Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в определении морфо-функциональных характеристик опухолей пищеварительного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОВМЕЩЁННАЯ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

РЯЗАНОВ Владимир Викторович

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич

доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Семёнов Игорь Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ищенко Борис Ионович



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.

Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-ое место в структуре онкологической заболеваемости (Н.Н. Трапезников, 2000; Чиссов В.И., 2000; Портной Л.М. и соавт., 2005, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Lerut Т., Decker G., 2000; Shrumpt D., 2001).

Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раку легкого, молочной железы и колоректальному раку (Konturek P. et al., 2006). Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку лёгкого, и составляет 10,4% (Parkin P., 2001; Jemal A., 2002; Oi H., 2006).

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. Доля колоректального рака в России в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006). В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает пятое место у мужчин, третье - у женщин. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой (Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

От своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размеров новообразования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность. При этом стадирование заболевания напрямую связано с размерами, гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли (Layke J., 2006; Ono H., 2006).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (Старинский В.В. и соавт., 2000; Anupam К. et al, 2006; Gallo A., Cha С., 2006). При первичной диагностике опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдаётся эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J., Lopez P., 2006). Однако эти методы не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и обнаружить отдалённые метастазы (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001).

С внедрением в современное здравоохранение новых диагностических методов, таких, как УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской КТ и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее (Sohn K.M. et al., 2000). Однако в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Kim A. еt al, 2000; Kinkel К., 2002; Harisinghani M., 2003).

Указанные методы исследования, несмотря на имеющиеся преимущества, как правило, позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Таким образом, нет возможности получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Гранов А.М. и cоавт., 2003; Beyer Т. et al., 2001; Stokkel M., 2001).

Значительным шагом в этом направлении явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как ОФЭКТ и ПЭТ (Kluetz P. et al, 2000; Yang D. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомической локализации. Низкая специфичность создаёт диагностические трудности, поскольку точная локализация повышения активности РФП остаётся не полностью выясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S., 2005; Yang D. et al., 2006).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А.А., 2004; Bocher M., 2000; Hill D.,2001).

Одной из новейших технологий лучевой диагностики является использование сканеров для совмещённой ПЭТ-КТ. В настоящее время основным радиофармпрепаратом в стандартных исследованиях является 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) (Chuong P. et al., 2006). ПЭТ с ФДГ дает высокую контрастность поражений (накопление активности РФП) при многих опухолях, но недостаточно отчетливо оценивает анатомические структуры. Большинство компьютерных алгоритмов для совмещения изображений применимы лишь для отдельных органов или областей тела, что приводит к ограничению точности локализации (Pan T. et al., 2005).

Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов (Kluetz P., Metzer C., 2000; Layke J., Lopez P., 2006). Однако существует ряд диагностических трудностей. Так, у 5% больных аденокарциномы пищевода невидимы при ПЭТ с ФДГ, что связано с биохимическими особенностями опухолей данного гистологического типа (Ciernik I . et al., 2003). ПЭТ с ФДГ обладает небольшой точностью в диагностике перианастомотических рецидивов в связи с частыми ложноположительными результатами, вследствие накопления РФП в участках воспаления (Ott K. et al., 2006).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещённой ПЭТ-КТ в онкологии зачастую носят противоречивый характер. До настоящего времени не разработаны вопросы методики, семиотики и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют. томография злокачественный опухоль пищевод

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить и оценить возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также в оценке эффективности оперативного и комбинированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать методику совмещённой ПЭТ-КТ у больных с

подозрением на опухоль пищевода, желудка и толстой кишки на

совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф» (Siemens, Германия).

Изучить ПЭТ-КТ-семиотику опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании (по факторам Т, N, M) злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

Оценить возможности совмещённой ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдалённых метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода, желудка и толстой кишки до и после оперативного или комбинированного лечения.

Уточнить топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований пищеварительного тракта.

Оценить морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

Разработать ПЭТ-КТ семиотику различных видов рецидивов злокачественных опухолей пищеварительного тракта и генерализации опухолевого процесса.

Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями данной локализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены и оценены диагностические возможности комбинированного рентгенорадионуклидного метода - совмещённой ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой - в диагностике опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика наиболее часто встречающихся опухолей пищевода, желудка и толстой кишки с возможностью проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Проведено морфо-функциональное стадирование (по факторам T, N, M) опухолей пищеварительного тракта с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке местной распространённости злокачественного процесса, регионарного и отдалённого метастазирования.

Установлено, что опухоли пищевода, желудка и толстой кишки характеризуются разной степенью опухолевой инфильтрации стенок, неоднородным накоплением рентгеноконтрастного вещества и значительным повышением метаболизма ФДГ (СУЗ до 32 единиц). Для метастатического поражения лимфатических узлов типичным является повышение метаболизма радиофармпрепарата (СУЗ до 14 единиц) и, как правило, увеличение их размеров. Метастазы опухолей в печень и другие органы характеризуются повышенным захватом тканями 18-ФДГ (СУЗ до 12,3 единиц) и локальным уменьшением плотностных показателей поражённого органа (от 14 до 32 HU).

