40

Размещено на http://www.allbest.ru/

Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пискунов Виктор Серафимович

Курск - 2008

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО

"Курский государственный медицинский Университет" Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич;

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ильинична

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится " 03" марта 2008г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.071.03 в ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу 123995, Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "РМАПО Росздрава" по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская 19.

Автореферат разослан "___"__________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Мосин И.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние десятилетия во всем мире отмечен существенный рост заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). В общей структуре заболеваемости ЛОР - органов поражения носа и ОНП прочно заняли первое место как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, 1990; Г.А. Фейгин, В.А. Насыров, 1994; А.В. Староха, 1998; К.Г. Апостолиди, 1998; А.С. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002, 2006; М.С. Плужников, 2005; Mackai J., 1989; Maran A., Lund V., 1990; Rucci Z. et al., 2003; Matyia J., 2005; Toohill R., 2006; Posnick et al., 2007; Sapci et al., 2007).

Анализируя причины высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и околоносовых пазух авторы основное внимание обращают на бактериологические, профессиональные, иммунологические, аллергические факторы, способствующие ее поражению (Н.А. Арефьева, 1990; И.В. Отвагин, 1998; В.И. Кошель, 1999; С.М. Пухлик, 2000; С.В. Рязанцев, 2001; С.П. Трофименко, А.Г. Волков, 2001; Р.Д. Карал-Оглы, 2002; Г.А. Гаджимирзаев с соавт., 2002). По своему анатомическому строению полость носа является наиболее сложно устроенным органом человеческого организма. В исследовании, проведенном В.С. Пискуновым (2002) было установлено, что отдельные эндоназальные анатомические структуры или их комплексы в эмбриональном или постнатальном периодах развиваются аномально, в результате на каком-то этапе жизни сформировавшаяся аномалия может привести к функциональным нарушениям, способствующим развитию патологического процесса в слизистой оболочке носа и ОНП.

Однако до сегодняшнего дня в литературе недостаточно освещены особенности анатомии решетчатой кости и формирующегося в нем решетчатого лабиринта, функциональное и клиническое значение эндоназальных анатомических структур, являющихся элементами решетчатой кости. Изучение этих вопросов крайне важно для оториноларингологов в связи с внедрением в повседневную практику микроскопической и эндоскопической хирургии; оперирующий врач должен, основываясь на знании функциональной анатомии, детально анализировать эндоназальные анатомические структуры, оценивать их роль в развитии патологических состояний слизистой оболочки носа и ОНП, восстанавливать их правильные взаимоотношения, способствующие устранению патологического процесса.

Цель и задачи исследования. Изучить морфологические особенности, функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа для совершенствования диагностики и хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности анатомического строения решетчатой кости, варианты развития пазух решетчатой кости, разработать их классификацию;

2) изучить анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки, усовершенствовать методики их эндоскопической хирургии;

3) обосновать физиологическую роль синусового клапана;

4) выяснить частоту различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур;

5) описать нозологическую форму синусита - конхобуллит;

6) изучить анатомические особенности строения и формы хоан;

7) разработать варианты использования средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.

Научная новизна

В выполненной работе впервые на основании анализа компьютерных томограмм черепа дано описание вариантов развития решетчатой кости и формирующихся в ней пазух; впервые описаны некоторые группы клеток, располагающихся в решетчатой кости и проникающие в пограничные с ней кости черепа; разработана классификация пазух решетчатой кости. Определены наиболее часто встречающиеся типы деформации перегородки носа, впервые изучены особенности аэродинамики воздушного потока при ее деформациях, изучены морфологические изменения слизистой оболочки при нарушениях аэродинамики; впервые проведен морфометрический анализ зональных структур слизистой оболочки носа при деформациях перегородки. Впервые описан синусовый клапан и обоснована его физиологическая роль. Выявлена частота различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур. Впервые описана нозологическая форма синусита - конхобуллит. Изучены анатомические особенности строения и формы хоан. Впервые разработана методика эндоназальных хирургических вмешательств с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.

Практическая значимость

Результаты исследования углубляют знания по анатомии решетчатого лабиринта, что позволит более точно прогнозировать особенности распространения патологического процесса при поражении различных групп решетчатых пазух. Изучение особенностей аэродинамики воздушного потока и морфологических изменений слизистой оболочки полости носа обосновывает необходимость выполнения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Обоснована необходимость щадящего отношения во время выполнения операций на латеральной стенке носа к структурам остиомеатального комплекса, выполняющего роль синусового клапана. Дано описание рентгенологической картины и клинических проявлений самостоятельной нозологической формы синусита - конхобуллита. Разработана эффективная методика хирургического вмешательства с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 27.02.2003г., 27.10.2004г., 25.01.2005г, на Всероссийской конференции "Проблемы реабилитации в оториноларингологии"в г. Самаре 18.06.2003г.; на межобластных конференциях оториноларингологов в г. Курске 28.10.2006г, 12.04.2007г.; на регионарной конференции оториноларингологов в г. Екатеринбурге 28.10.2005г.; в г. Ростове 30.03.2006г.; на конференциях Украинского научного общества оториноларингологов в г. Донецке 23.09.2003, г. Харькове 20.09.2004, в г. Ялта 25.05.2006г.

По материалам диссертации опубликовано - 30 работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) классификация пазух решетчатой кости;

2) морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформациях его перегородки, методики ограниченной септопластики;

3) синусовый клапан и его физиологическая роль;

4) конхобуллит - самостоятельная нозологическая форма синусита;

5) использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена налистах машинописного текста, содержит 163 рисунка, 22 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 151 иностранных наименований работ.

