Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота

Меньший дооперационный период у пострадавших, оперированных из лапаротомного доступа, объясняется выраженной клинической картиной внутрибрюшного кровотечения, потребовавшей экстренной операции, в то время как пациенты, оперированные видеолапароскопически находились в стабильном состоянии, что позволило обследовать их в приемном или реанимационном отделениях.

Нами проанализирована продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от выбранного операционного доступа. Средняя продолжительность хирургического вмешательства представлена на рисунке 9:

Рисунок 9. Средняя длительность операции в зависимости от характера хирургического пособия.

На представленном рисунке видно, что длительность видеолапароскопического вмешательства была наименьшей (59,8±6,6 минут), что объясняется меньшим временем, затрачиваемым на «открытие» и «закрытие» операционной раны (p<0,05). В то же время, из диаграммы видно, что выполнение диагностической видеолапароскопии с последующей конверсией значительно увеличивало длительность операции в среднем на 49,4 минут, таким образом, применение видеолапароскопии должно быть строго обосновано, так как применение эндохирургических методов при установленных повреждениях органов брюшной приводит к задержке лечебного пособия и к достоверному увеличению операционного времени по сравнению с лечебной лапаротомией (p<0,05).

Наибольшие различия между видеолапароскопическим и традиционным вмешательством проявляются в течение послеоперационного периода.

Длительность лечения в условиях реанимационного отделения после эндохирургической операции составила 0,84±0,4 суток, у пациентов после диагностической лапаротомии 1,20±0,4 суток (p>0,05) и у пострадавших, перенесших лечебную лапаротомию 2,60±0,7 суток. Обращает на себя внимание увеличение сроков пребывания в реанимационном отделении при необходимости конверсии 3,08±0,7 суток. Эти данные представлены на рисунке 10:

Рисунок 10. Время пребывания пациента в отделении реанимации в зависимости от характера хирургического пособия.

Несмотря на то, что при видеолапароскопии проводилась ревизия органов брюшной полости по аналогии с «открытой» операцией и тонкая кишка осматривалась на всем протяжении, нами отмечено более быстрое восстановление перистальтики (разрешение послеоперационного пареза) у больных после миниинвазивного вмешательства: 2,13±0,3 суток против 3,11±0,4 суток после диагностической лапаротомии (p<0,05). Более длительный послеоперационный парез наблюдался у пациентов после конверсии - 3,14±0,3 суток и лечебной лапаротомии - 3,78±0,3 суток (p<0,05). Данные представлены на рисунке 11:

Рисунок 11.Сроки разрешения п/о пареза в зависимости от характера хирургического пособия.

Более ранняя активизация пациентов, перенесших миниинвазивное вмешательство, (1,43±0,2 суток) объясняется менее выраженным болевым синдромом в связи с меньшей травмой передней брюшной стенки по сравнению с диагностической лапаротомией (2,38±0,5 суток p<0,05). Необходимость конверсии приводит к более поздней активизации пациентов (3,85±0,7 суток), что сопоставимо с этим показателем после лечебной лапаротомии (3,89±0,8 суток p>0,05). Данные представлены на рисунке 12:

Рисунок 12. Сроки активизации в зависимости от характера хирургического пособия.

Меньшая травма передней брюшной стенки при видеолапароскопии позволила значительно сократить, а в некоторых случаях избежать применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность использования наркотических анальгетиков после эндохирургического вмешательства составила 0,75±0,3 суток против 1,70±0,4 суток после диагностической лапаротомии (p<0,05). Пациенты после конверсии и перенесшие лечебную лапаротомию требовали более длительного обезболивания: 2,52±0,5 суток и 2,18±0,2 суток соответственно (p>0,05). Данные представлены на рисунке 13:

Рисунок 13. Длительность применения наркотических анальгетиков в зависимости от характера хирургического пособия.