Впервые проведена морфо-функциональная оценка данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов оперативного и комбинированного (хирургическое + химиолучевая терапия) лечения опухолей пищеварительного тракта. При этом уточнены топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств, оценены морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика различных видов рецидивов, в том числе внекишечных, злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки на различных этапах диагностики и лечения заболевания.

Установленные морфо-функциональные стадии опухолевого процесса способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии.

Применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволило существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде даёт возможность своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения их клинических проявлений.

Внедрение в клиническую практику совмёщенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики (ПЭТ, КТ, МРТ, ОФЭКТ) и, тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Совмещённая ПЭТ-КТ - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также стадирования злокачественного процесса по факторам T, N, M.

2. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические (КТ) и функциональные (ПЭТ) особенности проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищеварительного тракта, выявить доклинические рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.

3. ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, недоступных другим методам исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник факультетской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, факультетской хирургии, общей хирургии для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2005, 2006); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «New trends on positron-emission tomography» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2006» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); европейской школе ПЭТ «Колоректальный рак» (Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2008» (Москва, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2008).

Всего сделано 19 докладов. По теме диссертационного исследования опубликовано 58 печатных работ, из них - 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Стадия» и «Инфильтрация». Основные положения диссертации отражены в изданных 5 учебных пособиях, 2 монографиях, 2 руководствах для врачей, 2 методических рекомендациях. Внедрено три рационализаторских предложения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ДАННОЙ РАБОТЫ.

Автором лично проведено совмещённое ПЭТ-КТ исследование 239 больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Детальному анализу автором были подвергнуты результаты цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования онкологических больных составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, общей хирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Стадия» № VMA 03.12.19.0608/0210 и «Резонанс» № VMA 03.12.19.0608/0217), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003_2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, содержит 54 таблиц, 62 рисунка. Список литературы включает 274 источников, из них 82 отечественных и 192 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты ПЭТ-КТ-исследований 239 больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки, проходивших обследование и лечение в клиниках Военно-медицинской академии, а также в других лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга в период с 2003 по 2008 годы.

Все больные с верифицированным раком либо с подозрением на опухоль по особенностям патологического процесса были распределены на три группы: I группа (56 человек, 23,4%) - рак пищевода, II группа (77 человек, 32,2%) - рак желудка, 3 группа (106 человек, 44,4%) - рак толстой кишки.

В каждой группе были выделены по две подгруппы: 1 подгруппа - больные с первичными опухолями пищевода (38), желудка (45) и толстой кишки (57); 2 подгруппа - больные после оперативного вмешательства и комбинированного (в т.ч., химиолучевая терапия) лечения по поводу опухолей пищевода (18), желудка (32) и толстой кишки (49), которым проводилось обследование с целью выявления рецидивов заболевания или генерализации процесса, а также - эффективности комбинированного лечения.

Наибольшее количество обследованных больных опухолями пищевода, как мужчин, так и женщин, находились в возрастных пределах от 51 до 60 лет, а больных опухолями желудка и толстой кишки - от 61 до 70 лет.

Всем 239 больным помимо общеклинических исследований проведен комплекс инструментальных и лучевых методов обследования с целью определения местного и отдаленного распространения опухоли, выявления рецидива рака пищевода, желудка и толстой кишки. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр больного, лабораторные анализы, и по показаниям - эндоскопическое и традиционное рентгенологическое исследования, трансабдоминальное и интракорпоральное УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ.

Среди всех гистологических форм рака пищевода преобладал плоскоклеточный рак (84% от общего количества наблюдений), рака желудка - аденокарцинома (62,2% больных), колоректального рака - железистый рак-аденокарцинома, в том числе, с выраженным слизеобразованием (94,8%).

До выполнения совмещённой ПЭТ-КТ больные по стадиям развития злокачественого процесса были распределены следующим образом. Больные раком пищевода: рак II стадии - 6, III стадии - 25, IV стадии - 7 больных. Больные раком желудка: рак II стадии - 10, III стадии - 28, IV стадии - 7 больных. Больные колоректальным раком: рак I стадии - 5, II стадии - 11, III стадии - 26, IV стадии - 15 больных.

Из 38 больных опухолями пищевода 34 были признаны операбельными и прооперированы. Четверо больных были расценены, как неоперабельные, им были назначены различные виды химиолучевой терапии. У 2 больных старше 70 лет имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, не поддающиеся медикаментозной коррекции. У 2 больных с выраженным снижением массы тела при лабораторном исследовании выявлен отрицательный азотистый баланс и нарушения водно-электролитного обмена с отсутствием положительного эффекта от медикаментозной терапии при предоперационной подготовке. Диагноз у данных пациентов верифицирован при патологоанатомическом вскрытии.