анатомическая структура полость нос

Содержание диссертационной работы

Материал и методы исследования. С 2003 по 2007 годы нами проведено обследование и лечение 355 больных с различными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы №1. Мужчин было 190, женщин - 165 (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (n=355)

Пол	Возраст
	до 14 лет	15-30	31-40	41-60	61 и старше	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Мужчин	21	5,9	57	16,0	68	19,2	41	11,5	15	4,2	202	56,9
Женщин	16	4,5	44	12,4	56	15,8	29	8,2	8	2,3	153	43,1
Всего	37	10,4	101	28,4	124	35,0	70	19,7	23	6,5	355	100

Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастные группы от 14 до 40 лет, что составило 60,6% от общего числа обследованных больных.

По нозологическим формам заболеваний больные распределялись следующим образом (табл.2).

Таблица 2. Нозологические формы заболеваний (n=355)

Заболевание	Кол-во больных	%
Деформации перегородки носа	115	32,4
Хронический гипертрофический ринит	58	16,3
Хронический вазомоторный ринит	37	10,4
Острый синусит	24	6,8
Хронический синусит	68	19,2
Атрезия хоан	6	1,7
Назальная ликворея	25	7,0
Носовое кровотечение	5	1,4
Антрохоанальный полип	17	4,8
Всего	355	100

Частота различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур изучена нами у 1250 больных в возрасте от 14 до 60 лет, находившихся на лечении в ЛОР - отделении с различными заболеваниями ЛОР - органов. В число обследованных не включались пациенты, которым ранее выполнялись какие-либо эндоназальные хирургические вмешательства или в анамнезе были указания на травму носа.

Особенности строения пазух решетчатого лабиринта изучены нами на основании анализа компьютерных томограмм головного мозга и околоносовых пазух у 6576 пациентов, большинству из которых (76,4%) томография выполнялась по поводу предполагаемой патологии головного мозга. Возрастной диапазон обследованных колебался от 15 до 83 лет. У большинства пациентов (82,4%) патологических изменений в ОНП выявлено не было. В зону исследования входили ячейки решетчатой кости, лобные, верхнечелюстные и клиновидные пазухи, а также прилежащие структуры: полость носа, орбиты, турецкое седло, головной мозг.

Помимо передней и задней риноскопии всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов с оптикой 0⁰, 30⁰, 70⁰ в день поступления больного в отделение, в операционной и в послеоперационном периоде. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки, а затем поверхность ее орошалась 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету или диск DVD.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате 3-го поколения Somatom фирмы Сименс. С 2005 года компьютерное исследование проводилось на двухсрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе Hi Speed Nxi фирмы J. E.

Состояние мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа оценивалось нами с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин (С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева, 1995). Использование двух индикаторов - вкусового (сахарин) и визуального (метиленовый синий) позволяет дать оценку одновременно транспортной, выделительной и всасывательной функций.

Для исследования дыхательной функции в повседневной клинической практике мы использовали компьютерный риноманометр Rhinomanometer PC 200 (фирмы ATMOS, Германия), позволяющий проводить переднюю активную риноманометрию (ПАРМ).

Для исследования направления воздушного потока в полости носа на вдохе нами использовался древесный дым, который подавался ко входу в нос с помощью устройства, напоминающего "дымарь" пчеловода. Перед спокойным вдохом облачко дыма подавалось к входу в нос через полиэтиленовую трубку диаметром просвета 1 см. Особенности движения воздушной струи в полости носа изучались с помощью торцевого эндоскопа Хопкинса с одновременной записью с экрана монитора на видеопленку (рационализаторское предложение "способ исследования дыхательной функции" №1390-00 от 27.03.2000г).

Исследование состояния соустий верхнечелюстной и лобной пазух осуществлялось с помощью водного манометра, который через переходник и резиновую трубку подсоединялся к пункционной игле, после чего регистрировались показатели манометра при спокойном и форсированном дыхании, а также при попытке выдоха с зажатым носом и закрытым ртом (рац. предложение № 1289-97 от 26.05.1997г. "Способ исследования степени воздухообмена верхнечелюстной и лобной пазух с полостью носа").

Производилось исследования состояния местного иммунитета полости носа. Определяли количество секреторного иммуноглобулина A (sIgA) в носовом секрете в обеих половинах носа как на стороне искривления перегородки носа, так и на противоположной стороне раздельно. Исследование производилось в лаборатории клинической иммунологии Курской областной клинической больницы.

Носовой секрет получали следующим образом: слизистую оболочку полости носа протирали стерильным ватным тампоном, смоченным 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем этот тампон помещали во флакон с 0,9 мл этого раствора. Полученные образцы использовали для исследования.

Определение количества секреторного иммуноглобулина А производилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, и выражалось в г/л. Исследование активности лизоцима в носовом секрете выполнялось нефелометрическим методом (В.Г. Дорофейчук, 1968г) на кафедре микробиологии Курского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д. м. н., проф. П.В. Калуцкий).

В качестве материала использовали смывы, для чего в обе половины носа вводили по 5 мл физиологического раствора, затем обследуемые энергично выдували жидкость и слизь, которые собирались в пробирку. После этого содержимое пробирок центрифугировали при 1000 об/мин 20 минут, полученный натант использовали для исследования.

В качестве тест-культуры использовали Micrococcus lysodeikticys (ML), активность лизоцима выражалась в процентах светопропускания.

