализ осложнение при каждом из методов лечения (табл. 12). Наиболее частыми побочными эффектами лечения были эректильная дисфункция, недержание, интраоперационные осложнения при радикальной простатэктомии, острые проктит и цистит при лучевой терапии, а также отдаленные осложнения -- структуры уретры.

...