Более благоприятное течение послеоперационного периода позволило уменьшить продолжительность использования антибактериальной и инфузионной терапии у пострадавших после эндохирургического пособия. Длительность антибактериальной терапии у больных, перенесших видеолапароскопическое вмешательство, составила 7,06±1,0 суток против 8,56±0,7 суток после диагностической лапаротомии p<0,05, а после конверсии и лечебной лапаротомии 10,20±1,2 и 10,72±1,2 суток соответственно p>0,05. Длительность инфузионной терапии после видеолапароскопической операции составила 3,55±0,9 суток, после диагностической лапаротомии 5,32±0,6 p<0,05, а наиболее длительной терапии потребовали пациенты после конверсии и лечебной лапаротомии 5,6±1,6 и 5,6±1,0 суток соответственно p>0,05. Данные представлены на рисунке 14:

Рисунок 14. Длительность применения антибиотиков и инфузионной терапии в зависимости от характера хирургического вмешательства.

Таким образом, выявлено и в большинстве случаев достоверно подтверждено (р<0,05) лучшее клиническое течение послеоперационного периода у больных после видеоэндохирургической операции по поводу травмы живота в сравнении с пациентами, перенесшими диагностическую лапаротомию. При этом отмечено, что конверсия не приводит к ухудшению результатов лечения пострадавших с абдоминальной травмой.

Как наиболее часто встречающиеся были систематизированы следующие послеоперационные осложнения у пациентов с травмой живота: кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, «легочные» осложнения. Полученные данные представлены в таблице 22:

Таблица 22. Послеоперационные осложнения.

Всего в проанализированной группе пострадавших умерло 33 пациента, общая летальность при травме живота составила 7,8%.

Таблица 23.Летальность при открытой и закрытой травме живота.

Количество умерших при закрытой травме живота (30 пациентов, 90,91%) значительно превышает этот показатель при ранениях (3 пациентов, 9,09%), что объясняется тяжелой сочетанной травмой (29 пострадавших из 30 умерших с закрытой абдоминальной травмой - 96,67%), которая в большинстве случаев и явилась непосредственной причиной смерти. Один пострадавший с изолированной закрытой травмой живота умер от кровопотери вследствие кровотечения из разрыва брыжейки тонкой кишки, в этом наблюдении видеолапароскопические методы не были использованы.

Среди пострадавших основной группы с открытыми повреждениями живота летальных исходов не было. Общая летальность при открытой абдоминальной травме составила 1,35%.

Таким образом, ни в одном наблюдении смертельных исход не был связан непосредственно с использованием эндохирургических методов в диагностике и лечении.

Обращает на себя внимание, что из 3 умерших пациентов с открытой травмой живота у 2 возможно было избежать выполнения лапаротомии, так как объем повреждений и соответственно лечебного пособия был минимален (травма большого сальника). У этих пострадавших непосредственной причиной смерти явились «легочные» осложнений, а в соответствии с полученными данными использование видеолапароскопии существенно снижает вероятность их развития (рис. 15).

Выводы

1. Важнейшим направлением улучшения медицинской помощи больным с травмой живота является замена «эксплоративной лапаротомии» диагностической видеолапароскопией;

У пациентов с закрытой травмой живота и трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости, первостепенным является сокращение дооперационного периода.

2. Результативность и полноценность видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости не должна отличается от «открытой» (операционный доступ - лапаротомия), что определяется последовательным осмотром всех органов на всем их протяжении. Однако, в начале исследования, необходимо оценить целесообразность выполнения эндохирургической ревизии и, при наличии показаний, сразу перейти на лапаротомию.

3. Обстоятельства и время травмы, клинический осмотр и данные УЗ-диагностики являются основными критериями при установлении показаний к видеолапароскопии у пострадавших с травмой живота. При закрытой травме живота и сомнительной клинической картине, не позволяющей исключить повреждения органов брюшной полости, проводится динамическое наблюдение в течение одного часа, повторное УЗИ и дополнительные методы исследования (рентген, КТ).

4. Показанием к видеолапароскопии является невозможность исключить повреждение органов брюшной полости при отсутствии четких клинических и инструментальных данных указывающих на их травму. Противопоказаниями являются: клиническая и инструментальная картина повреждений органов брюшной полости, дыхательные и гемодинамические нарушения (соответствующие травматическому шоку 2-4 степени), спаечная болезнь.

