Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота

Актуальность проблемы

Повреждения живота составляют 1,5-36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать [Мидленко В. И. и др.- 2004; Лобанов С.Л. и др.- 1998; Метелев Е.В. и др.- 2002]. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реабилитации особенно актуальной [Бояринцев В.В. и др.- 2005; Борисов А.Е. и др.- 2006; Сингаевский А.Б.- 2005].

При сочетанной травме трудности своевременной диагностики повреждений органов брюшной полости определяются тяжестью общего состояния пострадавшего, обширностью повреждений, применением наркотиков, алкогольным опьянением, что существенно влияет на сроки и качество диагностики, а так же на продолжительность дооперационного периода [Абакумов М.М. и др.- 2004; Десятерик В. И. и др.- 2004]. С другой стороны гипердиагностика приводит к увеличению количества “эксплоративных лапаротомий”, количество которых по нашим данным составляет 14%, а по данным литературы достигает 50% и более [Касумьян С. А. и др.- 2004; Александров А.И.- 2002]. Выполнение «напрасной» лапаротомии значительно отяжеляет состояние пострадавших, особенно при сочетанной патологии [Лобанов С.Л. и др.- 1998; Баулин Н.А. и др.- 1999; Taner A.S. et.all.- 2001].

При открытой травме живота общепринято, что проникающие в брюшную полость ранения являются показанием к экстренной лапаротомии, так как исключить повреждение внутренних органов без этого невозможно [Брискин Б.С. и др.- 1997; Буянов А.Л. и др.- 1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Ahmed N. et. all.- 2005]. Однако в 30-55,13% наблюдений хирург убеждается в отсутствии травмы внутренних органов, требующих лечебных манипуляций [Буянов А.Л. и др.- 1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Cherry RA. et.all.- 2005].

Таким образом, важнейшим направлением улучшения медицинской помощи при травме живота является замена «эксплоративных лапаротомий» диагностической видеолапароскопией; У пациентов с закрытой травмой живота и трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости, первостепенным является сокращение дооперационного периода.

Цель работы.

Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота.

Задачи.

Определить приоритетные направления улучшения диагностики и лечения пострадавших с абдоминальной травмой.

Оптимизировать методику видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости.

Разработать алгоритм дооперационного обследования больных с абдоминальной травмой с учетом возможности применения эндовидеохирургической техники.

Установить показания и противопоказания для выполнения диагностической видеолапароскопии при травме живота.

Определить возможности видеолапароскопического лечебного пособия при травме органов брюшной полости.

Провести сравнительный анализ результатов традиционного и видеолапароскопического вмешательства у пациентов с абдоминальной травмой.

Научная новизна.

· Разработан алгоритм комплексной диагностики при открытой и закрытой абдоминальной травме, учитывающий использование эндохирургической техники.

· Впервые рассчитан объем гемоперитонеума достоверно указывающий на наличие повреждений органов брюшной полости и определены УЗ-критерии соответствия данному объему.

· Рассчитана допустимая величина разобщения листков брюшины (предполагаемый объем гемоперитонеума), позволяющая проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение.

· Определены четкие показания и противопоказания к диагностической видеолапароскопии при травме живота с учетом данных клинической и инструментальной диагностики.

· Впервые выделены группы пациентов с относительными показаниями к эндохирургическому вмешательству, с учетом давности и обстоятельств травмы.

· Впервые предложено использование видеолапароскопии при трудностях в установлении характера повреждения во время ПХО (проникающее или непроникающее в брюшную полость) и при множественных ранениях живота.

· Впервые определены показания к лечебным эндохирургическим манипуляциям при травме живота на основании общепринятых классификаций повреждений органов брюшной полости.

· Впервые применен интраоперационный эндохирургический ультразвуковой датчик для оценки внутриорганных повреждений паренхиматозных органов.

· Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абдоминальной травмой при использовании видеолапароскопической техники.

Практическая значимость.

Определение объема гемоперитонеума и соответствующих УЗ-критриев, указывающих на наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, позволяет определить возможность консервативного лечения пострадавших с закрытой травмой живота.