Из 45 больных опухолями желудка 40 были прооперированы с выполнением различных типов резекции желудка. Неоперабельными были признаны 5 больных, им назначались различные виды химиолучевой терапии.

Из 57 обследованных больных колоректальным раком 43 были признаны операбельными и прооперированы. В 31 случае выполнена радикальная операция, у 12 больных с нерезектабельной опухолью произведены различные виды паллиативного вмешательства. 14 больным с неоперабельной опухолью были назначены различные виды химиотерапии. У этих больных диагноз верифицирован при патологоанатомическом вскрытии.

Таким образом, у больных с опухолями пищеварительного тракта для определения первичной опухоли, характера поражения, прорастания в окружающие ткани и органы, выявления регионарного метастазирования, характеристики изменений после проведенного оперативного и комбинированного лечения, диагностики рецидивов и генерализации опухолевого процесса требовалось проведение комплексного клинико-лучевого обследования. Применение вышеуказанных методов клинико-инструментального и рентгенологического исследования, УЗИ, КТ и МРТ позволило выявить или заподозрить опухоли пищевода, желудка и толстой кишки и предварительно высказаться о стадировании онкологического процесса. Однако сохранились нерешёнными как ряд дифференциально-диагностических вопросов, так и проблема уточнения стадии опухолевого заболевания и факта наличия или отсутствия регионарного и отдаленного метастазирования.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА СОВМЁЩЕННОЙ ПЭТ-КТ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наличие невыясненных вопросов дифференциально-диагностического характера и недостатка информации о стадии опухолевого процесса, рецидивировании и генерализации заболевания у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта ограничивает выбор наиболее оправданной тактики лечения. Из этого следует, что алгоритм клинической и лучевой диагностики нуждается в совершенствовании. В связи с этим, одной из задач данной работы явилось определение показаний для выполнения совмещённого ПЭТ-КТ-исследования, а также разработка самой методики исследования. В таблице 1 представлено распределение больных по причинам направления их на ПЭТ-КТ исследование.

Таблица 1 - Распределение больных по клиническим диагнозам и целям при направлении на совмещенное ПЭТ-КТ исследование

Диагноз при направлении на ПЭТ-КТ исследование	Цели ПЭТ-КТ исследования	Число больных
		абс.	%
Злокачественная опухоль	Уточнение распространенности процесса, метастазирование	99	38,7
Имеются метастазы, не выявлена первичная опухоль	Выявление первичной опухоли	22	10,4
Доброкачественная опухоль	Исключение малигнизации	10	4,7
Состояние после оперативного и комбинированного лечения	Исключить рецидив или продолженный рост опухоли, оценить эффективность хирургического или комбинированного лечения	108	46,2
Всего		239	100

Из таблицы 1 следует вывод, что 38,7% больных были направлены на ПЭТ-КТ исследование для уточнения диагноза и установления точной стадии опухолевого процесса; 46,2% - для исключения продолженного роста и рецидива опухоли и для оценки эффективности хирургического или комбинированного лечения; 10,4% - для выявления первичной опухоли и 4,7% - для проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Таким образом, у 15,1% больных ПЭТ-КТ явилась первым и окончательным методом исследования, при котором были выявлены первичная опухоль и признаки малигнизации.

Нами разработана методика совмещённой ПЭТ-КТ тела при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и колоректальным раком. Исследования проводили на ПЭТ-КТ-томографе «Биограф» фирмы «Сименс» (Германия) состоящем из компьютерного томографа «Somatom Emotion Duo» со спиральным типом сканирования и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещённых в единый диагностический комплекс на одном столе-транспортере.

Для ПЭТ использовали радиофармпрепарат 2(18F)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18F-ФДГ, ФДГ); период полураспада 110 минут; объемная активность 300-700 МБк на 1мл. 18-фтордезоксиглюкоза, в отличие от обычной глюкозы, не подвергается метаболизму далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внутриклеточно. Тем самым появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП.

Радиофармпрепарат для исследований доставляли из Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи специализированным автотранспортом в день проведения исследования.

Исследование больных с подозрением на опухоль пищевода или желудка проводили натощак. Перед исследованием пациент не принимал пищу в течение 12-14 часов.

Подготовка больного с подозрением на опухоль толстой кишки включала в себя предварительное очищение кишечника с помощью препарата «Фортранс» за день до исследования и голодание в течение 6 часов перед исследованием.

За 60-70 минут до внутривенного введения РФП пациент принимал чёрный кофе без сахара для уменьшения его накопления в миокарде. Радиофармпрепарат вводили внутривенно, в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

В течение 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациенты находились в условиях, максимально снижающих возможность двигательной активности с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов, что достигалось помещением их в отдельную палату, в положении лежа с закрытыми глазами. Некоторым пациентам, находящимся в состоянии психоэмоционального или психомоторного возбуждения назначали транквилизаторы.

В этот же период времени пациентам с опухолями пищевода и желудка предлагалось выпить 300-500 мл воды, а пациентам с опухолями толстой кишки - 600-800 мл воды с целью ускорения выведения РФП и для уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырём.