5. Основная цель видеолапароскопии при абдоминальной травме - исключение «эксплоративных» лапаротомий и раннее выявление повреждений органов брюшной полости, основная задача - диагностика. Показанием к эндохирургическому лечебному пособию являются: травма печени 1-2 степени по Moore, поверхностные повреждения селезенки (1-2мм), нарушение целостности серозной оболочки органов ЖКТ и травматический панкреатит (1-2 степени по Smego).

6. Видеолапароскопический доступ при абдоминальной травме определил скорейшее разрешение послеоперационного пареза кишечника (2,1±0,3 суток); более раннюю активизацию пациентов (1,4±0,2 сутки); уменьшение длительности применения наркотических анальгетиков (0,7±0,2 суток); меньшую частоту послеоперационных осложнений (1,9%) и сокращение койко-дня (11,8±1,5 суток).

Практические рекомендации

1. Всем пострадавшим, поступившим с закрытой травмой живота, кроме сбора анамнеза и клинического осмотра, необходима комплексная диагностика: УЗИ брюшной полости и рентгенография брюшной полости на свободный газ. Наличие свободной жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ) с предполагаемым объемом менее 200мл при закрытой травме живота является показанием к динамическому УЗИ через 0,5-1 час от первого исследования, при постоянном клиническом наблюдении за состоянием пострадавшего. Нарастание количества жидкости более 500мл является показанием к лапаротомии. При нарастании и количестве менее 500мл показана диагностическая видеолапароскопия; отсутствие динамики позволяет продолжить наблюдение. Компьютерная томография выполняется при подозрении на травму паренхиматозных органов и неоднозначных данных УЗ-диагностики, не позволяющих определить хирургическую тактику.

2. У пациентов с открытой травмой, проникающей в брюшную полость, без признаков повреждения органов брюшной полости (клинически и по данным лучевой диагностики) видеолапароскопическая ревизия позволяет в 74,63% случаях избежать лапаротомии. Невозможность ревизовать раневой канал на всем протяжении при первичной хирургической обработке раны поясничной или ягодичной областей является показанием к видеолапароскопии для установления характера ранения.

3. Противопоказанием к видеолапароскопии является тяжесть общего состояния пострадавшего - сердечнососудистая и дыхательная недостаточность (САД<90мм.рт.ст., ЧСС>110 в 1 минуту, ЧДД>25 в 1 минуту), обусловленная большим объемом повреждений (массивной кровопотерей, повреждением диафрагмы, органов грудной клетки) - травматический шок II и более степени. Спаечная болезнь препятствует выполнению полноценной видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости, что недопустимо при травме живота. Видеолапароскопическое вмешательство не показано пострадавшим с диагностированными, при клиническом осмотре или инструментальном обследовании, повреждениями органов брюшной полости. УЗ-критериями гемоперитонеума более 500мл, в 98,9% свидетельствующего о повреждениях в брюшной полости требующих лечебных манипуляций, является разобщение листков брюшины в 1 области более 4см, в 2 - более 2см и в 3 - более 1см.

4. Видеолапароскопия выполняется под зндотрахеальным наркозом. Необходимо использование многофункционального операционного стола, позволяющего изменять положение тела пациента, что создает условие для обзора труднодоступных органов (селезенка, ободочная кишка). Троакары вводятся в следующих точках: левая подвздошная область, левая мезогастральная область, правая подвздошная область, параумбиликально. Во время диагностической видеолапароскопии необходимо последовательно осмотреть все органы брюшной полости на всем протяжении. Начинать ревизию тонкой кишки следует от илеоцекального угла. Эндохирургическое вмешательство в обязательном порядке заканчивается дренированием брюшной полости, количество и зоны дренирования зависят от выявленных повреждений.