Разработанный комплекс диагностических мероприятий у пострадавших с абдоминальной травмой позволил исключить «эксплоративные лапаротомии» (как при открытой, так и при закрытой абдоминальной травме) и в 58,19% случаев обойтись видеолапароскопическим вмешательством.

Определение возможностей видеолапароскопии как лечебного мероприятия позволяет в 18,08% случаев оказать миниинвазивное лечебное пособие при абдоминальной травме, а так же своевременно перейти на лапаротомию (41,81%), что позволило сократить время до оказания лечебного пособия и избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Исследование ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абдоминальной травмой доказало, что у пациентов перенесших эндохирургическое вмешательство более ранняя реабилитация (активизация больных на 1,43±0,2 сутки после операции), меньшее количество послеоперационных осложнений (1,9%) и лучшие отдаленные результаты лечения.

Положения выносимые на защиту.

1. При трудностях диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой показано использование видеолапароскопии как наиболее информативного метода, что с одной стороны позволяет своевременно установить показания к лечебным манипуляциям, а с другой стороны избежать напрасной лапаротомии.

2. Операцией выбора при проникающих ранениях живота без клинических и инструментальных симптомов повреждения органов брюшной полости является диагностическая видеолапароскопия.

3. Множественные ранения брюшной стенки или сомнения в установлении характера ранения (проникающее или непроникающее) во время ПХО раны, являются показанием к диагностической видеолапароскопии с целью ревизии брюшины и определения характера ранения.

4. Пациенты после суицидальной попытки являются приоритетной группой для использования эндохирургических методов, что определяется меньшой частотой повреждения органов брюшной полости и большим процентов послеоперационных осложнений.

5. Основная цель видеолапароскопии при травме живота - исключение диагностических лапаротомий и ранняя диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме. Лечебное видеолапароскопическое пособие возможно при незначительных повреждениях и отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

6. Использование видеолапароскопии при абдоминальной травме позволяет добиться более ранней и полной социально-трудовой реабилитации пострадавших.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО; включены в планы лекций и семинарских занятий для клинических ординаторов НИИ СП им.Н.В.Склифосовского и курсантов кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.

По материалам работы подготовлены:

· Методические рекомендации Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава (IBSN 978-5-7249-1267-9) для врачей: «Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой живота».

· Информационное письмо Департамента Здравоохранения города Москвы для врачей: «Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой полых органов».

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих съездах, конгрессах, ассамблеях, форумах:

1. 8-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва 15-17 февраля 2005.

2. Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». Москва, 18 октября 2006 года.

3. 5-я московская ассамблея «Здоровье столицы». Москва, 14-15 декабря 2006 г.

4. 10-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва, 2007г.

5. 2-й конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 17-18 мая 2007г.

6. 12-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008 г.

7. 3-й международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 8 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 38 таблиц и 78 рисунков. Библиографический указатель включает 274 источника (212 отечественных и 62 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Материалом исследования послужили результаты диагностики и лечения 421 пострадавшего, поступивших в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с травмой живота в период с 2000 по 2008 годы. Мужчин было 326 (77,4%), женщин 95 (22,6%). Средний возраст составил 35,2±1,4 лет (14-89 лет).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

В связи с тем, что для диагностики и лечения закрытой и открытой травмы живота были использованы различные лечебно-диагностические подходы, в том числе выбор показаний и противопоказаний к применению эндохирургии при различных видах травмы, пострадавшие были разделены на две группы: группа пациентов с закрытой травмой живота 198 (47,03%) и группа пострадавших с открытой травмой живота 223 (52,97%).

Закрытая травма живота.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 198 больных с закрытой травмой живота. Мужчин было 146 (73,74%), женщин 52 (26,26%). Средний возраст 34,05±1,95 лет. С сочетанной травмой поступило 128 (64,86%) пострадавших и с изолированным повреждением живота 70 (35,14%) пациентов. Наиболее частым механизмом травмы явилось дорожно-транспортное происшествие (50,00%), на втором месте падение с высоты (31,08%).