Непосредственно перед укладкой на стол-транспортер пациенты с опухолью пищевода или желудка принимали дополнительно 300-500 мл воды per os для улучшения визуализации стенок пищевода и желудка при их расправлении водой.

Пациентам с колоректальным раком перед укладкой на стол-транспортер производилось расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum.

Укладку больного осуществляли на спине с заведенными за голову руками. Первичное КТ-сканирование задавало область последующего сканирования для ПЭТ. Для КТ сканирования использовали следующие параметры: напряжение - 130 кВ; экспозиция - 110-120 мАс; толщина среза - 5 мм; шаг стола - 8 мм (pitch 1,6); алгоритм реконструкции - Н 40s medium.

Всем больным проводили болюсное введение 130-150 мл неионного рентгеноконтрастного вещества типа «ультравист» или «омнипак» с помощью автоматического инъектора в 2 фазы: первоначально вводили 90 мл со скоростью 3,0 мл/сек; затем 40-60 мл со скоростью 1,5 мл/ сек с задержкой сканирования 30 секунд. Время КТ сканирования составляло около 2 мин.

После проведения КТ-исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования той же области, причем область для сбора ПЭТ данных закладывали сразу по топограмме КТ. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло от 6 до 8 (одна зона равна примерно 15 см). Сканирование каждой зоны проводили на протяжении 4-5 минут в зависимости от соблюдения временного режима после введения РФП.

Реконструкцию полученных данных ПЭТ проводили с фильтром толщины максимума томографического слоя 5 мм, итеративным алгоритмом реконструкции.

При получении сомнительных результатов использовали методику отсроченного ПЭТ-сканирования через 2 часа после первичного ПЭТ-КТ исследования. Данную методику применяли для улучшения дифференциальной диагностики опухолей от реактивных послеоперационных и воспалительных изменений. При отсроченном сканировании уменьшали количество исследуемых зон для снижения лучевой нагрузки на пациента.

Общая лучевая нагрузка при ПЭТ-КТ исследовании всего тела составляла 12-13 мЗв. Общее время ПЭТ-КТ сканирования всего тела составляло 20-35 минут, в зависимости от роста пациента.

Интерпретация полученных данных: полученные ПЭТ данные на основной рабочей станции конвертировали в отдельный пакет с возможностью измерения стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата (СУЗ, SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации данных (Fusion) в различной степени превалирования КТ или ПЭТ в процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТ>КТ, ПЭТ=КТ).

Анализ КТ проводили, как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU).

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием как черно-белых (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и различных цветовых шкал, позволяющих определить интенсивность накопления РФП в очаге, его локализацию, контуры и размеры. Полуколичественный анализ проводили с вычислением СУЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ-КТ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПЭТ-КТ-семиотика местного распространения опухолевого процесса.

Методом совмещённой ПЭТ-КТ в предоперационном периоде у 38 больных опухолями пищевода и 45 - опухолями желудка оценили местное распространение опухолевого процесса. При этом ПЭТ-КТ-признаки злокачественного поражения стенки пищевода были выявлены у 37 больных раком пищевода и у 38 больных раком желудка. Наиболее частой локализацией опухолей пищевода была его нижняя треть (51,4 %), а желудка - кардиальный отдел (44,4 %).

При КТ нам не удалось дифференцировать при новообразованиях пищевода и желудка стадии Т1 и Т2. Поэтому глубину инвазии опухоли обозначали по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой пищевода или желудка, Т3 - опухоль прорастает стенку, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние органы и ткани. При этом установление степени распространения опухоли в стенку пищевода и желудка зависело, в основном, от оценки структуры контуров органа, пораженного опухолью, а функциональная визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли.

У 37 больных опухолями пищевода и 38 - опухолями желудка определяли уровень метаболизма ФДГ. Среднее максимальное значение СУЗ радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 15,8±1,2. Это позволяло детализировать процесс разграничения области патологических изменений.

Наиболее высокие показатели метаболизма глюкозы соответствовали наименее дифференцированным видам опухолей, что связано с их высокой анапластической активностью. Однако выраженное слизеобразование или биохимические особенности опухолей могут «маскировать» их клеточную активность, что проявлялось более низким уровнем накопления ФДГ или изометаболизмом, вследствие чего получен один ложноотрицательный результат при опухолях пищевода, и 7 - при опухолях желудка.

Ложноположительные результаты наблюдали у 11 больных. Они были обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и дистальных сегментов пищевода, как опухолевых.

Отсутствие распространения опухоли за пределы стенки пищевода и желудка (Т1-Т2) выявлено у 13 больных. В этих случаях на компьютерных и ПЭТ-КТ-томограммах визуализировали четкий контур органа на уровне опухоли и сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки, что давало основание утверждать, что опухоль ограничивается только стенкой пищевода или желудка. Контур зоны гиперметаболизма также был ровный и четкий.