5. Видеолапароскопическое лечебное пособие возможно при повреждениях печени 1-2 степени по Moore, поверхностных повреждениях селезенки (менее 1-2мм глубиной), нарушении целостности серозной оболочки кишечника и травматическом панкреатите (1-2 степени по Smego). Глубина повреждения паренхиматозных органов оценивается при интраоперационном УЗИ. Варианты лечебного пособия: коагуляция поврежденной паренхимы, аппликация гемостатической сетки, при повреждении печени 2 степени ушивание дефекта паренхимы (викрил 1\0, атравматичная игла 40мм); при поверхностной травме селезенки наиболее целесообразно использование коагуляции и сетки surgicel; повреждения серозной оболочки органов ЖКТ ушиваются отдельными швами рассасывающийся нитью 3\0 (викрил) на атравматичной игле 30-40мм, в один ряд. Травма желудочно-кишечного тракта, проникающая в просвет полого органа, или сомнения в адекватности проведенной ревизии являются показанием к лапаротомии.

6. Выявление послеоперационных «троакарных» грыж указало на необходимость послойного ушивание дефектов брюшной стенки после удаления троакаров 6мм и более в диаметре. Для швов на апоневроз следует использовать рассасывающийся шовный материал - викрил 2\0. При затягивании узлов, необходимо следить за сопоставлением краев апоневроза и отсутствием пролабирования сальника через дефект апоневроза, что может быть вызвано оставшимся пневоперитонеумом и ранним пробуждением пациента от наркоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

абдоминальный травма видеолапароскопический

1. Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с закрытой травмой живота / Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. // Сборник тезисов «9-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». Москва 6-8 апреля 2005 .- С.104-106.

2. Видеолапароскопия в неотложной хирургии брюшной полости / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. // Здравоохранение и медицинская техника .- 2005 .- 6 .- С. 40-41.

3. Видеолапароскопия при закрытой травме живота / Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Карабонович В.Б. // Эндоскопическая хирургия .- 2006 .- 2 .- С.36-37.

4. Опыт лечения больных с открытыми повреждениями органов брюшной полости / Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Радыгина М.В., Самсонов В.Т. // Эндоскопическая хирургия .- 2006 .- 2 .- С.113-114.

5. Видеолапароскопия при абдоминальной травме / Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Радыгина М.В. // Сборник тезисов 10 юбилейного международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН, 19-21 апреля 2006 года .- С. 89-90.

6. Ярцев, П.А., Видеолапароскопия при травме печени / Ярцев П.А., Радыгина М.В., Кирсанов И.И. // Анналы хирургической гепатологии .- №3 .- 2006 .- 11 том .- С.251-251.

7. Видеолапароскопия в неотложной хирургии. Актуальные вопросы современной хирургии / Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. 14-15 сентября 2006 .- С.256-257.

8. Видеолапароскопия при травме живота / Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. // Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа. Тезисы доклада. Москва, 14-15 декабря 2006 г. - М.: ГЕОС, 2006. - 234с. С.99-100.

9. Видеолапароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости / Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. // Эндоскопическая хирургия .- 2006 .- 6 .- С.32-35.

10. Сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при травме живота / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия .- 2007 .- 2 .- С.125-126.

11. Возможности эндохирургии в диагностике и лечении сочетанной травмы / Ермолов А.С., Абакумов М.М., Гуляев А.А., Жестков К.Г., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Барский Б.В. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов. Москва, 17-18 мая 2007г - М.: ГЕОС, 2007.- 192С .- С.9-10.

12. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В.// Хирургия .- 2007 .- 7 .- С.57-59.

13. Ярцев, П.А., Видеолапароскопия при травме печени / Ярцев П.А., Радыгина М.В., Кирсанов И.И.// Анналы хирургической гепатологии .- 2007 .- №3 .- С.288-288.

14. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении закрытой травмы живота / Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - М.: НИИ СП им.Н.В.Склифосовского; Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. - 264 с. С.106-107.

15. Видеолапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии / Ярцев П.А., Гуляев А.А., Благовестнов Д.А., Левитский В.Д. // 12-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008. Сборник тезисов. С.491-493.

16. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы / Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Радыгина М.В., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия .- 2008 .- 2 .- С.28-31.

Размещено на Allbest.ru