Пациенты, в диагностике и лечении которых использовалась видеолапароскопическая техника, были отнесены в основную группу - 110 больных (55,56%); а в группе сравнения были изучены 88 (44,44%) пострадавших, которым была выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия без использования эндохирургических методов диагностики. Количество и возраст больных этих групп представлены в таблице 2:

Таблица 2.Количество и средний возраст больных с закрытой травмой живота.

Индекс тяжести травмы пострадавших, поступивших с закрытой травмой живота, составил в среднем 14,80±0,48 балов по шкале ISS. Тяжесть травмы в выше обозначенных группах больных приведена в таблице 3:

Таблица 3.Индекс тяжести травмы ISS при закрытой травме живота.

Степень тяжести состояния пострадавших поступивших с закрытой травмой живота по шкале SAPS-2 составила в среднем 16,38±1,95 балов. Степень тяжести по этой шкале с разделением на группы представлена в таблице 4:

Таблица 4.Степень тяжести пострадавших по шкале SAPS-2.

Изучены результаты диагностики и лечения 223 пациентов с открытой абдоминальной травмой. Мужчин было 180 (80,72%), женщин 43 (19,28%). Средний возраст 36,30±1,91 лет. У 220 пострадавших имели место ножевые ранения, у 3 огнестрельные. 106 (52,0%) нанесли себе ранение с суицидальной целью. С одной раной поступило 199 больных и с множественными ранами (2 и более) - 24 пациентов. Локализация ран у этих пациентов приведена в таблице 7:

Таблица 7.Локализация ран при открытой травме живота.

У больных с открытой травмой живота, также как и с закрытой травмой были выделены две группы: основная - 67 пациентов (30,04%), где проводилась видеолапароскопия и группа сравнения - 156 пациентов (69,96%), которым выполнена лапаротомия, без применения методов эндохирургии. Количественный и возрастной состав этих больных представлен в таблице 8:

Таблица 8.Количество и возраст больных с открытой абдоминальной травмой.

Индекс тяжести травмы пациентов, поступивших с открытой абдоминальной травмой, составил 7,26±0,20 баллов по ISS. При оценке индекса тяжести травмы пострадавших с разделением на группы получены результаты, представленные в таблице 9:

Таблица 9.Индекс тяжести травмы по ISS при открытой травме живота.

Как видно из таблицы 9, в группе пострадавших, оперированных с использованием эндохирургической техники, индекс тяжести травмы достоверно выше.

Выявленные интраоперационно повреждения и их частота при открытой абдоминальной травме представлены в таблице 10:

Таблица 10.Повреждения при открытой травме живота.

Таким образом, при открытой травме живота наиболее часто повреждались печень и желудочно-кишечный тракт.

Были проанализированы осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде у пострадавших с открытой травмой живота, представленные в таблице 11:

Таблица 11.Послеоперационные осложнения у пациентов с открытой травмой живота.

Таким образом, использование видеолапароскопии при открытой травме живота позволило избежать послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и значительно уменьшить количество «легочных» осложнений.

Методы исследования.

Обследование больных начиналось с выяснения жалоб, сбора анамнеза травмы и жизни, объективных и специальных методов исследования.

В зависимости от тяжести состояния и предполагаемого объема повреждений пострадавшие направлялись врачом распределительного поста: в операционное отделение минуя приемное, в реанимационные отделения минуя приемное, в приемное отделение.

Затрудненный в большинстве случаев контакт с пострадавшим (сочетанная травма, шок, алкогольное или наркотическое опьянение) вынуждает отводить ведущую роль в диагностике повреждений инструментальным методам.

Инструментальные методы диагностики включали в себя: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ) брюшной полости.