В стадии Т3 (41 больной) опухоль инфильтрировала всю стенку пищевода и желудка. При этом в компьютерно-томографической картине были видны неровный бахромчатый наружный контур органа и инфильтрация прилежащей жировой клетчатки. На позитронно-эмиссионной томограмме контур тоже был неровным.

В стадии Т4 (29 больных) распространение опухоли за пределы стенки пищевода или желудка всегда сопровождалось инфильтрацией жировой клетчатки. При этом контур органа при КТ и ПЭТ становился нечетким и бахромчатым, а параэзофагеальная клетчатка была утолщена и окружала пищевод в виде «ободка» с пониженными плотностными показателями (18-28 HU). При прорастании стенки желудка опухолью выявляли изменения в парагастральной клетчатке. Причём, если опухолевое поражение распространялось на связки, то наблюдалось уплотнение различной интенсивности брюшинных листков связок и жировой клетчатки, содержащейся между связками. Эти изменения четко определялись и при КТ, и при ПЭТ.

Таким образом, эффективность ПЭТ-КТ при стадии инвазии рака пищевода и желудка Т1-Т2 в оценке злокачественной инфильтрации стенки выше КТ, поскольку опухоль чаще всего не визуализировалась при КТ, и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным результатам. Показатели же точности исследования при совмещенной ПЭТ-КТ больных с Т3 и Т4 стадией опухолей данной локализации практически были равны результатам отдельного использования КТ.

В стадии Т4 у 6 больных опухолями пищевода и у 15 - опухолями желудка выявлено прорастание новообразования в соседние органы и ткани. Чаще всего отмечали прорастание опухолью пищевода трахеи или сосудов, реже поражались бронхи и перикард. Опухоли же желудка прорастали преимущественно в печень и селезенку, реже - в поджелудочную железу и ободочную кишку (CУЗ=15,8±1,2).

ПЭТ-КТ-семиотика характеризовалась следующими особенностями. При КТ-исследовании стенка трахеи (2 больных) в месте прорастания опухолью характеризовалась её утолщением с потерей четкого изображения наружного и внутреннего контуров и деформацией ее просвета. Отмечалось смещение трахеи в сторону относительно оси тела. Очаг гиперметаболизма характеризовался неровным контуром и распространялся на стенку трахеи.

При прорастании печени (5 больных) образование желудка плотно примыкало к ее поверхности. Ткань печени при КТ характеризовалась снижением денситометрических показателей (от 15 до 28 HU), по сравнению с соседними участками. При совмещённой ПЭТ-КТ наблюдалось распространение участка гиперметаболизма на левую долю печени, контур которой в месте распространения был неровный и нечеткий.

Прорастание опухолью селезенки и поджелудочной железы (8 пациентов) характеризовалось наличием гиперметаболизма ФДГ и уменьшением плотностных показателей поджелудочной железы и селезенки (до 20HU) в участках, прилегающих к образованию желудка.

Прорастание опухолью ободочной кишки (2 больных) характеризовалось утолщением стенки кишки в месте прорастания с потерей четкости наружного контура и деформацией просвета кишки. Участок гиперметаболизма (СУЗ = 11,0) распространялся на петлю кишки, к которой прилежит желудок.

Таким образом, совмещенная ПЭТ-КТ позволила более точно определить границы злокачественного поражения стенки пищевода и желудка (благодаря визуальной оценке по ПЭТ), а также локализацию и степень прорастания опухоли за пределы стенки органов. При стадии инвазии Т1-Т2, когда опухоль не визуализируется при КТ, показатели чувствительности ПЭТ-КТ значительно выше, чем КТ. Однако показатели точности совмещенного исследования при опухолях желудка превышают КТ незначительно, вследствие наличия ложноотрицательных результатов, связанных с «ПЭТ-невидимостью», обусловленной биохимическими особенностями опухолей.

Методом совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде у 57 больных опухолями толстой кишки оценивали местное распространение опухолевого процесса.

При КТ нам также не удалось дифференцировать новообразования толстой кишки в стадии Tl, T2 и Т3. Поэтому оценку возможностей изучаемых методов в определении глубины инвазии рака толстой кишки осуществляли по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой кишки, Т3 - опухоль распространяется на непокрытые брюшиной поверхности кишки, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку кишки и распространяется на соседние органы и ткани.

Установление степени распространения опухоли в стенку кишки зависело, в основном, от контуров органа, пораженного опухолью. Функциональная же визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли.

У всех 57 больных опухолями толстой кишки было определено повышение метаболизма глюкозы, что значительно уточняло процесс различения области патологических изменений. Среднее максимальное значение СУЗ радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 14±3.

Наиболее высокие показатели метаболизма ФДГ (СУЗ=17,0) соответствовали наименее дифференцированным видам опухолей, что было связано с высокой анапластической активностью. Однако выраженное слизеобразование (3 больных) «маскировало» клеточную активность аденокарциномы, что проявлялось более низким уровнем накопления ФДГ.

При отсутствии распространения опухоли за пределы кишечной стенки (Т1-ТЗ) на компьютерных и на позитронно-эмиссионных томограммах определяли чёткий контур органа на уровне опухоли и сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки, что давало основание утверждать, что опухоль ограничивается стенкой кишки.