Для патоморфологического исследования брали участки слизистой оболочки полости носа из передних и задних концов нижней носовой раковины, переднего конца средней носовой раковины, из области передних отделов перегородки раздельно в обеих половинах носа. Взятие кусочков слизистой оболочки осуществлялось микрощипцами во время хирургического вмешательства. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине, заливались в парафин по стандартной методике. Патоморфологическому исследованию подверглась слизистая оболочка, взятая из переднего конца средней носовой раковины и крючковидного отростка, располагающаяся на пути воздушного потока, отражаемого в эту область деформированной перегородкой носа у 20 пациентов, а также у 8 больных с гребнями и шипами в задних отделах перегородки, от которых воздушный поток отражался в задний конец нижней носовой раковины.

Перед изготовлением срезов залитый материал монтировался на блоки таким образом, чтобы срезы проходили вертикально через все слои слизистой оболочки, что позволяло получить сопоставимые морфологические картины, пригодные для проведения морфометрии удельной площади структур.

Для обзорных целей срезы толщиной 3-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Одновременное гистохимическое выявление нейтральных, кислых гликозаминогликанов в железах, поверхностном эпителии и стромально-сосудистых структурах, наряду с полноценной обзорной картиной, достигнуто комбинированной окраской альциановым синим с последующей ШИК (РАS) - реакцией и докраской ядер гематоксилином.

Со стандартных участков микропрепаратов, включающих поверхностный эпителий и все подлежащие структуры слизистой оболочки, под 350-кратным увеличением при помощи цифровой камеры "Practica DCZ 2.1", адаптированной к световому микроскопу "Микмед", получены панорамные компьютерные изображения размером 35x25 см.

Из первичных изображений средствами графического редактора "Adobe Photoshop 8.0 CS" выбирались стандартные по размеру и представленным слоям слизистой оболочки участки, на которых определялись удельные площади соединительнотканных, сосудистых и эпителиальных структур. Подсчет осуществлялся рутинным путем на стандартных распечатках изображений размером 147x147 мм методом точечного счета, и с использованием средств компьютерного анализатора изображений "Image Tool-3.1" (Univ. of Texas Health Science Center, San Antonio, Техас, USA).

Нами для экспресс диагностики риноликвореи использовались тест - полоски Betachek фирмы NDR (National Diognostic Products Australia), которые предназначены для оценки содержания глюкозы визуально у больных с сахарным диабетом глюкозооксидантным методом (рац. предложение "Метод экспресс-диагностики назальной ликвореи" № 6672-05 от 05.12.05).

Цифровые данные обрабатывали статистически с вычислением средней арифметической, ошибки средней и критерия достоверности Стьюдента с использованием средств компьютерной программы "Free matrix" (tavintsev @ narod. ry, http://Registr).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из всех околоносовых пазух решетчатая кость отличается наибольшим разнообразием и сложностью своего анатомического строения.

Нами был проведен анализ результатов компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух больных, прошедших исследование в отделении компьютерной томографии Курской областной клинической больницы, за 1996-2006 гг. Всего было проанализированы результаты исследования 6576 пациентов, большинству из которых (76,4%) томография выполнялась по поводу предполагаемой патологии головного мозга. В зону исследования входили ячейки решетчатой кости, лобные и клиновидные пазухи, а также прилежащие структуры (полость носа, верхнечелюстные пазухи, орбиты, турецкое седло, головной мозг). Большинству пациентов (85,7%) исследование выполнялось в аксиальной проекции, параллельно орбито-меатальной линии, являющейся стандартной для исследования головного мозга, с толщиной выделяемого среза 4-5 и 7-8 мм. В остальных случаях (14,3%) больным выполнялась томография околоносовых пазух, в аксиальной (параллельно инфраорбито-меатальной линии) и коронарной проекции, с толщиной среза 2-4 мм. Возрастной диапазон составлял от 15 до 83 лет.

Решетчатая кость по форме напоминает четырехстороннюю призму, лежащую продольной, задний конец которой соединяется с телом основной кости, а передний, более суженный, - с лобным отростком верхнечелюстной кости. На форму решетчатой кости основное влияние оказывает положение бумажных пластинок. На основании анализа компьютерных томограмм, выполненных в аксиальной проекции, нами выделены 5 основных форм решетчатой кости в зависимости от строения бумажных пластинок.

Наиболее часто встречающейся (3202 или 48,7%) была форма прямоугольника или симметричной призмы с ровными и прямыми боковыми стенками, образованными бумажными пластинками (тип1). Второй по частоте (2209 или 33,6%) встречалась симметричная форма с наружными стенками, в различной степени выгнутыми в полость орбит (тип 2). Реже (в 644 или 9,8% случаев) наблюдалась решетчатая кость с симметрично вогнутыми бумажными пластинками (тип 3). Еще реже (355 или 5,4%) встречалась асимметрично вогнутая одна из бумажных пластинок при прямом или выпуклом положении другой (тип 4). Самой редко встречающейся (166 или 2,5%) была искривленная форма кости, отклоняющаяся от срединной линии в одну из сторон (тип 5). Две последние формы могли быть связаны с перенесенными ранее травмами лицевого скелета, сопровождающимися односторонним переломом бумажных пластинок или поперечному перелому всей кости, однако более вероятен их врожденный характер. В наших наблюдениях в 19 случаях с формой решетчатой кости типа 4 у пациентов в анамнезе отсутствовали какие-либо травмы лицевой области. Частота выявления различных форм решетчатой кости представлена в таблице3.