Целью ультразвукового исследования являлось: обнаружение и оценка локализации и количества свободной жидкости в брюшной полости; оценка состояния паренхиматозных органов; выявление, локализация и определение объема забрюшинной гематомы. При отсутствии показаний к экстренной операции больным в обязательном порядке выполнялось динамическое ультразвуковое исследование. Интервал времени между исследованиями определялся индивидуально, в зависимости от полученных данных при первичном ультразвуковом исследовании: при подозрении на травму органов брюшной полости УЗ исследование выполнялось каждые 0,5-1 час. Даже при отсутствии клинических и инструментальных данных за возможное повреждение органов брюшной полости УЗ-исследование повторяли в обязательном порядке через 12-24 часов после первичного исследования.

Больным с травмой живота выполнялось полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости. При обзорном снимке брюшной полости (в положении лежа) определялся возможный воспалительный фон, а так же признаки свободной жидкости. Для исключения перфорации полого органа выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя, или при тяжелом состоянии пациента - латерограмма (правым боком вверх).

Компьютерная томография выполнялась у пострадавших с закрытой травмой живота, у которых по клиническим и УЗ данным не возможно было исключить травму паренхиматозных органов или травматический панкреатит. Виды лучевой диагностики, выполненной у пострадавших с травмой живота, приведены в таблице 12:

Таблица 12.Инструментальные методы диагностики.

С 2001 года в лечебно-диагностический алгоритм при травме живота была включена видеолапароскопия. Все эндохирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом, на функциональном операционном столе, что позволяло изменять положение тела пациента во всех плоскостях.

В работе было использовано видеолапароскопическое оборудование и инструменты в основном немецкого производства. Для создания и автоматического поддержания на заданных величинах пневмоперитонеума использовался инсуфлятор “Stryker” Endoscopy 16L HIGH FLOW INSUFLATOR. Для создания светового потока использовался источник холодного света “Stryker” Endoscopy QUANTUM-4000 LIGHTSOURCE с галогеновой лампой мощностью 250W. С ним были адаптированы стекловолоконные световоды длиной 250 см фирм “Storz” или “Dufner”. Для получения изображения и передачи его на экран монитора использовалась видеокамера “Stryker” Endoscopy 597T Medical video camera. В работе применялись 10 мм лапароскопы только 30 град., фирм “Dufner” и “Storz”. Изображение передавалось на экран цветного монитора с размером по диагонали 15 дюймов “LEMKE” XR-140 15”.

Все эндохирургические вмешательства начинались с диагностической видеолапароскопии. Параумбиликальный разрез кожи выполняли по средней линии, учитывая возможный переход к лапаротомии. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12-13мм.рт.ст., при тяжелом состоянии пострадавшего диагностическая видеолапароскопия выполнялась и при более низком давлении (8-10мм.рт.ст.). Однако качество ревизии органов брюшной полости при этом пропорционально уменьшалось.

Операционное поле обрабатывали и отграничивали таким образом, чтобы в случае необходимости, быстро и удобно перейти на лапаротомию.

Техника видеолапарпоскопического вмешательства была основана на принципах выполнения традиционных операций из лапаротомного доступа с адаптацией к использованию лапароскопических инструментов. Ревизия заключалась в осмотре всех органов, на всем протяжении, в недоступных для визуализации зонах применяли ультразвуковой интраоперационный эндохирургический датчик.

При видеолапароскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции:

· Гемостаз повреждений паренхиматозных органов выполнялся как монополярной, так и аргоно-плазменной коагуляцией; аппликацией гемостатической сеткой surgicel, ушиванием раны печени отдельными швами на атравматической игле (30-45мм) викрилом (1\0).

· При ранении желчного пузыря была выполнена холецистэктомия.

· Ушивание повреждения серозной оболочки тонкой кишки, не проникающего в просвет, выполнялось отдельными серо-серозными швами (нерассасывающийся шовный материал). Узлы формировались экстракорпорально.

· При кровотечении из раневого канала выполнялось прошивание с помощью «скорняжной иглы» или коагуляция.

· При гемоперитонеуме и остром травматическом панкреатите выполнялась санация - брюшная полость промывалась физиологическим раствором (800мл) с помощью аспирационно-промывной системы.

· Для дренирования брюшной полости использовали силиконовые двухпросветные дренажные трубки ТНМК №6-8.

Результаты диагностических исследований.

Лабораторная диагностика.