В стадии Т3 опухоль поражала неперитонизированную поверхность толстой кишки, при этом в компьютерно-томографической картине были видны неровный бахромчатый наружный контур кишки и инфильтрация прилежащей клетчатки. На позитронно-эмиссионной томограмме контур был также неровный. В стадии Т4 распространение опухоли за пределы кишки всегда сопровождалось воспалительной инфильтрацией жировой клетчатки. Контур органа при КТ и ПЭТ становился нечетким и бахромчатым даже на перитонизированных участках кишки. При поражении же неперитонизированного участка восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок отмечали уплотнение в этой зоне листков брюшины.

При сравнительной оценке информативности совмещенной ПЭТ-КТ и КТ (на примере фактора Т) показатели чувствительности ПЭТ-КТ оказались выше КТ при стадии инвазии рака толстой кишки Т1-Т3, когда опухоль вообще не визуализируется при КТ и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным результатам. При совмещенном изображении КТ и ПЭТ у этих же больных была отмечена гиперфиксация РФП (СУЗ в пределах 14±2) стенке кишки, что говорило о ее злокачественном поражении. В остальных случаях Т3 и Т4 показатели совмещенного исследования не превышали результаты отдельного использования КТ.

В стадии Т4 у 7 больных выявлено прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Чаще отмечалось прорастание раковой опухоли сигмовидной кишки в собственную брыжейку и поражение передней брюшной стенки, реже поражались органы и ткани малого таза.

При КТ стенка кишки в месте прорастания характеризовалась утолщением с потерей четкого изображения наружного контура кишки и деформацией ее просвета. При раке слепой и восходящей ободочной кишки также у одного больного выявлено прорастание опухоли в подвздошную кишку.

Выраженное прорастание раковой опухоли сигмовидной кишки в собственную брыжейку диагностировано у 2 больных и сопровождалось увеличением лимфатических узлов пораженной брыжейки и усилением ее сосудистого рисунка. При обширных опухолях поперечно-ободочной кишки у 2 больных выявлено поражение передней брюшной стенки. При этом на компьютерной томограмме отсутствовала дифференцировка между мышцами передней брюшной стенки и опухолью. У одной больной опухоль слепой кишки поражала правый яичник и часть тонкой кишки, образуя единый конгломерат неправильной формы.

Обобщённая ПЭТ-КТ-семиотика местного распространения опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также данные полуколичественного анализа представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2 - ПЭТ-КТ-семиотика распространения опухоли в стенку пищевода, желудка, толстой кишки

КТ-признак	Количество наблюдений	ПЭТ-КТ признак	Количество наблюдений
	П	Ж	ТК		П	Ж	ТК
Изменения плотности	Изменения метаболизма
Повышение	17	13	52	Гиперметаболизм	37	38	57
Понижение	2	7	-	Гипометаболизм	-	-	-
Изоплотное	19	25	5	Изометаболизм	1	7	-
Контуры образования	Контуры очага
- четкий - бахромчатый - ровный - неровный - инфильтрация прилежащей клетчатки	18 20 23 15 -	26 19 27 18 -	15 42 14 43 5	-четкий -нечеткий -ровный -неровный	11 26 11 26	13 25 12 26	10 47 14 43
Однородность образования	Распределение ФДГ в очаге
Однородное	21	20	41	Однородное	21	33	49
Неоднородное	17	25	16	Неоднородное	17	12	8

П - пищевод, Ж - желудок, ТК - толстая кишка

Таблица 3 - Значение СУЗ ФДГ в зависимости от гистологической формы опухоли пищевода, желудка и толстой кишки

Отдел	Гистологическая форма рака	Значение стандартизованного уровня захвата ФДГ
		max	min
Пищевод	Аденокарцинома	22	10
	Плоскоклеточный рак	14	9
Желудок	Аденокарцинома	32	13
	Плоскоклеточный рак	14	6
	Лейомиосаркома	15	11
	Недифференцированный рак	17	7
Толстая Кишка	Аденокарцинома	19	6
	Аденокарцинома с выраженным слизеобразованием	6	4
	Перстневидноклеточный рак	6	2
	Недифференцированный рак	4	2

Нами проведена сравнительная оценка диагностической эффективности КТ и ПЭТ-КТ в определении глубины инвазии опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (таблица 4).

Таблица 4 - Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в определении глубины инвазии опухоли в стенку пищевода, желудка, толстой кишки

Отдел	Т-стадия (классификация TNM)	Оценка метода (%)
		Ч	С	Т
		КТ	ПЭТ-КТ	КТ	ПЭТ-КТ	КТ	ПЭТ-КТ
Пищевод	Т1-Т2	80,0	80,0	78,8	81,8	78,9	81,6
	Т3	85,0	90,0	83,3	94,4	84,2	92,1
	Т4	84,7	92,3	96,0	96,6	94,7	94,7
Желудок	Т1-Т2	50,0	75,0	75,7	73,0	71,1	73,3
	Т3	71,4	85,7	75,0	70,8	73,3	77,8
	Т4	87,5	100,0	86,2	92,9	86,7	95,5
Толстая кишка	Т1-Т2	74,1	96,3	73,3	96,7	73,7	96,5
	Т3	87,0	95,7	85,3	91,2	86,0	93,0
	Т4	92,9*	92,9*	94,0	96,0	94,7	96,5

Примечание: * - при расчете используется поправка Йетса.