Таблица 3. Частота различных форм решетчатой кости (n=6576)

№пп	Форма решетчатой кости	Число случаев	%
1	Форма прямоугольника	3202	48,7
2	С симметрично выгнутыми бумажными пластинками	2209	33,6
3	С симметрично вогнутыми бумажными пластинками	644	9,8
4	Вогнутая с одной стороны, выпуклая или прямая с другой стороны.	355	5,4
5	Отклоняющаяся от средней линии в одну из сторон.	166	2,5
	ВСЕГО:	6576	100

Форма решетчатой кости оказывает влияние и на строение ячеек. Особенно это касается решетчатых пазух с симметрично вогнутыми бумажными пластинками (тип 3) и асимметрично вогнутой одной из бумажных пластинок (тип 4). Ячейки при такой форме узкие, щелевидные.

Еще одной важной структурой, определяющей форму решетчатой кости, является продырявленная пластинка. Она соединяет между собой бумажные пластинки и формирует своего рода крышу решетчатой кости. Вся пластинка пронизана мелкими отверстиями, через которые проходят волокна обонятельного нерва (fila olfactotia), а также передние этмоидальные артерия, вена и нерв. Для изучения состояния продырявленной пластинки используется КТ в коронарной проекции.

Основными вариантами строения этой области является положение пластинки относительно базальных отделов лобных долей и места прикрепления средних носовых раковин. Наиболее часто пластинка расположена немного ниже уровня верхних стенок орбит и расстояние между ней и основанием средней носовой раковины составляет больше половины высоты решетчатой кости. Реже (9,4% обследованных) встречается низкое положение продырявленной пластинки, при котором отмечается заметное углубление дна передней черепной ямки в средних отделах, обонятельные извилины лобных долей и обонятельные луковицы расположены в "желобке" между орбитальными отростками лобной кости, расстояние между пластинкой и основанием средних носовых раковин меньше половины высоты решетчатой кости. В наших наблюдениях отмечено, что у больных со спонтанной назоликвореей наблюдался именно такой тип строения продырявленных пластинок. Кроме того, важны и те случаи, когда тонкая латеральная стенка обонятельной ямки направляется вверх и кнаружи под острым углом к вертикали. Такое состояние опасно в связи с возможностью интраоперационного повреждения этой области.

Относительно редким вариантом строения продырявленной пластинки является ее асимметричное положение. В наших исследованиях такой тип встречался только в 9,8% случаев. Этот вариант очень важен для планирования эндоназального хирургического вмешательства из-за опасности прободения дна передней черепной ямки в ходе операции.

В некоторых случаях асимметричное положение продырявленной пластинки может симулировать при КТ в аксиальной проекции этмоидальную мозговую грыжу. Выполнение исследования в коронарной проекции позволяет уточнить диагноз, т.к. в отличие от мозговой грыжи, при низком стоянии продырявленной пластинки во всех случаях прослеживается ее контур.

Компьютерные томограммы в аксиальной проекции, выполненные на уровне зрительных каналов и верхних глазничных щелей, наиболее точно характеризуют расположение перегородок и тип строения решетчатого лабиринта. Перегородки могут идти параллельно фронтальной плоскости, формируя поперечно расположенные ячейки; могут расходиться веерообразно, формируя узкие и длинные ячейки; располагаться хаотично, образуя сетчатую структуру; в отдельных случаях наблюдается расположение перегородок в сагиттальной плоскости, в результате чего решетчатые клетки распространяются в продольном направлении.

В чистом виде вышеуказанные варианты строения ячеек решетчатого лабиринта встречаются достаточно редко, гораздо чаше наблюдается смешанный тип строения, при котором возможны сочетания двух и более вариантов.

Помимо общего типа строения решетчатого лабиринта, большое значение имеют варианты развития отдельных групп клеток или единичных ячеек, расположенных в анатомически важных зонах решетчатой кости. К этим зонам можно отнести места соединения решетчатой кости с прилежащими анатомическими структурами, области расположения выводных отверстий соседних околоносовых пазух, а также участки, формирующие носовые ходы. Ячейки, участвующие в формировании таких зон, носят свои собственные названия. Варианты развития и расположения этих клеток решетчатого лабиринта многообразны и различаются не только у каждого человека, но и асимметричны в строении правой и левой половин лицевого скелета. Все клетки решетчатой кости делятся на интрамуральные (находящиеся внутри капсулы решетчатой кости) и экстрамуральные (лежащие за ее пределами) (Dale H. Rice et al., 1993).

По результатам нашего исследования мы разработали классификацию клеток решетчатой кости, которая, по нашему мнению, более полно позволяет описать все возможные варианты строения этой области.

Классификация клеток решетчатой кости.

Передние клетки решетчатой кости

Интрамуральные клетки:

лобного кармана;

бугорка носа (agger nasi);

решетчатой воронки (инфундибуллярные);

пузырные;

петушиного гребня;

перпендикулярной пластинки;

средней раковины (conha bullosa).

Экстрамуральные клетки:

слезные;

лобные (фронтальные);

ретрофронтальные;

передние супраорбитальные;

инфраорбитальные;

передние максиллярные.

Задние клетки решетчатой кости.

Интрамуральные клетки:

собственно задние;

верхней раковины;

перпендикулярной пластинки.

Экстрамуральные клетки:

сфеноидальные;

задние супраорбитальные;

задние максиллярные.

На основании анализа эндоскопической картины перегородки носа у больных, в анамнезе которых отсутствуют указания на травматические повреждения, нами отмечены следующие основные типы ее деформации.