Общий анализ крови выполнялся при поступлении всем пациентам с абдоминальной травмой. При закрытой травме живота и наблюдении пациента, проводились динамические исследования крови каждые 2-4 часа. Нами изучены результаты определения гемоглобина и лейкоцитов в крови у больных с травмой живота.

Содержание лейкоцитов в крови было определено 170 пациентам, уровень гемоглобина 169 пострадавшим. Отклонения в лабораторных показателях от нормы у пострадавших с травмой живота отражены на рисунке 1:

Рисунок 1.Лабораторные показатели при травме живота.

Нами была определена чувствительность и специфичность лабораторных методов исследований для выявления повреждений органов брюшной полости у пациентов с абдоминальной травмой.

Таблица 13.Результаты лабораторных исследований.

Выявлено, что повышение количества лейкоцитов в крови имело высокую чувствительность (61,86%) и специфичность (68,63%) для прогнозирования наличия повреждений органов брюшной полости; снижение гемоглобина ниже 100г\л имеет 91,84% специфичность, однако чувствительность составила всего 12,07%. Полученные данные представлены на рисунке 2:

Рисунок 2. Чувствительность и специфичность лабораторных методов исследования.

Таким образом, лейкоцитоз и снижение гемоглобина ниже 100г\л у пациентов с абдоминальной травмой с большой долей вероятности указывали на наличие повреждений органов брюшной полости (при исключении связи выявленных изменений в анализах крови с сочетанной травмой). Однако, отсутствие этих изменений не исключали травму органов живота и не могли служить причиной отказа от хирургического вмешательства в виду низкой чувствительности этого метода (12,07% для снижения гемоглобина ниже 100г/л и 61,86% для лейкоцитоза). Высокая чувствительность и специфичность лабораторных методов отчасти объясняется тем, что для их определения учитывались последние перед операцией исследования крови.

Ультразвуковая диагностика.

Всего выполнено 519 ультразвуковых исследований брюшной полости 322 пострадавшим с травмой живота.

Данный метод был наиболее информативен для выявления и оценки объема свободной жидкости в брюшной полости, а так же повреждений паренхиматозных органов.

Таблица 14.Результаты УЗ-исследования.

Рисунок 5.Методика ревизии тонкой кишки.

При сравнительном анализе качества диагностики и лечения пострадавших с абдоминальной травмой выявлено, что наибольшие различия между видеолапароскопическим и лапаротомным доступом проявляется в течение послеоперационного периода. Для достоверного сравнения результатов эндовидеохирургических вмешательств и операций через лапаротомный доступ, из группы пациентов, леченных с применением видеолапароскопии, были исключены больные, потребовавшие конверсии. Так как течение послеоперационного периода определяется не только травматичностью операционного доступа, но и в большей степени объемом повреждения органов брюшной полости, для сравнения с группой пострадавших, перенесших эндовидеохирургическую операцию, были отобраны больные, перенесшие диагностическую лапаротомию (т.е. без повреждений органов брюшной полости):

· Больные, перенесшие эндовидеохирургическое вмешательство (103 пациентов).

· Пострадавшие после диагностической лапаротомии (98 пациентов).

Результаты лечения пациентов, потребовавших выполнения лапаротомии после диагностической видеолапароскопии, сравнивались с больными, перенесшими лечебную лапаротомию:

· Пациенты, потребовавшие конверсии (74 пациентов).

· Лечебная лапаротомия (146 пациентов).

Рисунок 7. Распределение пациентов с травмой живота по характеру и видам хирургического вмешательства.

Средний возраст не имел различий в исследуемых группах. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов перенесших диагностическую лапаротомию наименьшее количество пострадавших с сочетанной и закрытой травмой живота. При оценке индекса тяжести травмы (ISS) доказано, что в группе пациентов перенесших эндохирургическое вмешательство ISS выше, чем в группе пострадавших после диагностической лапаротомии: 11,5±0,63 баллов у пациентов после видеолапароскопии и 5,9±0,37 баллов при диагностической лапаротомии (p<0,05); наибольшая т...