Таким образом, совмещенная ПЭТ-КТ позволила более точно определить границы злокачественной инфильтрации кишечной стенки, а также локализацию и степень прорастания за пределы кишечной стенки. При стадии инвазии рака толстой кишки Т1-ТЗ, когда опухоль не визуализируется при КТ, показатели чувствительности ПЭТ-КТ значительно выше, чем КТ.

ПЭТ-КТ семиотика регионарного метастазирования

Из 38 больных раком пищевода опухолевое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 6 больных; при этом у всех отмечалось их опухолевое поражение. У больных раком желудка (45) злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 9 пациентов.

По данным послеоперационного гистологического исследования поражение регионарных лимфатических узлов установлено у 8 больных опухолями пищевода и 13 больных опухолями желудка.

Среднее значение СУЗ пораженных лимфатических узлов у больных опухолями пищевода составило 9,2±2,0, а при опухолях желудка - 7,4±1,3. При этом значения СУЗ в пораженных регионарных лимфатических узлах не зависели от их размеров, определяемых при КТ.

При КТ можно было с точностью говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов лишь при их размерах более 10 мм с четким контуром повышенной плотности (40-58 HU). При КТ отмечено 13 ложноотрицательных результатов, связанных с тем, что размеры пораженных лимфатических узлов были менее 10 мм.

Из 57 обследованных больных с колоректальным раком метастатические изменения регионарных лимфатических узлов были выявлены у 12 больных.

При ПЭТ-КТ отмечено 6 ложноотрицательных результатов (2 - у больных с опухолью пищевода и 4 - желудка), обусловленных близким расположением регионарных лимфатических узлов с первичным опухолевым образованием. Поэтому очаг гиперфиксации РФП выглядел как единый участок повышенного накопления ФДГ.

Ложноположительные результаты при ПЭТ-КТ наблюдались у 13 больных (8 - с опухолью пищевода, 4 - желудка, 1 - толстой кишки) за счет ошибочного восприятия аксиального сечения сосуда, как лимфатического узла региональной группы, пораженного опухолью, а также за счет ошибочной интерпретации лимфатических узлов, измененных из-за наличия воспалительного процесса. Обобщённая ПЭТ-КТ-семиотика и сравнительная информативность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении регионарных метастазов при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5 - ПЭТ-КТ-семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки

КТ-признак	Количество наблюдений	ПЭТ-КТ признак	Количество наблюдений
	П	Ж	ТК		П	Ж	ТК
Изменения плотности	Изменения метаболизма
Повышение	2	4	10	Гиперметаболизм	4	9	12
Понижение	-	-	-	Гипометаболизм	-	-	-
Изоплотное	4	-	2	Изометаболизм	2	-	-
Контуры лимфатических узлов	Контуры очага
-четкий -нечеткий -слияние в конгломерат	4 1 1	4 - -	7 2 3	-четкий -нечеткий	6 -	- 9	- 12
Увеличение размеров лимфатических узлов	Вне зависимости от размеров лимфатических узлов
d до 5 мм	-	-	5
d до 10 мм	3	-	4
d от 10 до 15 мм	2	2	2
d до 20 мм	1	2	1

П - пищевод, Ж - желудок, ТК - толстая кишка



Таблица 6 - Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в выявлении метастатических регионарных лимфатических узлов у больных раком пищевода, желудка и толстой кишки

Отдел	Оценка метода (%)
	Ч	С	Т
	КТ	ПЭТ-КТ	КТ	ПЭТ-КТ	КТ	ПЭТ-КТ
Пищевод	50,0	75,0	73,8	73,3	68,4	73,7
Желудок	30,8	69,2	93,8	87,5	75,6	82,2
Толстая кишка	91,7	100,0	82,2	97,8	84,2	98,2

Было отмечено, что максимальное значение СУЗ при поражении лимфатических узлов составило 8, минимальное до 4, среднее максимальное значение СУЗ составило 6±2. В то же время при КТ мы могли с точностью говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов лишь при размерах более 10 мм с наличием нечеткости контура, либо при размерах более 15 мм или слиянии их в конгломерат.

Таким образом, при сравнительной оценке эффективности КТ и ПЭТ-КТ в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов при раке пищевода, желудка и толстой кишки эффективность ПЭТ-КТ оказалась выше, чем КТ, за счет точности и чувствительности. Показатель же специфичности ПЭТ-КТ у больных раком пищевода и желудка ниже КТ, за счет большего количества ложноположительных результатов при ПЭТ. Специфичность ПЭТ-КТ у больных колоректальным раком выше, чем у КТ.