I тип (10,4 %) вывих каудального края четырехугольного хряща из костного желобка премаксиллы, что приводит к различной степени выраженности сужению носового клапана.

II тип (34%) деформация перегородки на границе краниального края четырехугольного хряща с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В этом участке наиболее часто отмечается Ф-образное утолщение перегородки. Такого вида деформация располагается впереди остиомеатального комплекса, блокирует общий носовой ход, закрывает среднюю носовую раковину.

В тех случаях, когда перегородка носа в этом отделе отклонена от средней линии в ту или иную сторону, она нередко прижимается к средней носовой раковине и блокирует транспорт секрета по перегородке. При значительных отклонениях средняя носовая раковина прижимается к латеральной стенке полости носа, что способствует блокаде естественных соустий передней группы околоносовых пазух.

В таких анатомических условиях средняя носовая раковина выглядит уплощенной, недоразвитой, в ней всегда отсутствуют воздушные клетки. В другой, более широкой половине носа наблюдается совершенно другая картина. Анатомические структуры, образующие остиомеатальный комплекс, увеличиваются в размерах.

Вариантов гипертрофии анатомических структур, формирующих остиомеатальный комплекс, бесчисленное множество. При этом типе деформации перегородки анатомическое строение латеральной стенки у всех пациентов различно в левой и правой половинах носа.

Таким образом, деформации перегородки носа на границе костного и хрящевого отделов приводит к формированию различных вариантов развития анатомических структур латеральной стенки, что, в свою очередь, способствует развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, так как гипертрофия структур, составляющих остиомеатальный комплекс, приводят к блокаде естественных соустий передней группы околоносовых пазух и развитию в них воспалительных и пролиферативных процессов.

III тип (26,1%) деформации перегородки на месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника. Чаще всего в этом участке формируется гребень, все более возвышающийся по направлению кзади. Иногда такой гребень заканчивается формированием шипа в задних отделах перегородки. В таких случаях закрывается просвет общего носового хода. Иногда гребень или шип достигают заднего конца нижней носовой раковины, частично или полностью блокируя общий носовой ход и хоану.

Для этого типа деформации характерным является двухслойное строение перегородки в участке формирования гребня или шипа. Хрящевая пластинка проходит по вершине костного шипа или гребня.

IV тип (9,5%) деформации перегородки в задних отделах в месте соединения клиновидного клюва с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Этот тип деформации можно увидеть только при эндоскопическом исследовании задних отделов полости носа.

По нашему мнению, этот тип деформации развивается при избыточном распространении клиновидной пазухи кпереди, в сторону перегородки носа, что приводит к смещению перпендикулярной пластинки решетчатой кости в ту или иную сторону.

V тип (20%) сочетание нескольких видов деформации перегородки. Наиболее часто сочетаются I и II типы, III и IV.

Таким образом, наиболее часто встречались II и III типы деформации перегородки носа, проявляющиеся наиболее выраженной ринологической симптоматикой. Проведенный анализ эндоскопической картины убедил нас в том, что деформации перегородки формируются в местах соединения составляющих ее костных и хрящевого отделов или в участках соприкосновения их с костями черепа. Сформировавшиеся деформации перегородки приводят к перестройке анатомических структур латеральной стенки полости носа, вследствие чего строение ее различно в левой и правой половинах носа.

Деформации перегородки носа в хрящевом отделе оказывают значительное влияние на направление движения воздушного потока.

Если имеется значительное отклонение всего хрящевого отдела перегородки, наблюдается резко выраженная асимметрия объема вдыхаемого воздуха. В той половине носа, где четырехугольный хрящ блокирует общий носовой ход, наблюдается перемещение тонкого слоя воздуха.

На противоположной, более широкой стороне идет большой объем воздуха, который, проходя через носовой клапан, имеющий овальную форму, не закручивается в спираль, направляется и бьет в передний конец средней носовой раковины, которая стоит на пути основной массы вдыхаемого воздуха. Воздушный поток обтекает раковину со всех сторон: одна его часть идет в общий носовой ход по медиальной поверхности раковины, вторая по латеральной поверхности направляется в средний носовой ход.

Если искривление хрящевого отдела перегородки располагается на уровне переднего конца средней носовой раковины, то воздушный поток отражается в ее передний конец и скользит по медиальной поверхности раковины. В таких случаях формируется парадоксально изогнутая средняя носовая раковина

В тех случаях, когда деформация перегородки носа располагается перед передним концом средней носовой раковины, то воздушный поток отражается в остиомеатальный комплекс, где открываются соустья передней группы околоносовых пазух. Необходимо отметить, что воздушный поток направляется в эту область с высокой скоростью, так как проходит через расположенное перед комплексом сужение общего носового хода.

При эндоскопическом осмотре полости носа у пациентов с деформацией перегородки на границе костного и хрящевого отделов отмечается различной степени выраженности отечность слизистой оболочки переднего конца средней носовой раковины и крючковидного отростка, вплоть до формирования полипозной ткани.

Нами проведено гистологическое исследование кусочков слизистой оболочки, взятой из переднего конца средней носовой раковины и крючковидного отростка, располагающейся на пути воздушного потока, отражаемого в эту область, у 20 пациентов со II типом деформации перегородки и у 8 больных с гребнями и шипами в задних отделах перегородки, от которых воздушный поток отражался в задний конец нижней носовой раковины. Кусочки слизистой оболочки брались микрощипцами во время выполнения ограниченной септопластики (8 пациентов) или на исследование отправлялся операционный материал, в случаях необходимости удаления гиперплазированных участков средней раковины или крючковидного отростка (12 пациентов).

При морфологическом исследовании слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса, в который отражался воздушный поток от деформированной перегородки носа, выявлены следующие изменения:

1. различной степени выраженности десквамация покровного респираторного эпителия;

2. склероз и гиалиноз слизистой оболочки;

3. редукция сосудов;

4. гиперплазия слизистых желез с формированием микрокист и атрофия серозных желез;

5. очаги хронического воспаления.

Наблюдаемые реактивные и альтеративные изменения структур слизистой оболочки имеют различную степень выраженности. Воспалительная альтерация покровного эпителия, заканчивающаяся его десквамацией, является морфологической основой замедления транспорта секрета по поверхности слизистой оболочки. Атрофия концевых отделов серозных желез ведет к уменьшению выделения секрета на ее поверхность.

Нами у 10 пациентов с деформацией перегородки на границе костного и хрящевого отделов проведено исследование мукоцилиарной транспортной системы в области остиомеатального комплекса на стороне, куда отражался воздушный поток от деформированной перегородки носа. В участках слизистой оболочки, куда отражается воздушный поток, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопряжено с другим функциональным сдвигом - усилением всасывательной способности слизистой оболочки. Одновременно наблюдается более медленное рассасывание полимерной пленки, что свидетельствует о меньшем поступлении секрета на поверхность слизистой оболочки. Следовательно, высокая неадекватная скорость проходящего воздушного потока и низкое его давление неблагоприятно отражаются на морфологическом и функциональном состоянии слизистой оболочки.

Нами проведено также гистологическое исследование слизистой оболочки задних концов нижней носовой раковины, в которые отражался воздушный поток от гребней или шипов перегородки, располагающихся впереди этого отдела раковины. При эндоскопическом исследовании выявлялось наличие за гребнем или шипом увеличенного заднего конца раковины, который удавалось осмотреть полностью только после резекции деформированного участка перегородки носа. При патоморфологическом исследовании выявлялись изменения, затрагивающие все структуры слизистой оболочки, аналогичные изменениям в слизистой оболочке остиомеатального комплекса.

Таким образом, в слизистой оболочке исследованных участков наблюдается картина хронического продуктивного воспаления, проявляющаяся скоплением лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов, гистиоцитов, диффузным разрастанием соединительной ткани, ведущей к увеличению объема участка слизистой оболочки, в который направляется воздушный поток, отраженный от деформированной перегородки носа.

Проведенным нами иммунологическим исследованием установлено снижение содержания секреторного IgA в слизистом отделяемом полости носа при деформации его перегородки

При исследовании активности лизоцима у больных с деформацией перегородки носа нами обнаружено снижение активности лизоцима в слизистом отделяемом полости носа.

Следовательно, деформированная перегородка носа вызывает угнетение факторов мукозального иммунитета слизистой оболочки, активность лизоцима в носовом секрете так же снижается.

Нами проведено исследование морфологических особенностей слизистой оболочки полости носа при деформациях его перегородки у 27 больных. В число обследованных были включены больные в возрасте от 25 до 40 лет, которые жаловались на затруднение носового дыхания продолжительностью от 5 до 15 лет, периодически в период обострения ринита длительно пользовались сосудосуживающими каплями. Кусочки слизистой оболочки брались микрощипцами из симметричных участков перегородки на стороне деформации и контрлатеральной стороне, в области переднего и заднего концов нижних и средних носовых раковин во время выполнения хирургического вмешательства.

При патогистологическом исследовании выявлено, что общая картина слизистой оболочки изученных зон характеризуется различным сочетанием воспалительных, склеротических изменений, перестройки железистого аппарата, кровеносных сосудов и нарушений кровообращения. Общим также является мозаичность изменений, как по их качеству, так и степени выраженности.

При морфометрическом анализе выявлены особенности изменений слизистой оболочки средней носовой раковины в сравнении с нижней и перегородкой носа. В сравнении с нижней носовой раковиной удельная площадь желез вдвое ниже на стороне деформации перегородки носа. Удельная площадь артерий и кавернозных сосудов достоверно не отличается на искривленной и неискривленной сторонах. Веноартериальный индекс недостоверно выше на неискривленной стороне.

Таким образом, при наличии в целом стереотипных воспалительных, склеротических процессов, перестройки железистых и сосудистых структур, в слизистой оболочке носовой полости обнаруживаются зональные особенности изменений при деформации перегородки носа. Они, в целом, наименее выражены в перегородке. В наибольшей степени, затрагивающей как железистые образования, так и кровеносные сосуды, качественные и количественные изменения выявлены в нижней носовой раковине. В слизистой оболочке средней носовой раковины они при сопоставлении искривленной и не искривленной сторон больше затрагивают железистые структуры. В железах участками относительно преобладает секреция более вязкой кислой слизи. Качественные и количественные данные свидетельствуют, что перестройка структуры кровеносных сосудов слизистой оболочки является одним из наиболее специфических изменений при деформации перегородки носа.

Наблюдаемым нами больным операции на перегородке носа выполнялись под эндоскопическим контролем. Объем операции определялся видом деформации и ее локализацией и носил характер ограниченной септопластики. Для анестезии мы предпочитали использовать ультракаин-форте. После операции рыхлая тампонада обеих половин носа осуществлялась только в участке резекции перегородки.

Больным, у которых имела место комбинация деформаций, нами выполнялась септопластика с реимплантацией фрагментов хрящевой и костной ткани. Такого объема хирургические вмешательства были выполнены только 10 больным (8,5%).