ПЭТ-КТ семиотика отдалённого метастазирования

Отдалённые метастазы выявлены у 11 из 38 больных раком пищевода, 13 из 45 больных раком желудка и 25 из 57 обследованных больных опухолями толстой кишки. Наиболее часто они локализовались в печени (45,5% наблюдений при опухолях пищевода, 53,8% - желудка, 38,75 - толстой кишки) и лимфатических узлах (36,4%; 23,1% и 20% соответственно). У 2 больных опухолями желудка выявлены метастазы и в печени, и в лимфатических узлах нерегионарных групп.

При ПЭТ-КТ метастазы в печени определяли в виде одиночных или множественных гиподенсных (10-40 HU) образований различных размеров, неправильной округлой формы, имеющих нечеткие границы. Часть из них имели неоднородную структуру, за счет участков некроза.

Во всех новообразованиях отмечалась гиперфиксация радиофармпрепарата (СУЗ=8,7±2,7). В образованиях с некротическим компонентом очаг накопления РФП был неоднородным, в участках некроза отмечался гипометаболизм.

У 7 больных в печени были выявлены очаги гиперметаболизма РФП, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, однако структурных изменений при КТ обнаружено не было. При повторных исследованиях (через один месяц) определялся рост образований и увеличение их количества и, тем самым удалось подтвердить их метастатическую природу.

У одного больного опухолью пищевода было определено метастатическое поражение крестца, ребер и костей таза. При КТ определяли зоны деструкции, характеризующиеся при ПЭТ гиперфиксации РФП (СУЗ=11,7±2,0).

У 5 пациентов с колоректальным раком было определено метастатическое поражение грудных, крестцовых, поясничных позвонков и костей таза. У трех больных при этом определялись нечетко очерченные зоны деструкции, в которых визуализировались очаги гиперфиксации РФП. У двух больных при КТ структурных изменений выявлено не было, однако наблюдались очаги накопления ФДГ, что свидетельствовало об их вторичном поражении (СУЗ=12±2).

У одного больного раком пищевода, одного - раком желудка и 4 - колоректальным раком пациентов были выявлены метастазы в легких, представлявшие собой множественные образования, округлой формы с четкими, ровными контурами мягкотканной плотности, диаметром от 0,2 до 15 мм. При ПЭТ метастазы в лёгких характеризовались отсутствием захвата РФП при размерах до 10 мм, вследствие чего их выявление было затруднено. При размерах более 10 мм метастазы в лёгких характеризовались повышенным накоплением ФДГ, однако показатели СУЗ не превышали 4±2 единиц.

У 14 пациентов было обнаружено метастатическое поражение лимфатических узлов бронхопульмональной, бифуркационной и парааортальной групп. У 8 из них изменения в лимфатических узлах не были выявлены при КТ, однако при ПЭТ они характеризовались накоплением РФП без видимых структурных изменений (СУЗ=7±1).

Метастатическое поражение брюшины выявлено у двух пациентов с колоректальным раком. При КТ оно характеризовалось утолщением листков брюшины до 2-3 мм и гиперфиксацией РФП при ПЭТ (СУЗ=8±2). При этом внутренняя поверхность париетальной брюшины становилась бахромчатой, к ней подпаивался большой сальник и ободочная кишка. Мелкие просовидные высыпания на брюшине, не приводящие к существенному утолщению ее, на компьютерных томограммах не визуализировались. Однако в этой области определялось увеличение метаболизма ФДГ (СУЗ=10±1,2), что давало возможность предположить наличие ее поражения.

Канцероматоз сальника выявлен у одного больного с опухолью толстой кишки и характеризовался появлением в его жировой структуре диффузно расположенных хлопьевидных очагов, диаметр которых составлял 5-15 мм. При этом объём сальника был увеличен, и в нем отмечали гиперфиксацию РФП (СУЗ=8±2). Отмечалось наличие свободной жидкости между париетальной брюшиной и петлями кишечника.

Метастазы в головной мозг были определены у трёх пациентов с раком толстой кишки. При ПЭТ-КТ они определялись в виде патологического образования головного мозга с высоким уровнем метаболизма глюкозы, окруженным гипометаболичной зоной, соответствующей перифокальному отеку.

Следовательно, в обнаружении отдаленных метастазов все анализируемые диагностические методы имеют достаточно высокие показатели чувствительности, специфичности и точности. Однако КТ и ПЭТ уступают совмещённому ПЭТ-КТ-исследованию. Ложноотрицательные случаи, полученные при выявлении метастазов в печень, чаще всего объяснялись недостаточной чувствительностью метода КТ в распознавании мелких метастазов, расположенных подкапсулярно, под диафрагмальной поверхностью печени. Эти метастазы обнаруживались только во время операции или при лапароскопии.

Также встречались метастазы, не видимые при КТ, но видимые при ПЭТ. К ним относится не только метастазы в печени, но и в позвонк...