Больным с различными видами деформации перегородки носа нами были выполнены следующие варианты операций (таблица 4). Наибольшее количество ограниченных септопластик было выполнено при втором и третьем типах деформации перегородки (48,1%). В случае необходимости одновременного с операцией на перегородке выполнялась коррекция эндоназальных структур латеральной стенки полости носа по принципам, рекомендуемым Г.З. Пискуновым, С.З. Пискуновым (2002). Больным с вазомоторным ринитом выполнялась подслизистая вазотомия (С.З. Пискунов, 1987). Некоторым больным производилась одновременная коррекция нескольких анатомических структур латеральной стенки носа (таблица 5).

Таблица 4. Варианты операций на перегородке носа (n=115)

Варианты операций	Количество больных	%
Редрессация каудального края четырехугольного хряща	16	14
Резекция утолщения перегородки в месте контакта перпендикулярной пластинки и четырехугольного хряща	25	22
Резекция гребня перегородки на границе перпендикулярной пластинки и сошника	30	26,1
Резекция гребней и шипов в задних отделах перегородки	17	14,7
Комбинированные резекции перегородки	17	14,7
Септопластика	10	8,5
Всего	115	100

Таблица 5. Операции на латеральной стенке полости носа (n=115)

Название операции	Кол-во операций	%
Подслизистая вазотомия	23	46
Нижняя конхотомия: передняя задняя	2 8	4 16
Средняя конхотомия: передняя задняя	8 2	16 4
Резекция крючковидного отростка	3	6
Вскрытие решетчатого пузыря	2	4
Передняя этмоидотомия	5	10
Всего	50	100

Таким образом, использование эндоскопической техники позволяет осуществить у большинства больных хирургические вмешательства с целью исправления деформации перегородки носа на ограниченном участке без нарушения основных ее опорных структур с одновременной коррекцией измененных анатомических структур латеральной стенки полости носа.

Ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух, включающих верхнечелюстную, лобную и передние пазухи решетчатой кости, является остиомеатальный комплекс.

Проведенные нами исследования подтверждают, что ОМК выполняет роль клапана, регулирующего воздухообмен передней группы околоносовых пазух с полостью носа и может быть назван синусовым клапаном. Перепады давления в верхнечелюстной и лобной пазухах при проведении манометрического исследования у больных с синуситом после восстановления проходимости соустья при нормальном строении ОМК, по нашим данным, выполненным у 22 пациентов с фронтитом и 26 пациентов с верхнечелюстным синуситом, равняются на вдохе 36 (+/-) 2,8 мм водного столба, на выдохе 29 (+/-) 3,5 мм У пациентов (27 больных), у которых во время полипотомии, этмоидотомии, гайморотомии была удалена передняя часть средней носовой раковины, разрушен ОМК, отмечались более низкие перепады давления на вдохе и выдохе (табл.6).

Таблица 6. Показатели манометрии (n=75)

Состояние остиомеатального комплекса	Показатели манометрии
	На вдохе	На выдохе
ОМК сохранен	36 (+/-) 2,8	29 (+/-) 3,5
ОМК разрушен	27 (+/-) 2,6	24 (+/-) 2,8
-р<0,05

Таким образом, ОМК создает условия для повышенной компрессии воздуха в среднем носовом ходе, способствующей лучшей аэрации околоносовых пазух, открывающихся в средний носовой ход.

Роль клапана для клиновидной пазухи и группы задних пазух решетчатой кости, по нашему мнению, выполняет сфеноэтмоидальный карман, располагающийся между передней стенкой клиновидной пазухи и задними концами средней и верхней носовых раковин.

Проведенные нами манометрические исследования убедительно свидетельствуют о лучшей аэрации околоносовых пазух при сохранении крючковидного отростка, который прикрывает средний носовой ход со стороны его латеральной стенки и формирует желобок, по которому выдыхаемый воздушный поток под повышенным давлением идет в соустья околоносовых пазух.

Наши исследования показывают, что во всех случаях эндоскопической этмоидотомии при отсутствии гипертрофии крючковидного отростка необходимо стараться полностью его сохранить, чтобы в послеоперационном периоде был восстановлен полноценный воздухообмен передней группы околоносовых пазух.

Все функционально значимые эндоназальные анатомические структуры, кроме нижней носовой раковины, образованы решетчатой костью. В процессе формирования полости носа под влиянием комплекса факторов происходят различные изменения его анатомических образований.

Нами проведено исследование состояния эндоназальных анатомических структур у 1250 больных в возрасте от 14 до 60 лет, находившихся на лечении в клиническом отделении с различными заболеваниями ЛОР-органов. Из числа обследованых исключались пациенты, которым ранее выполнялись какие-либо хирургические эндоназальные вмешательства или в анамнезе были указания на травму наружного носа. Производился тщательный осмотр всех отделов полости носа, включая носоглотку; результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету или диск DVD. При эндоскопической риноскопии особое внимание уделялось анализу состояния перегородки носа, носовых раковин, структур остиомеатального комплекса, латеральной стенке среднего носового хода. Выявленные в результате эндоскопического исследования полости носа варианты развития анатомических образований представлены в таблице 7.

Таблица 7. Частота вариантов развития эндоназальных анатомических бразований (n=1250)

Вариант развития	Количество	% от общего числа
1. Деформации перегородки носа	1162	93
2. Гипертрофия средней носовой раковины	175	14
3. Гипертрофия крючковидного отростка	58	4,4
4. Гипертрофия решетчатого пузыря	27	2,2
5. Аплазия или гипоплазия анатомических структур среднего носового хода	43	3,5
6. Гипертрофия верхней носовой раковины	11	0,9

Наблюдаемые отклонения в развитии эндоназальных анатомических образований как в сторону гипертрофии, так и в сторону аплазии способствуют возникновению различных патологических состояний вначале в полости носа, а затем и в околоносовых пазухах.

Проведенное нами исследование состояния эндоназальных анатомических структур подтвердило, что гипертрофия средней носовой раковины за счет увеличения воздушной клетки, располагающейся в ее переднем конце, является частым вариантом развития и встречается почти у каждого пациента с деформацией перегородки носа на границе костного и хрящевого отделов в более широкой половине носа.

Изучая особенности аэродинамики в полости носа, мы установили, что у этих больных воздушный поток идет в передний конец средней носовой раковины, охватывая ее со всех сторон, что, по нашему мнению, через длительный промежуток времени приводит к гипертрофии воздушной клетки, располагающейся в ее переднем конце, и формированию вздутой раковины. В случае блокады соустья этой клетки, открывающейся в средний носовой ход, развивается ее воспаление, протекающее со всеми рентгенологическими и клиническими признаками синусита. На КТ выявляется тотальное или пристеночное утолщение слизистой оболочки, жидкостное содержимое нередко с горизонтальным уровнем. Больные жалуются на гнойные выделения из этой половины носа, затруднение носового дыхания, выраженность которого зависит от степени гипертрофии воздушной клетки. Во время операции в буллозной раковине определяется гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, гипертрофия слизистой оболочки или полипы.

Поскольку поражение этой клетки протекает изолированно, такого характера воспалительный процесс следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму синусита и называть конхобуллит.

Принято считать, что хоаны представляют собой овальной формы отверстия, которыми полость носа сообщается с носоглоткой; размеры и форма хоан постоянны у всех взрослых пациентов. Нами у 75 пациентов в возрасте от 15 до 60 лет с различными заболеваниями полости носа и среднего уха произведен эндоскопический осмотр задних отделов полости носа и носоглотки, во время которого анализировались анатомические особенности строения хоан.

Как показали проведенные нами эндоскопические исследования, наблюдается большое число вариантов строения и формы хоан. Наиболее часто хоана имеет овальную форму, несколько более широкую у основания. Верхняя стенка полости носа полого переходит в области верхнего края хоаны в верхнюю стенку носоглотки. Однако более чем у половины обследованных (48 пациентов) в месте перехода верхней стенки полости носа в носоглотку обнаруживается различной степени выраженности костный порог, за которым начинается свод носоглотки.

Наличие такого костного порога между полостью носа и носоглоткой не вызывает затруднение носового дыхания. Однако при значительной выраженности костного порога отмечается скопление слизи в просвете верхнего отдела хоаны слизи, которая в виде слизистой пленки закрывает ее верхнюю часть. Такие пациенты при дыхании испытывают дискомфорт и вынуждены периодически делать резкий выдох, чтобы сдуть слизистый секрет, создающий помеху полноценному носовому дыханию.

Наличие костного порога свидетельствует о незавершенности в эмбриональном периоде процесса резорбции носоротовой мембраны. Очевидно, костный гребень, стоящий на пути выдыхаемого воздуха, оказывает влияние на направление его в полость носа.

Значительное влияние на форму и размеры хоан оказывают деформации перегородки носа в задних отделах. Наиболее заметно изменяются хоаны при деформации в месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника. При односторонней девиации перпендикулярной пластинки и сошника хоаны имеют разные размеры и форму, что создает условия для прохождения через них разного объема выдыхаемого воздуха. Кроме того, в обеих половинах носа выдыхаемый воздух проходит с различной скоростью и давлением.

Таким образом, в процессе эмбриогенеза и в течение жизни человека формируются хоаны, имеющие различные размеры и форму, что влияет на объем, направление, скорость и давление выдыхаемого воздуха.

Основываясь на анатомических особенностях формы и расположения средняя носовая раковина использовалась нами для закрытия ликворных фистул и остановки носовых кровотечений из верхних отделов полости носа.

Под нашим наблюдением находилась 25 больных с назальной ликвореей в возрасте от 14 до 56 лет, из них 20 женщин, 5 мужчин (табл.8).

Таблица 8. Причина назальной ликвореи (n=25)

Название причины	Кол-во больных	%
Травматическая	3	12
Ятрогенная	1	4
Спонтанная	18	72
Мозговая грыжа:	3	12
из них в полость носа	2
в клиновидную пазуху	1
Всего:	25	100

Решающая роль в определении места расположения ликворного свища принадлежала эндоскопическому исследованию полости носа, которое мы выполняли в положении лежа в операционной. Во всех случаях детальный эндоскопический осмотр позволил нам определить участок свода носовой полости, откуда вытекал ликвор.

Нами для пластики ликворных свищей средняя носовая раковина использовалась тотально. Поворот ее осуществлялся в зависимости от локализации свища:

а) если ликворная фистула находилась в задних отделах свода полости носа, средняя носовая раковина надламывалась и смещалась кверху и кзади;

б) если фистула находилась в передних отделах свода, то серповидным скальпелем отсекался задний конец средней носовой раковины, раковина надламывалась, разворачивалась кверху и кпереди и прижималась к переднему отделу свода полости носа;

в) в тех случаях, когда ликворный свищ располагался в своде среднего носового ходу, что наблюдается чаще всего при выполнении этмоидотомии при низком стоянии дна передней черепной ямки, раковина надламывалась, смещалась латерально и прижималась к латеральной стенке полости носа.

...